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formation continueDossier

Esthétique

Les seniors sont réticents à porter un appareil multibague

esthétique. Le système Invisilign sans attaches ni fils permet

gner progressivement les dents grâce à une série de goutt

amovibles en résine. Chacune d’entre elles se porte pendant

ou trois semaines. Elle corrige progressivement la position

dents jusqu’à leur place définitive, mais présente l’inconvé

du port permanent à l’exception des repas et du brossage. Totaletransparent, ce traitement orthodontique permet de gard

sourire. Il est très apprécié des adultes mais n’est indiqué

pour de légères malocclusions et sous le contrôle d’un prat

averti.

Cependant, les altérations liées à la sénescence sont mult

chez le senior: dents abrasées, restaurations inadaptées, en

brements dentaires, défauts d’alignements gingivaux, résor

osseuse (verticale et horizontale), récessions gingivales, éd

ments non compensés, diastèmes. Les indications esthétiqu

fonctionnelles de traitements orthodontiques sont donc n

breuses (4, 6, 9, 10): correction de la position verticale des dantérieures (cas clinique n°1), alignement des dents altéré

l’âge (cas cliniques n° 2 et 3), fermeture des embrasures g

vales, modification des espaces interdentaires pour de future

taurations prothétiques, ouverture d’un espace pré-implan

amélioration du support osseux ou correction des défauts os

( cas clinique n° 4 ). Les indications sont aussi : augmentatio

la quantité osseuse pour l’aménagement du futur site implan

(éruption forcée), correction des migrations dentaires sur un

donte réduit (cas clinique n° 5).Docteur en chirurgie dentaire, spécialiste en orthopédie dento-faciale

À la différence d’un article de forme conventionnelle, il nous a

semblé préférable de répondre aux questions que se posent les

omnipraticiens sur les indications et les objectifs d’un traitement

d’orthodontie chez les seniors. Chez ces patients, le traitement

orthodontique s’inscrit souvent dans un cadre multidisciplinaire.

Différents exemples de traitements orthodontiques illustrent la

variété des situations cliniques rencontrées.

EST-IL POSSIBLE

DE PROPOSER UN TRAITEMENT

ORTHODONTIQUE

AUX SENIORS?

L’orthodontie a longtemps été considérée comme une spécialité

qui se limite à la prise en charge des enfants et des adolescents.

Les connaissances sur la physiologie et la biomécanique du tissu

osseux, les progrès technologiques font que le traitement ortho-

dontique chez le senior est devenu une étape souvent incon-

tournable dans la pratique moderne. Les cabinets d’orthodontie

évaluent entre 10 à 15% de seniors dans leur patientèle. Ce chiffre

est en constante progression. La demande est d’autant plus forte

que les moyens et les techniques rendent le traitement ortho-

dontique peu visible (brackets transparentes) voire indécelable

(technique linguale, Invisalign) (8).

Les traitementsorthodontiquespour les seniors

Nicolas TORDJMA


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Figure 1

Figure 2

(2) LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE DU 13 SEPTEMBRE 2007N° 1316

Présentation des cas cliniques:

b Cas clinique n° 1:Une patiente de 62 ans présente une malocclusion avec une paro-

dontite avancée de l’adulte avec une perte osseuse horizontale à

la moitié de la hauteur radiculaire et des espaces interdentaires

au maxillaire et à la mandibule. Le chirurgien dentiste traitant

l’adresse à un cabinet d’orthodontie, car rien ne peut être fait du

point de vue prothétique sous peine d’obtenir des dents trop larges

et un sourire disgracieux.

Un traitement orthodontique maxillaire et mandibulaire est entre-

pris pendant 8 mois avec une maintenance parodontale tous les

2 mois (Figure 1). Une contention coulée maxillaire et mandibu-

laire de canine à canine est ensuite réalisée (Figure 2).

c Cas clinique n° 2:Un patient de 65 ans avec une bonne hygiène bucco-dentaire

sente un encombrement mandibulaire très important (Figu

Il a été informé tardivement de la possibilité d’aligner ses dLe patient était de plus sensible au chevauchement disgrac

de ses incisives mandibulaires (Figure 4). Un traitement m

bagues a été proposé à la mandibule avec extraction de la 3

pose d’un cache esthétique (Figure 5). Réalignement den

pendant 12 mois, suivi d’une contention fixe de canine à ca

(Figures 6, 7).

Figure 3 Figure 4

Figure 5

Figure 7

Figure 6

d Cas clinique n° 3:Un patient de 61 ans présente une occlusion de classe II div

2 d’Angle, sans dysfonction de l’ATM, avec récession osseu

gingivale principalement sur les 11 et 21 associé à une usur

incisives mandibulaires et un sourire qu’il juge inesthétiqu

patient désire un traitement court et unimaxillaire pour cor

uniquement la position des 12/22 (Figure 8). Un traitement

tibagues maxillaire a été proposé afin de modifier le torqu

incisives maxillaires pour les recentrer (Figure 9). L’ensemb



traitement orthodontique a duré 11 mois. Il est suivi d’une conten-

tion fixe de canine à canine au maxillaire (Figure 10).

e Cas clinique n° 4:On note la perte osseuse importante en mésiale de la 46 et dis-

tale de la 45 (Figure 11). La conservation de 45 a été décidée et

un implant au niveau de 46 a été utilisé comme moyen d’ancrage

pour redresser l’axe de la 45 et renforcer le parodonte (Figur

Une RTG a été pratiquée en distal de la 45.

f Cas clinique n° 5:Un patient de 52 ans présente une récidive de traitement

thodontie effectuée à l’âge de 35 ans (Figures 13, 14, 15)

consisté en l’extraction des 14 et 24 pour compenser la r

mandibulie et la présence d’une béance antérieure de 10mm

note une classe II canine, des espaces interdentaires maxilune supraclusion. Le patient aimerait un sourire plus jeun

traitement multibagues maxillaire et mandibulaire combiné

un assainissement de son état parodontal a été proposé. L’ob

a été de lever la supracclusion, d’obtenir des rapports d’occlu

Figure 8

Figure 10

Figure 11 Figure 13

Figure 12

Figure 9


http://slidepdf.com/reader/full/pdf-article-3 4/8(4) LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE DU 13 SEPTEMBRE 2007N° 1316

statique de classe 1 d’Angle au niveau canine, de redistribuer les

espaces antérieures (Figures 16, 17, 18) pour faciliter la pose des

prothèses dentaires de 16 à 26 (Figures 19, 20, 21). Le nouveau

sourire du patient semble plus harmonieux (Figures 22, 23).

Dans toutes ces situations cliniques et quel que soit l’âge du

patient, le traitement orthodontique est indiqué si l’état de santé

du parodonte le permet. Il s’inscrit alors le plus souvent dans le

cadre d’un traitement multidisciplinaire.

Figure 14

Figure 15

Figure 16

Figure 17

Figure 18



QUELS SONT LES

OBJECTIFS DE TRAITEMENT?

Contrairement aux enfants et aux adolescents, les objectifs de

tement orthodontiques pour les seniors ne peuvent être stan

disés. Ils doivent être individualisés en solutions spécifiqu

adaptées. Il faut tenir compte des aspects biologiques, psyc

giques et sociaux. En effet, chaque patient a sa propre his

dentaire, exprime des attentes esthétiques et des souhaits

rents pour les modalités de traitement (traitement court, a

reillage invisible, refus d’extraction dentaire).

Le patient présente parfois un équilibre articulaire et de poqu’il ne faut pas modifier. C’est pourquoi on parle de traitem

de compromis avec des objectifs réalistes et prudents, adapt

projet de vie de la personne. De plus, la prise en charge d

seniors nécessite fréquemment une collaboration étroite av

chirurgien-dentiste traitant ou d’autres spécialistes pour op

ser le résultat. Enfin, le dernier objectif sera d’ordre psych

gique car la restauration du sourire et de l’harmonie des rap

occlusaux contribue à l’amélioration de l’estime de soi et du

être social (3).

COMMENT GÉRERUN CAS PLURIDISCIPLINAIRE?

La gestion d’un cas pluridisciplinaire orthodontie-parodo

implantologie-prothèse nécessite des concertations répétées

les différents acteurs pour clairement définir les objectifs de

tement, évaluer les différentes options thérapeutiques, info

le patient sur la chronologie, la durée et le coût du traitem

Les différents acteurs d’un traitement pluridisciplinaire so

chirurgien dentiste généraliste, le parodontiste, l’implantolo

Figure 19

Figure 20

Figure 22 Figure 23

Figure 21



l’endodontiste, le chirurgien maxillo-facial (très souvent absent

pour les seniors), l’orthodontiste et bien sûr le patient lui-même.

En effet, le senior souhaite une solution thérapeutique rapide et

adaptée à son cas. Fort de son expérience, la confiance du seniorenvers l’équipe thérapeutique est souvent progressive. Il est donc

important de limiter les risques de chacune des spécialités pour

établir un plan de traitement réaliste avec des objectifs person-

nalisés en fonction de l’histoire dentaire, de l’état de santé, et du

profil psychologique (cas clinique n° 5).

DIFFÉRENCES ENTRE

UN TRAITEMENT

ORTHODONTIQUE

DES SENIORS

ET DES ADOLESCENTS?La différence essentielle entre les adultes et les enfants est la

dimension temporelle. La croissance, la maturité, le vieillisse-

ment du tissu mou labial et facial ont une répercussion impor-

tante sur l’apparence à la fois au repos et au sourire. La classification

des patients orthodontiques peut se faire de la façon suivante:

pré-adolescent, adolescent et adulte. Dans la première catégorie,

les tissus mous du visage sont dans une phase de croissance. Dans

la catégorie des adolescents ou ceux en pleine croissance puber-

taire, c’est le moment où la quantité et la rapidité de croissance

sont les plus importantes au niveau squelettique et des tissus

mous. C’est chez l’adulte que les changements des tissus mous

péri-oraux et du visage sont les plus notables. Les études cépha-

lométriques indiquent, en moyenne, un aplatissement du profil

dans le temps sans déterminer si celui-ci est le résultat d’une perte

d’élasticité des tissus mous ou d’une résorption osseuse centri-

pète des tissus osseux de l’étage moyen de la face.

Concernant les effets de la vieillesse sur les tissus mous, Dickens

et coll (1), ont décrit :

- une augmentation de la longueur de la lèvre supérieure ou phil-

trum au repos,

- une augmentation de la longueur des commissures labiales,- une diminution de l’élasticité labiale,

- une diminution de l’exposition des incisives supérieures au repos

et lors du sourire,

- une diminution de l’exposition gingivale lors du sourire,

- une exposition des incisives mandibulaires au repos et lors de

l’élocution.

En résumé, on découvre moins les dents maxillaires et plus les

dents mandibulaires. Ce changement est lié à l’effet de la pesan-

teur sur les tissus. L’esthétique des adolescents et jeunes adultes

est centrée sur les dents maxillaires alors que l’esthétiqu

dents mandibulaires devient prépondérante chez les seniors

clinique n° 4).

DEUX PATIENTS

PRÉSENTENT LA MÊME

MALOCLUSION DE CLASSE II

DIVISION 1 D’ANGLE.

L’UN EST ADOLESCENT,

L’AUTRE ADULTE. EST-CE QUE

LES PLANS DE TRAITEMENT

SERONT IDENTIQUES?

C’est en substance la question que se posaient certains au

(10). Ricketts répondit clairement non, car il estimait quedépendait de l’ancrage mandibulaire en particulier dans le

d’encombrement mandibulaire important. Cetlin, bien co

pour sa biomécanique de distalisation et d’ouverture d’es

pensait pouvoir traiter les deux cas sans extractions même si

lui, la correction d’une classe II chez l’adulte est difficile en

sence de croissance osseuse. Ce dernier auteur admet par ail

que certains cas de classe II adulte avec une béance antéro

térieure importante nécessitent une chirurgie orthognat

Enfin, pour Roth, plus précis dans sa réponse, la similitud

plans de traitement dépend de l’origine de la malocclusion

la façon d’obtenir un équilibre esthétique du visage et du souS’il s’agit d’un problème squelettique, l’existence d’un pote

de croissance mandibulaire chez l’adolescent permet de cor

le décalage des bases osseuses avec un appareil fonctionn

une force extra-oral. En revanche, l’adulte aurait besoin d

chirurgie orthognatique ou d’une compensation dentaire p

recommandée pour les seniors. S’il s’agit d’un problème d

alvéolaire, le traitement pour les adolescents ou les adulte

très similaire.

Donc, pour Roth, la réponse réside dans un diagnostic précis

des objectifs définis. En 2005, Kokich (5) pose une question im

tante prenant en compte la spécificité des seniors: est-il abment nécessaire de modifier une occlusion stable d’un senio

ne présente aucun trouble articulaire? La réponse réside

une adaptation personnalisée du traitement orthodontiqu

senior pour que le rapport bénéfice temps de traitement /

buccale soit le plus favorable.



QUELS SONT LES MOYENS

DE TRAITEMENT

POUR LES SENIORS?

Toutes les techniques connues à ce jour sont possibles sur les

seniors: les appareillages multibagues métallique ou céramique,

la technique linguale et les appareillages amovibles (type plaque

de Hawley ou gouttière thermoformée). L’essentiel est la présence

d’un parodonte sain ou assaini et une quantité osseuse suffisante

pour autoriser le déplacement dentaire (4). La présence d’éden-

tements chez le senior complique le tableau clinique car les pos-

sibilités d’ancrage pour le traitement orthodontique sont alors

réduites. En effet, trois dents minimum sont nécessaires pour en

déplacer une. Mais les techniques ont évolué, il est maintenant

possible d’exploiter des implants pour déplacer les dents (cas cli-

nique n° 4).

Plusieurs types de systèmes implantaires sont utilisés comme

ancrage orthodontique: les implants palatins, les mini-vis, les

plaques en titane, les implants restaurateurs. De plus, dans les

cas du traitement de l’édentement partiel, les implants placés dans

la zone édentée sont à la fois exploités pour servir d’ancrage aux

déplacements dentaires, puis pour la prothèse implantaire en fin

du traitement orthodontique.

LE TRAITEMENT

EST IL DOULOUREUX?PRÉSENTE-T-IL DES RISQUES?

Le déplacement orthodontique est considéré comme un trauma-

tisme contrôlé. Bien que les forces soient continues et faibles (fils

à mémoire de forme), la réaction inflammatoire que provoque le

déplacement dentaire est douloureuse en général pendant 4 à 8

jours pour les seniors. Elle peut dépendre du seuil de douleur de

chaque patient, de la direction de force et du type d’appareillage.

L’activation se fait tous les mois, mais le déplacement dentaire

n’est pas sans risque. Le praticien doit régulièrement vérifier l’ab-

sence de résorption radiculaire (7), la vitalité des dents avec des

antécédents de traumatismes, l’état de santé du parodonte et l’hy-giène orale.

QUELLES SONT

LES DEMANDES LES PLUS

FRÉQUENTES DES SENIORS?

Pour répondre à cette question une enquête récente a été réali-

sée par la Société française de dentisterie esthétique sur un échan-

tillon de 673 personnes, représentatif de la population fran

de plus de 55 ans. Les résultats préliminaires indiquent que p

les personnes interrogées souhaitant changer quelque chose

l’aspect de leur sourire, l’alignement dentaire est cité en preavec 46% des réponses. De plus, 11,2% des seniors qui envisa

un traitement dentaire pour améliorer le sourire se diriger

vers un traitement orthodontique.

Notre expérience de la demande esthétique des seniors ind

que le motif principal de consultation est l’encombremen

dents mandibulaires. En effet, les dents mandibulaires de

nent plus visibles avec l’âge. D’ailleurs, les études longitudi

conduites par Little ont montré l’augmentation de l’encom

ment des incisives mandibulaires avec le temps. Le type de

tement proposé varie selon le degré d’encombrement. La corre

de l’encombrement selon les cas va du stripping interdental’extraction d’une incisive (cas clinique n° 2).

DOIT-ON IMPÉRATIVEMENT

STABILISER LE TRAITEMENT

ET DE QUELLE FAÇON?

Elle s’impose dans les traitements orthodontiques et en par

lier pour les seniors. Plus le déplacement dentaire sera im

tant, plus les risques de récidive sont grands. Nous précon

une contention par un fil collé 0175 Twistflex (rond ou re

gulaire) avec du composite ou une contention coulée qui

mente la rigidité et évite les inconvénients liés à la fractucomposite.

QUELLES SONT

LES CONTRE-INDICATIONS

DES TRAITEMENTS

ORTHODONTIQUES

POUR LES SENIORS?

Les contre-indications sont: un état de santé parodontal in

sant qui ne justifie pas la conservation des dents, des can

incluses, la correction d’une béance verticale importante lune mauvaise position linguale, les patients présentant des

tions discales irréductibles, et enfin le manque de motivati

de coopération du patient.

CONCLUSION

Les objectifs de traitements d’orthodontie pour les seniors

vent être réalistes, prudents et adaptés aux patients. Il faut pre

en compte les spécificités anatomo-physiologique, cognitive



chologique des seniors. En particulier, les problèmes parodon-

taux doivent être identifiés, et le traitement sera conduit en étroite

collaboration avec la praticien traitant la maladie parodontale. La

capacité à maintenir une hygiène bucco-dentaire correcte doitêtre évaluée et le cas échéant des solutions adaptées seront mises

en œuvre. Le traitement orthodontique chez les seniors est rare-

ment isolé, et il s’inscrit le plus souvent dans un traitement mul-

tidisciplinaire de restauration du sourire. La coordination de

l’équipe soignante est alors primordiale pour atteindre les objec-

tifs de traitement.

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