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édecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2012) 11, 314—324

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

OINS PALLIATIFS ET ÉTHIQUE

atients en fin de vie hospitalisés en lits identifiésoins palliatifs : quel impact ?

ospitalization relevance for patients at end of life on beds dedicated toalliative care: Comparative study

Laurent Talau

25, rue René-Lefèvre, 66000 Perpignan, France

Recu le 21 septembre 2011 ; accepté le 23 mai 2012Disponible sur Internet le 10 novembre 2012

MOTS CLÉSSoins palliatifs ;Lits identifiés soinspalliatifs ;Service courtsséjours ;Accompagnement finde vie ;Apport des LISP ;Médecine générale

RésuméIntroduction. — La création de lits identifiés soins palliatifs (LISP) s’est vue stabilisée en 2010,probablement par l’absence d’évaluation de leur fonctionnement et leur intérêt. L’objectif denotre étude a été d’apprécier l’impact de l’admission en LISP, sur la prise en charge de patientsen fin de vie.Matériel et méthode. — Notre étude observationnelle, comparative et rétrospective, incluaitl’ensemble des séjours codés « soins palliatifs », dans sept services du CHU de Saint-Étiennepossédant des LISP, et comparait ceux en LISP et en lits conventionnels.Résultats. — Cent trente-sept séjours ont été inclus. La réalisation de réunions multidiscipli-naires était significativement supérieure en LISP, (23 % vs 9 %), l’intervention du psychologue oude l’équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) était plus courante dans ce groupe, (respective-ment 41 % et 26 % vs 20 % et 11 %). Une rencontre avec la famille était mentionnée dans 59 %des séjours en LISP. Les soins de bouche ont été plus fréquents en LISP, (75 % vs 48 %) de mêmeque les prescriptions anticipées (77 % vs 48 %), l’utilisation de scopolamine (44 % vs 20 %), dela sédation (21 % vs 5 %) et de voie SC/IV pour les morphiniques (26 % vs 9 %). Les symptômes

significativement plus fréquents en LISP ont été l’encombrement et des troubles de consci-ence. Cinquante pour cent des patients du groupe non LISP ont été mutés en LISP et 63 % deshospitalisations en LISP se sont conclues par un décès. Conclusion. — La démarche palliative paraît plus développée voire améliorée dans le groupeLISP grâce à une plus grande pluridisciplinarité. Les différences entre les deux groupes

Adresses e-mail : laurent.t66@hotmail.fr, spaceraptor666@yahoo.fr

636-6522/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.medpal.2012.05.002

Patients en fin de vie hospitalisés en lits 315

s’expliquent par un stade plus avancé de la maladie pour les patients du groupe LISP, parun statut du patient clairement identifié pour le soignant, et par les valorisations financièresincitatives de la tarification à l’acte. L’intérêt de la création de LISP est de reconnaître lacharge de travail additionnelle, justifiant les moyens alloués supplémentaires.© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSPalliative care;Beds dedicated tothe palliative care;End of life support;Service short stay

SummaryBackground. — The creation of beds dedicated to the palliative care (LISP) has been stabilizedin 2010, certainly because of the lack of measure of its functioning and its interest.Objectives. — The aim of this study is to evaluate the impact of the admission on beds dedicatedto palliative care (LISP), for the picking up of old patients.Methods and results. — This retrospective study is based on observations and comparisons madeduring stays dedicated to the palliative care, in seven duties in St Etienne university hospitalcomplex, and comparing stays in beds dedicated to palliative care (LISP) and conventional beds.One hundred and thirty-seven stays have been included. The multidisciplinary meetings weresignificantly upper for the beds dedicated to palliative care (23% vs. 9%), the intervention ofthe psychologist or the moving team dedicated to palliative care (EMSP) was more standardin this group, (respectively 26% and 41% vs. 11% and 20%). A meeting with the family wasmentioned for 59% of the stays in the beds dedicated to palliative care duty. The mouth careis more standard for the beds dedicated to palliative care (LISP), (75% vs. 48%) as well as theanticipated prescriptions (77% vs. 48%), the use of scopolamine (44% vs. 20%), of the sedation(21% vs. 5%) and SC/IV for morphinic people (26% vs. 9%). The more frequent symptoms forthe beds dedicated to palliative care (LISP) have been the congestion and the consciousnesstroubles. Fifty percent of the patients not from the beds dedicated to palliative care (LISP)group have been transferred into the beds dedicated to palliative care group and 63% of thehospitalization in beds dedicated to palliative care duty have ended with a death.Conclusions. — The palliative step seems to be improved in the group of beds dedicated topalliative care (LISP) thanks to a better multidisciplinarity. The difference between both groupscar be explained because of the more advanced evolution steps in the LISP group, with aclear identification of the patient for the nurse but as well because of the financial valuation,incentive for the fixing of a price scale for this activity. The objective of the creation of a groupwith beds dedicated to palliative care is to recognize this additional load of work justifying thesupplementary dedicated means.

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© 2012 Published by Elsevie

Abréviations

ARS agence régionale de santéAVK antivitamine KCNAMTS caisse nationale d’assurance maladie des tra-

vailleurs salariésDHOS direction de l’hospitalisation et de l’organisation

des soinsDMS durée moyenne de séjourECPA échelle comportementale d’évaluation de la dou-

leur pour la personne âgéeEHPAD établissement hébergeant des personnes âgéesEMSP équipe mobile de soins palliatifsEN échelle numériqueEP embolie pulmonaireETP équivalent temps pleinEVA échelle visuelle analogiqueEVS échelle verbale simple

FA fibrillation auriculaireGHS groupe homogène de séjourHAD hospitalisation à domicileIGAS inspection générale des affaires sociales

odsn

sson SAS.

NR international normalized ratioV intraveineuxISP lits identifié soins palliatifsCA patient control analgesiaO voie oraleAP seringue auto pulséeC sous-cutanéeSR service de soins de suite et de réadaptationFAP société francaise d’accompagnement et de soins

palliatifsAD retour à domicile

ntroduction

e rapport sur la fin de vie à l’hôpital de l’IGAS [1] a montréue 60 % des francais décèdent en institution. Parmi eux,0 % ont bénéficié de soins palliatifs, dont 80 % dans le cadree pathologies néoplasiques. Certains services ont donc

pté pour la création de LISP afin de répondre aux besoinse prise en charge palliative, engendrés par leur proprepécialité. Les conclusions de ce rapport ont démontré laécessité de développer l’accompagnement en fin de vie et

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16

e sensibiliser un grand nombre de soignants, dans le but deépondre aux problèmes médicaux et éthiques spécifiquese la fin de vie [2].

Les LISP ont bénéficié des deux derniers programmes deéveloppement [3,4] pour se multiplier constituant à ce jourlus de 80 % d’hospitalisation en soins palliatifs. Leur misen place a été responsable pour certains soignants d’uneouffrance au travail, soit par manque de moyens attribués,nanciers et humains [5], soit par défaut de coordinationvec les EMSP [6].

L’ensemble des études a montré la fragilitéde l’organisation des LISP malgré la motivation

et l’investissement des soignants, dans uncontexte où les conditions de fonctionnement ne

sont pas toujours remplies [7].

Le dernier rapport sur l’état des lieux du plan deéveloppement 2008 à 2012 montre une stabilisation de laréation des LISP dont le nombre s’élève à 4826. La pour-uite de leur mise en place semble se heurter à des coûts’investissement importants, sans qu’il y ait eu d’évaluatione leur fonctionnement et de leur efficacité [8]. De plus, lesaisons restent floues quant au manque de renforts humainsinsi qu’à l’inadéquation entre les moyens financiers allouésux ARS et les nombres restreints de LISP créés dans les SSR.

Dix ans après leur création, aucune étude n’apermis d’évaluer si la valorisation budgétaireque représente le GHS « lits identifiés soins

palliatifs » favorise la diffusion de la démarchepalliative dans les services de courts séjours,alors que ces derniers regroupent 70 % de la

totalité des LISP [1].

Nous nous sommes donc interrogés surl’impact de l’inclusion de patients relevant dessoins palliatifs en LISP, sur leur prise en charge.

L’hypothèse initiale de notre étude était : un patienttteint de maladie grave et évolutive, inclus sur un LISP, doitouvoir bénéficier plus aisément d’une démarche et d’unerise en charge spécifique, répondant aux mesures adaptéeses soins palliatifs.

éthodologie

atériel

’étude a été observationnelle, épidémiologique, compara-ive visant à analyser les modalités de prise en charge auours de séjours d’hospitalisation. Un tableau de recueil

e données a été élaboré à partir de la grille de repé-age, établie par la CNAMTS et la SFAP en 2010, définissantes éléments essentiels à la démarche palliative (Matérielomplémentaire, Annexe A).

L. Talau

ritère de recueil

L’étude rétrospective portait sur les séjoursentre le 1er octobre et le 31 décembre 2010.

Le recueil des données a été réalisé de manière anonymeu travers du numéro d’IPP. Nous avons personnellement col-ecté les informations nécessaires à partir du dossier médicalt des prescriptions informatisées. Toute information nonetrouvée sur le dossier était considérée comme non exis-ante ou non réalisée au cours de l’hospitalisation.

opulation

es critères d’inclusion de la population étaient : patientsospitalisés dans tous les services de court séjour disposante LISP au CHU de Saint-Étienne et dont le diagnostic prin-ipal ou associé était « soins palliatifs » (Z 51.5 établit par leIM 10).

Ces patients ont été classés en deux groupes : séjours enISP et séjours en lits conventionnels appelés non LISP.

ariables étudiées

Le critère de jugement principal était : « Laprise en charge pluridisciplinaire du patient »

définie à l’aide de la grille de repérage des LISP(Annexe A) : réalisation de réunions

multidisciplinaires, intervention de psychologue,diététicien, psychiatre et kinésithérapeute,recours à des équipes de soutien telles que

l’EMSP et l’équipe de la douleur.

Enfin, nous avons intégré la notion de « rencontre avec laamille » qui ne peut être dissociée de cette prise en chargelobale du patient.

Les critères de jugement secondaires étaient :les soins de nursing : soins de bouche, évaluation et pré-vention du risque d’escarres, mise en place d’une fichealimentaire, surveillance quotidienne des paramètresvitaux (aux moins trois par jour) avec arrêt éventuel ;la prise en charge de la douleur ; fréquence de pres-cription de la morphine, des voies d’administration(PO/transcutanée/SC discontinue/IV disconti-nue/SAP/PCA) et de l’utilisation d’échelle d’évaluationde la douleur (EVS/EVA/EN/ECPA) ;les prescriptions utilisées :◦ traitements des symptômes plus spécifiques de la

médecine palliative (symptômes réfractaire, détresseaiguë : sédation ; encombrement des voies respira-toires : scopolamine ; occlusion intestinale : sandosta-tine),

◦ thérapeutiques diverses mais non spécifiques aux symp-

tômes de fin de vie,

◦ prescriptions anticipées définies comme simples siuniquement à visée antalgique de palier 1, 2 ou anti-émétiques usuels et spécifiques si à visée antalgique

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Patients en fin de vie hospitalisés en lits

de pallier 3 ou en cas d’utilisation de protocoles anti-convulsivant, lutte contre l’encombrement ou pour unesédation,

• fréquence de survenue des symptômes d’inconfort(encombrement, dyspnée, angoisse, agitation, occlusion,douleur, trouble de conscience et hyperthermie) au coursdes hospitalisations ;

• devenir des patients ; orientation vers une USP, un SSR,EHPAD, RAD ou HAD, autre service, mutation en LISP etnombre de décès.

Les tests statistiques utilisés

Les résultats ont été exprimés par des moyennes et pourcen-tages. Les variables qualitatives ont été comparées à l’aidedes tests appropriés (Fischer, Chi2, Anova) avec comme signi-ficativité une valeur de p value < 0,05.

Une enquête complémentaire a été réalisée auprès descadres de santé des services disposant de LISP, pour endécrire l’organisation structurelle :• nombre de lits identifiés ;• DMS ;• création de postes à l’ouverture des LISP ;• réalisation de réunions pluridisciplinaires ;• locaux ;• ETP d’infirmier ;• d’aide-soignant ;• de psychologue ;• de diététicienne ;• de kinésithérapeute.

Le but était d’obtenir une vision d’ensemble sur le fonc-tionnement des services étudiés.

Résultats

Organisation des lits identifiés soins palliatifs

Au dernier trimestre 2010, il existait, au CHU de Saint-Étienne, sept services disposant de douze LISP accréditéspar l’ARS répartis ainsi : un en hospitalisation de médecined’urgence, un en oto-rhino-laryngologie, un en dermatolo-gie, deux en gastro-entérologie, un en médecine interne,trois en pneumologie, trois en gériatrie.

Entre 2006 et 2010, le nombre moyen annuelde séjours en LISP est passé de 17 à 45.

La durée moyenne de séjour s’est vue réduite de7,5 jours, passant de 17,1 à 9,7 jours. Un seul service a béné-ficié de la création d’un poste d’IDE avec un ETP de 20 %, lorsde l’instauration des LISP (Annexe 1).

Caractéristiques des patients

Durant la période de l’étude, 106 patients présentantles critères d’inclusion, ont été admis dans les services,neuf patients ont été exclus pour dossier manquant ouincomplet.

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317

L’étude a donc porté sur 97 patientsreprésentant 137 séjours d’hospitalisation, 64 enlits conventionnels et 73 en lits identifiés soins

palliatifs.

L’âge moyen des patients était de 71 ans et la duréeoyenne de séjours de 8,26 jours.Les étiologies responsables de la cotation en Z51.5 ont

té classées en deux catégories. Les pathologies cancé-euses ont été retrouvées au cours de 71 % des séjours enISP et 80 % des séjours en non LISP. Les pathologies nonancéreuses regroupant les maladies neurologiques dégé-ératives, les insuffisances fonctionnelles décompenséescardiaque, respiratoire, rénale, neurologique) et les autreseprésentaient 29 % des séjours LISP et 20 % des séjours nonISP.

Il n’existait pas de différence significative concernant laépartition des pathologies entre les deux groupes.

rise en charge pluridisciplinaire

e Tableau 1 présente les différents facteurs composant larise en charge multidisciplinaire.

La réalisation d’une réunion pluridisciplinairea été plus fréquente au cours de séjours en LISP,

elle y est mentionnée dans 23 % des séjourscontre 9 % en non LISP (p = 0,03).

Il est à noter qu’un compte rendu n’a pas été systémati-uement retrouvé dans les dossiers.

L’intervention du psychologue ou de l’équipemobile de soins palliatifs était plus courantedans le groupe LISP avec respectivement une

fréquence de 26 % et 41 %, contre 11 % et 20 % ennon LISP (p = 0,025 et p = 0,009).

Concernant l’intervention du psychiatre, de l’équipeobile de la douleur, de la diététicienne et des kinésithéra-eutes, il n’existait pas de différence significative entre leseux groupes.

Une rencontre avec la famille était mentionnée dans leossier médical ou infirmier pour 59 % des séjours en LISPersus 38 % non LISP (p = 0,012).

Le recueil des éléments constituant les soins de nur-ing et la surveillance paramédicale est répertorié dans leableau 2.

Les soins de bouche, quelles que soient leurs modalités,nt été réalisés de manière plus fréquente chez les patientsn LISP. Ils ont été notés au cours de 75 % des séjours en LISPontre 48 % en non LISP (p = 0,001).

Il n’existe pas de différence significative, quel que soite groupe, pour l’évaluation et la prévention du risque

’escarres, les surveillances paramédicales des paramètresitaux et la mise en place d’une fiche alimentaire. À noterue cette dernière était systématique en cas d’interventione la diététicienne.

318 L. Talau

Tableau 1 Éléments constituant la prise en charge pluridisciplinaire.Elements of pluridisciplinary care.

Total LISP Non LISP Valeur de p

n = 137 n = 73 n = 64

% n % n %

Réunion pluridisciplinaire 17 17 23 6 9 0,030*Psychologue 19 19 26 7 11 0,025*Psychiatre 1 1 1 1 2 1Diététicienne 12 11 15 5 8 0,187Kinésithérapie respiratoire 23 18 25 13 20 0,544Kinésithérapie motrice 15 11 15 9 14 0,868EMSP 31 30 41 13 20 0,009*Équipe de la douleur 1 0 0 1 2 0,467Au moins 2 intervenants 33 32 49 13 20 0,006*Information donnée à l’entourage 49 43 59 24 38 0,012*

EMSP : équipe mobile de soins palliatifs ; LISP : lits identifiés soins palliatifs.

Tableau 2 Soins de nursing et surveillance paramédicale.Nursing care and paramedical follow-up.

Total LISP Non LISP Valeur de p

n = 137 n = 73 n = 64

% n % n %

Soins de bouche 63 55 75 31 48 0,001*Fiche alimentaire 21 17 23 12 19 0,517Arrêt de la surveillance des paramètres 21 19 26 10 16 0,137Surveillance pluriquotidienne des paramètres 87 61 84 58 91 0,222Évaluation et prévention d’escarre 50 40 55 28 44 0,197

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LISP : lits identifiés soins palliatifs.

rise en charge de la douleur

e Tableau 3 détaille l’évaluation de la douleur, larescription et les voies d’administration du traitementorphinique. Aucune différence significative n’a été retrou-

ée entre les deux groupes quant à l’évaluation : 55 % poure groupe LISP versus 47 % pour le groupe non LISP. Si l’on dis-ingue les différentes échelles, l’utilisation de l’ECPA étaitlus employée dans le groupe LISP (p = 0,010).

L’usage de morphine comme antalgique était plus impor-ante au cours des séjours en LISP avec 82 % versus 64 % poures séjours non LISP (p = 0,010). En ce qui concernait les voies’administration, la voie SC/IV prédominait dans le groupeISP (p = 0,012).

Pour les patients ayant bénéficiés d’une évaluation deeur douleur, la prescription d’un traitement morphiniquetait significativement plus fréquente avec respectivement0 % pour le groupe LISP contre 80 % pour le groupe non LISP.

rise en charge des autres symptômes

’inconfort

’analyse de la prise en charge thérapeutique des autresymptômes d’inconfort est retranscrite dans le Tableau 4.

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Les thérapeutiques spécialement utilisées lors deymptômes rencontrés en phase palliative telle que la sco-olamine sont plus employées au cours de séjours en LISPp = 0,003).

Concernant les traitements non spécifiques, seul les anti-oagulants ont été prescrits plus fréquemment dans leroupe non LISP (p = 0,006).

Les prescriptions anticipées, qualifiées de spécifiques,nt été utilisées de facon plus fréquente au cours de séjoursn LISP (p = 0,001).

Dans le Tableau 5 sont répertoriés les symptômes psycho-ogiques et physiques, les plus couramment rencontrés. Laouleur, symptôme le plus récurrent, était retrouvée dansrès de 70 % des séjours sans différence significative entrees deux groupes. L’angoisse, présente au cours de 39 % deséjours totaux, constituait le deuxième symptôme le plusréquent dans le groupe non LISP (42 %), et le troisième danse groupe LISP (36 %).

Les signes cliniques dont la fréquence étaient signi-cativement supérieure en LISP, étaient l’encombrementronchique et les troubles de conscience. L’encombrement,

oté au cours de 42 % des séjours en LISP contre 27 % enon LISP, représentait respectivement pour chaque groupee deuxième et le quatrième symptôme le plus fréquent.

Patients en fin de vie hospitalisés en lits 319

Tableau 3 Prise en charge de la douleur.Pain management.

Total LISP Non LISP Valeur de p

n = 137 n = 73 n = 64

% n % n %

ÉvaluationÉvaluation de la douleur 51 40 55 30 47 0,355EN 1 2 3 0 0 0,498ECPA 13 15 21 3 5 0,010*EVS 23 15 21 17 27 0,406EVA 25 20 27 14 22 0,455

MorphineUtilisation de morphine 74 61 82 40 64 0,010*PO/Transcutané 44 34 47 26 41 0,484SC/IV à la demande 18 19 26 6 9 0,012*SAP 23 20 27 11 17 0,154PCA 7 4 5 5 8 0,582

EN : échelle numérique ; ECPA : échelle comportementale d’évaluation de la douleur pour la personne âgée ; EVS : échelle verbalesimple ; EVA : échelle visuelle analogique ; PO : per os ; SC : sous-cutané ; IV : intraveineux ; SAP : seringue auto pulsée ; PCA : patient

D

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control analgesia ; LISP : lits identifiés soins palliatifs.

Devenir des patients

Dans le groupe non LISP, 48 % des patients ont été orientésvers une hospitalisation en LISP. Les hospitalisations en LISP,63 % des séjours, se sont terminées par le décès du patient,constituant une différence significativement supérieure augroupe non LISP (p = 0,001). (Tableau 6).

Il n’existe pas de différence significative entre les deuxgroupes pour le RAD (17 %) des patients que ce soit avec ousans HAD.

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Tableau 4 Analyses des prescriptions au cours des séjours.Analysis of prescriptions during hospital stays.

Total LISP

n = 137 n = 7

% n

Thérapeutiques propres aux soins palliatifsSédation 13 15

Scopolamine 33 32

Somatostatine 6 4

Thérapeutiques non spécifiques aux symptômes de fin de vieInsulinothérapie 18 10

Anticoagulation 58 37

Antibiothérapie 51 38

Anxiolytique 52 37

Oxygénothérapie 39 30

Utilisation de prescriptions anticipéesPrescription anticipée simple 77 56

Prescription anticipée spécifique 64 56

LISP : lits identifiés soins palliatifs.

iscussion

es différences entre lits identifiés soinsalliatifs et non lits identifiés soins palliatifs,n atout dans la démarche palliative

otre étude retrouve des différences significatives dans larise en charge palliative entre les patients ayant séjournésn LISP et ceux en non LISP.

Non LISP Valeur de p

3 n = 64

% n %

21 3 5 0,006*44 13 20 0,003*5 4 6 1

14 14 22 0,20951 42 66 0,006*52 32 50 0,81053 34 51 0,77641 24 38 0,667

77 49 77 0,98477 31 48 0,001*

320 L. Talau

Tableau 5 Fréquence de survenue des symptômes.Incidence of symptoms.

Rang Total LISP Non LISP Valeur de p

n = 137 n = 137 n = 73 n = 64

% n % n %

Encombrement 3 35 31 42 17 27 0,052*Dyspnée 4 30 23 32 18 28 0,666Angoisse 2 39 26 36 27 42 0,431Agitation 5 25 19 26 15 23 0,726Occlusion 7 12 9 14 6 9 0,432Douleur 1 69 52 71 43 67 0,608Trouble de conscience 6 22 22 30 8 13 0,013*Hyperthermie 2 39 26 36 27 42 0,431

LISP : lits identifiés soins palliatifs.

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La prise en charge pluridisciplinaire, élément fondamen-al des soins palliatifs, est plus fréquente au cours desospitalisations sur les LISP.

Nous avons montré un recours plus fréquent aux réunionsluridisciplinaires, élément en faveur d’une amélioratione la démarche palliative pour les patients en LISP, toute-ois cela ne concerne qu’une faible proportion de patientsospitalisés dans ce groupe, 23 %.

Casini et al. ont montré que face à certainspatients incurables, le personnel le plus exposé

à l’isolement était les infirmières et lesaides-soignantes et seuls 57 % des soignantsaffirment avoir la possibilité d’échanger à

propos de ces situations difficiles [9].

Ce manque de dialogue peut conduire à une souffrancees professionnels de santé. Les intérêts de ces échanges

étàu

Tableau 6 Devenir des patients après chaque séjour.Patient outcome after each hospital stay.

Total LISP

n = 137 n = 73

n %

Décès 47 46 63RAD 8 7 10HAD 9 10 14SSR 2 2 3EHPAD et MDR 5 5 7Autre service 5 3 4LISP

LISP : lits identifiés soins palliatifs ; EHPAD : établissement hébergearéadaptation ; RAD : retour à domicile : HAD : hospitalisation à domicile

luridisciplinaires ont été clairement identifiés comme unoment de discussion autour des pratiques et de réflexions

thiques. Essentielles à la cohésion d’une équipe soignante,lles permettent d’apporter une réponse globale et médico-sycho-éthique aux patients en fin de vie [10].

Notre étude indique une intervention plusfréquente des EMSP auprès de patients en LISP.

Plusieurs enquêtes ont permis d’identifier les attentes etes motifs des demandes [6]. En 2003, la Commission euro-éenne a évalué les facteurs influencant l’intégration desMSP au travers de sa reconnaissance, de sa constitutiont de son rôle à jouer [11]. Des recommandations ont été

tablies sur les conditions minimales de fonctionnement, enermes d’effectifs et de moyens, lui permettant de répondre

ses missions. Son rôle de soutien définit l’EMSP commene équipe « source » mais de « seconde » ligne qui ne doit

Non LISP Valeur de p

n = 64

n %

18 28 0,001* 4 6 0,69 3 5 0,13

1 2 0,91 2 3 0,55 4 6 0,86

31 48

nt des personnes âgées ; SSR : service de soins de suite et de.

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Patients en fin de vie hospitalisés en lits

pas se substituer à l’équipe référente [12]. Cependant, uneenquête a mis en évidence que parmi les services collabo-rant avec les EMSP avant la création des LISP, 80 % ont réduitleurs demandes dont la moitié a fini par ne plus faire appel.[7].

Dans notre étude, nous n’avons pas recherchél’évolution du rapport entre les services et les

intervenants extérieurs après l’instauration desLISP, mais plutôt le lien entre le type de séjours

et la fréquence des demandes, s’avérantsignificativement amplifiée pour le groupe LISP.

L’identification d’un patient en LISP semble favoriser lacollaboration entre l’équipe référente et l’EMSP renforcantl’implication d’une équipe spécialisée dans la prise encharge palliative.

Le rôle du psychologue est d’assurer une prise en chargepsychique du patient et de l’entourage, de réaliser des suivisde deuils et d’animer des groupes de parole ou supervisions[6]. Dans notre étude, l’identification des patients en LISPest corrélée avec un recours plus fréquent à un psychologue,essentiel au sein de la démarche palliative.

Parmi d’autres critères, il est important deciter la place des prescriptions anticipées.

Leur objectif est de prévenir la survenue de symptômesd’inconfort et de renforcer la notion d’équipe soignante.

Leur organisation est axée sur un travailpluridisciplinaire, dans lequel le médecin

anticipe la survenue de symptômes en proposantune réponse thérapeutique adaptée, les

infirmières appliquant ces prescriptions si celaest nécessaire. Elles imposent une implication del’ensemble des soignants pour l’évaluation et la

reconnaissance de ces symptômes et uneresponsabilité dans la décision d’application

d’une prescription par l’infirmière.Les prescriptions anticipées s’inscrivent dans le cadre

législatif des prescriptions médicales et relèvent d’unprotocole de soins individualisés. Dans notre étude, lesprescriptions anticipées de morphine ou d’autres traite-ments (si encombrement, si convulsions, si symptômesréfractaires. . .) sont significativement plus fréquentes aucours des hospitalisations en LISP, gage de l’applicationd’une démarche palliative.

La réussite de la prise en charge palliative estfondée sur l’élaboration d’un projet de soin

multidisciplinaire mieux défini pour les patientsen LISP.

Il existe également une différence pour les soins deconfort. Nous avons constaté une régularité des soins denursing accomplis par les soignants de ces services. Quel que

lps[

321

oit le groupe, les soins de bouche réalisés pluri quotidien-ement, sont effectués au cours de 63 % des séjours dont5 % en LISP. Ces soins participent à la démarche de soinsalliatifs par leur dimension de prévention et de confort.eur réalisation, plus fréquente au cours de séjours enISP témoigne d’une prise en charge améliorée. Les soins’hygiène de base peuvent être complétés par des soinslus spécifiques répondant à des complications mais aussiux désirs du patient [13].

es limites au sein de la prise en charge enits identifiés soins palliatifs

Bien que les réunions pluridisciplinairessoient plus fréquentes dans le groupe LISP, seuls17 % des séjours totaux en ont bénéficié, et seul

un service rapporte les organiser de manièrehebdomadaire.

Cette situation peut être expliquée par une charge deravail percue comme trop importante, par les équipes danses services de courts séjours, un turn-over élevé, des effec-ifs réduits, rendant les temps de réflexion plus rares, etercus comme « un luxe ». La retranscription écrite deséunions, rarement retrouvée dans les dossiers, devrait faireartie de l’amélioration des pratiques.

Globalement, il existe une faible participation du diété-icien et du kinésithérapeute auprès des patients en soinsalliatifs, quel que soit le groupe, les causes en sont mul-iples. Notre enquête complémentaire au sein des serviceselève que les temps de travail de ces soignants, sont poure plus souvent inférieurs à 50 %, avec des soignants interve-ants dans plusieurs services. Les équipes référentes ne leuront pas appel car leurs interventions peuvent être jugéesomme non justifiées dans le cadre de la fin de vie ou irréa-isable du fait de l’état clinique altéré du patient.

La coordination et la mise en place de ladémarche pluridisciplinaire restent toutefois

limitées car plus de 50 % des hospitalisations enLISP s’accompagnent de la participation de

moins de deux intervenants différents au coursdu séjour. Ce résultat reste en decà de ce qui estpréconisé au sein de la grille de la CNAMTS, qui

justifie l’hospitalisation en LISP parl’intervention d’au moins deux spécialistes

extérieurs au service.

La prise en charge de la douleur doit être amélio-ée, car seulement, dans 55 % des séjours en LISP, il

a eu évaluation de la douleur, alors que dans 82 %es séjours un traitement morphinique a été conduit. Ilemble légitime de développer la pratique des évaluations

l’ensemble de la population douloureuse. La rigueur dans

’utilisation d’échelles adaptées permettrait une meilleurerise en charge, sans toutefois pouvoir identifier les compo-antes psycho-affectives souvent absentes de la surveillance14].

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Dans un contexte où les services n’ont pas étédotés en ressources humaines promises par lesautorités, les soignants cherchent à optimiserleur temps de travail. Un effort pourrait être

effectué en ciblant les besoins propres à ladémarche palliative.

Dans notre étude, dans 87 % des séjours, la surveillance’au moins trois paramètres (tension artérielle, saturation,ouls. . .) est réalisée. L’arrêt de toute surveillance n’a euieu que dans 21 % des séjours, quelques jours avant leécès. De même pour la prescription d’insulinothérapie,ne grande partie des patients bénéficie d’une surveillanceluriquotidienne de leur glycémie capillaire et ce jusqu’àuelques heures avant leur décès. Les prescriptions médi-ales doivent être plus pertinentes d’une part, pour rendree temps paramédical le plus efficace et, d’autre part,our minimiser l’aspect invasif d’interventions inutiles et’angoisse des « chiffres ».

es facteurs responsables de ces différencesu sein d’un même service

ne prise de conscience, moteur de la culturealliativea mise en place des Lits identifiés soins palliatifs danses services a permis une prise de conscience par les soi-nants de la nécessité de l’accompagnement de la fin dea vie, jusqu’alors très opaque, en apportant des réponsesux difficultés rencontrées. Si l’hospitalisation de patientsépendants, cliniquement instables, engendre une chargee travail plus lourde, la pratique des soins palliatifs ren-ontre dans son ensemble, peu de résistances de la partes soignants. Il apparaît même une réelle motivation àon développement, au travers de projets interservices [15].ette incorporation de la notion de soins palliatifs a permisne sensibilisation des professionnels, une approche diffé-ente du patient, et une réorganisation dans ces services.

’identification, le statut du patient clarifiées patients séjournant en LISP bénéficient d’une recon-aissance d’un statut palliatif et peuvent être identifiés par’ensemble de l’équipe soignante. L’existence contiguë danses services d’une démarche curative et palliative constituene difficulté pour les soignants, leur imposant à chaqueituation clinique une grande adaptation. Les LISP facilitenta lisibilité de la démarche à adopter et assure une cohé-ence de l’ensemble de l’équipe. Le fait que le patientoit clairement identifié en stade palliatif peut inciter lesoignants à favoriser la coopération avec des intervenants

sources » et à concentrer leur travail sur les soins deonfort. L’équipe médicale doit systématiquement, pour

haque séjour, remplir une grille d’évaluation, incorporéeans le dossier médical. Il incombe à chaque médecin deérifier la validation des critères de cette fiche, assurant unontrôle de la qualité de la prise en charge.

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L. Talau

a phase terminale, responsable d’une prise enharge différentea période palliative débute au moment où la pathologiest considérée comme incurable. Cette période initiale peutssocier des soins spécifiques et des soins de support. Ellest suivie de la période terminale jusqu’au décès où ne sontéalisés que des soins de support. Ce continuum est décritar le guide de bonnes pratiques d’une démarche pallia-ive en établissements diffusé par la DHOS en avril 200416]. L’évolution de la maladie peut expliquer que 50 % desatients en lits conventionnels de notre étude soient mutésn LISP lorsque leur état général se dégrade en phase termi-ale, et que 63 % des séjours en LISP conduisent à leur tour

un décès.L’étude des critères secondaires permet de définir le pro-

l de patients en LISP différent de ceux hospitalisés en litsonventionnel. Ce sont des patients en phase terminale (63 %es séjours se terminent pas le décès du patient), présen-ant des douleurs (82 % des séjours), ou d’autres symptômes’inconfort (encombrement bronchique 42 %, trouble deonscience 30 %, détresse aiguë justifiant une sédation 21 %)écessitant des prescriptions anticipées spécifiques (77 %).eur prise en charge est complexe en témoigne l’appel àn psychologue, à une EMSP, la mise en place de réunionsluridisciplinaire et le soutien de leur entourage (59 %).

La douleur bien que présente dès le début de la patholo-ie, semble se majorer au cours de l’évolution de la maladie,mposant une utilisation plus fréquente de morphiniquesont la modalité d’administration est fonction de l’état cog-itif du patient et de sa capacité à déglutir. Le recours

la voie sous-cutanée et intraveineuse est plus impor-ant dans les séjours en LISP, très probablement du fait de’apparition de troubles de la conscience plus fréquents danse groupe. Concernant le choix de la voie sous-cutanée, uneéta analyse a montré qu’elle reste la voie d’administration

lternative la plus efficace, réalisable et sécurisée lorsque leatient n’est plus capable de prendre le traitement par voierale [17]. L’analyse des méthodes d’évaluation retrouvene plus grande utilisation de l’ECPA dans le groupe LISP,chelle employée pour les personnes non communicantes18], ce qui témoigne de la gravité des situations et des dif-érences dans la prise en charge nécessaire à la gestion deathologies plus avancées.

Quel que soit le type de séjour, ce sont les patients donta douleur a été évaluée qui bénéficient d’un traitementntalgique morphinique plus important. Il est probable que’est parce que ces patients étaient plus algiques qu’ils ontté évalués plus fréquemment.

En fin de vie, les facteurs de risque d’apparition’escarres se cumulent et peuvent devenir difficile à géreri cette période perdure. Nous constatons qu’une prisen charge du risque d’escarre est réalisée dans 50 % deséjours. Dans le but de mettre rapidement en place desctions de prévention, il est recommandé d’utiliser deschelles validées afin d’évaluer le risque, en complémente l’appréciation clinique du professionnel. Si l’escarrest constituée, la prise en charge peut relever du soin

localement curatif » ou « de confort » selon chaque indi-

idu, ses souhaits et son état général. Il s’agit donc de soinsersonnalisés dont les objectifs et les moyens doivent êtreiscutés en équipe pluridisciplinaire [19]. Il est également

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Patients en fin de vie hospitalisés en lits

retrouvé une fréquence des soins de bouche supérieure dansle groupe LISP, pouvant témoigner d’une altération cutanéomuqueuse plus avancée de part la survenue et l’aggravationprogressive au cours de l’évolution, d’une déshydratationet de candidoses. La perte d’autonomie et l’altération del’état général plus importante chez ces patients, source sup-plémentaire de soins complexes, augmentent la charge detravail.

Concernant l’adaptation thérapeutique en phase termi-nale, la prescription d’anticoagulant est moindre dans legroupe LISP. L’indication d’une anticoagulation en situationpalliative est guidée par le pronostic vital, l’autonomie, etl’état général. Les AVK sont réservés aux fibrillations auri-culaires, embolie pulmonaire, prothèse valvulaire et stentcoronarien, leur surveillance par l’INR devant être espa-cée [20]. Pour l’anticoagulation préventive, son indicationest sujette à discussion, cependant un consensus d’expertsstipule son arrêt en phase terminale et chez les sujets gra-bataires. Pour les autres situations les pratiques sont trèshétérogènes et il n’existe aucune recommandation [21].Pour des raisons de confort en phase terminale, la pres-cription d’une anticoagulation est réduite devant le risquehémorragique accru mais aussi afin d’éviter des injectionsquotidiennes sans bénéfice démontré. Dans notre étude,le nombre de prescription inférieure dans le groupe LISP,répond à la logique de prise en charge palliative.

Les biais

L’étude des dossiers de soins et des dossiers médicaux netraduit qu’une partie de la réalité de la prise en chargedu patient par l’équipe médicale et soignante. En effet,les soignants conservent, malgré des efforts importants,une tradition orale très prégnante dans la transmission desinformations. Ainsi, si certains symptômes ne sont pas men-tionnés dans les dossiers, ils n’ont pas été retranscrits dansnotre étude ; il serait erroné d’en conclure qu’ils n’existentpas. Cette étude de dossier ne permet de recueillir que lapartie objective de la pratique médicale et infirmière et nonla partie subjective, si importante en fin de vie.

Conclusion

Tous les patients inclus dans notre étude sont en soins pal-liatifs c’est-à-dire présentent une maladie grave, évolutiveen phase avancée ou terminale. Néanmoins, la prise encharge des patients en LISP versus lits conventionnels nonLISP répond mieux aux objectifs de la démarche palliativepar une approche pluridisciplinaire, un soulagement de ladouleur et des autres symptômes d’inconfort et un soutiende l’entourage.

Des facteurs médicaux, sociaux et économiquesexpliquent la différence de l’accompagnement de la finde la vie entre les deux groupes. Sur le plan médical, lesstades de maladies sont plus évolués en LISP, expliquantla nécessité d’une meilleure multidisciplinarité. Sur leplan psychosociologique, l’existence de LISP semble être

responsable d’une dynamique de service, d’une meilleuresensibilisation des soignants et d’une identification plusévidente des patients. Enfin, l’aspect financier de la T2Aimplique des efforts de la part des services pour répondre à

d

323

es objectifs améliorant la démarche palliative. Il sembleifficile de définir la part de responsabilité de chacun dees facteurs.

La dispersion des LISP dans sept services de médecine auein du CHU, a permis de développer la démarche palliativeuprès de nombreux professionnels, avec une prise de cons-ience de la nécessité de l’accompagnement de la fin de laie, et une reconnaissance de statut palliatifs des patients.n revanche, les soignants, moins confrontés à des patientsn phase palliative que dans des unités de soins palliatifs oues unités avec LISP regroupés, sont probablement moinsertinents dans la prise en charge de symptômes plus spéci-ques de la fin de la vie (évaluation de la douleur, arrêt desurveillances, prise en charge des escarres).

La mise en place des Lits identifiés soins palliatifs a per-is à ces services, la reconnaissance d’une prise en chargelus « lourde » des patients en phase palliative pour lesquelses soins s’avèrent chronophages et la notion de « temps »ien particulière. Cette reconnaissance, qui passe par desides financières, des soignants formés et une réorganisationes locaux, permet d’accomplir une pratique des soins pal-iatifs sereine et de qualité, et ainsi répondre à une demandencontestable à ce jour.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

nnexe 1. Résultat pré enquête sur’activité et l’organisation structurelle deservices

ERVICE :Nombre de services : 7Nombre de lits totaux par services : en moyenne 22 lits

vec une médiane de 24 litsNombre de LISP : 12 LISP au total sur les 7 servicesDates de création : 2006Nombre de séjours2006 : en moyenne 17,4 séjours avec une médiane de

72010 : en moyenne 45 séjours avec une médiane de 38Différence : en moyenne une augmentation de

27,6 séjoursDMS2006 : en moyenne 17,1 j avec une médiane à 18 j2010 : en moyenne 9,7 j avec une médiane de 9,8 jDifférence : en moyenne diminution de −7,5 jCréation de poste : un seul service (ORL) a bénéficié

’une augmentation d’ETP IDE de 20 %, la plus part ont béné-cié d’une réduction du nombre de lits.

Salon d’accueil pour les familles : 6 services disposent’un salon d’accueil (86 %)

Salle de réunion pour le personnel : 4 services disposent

’une salle de réunion pour le

personnel (57 %)PERSONNELNombre d’IDE ou AS disposant d’un DU

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SP : 9 soignants avec un DU en Soins palliatifs sur’ensemble des services

Douleurs : 2 soignants avec un DU en douleurs sur’ensemble des services

Formation : Dans 2 services les soignants suivent une for-ation sur l’accompagnementdes personnes en fin de viePrésence de psychologue : 6 services disposent d’une psy-

hologue ETP : 26,67 %Présence d’une diététicienne : Tous les services dis-

osent d’une diététicienne ETP : 37,14 %Présence d’un kiné : quatre services disposent d’un kiné

es 3 autres y font appel en fonction des besoinsETP : en moyenne sur les quatre services ETP de 42,5 %Passage de bénévole : 2 services bénéficient d’un pas-

age de bénévolesNombre de passage par semaine : en moyenne sur les

services 1,5 passages par semaine 22

nnexe A. Matériel complémentaire

e matériel complémentaire (Grille de repérage éditée para CNAMTS et le SFAP 23) accompagnant la version en ligne deet article est disponible sur http://www.sciencedirect.comt http://dx.doi.org/10.1016/j.medpal.2012.05.002

éférences

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[4] Programme de développement des soins palliatifs 2008-2012 -Programme de développement des soins palliatifs 2008-2012 -Santé - Dossiers - Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé(Secteur Santé) ; http://www.sante.gouv.fr/programme-de-

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