Aspects médico-légaux de la pathologie de l’épaule APPLICATION À LA MÉDECINE AGRÉÉE

Aubagne le 22 juin 2013

Patrick DISDIER, Pierre MASSIANIAMASE

EPAULE DOULOUREUSEETIOLOGIE ET TYPES DE CONGÉS À ATTRIBUER

Les différents types de congés Encadrement légal

• Les conditions d ’attribution des différents types de congé maladie sont définies dans le décret N° 86-442 du 14 mars 1986

• Ces conditions sont précisées dans la circulaire interministérielle du 30/1/1989.

CONGE ORDINAIRE DE MALADIE

Conditions d’ouverture

• Le fonctionnaire est mis de plein droit en congé de maladie dès lors qu’il transmet à son supérieur hiérarchique sous 48 H, un certificat médical

• précisant que le fonctionnaire est dans l ’impossibilité d ’exercer ses fonctions du fait

de sa maladie

Durée• Maximum 1 an• 3 mois à plein traitement puis 9 mois à demi

traitement• Saisine obligatoire du CMD à partir du 6ème

mois– uniquement pour validation des périodes d ’arrêt

(non pour Reprise du Travail, sauf si demande de Temps Partiel Thérapeutique)

• Saisine obligatoire du CMD à l’issue d ’un an pour :– soit Reprise du Travail– soit passage en Disponibilité d’Office en cas

d’inaptitude temporaire – soit Inaptitude Absolue et Définitive (Réforme)

CONGE DE LONGUE MALADIE

La demande initiale

• Le fonctionnaire atteint d’une maladie • qui rend nécessaire – un traitement et – des soins prolongés

et • qui présente un caractère – invalidant et – de gravité confirmée,

• peut demander à son supérieur hiérarchique un CLM, appuyé par un certificat de son médecin traitant.

Conditions d’attribution

• Le CLM sera accordé ou refusé par l ’administration après avis obligatoire du CMD

• Les pathologies ouvrant droit au CLM sont précisées dans l ’arrêté du 14/3/1986 (modifié par l’arrêté du 1/10/1997 pour l ’introduction du SIDA)

CLM art.1 - Liste de 12 affections (liste limitative) - Le médecin agréé doit confirmer le diagnostic ainsi que la présence des critères de gravité

CLM art.2- Liste de 5 affections ouvrant droit au CLD (limitative)

CLM art 3- Concerne les pathologies non listées comportant les critères de gravité, de durée et de possibilité de réintégration; la saisine du CMS n’est plus obligatoire depuis le décret N° 2008-191 du 17/11/2008 (application au 1/12/2008)

Durée et droits à traitement

• Durée de 3 ans maximum :

• Réouverture de l ’intégralité des droits après reprise des fonctions pendant un an.

• Périodes de 6 mois renouvelables.

Reprise du travail

• Possible uniquement après avis favorable du CMD :

- Soit à temps complet- Soit à temps partiel thérapeutique si

l’état le justifie

• Si la reprise s’avère impossible : - Soit disponibilité d’office (si

l’inaptitude est temporaire), - Soit Inaptitude Absolue et

Définitive)

CONGE DE LONGUE DUREE

Ouverture des droits

• Octroyé après un an de CLM (CLM art. 2)…sauf si l’agent demande à être maintenu en CLM

• Il n ’y a pas de renouvellement de droit dans le cadre d ’un CLD: toutes les périodes utilisées ne sont plus dues (pour chacune des 5 affections et dans toute la carrière)

PATHOLOGIES IMPUTABLES AU SERVICE

Définitions

• L’article L. 27 du Code des Pensions Civiles et Militaires de Retraite fait référence, dans le cadre de l’invalidité résultant des fonctions, à « des maladies contractées ou aggravées soit en service, soit en accomplissant un acte de dévouement dans un intérêt public, soit en exposant ses jours pour sauver la vie d'une ou plusieurs personnes »

• La circulaire FP/4 n°1711 du 30 janvier 1989 précise que la reconnaissance de ces maladies se fait généralement en référence aux tableaux des affections professionnelles annexés au Code de la Sécurité sociale, sans que ces tableaux ne soient limitatifs

Définitions• La circulaire FP/4 n°1711 du 30 janvier 1989

précise que la reconnaissance de ces maladies se fait généralement en référence aux tableaux des affections professionnelles annexés au Code de la Sécurité sociale, sans que ces tableaux ne soient limitatifs

• Le décret n°2000-832 du 29 août 2000 permet l’indemnisation des IPP résultant d’une MP énumérée dans les tableaux du Régime général et avec une ATI à partir du 1er point (1 %)

• Pour les Maladies Contractées en Service non énumérée, l’ATI est prise en considération à partir de 25 %.

Conditions d’ouverture

• Le fonctionnaire doit transmettre à son supérieur hiérarchique – une déclaration alléguant l’imputabilité – un certificat médical descriptif

• L’Administration est seule décisionnaire pour la reconnaissance (Décret du 17/11/2008)

Durée

• Pas de limitation théorique de la durée– Plein traitement durant la totalité de l’arrêt

de travail jusqu’à– soit Reprise du Travail– soit Inaptitude Absolue et Définitive (Réforme)– soit la retraite

• Saisine obligatoire de la CDR pour validation – des arrêts de travail et de leurs prolongations

éventuelles– de l’attribution d’un Temps Partiel Thérapeutique– de la fixation d’une date de consolidation– de l’attribution d’une éventuelle ATI

Reprise du travail

• Possible uniquement après avis favorable de la CDR :- Soit à temps complet- Soit à temps partiel thérapeutique si l’état le justifie

• Si la reprise dans l’ancien poste s’avère impossible : - Soit reclassement- Soit Inaptitude Absolue et Définitive

Fin des droits

• Par décision administrative uniquement après avis de la CDR :

- Soit par guérison- Soit par consolidation avec ou sans

séquelle indemnisable

• La notion de rechute est toujours recevable

MP et Fonction Publique• Il n'y a pas de présomption d'imputabilité

systématique pour les fonctionnaires– L'expert reçoit sa mission de l’employeur.

• Cette mission doit être accompagnée des pièces :– le certificat médical initial, précisant la date des premiers

symptômes de la maladie le diagnostic et éventuellement la durée de l'arrêt de travail et des soins

– un rapport écrit du médecin du travail ou de prévention, ou il est nécessaire que soient décrites les conditions d'exposition au risque en cause

– un rapport ou attestation du chef de, service ou du supérieur hiérarchique. précisant les dates et la nature des postes occupés et établissant l'existence d'une exposition habituelle au risque déclaré

– un relevé des arrêts de travail et des soins.

MP et Fonction Publique• L'expert devra répondre à deux questions :

– la lésion est-elle occasionnée de façon directe certaine et déterminante par l'activité exercée ?

– Remplit-elle les conditions du tableau de maladie professionnelle ?

– La réalité de l'exposition et son intensité doit être appréciée.

– La discussion peut prendre en compte les critères d'imputabilité proposés dans les tableaux (désignation de la maladie, délai de prise en charge et travaux susceptibles de la provoquer) mais ces critères ne sont pas exhaustifs.

– L'expert devra également discuter de la responsabilité d'un éventuel état antérieur ou d'une pathologie intercurrente ou de facteurs de risque extra professionnels.

MP et Fonction Publique• Dans le cas où les conditions du

tableau sont remplies l'affection pourra être reconnue comme une Maladie Professionnelle.

• Dans le cas contraire où des critères du tableau ne seraient pas remplis (par exemple, délai de prise en charge non respecté), l’affection pourrait être reconnue comme Maladie Contractée en Service.

TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE

Ouverture des droits

• Après COM de plus de 6 mois pour la même pathologie, après CLM ou CLD, ou pathologie imputable au service

• Jamais après une disponibilité.– Même si elle découle de lenteurs

administratives !!

Application à la pathologie de l’épaule

• Ce qui n’est pas une atteinte gléno-humérale• Les atteintes osseuses• Les atteintes gléno-humérales– Scapulalgie aiguë– Scapulalgie chronique– MP et Fonction Publique

• Arbre décisionnel

CE QUI N’EST PAS UNE ATTEINTE GLÉNO-HUMÉRALE

• Douleurs à projection scapulaire– Angor et IDM (épaule gauche)– Colique hépatique (épaule droite)– Pancréatite aiguë (épaule gauche)– pleurésie

• Syndrome de Parsonage Turner– Radiculonévrite inflammatoire aiguë– Amyotrophie du moignon de l’épaule, fosses épineuse– ATCD récent infectieux, vaccinal ou traumatique

CE QUI N’EST PAS UNE ATTEINTE GLÉNO-HUMÉRALE

• Atteinte tronculaire– Nerf sus scapulaire– Nerf grand dentelé– Nerf circonflexe

• Névralgie C5-C6– Douleur reproduite par la mobilisation du rachis

cervical– Paresthésies radiculaires systématisées– Hypoesthésie, déficit moteur, abolition du réflexe

bicipital

LESIONS OSSEUSES

• Lésions de voisinage– Tumeurs malignes :• Myélome multiple• Ostéosarcome ++, Chondrosarcome +/-, Sarcome d’Ewing…• Métastases (rein, sein, thyroïde, poumon, prostate)

– Tumeurs bénignes • Enchondrome, fibrome ostéogénique, tumeur à myéloplaxes,

kyste osseux, kystes anévrysmal…– Maladie de Paget– Ostéite humérale– Fissure de côtes ou fractures

SCAPULALGIE AIGUË

Avec signes généraux• Microcristalline

– Chondrocalcinose– Goutte

• Septique– Arthrite– ostéomyélite

• Rhumatismes inflammatoires et maladies systémiques– PR, PPR, Horton– Spondylarthropathies :

• SPA, maladie de Crohn, psoriasis

SCAPULALGIE AIGUË

Sans signes généraux

• Ostéonécrose aseptique– Corticothérapie– Hémoglobinopathies– Syndrome des antiphospholipides

• Algoneurodystrophie• Hémarthrose

– hémophilie• Arthropathie nerveuse

– Tabes– Syringomyélie

SCAPULALGIE CHRONIQUE

Inflammatoire– Rhumatismes inflammatoires et maladies

systémiques• Polyarthrite rhumatoïde• Spondylarthropathies• Lupus érythémateux systémique • Pseudo Polyarthrite Rhizomélique – Maladie de Horton• Rhumatisme articulaire aigu de l’adulte• Sarcoïdose

– Arthrites septiques• Tuberculose• Brucellose

SCAPULALGIE CHRONIQUE

• Mécanique– Arthrose• Omarthrose,• Arthrose acromiale• Arthrose sterno-claviculaire

– Maladie de Paget– Pathologies de la coiffe des rotateurs• Tendinite aiguë• Tendinite chronique• Rupture partielle ou transfixiante

Rupture de la coiffe des rotateurs

Face superficielle Face profonde Transfixiante

MP et Fonction Publique

• Le tableau 57 A n’apparait qu’en 1991 décret du 3/9 JO du 7/9

• Les pathologies de l’épaule comptent non seulement parmi les plus invalidantes et douloureuses mais également parmi les plus nombreuses– 17 135 maladies professionnelles reconnues au titre

du paragraphe A en 2010 soit 29.5 % des maladies professionnelles prises en charge au titre du tableau n°57

Epaule douloureuse simple (tendinopathie de la coiffe des rotateurs).

7 jours Travaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule.

Epaule enraidie succédant à une épaule douloureuse simple rebelle.

90 jours Travaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule.

Il nécessitait d’être révisé, notamment en raison de l’évolution des données scientifiques et médicales en la matière et du manque de précisions de certains libellés. Cette situation s’est traduite en pratique par une hétérogénéité des reconnaissances par les commissions de réforme.

MP et Fonction Publique

• Le décret n° 2011-1315 du 17 octobre 2011 publié au Journal officiel du 19 octobre 2011 – modifie le paragraphe concernant les pathologies de

l’épaule du tableau de maladies professionnelles n°57 relatif aux affections péri-articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail.

Tendinopathie aiguë non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs.

30 jours Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction (**) avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins 3 h 30 par jour en cumulé.

Tendinopathie chronique non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM (*).

6 mois (sous réserve

d'une durée d'exposition de 6 mois)

Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction (**) :- avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux heures par jour en cumuléou- avec un angle supérieur ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en cumulé.

Rupture partielle ou transfixiante de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM (*).

1 an (sous réserve

d'une durée d'exposition

d'un an)

Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction (**) :- avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux heures par jour en cumuléou- avec un angle supérieur ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en cumulé.

Pathologie de l’épaule et arrêt de travailarbre décisionnel

Scapulalgies

Inflammatoires

Infections : germes banaux, BK

COM, CLM 2 ou 3

Maladies systémiques : PR,

LES, Still…

CLM 1

Arthropathies microcristallines :

Goutte, CCA…

COM

Tumeurs malignes : ostéosarcome,

chondrosarcome…

CLM 2

Mécaniques

Arthrose

CMO, CLM 1

Tumeurs bénignes

COM

Pathologie abarticulaire

COM, MP 57A

Autres : Paget, ONA, algoD…

COM, CLM 3

Accident de Service et état antérieur

• Traumatismes sans état antérieur :– Relèvent de la procédure classique

• Traumatismes avec état antérieur : 2 cas de figures

– Découverte d’une affection préexistante à l’occasion d ’un traumatisme bénin

– Traumatisme bénin sur lésion connue

Changement de prise en charge

• Traumatisme bénin sur pathologie préexistante – Si connue : pas de problème, passage en congé maladie

dès la guérison ou la consolidation de l’accident– Si inconnue : mieux vaut limiter rapidement le risque

accident– Si état antérieur susceptible de retentir sur l’évolution du

traumatisme : savoir faire la part du feu !

Conclusions

• Grande variété de pathologies• Couvrant toute la gamme des congés maladie– COM– CLM article 1

• CLM 1/9 : rhumatisme chronique invalidant, inflammatoire ou dégénératif

• CLM 1/11 : collagénose diffuse• CLM 1/autres : suivant étiologies rares

– CLM article 2• CLM 2/3 : affections cancéreuses• CLM 2/1 : tuberculose

– CLM article 3• Sans oublier la MP 57 A