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Perte de poids, DPerte de poids, Déénutrition nutrition etet
maladie maladie dd’’AlzheimerAlzheimer..
Anne Anne GhisolfiGhisolfi--MarqueMarque
IntroductionIntroduction
� L’évolution de la MA est entachée de complications qui conditionnent la qualité de vie
� complications nutritionnelles : peu étudiées, aggravation de l’état de santé, risque accru d’institutionnalisation et de mortalité
�� Maladie Maladie dd’’AlzheimerAlzheimer�� EpidEpidéémiologiemiologie�� MMéécanismescanismes�� ConsConsééquencesquences�� Prise en chargePrise en charge
CritCritèères DSM IV de MAres DSM IV de MA
Déclin cognitif (déterminé par rapport à un niveau antérieur) progressif, de début insidieux avec un retentissement sur les fonctions sociales ou les occupations.
– Le trouble cognitif consiste en une altération de la mémoire récente et d'une ou plus des fonctions suivantes: langage (difficulté à trouver les mots), praxies, fonctions visuo spatiales, raisonnement abstrait, concentration.
– L'altération cognitive n'est pas due à une autre cause psychiatrique, neurologique ou systémique.
Maladie Maladie dd’’AlzheimerAlzheimer
- Atteintes cognitives: mémoire, fonctions exécutives, langage, praxie…
- Atteintes non cognitives: - Troubles de l’équilibre et de la marche- Perte de poids- Signes et symptômes psycho-comportementaux- Autres: syndrome extrapyramidal, épilepsie,
pathologies cardiovasculaires….
�� Maladie Maladie dd’’AlzheimerAlzheimer�� EpidEpidéémiologiemiologie�� MMéécanismescanismes�� ConsConsééquencesquences�� Prise en chargePrise en charge
�� La perte de poids, un marqueur de fragilitLa perte de poids, un marqueur de fragilitéé chez chez le sujet âgle sujet âgéé et un facteur de risque de mortalitet un facteur de risque de mortalitéé
�� Maladie dMaladie d ’’AlzheimerAlzheimer• les premières études ont décrits la perte de poids chez des sujets hospitalisés à un stade avancé
• des travaux plus récents mettent en évidence une perte de poids dès le début de la maladie chez des sujets vivant au domicile (White et al, 1996 ; White et al, 1998 ; Barrett-Connor et al, 1996)
EEpidpidéémiologiemiologie
Points clPoints clééss
➫➫➫➫➫➫➫➫ Perte de poids cliniquement significative: plus frPerte de poids cliniquement significative: plus frééquente quente chez les dchez les dééments par rapports aux autresments par rapports aux autres (White et al, JAGS, 1996).
➫➫ La perte de poids ne concerne pas seulement les stades La perte de poids ne concerne pas seulement les stades sséévvèères de dres de déémencemence (Cronin-Stubbs, BMJ, 1997).
➫➫ Le risque de perte de poids augmente avec la sLe risque de perte de poids augmente avec la séévvééritritééde la MA. Cde la MA. C ’’est un facteur de risque de mortalitest un facteur de risque de mortalitéé (White et al, JAGS, 1998).
➫➫ La perte de poids peut prLa perte de poids peut prééccééder le diagnostic de der le diagnostic de ddéémencemence (Barrett-Connor et al, JAGS, 1996).
Perte de poids et dPerte de poids et déémence.mence.SandmanSandman 1987, White 1996.1987, White 1996.
�� 50 % des patients d50 % des patients dééments vivants en institution.ments vivants en institution.
�� 30 % des patients 30 % des patients àà un stade prun stade préécoce. coce. White 1996.White 1996.
�� La perte de poids prLa perte de poids prééccèède le diagnostic de la de le diagnostic de la maladie. maladie. BarretBarret--ConnorConnor 1996.1996.
�� Maladie Maladie dd’’AlzheimerAlzheimer�� EpidEpidéémiologiemiologie�� MMéécanismescanismes�� ConsConsééquencesquences�� Prise en chargePrise en charge
MMéécanismes de la perte de canismes de la perte de poids.poids.
�� Restent Restent àà ce jour inconnusce jour inconnus
�� Probablement Probablement multimulti--factorielsfactoriels
�� Variant selon les stades de la Variant selon les stades de la maladie.maladie.
CausesCauses
« Toute perte de poids traduit toujours une insuffisance des apports caloriques alimentaires par rapport aux besoins »
Perte poids Diminution des Apports
CausesCauses
Au stade débutant, corrélée aux IADL !
Perte poids
Troubles comportement alimentaire
Une cause de perte de poids dans les stades avancés
CausesCauses
� Comportements sélectifs� Comportements résistance� Agnosie et dyspraxie
buccale� Dysphagie oro-pharyngienne
Associés au déficit cognitif, à la confusion mentale, àl’inattention
Perte de la coordination neuromusculaire au cours de la mastication et de la déglutition
CausesCauses
Troubles comportement alimentaireTroubles comportement alimentaire (échelle Blandford)
(Blandford et al, 1998)
� Comportements sélectifs• A besoin de compléments• Ne manger certain aliments• Refuse les solides
� Comportements résistance• Détourne la tête• Repousse la nourriture• Met les mains• Agrippe, crache, mord…
CausesCausesTroubles comportement alimentaireTroubles comportement alimentaire
Échelle de Blandford
(Blandford et al, 1998)
� Agnosie et dyspraxie buccale• Utilise les doigts• Besoin d’être cajolé• Mélange et joue avec les aliments• Parle sans arrêt durant le repas• Mange des choses non comestibles• Quitte la table• Marche durant le repas• Ne reconnaît pas les aliments
� Dysphagie oro-pharyngienne• N’ouvre pas la bouche• Serre le dents• Accepte puis crache
Autres hypothèses���� élévation des dépenses énergétiques ? (Poehlman et al, 2000)���� atrophie du cortex temporal interne ? (Grundman et al, 1996)���� perturbations biologiques ?(Vanhanen et al, 2001)
���� traitements utilisés dans la MA
Perte poids
Troubles comportement alimentaire
Une cause de perte de poids dans les stades avancés
CausesCauses
Aucune relation entre mAucune relation entre méétabolisme tabolisme éénergnergéétique tique de base et perte de poids dans la MAde base et perte de poids dans la MA
Association entre niveau Association entre niveau éélevlevéé dd ’’activitactivitééphysique, masse musculaire appendiculaire plus physique, masse musculaire appendiculaire plus importante, et apport calorique dans la MAimportante, et apport calorique dans la MA� stratégies de prise en charge
CausesCausesPoehlmanPoehlman et al, et al, AmAm J Clin J Clin NutrNutr, 2000, 2000
Les dépenses énergétiques
Anorexie du Anorexie du vieillissementvieillissement
↓↓↓↓ Odorat
↓ NPY↓ Nitric oxide
↓↓↓↓ goût
↓↓↓↓ Testosterone
↓ RelaxationAdaptative↑ masse
grasse
↑ Leptine
↑ TNFαααα
↑ Cholesystokinin Vidange Antralprécoce
Diminution de la contenance gastrique
Diminution des prises alimentaires
Nerf Vague
Morley JE, et al.. Pharm, Biochem Behavior. 50(3):369-73, 1995
↓↓↓↓ Odorat
↓ NPY↓ Nitric oxide
↓↓↓↓ goût
↓↓↓↓ Testosterone
↓ RelaxationAdaptative↑ masse
grasse
↑ Leptine
↑ TNFαααα
↑ Cholesystokinin Vidange Antralprécoce
Diminution de la contenance gastrique
Diminution des prises alimentaires
Nerf Vague
Morley JE, et al.. Pharm, Biochem Behavior. 50(3):369-73, 1995
Anorexie du Anorexie du Vieillissement et DTAVieillissement et DTA
CausesCausesGrundmanGrundman et al, et al, NeurologyNeurology, 1996, 1996
Relation possible entre l’atrophie du Cortex Mésio-Temporal et un plus faible IMC
ATROPHIE DU CMT
POIDS ET IMC PLUS FAIBLES
Altération cognitive
Autres mécanismes : altération des capacités, baisse de l ’appétit, augmentation de l ’activité physique, stress
Facteurs génétiques et environnementaux
Dénutrition���� cortisol���� TNF
���� Oestrogène
CausesCausesVanhanenVanhanen et al, et al, NeurologyNeurology, 2001, 2001
-- N= 980 (46 MA)N= 980 (46 MA)-- suivi de 3,5 anssuivi de 3,5 ans-- les porteurs de lles porteurs de l ’’allallèèle e4 perdent du poids le e4 perdent du poids contrairement aux autres qui en gagnent (aprcontrairement aux autres qui en gagnent (aprèès s contrôle pour le diabcontrôle pour le diabèète et lte et l’’exercice physique)exercice physique)-- surtout significatif chez les femmessurtout significatif chez les femmes
Rôle possible de l’ApoE4
CausesCausesEffets des Effets des IAchEIAchE
Perte de poids = 10 Perte de poids = 10 àà 24% selon les travaux24% selon les travaux
A l’initiation du traitement
Diminution du risque de perte de poidsDiminution du risque de perte de poidsGilletteGillette et al. (OR = 0,56; 0,32et al. (OR = 0,56; 0,32--0,97. p=0.04)0,97. p=0.04)GuerinGuerin et al. (OR = 0,33; 0,14et al. (OR = 0,33; 0,14--0,79. p<0.05)0,79. p<0.05)
A long terme
Deux types dDeux types d’’amaigrissement :amaigrissement :
�� Amaigrissement lent corrAmaigrissement lent corréélléé aux aux performances cognitives : manifestation de performances cognitives : manifestation de la maladie.la maladie.
�� Amaigrissement rapide, profond corrAmaigrissement rapide, profond corréélléé àà la la perte dperte d’’autonomie et autonomie et àà la diminution des la diminution des apports apports éénergnergéétique constique consééquences directe quences directe des troubles du comportement de la des troubles du comportement de la ddéémence. mence. GuyonnetGuyonnet 1997.1997.
�� Maladie Maladie dd’’AlzheimerAlzheimer�� EpidEpidéémiologiemiologie�� MMéécanismescanismes�� ConsConsééquencesquences�� Prise en chargePrise en charge
ConsConsééquencesquences
Système immunitaire
Masse musculaire et force
Perte depoids
Trophicité cutanée
Infections
Sarcopénie,dépendance, chute, fracture
Escarre
(adaptée de Ferry M, Année Gérontologique, 1995)
Risque d’irréversibilité
ConsConsééquencesquencesRelation entre modification du poids et risque de mortalitRelation entre modification du poids et risque de mortalitéédans la MA dans la MA (White et al, JAGS, 1998).(White et al, JAGS, 1998).
Pourcentage de modification du poids
Risque relatif dedécès
0 5 10 15- 5- 10- 15
1
1.6
Le RR de décès est élevé lors d’une perte de poids importante et diminué lors d ’une prise modérée de poids
ConsConsééquencesquences
Progression de l’atteinte cognitive
Perte d’autonomie
Entrée en institution
Mortalité
Progression de l’atteintes cognitive
Sévérité de l’atteinte cognitive
Mortalité
Vellas et al. 2001
Ousset et al. 2005
Vellas et al. 2001
Andrieu et al. 2001
Gillette et al. 2000
Statut Nutr
(MNA)
Gillette et al. 2000
White et al. 1998
White et al. 1998
White et al. 1998
Perte de Poids
�� Maladie Maladie dd’’AlzheimerAlzheimer�� EpidEpidéémiologiemiologie�� MMéécanismescanismes�� ConsConsééquencesquences�� Prise en chargePrise en charge
Patient dPatient déément :ment :patient âgpatient âgéé..
�� Au risque nutritionnel de la dAu risque nutritionnel de la déémence smence s’’ajoute ajoute le risque nutritionnel lile risque nutritionnel liéé au vieillissement.au vieillissement.
�� Multiplication des pathologies hyperMultiplication des pathologies hyper--cataboliques.cataboliques.
Prise en charge nutritionnelle du Prise en charge nutritionnelle du patient dpatient déément.ment.
�� Plusieurs aspects :Plusieurs aspects :� Lié à la pathologie neurologique
� Liée au risque nutritionnel du vieillissement.
�� Comme pour tous les patients, prise en Comme pour tous les patients, prise en considconsidéération de la dimension ration de la dimension ééthique.thique.
Suivi nutritionnel dSuivi nutritionnel d’’un patient atteint un patient atteint de maladie de maladie dd’’AlzheimerAlzheimer
IANA IANA (International(International AcademyAcademy on Nutritionon Nutrition and Agingand Aging) Groupe d) Groupe d’’experts : experts : «« Perte de poids et maladiePerte de poids et maladiedd’’AlzheimerAlzheimer »» Revue de GRevue de Géériatrie (Tome 31 riatrie (Tome 31 -- 8 8 -- octobre 2006)octobre 2006)
�� PremiPremièère re éétape du suivitape du suivi� Concerne les aidants, les soignants et les patients eux-mêmes
• Informer • Demander que les patients se pèsent ou soient pesés
– Tous les mois – Toutes les semaines si épisode aigu– Établir une courbe de poids répertoriée
• Faire passer le MNATM
– Au moment du diagnostic– Au moins tous les ans
• Proposer un bilan biologique des marqueurs nutritionnels (albuminémie)
� La première étape est :• Suffisante si MNATM normal et pas de perte de poids objectivée • Sinon, passer à la deuxième étape
Suivi nutritionnel dSuivi nutritionnel d’’un patient un patient atteint de maladieatteint de maladie dd’’AlzheimerAlzheimer
�� DeuxiDeuxièème me éétape du suivitape du suivi� Concerne les médecins
• Patient perdant du poids (plus de 2 kg en 3 mois)• MNATM est perturbé
� Évaluer l’état nutritionnel • Clinique : pesée, IMC et recherche des signes de MPE • Biologique : albumine, préalbumine, CRP• Prise alimentaire : par questionnaire semi-quantitatif sur 3 jours
• Grille d’évaluation : MNATM
� Rechercher une cause de perte de poids
CritCritèères de dres de déénutrition nutrition chez le sujet chez le sujet âgâgéé
Facteurs de risque de dFacteurs de risque de déénutrition nutrition
�� Situations Situations àà risques de drisques de déénutrition nutrition àà reprepéérerrer
� Difficultés sociales ou psychologiques
� Impact nutritionnel des comorbidités pouvant être aggravépar certains régimes ou les médicaments
– Perte de poids variable lors de l’instauration ou de l’augmentation des doses de IAChE liée aux effets digestifs
– A long terme, diminution du risque de perte de poids chez les patients
traités par IAChE par rapport aux patients non traités *
* (Gillette-Guyonnet S. et al. J. of Gerontology 2006)
Outils dOutils d’é’évaluationvaluation
�� Le calendrier nutritionnelLe calendrier nutritionnel
�� Le MiniLe Mini Nutritional AssessmentNutritional Assessment (MNA(MNATMTM) )
�� LL’é’évaluation desvaluation des ingestaingesta
�� LL’’InventaireInventaire NeuroPsychiatriqueNeuroPsychiatrique (NPI)(NPI)
�� LL’é’échellechelle BlandfordBlandford (troubles du comportement (troubles du comportement alimentaire)alimentaire)
Calendrier nutritionnelCalendrier nutritionnel
MNAMNATMTM
�� Outil clinique dOutil clinique d’é’évaluation de lvaluation de l’é’état nutritionneltat nutritionnel
�� DDéépistage prpistage préécoce de la DPE du sujet âgcoce de la DPE du sujet âgéé
�� 18 questions simples 18 questions simples
� Étape 1 : 6 questions de dépistage
• Score maximum : 14
• Si score < 12 : continuer l’évaluation
� Étape 2 : 12 questions d’évaluation globale
MNAMNATMTM
ÉÉvaluation desvaluation des ingestaingesta
�� RRééalisaliséée par une personne forme par une personne forméée avec le avec l’’aide daide d’’un un didiééttééticienticien
�� MMééthode des portionsthode des portions
� Noter en fin de repas la portion ingérée (1, 3/4, 1/2, 1/4, 0)
� Relever les ingesta sur 3 jours consécutifs
� Calcul des ingesta par diététicien
InventaireInventaire NeuroPsychiatriqueNeuroPsychiatriqueNPINPI--ESES
�� Recueil des informations sur la prRecueil des informations sur la préésence de troubles du sence de troubles du comportementcomportement
�� NPINPI--ES : version dES : version dééveloppveloppéée pour e pour éévaluer les patients en valuer les patients en institution par les institution par les ééquipes soignantesquipes soignantes
�� CotationCotation� 12 items
• 10 variables comportementales• 2 variables neurovégétatives
� Questions de sélection / Sous-questions� Fréquence (1 à 4) � Gravité (1 à 3)� Retentissement (0 à 5)
NPINPI--ESES
ÉÉchelle dechelle de BlandfordBlandford
�� ÉÉvaluation et classement des troubles du valuation et classement des troubles du comportement alimentairecomportement alimentaire
� Comportements de résistance
� Dyspraxie et agnosie
� Comportements sélectifs
� Incoordination orale neuromusculaire
�� Proposition dProposition d’’interventions spinterventions spéécifiques pour leur cifiques pour leur prise en chargeprise en charge
ÉÉchelle dechelle de BlandfordBlandford
Surveillance de lSurveillance de l’’hydratationhydratation
(Ferry M., Alix E. et al. Nutrition de la personne âgée, édition Masson, 3e édition, 2007, p.162)
ConclusionsConclusions
�� Impact Impact � De la perte de poids et du statut nutritionnel sur l’évolution de la maladie d’Alzheimer
� De la maladie d’Alzheimer sur la perte de poids et sur le statut nutritionnel
�� Importance du repImportance du repéérage rage � Par la pesée� Par des outils normalisés
�� Prise en chargePrise en charge� Précoce� À tous les stades de la maladie