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RAPPORT D’ENQUÊTE

Les enquêtes du BEA ont pour unique objectif l’amélioration de la sécurité aérienne et ne visent nullement à la détermination de fautes ou responsabilités.

BEA2016-0609/Février 2020

Accident du Cessna 172S Skyhawkimmatriculé N615VBsurvenu le 26 septembre 2016à Marie-Galante (971)(1)

Heure Vers 9 h 15(2)

Exploitant ClubNature du vol Aviation généralePersonnes à bord Pilote et deux passagersConséquences et dommages Aéronef détruit et occupants décédés

(1)En approche finale piste 09.

(2)Sauf précision contraire, les heures

figurant dans ce rapport sont

exprimées en heures locales.

1 - DÉROULEMENT DU VOL

Le pilote, accompagné de deux passagers, décolle vers 8 h 55 de l’aérodrome de Saint-François (971) à destination de celui de Marie-Galante, pour un vol VFR sous plan de vol. À 8 h 59 le pilote établit un contact avec le contrôleur de la tour de l’aérodrome de Pointe-à-Pitre-Le Raizet (971) qui lui attribue un code transpondeur. La trajectoire radar montre que l’avion vole à l’altitude de 1 500 ft en longeant la côte ouest de l’île de Marie-Galante.

À 9 H 08, le pilote clôture son plan de vol sur la fréquence alors qu’il est à environ cinq milles marins de l’aérodrome. Le pilote d’un avion de transport militaire situé sur l’aérodrome de Marie-Galante précise qu’il entend le pilote se reporter en base main droite 09 sur la fréquence d’auto-information. La dernière détection radar a lieu à 9 h 11 lorsque l’avion est aligné sur l’axe de la piste 09, à environ un mille marin du seuil. L’altitude est alors de 600 ft et correspond au plancher de détection du radar de Pointe-à-pitre.

Un témoin, pilote d’avion, se situant à environ quatre milles marins à l’ouest du seuil de piste, indique avoir vu le Cessna se diriger vers la piste 09 de l’aérodrome de Marie-Galante, à faible hauteur (référence azimutale), avant de le perdre de vue lorsque l’avion est rentré dans un grain.

Le pilote de l’avion militaire à l’écoute de la fréquence d’auto-information de l’aérodrome de Marie-Galante n’a entendu aucune communication de la part du pilote du N615VB confirmant qu’il allait atterrir. Il a pensé qu’il avait fait demi-tour, compte tenu des conditions météorologiques observées sur l’aérodrome.

À 18 h 20, le chef pilote du club, sans nouvelle du pilote, prévient les services de la navigation aérienne qui déclenchent les phases de secours.

Perte de contrôle lors de l’approche finale en conditions orageuses

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2 - RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

2.1 Informations sur l’avion

Le N615VB était instrumenté pour le vol IFR conformément à la réglementation américaine.

Deux balises de détresse étaient présentes à bord :

� une balise de type ELT (Emergency Locator Transmitor) 121.5/243 MHz ; � une balise portable de type PLB (Personnal Locator Beacon) 121.5/406 MHz.

Aucune d’entre elles n’a été détectée par COSPAS SARSAT au moment de l’accident. Ces équipements ne peuvent pas émettre lorsqu’ils sont immergés.

Par ailleurs, l’aéronef n’était pas équipé de balise de localisation sous-marine (de type ULB de fréquence 37,5 kHz ou de type ULD de fréquence 8,8 kHz). La réglementation ne l’impose pas.

Au départ de l’aérodrome de Saint François, le N615VB disposait d’une autonomie d’environ 2 h 20 de vol.

2.2 Contexte du vol

Le pilote et les passagers se connaissaient et exerçaient dans le domaine des travaux publics. Ils avaient travaillé ensemble à plusieurs reprises et envisageaient de visiter un chantier basé à Marie-Galante.

Une tempête tropicale était prévue le lendemain du vol et les trois occupants devaient se rendre en métropole le jour suivant.

2.3 Renseignements sur le pilote

Le pilote, âgé de 65 ans, était titulaire d’une licence PPL(A). Son expérience totale a été estimée à 400 heures de vol environ dont 10 dans les deux mois précédents, toutes sur le type.

Il était copropriétaire de l’avion. Il ne détenait pas de licence américaine. La réglementation française ne le demande pas.

2.4 Témoignage du chef pilote du club

Il indique que le pilote est arrivé au club le matin vers 8 h 00, et qu’il avait déjà pris les informations TAF, METAR et TEMSI. Le pilote et le chef pilote ont noté la probabilité de présence de cumulonimbus (30 %) mais le pilote a indiqué, compte tenu de cette faible probabilité, qu’il les éviterait. Le chef pilote a consulté avec lui les images du radar de précipitations disponibles à 8 h 00. Celles-ci ne montraient pas de phénomène inquiétant, selon lui.

Le pilote avait posé son plan de vol par téléphone, avec un départ prévu à 8 h 30. Compte tenu de l’arrivée tardive des passagers, le décollage n’a pu avoir lieu qu’à 8 h 55. Cette étude des conditions météorologiques a donc eu lieu environ une heure avant le décollage effectif.

Le plan de vol retour vers Saint-François avait été déposé avec un départ prévu à 11 h 30.

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2.5 Informations météorologiques

En fin de nuit du 25 au 26 septembre 2016, une masse nuageuse associée à une onde tropicale s’étend au sud immédiat de la Guadeloupe. Elle donne de nombreux orages sur le nord de la Martinique et l’est de Marie Galante.

Image du radar météorologique de Guadeloupe

L’étude approfondie de l’imagerie satellitaire montre que les nuages associés à cette onde se dirigent vers le nord. À 8 h 30, les nuages recouvrent déjà Marie Galante. On note qu’à 9 h 00, une activité orageuse conséquente s’est très rapidement développée sur Marie Galante. À 09 h 30, cette activité orageuse est toujours présente et se propage vers la côte est de la Basse Terre.

Mosaïque Météo France 0900 Mosaïque Météo France 0930

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Radar foudre 0900 (15 min) Impact de foudre 0910

METAR de Pointe-à-Pitre

Note : Les heures indiquées dans les messages METAR sont exprimées en heures UTC (il convient de retrancher 04h00).

TFFR 261200Z AUTO 34003KT 310V030 9999 ///CB 27/25 Q1014 TEMPO 1500 TSRA BECMG 10010KT=TFFR 261230Z AUTO 00000KT 9999 NSC 28/25 Q1015 TEMPO 1500 TSRA FEW012CB SCT015TCU BECMG 10010KT=TFFR 261300Z AUTO 00000KT 9999 SCT040/// ///TCU 29/25 Q1014 TEMPO 1500 TSRA FEW012CB SCT015TCU BECMG 10010KT=

La tendance des METAR mentionne le risque d’orage à Pointe-à-Pitre. Cette tendance se traduit dans les messages de prévision TAF :

TFFR 261100Z 2612/2712 VRB02KT 9999 SCT025 BECMG 2612/2614 10010KT TEMPO 2612/2712 3000 SHRA SCT015TCU BKN023 PROB30 TEMPO 2612/2622 1500 TSRA FEW012CB SCT015TCU BECMG 2621/2623 VRB02KT=

Un témoin, pilote d’avion, présent au sud de l’île de Marie-Galante précise que l’activité orageuse dans le voisinage de l’aérodrome était intense : présence de grains, réduction de la visibilité horizontale et activité électrique forte.

Un autre témoin, météorologue, présent à la station météorologique de Pointe-à-Pitre indique que l’activité électrique dans le sud de Marie-Galante, était visible depuis Pointe-à-Pitre.

Une onde tropicale est généralement accompagnée de violents orages, d’intenses précipitations et donne lieu à de violentes lignes de grain organisées avec d’importants cisaillements du vent vertical et horizontal. Les pilotes basés connaissent ces particularités.

2.6 L’aérodrome de Marie-Galante (TFFM)

L’aérodrome de Marie-Galante est équipé d’une piste revêtue 09/27, de 1 240 x 30 m. Il est ouvert à la Circulation Aérienne Publique, est non contrôlé mais dispose d’une fréquence d’auto-information qui lui est propre (119.3 MHz). Cette fréquence n’est pas enregistrée.

L’exploitation de l’aérodrome est assurée par le Conseil général de la Guadeloupe. Les installations ne sont pas équipées de ligne téléphonique, aucune structure permanente n’y réside.

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2.7 Trajectoire de l’avion

Le pilote a décollé pour un vol d’une vingtaine de minutes tandis que les conditions météorologiques au départ étaient clémentes. Il est ensuite passé entre deux masses nuageuses, vers le sud. Celle située à l’est de sa trajectoire, se dirigeant vers l’ouest, a progressivement compromis ses chances de faire demi-tour. Le pilote a poursuivi le vol le long du trait de côte de l’île de Marie-Galante et s’est trouvé au cœur de la seconde masse nuageuse, active électriquement et en précipitations.

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2.8 Le SAR

2.8.1 Chronologie des recherches et moyens

L’alerte a été donnée le 26 septembre à 18 h 39 par l’organisme de contrôle de Pointe-à-Pitre. Les recherches visuelles impliquant deux hélicoptères et deux bateaux ont été suspendues à 22 h 14. Elles ont repris le lendemain, avec le renfort d’un avion, de 6 h 56 jusqu’à 17 h 21, heure à laquelle elles ont été arrêtées en raison du mauvais temps, sans résultat. Cette opération SAR n’a pas été prolongée par des opérations de recherche de l’épave par la puissance publique.

Au cours de ces opérations, les parties sud de l’île de Marie-Galante, du canal des Saintes et du canal de la Dominique ont été couvertes et n’ont pas permis de localiser d’éventuels survivants ni de détecter la trace d’une épave ou de débris flottants.

2.8.2 Informations relatives au plan de vol

Lors de survol maritime en VFR, la réglementation (AIP CAR-SAM-NAM ENR 1.2.12 et 1.2.13) requiert le dépôt d’un plan de vol. Cette obligation permet notamment d’assurer le service d’alerte. Les règles de l’air prévoient :

« SERA.4020 Clôture d’un plan de vol : a) Un compte rendu d’arrivée est remis directement, (…), le plus tôt possible après l’atterrissage, à l’organisme compétent des services de la circulation aérienne de l’aérodrome d’arrivée, (…).b) (…)c) S’il n’existe pas d’organisme des services de la circulation aérienne à l’aérodrome d’arrivée ou sur le site d’exploitation, le compte rendu d’arrivée est établi, le cas échéant, le plus tôt possible après l’atterrissage et communiqué par les moyens les plus rapides à l’organisme des services de la circulation aérienne le plus proche.d) Lorsque le pilote sait que les moyens de communication à l’aérodrome d’arrivée ou sur le site d’exploitation sont insuffisants et qu’il ne dispose pas d’autres moyens d’acheminement au sol du compte rendu d’arrivée, il prend les dispositions ci-après. Juste avant l’atterrissage, si possible, il transmet à l’organisme compétent des services de la circulation aérienne un message tenant lieu de compte rendu d’arrivée, si un tel compte rendu est exigé. En principe, ce message est transmis à la station aéronautique qui dessert l’organisme des services de la circulation aérienne chargé de la région d’information de vol dans laquelle évolue l’aéronef.e) (…) ».

Il est rappelé :

« GM1 SERA.4020 Clôture d’un Plan de VolCOMPTES RENDUS D’ARRIVEELorsqu’un compte rendu d’arrivée est requis, le non-respect des dispositions de SERA.4020 peut causer de graves perturbations dans les services de la circulation aérienne et occasionner des dépenses considérables dans l’accomplissement de recherches inutiles et d’opérations de sauvetage ».

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Le pilote avait satisfait à cette obligation réglementaire de dépôt de plan de vol.

Il est notoire qu’à faible hauteur, à proximité de l’aérodrome de Marie-Galante, les communications VHF sur la fréquence d’information de vol de Pointe-à-Pitre ne sont plus possibles et que le réseau de téléphonie mobile au sol est peu fiable. Le pilote a clôturé son plan de vol à environ cinq milles marins de l’aérodrome d’arrivée. Cette disposition est autorisée par la réglementation mais elle met fin au service d’alerte dont le pilote et ses passagers auraient pu bénéficier (SERA. 10001 a) 2).

La mise en œuvre du service d’alerte est ainsi prévue :

« SERA 10001 Mise en œuvre a) Le service d’alerte est assuré par les organismes des services de la circulation aérienne

1) à tout aéronef bénéficiant du service de contrôle de la circulation aérienne ;2) dans la mesure du possible, à tous les autres aéronefs pour lesquels un plan de vol a été déposé, ou dont la présence est connue des services de la circulation aérienne pour toute autre raison ; et3) à tout aéronef que l’on sait ou croit être l’objet d’une intervention illicite ».

Il s’est écoulé neuf heures entre l’accident et le déclenchement de l’alerte. Ce délai aurait pu être raccourci si le plan de vol n’avait pas été clôturé en vol.

2.9 Recherche de l’épave

2.9.1 Recherche sur fond privés

Lorsque les opérations de SAR ont été arrêtées, des recherches de l’épave ont été entreprises sur des fonds privés par une des familles de victimes. Ces recherches sont restées infructueuses. Cependant, l’épave a été découverte environ un mois après l’accident, au cours d’un exercice mené par des plongeurs pompiers, dans une zone située à un demi mille marin au sud-ouest de la dernière détection radar. Le lieu de l’exercice avait été délibérément choisi, sur conseil de la famille du pilote à partir de la description de la trajectoire fournie par un témoin ayant aperçu l’avion pendant sa chute.

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2.9.2 Balises de détection sous-marine

Les balises ULB(3) (37,5kHz) ou ULD (8.8 kHz) équipent respectivement les enregistreurs de vol réglementaires (CVR et FDR) et certains aéronefs effectuant des vols commerciaux en survol maritime pour permettre leur localisation. Elles sont autonomes et dès qu’elles sont immergées, elles émettent un signal qui peut être identifié par un hydrophone réglé sur une fréquence dédiée.

La base de donnée du BEA compte onze accidents sur le territoire français (France métropolitaine et les outre-mer, au cours desquels les aéronefs légers ont disparu et n’ont jamais été retrouvés.

L’amélioration de la sécurité aérienne dans une zone insulaire telle que les Antilles repose en partie sur la réalisation d’enquêtes de sécurité sur des événements se concluant par la disparition en mer de l’aéronef et de ses occupants.

L’emport d’une balise de localisation subaquatique permettrait de faciliter la localisation d’avions légers qui se sont abîmés en mer, et augmenterait ainsi les chances que les enquêtes sur ce type d’accident aboutissent.

Après l’accident, l’aéroclub de Saint-François a décidé d’équiper ses avions de balise ULB.

2.10 Examen de l’épave

L’examen réalisé par le BEA à l’issue des opérations de relevage montre que les principaux dommages sur la structure de l’avion sont essentiellement concentrés sur son côté droit. Les déformations sont principalement orientées de la droite vers la gauche. Les observations réalisées sur l’épave montrent que le premier point d’impact de l’avion avec l’eau se situe vraisemblablement sur l’aile droite avec une attitude à piquer.

(3)Le coût d’une balise ULB avoisine $1 000 et ne comporte pas

d’autre maintenance que le remplacement de la batterie interne, pour un coût de $300

(validité indiquée sur son étiquette

d’identification, généralement

six ans).

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L’examen des commandes des commandes de vol montre que :

� les gouvernes (ailerons, profondeur, direction et volets) étaient en place et attachées aux ailes lors de la collision avec l’eau ;

� les volets étaient rentrés ; � les commandes de gauchissement de direction et de profondeur étaient continues

depuis la cabine jusqu’aux gouvernes.

Le compensateur de profondeur était orienté à piquer. Cette position est confirmée par la position du compensateur sur les gouvernes de profondeur.

L’extrémité du vilebrequin du moteur est rompue de façon brutale. Le faciès de rupture témoigne d‘efforts en torsion lors de la rupture. L’aspect de cette cassure tend à montrer la transmission d’un couple du moteur à l’hélice lors de l’impact avec l’eau.

La position de l’épave sur le fond marin, par rapport à la dernière détection radar, montre que le pilote a probablement renoncé à atterrir et a entrepris un demi-tour par virage à droite.

L’examen de la cellule, des commandes de vol et du moteur a permis d’exclure tout dysfonctionnement avant l’accident. L’attitude de l’avion à l’impact est compatible avec une perte de contrôle à basse hauteur lors d’un virage à droite, avec de la puissance moteur disponible.

2.11 Survivabilité

La nature de l’impact avec la surface de l’eau (forte assiette à piquer conduisant à des déformations importantes de la partie avant et de la cabine) laissait peu de chance de survie aux occupants.

3 - ENSEIGNEMENTS ET CONCLUSION

Lors de la préparation du vol, le pilote a pris connaissance des prévisions météorologiques. Il a sous-estimé l’influence et la vitesse d’évolution des phénomènes annoncés et a indiqué pouvoir les éviter compte tenu de leur probabilité d’occurrence jugée faible. Il n’a pas réactualisé ses informations avant le départ une heure plus tard alors que le phénomène constaté était très dynamique. Il a débuté son vol tandis que les conditions météorologiques locales le permettaient, sans se rendre compte que celles à destination se dégradaient rapidement. Il l’a ensuite poursuivi vers Marie-Galante alors que le phénomène s’intensifiait.

Le pilote a probablement interrompu l’approche en raison de la diminution de la visibilité et amorcé un demi-tour, à faible hauteur, par virage à droite. La présence d’averses, réduisant la visibilité, combinée au survol de l’eau l’ont vraisemblablement privé de références visuelles extérieures. Les phénomènes dangereux associés à la proximité d’un cumulonimbus, tels que lignes de grains et cisaillements de vent ont également pu conduire le pilote à perdre le contrôle à faible hauteur.

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L’accident résulte de la sous-estimation du danger présenté par le développement d’une onde tropicale et de la décision du pilote de poursuivre le vol alors que les conditions météorologiques sur le trajet et à destination étaient défavorables. La programmation d’un rendez-vous professionnel avec ses passagers a pu altérer son jugement et l’inciter à ne pas renoncer à ce vol et à atteindre la destination.

Le pilote a déposé un plan de vol, comme la réglementation le demande, car il s’agissait d’un survol maritime. Il a clôturé son plan de vol auprès de l’organisme de contrôle avec lequel il était en contact, à l’approche de l’aérodrome de destination, comme le permet la réglementation. Dans ces circonstances, il a bénéficié du même service d’alerte que s’il n’avait pas déposé de plan de vol au départ. Ceci peut conduire à s’interroger sur la cohérence d’ensemble de ces dispositions réglementaires.

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Perte de contrôle lors de l’approche finale en …...une balise portable de type PLB (Personnal Locator Beacon) 121.5/406 MHz. Aucune d’entre elles n’a été détectée par