Embed Size (px)
Citation preview
1
PERIPLE AU COEUR DE L’HÔPITAL ST. ELIZABETH,
ARUSHA, TANZANIE Valentina Papadimitriou Ezgi Demirtas Mia Gisselbaek Noémie Bouchet Eléonore Morandi RAPPORT D’IMMERSION EN MEDECINE COMMUNAUTAIRE 20.08.2011
2
TABLE DES MATIERES I. INTRODUCTION ............................................................................................................................ 4
II. LES CONSULTATIONS .................................................................................................................. 7 DESCRIPTION .................................................................................................................................................... 7 ENREGISTREMENT ET SIGNES VITAUX ..................................................................................................... 8 DEBUT DE LA CONSULTATION .................................................................................................................... 8 EXAMEN PHYSIQUE ......................................................................................................................................... 9 RELATION MEDECIN MALADE .................................................................................................................. 10 FIN DE LA CONSULTATION ......................................................................................................................... 11
III. LA PHARMACIE ........................................................................................................................ 13 DESCRIPTION DES LIEUX ............................................................................................................................ 13 LE PHARMACIEN ET LES RELATIONS AVEC LES PATIENTS ............................................................. 15 LES STOCKS ..................................................................................................................................................... 16
IV. LA CHIRURGIE ......................................................................................................................... 19 STRUCTURES D’ACCEUIL ............................................................................................................................ 19 PREOPERATOIRE .......................................................................................................................................... 20 L’OPERATION ................................................................................................................................................. 21 POSTOPERATOIRE ........................................................................................................................................ 22
V. PRISE EN CHARGE DE LA FEMME ET DE SON ENFANT ................................................... 24 SUIVI GYNECOLOGIQUE .............................................................................................................................. 24 LA GROSSESSE ET L'ACCOUCHEMENT .................................................................................................... 25 POST PARTUM ET SUIVI DES JEUNES ENFANTS .................................................................................. 27
VI. LA MALARIA ............................................................................................................................. 30 GENERALITES ................................................................................................................................................. 30 DIAGNOSTIC .................................................................................................................................................... 31 PRISE EN CHARGE ET CRITERES D’HOSPITALISATION .................................................................... 34 TRAITEMENT DES CRISES .......................................................................................................................... 36 PREVENTION .................................................................................................................................................. 37 CONDITIONS PARTICULIERES .................................................................................................................. 38 LIMITES DU SYSTEME .................................................................................................................................. 39
VII. LE VIH ......................................................................................................................................... 40 GENERALITES ................................................................................................................................................. 40 STATISTIQUES ................................................................................................................................................ 40 DEPISTAGE ...................................................................................................................................................... 41 TRAITEMENT .................................................................................................................................................. 43 PRISE EN CHARGE CLINIQUE ..................................................................................................................... 44
VIII. LA TUBERCULOSE ................................................................................................................... 46 EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................................................................ 46 DIAGNOSTIC .................................................................................................................................................... 46
3
TRAITEMENT .................................................................................................................................................. 47 PRISE EN CHARGE CLINIQUE ..................................................................................................................... 48 PREVENTION .................................................................................................................................................. 49
IX. LES PLANTES MEDICINALES ............................................................................................... 51 LES PLANTES LES PLUS COURAMMENT UTILISEES CHEZ LES CHAGGAS .................................... 51 LES PLANTES LES PLUS UTILISEES CHEZ LES MAASAIS ................................................................... 53 LES PLANTES LES PLUS UTILISEES DES CITADINS TANZANIENS .................................................. 53
X. CONCLUSION ................................................................................................................................ 55
XI. ANNEXES .................................................................................................................................... 56 BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................................ 56 PHOTOS DE GROUPE A LA PHARMACIE ................................................................................................. 57
4
I. INTRODUCTION Nous avons choisi de faire notre stage d’immersion en médecine communautaire en Afrique où le système de santé nous semblait être un thème intérressant à étudier. Nous étions un groupe de cinq filles dont trois n’avaient encore jamais mis les pieds dans ce continent. Nous avions toutes envie de découvrir comment les gens vivaient là-‐bas et surtout comment fonctionnait le système de santé. Nous avons choisi la Tanzanie, pour sa diversité de paysages et de culture, mais aussi parce que c’est l’un des pays les plus pauvres au monde et que nous pensions pouvoir y récolter le plus d’expériences en médecine communautaire. Après avoir contacté plusieurs associations, nous sommes entré en contact avec l’association Advance Africa qui nous a trouvé une place de stage à Arusha. Arusha est la capitale touristique de la Tanzanie. Elle est au pied du Mont Meru et très proche du Kilimandjaro. Elle est aussi le point de départ principal des safaris. En plus de cela, c’est à Arusha que se trouve le tribunal pénal jugeant les crimes commis lors du génocide du Rwanda. Bien qu’étant une ville touristique, Arusha n’a pas beaucoup à offrir aux touristes. C’est une ville de passage où sont localisés la plupart des bureaux organisant les différentes excursions. Il y a quelques routes goudronnées, mais la plupart des routes sont en mauvais état ou sont des routes de terre. Le traffic est presque ingérable, car il n’y a pas assez de place pour le nombre d’habitants et les accidents de la route sont très nombreux. Des bus locaux sont à disposition pour environ 200 Tanzanian Schillings (soit 0.30.-‐ Franc Suisse) et sont appelés les Dalla-‐Dalla. Ce sont des petits minibus où l’on finit souvent assis sur les genoux de son voisin. Les Tuk-‐Tuks, des petits motos-‐taxis, sont un autre moyen de transport utilisé localement, mais très dangereux car les accidents sont nombreux. Nous sommes donc arrivés à Arusha le 21 mai et nous avons été réparties dans deux familles locales. Nous avons été très bien accueillies et les maisons étaient correctes. Dès le lendemain, des locaux travaillant pour Advance Africa nous ont fait un tour de la ville et nous ont donné des explications quant aux habitudes locales, des conseils de sécurité, comme de ne pas se promener
5
seules dehors après 18h lorsque le soleil est couché, et on a même eu droit à des cours de Swahili (la langue parlée localement). Ils nous ont également proposé des excursions le week-‐end, telles que visiter les différentes tribus (chagga, et masai). Nous avons été surpris d’apprendre qu’il nous fallait un permis de travail, même en temps que volontaire pour pouvoir travailler dans les hôpitaux gouvernementaux. Ils nous ont proposé plusieurs hôpitaux et nous avons choisi celui de St Elisabeth (ou kwa babu hospital en swahili). Ce petit hôpital est non-‐gouvernemental, ce qui veut dire qu’il ne reçoit pas de soutien de l’état et que les soins ne sont donc pas gratuits. Cet hôpital avait été construit en 1975 en tant que dispensaire dépendant de l’église luthéraine et ce n’est qu’en 1984 qu’il a été transformé en hôpital. Il fait partie de l’archidiocèse catholique d’Arusha qui regroupe trois hôpitaux : Wasso, Endulen et St. Elizabeth. Actuellement l’hôpital de St. Elizabeth ne reçoit plus le soutien de l’évêché. Bien que les soins soient payants, l’hôpital soigne beaucoup de démunis qui viennent le plus souvent après avoir été soignés sans succès dans un grand hôpital gouvernemental. Malheureusement, nombre d’entre eux s’enfuient une fois opérés sans payer les soins (on en a été témoin lors de notre séjour) ce qui a amené l’hôpital à être endetté. Dans quelques mois l’hôpital deviendra gouvernemental et pourra donc subsister avec l’aide de l’Etat. Pour nous, le premier jour dans cet hôpital fut un choc. Après avoir étudié l’unité « Infections » et avoir appris tous les gestes d’hygiène, nous sommes arrivés dans un milieu où cela n’était pas bien respecté. A la première tournée matinale nous avons découverts des lits sales encore maculés de sang seché et pas un seul flacon de désinfectant pour les mains. Sur les murs grimpaient des insectes et les moustiquaires étaient trouées. L’hôpital est divisé en plusieurs parties. Le premier bâtiment en entrant dans la cour est ce qu’ils appellent une « outpatient clinic ». Ici arrivent les patients non-‐hospitalisés pour une consultation. Dans ce même bâtiment se trouve le laboratoire qui est une petite salle avec deux ou trois microscopes très anciens. Un deuxième bâtiment se trouve également directement dans la cour d’entrée et il contient la pharmacie ainsi que le « guichet » de paiement et un autre cabinet. Un troisième bâtiment se trouve juste derrière le premier et est celui
6
de la CTC ( Care and Treatment Clinic) et de l’administration. Le quatrième bâtiment est celui de l’hôpital. Celui-‐ci est construit sur deux étages avec au rez-‐de-‐chaussée le bloc opératoire, deux salles pour les patients post-‐opératoires (une féminine et une masculine), une salle ante-‐natale, une salle post-‐natale et une salle d’accouchement. Il y a également un secteur de radiologie où de appareils ont été offerts par l’Allemagne il y une vingtaine d’années. Le deuxième étage est appelé la clinic-‐unit et a plusieurs chambres regroupant les patients hospitalisés, séparant hommes, femmes et enfants. Un dernier bâtiment est un département ophtalmologique et une clinique dentaire. L’hôpital étant chrétien, plusieurs infirmières portaient des grosses croix autour du cou ainsi qu’une soutaine, alors que d’autres soignantes portaient des blouses blanches classiques. Il n’y avait pas beaucoup de médecins et c’est avec le Dr. Anthony Alkawiwi que nous avons fait presque toutes les tournées matinales. Ce jeune médécin tout juste diplômé a fait ses études à Dar Es Salaam avant de venir à Arusha, car le nombre de places manquait. Il nous a expliqué que ses études n’ont duré que 4 ans et que rares sont ceux qui se spécialisent après. On a effectivement constaté que les médecins s’occupent tout autant de la pédiaterie, que de la chirurgie ou des patients tuberculeux. Pour nous ceci était d’autant plus intérressant, car on a pu ainsi suivre un médecin depuis le cabinet de consultation jusqu’à la table d’opération.
7
II. LES CONSULTATIONS
DESCRIPTION
L’hôpital St. Elizabeth a trois salles de consultations, deux à l’entrée de l’hôpital et une dans l’arrière-‐cour. Ce sont de petites pièces rectangulaires, avec un bureau et un ordinateur pour le médecin et une, parfois deux chaises pour les patients. On trouve également une table d’examen dans un état précaire surmontée d’un drap qui semble rarement changé. Sur les murs, quelques publicités pour des médicaments, des vitamines, etc. Suspendu dans une des salles, un panneau explique le mécanisme des allergies avec des schémas de la sphère ORL, tableau probablement offert par un ORL américain venu à l’hôpital quelques mois auparavant. Les salles d’examen sont vétustes, les murs sont fissurés, les sols poussiéreux. Le local d’attente des salles à l’entrée est composé de chaises métalliques reliées les unes aux autres, dirigées vers une télévision encastrée dans des planches de bois. L’autre salle d’attente est dotée d’un unique banc en bois, sur lequel les patients s’entassent et se décalent au fur et à mesure des consultations. “The Out Patient Department”, ou consultations ambulatoires, est ouvert jour et nuit, la nuit dans une seule salle, car seul un médecin y travaille.
8
ENREGISTREMENT ET SIGNES VITAUX Il n’est pas rare aux heures de pointe d’observer une longue file d’attente devant le guichet des enregistrements. A leur arrivée à l’hôpital pour une consultation, les patients sont dirigés vers le guichet « registration », enregistrement, derrière lequel se trouve une infirmière qui saisit sur ordinateur le nom du patient et sa date de naissance dans le logiciel de gestion des patients. Cet enregistrement sert à rediriger les patients vers une des salles de consultations, le critère déterminant étant si le patient possède une assurance ou pas. Deux salles sont réservées pour les patients ayant une assurance (souvent fournie aux fonctionnaires de l’Etat), et une autre pour les patients payant directement leur consultation. La consultation payante coûte 2’500 TSH (Tanzanian Shilling), soit environ 1,30 francs suisses pour les enfants, et 4’000 TSH pour les adultes, soit environ 3 francs suisses. A l’arrivée du patient dans la salle de consultation, le médecin peut alors cliquer sur le nom du patient à l’écran pour rentrer les données médicales. L’hôpital est doté d’un puissant générateur et les fréquentes coupures d’électricité n’affectent pas la continuité des opérations nécessitant des appareils électriques. Après l’enregistrement, les patients se dirigent vers le fond de la salle d’attente où se trouve, masquée derrière un auvent, une infirmière chargée avant que le médecin ne reçoive les patients, de récolter les signes vitaux de chaque patient, quelle que soit la pathologie. On y fait une mesure de la température, une prise de tension avec un appareil électrique ayant déjà bien vécu, ainsi qu’un prise de pouls. Ces informations sont notées sur un bout de papier déchiré au coin d’une feuille, qui est remis au patient. Suite à ces étapes, ce dernier revient à la salle d’attente pour attendre son tour.
DEBUT DE LA CONSULTATION Les patients parviennent à la salle de consultation soit appelés par le dernier patient, le médecin ayant demandé à celui-‐ci de crier le nom du prochain patient dans la salle d’attente, ou appelés directement par le docteur depuis son bureau; parfois, ils font directement la queue derrière la porte et rentrent les uns après les autres.
9
L’accueil est des plus variables, certains médecins souhaitant la bienvenue, « Karibu » en swahili, à leurs patients, d’autres ne lèvent pas les yeux, ni ne saluent. Le patient tend au docteur son carnet de santé sur lequel sont marqués son nom, sa date de naissance et parfois quelques antécédents médicaux et allergies connues du patient. Le malade remet également au médecin le bout de papier déchiré sur lequel sont notés les signes vitaux. Le médecin cherche alors la fiche du patient dans la liste de patients qui lui sont destinés sur l’ordinateur. Le carnet de santé n’est visiblement jamais utilisé, mis à part pour regarder le nom du patient, ce qui évite au docteur de le demander quand le patient rentre dans la salle. La fiche du patient sur le logiciel de l’ordinateur contient son historique médical, les éventuels résultats de laboratoire; des signaux spécifiques sont notés si le patient souffre de HIV, tuberculose ou hépatite. Il y a aussi des renseignements sur le groupe sanguin du patient, ses allergies et son histoire familiale. Une fois la fiche du patient ouverte, le médecin se retourne vers celui-‐ci et récolte les informations pour faire l’anamnèse. La discussion se fait entièrement en swahili. Certains médecins avec qui nous faisions les consultations se retournaient parfois vers nous au cours de la récolte de données pour nous donner les mots-‐clés en anglais. Simultanément le médecin rentre les symptômes dans l’ordinateur. Sous la rubrique « Patient Notes » les médecins commencent leur description toujours avec « Sick », malade, à la ligne. Les symptômes sont retranscrits par le médecin en anglais.
EXAMEN PHYSIQUE Apres le recueil des symptômes, les médecins pratiquaient dans de très rares cas un examen physique. Il n’était pas nécessaire selon eux de pratiquer d’examen du système digestif, par exemple palpation lors de problèmes de diarrhée; les médecins étant habitués à cette pathologie, ils envoyaient directement les patients au laboratoire. Nous avons pu observer des palpations du système digestif uniquement lorsque les patients avaient des antécédents de calculs biliaires ou quand le médecin suspectait un kyste
10
ovarien. Lors de ces palpations, le docteur fermait préalablement la porte à clé afin de ne pas être dérangé et respecter l’intimité du patient. L’auscultation est un peu plus présente, lorsque les patients se plaignent de toux récurrentes, mais là encore, les patients sont vite redirigés vers la radiologie pour une radio du thorax qui permettra de différencier une pneumonie d’une tuberculose, qui sont les pathologies respiratoires les plus fréquentes. Les stéthoscopes ne sont jamais désinfectés entre les patients. Nous n’avons jamais vu de percussion, de mesure de flèche hépatique. L’inspection de blessures de la peau, candida ou varicelle était aussi très rapide, les médecins, habitués à ces lésions, passaient rapidement à l’étape suivante de l’entretien.
RELATION MEDECIN MALADE L’entier de la consultation ne se faisant qu’en swahili, il était difficile de capter les nuances et les tons et surtout les questions posées par chacun. Nous avons tout de même noté quelques différences avec la relation médecin malade qu’on nous a habitué à avoir en cours à Genève. Premièrement, le téléphone ! Le ou les téléphones des médecins ne sont jamais éteints. Ainsi peu importe le moment : au milieu d’une phrase du patient, en plein examen physique, une sonnerie criarde retentit dans la salle de consultation, en moyenne environ deux à trois fois par consultation, et le médecin répond toujours et parle parfois plusieurs minutes. Cette attitude ne semble en rien déstabiliser les patients qui attendent patiemment de reprendre la consultation. Deuxièmement, le manque absolu d’intimité et de confidentialité durant la consultation. A tout moment, une infirmière rentre sans frapper dans la salle pour demander un renseignement ou le pharmacien passe pour faire sa tournée de salutations journalières. Certains patients reviennent parfois aussi dans la salle de consultation pour poser des questions au milieu de la consultation d’un autre patient. Toutes ces interruptions comme le téléphone ne semblent poser aucun problème aux patients. Nous avons pu remarquer aussi un médecin chattant sur Facebook au milieu de la consultation, posant
11
parallèlement des questions pour son anamnèse et alimentant son dialogue Facebook. Finalement, nous avons également noté que les patients venaient systématiquement accompagnés de membres de leur famille; parfois ceux-‐ci parlaient même au médecin à la place du malade pour expliquer les symptômes. La place de la famille étant très importante en Afrique, il est nécessaire pour eux de ne pas se retrouver seuls face aux médecins.
FIN DE LA CONSULTATION Lorsque le patient a fini de décrire ses symptômes, le médecin établit rapidement un diagnostic. Une consultation ne dure en moyenne pas plus de cinq minutes. Le docteur peut envoyer le patient faire une radio dans le centre de radiologie se trouvant dans la cour de l’hôpital. Les radios sont en général prêtes après environ 30 minutes. Elles sèchent dans la cour accrochées avec des pincettes à ce qui semble être un rolator usagé. Le malade peut également être envoyé au laboratoire se trouvant dans les locaux de l’hôpital. Le docteur rentre dans le programme informatisé le type d’examen de laboratoire qu’il désire, parmi un choix d’environ cinquante examens : l’information est directement envoyé au laborantin, et le patient peut se rendre dans le bâtiment où se trouve le laboratoire pour être directement pris en charge. Les examens les plus demandés que nous avons observés sont les tests pour la malaria, thyphoïde, tuberculose et les tests pour l’anémie. Les tests HIV sont pratiqués directement en consultation grâce au test rapide. La prescription de médicaments peut se faire soit sur ordinateur, si le patient à assez d’argent sur lui pour payer directement les médicaments et aller les chercher à la pharmacie de l’hôpital, soit via une ordonnance papier si le malade préfère payer ses médicaments plus tard. Dans les deux cas, le médecin fait la prescription au malade sans lui expliquer les dosages et les effets sur sa maladie, ceci étant considéré comme faisant partie du rôle du pharmacien.
12
Nous avons remarqué une prescription assez massive d’antibiotiques pour des causes très diverses. Les médecins nous ont même confié être parfois dans l’obligation de donner des placebos, car les patients sont demandeurs de médicaments après une consultation; s’ils ne reçoivent pas ceux qu’ils désirent ou pas du tout, ils se rendent dans un autre centre de consultation dans un autre hôpital pour espérer en avoir. La fin de la consultation ne se termine jamais par un remerciement : les médecins nous ont expliqué que les remerciements ne faisaient pas parti de leurs coutumes, et on voit très souvent des patients quitter la pièce, leur ordonnance à la main, sans dire au revoir aux médecins.
13
III. LA PHARMACIE
DESCRIPTION DES LIEUX La pharmacie de l’hôpital St. Elizabeth d'Arusha se trouve à l'entrée du bâtiment hospitalier, identifiée par un panneau portant l’inscription « Dawa » (pharmacie en swahili). L’ensemble pharmacie est constitué de 3 parties : la pharmacie principale, le ARPD « antiretroviral pharmacy department » et le stock général. La pharmacie principale se trouve dans une petite pièce depuis laquelle le pharmacien distribue les médicaments via une fenêtre grillagée. Elle est principalement meublée de quelques maigres rayonnages contenant les médicaments les plus utilisés. Les sirops pour la toux, les anti-‐douleurs et les antibiotiques y occupent une part prépondérante. Cette pièce contient également un ordinateur orienté vers la fenêtre grillagée : en effet, les médecins qui viennent en consultation établissent les ordonnances sur le programme informatisé de l’hôpital. Les patients, lors de leur passage à la pharmacie, demandent au pharmacien de vérifier si les prescriptions du médecin sont bien celles qu’ils ont reçu et si leur nom et dosage sont corrects. Aucun échange d’argent n’est effectué à ce moment–là, ni jamais, d’ailleurs, avec le pharmacien. Cette partie de la pharmacie est ouverte tous les jours de 8h à 18h environ. Les médicaments réfrigérés, par exemple l’ocytocine, ne peuvent être ouverts que par le pharmacien lui-‐même ; celui-‐ci doit donc, avant de rentrer, aller dans les secteurs maternité et chirurgie afin de s’assurer qu’aucune procédure ne va nécessiter l’accès au frigo de la pharmacie. L’ARPD « antiretroviral pharmacy department » est une petite succursale, en annexe à la pharmacie principale. Il est composé d’un petit comptoir à l’avant et d’une grande table à l’arrière servant à compter les médicaments : certains médicaments, tel le Cotrimox, sont achetés par lots de 1’000 comprimes et c’est sur cette table que souvent les volontaires s’affairent pour compter les comprimés et confectionner des petits sachets pour un ou deux mois de traitements.
14
Cette succursale est consacrée à la distribution des médicaments contre le HIV et la tuberculose. Elle est ouverte tous les jours de 8h à 18h : les mercredis sont réservés à la distribution des médicaments de la tuberculose, les lundis, mardis, jeudis et vendredis pour les médicaments contre le SIDA. Les patients y arrivent toujours munis d’une ordonnance de leur médecin. Pour les sidéens, le pharmacien, après avoir vérifié l’identité du patient par une simple question (ce qu’il oublie parfois de faire), remplit un carnet appelé CTC « Care and treatment count », sur lequel sont notés tous les renseignements relatifs au patient, adresse, numéro de patient, ainsi que les allergies et des informations telles que le nombre de CD40. Sont aussi notés dans ce carnet la dose et le médicament donné, ainsi que la date; généralement, le traitement est donné pour un ou deux mois, les patients devant revenir consulter un médecin afin d’avoir une nouvelle ordonnance si le traitement se poursuit.
15
Le pharmacien remplit ensuite un livre jaune appelé « Data base for pharmacist » dans lequel il note scrupuleusement, après chaque ordonnance, le nombre exact de comprimés distribués, le numéro du patient les ayant retirés et la date. Ce livre est destiné à l’Etat tanzanien, qui gère avec attention les entrées et sorties de traitement HIV, ceux-‐ci étant gratuits et devant répondre à plusieurs critères mentionnés dans la partie du rapport sur le HIV. Pour les tuberculeux, le même processus est effectué le mercredi. Le pharmacien reçoit l’ordonnance, rentre les données dans un carnet spécial TP et doit à nouveau transcrire les données dans un livre pour l’Etat. Le stock général, sécurisé uniquement par un loquet sur la porte, est située à l’arrière de l’hôpital, perdu entre les arbres et des cages à poules et canards. Cette pièce comprend plusieurs étagères sur lesquelles sont méticuleusement disposés les médicaments par thème, les anti-‐malariques d’un côté, les anti-‐douleurs de l’autre, etc. Au-‐dessus de chaque pile de médicaments se trouve une feuille verte sur laquelle sont notés le nombre d’entrées et de sorties du médicament concerné. Ces feuilles sont ensuite reportées dans une sorte de bible, le « Daily issues book ». Le pharmacien se déplace plusieurs fois par jour dans le stock, d’où il réassortit la pharmacie principale; il y passe souvent un long moment, car il doit saisir, pour chaque médicament pris, les données dans les différents dispositifs cités ci-‐dessus.
LE PHARMACIEN ET LES RELATIONS AVEC LES PATIENTS Le pharmacien principal Mr. Mark est le principal collaborateur de l’hôpital avec qui nous avons pu partager des informations : il est connu sous le sobriquet amical de “Most Welcome”, formule qu'il utilise dès qu’ils nous aperçoit. Mr. Mark est une personne adorable, passionné par son travail et aimant partager ses connaissances. Durant tout notre stage, il nous a donné les notices de tous les médicaments qu'il distribuait, notices qu’il gardait pour nous afin que nous puissions apprendre le nom et les dosages des médicaments, en nous disant que de toute façon les patients ne les lisaient pas et qu’elles nous seraient plus utiles. Mr. Mark a fait quatre ans d'étude à Moshi pour être pharmacien. Il a passé son diplôme grâce à '' L'Ecumenical Pharmaceutical Network “. Cette organisation chrétienne à but non lucratif est gérée par des professionnels de
16
la santé. Après ses études, il fut envoyé dans différentes régions d’Afrique et finit par aboutir à Arusha sous le contrôle de l'Archidiocèse des Hôpitaux Catholiques d'Arusha, une sous-‐commission du Réseau Pharmaceutique Oecuménique. Cette sous-‐commission peut muter les pharmaciens dans différentes parties de l'Afrique, sans que ceux-‐ci n'aient le choix. Les relations des patients avec le pharmacien sont très cordiales et ce dernier connaît très bien ses patients. En effet, les patients ayant l’HIV ou la tuberculose reviennent chaque mois au centre de distribution des médicaments ARPD, ils sont familiers avec leur pharmacien et n'hésitent pas à lui poser des questions d'ordre médical qu'ils n'oseraient pas poser à leur médecin. Mr. Mark, habitué à ces questions, peut presque toujours les rassurer et leur réexpliquer les effets de leur maladie ainsi que les dosages des traitements. Le pharmacien s'occupe aussi de distribuer les médicaments dans la pharmacie générale : selon les queues d’attente, il peut passer toute la journée de l’ARPD à la pharmacie générale. Dans la pharmacie générale aussi, il joue un rôle important pour réconforter les patients et leur expliquer, avec des mots simples, l’effet de leur traitement sur la maladie. Le pharmacien est un vrai pilier de l'hôpital, par sa bonne humeur et sa compassion, il rassure les patients, ce que les médecins ne font que très rarement.
LES STOCKS Le stock général national de médicaments dont se sert l'hôpital de St. Elizabeth, abrégé MSD pour "Medical store department", se trouve à Moshi. Il fournit les médicaments pour les zones de Moshi, Arusha et Manyara. Le chef de la pharmacie de l'hôpital se rend au MSD en février, mai, août et novembre; les autres mois de l'année sont réservés pour les autres régions. Le chef de la pharmacie doit payer ces médicaments cash ou en chèques. Le budget de la pharmacie est géré par l'administration de l'hôpital. Du point de vue comptable, il n’y a qu’un compte unique pour tout l'hôpital, sans répartition fixe par secteur. Le budget accordé à la pharmacie va donc varier en fonction de l’évolution des frais généraux, électricité, salaires, consommation d'eau, et selon les saisons. Certaines saisons sont plus propices à certaines maladies, par exemple en hiver aux pneumonies; dans ce cas le budget de la pharmacie évoluera en fonction des quantités et du prix des antibiotiques et des sirops pour la toux. Les maladies saisonnières ont donc un
17
grand impact sur la gestion des stocks de la pharmacie. Au MSD, le pharmacien de l'hôpital doit remplir de nombreux formulaires pour l'administration étatique, qui vérifie avec un grand soin les entrées et sorties de médicaments. Avant de repartir pour Arusha, le pharmacien indique au MSD le nom du chauffeur qui va ramener les médicaments, ainsi que les plaques d'immatriculation du véhicule transportant les médicaments. Ces mesures sont prises pour éviter les vols de médicaments lors des trajets, fréquents il y a quelques années. Livré à l'hôpital St. Elizabeth, chaque médicament ou groupe de médicaments achetés est consigné dans un "Daily Issues Book", qui détaille tous les médicaments entrants et sortants. A l’entrée, celui-‐ci n’est rempli que par le chef de la pharmacie, en sortie, les autres membres de l'équipe peuvent rentrer les médicaments. Pour la gestion des stocks d'opioïdes, le pharmacien doit commander à l'avance ces médicaments au MSD. Pour ce faire, il doit envoyer au MSD un formulaire contenant le nom de l’hôpital, de la personne en charge et la photo du pharmacien en chef. Doit également être préalablement rempli et accepté un formulaire du "Tanzania Food and Drug Autority" autorisant l'hôpital à recevoir les opioïdes. Ce n'est qu'avec ces deux documents officiels qu'il peut retirer des opioïdes. Pour l’administration d’un opioïde à un patient, le médecin en charge et le pharmacien en chef doivent remplir plusieurs formulaires, et ce n'est qu'après ces démarches administratives que le docteur peut donner des opioïdes. Post utilisation du médicament, le médecin doit rendre à la pharmacie de l'hôpital les fioles ou les emballages vides. Un rapport annuel des sorties d'opioïdes est envoyé par l'hôpital au "Tanzania Food and Drug Strore", qui tient des statistiques.
18
Le stock général de la pharmacie situé à l’arrière de l'hôpital
19
IV. LA CHIRURGIE
STRUCTURES D’ACCEUIL
L’unité de chirurgie se compose des chambres des patients en pré-‐ et postopératoire et le bloc qui contient un bureau/vestiaire et deux salles de chirurgie.
Dans cet hôpital construit par les bonnes sœurs, les salles de chirurgie portent une croix. Malgré ces signes apparents de croyance, les patients musulmans ou d’autres croyances consultent aussi.
La salle d’opération
L’unité de chirurgie se remarque par son peu de personnel : un infirmier pour les chambres des patients, une infirmière instrumentaliste et une infirmière anesthésiste dans les salles d’opération. Le corps soignant se plaint de ces chiffres qui sont discordants avec la structure de l’hôpital : il y a deux salles d’opération mais seule une peut être utilisée à la fois car il n’y a qu’une infirmière instrumentaliste pour assister le médecin et qu’une infirmière
20
anesthésiste. De plus, il n’y a pas assez de matériel pour assurer deux opérations parallèles : les machines de monitoring ou de succion existent en un exemplaire.
Voulant apprendre plus sur les formations du personnel, nous leur demandons leur parcours. Le médecin chirurgien explique que la spécialisation dure une année et prépare à travailler dans toutes les unités de l’Hôpital : il parle de « spécialisation générale ». Cette politique permet à l’Etat d’assurer les soins de santé en envoyant peu de médecins, en raison de la pénurie dans cette profession. Nous comprenons que les différences par rapport à notre système de santé s’expliquent par les problèmes de moyen, dans le but d’avoir l’efficacité la plus grande.
L’infirmier a fait une école de 4 ans, mais aujourd’hui, à cause du manque d’infirmiers, l’Etat a réduit la formation à deux ans. Mais l’infirmier en charge nous confie trouver les jeunes infirmiers moins compétents en conséquence de cette réforme.
PREOPERATOIRE
Nous avons voulu suivre un patient tout au long de son trajet dans l’unité de chirurgie : c'est-‐à-‐dire du préopératoire au postopératoire.
On commence par faire l’admission du patient. Cette étape est faite par les médecins en consultations s’ils jugent qu’une opération est nécessaire. Arrivé en unité de chirurgie, la première chose à laquelle est confronté le patient est le prix de l’opération. L’infirmier demande s’il est possible qu’il paie sur le moment, ceci dans le but d’éviter les patients qui s’enfuient en cachette et en courant de l’unité quand personne ne semble surveiller. Cette situation est arrivée pendant notre stage : un patient s’est enfui vers 5 heures du matin quand l’infirmier était dans son bureau ; celui-‐ci devait rester dans l’unité car ses fonctions vitales n’étaient pas retournées à la normale. Malgré le risque de voir des patients s’enfuir, si un patient refuse de payer avant l’opération et assure le faire à la fin de son séjour l’hôpital ne refuse aucun patient.
21
L’OPERATION
Une fois que le patient accepte le prix de son séjour, il doit signer le formulaire de consentement. Il y a quelques tests faits de façon systématique avant l’opération : le groupe sanguin, l’anémie et la présence du virus HIV. Des poches de sang sont préparées, celles-‐ci proviennent uniquement des proches des patients, ils ne prennent jamais de sang par don anonyme. Lorsqu’un patient est séropositif, l’infirmier le mentionne en majuscules dans son dossier opératoire pour que l’équipe en salle prenne les mesures de précaution nécessaires. Cependant, le personnel en salle de chirurgie dit ne pas être confiant dans le bon déroulement de ce procédé : ils préfèrent prendre des précautions systématiquement et nous disent qu’il faut traiter chaque patient comme porteur du virus. Ils portent trois paires de gants et le tablier imperméable de chirurgie sous leurs blouses pour chaque opération. Juste avant le départ en salle de chirurgie, l’infirmier pose une voie veineuse périphérique pour les fluides à administrer en intraveineuse durant l’opération.
Le patient est déshabillé dans sa chambre et marche jusqu’à la salle de chirurgie enroulé dans une couverture. Installé sur la table d’opération, il attend la venue du chirurgien qui doit d’abord finir ses consultations. Il nous est arrivé d’attendre cinq heures le chirurgien avec le patient dénudé sur la table, couverte de son drap.
Nous avons aussi remarqué que l’infirmière instrumentaliste mélange le propre et le stérile pendant la préparation du matériel, ce qui rend ses gestes inefficaces.
Les opérations les plus fréquentes sont : les césariennes, obstructions intestinales, perforations intestinales, hernies, hémorroïdes, lipomes. Les césariennes sont plus fréquentes en Tanzanie que chez nous, car les médecins le demandent pour les mères qui ont des infections sexuellement transmissibles et dont la transmission peut se faire pendant l’accouchement par voie basse via les muqueuses.
22
POSTOPERATOIRE
En postopératoire, nous commençons la journée par refaire les lits et nettoyer le matériel pour refaire les pansements. Une fois par journée, les pansements des patients sont refaits dans une salle séparée.
La salle de pansements
Nous utilisons une bassine remplie d’eau bouillie contre les germes et mélangée avec de l’eau froide pour le confort du patient. Les blessures pouvant être très importantes (villageois Massaï vivant dans l’aire protégée Ngorongoro où ont lieu des safaris et s’étant fait mordre au mollet par un buffle ; patiente épileptique qui a eu une crise quand elle cuisinait et s’est brûlée du visage à l’abdomen en se nécrosant entièrement la main) nous donnons aussi des crèmes analgésiques aux patients pour ces moments qui peuvent être très douloureux et sont appréhendés.
Le régime alimentaire du patient pendant son séjour est particulier et il est le même pour chaque patient : jeûner la nuit avant l’opération jusqu’au premier jour postopératoire, thé noir le deuxième jour, soupe le troisième.
23
Avec l’infirmier nous faisons deux visites par jour pour contrôler les signes vitaux (la pression sanguine, le pouls, la respiration et la température) et distribuer les médicaments. Chaque patient reçoit des antibiotiques, car cela représente le principal moyen de lutte contre les infections nosocomiales. Lorsque les signes vitaux reviennent à la normale, le patient est autorisé à quitter l’hôpital.
24
V. PRISE EN CHARGE DE LA FEMME ET DE SON ENFANT
SUIVI GYNECOLOGIQUE
La division gynéco-‐obstétrique du dispensaire catholique Saint Elisabeth à Arusha est en grande partie gérée par des infirmières spécialisées qui sont l'équivalent des sages femmes en Suisse. Cette partie de l'hôpital comprend deux chambres avec environ une dizaine de lits chacunes, une salle d'accouchement et un bureau pour les infirmières. Dans la première des deux chambres sont acceuillies les femmes sur le point d'accoucher et des femmes enceintes qui rencontrent des grossesses difficiles telles des pré-‐ecclampsies, des anémies, des avortements naturels, des accouchements déclenchés pour les morts in utéro etc Il règne un certain malaise dans cette salle, certaines femmes pleurent à cause des contractions alors que d'autres pleurent car elles sont en train ou viennent de perdre leur enfant. La rare empathie des médecins et la non prise en compte du mal-‐être psycologique des patientes dans ce cas, nous ont particulièrement interpelé. Dans la seconde chambre on recontre les femmes qui viennent d'accoucher par voie basse ou césarienne, avec leur bébé, ainsi que les femmes qui ont subi des opérations gynécologiques telles que l’hystérectomie, l’ovarectomie ou la grossesse ectopique. L'ambiance est plus gaie que dans la première salle et nous y allions volontiers pour passer un peu de temps et discuter avec les patientes qui sont toujours très contentes de nous présenter leurs nouveaux-‐nés.
La prise en charge d’un point de vue gynécologique des femmes se fait uniquement à partir du moment où elles tombent enceintes. Il n’y a pas de suivi gynécologique le reste du temps ; d'une part car les différents dépistages tels que celui du cancer du col de l'utérus ou du cancer du sein qui font parti de la routine des gynécologues Suisses, ne sont pas pratiqués à St Elisabeth par manque de moyens techniques et financiers. D'autre part étant donné la qualité religieuse de l'hopital aucunes prescriptions de contraceptions ne sont permises. Les femmes vont consulter un médecin du dispensaire uniquement lorsqu'elles constatent par elles même une anomalie ou une douleur relative aux organes génitaux, ou alors lorsqu’elles suspectent une grossesse.
25
La contraception et l’avortement sont des sujets tabous dans l’établissement. Les infirmières étaient gênées de nous en parler et n’aimaient pas répondre à nos questions. Elles nous repondaient que selon Dieu la femme doit « acceuillir chaque enfant que la nature lui donne ». Pourtant diverses contraceptions orales sont disponibles dans les pharmacies de la ville et pour les obtenir les femmes doivent aller consulter les établissements laïcques d’Arusha. Le préservatif, bien que personne n’aborde clairement le sujet, reste néanmoins conseillé par les médecins puisque c'est le seul moyen d'éviter d'augmenter la prévalence du Sida dans la population.
LA GROSSESSE ET L'ACCOUCHEMENT
Le suivi de la grossesse commence dans le bureau des infirmières, il n'y a pas de chaise gynécologique mais un simple lit et un appareil à tension. Le gouvernement Tanzanien exige quatres visites pendant la grossesse. Lors de la première visite on teste les femmes pour le VIH, la syphillis, et la malaria. Environ 5 à 7% des femmes sont séropositives. Elles sont alors enregistrées afin d'être informé et conseillé et pour que des mesures préventives soient prises notamment lors de l'accouchement qui se fera par césarienne. Au cours des visites suivantes le médecin ausculte le coeur de l'enfant, contrôle la tension de la mère et vérifie qu'elle ne soit pas trop anémiée. Les femmes du peuple Maasaï par exemple, cessent de manger du lait, des œufs et de la viande pendant toute la durée de leur grossesse. Ceci cause des anémies sévères pouvant aller, nous l'avons vu, jusqu'à l'insuffisance cardiaque si elles ne viennent pas consulter rapidement.
L'accouchement par voie basse se déroule dans une salle réservée à cet effet, souvent l’infirmière est seule pour accoucher les femmes et il n'est pas rare qu'elle doive gérer plusieurs accouchements en même temps. Pendant la période de travail, l’infirmière contrôle régulièrement la pression artérielle de la mère, l'ouverture du cervix, la fréquence des contractions et la fréquence cardiaque de l'enfant. Il n'y a jamais de péridurale faite pour un accouchement par voie basse, si le travail dure trop longtemps l’infirmière pose une perfusion d'ocytocine qui augmentera la fréquence et l'intensité des contractions. Or nous avons remarqué que le temps de travail moyen est d'environ 4-‐5 h et qu’au delà de ce temps le chirurgien est appelé pour contrôler l'ouverture du cervix. S’il juge qu'il n'est pas suffisament ouvert il
26
pratiquera assez rapidement une césarienne sans demander l'avis de la patiente.
La salle d'accouchement
Les césariennes représentent 30% des accouchements dans cet hôpital, ce qui est similaire à la Suisse. Ceci s'explique par le fait que dans l'établissement les accouchements sont payants, ainsi les femmes ont le droit de choisir quel mode d'accouchement elles préfèrent avoir. Enfin il y a des cas où la césarienne est élective comme pour : la séropositivité, le manque de contractions, le risque de fuites urinaires, un col de l'utérus pas assez élargi ou la présence d'une cicatrice abdominale. Le père n’assiste pas à l’accouchement, mais peut communiquer avec sa femme par téléphone portable. Le matériel est en majorité réutilisable, l’infirmière le nettoie à l'eau et au savon après chaque accouchement, mais nous ne l'avons pas vu le désinfecter.
Le matériel gynécologique
27
POST PARTUM ET SUIVI DES JEUNES ENFANTS
Après l’accouchement, une fois que le nouveau né a poussé son premier cri il est présenté à la mère, puis l’infirmière le prend en charge et lui procure les premiers soins. Elle aspire les voies respiratoires, le pèse, ligature le cordon ombilical, et lui donne un biberon de glucose si la mère est trop faible pour le nourrir. Puis elle fait un score d’Apgar au nouveau-‐né afin d’apprécier son état de santé.
Score d'Apgar
Ensuite la mère et l’enfant sont placé dans la chambre réservée au postpartum et au postopératoire gynécologique. Les femmes restent à l’hôpital soit une journée si l’accouchement s’est déroulé par voie basse, soit 3 jours si c’était une césarienne. Les prématurés ne sont pas pris en charge à St Elisabeth mais sont envoyés au Mont Meru Hospital, un autre établissement de la ville qui est spécialisé dans les accouchements et la prise en charge des jeunes enfants.
28
Les femmes doivent ensuite amener leurs enfants en consultation de pédiatrie tous les mois pendant 2 ans. Ces consultations se font sans rendez-‐vous. Tous les jours de nombreuses femmes côte à côte patientent avec leurs enfants pendant des heures dans la cour intérieure de l’hôpital. Ces consultations sont obligatoires et payées par le gouvernement Tanzanien. Une consultation commence toujours par la pesée de l’enfant qui se fait avec une balance suspendue à laquelle on accroche le bébé emmailloté dans un sac en tissu. Chaque enfant a une carte de santé qui le suit pendant ses deux premières années, à l’intérieur une courbe de poids est scrupuleusement remplie par l’infirmière à chaque visite. Ceci est très important car c’est un moyen rapide et pas cher pour comparer l’état de santé général et la croissance de l’enfant entre deux consultations. De plus, cela permet de donner quelques conseils aux jeunes mères souvent mal informées sur la façon de s’occuper et de nourrir les enfants. Par exemple, certaines pensent qu’un bébé doit manger uniquement 3 fois par jour à heure fixe et ne tiennent pas compte de ses pleurs. Néanmoins certains facteurs de risques présents à la naissance et pouvant influencer la croissance de l’enfant sont mis en évidence sur la carte de suivie. Ainsi on verra en évidence écrit à côté de la courbe, si le poids de naissance est inférieur à 2,5 kg ou supérieur à 5kg, si l’enfant a un jumeau et/ou si l’un deux est décédé ou si la mère est décédée. Lors de ces visites de nombreux vaccins obligatoires sont administrés, tel celui contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la rougeole, la polio et le vaccin BCG. Les séances de vaccination se font aussi à la chaîne et l’infirmière ne se lave pas les mains ni ne désinfecte son matériel entre deux enfants. Le vaccin contre la polio, par exemple, est sous forme de gouttes contenues dans un seul flacon qui en une matinée est passé dans la bouche de tous les enfants venus se faire vacciner. De plus la matériel n’est pas non plus adapté, les infirmières n’ont pas d’aiguilles pour enfants et elles utilisent les mêmes que pour les adultes, ce qui est très douloureux. Enfin, en Tanzanie l’allaitement est fortement conseillé par les médecins car c’est un bon moyen de prévenir la malnutrition et il est économiquement plus avantageux pour les familles. Néanmoins les enfants nés d’une mère séropositive sont nourris avec un autre lait que celui de la mère dès la naissance pour éviter tout risque de contamination par le VIH.
29
Même si parfois nous avons été interpellées par le fonctionnement et l’organisation de la maternité notamment en matière d’hygiène, nous avons tout de même apprécié que les infirmières nous accueillent et nous expliquent leur travail. Elles étaient toutes très sympathiques et passionnées par ce qu’elles faisaient, créant ainsi un climat de confiance dans la salle d’accouchement.
30
VI. LA MALARIA
GENERALITES
La malaria est une maladie transmise par les moustiques anophèles touchant les pays (sub-‐) tropicaux. Le parasite Plasmodium (protozoaire) est en cause. Son cycle de vie comporte une reproduction sexuelle chez le moustique puis une forme de reproduction asexuée chez l’humain. Il n’y a pas de transmission directe d’homme à homme. Elle a toujours lieu par le biais d’un vecteur : le moustique. Ceci explique son hyper endémicité dans les zones habitées par les moustiques Anophèles et sa distribution géographique. Il existe plusieurs espèces de plasmodium. Le plasmodium falciparum est à l’origine de 91% des infections en Tanzanie alors que le plasmodium vivax n’en entraîne que 8%. Le pourcentage restant est du à d’autres espèces telles que P. malariae et P. ovale. Le plasmodium falciparum est le plus grave, il peut entrainer une fièvre tropicale maligne ainsi qu’une anémie sévère, cette dernière étant due à l’hémolyse massive qu’il engendre.
31
La Malaria a un impact mondial énorme, malheureusement elle n’est pas bien connue du public et est bien trop souvent relayée au second plan. Cinq cents millions de nouveaux épisodes de paludisme sont enregistrés chaque année et il tue plus d’un million de personnes par années. Dans les zones hyper endémiques telles que l’Afrique subsaharienne, les manifestations sont modérées par l’existence d’une immunité dans la population. Cette immunité certaine n’est évidemment pas présente chez les voyageurs, d’où la nécessité de prendre une chemoprophylaxie avant d’aller s’exposer aux piqûres de moustique dans les pays à risque. En Tanzanie, 43% de la population souffre de malaria au moins une fois dans sa vie. Elle est la première cause de mortalité et morbidité chez les enfants de moins de 5 ans. Elle est la cause de 40% des morts dans les centres de soins. Il s’agit de la deuxième maladie la plus traitée. En raison du climat montagneux qui règne à Arusha, l’endémicité de la malaria est relativement faible. La population est en général bien informée des symptômes primaires (fièvre, frissons) et consulte facilement. Dans les pays tropicaux, la population est en général effrayée par la fièvre et la toux car ces symptômes grippaux peuvent être dus à de nombreuses maladies tropicales bien plus graves que la grippe européenne. En ce qui concerne les tribus, les Maasais par exemple, pensent que la transmission se fait par l’eau. Ils n’amènent pas les personnes malades chez le médecin mais chez le guérisseur qui les soigne à l’aide de plantes. Beaucoup de cas mortels surviennent en raison de l’arrivée trop tardive des villageois touchés à l’hôpital et du manque de traitement adéquat. Le gouvernement organise des campagnes afin d’informer ces villageois et de les aider a prendre conscience de la gravité ainsi que de la nécessité de soigner cette maladie avec des médicaments.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic de la malaria n’est pas simple, en particulier en raison du recoupement des symptômes primaires avec ceux d'autres maladies. Les premiers symptômes se limitent à une fièvre et un malaise général. Ces symptômes de type grippaux entrainent fréquemment une erreur de diagnostic. La malaria peut être confondue avec d’autres infections telles que la grippe et les infections du tractus urinaire. A ces symptômes viennent
32
s’ajouter les maux de tête, les sueurs, les articulations douloureuses, les nausées et un arrière goût amer. Il est donc toujours nécessaire d’envisager tous les diagnostics différentiels. L’anamnèse est essentielle dans le diagnostique de la malaria car les tests laboratoires ne sont pas très efficaces et nombre de faux négatifs sont recensés.
La malaria sévère peut entraîner le délire et la confusion. Les épisodes de forte fièvre cyclique, pendant plusieurs heures et durant des semaines sont associés à la rupture des globules rouges, due à la synchronisation de la sporulation. La rupture massive des globules rouges peut, dans les cas graves, engendrer une anémie sévère. Une hémolyse (rupture des globules rouges) intra veineuse massive peut survenir, en particulier avec P. falciparum. Des complications dues au blocage des capillaires peuvent être fatales, en particulier si elles ont lieu dans le cerveau. La thrombocytopénie et la néphrite sont communes.
33
En Tanzanie, il existe deux tests laboratoires afin de compléter le diagnostic par anamnèse. Il s’agit du mRDT (Malaria Rapid Diagnostic Test) et du Blood Smear (Frottis sanguin) Le mRDT est pratiqué en premier et fait partie de la catégorie « rapid testing ». Il peut être fait facilement et dans les plus brefs délais. Il s’agit d’un test sérologique pratiqué sur une goutte de sang prélevée au bout du doigt. Il est qualitatif et manque énormément de sensibilité. Il y a beaucoup de faux négatifs. Or étant donné la prévalence de la malaria dans ce pays, on traite automatiquement les tests négatifs en se basant sur le diagnostique clinique, comme mesure de prévention. Ce test est utilisé en Tanzanie depuis un an environ et est principalement fourni par l’aide internationale.
34
Le Blood Smear est utilisé quand le mRDT est positif. C’est un test quantitatif qui permet de détecter la malaria. Si celui-‐ci revient négatif, il n’exclut pas la malaria. Il s’agit d’une coloration de goutte de sang sur une lame de laboratoire en verre. On différencie vivax de falciparum à l’aide du nombre de points de chromatine et du nombre de parasites par globule rouge. Ce test permet donc de calculer la parasitémie. Selon les stades (moment du cycle vital) de la malaria, il peut s’avérer inutile. Voici l’exemple de deux patients souffrant de paludisme que nous avons pu voir en consultation :
� Le premier est un garçon âgé de 12 ans. Il a été amené directement de l’école après s’être évanoui. Les docteurs remarquent une baisse de l’état général et des maux dans tout le corps ; il a du mal à marcher sans appui. Il perd de nouveau conscience sur le lit d’hôpital et commence à avoir des convulsions. Nous avons été choquées de voir le patient souffrir ainsi et recevoir des claques des médecins qui lui disaient d’arrêter de faire semblant en rigolant. Ils se rendirent compte par la suite qu’il était vraiment mal.
� Le deuxième patient est un bébé âgé de 6 mois. Sa mère l’a amené à l’hôpital en raison de diarrhée, fièvre (39.5°C) et vomissement depuis plusieurs jours. A son arrivée les médecins remarquèrent de suite que le patient était au plus mal. A ces symptômes primaires venaient s’ajouter une dyspnée, cyanose et tachycardie, sans doute dues à une anémie sévère. Le patient fut immédiatement hospitalisé dans l’aile pédiatrique.
PRISE EN CHARGE ET CRITERES D’HOSPITALISATION
En raison du grand nombre de diagnostics différentiels infectieux, les anti-‐paludiques sont presque toujours accompagnés d’antibiotiques à large spectre. Cette sécurité supplémentaire permet d’éviter de laisser des cas d'infections non suspectés se développer. Par conséquent de plus en plus de résistance bactérienne est enregistrée en Tanzanie.
35
L’hospitalisation est évitée au maximum en raison du manque de ressource dans les pays du tiers monde. La population n’ayant pas assez d’argent, particulièrement en cette période où les récoltes ne sont pas bonnes, essaie d’éviter à tout prix de passer la nuit à l’hôpital, car cette dernière coûte cher. Les critères d’hospitalisation sont les suivants. Le patient doit souffrir d’une « forme sévère » de malaria qui est due à une parasitémie élevée.
� Etat affaibli, vomissements sévères, diarrhée, T > 39°C, convulsions, confusion, faible hémoglobinémie (<5 g/l), hypoglycémie (le parasite se nourrit du sucre sanguin).
Une forme sévère peut entraîner une malaria cérébrale qui peut conduire à la mort. C’est pourquoi ils choisissent d’hospitaliser les enfants de moins de 5 ans présentant des signes cliniques de la maladies, car ceux-‐ci sont particulièrement susceptibles de tomber malades en raison de leur faible résistance corporelle tout comme les femmes enceintes. Voici le tableau du nombre d’admissions et de morts dues à la malaria, ces cinq derniers mois à l’hôpital de St Elizabeth.
36
TRAITEMENT DES CRISES
Le traitement des crises de malaria, c’est-‐à-‐dire des périodes symptomatiques, est basé sur plusieurs médicaments. Ils sont classés par « lignes » et se donnent dans l’ordre, quand une ligne n’arrive pas à traiter et que le plasmodium résiste, on passe à la suivante. Les anti-‐malaria sont souvent accompagnés de paracétamol ou d’autres antidouleurs pour calmer les symptômes. Les objectifs du traitement d’une malaria bénigne sont les suivants : le traitement doit être rapide et efficace, il doit réduire les co-‐morbidités (y comprit l’anémie) et prévenir la progression de la maladie. Il devrait éviter la mort qui peut survenir rapidement, en particulier chez les enfants de moins de 5 ans. Le diagnostique est fait dans les 24 heures suivant le début des symptômes et le traitement doit être instauré de suite. Le premier traitement, première ligne de défense, est basé sur une thérapie combinée communément appelée « Alu ». Cette abréviation vient des premières lettres des deux substances en cause : Anthemetamine et lumefanthine. La résistance du plasmodium à ce traitement peut être en partie expliquée par la non-‐compliance des patients. Cette thérapie a l’avantage d’être très bon marché et d’avoir moins d’effets secondaires que les autres. Si le patient revient dans les 4 à 14 jours avec persistance des symptômes, les guidelines sont les suivantes : si le laboratoire est disponible, on effectue un Blood Smear. Si celui-‐ci est positf on donne de la quinine et si il est négatif on envisage un diagnostic différentiel. Si il n’y a pas de laboratoire, on donne simplement de la quinine mais sous suivi rapproché. Ce traitement n’est pas recommandé pour les enfants de moins de 5kg (< 2 mois) et durant le premier trimestre de grossesse étant donné ses effets tératogènes. Il n’est pas non plus prescrit aux mères allaitant des enfants de moins de 5 kg. Pour les cas cités ci-‐dessus, on donne directement de la quinine. Le médicament de seconde ligne est la quinine. Pour les patients qui ne sont pas hospitalisés, elle peut être administrée sous forme orale. Ce médicament est quasiment infaillible mais comporte énormément d’effets secondaires en particulier vestibulo-‐cochléaires, écoute perturbée, vertiges, troubles spatiaux, hypotension et hypoglycémie.
37
Dans le cas d’une malaria sévère, qui est considérée comme une urgence médicale, la quinine est le seul médicament recommandé. Un délai dans le diagnostique peut être fatal. La symptomatologie de la malaria sévère est la suivante : anémie sévère et/ou malaria cérébrale. La thérapie est alors quinine par voie intraveineuse. Si le centre de soin consulté n’en dispose pas, il faut alors donner de la quinine en intra-‐musculaire puis envoyer le patient dans l’hôpital le plus proche avec un résumé de la situation clinique. Les anti-‐paludiques sont gratuits pour les femmes enceintes, les enfants en dessous de 5 ans et les personnes ayant dépassé les 65 ans, ces trois groupes étant particulièrement à risque. Pour les enfants, on donne en général des sirops, qu’ils préfèrent avaler. Avant 2006, le médicament de premier choix était une combinaison de Sulfadoxine et Pyrimethamine (SP) mais la résistance croissante de P.Falciparum l’a relégué au niveau de chemoprophylaxie pour les femmes enceintes.
PREVENTION
La moustiquaire est l’un des piliers de la prévention de la malaria dans les pays du tiers monde. Si on empêche le moustique « vecteur » de piquer l’humain, alors on empêche la progression de la malaria. Les plus efficaces sont les moustiquaires qui sont pré-‐traitées avec de l’anti-‐moustique et qui ont donc un effet répulsif supplémentaire. En Tanzanie, toute mère enceinte reçoit une nouvelle moustiquaire, ainsi elle pourra dormir dessous avec son nouveau-‐né, et ce dernier en aura une toute sa vie. Le gouvernement a lancé il y a quelques années le programme de prévention « HATI PUNGUZO ». Ce dernier propose des moustiquaires à 500TSH (l’équivalent d’un coca-‐cola) sur présentation d’une carte distribuée à l’hôpital. Il vise à ce que chaque tanzanien dorme sous une moustiquaire, ce qui est encore loin d’être acquis. Même le personnel soignant que nous avons interrogé préfère dormir librement alors qu’il est pleinement conscient des dangers et de la gravité de cette maladie.
38
A l’hôpital, on peut observer des moustiquaires au dessus des lits de chaque patient. Les répulsifs ou « anti-‐moustiques » sont aussi utilisés et sont une autre forme de prévention.
CONDITIONS PARTICULIERES
Malaria et grossesse : La malaria est une importante cause de mortalité et morbidité chez les femmes enceintes, les fœtus et les nouveaux-‐nés. Elle peut notamment causer des retards de croissance et des fausses couches. Il est donc primordial de la diagnostiquer et de la traiter le plus précocement possible. Les guidelines tanzaniens pour le traitement son les suivantes :
� Malaria non compliquée : 1er trimestre quinine, 2ème et 3ème trimestre ALU.
� Malaria sévère qui est plus probable chez les femmes enceintes ayant une haute parasitémie, une glycémie abaissée, une anémie hémophilique sévère, un œdème pulmonaire et une malaria cérébrale : quinine en IV. (rester particulièrement vigilent quant à la glycémie puisqu’une injection de quinine peut induire une hypoglycémie).
Les femmes enceintes ont le droit à une chemoprophylaxie. On leur donne deux doses de Sulfadoxine et Pyrimethamine pendant la grossesse. La première est administrée à 20-‐24 semaines de gestation (l’immunité de la femme enceinte étant au plus bas à ce moment là) et la deuxième entre la 28ème & la 32ème semaine. Ce médicament a une longue demi-‐vie.
39
Malaria et VIH : La malaria et le SIDA sont deux maladies communes en Tanzanie. Les co-‐infections sont donc fréquentes. Le VIH réduit l’immunité du patient à la malaria ce qui entraîne des infections plus fréquentes et sévères. Inversement, la malaria augmente la rapidité de progression du VIH et la sévérité du Syndrome d’Immuno Déficience Acquise. Les épisodes de malaria aigue augmentent temporairement la réplication et la charge virale. Il est important de ne pas perdre à l’esprit que les symptômes de malaria cérébrale peuvent ressembler à ceux du VIH cérébral et donc ne pas être diagnostiqués ni traités. Les femmes enceintes souffrant du VIH ou les personnes ayant un VIH au stade final sont donc sous prophylaxie de co-‐trimoxazole.
LIMITES DU SYSTEME Les ressources diagnostiques sont limitées dans de nombreux pays du tiers-‐monde, y compris la Tanzanie. Dans les centres de soins il n’y a pas de tests laboratoires ou les bons médicaments ne sont pas à disposition. Les coûts des programmes mettant à disposition les moustiquaires imprégnées peuvent aussi être un frein à une bonne protection contre les piqûres de moustique. La résistance croissante des moustiques contre les insecticides peut aussi être un problème. Le peuple, peu informé, consulte souvent bien trop tard.
40
VII. LE VIH
GENERALITES
Le virus de l’immunodéficience humaine est un virus qui s’attaque aux cellules immunitaires de notre organisme. C’est un virus à ARN qui a besoin d’une cellule hôte pour se multiplier. Il entre donc dans un lymphocyte T helper CD4 et capture la machinerie cellulaire pour se multiplier. Il détruit ainsi la cellule hôte. Les premières années d’infection, notre organisme compense cette perte de cellules CD4 en augmentant la production de celles-‐ci. Pourtant, il arrive un stade où la production de nouvelles cellules ne compense plus la perte et c’est à ce moment là qu’apparraissent les premiers symptômes de faiblesse immunitaire.
La voie de transmission principale est la voie sexuelle. La voie sanguine est également une voie de transmission importante et le risque de contagion est grand lors d’une transfusion sanguine, un échange de seringue ou un accouchement. Une mère peut aussi transmettre le virus à son enfant par l’allaitement .
STATISTIQUES
L’Afrique étant le continent ayant le plus haut taux de personnes atteintes du SIDA, on s’était attendu à être confronté à des patients sidéens dans l’hôpital. Pourtant ce que l’on a vu a dépassé nos attentes. Environ la moitié des patients hospitalisés étaient des patients séropositifs et beaucoup d’entre eux étaient au stade final de la maladie.
Les premiers trois cas de SIDA en Tanzanie ont été reportés en 19831 et depuis le nombre de nouveaux patients séropositifs est en constante augmentation. La Tanzanie compte effectivement une moyenne de 1/12 personne atteintes du VIH. De plus, on estime que seul 1/5 cas serait reporté. 1 The United Republic of Tanzania Ministry of Health : National Guidelines for the Clinical Management of HIV/AIDS National AIDS Control Program (NACP) Second Edition, April 2005
41
Il y a un plus haut taux d’infection chez les femmes (env. 12%) que chez les hommes (env. 8%)2 car les femmes sont plus à risque à l’infection que les hommes. Cette différence a une importance signifiacative car, par conséquent, la transmission de la femme enceinte à son bébé pendant l’accouchement ou l’allaitement est en constante augmentation.
Le groupe d’age le plus touché est entre 15-‐49 ans, car c’est à cet âge là que l’activité sexuelle est à son plus haut point et que le risque de transmission est donc le plus élevé.
Le pourcentage de personnes infectées varie également beaucoup entre les différentes régions. Les populations les plus à risque sont celles des peuples itinérants. En effet, ces personnes sont exposé à une grande variété de population et est donc plus susceptible d’attraper le virus et de le propager. Il y a également le problème des tribus polygammes, notamment celle des maasai où l’homme est en droit d’avoir autant de femmes qu’il peut entretenir. On a visité une tribu maasai où le chef du village avait huit femmes et une centaine d’enfants. Le risque de transmission du virus est donc très augmenté. De plus ces tribus vivent à l’écart du milieu urbain et ne viennent presque jamais à l’hôpital. Il est donc difficile d’estimer le taux de personnes infectées dans ce milieu.
DEPISTAGE
Pour le dépistage, plusieurs tests sont utilisés. Le premier s’appelle le Bioline, le deuxième est le Determine et le troisième est l’UniGold. Les trois tests doivent être faits le même jour. Un tableau des guidelines nationaux pour le dépistage a été établi et est affiché partout dans l’hôpital :
2 http://www.tanzania.go.tz/hiv_aids.html
42
3
Les premiers sypmtômes de l’infection n’étant pas spécifiques, le dépistage est d’autant plus difficile. Il y a plusieurs stades de la maladie qui ont été déterminées par l’OMS. Le premier stade est l’infection primaire qui se manifeste par des symptômes semblables à la grippe. Ce stade peut aussi être 3 http://collections.infocollections.org/whocountry/index/assoc/s6885e/p016.gif
43
asymptomatique et est difficilement diagnosticable. Il peut durer 8-‐10 ans et est majoritairement asymptomatique, sauf certains ganglions qui peuvent être gonflés. Le stade symptomatique est celui où des infections opportunistes commencent à se développer, dû à l’affaiblissement du système immunitaire. C’est à ce stade là qu’on a vu la plupart des patients en consultation qui doivent alors se soumettre aux tests de dépistage. A partir du moment où il y a une manifestation de fièvre, toux, lymphadénopathie, infections virales, candidose buccale, pneumonies ou tuberculose, le test de dépistage est fait. Lorsque le résultat est positif, un deuxième test est fait : le test d’éligibilité. Celui-‐ci permet de faire un décompte du nombre de cellules CD4, afin de savoir à quel stade est la maladie et quel traitement appiquer.
TRAITEMENT
Le traitement du SIDA en Tanzanie a des règles très strictes et diffère beaucoup de ce qui est entrepris chez nous lors d’un cas séropositif. Alors que le traitement de base et de première instance devrait être l’administration d’antirétroviraux, le stock de ceux-‐ci est très limité en Tanzanie. Il est donné par les pays tels que les USA, le Canada, la France, l’Allemagne, la Suisse… et c’est l’Etat qui le redistribue dans le pays. Il y a donc des normes de régulation qui ont été établies selon le comptage de CD4 chez le patient infecté. Chez une personne de plus de cinq ans, le traitement n’est donné que lorsque le nombre de CD4 est inférieur à 200/microlitre (chez l’enfant de moins de cinq ans ce nombre doit être inférieur à 350/microlitre). Ce stade correspond au syndrome de l’immunodéficience acquise (AIDS) et est un état déjà très avancé de la maladie, où le patient est pratiquement condamné. On a été particulièrment choqués par cette politique, car le traitement antiretroviral devrait être entrepris dès que le patient a été diagnotstiqué, afin de conserver son stock de cellules immunitaires. De plus, cette politique nous a parue abérrante car n’est-‐il pas plus efficace de traiter les patients à un stade précoce de la maladie au lieu d’attendre cet état critique ?
En discutant avec les médecins de l’hôpital, certains étaient d’accord avec nous mais le manque de médicamanets oblige l’Etat à mettre un frein à la distribution. Ils nous ont aussi expiqué que cette politique risque de bientôt changer, afin d’augmenter l’efficacité du traitement.
44
Pour l’instant, les patients ayant un taux de CD4 >200, reçoivent un traitement antibiotique de base qui est surtout le cotrimoxazole. Celui-‐ci est utilisé en prophylaxie des maladies opportunistes.
PRISE EN CHARGE CLINIQUE
Il y a un programme très spécifique qui a été mis en place pour s’occuper des patients HIV en Tanzanie. Les CTC (Care and Treatment Clinic) sont répartis un peu partout dans le pays et s’occupent efficacement du monitoring des patients séropositifs. Ils s’occupent également de maintenir une data de tous les nouveaux patients séropositifs par mois et d’en informer l’Etat
A l’hôpital de St. Elisabeth, la CTC s’occupait exclusivement des patients HIV le lundi, mardi, jeudi et vendredi (le mercedi étant réservé aux patients atteints de la tuberculose). Une fiche est consacrée à chaque patient où le décompte de CD4 est inscrit à chaque visite, afin de suivre l’évolution de la maladie. Il y est aussi mentionné l’apparition d’une éventuelle maladie opportuniste ou le changement d’état général du patient ( par exemple : perte de poids). Les patients peuvent se rendre à la CTC pour un test de diagnostic ou pour une consultation de suivi. Il y a une consultation pré-‐test et une consultation post-‐test. Lors des consultations prétests le médecin parle aux patients des risques de transmission et des manières de se protéger. Il fait aussi un bilan post-‐test avec le patient diagnostiqué séropositif, afin d’établir un programme de suivi et de traitement avec lui.
Il est conseillé aux patients malades et aux patients suivant un traitement antirétroviral, de se rendre à la CTC une fois par mois. Les patients séropositifs mais bien portants viennent plutôt une fois tous les deux mois.
A l’hôpital on a vu beaucoup de patients arriver alors qu’ils étaient à un stade final de la maladie. Un grand nombre d’entre eux n’avaient jamais fait de test de dépistage et ignoraient tout simplement les symptômes. On a pu voir une jeune patiente arriver avec des sarcomes de Kapoisi partout sur le corps et qui n’avait encore jamais consulté. Elle est décédée deux jours après son admission. Un nombre non-‐négligeable de personnes arrêtent également le traitement à cause du guérisseur local, Loliondo, qui est très connu en Afrique sub-‐Saharienne et qui est supposé donner une potion qui peut guérir du SIDA (et d’autres maladies comme le diabète…). Les patients se croient alors guéris
45
et ne poursuivent pas leur traitement. On a vu des patients arriver à l’hôpital avec un décompte de CD4 de 2/microlitre.
Une autre raison qui pousse les patients à ne pas consulter est la stigmatisation. Bien que le HIV soit très répandu dans le pays, la stigmatisation n’en est pas moindre. Etre infecté par le virus est considéré comme une honte et le statut de malade est très mal accepté. On a pu observer un patient séropositif en dépression suite à l’annonce du diagnostic qui ne voulait plus montrer son visage.
Les termes de VIH, SIDA ou séropositif n’étaient jamais utilisés par les médecins de l’hòpital. On parlait toujours de patients immunodéprimés comme si le thème du VIH était tabou.
Nous avons pu constarer que l’hospitalisation des patients séropositifs comporte un risque dans ce type d’hôpital. Effectivement les patients partageant tous la même chambre, le risque d’attraper une maladie de l’hôpital est d’autant plus élevé. On a été particulièrement marqué de constater que les patients ayant la tuberculose partagaient la chambre avec les patients atteints du SIDA. Suite à nos interrogations, les médecins nous ont expliqués qu’ils voulaient à tout prix éviter une stigmatisation des patients tuberculeux en les isolant. La vérité est qu’il y a un manque de place et de moyens qui ne laisse pas le choix.
46
VIII. LA TUBERCULOSE
EPIDEMIOLOGIE La tuberculose est une cause majeure de morbidité et mortalité, surtout parmi les adultes, après le HIV et la malaria. Son incidence a augmenté de façon dramatique ces deux dernières décennies en raison de l’augmentation des cas de SIDA. Les chiffres sont passés de 11 000 patients recensés en 1984 à 65 600 en 2004, augmentant considérablement la charge de travail du corps soignant.
Il est important de noter que le nombre de patients co-‐atteints du SIDA et tuberculose ont augmenté en raison de la pandémie du SIDA, mais la transmission augmentant en raison de ces porteurs explique aussi la hausse des cas isolés de tuberculose.
Les médecins expliquent l’évolution rapide de l’incidence de la maladie par le mode de vie des habitants vivant à plusieurs dans des très petits habitats, ce qui favorise la transmission de la mycobactérie.
DIAGNOSTIC
Les symptômes de la tuberculose sont la toux, fièvre, hémoptysie, sueurs nocturnes, perte de poids. Ces symptômes n’étant pas spécifiques de la maladie, le corps soignant a beaucoup de directives issues du « Programme National de Tuberculose et Lèpre en Tanzanie ». Le programme a été mis en place pour contrôler la tuberculose dans le contexte de pandémie d’HIV, celui-‐ci suit les directives de l’Organisation Mondiale de la Santé. Il spécifie que pour exclure la maladie, les médecins doivent vérifier 5 points : fièvre de plus de 2 semaines, sueurs nocturnes depuis plus de 2 semaines, toux avec expectorations depuis plus de 2 semaines, hémoptysie, perte de poids
47
importante. S’il y a absence de ces 5 signes le médecin peut arrêter les investigations sur la maladie mais doit refaire le point à la prochaine consultation pour pouvoir finalement l’exclure. Si un signe ou plus est présent, il faut suspecter la présence de la tuberculose.
Le test diagnostique le plus spécifique et sensible pour inclure ou exclure la maladie est l’analyse en laboratoire d’un échantillon de crachat pour la présence de la mycobactérie.
On demande chaque fois une radiographie conventionnelle du thorax, mais les médecins insistent sur le fait qu’il ne permet pas le diagnostic puisque la tuberculose peut donner « tout » sur une radiographie, et que d’autres maladies comme la bronchite chronique ou pneumocystose pulmonaire peuvent donner une image suggérant la tuberculose.
TRAITEMENT
Tous les médicaments prescrits pour soigner la tuberculose sont gratuits pour les patients : Novartis a créé un programme appelé « Stop TB parternship / Global drug facility TB programme » dans le cadre duquel il fait donation des 4 médicaments nécessaires pour soigner la tuberculose (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, éthambutol).
Le traitement dure 6 mois et est composé de 2 phases : une première phase d’initiation de deux mois pendant lesquels on administre les 4 médicaments, une seconde phase de maintenance de 4 mois avec deux médicaments (rifampicine et isoniazide).
Le pharmacien donne les médicaments que pour une semaine. Pour en reprendre les patients doivent apporter les plaquettes de médicaments vides. Ainsi, le pharmacien peut voir si le patient a pris régulièrement son traitement et peut en profiter pour contrôler l’évolution de la maladie. Il n’hésite pas à prendre son temps avec les patients, leur demande comment leur maladie les affecte, s’ils ont des ennuis et s’assure qu’ils peuvent revenir la semaine
48
prochaine pour prendre leurs médicaments. Sinon, il donne les médicaments pour la durée pendant laquelle ils ne pourront venir.
PRISE EN CHARGE CLINIQUE
Une année auparavant, le CTC à l’hôpital accueillait les patients atteints du SIDA ou de la tuberculose du lundi au vendredi, les mêmes jours. De la même façon, ces patients restaient dans la même chambre quand admis à l’hôpital. Cela fait seulement une année que le corps médical a reçu des consignes de l’Etat stipulant qu’ils faut recevoir ces patients sur des jours différents et les admettre dans des chambres séparées. Ainsi, on reçoit les patients atteints de la tuberculose que le mercredi, tandis que ceux atteints du SIDA sont reçus les autres jours de la semaine ouvrable.
Les mercredis, le pharmacien Mark laisse sa place à Joyce pour aller travailler au CTC, en effet alors qu’il n’a pas une formation de médecin il est un de ceux qui est le plus informé sur la maladie et s’occupe de toutes les consultations. Il explique sa connaissance par les séminaires auxquels il assiste sur la tuberculose. Le dernier date de février 2011 : un séminaire organisé à Arusha pour tout le corps soignant. Ils reçoivent des polycopiés et lui nous montre les nombreuses notes qu’il a prises et assimilées puisqu’ils nous explique comment il les a intégrées dans son quotidien.
Une infirmière travaillant au CTC va chaque mercredi dans les villages pour rencontrer ses patients qui ne peuvent se déplacer en ville. Ses consultations se font sous forme de réunion rassemblant plusieurs patients : ils parlent des difficultés engendrées par la maladie, de l’importance de la compliance au traitement, des mesures à prendre pour protéger leurs proches etc.
49
PREVENTION
Nous parlons avec le responsable du CTC des mesures qu’ils prennent pour protéger les soignants en contact continu avec les patients porteurs de la mycobactérie : celui-‐ci nous dit qu’ils viennent seulement de débuter un « Programme de Prévention de l’Infection ». Les principales mesures prises sont l’agencement des bureaux des soignants : la table et les chaises sont disposées de façon à permettre un courant d’air entre le médecin et le patient (la porte et la fenêtre sont toujours ouvertes). Ils ont demandé des masques au ministère de la santé mais ne les ont toujours pas reçus. En conséquence, lorsque les soignants découvrent un cas de tuberculose multi-‐résistant ils l’envoient à l’hôpital Kibong’oto à Moshi qui est la structure de référence dans le pays pour la maladie et possède les masques requis.
Le pharmacien Mark qui fait les consultations chaque mercredi au CT nous avoue qu’il n’a jamais fait le test pour la tuberculose car cela ne fait pas partie du programme du ministère.
Une affiche dans l’hôpital attire beaucoup notre attention : elle explique les directives de USAID concernant la réutilisation des mouchoirs par les patients tuberculeux. Une fois que le patient a craché dans son mouchoir, il doit le mettre dans un pot et l’enterrer, il peut le reprendre plusieurs jours après dans le but de le réutiliser.
Cette affiche se trouve plantée sur une planche dans un coin du jardin : c’est là que les soignants enterrent les mouchoirs utilisés par les patients admis dans les chambres d’hôpital. Au départ nous trouvons que ces mesures sont choquantes tellement elles sont inadaptées par rapport à ce que l’on peut aujourd’hui, mais nous nous rendons vite compte que c’est un programme très utile et efficace qui permet de faire ce qui est nécessaire avec les moyens qu’ils possèdent.
50
51
IX. LES PLANTES MEDICINALES
En Afrique, 80% de la population dépend de la médecine traditionnelle pour les soins de santé primaires. Celle-‐ci permet de traiter diverses maladies infectieuses et chroniques. La médecine traditionnelle réunit l’ensemble des connaissances, compétences et pratiques basées sur les théories, croyances et expériences auxquelles différentes cultures ont recours pour entretenir la santé ainsi que pour prévenir, diagnostiquer, soulager ou soigner des maladies physiques et mentales. Transmis par voie orale de générations en générations, le savoir médical traditionnel est l’apanage du guérisseur ou du tradipraticien. C’est lui qui détient les secrets des plantes qui guérissent, qu’ils soient médicinaux ou magico-‐religieux. Au cours du voyage, lors de nos visites dans les différentes tribus nous avons rencontrés les herbalistes qui nous ont cherchés, expliqués, fait sentir et parfois gouter les différentes plantes médicinales qu’ils utilisent. Les tribus Chaggas et Masaï commencent toujours par soigner leurs maux par les plantes et vont consulter des médecins en ville uniquement lorsque la phytothérapie ne suffit plus. Mais les citadins, même si ils consultent d’avantage les médecins, ont également souvent recours aux plantes pour accompagner leurs traitements ou prévenir les maladies.
LES PLANTES LES PLUS COURAMMENT UTILISEES CHEZ LES CHAGGAS
Les Chagga plotâtes : Kibere (cf photo) Ces pommes de terre locales existe sous deux formes, une douce plutôt goûteuse qui est utilisée dans la cuisine de tous les jours et une médicinale qui a un goût très amer. La forme médicinale est utilisée pour soigner le diabète et l’hypertension.
52
L’Irinu : Cette feuille est utilisée en décoction pour soigner le mal de ventre, le nez bouché et les éternuements.
L’Aloe vera : Plante très utilisée dans toute l’Afrique car elle est connu pour diverse propriétés. Elle stimulerait les défenses immunitaires, serait un bon agent cicatrisant, antibiotique et anti-‐inflammatoire.
Le Kika Che et Nkingili : Ayant des propriétés laxatives, le jus tiré de ces plantes serait utile pour soigner les constipations.
53
LES PLANTES LES PLUS UTILISEES CHEZ LES MAASAIS
L’Oremit : Racine que l’on mixe avec de l’eau pour en faire une soupe qui permettrait de faire tomber la fièvre, soigner la Malaria et aider aux vomissements.
Mil gum tree : Aramame : Préparé en soupe avec une tête et du lait de chèvre ce traitement permettrait de soigner la syphilis.
LES PLANTES LES PLUS UTILISEES DES CITADINS TANZANIENS
Le Gingembre : croqué tel quel ou alors cuisiné dans les plats traditionnels le gingembre est utilisé contre le rhume et est un aphrodisiaque chez l’homme.
54
Le Baobab : Utilisé pour soigner les douleurs abdominales et également considéré comme un excellent antioxydant.
L’Acacias : Traitement très répandu et utilisé pour soigner la fièvre jaune
Malgré les progrès et le développement de la médecine conventionnelle, les Tanzaniens accordent encore une grande importance à la médecine naturelle. Les médecins que nous avons rencontrés l’acceptent et partent du principe que les deux peuvent cohabiter. Mais néanmoins ils restent prudents car quand la médecine conventionnelle n’apparait pas assez efficace aux yeux des patients, ils arrêtent rapidement les traitements pour s’en remettre uniquement aux croyances. Ainsi nous avons vu le cas d’une « potion miracle » sensée guérir le SIDA, la personne qui la prépare appelée l’Oliando avait dit au gens que la potion marchait seulement si on y croyait de toutes ses forces. Ceci eu un retour catastrophique sur la population, car tous les patients traité pour le SIDA arrêtèrent leur trithérapie pour prouver qu’ils avaient totalement foi en l’Oliando. Le gouvernement a du intervenir et faire dire à l’Oliando et dans la presse que la trithérapie n’empêchait pas la potion d’agir et qu’il ne fallait en aucuns cas l’arrêter.
55
X. CONCLUSION Notre immersion dans la communauté Tanzanienne a été enrichissante non seulement d’un point de vue médical mais aussi et surtout d’un point de vue humain. Les six semaines de stage à l’hôpital St Elizabeth nous ont fait découvrir une facette différente de la médecine, avec certes moins de moyens financiers qu’à Genève mais avec un objectif commun : celui de soigner au mieux, d’un point de vue qualitatif et quantitatif, les demandeurs de soins. A l’hôpital, nous avons rencontré et appris à reconnaitre le SIDA, la Malaria, la Tuberculose. Maladies que nous connaissions d’un point de vue théorique mais qu’il était difficile de s’imaginer étant donné la rareté des cas en Suisse. L’état critique de certains patients nous a fait prendre conscience de la gravité de ces maladies. Elles sont bien connues par les médecins Tanzaniens, mais le manque d’argent et de certains médicaments les empêchent de traiter correctement les patients qui arrivent alors à des stades très avancés. Ces situations étaient émotionnellement difficiles pour nous, puisqu’elles nous ont révélé les limites du système de santé Tanzaniens ainsi que les inégalités des pays devant la loi selon leurs ressources financières. D’après l’Article 25 de la Déclaration universelle des Droits de l’Homme "Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-‐être et ceux de sa famille, notamment pour l'alimentation, l'habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires […]" 1
Cependant le gouvernement Tanzanien fait de son mieux pour rendre la santé abordable, notamment en fournissant une assurance maladie à tous ses fonctionnaires et à leurs enfants. L’hôpital St. Elizabeth est devenu gouvernemental en Juillet 2011 afin de garantir pour ses patients une meilleure accessibilité aux soins. Il s’engage alors à respecter les demandes du gouvernement en appliquant par exemple le suivi pédiatrique des enfants et en répertoriant les cas de SIDA. L’avenir de la santé Tanzanienne apparait prometteur grâce à l’aide internationale qui agit et encourage le système à se développer. Elle réapprovisionne les stocks de médicaments, notamment contre le SIDA et la malaria et permet leur distribution gratuite. Pour le moment un rationnement est mis en place pour les médicaments les plus coûteux telle que la trithérapie qui est donnée uniquement à partir du stade 4 du SIDA. Mais la mise à disposition des antibiotiques en quantité largement suffisante laisse espérer qu’il en sera bientôt de même pour les autres traitements.
56
XI. ANNEXES BIBLIOGRAPHIE
La Malaria :
� National guidelines for diagnosis and treatment of Malaria Standard treatment guidelines for Tanzania Mainland Sherris
Le VIH :
� 1 The United Republic of Tanzania Ministry of Health : National Guidelines for the Clinical Management of HIV/AIDS National AIDS Control Program (NACP) Second Edition, April 2005
� 1http://collections.infocollections.org/whocountry/index/assoc/s6885
e/p016.gif
� 1 http://www.tanzania.go.tz/hiv_aids.html La tuberculose :
� How to provide patient centred TB treatment, a guide for health workers National TB and Leprosy Programme
� Management of tuberculosis, manual for health workers Ministry of health
Conclusion :
� http://www.un.org/fr/documents/udhr/
57
PHOTOS DE GROUPE A LA PHARMACIE
