Pharmacothérapie chez les enfants et adolescents …association-des-infirmieres-d-institution.e-monsite.com/medias/... · Pharmacothérapie chez les enfants et adolescents avec autisme

Pharmacothérapie chez les enfants et

adolescents avec autisme

Jeudi 16 octobre 2014

IME Les Figuiers

Docteur Marine Viellard

Praticien Hospitalier

Centre de Ressources Autisme PACA

CHU Sainte Marguerite

ACCUEIL

ET

CONSEIL

INFORMATION

FORMATIONS

RESEAU

EVALUATION

DIAGNOSTIQUE

cas complexes

RECHERCHE DOCUMENTATION

Altération de la

communication

et des

interactions sociales

Comportements restreints, répétitifs

et stéréotypés

Troubles sensoriels

Troubles

anxieux

Troubles du

sommeil

Auto/hétéro

agressivité

Déficit

attentionnel, hyperactivité

Troubles de

l’humeur

Les Troubles du Spectre de l’Autisme

Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014

Altération de la

communication

et des

interactions

sociales

Comportements

restreints,

répétitifs et stéréotypés

Les Troubles du Spectre de l’Autisme


Epilepsie

DOULEUR

Maladies métaboliques

Retard mental

Déficiences

sensorielles

Troubles digestifs

Problèmes

bucco

dentaires

Syndromes

génétiques

Place du traitement médicamenteux dans la stratégie

d’interventions auprès d’enfants/adolescents avec TED

Recommandations de bonne pratique dans l’autisme (HAS 2012)

• Aucun traitement médicamenteux ne guérit l’autisme ou les TED

• Certains traitements médicamenteux sont nécessaires au traitement de

pathologies associées (épilepsie,…)

• Des médicaments peuvent être prescrits dans le cadre d’une prise en

charge pluridisciplinaire de façon non systématique et temporaire

• Rôle des interventions éducatives et thérapeutiques non

médicamenteuses dans la prévention de la dépression, de l’anxiété et

des troubles du comportement




•Toute prescription médicamenteuse doit s’inscrire dans un projet

personnalisé comprenant la recherche de facteurs favorisant la

survenue ou le maintien des troubles associés aux TED

•La recherche systématique de comorbidités somatiques (épilepsie en

particulier) et psychiatriques est indispensable

•En cas de changement de comportement brutal et inexpliqué, un avis

médical à la recherche d’une cause somatique est fortement

recommandé

•L’évaluation de la douleur est essentielle





• Traitement médicamenteux en 2nde intention dans l’autisme:

- Dépression ou anxiété associées aux TED

- Troubles du comportement de type auto ou hétéroagressivité

- Stéréotypies motrices, routines

- Hyperactivité, troubles de l’attention

- Troubles du sommeil





• L’ensemble des traitements, examens et investigations médicales

doivent respecter les principes de recueil et de respect du

consentement du patient prescrits par le code de la Santé Publique

•Les parents doivent recevoir une information éclairée sur les bénéfices

et les risques possibles

•Ils peuvent s’opposer à la prescription de médicament pour leur enfant

sous réserve que ce refus ne risque pas d’entraîner des conséquences

graves pour sa santé (mise en danger, automutilations avec risque de

séquelles graves,…).

• En l’absence d’AMM, l’analyse du rapport bénéfice-risque repose exclusivement sur l’évaluation du prescripteur





• Une prescription de psychotropes est par principe temporaire.

•Une évaluation régulière de l’indication est nécessaire, tous les 6 mois

ou plus tôt

•L’inefficacité ou l’intolérance doivent conduire à interrompre le

traitement

•Il n’y a pas d’arguments en faveur d’une association de médicaments

psychotropes.





• En cas de nouvelle prescription, il est recommandé:

- Un examen clinique éliminant toute cause somatique (épilepsie, douleur,…)

- Une analyse fonctionnelle des troubles du comportement, avec

description précise des symptômes avec des échelles permettant leur suivi:

•Echelle ABC(Aberrant Behavior Checklist)

•Echelle de la CARS (Childhood Autism Rating Scale)

•Echelle sur le comportement adaptatif de VINELAND





• Suivi du traitement:

- Augmentation très progressive de la posologie si nécessaire

- Surveillance régulière de l’efficacité et de la tolérance, y compris sur

les fonctions cognitives et les capacités d’apprentissage

- Mise en place d’une fiche de suivi standardisée

- Faire le point avec les parents sur les autres traitements pris par l’enfant

(automédication, autres prescripteurs)





• Traitements médicamenteux non recommandés par la HAS en 2012:

- La sécrétine - L’immunothérapie

- La chélation des métaux lourds

- Les traitements antibiotiques

-Les traitements antifongiques - Les vitamines

- Les régimes sans gluten et sans caséine, acides oméga 3

- Le dextromethorphan

- La famotidine - L’amantadine

- Les sédatifs: benzodiazépines, antihistaminiques



AGITATION

AGRESSIVITE

STEREOTYPIES

Utilisation des antipsychotiques chez l’enfant et l’adolescent

• NEUROLEPTIQUES

* CHLORPROMAZINE Largactil®:

> 3 ans (sol buvable), > 6 ans (cp) indication dans les troubles graves du comportement avec agitation

et agressivité

* LEVOMEPROMAZINE Nozinan®:

3 ans (sol buvable), utilisation exceptionnelle en milieu spé si < 6 ans indication dans les troubles graves du comportement avec agitation

et agressivité


VIDAL


• NEUROLEPTIQUES

* CYAMEMAZINE Tercian®:


et agressivité

* PROPERICIAZINE Neuleptil®:

> 3 ans (sol buvable) indication dans les troubles graves du comportement avec agitation

et agressivité


VIDAL


• NEUROLEPTIQUES

* HALOPERIDOL Haldol®:

> 3 ans (sol buvable) indication dans les troubles graves du comportement (agitation,

automutilation, stéréotypies) notamment dans le cadre des syndromes

autistiques

* PROPERICIAZINE Neuleptil®:

> 3 ans (sol buvable) indication dans les troubles graves du comportement avec agitation

et agressivité


VIDAL


• NEUROLEPTIQUES

* PIPAMPERONE Dipiperon®:

> 5 ans (sol buvable) Traitement de courte durée des états d’agitation et d’agressivité au

cours des états psychotiques aigus et chroniques

* PIMOZIDE Orap®:

6 ans indication dans les troubles graves du comportement (agitation,


autistiques)


VIDAL


• NEUROLEPTIQUES

* SULPIRIDE Dogmatil®:

> 6 ans (gélule ou sol buvable) indication dans les troubles graves du comportement (agitation,


autistiques

* TIAPRIDE Tiapridal®:


et agressivité


VIDAL

Effets secondaires des neuroleptiques

EFFETS NEUROLOGIQUES:

* Effets extra pyramidaux précoces - dyskinésies aiguës

- syndrome parkinsonien (akinésie, hypertonie spastique, tremblements)

- syndrome hyperkinétique

* Effets extra pyramidaux tardifs -dyskinésies tardives

* Abaissement du seuil épileptogène



EFFETS METABOLIQUES ET ENDOCRINIENS:

-trouble du cycle menstruel

- hyperprolactinémie

-Gynécomastie

-Prise de poids

EFFETS NEUROVEGETATIFS:

-Hyperthermie

-Confusion

-Sécheresse de la bouche -Constipation

-Rétention urinaire

-Troubles de la vision

-Sédation -HypoTA orthostatique avec tachycardie réflexe



TOXICITE HEMATOLOGIQUE

COMPLICATIONS DIGESTIVES

EFFETS CUTANES ET OCULAIRES

TOXICITE CARDIAQUE

SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES

-hyperthermie majeure avec déshydratation

-Signes neuromusculaires: contractures, crampes, convulsions

-troubles de la conscience

-Signes biologiques (CPK, iono)



• ANTIPSYCHOTIQUES DE SECONDE GENERATION (APSG)

•RISPERIDONE Risperdal®

- À partir de 5 ans

- traitement symptomatique de courte durée (jusqu’à 6 semaines) - Indication: comportements agressifs ou perturbateurs sévères chez les

enfants présentant un fonctionnement intellectuel inférieur à la

moyenne ou un retard mental

- en association avec des mesures psychosociales et éducatives - prescription: il est recommandé qu’elle soit faite par un neuropédiatre

ou pédopsychiatre, ou médecin très familier de ce type de troubles


VIDAL


•Antipsychotiques de seconde génération (APSG) ou « atypiques »

largement prescrits dans le champ de la psychiatrie de l’enfant et

l’adolescent: RISPERIDONE, CLOZAPINE, OLANZAPINE, ARIPIPRAZOLE

•Le + souvent hors AMM

• Indication étendue aux troubles du comportement (TSA, DI)

• Ont montré une certaine efficacité

Bonnot O. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2012) 60,12-19



•Moins d’études que chez l’adulte (en particulier dans les troubles du

comportement sans retard mental)

•Manque de comparaison avec les antipsychotiques de 1ère génération

• Principaux effets indésirables:

- Somnolence

- Prise de poids - Hyperprolactinémie - Syndrome métabolique: Association de 3 critères sur 5 concernant le

taux de triglycérides, de cholestérol (HDL), la glycémie à jeun, le tour de

taille/IMC, la TA

•Certaines données suggèrent une + grande sensibilité des enfants et

ado aux effets indésirables



Efficacité dans les troubles du comportement (TSA, DI)

Bonnot Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2012) 60,12-19

• Etudes sur 240 sujets de 5-18 ans risperidone/placebo:

- Efficacité sur l’agressivité et les comportements répétitifs

-Effets indésirables: prise de poids, hypersalivation, hyperprolactinémie

•Etude sur 11 sujets olanzapine/placebo:

-Amélioration à la CGI

•Pas d’étude versus placebo pour la clozapine et l’aripiprazole


Tolérance des APSG

Bonnot Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2012) 60,12-19

• Surreprésentation des effets secondaires de l’Olanzapine déclarés

chez l’enfant et l’ado par rapport aux adultes:

- Sédation RR x 4,5 (enfant), RR x 1,9 (ado)

- Prise de poids RR x 4,3 (enfant), RR X 3,2 ado

Mécanisme: baisse d’activité physique? Satiété? Appétit?

Consommation?

- Dyskinésies tardives rares mais x 4,5 chez l’enfant (adulte = ado)

- Augmentation de la prolactinémie

- Syndrome métabolique


Comparaison des effets indésirables des APSG

chez l’enfant et l’adolescent

aripiprazole clozapine olanzapine risperidone

+ ++++ ++++ ++

+/- ? + ++

0 ? +++ 0

0 +++ ++++ +/-

Hyperprolactinémie 0 ? +++ ++++

Sédation ++ ++++ ++ ++

Syndrome

extrapyramidal + 0? ++ +

poids

glycémie

cholesterol

triglycérides



Recommandations nutritionnelles

www.mangerbouger.fr

Programme national nutrition santé:

1. Les fruits et légumes : au moins 5 par jour

2. Les produits laitiers : 3 ou 4 par jour pour les enfants ou les ado 3. Les féculents à chaque repas et selon l’appétit

4. Viande, poisson, œuf : 1 à 2 fois par jour

5. Matières grasses : à limiter

6. Produits sucrés à limiter 7. Sel : à limiter

8. Eau : à volonté pendant et entre les repas

9. Activité physique : au moins (au moins 1 heure pour les enfants et

les adolescents)

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http://www.mangerbouger.fr/bien-manger/que-veut-dire-bien-manger-127/les-9-reperes/bien-manger/que-veut-dire-bien-manger-127/les-9-reperes/les-produits-laitiers-3-par-jour.html

http://www.mangerbouger.fr/bien-manger/que-veut-dire-bien-manger-127/les-9-reperes/bien-manger/que-veut-dire-bien-manger-127/les-9-reperes/les-feculents-a-chaque-repas-et-selon-l-appetit.html

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http://www.mangerbouger.fr/bien-manger/que-veut-dire-bien-manger-127/les-9-reperes/bien-manger/que-veut-dire-bien-manger-127/les-9-reperes/matieres-grasses-a-limiter.html

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http://www.mangerbouger.fr/bien-manger/que-veut-dire-bien-manger-127/les-9-reperes/bien-manger/que-veut-dire-bien-manger-127/les-9-reperes/sel-a-limiter.html

http://www.mangerbouger.fr/bien-manger/que-veut-dire-bien-manger-127/les-9-reperes/bien-manger/que-veut-dire-bien-manger-127/les-9-reperes/eau-a-volonte-pendant-et-entre-les-repas.html

http://www.mangerbouger.fr/bien-manger/que-veut-dire-bien-manger-127/les-9-reperes/bien-manger/que-veut-dire-bien-manger-127/les-9-reperes/activite-physique-au-moins-30-minutes-par-jour.html

TROUBLES ANXIO DEPRESSIFS

ANTIDEPRESSEURS

Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la serotonine (ISRS) seule la sertraline (Zoloft®), dispose d’une AMM avant 15 ans (TOC)

Effets secondaires des ISRS les plus fréquents chez enfants et ado: - troubles gastro-intestinaux transitoires (nausées, diarrhées,

dyspepsie

- perte de poids et d'appétit modérées

- irritabilité et insomnie

- sédation et augmentation de l'activité de rêve,

- impatience motrice / akathisie

- sécheresse de bouche

-Céphalées

Bilan pré-thérapeutique des ISRS : - Examen somatique avec mesure du poids, de la taille, du pouls et

de la tension artérielle.

- Fonctions hépatiques.

TROUBLES DU SOMMEIL

Stratégies dans les troubles du sommeil

• Evaluation avec un agenda du sommeil

•Règles de bonne hygiène du sommeil: - avoir une bonne hygiène de vie

- établir une routine de sommeil

- le lit est réservé au sommeil - se coucher tôt

- éviter les écrans longtemps avant le coucher

MELATONINE

•CIRCADIN (forme LP) ou préparation magistrale

• Indications:

Troubles du rythme veille sommeil de l’enfant associés à une DI avec

TED, un autisme, un syndrome de Rett, une maladie neurogénétique

•Conditions de prescription:

Exploration des TRVS par actimétrie qui permet d’appécier:

- Les horaires de coucher et de lever

- Le décalage entre semaine et week-end

- Le temps d'endormissement

- Le temps de sommeil total par 24 heures

- Le temps de sieste

- La nature de l'horloge biologique: "du soir" ou "du matin"

AUTRES MEDICAMENTS

•ANTIHITAMINIQUES H1:

- NIAPRAZINE Nopron®

- HYDROXYZINE Atarax®

- ALIMEMAZINE Théralène®

•BENZODIAZEPINES: pas adapté (effets paradoxaux)

•HYPNOTIQUES NON BENZODIAZEPINES: pas recommandé

DEFICIT ATTENTIONNEL

•RITALINE, QUASYM, CONCERTA

• Indications: TDAH (labilité attentionnelle et émotionnelle, impulsivité,

hyperactivité), narcolepsie • A partir de 6 ans

• En association avec une prise en charge psycho éducative

• Comorbidité fréquente dans les TED

• Conditions de prescription: Psychostimulant, Liste des stupéfiants

-Prescription initiale et renouvellement annuel réservés aux spécialistes

hospitaliers (neurologues, psychiatres, pédiatres)

-Renouvellement de la prescription tous les 28j par tout médecin

• Bilan pré thérapeutique:

- Recherche de contre indications cardio vasculaires et neurologiques

- Recherche de contre indications psychiatriques


METHYLPHENIDATE

METHYLPHENIDATE

• Effets secondaires les + fréquents:

- Douleurs abdominales, céphalées (en début de traitement)

- Anorexie - Insomnie

- Tics

• Surveillance: - Efficacité

- Tolérance:

pouls, TA

croissance staturo pondérale, appétit symptômes psychiatriques (symptomatologie anxio dépressive,

psychotique,…)


ECHELLES D’EVALUATION

DE L’EFFICACITE DES TRAITEMENTS

Impression Clinique Globale CGI-gravité:

En fonction de votre expérience clinique avec ce type de patient, quel

est le niveau de gravité du patient?

Mesure de la gravité du trouble

0. Non évaluée 4. Modérément malade

1. Normal, pas du tout malade 5. Manifestement malade

2. A la limite 6. Gravement malade

3. Légèrement malade 7. Parmi les patients les plus malades

Guy 1976


Mesure de l’amélioration globale

CGI- amélioration:

Comparé à son état en début de traitement, de quelle façon l’état du

patient a-t-il évolué?

0. Non évaluée 4. Pas de changement

1. Très fortement amélioré 5. Légèrement aggravé

2. Fortement amélioré 6. Fortement aggravé

3. Légèrement amélioré 7. Très fortement aggravé


Mesure combinée de l’effet clinique principal

et des effets secondaires

Effets secondaires

Effet thérapeutique

important modéré minime nul ou aggravé

aucun 01 05 09 13

absence d'interférence

significative avec le

fonctionnement du patient 02 06 10 14

interférence significative

avec le fonctionnement

du patient

03 07 11 15

effets secondaires

dépassant l'effet

thérapeutique

04 08 12 16

CGI- index thérapeutique:


Schopler, Reichler, De Vellis & Daly, 1980

15 items

– Relations sociales

– Imitation

– Réponses émotionnelles

– Utilisation du corps

– Utilisation des objets

– Adaptation au

changement

– Réponses visuelles

– Réponses auditives

– Goût, Odorat, Toucher

– Peur, anxiété

– Communication verbale

– Communication non

verbale

– Niveau d’activité

– Niveau intellectuel et

homogénéité du

fonctionnement intellectuel

– Impression générale

Echelle d’évaluation de l’autisme infantile: la CARS


Autisme léger à moyen

Autisme sévère

15 30 37 60

Cotation 1 à 4 / item

Degré de déviation du comportement/ « norme » (selon l’âge)

Score total

1 = imitation appropriée pour l’âge

2= imitation légèrement anormale

3 = imitation moyennement anormale

4 = imitation sévèrement anormale

Echelle d’évaluation de l’autisme infantile: la CARS


Entretien avec les parents (vie quotidienne):

• Domaine de la COMMUNICATION

• Domaine de l’AUTONOMIE

• Domaine de la SOCIALISATION

• Pour les + jeunes ( 6 ans): domaine de la MOTRICITE

• Ages Equivalents

• Scores standards (moyenne pour une classe d’âge donnée = 100)

Sparrow 1984

Echelle de comportement adaptatif de Vineland


Echelle de comportement adaptatif de Vineland

0

20

40

60

80

100

120

communication autonomie socialisation motricité

contrôle

S. 5 ans

S. 6 ans

Sparrow 1984

Scores standards


LA RECHERCHE

Essais thérapeutiques dans l’autisme

•BUMETANIDE

- Versus placebo - 60 enfants de 3 à 11 ans (autisme, syndrome d’Asperger)

-1mg/j pendant 3 mois, puis revus après 1 mois sans traitement

- Diminution de l’intensité des troubles (CARS, ADOS), amélioration à la

CGI -Effets secondaires: hypokaliémie

* Amélioration de la reconnaissance des émotions faciales et activation

accrue des zones cérébrales impliquées dans la reconnaissance des émotions (Hadjikhani)

* Essai clinique NEUROCHLORE (phase II) en cours

- 60 enfants de 2 à 18 ans - Brest, Marseille, Lyon, Nice, Rouen , Limoges


E. Lemonnier et coll. Translational Psychiatry (2012)

Essais thérapeutiques dans l’autisme

•OCYTOCINE -Hormone de l’accouchement et de l’attachement

-Etude de A.SIRIGU (CNRS Lyon):

13 adultes avec HFA ou syndrome d’Asperger Administration intra nasale

Amélioration du comportement social (contact oculaire,

reconnaissance des visages)

•ANTIBIOTIQUES ?


E. Andari PNAS (2010)

PRISES EN CHARGE

NON MEDICAMENTEUSES


• Aménagements de l’environnement sensoriel

•Travail sur les troubles de la modulation sensorielle

• Stucturation du temps et de l’espace

•Développement de moyens de communication alternatifs

Documents

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