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PHARMACOLOGIE DESANESTHESIQUES LOCAUX
A.Pulcini -
Dr. A. PULCINI
Chu Nice
A.Pulcini -
1 - PHARMACOLOGIE
2 - TOXICITE
3 - REPERAGES DES NERFS
DEFINITION DE L’ACTION ALR
L’anesthésie loco - régionale ( ALR ) est un effet du à :
« des anesthésiques locaux (AL ) qui placés au contact d’une structure nerveuse ( ou musculaire ) et à une concentration appropriée, bloquent de façon temporaire et réversible la propagation des potentiels d’action membranaires. »
A.Pulcini -
MECANISME D’ ACTION
Par modification du potentiel d’action et sa conductionle long de la fibre nerveuse
Le potentiel d’action est une dépolarisation responsable de la propagation de l’influx nerveux
Mouvements transmembranaires sur la fibre nerveuse
A.Pulcini -
Action sur la membrane neuronale
Interférences avec les phases du potentiel d’action
Ouverture du canal sodique et courant entrant de sodium
ACTION DES ANESTHESIQUES LOCAUX
A.Pulcini -
PHARMACOLOGIE DES ALx GENERALITES
Définition des anesthésiques locaux
Mécanisme d’action général
Notion de CMI
Notion de pKa
Rappel sur les fibres nerveuses
Action sur la membrane
neuronale
A.Pulcini -
DEUX NOTIONS
CMI
pKa
Concentration minimale inhibitrice
Concentration en deçà de laquelle la fibreredevient excitable ( propre à chaque AL )
pH 50 pour cent
pH auquel 50% des molécules d’AL sont sousforme ionisée et 50% sous forme non ionisée
A.Pulcini -
LES FIBRES NERVEUSES -1
Fibres non myélinisées: continue (lente)
Fibres myélinisées: saltatoire par nœuds de Ranvier ( rapide)
A.Pulcini -
Dalens
PROPAGATION DE L’INFLUX NERVEUX
LES FIBRES NERVEUSES - 2
Vitesse de conduction des fibres
Sympathiques
C amyéliniques : 0 , 5 – 2 m/s
A delta – A gamma – A bêta : 5 – 60 m/s
A alpha , motrices : 120 m/s
A.Pulcini -
LES FIBRES NERVEUSES - 3
A.Pulcini -
LES FIBRES NERVEUSES
A.Pulcini -
Chronologiquement :
→ conduction neuro -
végétative
→ sensibilité douloureuse
→ sensibilité tactile
→ sensibilité profonde
→ conduction motrice
LES FIBRES NERVEUSES
A.Pulcini -
Les 3 groupes de fibres nerveuses contenues dans un nerf
d’origine cutanée
Fibre d’autant plus sensible qu’elle est plus fine ?
FIBRE NERVEUSE ET ALx
Sensibilité sélective de la fibre nerveuse
Fonction du volume et de la concentration de l’AL
Bloc différentiel
Bloc de conduction sur certaines fibres (sensitives)et pas sur d’autres ( motrices) du même nerf .
Tachyphylaxie
Baisse d’efficacité avec la répétition des injections
A.Pulcini -
CONSTITUTION CHIMIQUE
Chaîne intermédiaireLipophile
Aromatique
HydrophileAmine
PUISSANCETOXICITELIPOSOLUBILITE
A.Pulcini -
CONSTITUTION CHIMIQUE
A.Pulcini -
Dalens
ETAT CHIMIQUE
EN SOLUTION L’AL EXISTE SOUS 2 FORMES
Basique non ionisée ( R-NH2) Acide conjugué ionisé ( R-NH3)+ ClProportion entre les 2: pKa et Cte Ka
IONISATION Hydrosolubilité et activité de l’AL
DIFFUSION TRANS NEURONALE Forme base liposoluble
BLOCAGE DU PA CELLULAIRE Forme ionisée
A.Pulcini -
ACTION CHIMIQUE
A.Pulcini -
AU NIVEAU DUCANAL SODIQUE
Dalens
Membrane nerveusePhospholipidique
Zone extra nerveuse
Zone intra nerveuse
ACTION CHIMIQUE - 2
A.Pulcini -Dalens
Zone extranerveuse
Zone intra nerveuse
Na +
Ca +Ca +
K +
ACTION CHIMIQUE - 3
A.Pulcini -
ACTIVATION DU CANAL SODIQUE
CIBLES PHARMACOLOGIQUES
A.Pulcini -
CANAUX SODIQUES ++++
CANAUX POTASSIQUES
CANAUX CALCIQUES
PHARMACOCINETIQUE
Absorption
Distribution
Métabolisme
- Dépend du débit sanguin local- Biphasique-Fonction des sites
Du plus lent au plus rapide
Rachi- Plexus B -APD -InterCostalIntraPleural- Aérien (le plus rapide )
- Adjonction d’un vasoconstricteur
EsterAmide
A.Pulcini -
Dépend de la fixation tissulaire
PHARMACODYNAMIE
- PUISSANCE
- DELAI D’ACTION
- DUREE D’ACTION
- BLOC DIFFERENTIEL
A.Pulcini -
PHARMACODYNAMIE
Facteurs de variation
- l’agent anesthésique choisi - le site d’injection de l’AL - le type de bloc désiré - l’âge du patient- la grossesse
A.Pulcini -
PHARMACODYNAMIE
Puissance
A.Pulcini -
FaibleMoyenne
Forte
Acticité intrinsèque - puissance
Procaïne 1 1
Mepivacaïne 2 1,5 Prilocaïne 3 1,5Lidocaïne 4 1,5
Tetracaïne 16 8 Editocaïne 16 8Bupivacaïne 16 8Ropivacaïne 16 6?L-Bupivacaïne 16 8
PHARMACODYNAMIE
Puissance
A.Pulcini -
Minimun local analgesic concentration (MLAC)
La puissance de la Ropivacaïne est de 40% moindre que celle de la Bupivacaïne.
La puissance de la L-Bupivacaïne est de 13% moindre que celle de la Bupivacaïne
PHARMACODYNAMIE
Doses maximales
A.Pulcini -
Dose unique Dose par 24 h
Bupivacaïne 150 mg 400 mg
(2 mg/Kg) (5,5 mg/kg)
Levobupivacaïne 150 mg 400 mg
(2 mg/Kg) (5,5 mg/kg)
Ropivacaïne 225 mg 800 mg
(3 mg/Kg) (11 mg/kg)
LES ANESTHESIQUES LOCAUX
AMINO-ESTERSCHLOROPROCAÏNETETRACAÏNE
AMINO-AMIDESLIDOCAÏNEPRILOCAÏNEMEPIVACAÏNEBUPIVACAÏNEETIDOCAÏNEROPIVACAÏNEL-BUPIVACAÏNE
A.Pulcini -
LIDO/BUPI : CARACTERISTIQUES
LIDO BUPI
AL de référence
pKa = 7,89Fixation protéique = 70%
Coefficient de partage = 4
AL très puissant, toxique
pKa = 8,1Fixation protéique = 93%
Coefficient de partage = 3
Activité AL (/lido):
puissance X 4 – durée X 5
Délai d’action prolongé (pKa)
Produit un bloc différentiel
A.Pulcini -
LIDO/BUPI: PHARMACOCINETIQUE
VOLUMEDISTRIBUTION
½
V
I
E
½ VIE CLEARANCE METABOLISME
LIDO
BUPI
çç9 , 2 l
7 2 l
Alpha8,3 minBêta1O8 min
3 – 5 h
Plasmatique
0,77 l/mn
Hépatique
0,47 l/mn
Hépatique
Adrénaline
Hépatique
El. urinaire
A.Pulcini -
LIDO/BUPI: PHARMACODYNAMIE
CARACTERESACTION
½
V
I
E
DOSE MAXmg
PREPARATIONS RACHI
LIDO
BUPI
çç
200 – 400500 adré
7 mg/kg
0,5% - 1%2%
AdrénalinéConservateur
Déconseillé
ACTION ANESTHESIE LOCALE
Délai = 9 – 15 mn
Durée = 2 –3 h (AD)Puissance = 2
Délai = 15 – 25 mnDurée = 3 –10 h (Ad)
APD = 2-3 h Puissance = 6
150200 adré
2 mg/kg
0,25% - 0,5% Adrénaliné
0,5 %N. / HyperbareDurée = 150 mn
A.Pulcini -
LIDO/BUPI: PHARMACODYNAMIE
A.Pulcini -
LIDO/BUPI: PHARMACODYNAMIE
A.Pulcini -
Ionisation des molécules d’anesthésiques locaux
LIDO/BUPI: EFFETS PHARMAC0LOGIQUES
CONVULSIVANT ½
V
I
E
DOSE
µg/mlAUTRE
LIDO
BUPI
çç
SYSTEME NERVEUX CENTRAL
à partir de
4
8
Anticonvulsivant
0,5 – 4 µg/ml
****
Effet
analgésique
central
*****1,6
4
Précédé
de
prodromes
A.Pulcini -
LIDO/BUPI: EFFETS PHARMAC0LOGIQUES ( 2 )
LIDO
SYSTEME CARDIO VASCULAIRE
Antiarytthmique connu, par depression de l’excitabilité myocardique
Action surtout ventriculaire – Blocage du canal sodique
Bradycardie sinusale = 5 µg/ml
Altération fonction ventriculaire = 8 µg/ml
Effets vasculaires : vasodilatation à fortes concentrations
A.Pulcini -
BUPI
Très toxique
Bradycardie sinusale et dysrythmie jonctionnelle
Action ionique : Na – Ca , inotrope négatif ( Ca )
Directement toxique par relargage ??
LIDO/BUPI: EFFETS PHARMAC0LOGIQUES ( 3 )
SYSTEME RESPIRATOIRE
LIDO Bronchodilatateur - Dépresseur de la toux
A.Pulcini -
EFFETS PHARMAC0LOGIQUESEN FONCTION DU SITE
A.Pulcini -
A.Pulcini -
Doses pharmacologiques
Bloc Dose Cmax µg/ml Tmax min
Xylocaïne Glotte 4mg/Kg 4 13
Axillaire 400 mg 3 – 4 25
Ropivacaïne Axillaire 3 mg/Kg 2,6 20
0,25 mg/Kg/h
Bupivacaïne Axillaire 150 mg 0,5% 2 13
Intercostal 400 mg 3,3 10-20
LES ANESTHESIQUES LOCAUX
A.Pulcini -
PRILOCAINE ( CITANEST )
Pharmaco = lidocaïne
pKa = 7;9 – Coef. Partage = 0,9 – Liaison prot. = 55%
APD et nerfs périphériques
ALRIV
Dose max. = 400 – 500 mg (600/adré) – 8 mg/kg
Méthémoglobinémie
Pommade EMLA
A.Pulcini -
Peu utilisée
ETIDOCAINE ( DURANEST )
Délai d’action court – Durée = 3 h ( APD )
pKa = 7,7 – Coef. Partage = 141 – liaison prot. = 94%
Bloc moteur essentiel
Dose max. = 300 – 400 mg - 4 – 5 mg/Kg
Très toxique si IV
A.Pulcini -
Très peu utilisée
MEPIVACAINE ( CARBOCAINE )
Action comparable à la Lido ( vasoconstrictrice ? )
pKa = 7,76 – Coef. Partage = 0,8 – liaison prot. = 77,5%
Solutions à 1 et 2 % non adrénalinées (France )
Toxicité comparable à la Lido
Très bonne diffusion tissulaire
A.Pulcini -
pKa = 7.76
7 mg / Kg
Très utilisée
ROPIVACAINE ( NAROPEINE )
Structure voisine de Bupi et Mépi : énantiomère lévogyre
pKa = 8 –Coef. Partage = 147 – liaison prot. =95%
Dose max. = 150 – 200 mg – 3 mg/Kg
Bloc différentiel plus net : bloc S >> M
Moins toxique ( Bupi X 3 ) = Sécurité d’emploi
Utilisé dans toutes les indications – vasocontrictrice ?
A.Pulcini -
pKa = 8
3 mg / Kg
Très utilisée
L - BUPIVACAINE
Enantiomère lévogyre de la bupivacaïne
Activité voisine de la Naropéine, mais plus toxique
Serait moins toxique que la Bupivacaïne
Utilisation peu répandue
Pas d’apport important en fait
A.Pulcini -
EMLA ( POMMADE DERMIQUE )
Crème : mélange équimolaire Lido / Prilo
Emulsion lipidique
Franchissement cutané facile : anesthésie topique cutanée
Profondeur : 3-4 mm ( 1 heure) – 5 mm ( 2 heures)
Risque de méthémoglobinémie
A.Pulcini -
AVANTAGES DES ANESTHESIQUES LOCAUX
A.Pulcini -
En Anesthésie
A.Pulcini -
Qualité de l’analgésie : totale
Qualité du bloc moteur: fonction de la puissance de l’AL
Anesthésie régionale ciblant la zone opératoire
Adaptés à l’activité ambulatoire
Analgésie post opératoire de grande qualité
Intérêt économique
A. Pulcini
���� Gain de temps
20 min induction AG
5 min installation patient sous ALR
( réalisée en « salle de pré - anesthésie »)
���� Coût
- VVP = 2,83 E
- Rachi = 16,43 E
- APD avec KT = 41,95 E
- BNP « single shot » = 16,33 E
- BNP avec KT 50 mm = 25, 82 E
- BNP avec KT 90 mm = 29,52 E
- Anesthésie Générale 1 h avec 200 mg Propofol à l’induction = 33 E
D. Petit HIA Sainte Anne Toulon 2002
Coût
En AnesthésieLes AL
A.Pulcini -
Effets particuliers des Anesthésiques locaux
Action anti inflammatoire reconnue
Activité broncho dilatatrice
Prévention thrombo embolique
Action anti arythmique
Action centrale
Analgésie
LIMITES DES ANESTHESIQUES LOCAUX
A.Pulcini -
A.Pulcini -
Accord du patient et du chirurgien
Troubles de la coagulation
Infection locale
Neuropathie instable ( epilepsie)
Respect des doses
Injection très lente
Rechercher les signes précurseurs d’une toxicité
Précautions d’utilisation
CONCLUSIONS SUR LAPHARMACOLOGIE
pKa ………………..Latence de l’effet AL
Liposolubilité ……………Puissance
Liaison protéique ………Durée du bloc
Diffusion tissulaire…….Rapidité d’action
Action vasculaire ……Résoption et durée
Sites d’injection……Variations d’action
A.Pulcini -