Peut-on faire un Heart Team sans chirurgien ?

Polémique

CFCI 2012

Comment organiser un Heart Team

sans chirurgien cardiaque sur place ?

Dr Pierre Meyer Institut Arnault Tzanck

Centre de Cardiologie médico-chirurgicale

06 - Saint Laurent du Var

Conflit d’intèrêts :

je travaille depuis 25 ans dans un centre de cardiologie

médico-chirurgicale, en bonne entente avec les chirurgiens…

mais je ne suis pas actionnaire de l’établissement …

j’ai un fils chirurgien…

mais il est urologue.

Peut-on faire un Heart Team sans chirurgien ?

Comment tenir pour négligeable la parole du chirurgien cardiaque, au point

de penser qu’un Heart Team peut se faire sans lui, et de ne pas même l’avoir

invité à se défendre dans cette polémique inique ?

"Passer pour un crétin aux yeux d'un imbécile est un délice de gourmet."

Georges Courteline

L’avocat général :

vous avez fumé et vous êtes adonné à la malbouffe toute votre vie...

Je vous condamne à être stenté jusqu’à ce que mort s’ensuive…

Je sais tout faire, je peux bien me passer du chirurgien…

Mr J…alors âgé de 73 ans

• Bon état général ; aucune comorbidité

• Ancien tabagique ; dyslipidémique et hypertendu

• Exploré en 2003 dans un centre « zéro chirurgie »

– Bon VG

– Surcharge modérée de la droite

– Surcharge du tronc, sténose critique de la circonflexe

– Thrombose chronique de l’IVA proximale…

• ATC bitronculaire :

– échec de désobstruction IVA ;

– ATC circonflexe par stent conventionnel.

• Resténose proliférative diffuse redilatée 4 mois plus tard par un Cypher…

• Adressé 3 mois plus tard à l’IAT pour angor classe III

Coronarographie en 2003 après deux séances d’angioplastie Cx dans un centre

hostile à la chirurgie…

Discussion médico-chirurgicale

Deux pontages mammaires ont pu

être réalisés. La droite, trop calcifiée,

n’a pu être revascularisée.

Asymptômatique depuis les pontages

Adressé en 2010, 7 ans après pour

une ischémie inférieure de faible

étendue à la scintigraphie (120 w)…

Poursuite du traitement médical. Va bien deux ans plus tard…

L’angioplastie peut maintenant tout faire.

Plus d’indication de chirurgie dans ce centre !

tu ne peux pas dire qu’une lésion

n’est pas dilatable si tu n’as pas

essayé de le faire…

tu ne peux pas envoyer un malade

à la chirurgie sans lui avoir donné

sa chance en angioplastie….

Mr M… 77 ans,

Infarctus rudimentaire antérieur avec menace d’extension. Adressé d’un autre centre au

chiurgien pour revascularisation en urgence

Bon VG à l’échographie

Réseau pétrifié à l’amplificateur de brillance

Mr M… 75 ans ; Non STEMI

Mr M…

• Rotablator du tronc, de l’IVA proximale et

moyenne avec implantation de deux stents

Medtronic Integrity longs (3x30 et 3.5x26)

Mr M…

Rotastent de la coronaire droite moyenne (Cinatra 4.0 x 16 mm à 20B)

Suites simples ; sortie 48 heures plus tard. Asymptomatique à 2 mois.

“a multidisciplinary approach should be a minimum mandatory

standard of care to ensure that patients are offered the most clinically

appropriate treatment ”.

Taggart DP. Editorial BMJ 2007

“Large-volume centers likely had high-volume surgical programs, and

collaboration with surgical colleagues likely enhanced appropriate

triage of multivessel disease patients to surgery ”.

O’Neill W. Editorial Circulation 2009

Les étapes à respecter avant revascularisation :

1. Stratifier le risque coronarien, faire la preuve de l’ischémie et

en apprécier l’étendue qui conditionne le pronostic.

2. Evaluer en détail les lésions par une coronarographie correcte,

utilisant la FFR si les tests d’ischémie n’ont pas été pratiqués

avant ou laissent persister une ambiguïté.

3. Avoir une discussion pluridisciplinaire en Heart Team si le

patient ne relève pas d’une décision simple ayant fait l’objet

d’un protocole pré-établi dans le centre…

4. Donner au patient et à son médecin une information éclairée

adaptée à sa situation, exposant clairement les diverses

possibilités thérapeutiques et leurs risques respectifs

5. Laisser au patient le délai adéquat de refléxion et consultation

éventuelle d’autres médecins, s’il est stable…

Patient

Scores de risques

EuroScore

STS

Données de l‘EBM résumées dans les

recommandations

Expérience de l‘équipe

médico-chirurgicale

Revascularisation Guidelines ESC 2010

Score anatomique

Syntax Score

Prise de décision

Multidisciplinaire

Heart team

Choix du patient selon profil psychologique et

contexte social, éclairé par

une information objective

“The Heart team”

Formulation of the best possible revascularization approach, taking

into consideration the social and cultural context also, will often

require interaction between cardiologists and cardiac surgeons,

referring physicians or other specialists as desirable.

Indications for coronary artery bypass

grafting vs. percutaneous coronary

intervention in stable patients with

lesions suitable for both procedures and

low predicted surgical mortality

Mr T… 62 ans.

• Sportif. Aucun facteur de risque

• Angor au démarrage de l’effort depuis 1 mois

• Quelques douleurs nocturnes.

• Ergométrie + C et E à 120 w

BMX 3.5 x 24

For patients with stable CAD and multivessel or Left Main disease,

all relevant data should be reviewed by a clinical/non-invasive cardiologist, a

cardiac surgeon, and an interventional cardiologist (Heart Team) to

determine the likelihood of safe and effective revascularization with either

PCI or CABG. Standard evidence-based interdisciplinary institutional

protocols may be used for common case scenarios, but complex cases

should be discussed individually to find the best solution for each patient.

To ensure this review, myocardial revascularization should in general not be

performed at the time of diagnostic angiography, thereby allowing the Heart

Team sufficient time to assess all available information, reach a consensus,

and clearly explain and discuss the findings with the patient.

With the exception of unstable patients or candidates for ad hoc PCI, the

patient should be offered enough time, up to several days as required,

between diagnostic catheterization and intervention to reflect on the results

of the diagnostic angiogram, to seek a second opinion as desirable, or to

discuss the findings and consequences with his or her referring cardiologist

and/or primary care physician.

Non-emergent highrisk PCI procedures, including those performed

for distal left main disease, complex bifurcation stenosis involving

large side branches, single remaining coronary artery, and complex

chronic total occlusion recanalization, should be performed by

adequately experienced operators at centres that have access to

circulatory support and intensive care treatment, and have

cardiovascular surgery on site.

The patient should be informed whether all treatment options are

available at the site and whether surgery is offered on site or not.

Mr C…67 ans

• Angor de novo depuis 3 semaines, survenant pour des efforts

minimes et au repos.

• FR : HIV+ sous trithérapie depuis 11 ans. Charge virale très faible

• Ancien tabagique.

• AOMI ayant bénéficié à 2 reprises d’un pontage fémoro-poplité

• Lésions bi-carotidiennes critiques asymptomatiques

• ECG de repos normal

• Coro par voie radiale montrant une bonne fonction gauche…

Cathéter 4F wedge

AOMI Cl II gauche.

Pontage fémoro poplité droit en 2002 et 2011

Lésions bilatérales calcifiées >70 % des 2 CI

Treatment of Valve

Disease

Surgeons Cardiologists Anesthesiologists

Other specialists

Geriatricians…

Imaging specialists

Echo, CT, MRI… The Heart Team

On peut s’affranchir d’une discussion médico-chirurgicale

sur des lésions simples, mono ou pluritronculaires,

et sur tous types de lésions dans le contexte de l’urgence vitale,

La discussion médico-chirurgicale est indispensable pour garantir et organiser

des soins appropriés aux coronariens stables atteints de lésions multiples et

d’autant qu’ils présentent des comorbidités.

Le Heart Team est également incontournable à toutes les étapes de la gestion

des valvulopathies : prise de décision, détermination de la stratégie

thérapeutique la plus pertinente, réalisation du traitement optimal et gestion

des suites éventuelles

La culture chirurgicale est complémentaire

de celle du cardiologue interventionnel.

Comment prétendre s’en passer, ou pire,

s’en croire détenteur, au point d’organiser

seul les soins que le patient mérite?