10 | La Lettre du Gynécologue • n° 396 - mai-juin 2015

DOSSIERDépistage prénatal avancé non invasif

Performances cliniques du dépistage prénatal avancé non invasif de la trisomie 21Clinical performance of non -invasive prenatal testing of tr isomy 21

L.J. Salomon*, L. Bussières*

* Groupe hospitalier universitaire Necker-Enfants Malades ; université Paris-Descartes.

En France, le dépistage actuel de la trisomie 21 est proposé à toutes les femmes enceintes dans le cadre de l’arrêté du 23 juin 2009 (1) et doit

être précédé d’une information sur cette aneuploïdie et sur les performances de ce dépistage. L’évaluation du risque de trisomie 21 est réalisée entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée (SA) et 6 jours et repose sur la combinaison de l’âge de la femme enceinte et de ses antécédents, de la mesure de la clarté nucale ajustée sur l’âge échographique de la grossesse et des dosages sériques maternels de la βhCG libre et de la Pregnancy-Associated Plasma Protein-A (PAPP-A). En retenant un seuil de 1/250 (seuil choisi par l’Assurance maladie) au-dessus duquel la femme est considérée comme à risque, on va lui proposer et prendre en charge la réalisation d’un prélèvement invasif ; ce dépistage a une sensibilité de 80 % pour 3,5 % de femmes à risque, c’est-à-dire pour 3,5 % de prélèvements invasifs réalisés. En effet, la majorité des femmes dont le risque est considéré comme élevé fait le choix d’un caryotype fœtal, désormais réalisé pour moitié par biopsie du trophoblaste (2). Après ce prélèvement invasif, qui apporte un diagnostic de certitude après le dépistage, la majorité des femmes prélevées est rassurée, car le caryotype est le plus souvent normal, c’est pourquoi on assimile généralement le pourcentage de femmes à risque au pourcentage de faux positifs, les vrais positifs étant très minoritaires (la valeur prédictive positive du dépistage combiné est de l’ordre de 1/15 à 1/20, c’est-à-dire qu’en moyenne, seule 1 femme à risque sur 15 ou 20 est effectivement porteuse d’un fœtus trisomique) [2].Cet algorithme de dépistage et de diagnostic, aujourd’hui bien établi en France, a permis de dimi-nuer de plus de 30 % le nombre de gestes invasifs et, donc, d’autant le risque de complications (2). Les résultats et performances de ce dépistage combiné sont essentiels à connaître et à comprendre pour pouvoir appréhender les nouveaux tests de dépistage

prénatal avancé non invasif (DPANI). En effet, si l’on changeait le seuil retenu pour défi nir une femme à risque, les performances seraient drastiquement modifi ées : un seuil à 1/1 000 par exemple engen-drerait un taux de faux positifs de 15 % environ, mais pour une sensibilité de l’ordre de 98 %.

Dépistage prénatal avancé non invasifLes nouvelles techniques fondées sur l’analyse de l’ADN fœtal vont, dans les prochaines années, permettre de totalement modifi er notre approche et les performances globales de nos stratégies de dépistage. Dès les premières semaines de grossesse, de l’ADN d’origine fœtale, libre, provenant de la dégradation de cellules trophoblastiques circule dans le sang maternel (3). Il est mélangé à de l’ADN d’origine maternelle, nettement majoritaire. Les progrès conjugués des techniques de séquençage et de la bio-informatique permettent aujourd’hui de mettre en évidence une quantité anormale de séquences d’ADN provenant d’un chromosome surnuméraire par rapport aux autres et de rattacher ainsi un excès de séquences à la présence d’une trisomie fœtale pour ce chromosome (4, 5). À l’inverse, la présence d’une quantité normale de séquences, à condition que l’ADN fœtal soit en quantité suffi sante dans l’échantillon, écarte de manière quasi formelle une trisomie (6).

Performances diagnostiques

La plupart des études de validation clinique de ces approches sont fondées sur 3 types de techniques : du séquençage massif parallèle à haut débit (Massively Parallel Signature Sequencing [MPSS]), des analyses spécifi ques de séquences chromosomiques

L.J. Salomon

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Points forts » Globalement, la sensibilité du DPANI est de 99 % et le taux de faux positifs de 0,1 %. » Le taux d’échecs techniques ou de résultats ininterprétables est de 0 à 5 %. » Tout résultat positif nécessite la réalisation d’un test diagnostique invasif. » Un résultat négatif est d’autant plus rassurant que la fraction fœtale était élevée.

Mots-clésADN

DPANI

Trisomie 21

Dépistage

Highlights » Generally, NIPT sensitivity is

99% and the false positive rate is 0.1%. » The rate of technical failure

or uninterpretable results is between 0 and 5%. » All positive results call for

the performance of an invasive diagnostic test. » A negative result is particu-

larly reassuring when fœtal fraction was high.

Keywords DNA

NIPT

Trisomy 21

Screening

(Chromosomic Specifi c Sequences [CSS]) ou l’analyse de polymorphisme de nucléotide (Single Nucleotide Polymorphism [SNP]).Pour la trisomie 21, l’analyse combinée des données de la littérature sur des femmes à haut risque a bien établi la fi abilité de la technique. Une récente méta-analyse a permis d’étudier largement les performances de ces approches (7). Pour les études portant sur le DPANI de la trisomie 21, 18 études ont été revues, incluant plus de 800 cas et 12 000 témoins. Toutes ces études, sauf 2, concernaient une population à haut risque (8, 9). Le terme était compris entre 8 et 36 SA. Les taux de détection étaient compris entre 94,4% (IC95 : 72,7-99,9) et 100 % (IC95 : 95,9-100). Sur l’analyse groupée, la sensibilité et le taux de faux positifs étaient de 99 % (IC95 : 98,2-99,6) et de 0,08 % (IC95 : 0,03-0,14) [7]. Ces chiffres simples doivent être gardés à l’esprit : les performances du DPANI pour la trisomie 21 en 2014 ont en moyenne une sensibilité de 99 % (1 % des trisomies 21 ne sont pas détectées) et un taux de faux positifs de 0,1 % (le test revient positif à tort 1 fois sur 1 000) [7].Pour la trisomie 18, les performances sont un peu moins bonnes avec des résultats poolés retrouvant une sensibilité de 96,8 % (IC95 : 94,5-98,4) et un taux de faux positifs de 0,15 % (IC95 : 0,08-0,25). Enfi n, pour la trisomie 13, les performances sont encore inférieures, avec une sensibilité de 92,1 % (IC95 : 85,9-96,7) et un taux de faux positifs de 0,20 % (IC95 : 0,04-0,46) [7].

Non-rendu des résultats et résultats ininterprétables

À côté de ces performances pures des tests, il est important d’analyser également le taux de non-résultats. En effet, les chiffres rapportés ne tiennent pas compte des cas pour lesquels l’analyse n’a pas été possible, le plus souvent du fait d’un problème technique dû à une quantité d’ADN fœtal disponible trop faible. Ainsi, il n’était pas possible de donner un résultat de l’analyse de l’ADN fœtal circulant dans 4,6, 3,8 et 5,4 % des cas étudiés par CSS, MPSS et SNP respectivement (7). Dans des études cliniques d’implémentation de ces techniques, les taux de

non-résultats étaient plus faibles, mais toujours de l’ordre de 0 à 4 %. Parfois également, le résultat est ininterprétable (dans 1 % des cas environ) [7].

Délai de rendu

Le délai de rendu est un paramètre important à prendre en compte dans l’utilisation de ces tests. Le délai moyen entre le prélèvement et le résultat au laboratoire est d’environ 9 jours ouvrés si bien que le délai moyen de rendu du résultat est de 2 semaines dans plus de 95 % des cas (10-13).

Études chez les jumeaux

Les études portant sur les jumeaux sont encore rares, mais c’est une population d’intérêt puisque le dépistage combiné y est moins effi cient et que cette population comprend plus fréquemment des grossesses chez des femmes âgées ou issues de la procréation médicalement assistée (PMA). Sur 3 études principales, portant sur un total de 18 cas de trisomie 21 (pour un peu plus de 200 témoins), la sensibilité était de 94,4 % (IC95 : 74,2-99), sans faux positif (0 % ; IC95 : 0,00-1,84) [14-16].

Considérations à prendre en compte pour le bon usage du DPANI

Le DPANI n’est pas un test diagnostique. Un résultat négatif est extrêmement rassurant, mais n’écarte pas totalement une trisomie 21 (et encore moins une trisomie 18 ou 13), et surtout tout résultat positif doit être confronté au caryotype qui nécessite la réalisation d’un prélèvement invasif.Ce test offre donc une alternative intéressante à un prélèvement invasif chez une femme à risque (le plus souvent après un dépistage combiné) dont le fœtus ne présente pas d’anomalie morphologique patente. En effet, le DPANI, s’il est normal, permettra de rassurer considérablement (puisqu’il identifi e 99 % des trisomies 21) et d’éviter ainsi le risque d’un prélèvement invasif. Le résultat du DPANI est d’autant plus rassurant que la fraction fœtale

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Performances cliniques du dépistage prénatal avancé non invasif de la trisomie 21

DOSSIERDépistage prénatal avancé non invasif

était élevée dans l’échantillon (ce paramètre n’est d’ailleurs pas toujours rapporté). En revanche, ce test ne dépistera pas d’autres anomalies chromosomiques parfois vues au caryotype et peut parfois être techniquement non concluant.Toutefois, la question de la préférence des femmes n’est pas résolue, en particulier dans le contexte d’un risque élevé du premier trimestre, entre un caryotype “ferme et défi nitif” et un DPANI qui est, en fait, un nouveau test de dépistage, même s’il est très performant. Quelle sera la préférence des femmes, en fonction de leur histoire personnelle, et seront-elles toujours suffi samment rassurées par ce test ? S’il peut paraître légitime de pouvoir proposer le DPANI aux femmes considérées à haut risque de trisomie 21 afi n d’éviter le risque de perte fœtale et de potentielle morbidité maternelle lié au geste invasif, il serait sans doute hasardeux de le proposer en dehors de ce contexte, en particulier s’il existe une quelconque anomalie échographique ou une anomalie de distribution des marqueurs sériques. Les limites d’utilisation du DPANI doivent être précisées, puisque, aujourd’hui, près d’un tiers des femmes (données www.bionuqual.org) sont considérées comme à risque du fait d’une hyperclarté nucale ou d’une distribution anormale des marqueurs, qui sont de mauvaises indications du DPANI.Se pose également la question de la réassurance des soignants : le DPANI n’est pas un caryotype. Jusqu’à quel point pourrons-nous nous contenter d’un résultat de DPANI normal ? Quelle constatation échographique devra nous faire malgré tout réaliser un caryotype, après un DPANI rassurant : un fémur court, une communication interventriculaire (CIV), une anomalie rénale ? Il faudra certainement intégrer dans ces situations le risque initial et les préférences des femmes mais, là encore, il va falloir apprendre “au fi l de l’eau” et trouver de nouveaux consensus.Puisque le DPANI n’est pas un caryotype, certaines anomalies chromosomiques seront ignorées, alors qu’elles étaient repérées “fortuitement” sur une amniocentèse réalisée pour un risque de trisomie 21. Il faudra également en évaluer la fréquence et les conséquences.

Positionnement du DPANI dans le dépistage de la trisomie 21

Dans le cadre du dépistage combiné de la trisomie 21 tel qu’il est organisé actuellement, nous avons déjà abordé le fait que le DPANI peut offrir une alternative au prélèvement invasif habituellement réalisé.

Toutefois, dans ce contexte, plusieurs questions restent en suspens : une telle politique aurait-elle un bénéfi ce réel en termes de réduction du nombre de fausses couches ? Quelle sera la préférence des femmes ? Quel sera l’impact médico-économique ? Se posent également les problèmes de la réassurance des soignants, de la réassurance des femmes, des anomalies ignorées, du nombre de caryotypes “de rattrapage” à des termes plus “délicats”. L’étude SAFE 21, soutenue par la Direction générale de l’offre de soins, a pour but d’évaluer le DPANI sur le plan médical, psychologique, sociologique et économique en comparaison avec le diagnostic prénatal invasif classique actuellement proposé. Les patientes avec un risque élevé de trisomie 21 fœtale (> 1/250) peuvent participer à cette étude nationale où elles seront consultées sur leurs préférences (entre diagnostic invasif et dépistage non invasif) et où elles pourront bénéfi cier d’un diagnostic prénatal (DPN) ou d’un DPANI totalement pris en charge à l’issue d’une randomisation*. En dehors du cadre du risque combiné élevé au premier trimestre, et en particulier dans la population générale, les performances en termes de sensibilité et de spécifi cité n’ont pas de raison d’être modifi ées. C’est en revanche la valeur prédictive, en particulier positive, qui serait considérablement diminuée si ce test était appliqué à la population générale comme un test de dépistage. Dans une population de femmes avec un risque de 1/100, il y a 10 fois plus de risque qu’un résultat positif soit lié à la présence d’une trisomie 21 plutôt qu’à un faux positif. Dans une population de femmes avec un risque de 1/10 000, c’est exactement l’inverse, il y aurait 10 fois plus de risque qu’un résultat positif soit lié à un faux positif plutôt qu’à une trisomie 21. De ce fait, appliquer ce test à toutes les femmes, sans tenir compte de leur risque de base, qui sera de toute façon établi au moins sur l’âge maternel et une mesure de la clarté nucale qui conserveront leur intérêt, serait totalement illogique. Illogique en termes de performance d’un tel dépistage et de valeur prédictive, illogique en termes de coût, illogique en termes de gestion du délai de rendu et des résultats non contributifs, enfi n absurde en termes de priorité de santé publique.En revanche, l’application du DPANI à un groupe élargi de femmes à risque permettrait probablement un gain en termes de sensibilité ainsi qu’une diminution du nombre de prélèvements invasifs, puisqu’on pourrait proposer :

➤ un caryotype aux femmes les plus à risque (> 1/50) ; ➤ un suivi échographique simple à celles les moins

à risque (< 1/1 000) ; ➤ un DPANI à un groupe élargi à risque intermé-

diaire (1/50-1/1 000).

* Si vous avez une patiente répon-dant aux critères d’inclusion de cette étude, vous pouvez l’orienter vers un des centres participants (70 centres en France). Pour plus d’informations, vous pouvez contacter stic.safe21@gmail.com.

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Toutefois, la faisabilité et l’acceptabilité en pratique clinique d’un tel test séquentiel resteraient à évaluer. L’ensemble de ces tests pourrait idéalement être réalisé en une seule fois en une dizaine de jours afi n d’éviter un rendu séquentiel aux femmes.Ce test peut également offrir une réponse à certaines femmes dont l’anxiété, malgré un dépistage rassu-rant, les conduisait parfois à réaliser une amniocen-tèse “de convenance”.

Conclusion

Dans les prochains mois, les résultats de DPANI devien-dront certainement encore plus fi ables, plus rapides et moins chers. Quelle place cette nouvelle technique va-t-elle pouvoir prendre dans notre politique de santé ? Appliquer ces nouvelles techniques à toutes les femmes ne serait fondé ni scientifi quement, ni médicalement, ni économiquement. En revanche, la proportion de femmes, vraisemblablement présélectionnées sur la

base du dépistage combiné actuellement en place, à qui le DPANI va pouvoir être proposé est amenée à augmenter au cours des prochaines années.Les progrès techniques devraient également per-mettre de rendre possible le diagnostic d’anoma-lies plus fi nes. Il faudra toutefois que ces techniques soient employées dans des cas bien identifi és, afi n d’éviter toute dérive commerciale et/ou eugéniste, vers des diagnostics de maladies rarissimes, où la probabilité de faux positifs serait 1 000 fois plus importante que celle d’une atteinte réelle.Notre manière d’aborder le dépistage prénatal, et en particulier celui de la trisomie 21, va être profondément modifi ée. Les changements à venir doivent toutefois être motivés par les attentes des femmes et le bénéfi ce médical attendu. Si le DPANI va répondre à de nombreuses questions, il va en faire émerger tout autant, et les praticiens doivent appréhender ces nouvelles techniques avec raison. ■

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Retrouvez l’intégralité des références bibliographiques sur www.edimark.fr

@

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