PHLEBITE ET GROSSESSE

Dr Fabienne Viala

CH Béthune

Journées du 14 et 15 octobre 2011

PHYSIOPATHOLOGIE

triade de VIRSHOW : stase sanguine, lésion vasculaire et hyper coagulabilité

Stase sanguine : gêne au retour veineux par la compression des gros vaisseaux dus au volume utérin, par la réduction de l'activité physique et par les modifications veineuses d'origine hormonale. La pression veineuse augmente ainsi que la distensibilitéveineuse alors que la vitesse d'écoulement diminue --> stase et formation de varices -->

Les lésions vasculaires pelviennes constituent un point d'appel pour la formation des thromboses. A l'inverse l'endothélium intact protège des thromboses

PHYSIOPATHOLOGIE

Hypercoagulabilté : augmentation des facteurs de la coagulation, baisse de la protéine S et en post-partum augmentation de la numération plaquettaire et hypofibrinolyse qui augmentent le risque thrombotique.

Ces modifications physiologiques sont habituellement bien tolérées mais peuvent démasquer une tendance thrombotique préexistante, constitutionnelle ou acquise. La normalisation des facteurs de la coagulation se produit en 6 semaines.

CAS CLINIQUE

Mme P Mélanie, née le 25/10/79 Atcd chir : hernie ombilicale Pas d’atcd médicaux Pas d’atcd familiaux Tabac 15cig/j Atcd obst : 1999 IVG

• 2000 ASP À 7SA• 2002 ANAT FILLE 2890 GR AA

Suivi gynéco depuis 2000, DIU miréna mal toléréReprise d’elle-même TRINORDIOLUT 380 proposé en 2005, mal toléré, reprise OPRefus de continuer la pilule compte tenu des risquesElle arrête, doit poser un DIU et est enceinte …

Se retrouve aux urgences à 6SA EN MAI 2007 avec une phlébite iliaque gauche compliquée d’une thrombose extensive de la VCI

Embolie pulmonaire sur grossesse et phlébite

Curetage , pose de diu cuivre et ttt de l’EP avec relai AVK

Quel bilan avant de débuter une nouvelle grossesse?

BILAN DE THROMBOPHILIE ++++ Recherche d’une mutation du facteur V leyden Recherche d’un déficit de la Proteine C, Proteine

S, résistance à la proteine C activée Déficit en antithrombine III Sd des antiphospholipides Marqueurs du Lupus Anticoagulants circulants

Consultation de bilan de thrombophilie : CHR de Lille, service Hémato B Pr Jude 03.20.44.59.38

V. Dutoit JdF 03.20.44.53.99

PHLEBITE ET GROSSESSE

Cette patiente a eu un bilan de thrombophilie, elle est porteuse d’un déficit constitutionnel en proteine C et présence d’une mutation du facteur V à l’état hétérozygote.

En 2010, elle désire une grossesse. Il faut attendre 3 ans après l’évènement si le

risque thrombotique est élevé.

QUE FAIT –ON?

QUE FAIT-ON? Écho doppler des mbs inf. tous les 3 mois Arrêt des AVK au premier trimestre. Mise sous anticoagulants : héparinothérapie NF

mais plutôt type HBPM à dose préventive fragmine 5000 ou 7500.

Contention classe III permanente. Régles hygieno-dietétiques Surveillance clinique rapprochée Dosage des plaquettes bi-hebdomadaire pdt 3

semaines puis bi-mensuel sous HBPM Les D-dimères.

ttt préventif : primordial

LES D-DIMERES

En dehors des examens légaux de surveillance et d’ajustement des thérapeutiques, le point original est le suivi des D-Dimères.

les D-Dimères s’élèvent (physiologiquement) au cours de la grossesse mais une augmentation anormale traduit une activité thrombotique augmentée et un risque de thrombose clinique à moins qu’un traitement antithrombotiqueefficace ne soit institué.

LES AVK

Les AVK ont un risque (environ 10%) d’embryopathie ( T1 entre la 6° et la 12°semaine) et d’hémorragies fœtales. Des anomalies cérébrales sont décrites quel que soit le terme.

Fort risque (45%) de fausse-couches dans le T1.

les AVK sont donc absolument contre-indiqués au T1.

LES AVK

On peut envisager leur utilisation au 2°trimestre et au début du troisième trimestre avec un relais hépariniqueobligatoire vers la 6° semaine avant l’accouchement peu recommandés en fin de grossesse du fait du délai de leur réversibilité d’action et de leur effet anticoagulant chez le foetus et le nouveau-né (risque d’hémorragie intracrânienne post-traumatique).

En France, les AVK n'ont pas d'AMM chez les femmes allaitantes (warfarine ne passe pas ds le lait).

LES HÉPARINES : HNF IV SC

Les héparines: classiquement, utilisation d’une héparine calcique sous cutanée.

La dose choisie dépend de l’indication, les doses préventives pouvant être de 15000 UI/jour au premier trimestre avec une montée des doses à 20000 UI/jour à partir du deuxième trimestre

Ne passe pas la barrière placentaire, pas d’hg foetale, pas de CI à AM

Les doses curatives : leur suivi a les mêmes règles qu’en dehors de la grossesse. L’héparine calcique présente de nombreux inconvénients : la nécessité de plusieurs injections quotidiennes, les risques d’ostéoporose, d’hypoaldostéronisme, de

thrombopénie, d’intolérance locale. ces risques généraux sont particulièrement fréquents

chez la femme enceinte. . Ces risques sont beaucoup plus faibles avec les

héparines de bas poids moléculaire (HBPM).

LES HBPM

C’est la raison pour laquelle devant l’efficacité des (HBPM) (démontrée dans toutes les indications en dehors de la grossesse)

on utilise cette alternative thérapeutique, d’autant qu’il a été montré que cette forme d’héparine (pas plus que l’héparine non fractionnée) ne passait pas la barrière foeto-maternelle. Ne CI pas AM

HBPM

Il existe un large registre national d’utilisation de l’HBPM pendant la grossesse montrant l’innocuité (pour la mère et pour l’enfant) et l’efficacité, les rares études prospectives existantes aboutissent aux mêmes conclusions mais elles n’ont que des effectifs très modestes.

Devant l’absence d’étude spécifique l’administration toujours conservatrice par peur de mettre sur le marché une molécule dont la totale innocuité pour le fœtus n’a pas été démontrée par un ou plusieurs essais spécifiques (ou par un très long passé d’utilisation) n’a pas accordé l’AMM aux HBPM pendant la grossesse, (d’autant qu’il faudrait alors définir les doses et les durées de traitement dans les différents cas de figures).

TRAITEMENT PRÉVENTIF DE LA MTEV MATERNELLE : POSOLOGIES ET MODALITÉS DE SURVEILLANCE

· En traitement préventif, les HNF sont injectées 2 fois par jour, à dose fixe (5 000 UI SC toutes les 12 heures) sans surveillance de l’héparinémie, ou à dose adaptée à l’héparinémie avec une activité anti-Xa comprise entre 0,1 et 0,2 U/ml.

La surveillance des plaquettes est recommandée selon les mêmes modalités que celles du traitement curatif.

· Au cours d’un traitement préventif par HBPM (enoxaparine4000 UI anti-Xa/24 h ou dalteparine 5 000 UI anti-Xa/24 h, en 1 injection dans les 2 cas), la surveillance de l’héparinémie par la mesure de l’activité anti-Xa n’est recommandée qu’en cas de poids inhabituel, d’insuffisance rénale ou d’hémorragie.

La surveillance des plaquettes est recommandée 2 fois par semaine pendant le 1er mois de traitement, puis 1 fois par semaine jusqu’à l’arrêt du traitement.

· Il est recommandé d’interrompre le traitement 12 heures avant l’entrée en travail.

LA PATIENTE EST HOSPITALISEE EN URGENCE A 25 SA

Signes cliniques typiques de phlébite surale gauche et gêne respiratoire+++

QUE FAIT- ON?

TTT CURATIF DE LA MTVE

pour la majorité des situations : la prise en charge est identique à celle de la femme en dehors de la grossesse

soit une héparine calcique en suivant sur le TCA, soit le traitement par HBPM 100 UI/kg deux fois par jour en sous-cutané.

Ce traitement sera maintenu pendant au moins trois mois et ne sera pas modifié (jusqu’à au moins 8 semaines post-partum).

En fonction de l’évolution clinique et écho-doppler (et de l’évolution biologique pour ceux qui utilisent le suivi sur les D-Dimères) une diminution des doses d’HBPM est possible après trois mois de traitement.

Cette dose anti-coagulante demande un contrôle de l’activité anti-Xa en particulier pour ces prescriptions en dehors de l’AMM, le taux d’antiXa attendu étant de 0.5 à 0.8 unités 4 heures après une injection.

Ce contrôle est réalisé au deuxième jour du traitement puis régulièrement répété (au moins une fois par mois)

EMBOLIE PULMONAIRE

Risque évolutif immédiat des TVP : la grossesse dans les 6 premières semaines du PP Signes cliniques : Extrême polymorphisme clinique

sans aucun signe spécifique

Examens complémentaires : Bilan de coagulation avec dosage des D-dimères ECG : signes inconstants : tachycardie > 100 bpm,

BBD, axe droit, S1Q3 Gaz du sang : Hypoxie (90 % des cas), Sa02< 92%,

Pa02< 80 mmHg, hypocapnie puis hypercapnie Radiographie pulmonaire : signes peu marqués

En fonction de ces 4 examens et des ATCD thrombo-emboliques personnels et familiaux de la patiente.

30% EP accompagnée d'une TVP silencieuse 40-50% des TVP sont accompagnées d'une

EP silencieuse Incidence estimée = 0,76-1,72 TVP réparties également tt au long grossesse 40-60% EP en post-partum 1ère cause de mort maternelle dans les pays

développés USA/Europe = 1,1-1,5décès par EP/100 000

accouchements UK : 1/3 décès maternels / EP

Si Probabilité faible +/- D-dimères négatifs<1000 ng/ml +/- Scintigraphie normale

---> Diagnostic d'embolie pulmonaire non retenu

Si probabilité forte : +/- D-dimères positifs 1 Scintigraphie Ventilation-Perfusion :

Positive : Diagnostic d'embolie pulmonaire Normale : Elimine le Diagnostic

2 Echodoppler membre inférieur 3 Angioscanner Si Probabilité moyenne ou forte : anticoagulation

curative avant la réalisation des différents examens paracliniques (200 UI/Kg)

Une HBPM à dose curative (enoxaparine ou dalteparine avec une posologie initiale de

100 unités anti-Xa/kg/12 h) en maintenant une héparinémie anti- Xa comprise entre 0,5 et

1 U/ml est le traitement offrant le meilleur rapport bénéfice/risque (grade B)

celui-ci doit être poursuivi jusqu’au terme de la grossesse.

• Au cours du 1er trimestre de la grossesse, l’utilisation d’une HNF calcique par voie SC ou d’une HNF sodique par voie IV permet de se conformer à l’AMM actuelle.

• En cas d’embolie pulmonaire, l’HNF par voie IV est indiquée, puis relayée par l’HNF calcique SC, de façon à obtenir un TCA compris dans la zone thérapeutique (2 à 3 fois le temps témoin selon la sensibilité du réactif utilisé et à définir par le laboratoire).

Il est recommandé aussi d’ajuster régulièrement le traitement au cours de l’évolution de la grossesse en évaluant l’héparinémie par la mesure de l’activité anti-Xa, qui doit être comprise entre 0,3 et 0,7 U/ml.

• Il est recommandé de faire une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant les 21 premiers jours de traitement, puis une fois par semaine jusqu’à l’arrêt du traitement.

• Il est recommandé d’interrompre le traitement par HNF ou HBPM 12 à 24 heures avant un accouchement programmé.

S’il existe un très fort risque de MTEV (TVP ou embolie pulmonaire de moins de 4 semaines), il est possible de remplacer une HBPM par une HNF, ou de poursuivre une HNF déjà prescrite, jusqu’à 4 à 6 heures avant l’accouchement.

Lorsqu’un travail spontané survient chez des patientes traitées par HNF, la mesure du TCA permet de vérifier son élimination après arrêt. Dans le cas contraire, il est possible de neutraliser l’HNF par le sulfate de protamine. En cas de traitement curatif par HBPM, si la patiente est supposée être ou est toujours dans la zone thérapeutique, l’analgésie péridurale est contre-indiquée, et tous les moyens préventifs d’hémorragie doivent être privilégiés.

La reprise du traitement, impérative dans ce contexte, est recommandée 12 heures après la délivrance.

CONSÉQUENCES APRÉS LA GROSSESSE

Conséquences pratiques pour la patiente : Contre-indication définitive aux oestro-progestatifs

Progestatifs purs autorisés à distance Stérilet à l'arrêt des anticoagulants Réalisation d'un bilan de thrombophilie en

dehors de la grossesse (4 semaines) en l'absence d'anticoagulant d'AVK, après 6 semaines d'arrêt d'une contraception OP

Héparinothérapie des situations à risques de thrombose et prévention de la prochaine grossesse

Conseils d'hygiène de vie

FACTEURS DE RISQUE DE PHLEBITE

EPIDEMIOLOGIE : Pdt la grossesse : risque relatif x 6 1/3 des accidents thrombo-emboliques pdt la

grossesse 2/3 en post-partum Thrombose veineuse ( TVP ) :

Estimation de l'incidence :0.6 à 2 TVP pour 1000 accouchements

Les thromboses veineuses non traitées se compliquent dans 15 à 25 % des cas d'embolies pulmonaires.

Embolie pulmonaire ( EP) : Estimation de l'incidence : 0.15/1000 et 0.5/1000

grossesses Mortalité maternelle de l'EP non traitée estimée à 13% Mortalité maternelle : l à 2 pour 100 000 grossesses

Atcd de thrombo-embolie familiale: thrombose veineuse profonde (TVP) chez 2 collatéraux du 1er ou2nd degré

Atcd de thrombo-embolie personnelle Atcd de thrombophilie constitutionnelle déficit en protéine S, protéine C,

anti- thrombine. Résistance à la protéine C activée, mutation du facteur V ( Leiden ), Syndrome des antiphospholipides.

Cardiopathie, varices. Obésité Grande multiparité Age : risque x 2 au delà de 35 ans, x 10 au delà de 40 ans

Modalités de la grossesse : alitement prolongé, prise de poids excessive, gémellarité, macrosomie fœtale

Modalités de l'accouchement : plaies de la filière génitale (déchirure vaginale ou périnéale importantes), hématome pelvien avec troubles de la coagulation, infection puerpérale, hémorragie de la délivrance, césarienne (milieu septique et travail long ).

Césarienne = risque trombo-embolique x 2.5 / voie basse Post-partum : risque x 4 à 5 / grossesse

Chirurgie en cours de grossesse ou dans le post- partum prise d'oestro-progestatifs dans le post-partum

BILAN DE THROMBOPHILIE

DEFICIT EN ATIII : risque le plus élevé Déficit en proteine C et S portent un risque

fort. Supérieur à la mutation hétérozygote du

facteur V (3 à 10 % de la population) Syndrome des anti-phospholipides +/- LED