Dossier médicalTroubles du métabolisme minéral dans la Maladie Rénale Chronique

Docteur Guillaume JEANCentre NephroCare Tassin-Charcot

Vitamine D

Parathormone

Calcium

Phosphore

Bulle

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En France, près de 3 millions de personnes sont atteintes d’insuffisance rénale à des degrés divers

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La revue FNAIR est une publication d’environ 80 pages qui aborde les sujets intéressant les maladies rénales.Créée en 1974 par des insuffisants rénaux, pour des insuffisants rénaux, elle a considérablement évolué pour aborder toutes les thématiques, de la prévention à la transplantation, du point de vue médical mais aussi au niveau de la vie quotidienne.

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Les troubles du métabolisme minéral de la maladie rénale chronique ont pris une importance grandissante auprès des néphrologues de-puis ces dix dernières années. La principale explication tient au fait qu’en plus d’être associés aux problèmes osseux, ces troubles ont été associés au risque de complications cardiovasculaires. Même s’il est difficile d’en mesurer l’impact, il est probable que les progrès récents des moyens diagnostiques et thérapeutiques doivent permettre de diminuer ces complications osseuses et cardiovasculaires et d’amé-liorer la vie des patients porteurs d’une maladie rénale chronique.

Les systèmes qui régulent précisément le calcium et le phosphore sont perturbés par l’insuffisance rénale chronique. À côté des risques liés aux anomalies du calcium qui sont connus depuis longtemps et assez bien maitrisés actuellement, les risques associés à l’excès de phos-phore ont été mis en évidence plus récemment. Ils justifient le fait d’essayer de normaliser le phosphore sanguin par tous les moyens, que ce soit par la diététique, une dialyse efficace et bien sûr par l’uti-lisation des chélateurs du phosphore. Les risques associés aux valeurs excessives, hautes ou basses, de la parathormone (PTH) sont eux aussi reconnus. Mais le diagnostic des anomalies de la PTH et de leurs conséquences reste difficile en rai-son de leur intrication avec les anomalies osseuses, du calcium, du phosphore, de la vitamine D et de certains traitements. Parmi eux, les calcimimétiques qui permettent de diminuer le recours à la chirurgie (parathyroïdectomie) en cas d’hyperparathyroïdie sévère.Enfin, les risques liés à la carence en vitamine D sont évidents dans la population générale et surtout dans la maladie rénale chronique. On retiendra essentiellement l’augmentation des risques de cancers, de maladies cardiovasculaires, d’infections, d’hyperparathyroïdie et de fractures. Ces risques nous incitent à proposer une supplémentation en vitamine D à tous les patients qui ont une carence, et ils sont très majoritaires en cas de maladie rénale.

La volonté des éditeurs de la FNAIR était de proposer un document qui permette de mieux comprendre ces troubles du métabolisme minéral et l’importance de leur traitement malgré leur grande com-plexité. Nous espérons que ce document pourra contribuer à sensi-biliser les patients et les soignants sur ce sujet et aussi à susciter un dialogue entre eux. Nous sommes bien ici dans le domaine de l’édu-cation thérapeutique.Il faut certainement féliciter l’équipe de la revue FNAIR pour le tra-vail réalisé et les encourager à poursuivre leurs efforts afin d’encore mieux informer et aider les patients.

Docteur Guillaume JEAN,Centre NephroCare Tassin-Charcot

Pionnière dans l’éducation thérapeuti-que, la FNAIR a depuis ses débuts fixé comme mission l’information des pa-tients. Les déséquilibres du métabolis-me minéral illustrent parfaitement cette nécessité d’informer et de faire com-prendre la maladie et ses traitements aux patients. En effet, ces troubles ne donnent en général aucun symptôme, en dehors des chiffres biologiques qu’il faut apprendre à interpréter. Certains traitements, tels que les chélateurs doivent être pris à chaque repas et leur dose adaptée au contenu du re-pas. Cela implique d’avoir une bonne connaissance de la composition des ali-ments, pour adapter éventuellement la prise médicamenteuse. Il est donc primordial que les patients saisissent bien les mécanismes à l’œuvre dans les troubles du métabolisme minéral, tant il est vrai qu’en ce qui concerne la maladie chronique, un traitement bien compris est un traitement bien pris. Je remercie le Dr Guillaume Jean, grand spécialiste de ces problèmes, d’avoir accepté de rédiger, avec sa clarté ha-bituelle, une série d’articles pour la re-vue FNAIR, dont voici la synthèse.

Régis VOLLEPrésident de la FNAIR

Edito(s)

3

SommaireLe phospore 4

Le calcium 6

La parathormone 8

La vitamine D 10

A retenir 12

Qu’est-ce que le phosphore ?Le phosphore est un élément chimique qui fait partie des minéraux nécessaires de l’alimentation. Il a été découvert en 1669 par un alchimiste allemand du nom de Henning Brand. Chez les êtres vivants, le phosphore est un facteur essentiel de la croissance et du fonctionnement cellulaire (métabolisme énergétique), et aussi de la minéralisation du squelette en association avec le calcium. Un être humain contient 700 g de phosphore (90 % dans les os). La concentration du phosphore dans le sang varie normalement entre 0,8 et 1,45 mmol/l (2,5 à 4,5 mg/dl), il est plus élevé chez les enfants et les femmes enceintes en raison de leur besoin d’énergie supérieur.

D’où vient le phosphore ?Le phosphore provient de l’alimentation et surtout des protéines animales : fromages, œufs, fruits secs, viandes et poissons. Les apports alimentaires conseillés varient entre 800 et 1200 mg/j. L’absorption digestive, environ 65 % du phosphore alimentaire, se fait dans l’intestin grêle et dépend en partie de la vitamine D. Le phosphore en excès est éliminé par les reins dans les urines. Les hormones qui régulent le phosphore sont la parathormone (PTH) la vitamine D, le FGF23 et la calcitonine.

Pourquoi augmente-t-il en cas d’insuffisance rénale chronique ?Chez l’insuffisant rénal, surtout traité par dialyse, le phosphore risque de s’accumuler, car les reins ne peuvent plus en éliminer l’excédent. Cela va se mesurer dans le sang (phosphorémie) lors des bilans sanguins réalisés au début de la séance. Les valeurs supérieures à la

normale (>1,5 mmol/l ou 4,5 mg/dl) doivent alerter le médecin qui recherchera une cause et proposera un traitement. Globalement, le phosphore sanguin représente l’équilibre entre le phosphore alimentaire, la quantité de dialyse (performance, durée, fréquence) et l’efficacité des médicaments qui empêchent l’absorption du phosphore (chélateurs). Enfin, dans certains cas, une PTH trop basse ou trop haute, qui peut être en rapport avec un défaut ou un excès de calcium et de vitamine D, peut s’accompagner d’une augmentation du phosphore sanguin par des transferts internes à l’organisme.

Un excès de phosphore est-il dangereux ? L’excès de phosphore dans le sang (hyperphosphorémie) a été associé à un risque de maladies cardio-vasculaires et de décès. Cet excès de phosphore va favoriser la calcification des artères qui vont devenir plus ri-gides et parfois se boucher. Par ailleurs, l’hyperphosphorémie augmente la PTH et empêche la vitamine D d’agir. Les insuffisants rénaux sont plus exposés à la toxicité du phosphore. Si un excès de potassium dans le sang

risque d’entrainer rapidement un arrêt du cœur, le phosphore est un facteur de risque cardiovasculaire à plus long terme comme l’hypertension artérielle ou le cholestérol.

Comment éviter l’accumulation de phosphore ?Une alimentation recommandée chez les patients insuffisants rénaux apporte entre 1000 et 1200 mg de phosphore par jour dont 65 % sera absorbé par l’intestin (≈700 mg par jour). La dialyse conventionnelle de 4 heures trois fois par semaine permet d’éliminer 700 à 1000 mg par séance et n’est suffisante que si l’on dialyse tous les jours ou sur des séances plus longues. Il faut donc diminuer l’absorption du phosphore par la prise de chélateurs. Il en existe plusieurs sortes que l’on peut classer en 3 catégories : ceux qui contiennent du calcium (acétate et carbonate de calcium), ceux qui sont des métaux (aluminium, carbonate de lanthane) et les chélateurs qui sont sans métal et sans calcium (sevelamer). Les chélateurs à base d’aluminium sont en principe contre-indiqués du fait du risque d’accumulation au long terme et sont donc réservés aux cas difficiles.

et l’insuffisant rénal chronique

ALIMENTATION SQUELETTE / OS

TISSUSCELLULAIRES

ELIMINATIONDIGESTIVE

INTESTIN PLASMA

REIN

TCELL

REIN

EXCRETIONURINAIRE

La circulationdu phosphore

dans l'organisme

Le phosphore

4

Le phosphore

Le choix du chélateur dépend de plusieurs paramètres, dont la nécessité ou la contre-indication d’un apport du calcium. Les chélateurs doivent être pris au cours des repas comportant la consommation de protéines animales, mais pas au moment de la prise d’autres médicaments. Il arrive que l’on consomme trop d’aliments contenant du phosphore (plus de 1200 mg/j) et une diététicienne, ou votre néphrologue, pourra vous aider à mieux choisir vos aliments en fonction de leur teneur en phosphore et d’adapter votre traitement.

Un manque de phosphore est-il dangereux ?Une carence en phosphore (hypophosphorémie) est rare, surtout en cas d’in-suffisance rénale. La cause principale est une carence alimentaire (des protéines animales insuffisamment consommées) et repré-sente le plus souvent un signe de mauvaise nutri-tion.Si elle est importante, l’hypophosphorémie peut favoriser une fatigue mus-culaire et la déminéralisa-tion osseuse (ostéomala-cie). Le traitement repose sur l’augmentation des ap-ports en protéines et éven-tuellement d’un apport de phosphore qui peut se faire durant la dialyse par voie veineuse.

ConclusionLa gestion du phosphore reste un des problèmes majeurs des insuffisants rénaux chroniques. Sa toxicité au long terme est indiscutable. La nécessité d’avoir un apport protéique

optimal oblige les insuffisants rénaux à prendre des chélateurs et parfois à faire augmenter l’efficacité de la dialyse. C’est à ce prix qu’il sera possible de faire diminuer les

complications cardiovasculaires, encore trop fréquentes, des insuffisants rénaux.

Cette toise est disponible en version poster.N’hésitez pas à la demander à votre équipe soignante.

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et l’insuffisant rénal chroniqueLe calcium

Qu’est-ce que le calcium ?Le calcium est un élément très abondant dans la nature et notamment dans les roches calcaires. Les Romains connaissaient déjà la chaux, mais ce n’est qu’en 1808 que Sir Humphry Davy réussit à en extraire le calcium et à l’identifier. Il est présent dans le sang à une concentration de 2,1 à 2,6 mmol/l (ou 85 à 105 mg/l). Il permet un fonctionnement normal de nos cellules nerveuses et musculaires, comme le cœur et les vaisseaux, il régule aussi l’équilibre acide-base et la coagulation sanguine. Ce métal est le plus abondant de l’organisme où il est présent en grande majorité dans les os (99 %) dont il assure la solidité du squelette avec le phosphore.

Comment la calcémie est-elle régulée ?Le calcium sanguin (calcémie) est pour moitié lié aux protéines, l’autre moitié est libre (ionisée) et régulée très précisément par l’hormone parathyroïdienne (PTH), la vitamine D et, dans une moindre importance, par la calcitonine. Les dosages habituels mesurent la calcémie totale (liée + ionisée). Si les protéines sanguines diminuent, la calcémie totale diminue alors que la calcémie ionisée peut rester normale. En cas de diminution des apports en calcium, par exemple en situation de jeun, la PTH est stimulée pour faire sortir le calcium des os, empêcher son élimination rénale et stimuler la synthèse de vitamine D (calcitriol) qui augmente l’absorption digestive de calcium. En cas d’apport de calcium après un repas ou prise de calcium médicamenteux, la PTH diminue et le calcium retourne dans l’os. L’excédent est éliminé par les reins et l’intestin. La calcémie étant régulée rapidement, elle n’est pas un bon reflet de l’équilibre en calcium de l’organisme. Il vaut mieux mesurer la PTH ou les marqueurs osseux (phosphatases alcalines).

D’où vient le calcium ?Le calcium provient surtout des produits laitiers (70 % du calcium alimentaire). Un verre de lait apporte 120 mg de calcium, comme un yaourt. Les fruits contiennent également du calcium. Les apports recommandés sont de 1 gramme (g) par jour chez l’enfant et l’adolescent,

0,8 g chez l’adulte, 1,5 g après la ménopause et chez la femme enceinte, et jusqu’à plus de 2 g en cas d’allaitement. Le calcium nécessite de la vitamine D pour être absorbé.

Un manque de calcium est-il dangereux ?En cas d’apports insuffisants de calcium, ou de vitamine D, on peut observer le rachitisme dans les formes les plus sévères : les os sont décalcifiés et mous avec des déformations. Dans les cas moins sévères, ont observe une ostéoporose: les os sont poreux et se cassent. Une baisse importante de la calcémie (hypocalcémie) se manifeste par une grande fatigue, des contractures musculaires, des fourmillements, des maux de tête, une diarrhée. Le traitement repose sur des apports médicamenteux de calcium et de vitamine D.

Un excès de calcium est-il dangereux ?La calcémie étant finement régulée, le calcium ne s’accumule pas dans l’organisme sauf lorsque les reins ne peuvent plus en éliminer l’excédent. Cependant, des apports très importants de calcium, associés à des doses élevées de vitamine D active, peuvent dépasser les capacités de régulation de l’organisme. Une calcémie élevée (hypercalcémie) peut se développer avec des conséquences immédiates : troubles mentaux, asthénie, insuffisance rénale pouvant conduire au coma et à un arrêt cardiaque. A plus long terme, le calcium va se déposer dans tous les organes et surtout dans les vaisseaux qui risquent de s’obstruer. Cette hypercalcémie va aussi favoriser les calculs rénaux.

On peut parler d’hypocalcémie lorsquela calcémie est inférieure ou égale à

2,1 mmol/l (8,5 mg/dl)On peut parler d’hypercalcémie lorsque

la calcémie est supérieure ou égale à2,6 mmol/l (10,5 mg/dl)

( Réf : National Kidney Foundation. K / DIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD–MBD). Kidney Inter-

national Vol 76 / Supplement 113 / August 2009 ).

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Le calcium

Comment trouver le bon équilibre en dialyse ?Le patient insuffisant rénal est exposé à un défaut de vitamine D qui est normalement activée par les reins. Cela va conduire à un excès de PTH pour maintenir la calcémie normale au prix d’une ostéoporose secondaire. Des apports de calcium et de vitamine D sont donc nécessaires avant le stade de la dialyse.Chez le patient dialysé, une partie du calcium peut être apportée ou enlevée par le bain de dialyse selon sa concentration. La régulation du calcium étant perturbée, les risques de carence ou d’excès de calcium sont plus fréquents. Le bilan du calcium est difficile à mesurer en dialyse et les prescriptions de médicaments à base de calcium et de vitamine D doivent être intégrées aux apports alimentaires et à ceux de la dialyse. Certains traitements et carences favorisent les hypocalcémies (calcimimétiques, biphosphonates, parathyroïdectomie, manque de vitamine D et de calcium) et peuvent nécessiter des apports complémentaires de calcium afin de protéger les os. Au contraire, des excès de calcium et de vitamine D active peuvent favoriser une hypercalcémie et des dépôts de calcium en dehors des os, notamment dans les vaisseaux. Il est nécessaire d’apprécier les apports alimentaires par des enquêtes diététiques, de rechercher et corriger une carence en vitamine D, et de prescrire ou non une supplémentation en calcium médicamenteuse, ou par la dialyse, en fonction des valeurs sanguines de PTH, de marqueurs osseux et de calcémie.

ConclusionLa gestion de l’équilibre du calcium reste un des éléments fondamentaux et des plus difficiles à gérer chez le patient insuffisant rénal chronique. La carence en calcium et en vitamine D favorise l’ostéoporose et les fractures, un excès de traitement à base de calcium peut favoriser l’hypercalcémie, les calcifications et les accidents cardiovasculaires. La recherche des calcifications vasculaires par des radiographies et l’appréciation du calcium osseux par la densité minérale osseuse peuvent apporter des éléments diagnostiques et guider la thérapeutique.

Atteinte des vaisseaux sanguins dans la Maladie Rénale Chronique(représentation simplifiée)

Artère normale /saine

Apparition decalcifications

Artère calcifiée /rigidifiée

Calcificationde la paroi

des vaisseaux

0%

20%

45%

60%

70%

90%

Calcifications sur une radiographie du thorax

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et l’insuffisant rénal chroniqueLa parathormone (PTH)

Qu’est-ce que la PTH ?L’hormone parathyroïdienne, également appelée parathormone (PTH), est la principale hormone hypercalcémiante de l’organisme (c'est-à-dire qui augmente le calcium dans le sang). Elle est synthétisée par les 4 glandes parathyroïdes qui sont situées dans le cou dans la même région que la thyroïde. La régulation de la PTH est donc liée à la concentration de calcium dans le sang (calcémie) : la PTH dans le sang augmente rapidement lorsque la calcémie diminue et inversement. Les principaux effets sont :- La stimulation de la formation de vitamine D active au niveau du rein, ce qui induit une augmentation de

l’absorption intestinale de calcium.- La stimulation de la réabsorption rénale de calcium et l’inhibition de la réabsorption rénale de phosphore, ce qui favorise l’élimination du phosphore par le rein et la rétention du calcium dans le sang.- La stimulation de la libération par l’os de calcium et de phosphore dans le sang.

À plus long terme, une concentration de phosphore trop importante dans le sang (hyperphosphorémie ou hyperphosphatémie) et une carence en vitamine D vont également stimuler la production de PTH chez le patient insuffisant rénal. D’où l’importance du contrôle de la calcémie et de la phosphatémie (voir articles sur ces sujets dans les 2 précédents numéros).

Pourquoi la PTH est-elle anormale en cas d’insuffisance rénale chronique ?L’insuffisance rénale s’accompagne de plusieurs perturbations qui vont aboutir à des anomalies de la PTH dans le sang :

- Une diminution des capacités d’élimination du phosphore par les reins ce qui conduit à une hyperphosphatémie.- Une diminution de la capacité de production de vitamine D active par les reins aggravée par un manque très fréquent de vitamine D native.- Une tendance à l’hypocalcémie (baisse du calcium sanguin).- Une résistance de l’os à l’action de la PTH, c'est-à-dire que malgré l’augmentation de la PTH, l’os ne libère plus correctement du calcium et du phosphore.

Ces 4 anomalies vont conduire à une augmentation de la production de PTH : on parle d’hyperparathyroïdie secondaire à la maladie rénale, c’est une conséquence classique de l’insuffisance rénale.Dans certains cas au contraire, il existe une insuffisance de production de PTH (hypoparathyroïdie) qui peut avoir pour origine :- Les suites d’une chirurgie visant à retirer les glandes parathyroïdiennes (parathyroïdectomie).- Un excès de certains traitements : calcium, vitamine D active ou cinacalcet.

- Certaines situations qui favorisent l’hypoparathyroïdie comme un diabète ou une dénutrition.

Quelles sont les valeurs normales dans la population générale et chez les patients dialysés ? Le dosage de PTH dans le sang est réalisé par différentes techniques qui peuvent donner des résultats très variables.

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La parathormone

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Cependant, dans la majorité des cas, les valeurs de référence de la population générale sont de 10 à 65 pg/ml. Chez les patients dialysés, les recommandations actuelles tolèrent des valeurs plus élevées et conseillent de maintenir la PTH dans une zone de 2 à 9 fois la limite supérieure soit environ 130 à 585 pg/ml. En dialyse, la PTH est en général dosée au minimum tous les 3 ou 4 mois.

Quels sont les risques d’une PTH trop basse ?Une PTH trop basse peut avoir les conséquences suivantes :- Un renouvellement osseux insuffisant, que l’on appelle « ostéopathie adynamique ». Cette pathologie osseuse favoriserait les fractures et surtout empêcherait la réparation des fractures.- Une perturbation de la régulation du calcium et du phosphore dans le sang.- Des risques accrus de calcifications des vaisseaux en cas d’apport de calcium, car l’os ne pouvant plus l’utiliser, celui-ci risque de se déposer dans les artères et le cœur, ce qui favorise les accidents cardiovasculaires.

En dehors des suites de parathyroïdectomie, l’hypoparathyroïdie est favorisée par des apports excessifs de calcium (calcium du dialysat, calcium médicamenteux), de vitamine D (calcitriol, alfacalcidol) et de calcimimétique (cinacalcet). Dans ces situations, la solution consiste donc à diminuer ces traitements et à favoriser les chélateurs sans calcium (sevelamer et carbonate de lanthane).

Quels sont les risques d’une PTH trop élevé ?Lorsque les valeurs sanguines de PTH sont trop élevées, on parle d’hyperparathyroïdie.

Les conséquences sont les suivantes :- Une augmentation du volume des glandes parathyroïdes. - Une augmentation du renouvellement osseux pouvant conduire à une ostéoporose avec un risque accru de fracture. - Le calcium et le phosphore qui proviennent de la destruction osseuse risquent de se déposer dans les vaisseaux et favoriser ainsi les calcifications.

L’hyperparathyroïdie doit être prévenue et traitée dès les premiers stades de l’insuffisance rénale, avec :- La supplémentation en vitamine D native avant d’introduire des dérivés actifs si nécessaires.- La diminution de l’absorption intestinale de phosphore (diététique et chélateurs du phosphore).- Des apports adaptés en calcium.Lorsqu’elle est très évoluée, l’hyperparathyroïdie peut devenir résistante et nécessiter des traitements particuliers comme les calcimimétiques (cinacalcet). En cas d’échec ou d’intolérance, une chirurgie sera indiquée afin d’enlever les glandes parathyroïdiennes qui ont un volume et un fonctionnement trop important.

ConclusionLes perturbations du fonctionnement de l’hormone parathyroïdienne sont très fréquemment observées chez les patients souffrant de maladie rénale chronique. Les conséquences osseuses (ostéoporose, fracture), métaboliques (hypercalcémie, hyperphosphatémie) et vasculaires (calcifications, maladies cardiovasculaires) sont potentiellement graves et justifient une prévention et un suivi fréquent.

et l’insuffisant rénal chroniqueLa vitamine D

Qu’est-ce que la vitamine D ?La vitamine D est à la fois une vitamine liposoluble (soluble dans les graisses) et une hormone stéroïdienne qui est impliquée dans la régulation de très nombreux métabolismes. Son rôle le plus connu est celui de la gestion du calcium dans l’organisme, d’où son autre nom de calciférol qui signifie « qui porte le calcium » en latin. Sa carence sévère a été à l’origine de sa découverte au XIXe siècle avec l’apparition du rachitisme chez les enfants des grandes villes industrielles, comme Londres, dont la pollution et les habitats cachaient le soleil. Le rachitisme empêche la consolidation des os et s’accompagne de déformations osseuses et de troubles de la croissance. L’état de ces enfants était amélioré par des séjours à la campagne ou au bord de la mer et le rôle bénéfique du soleil a été reconnu. En 1824, on a découvert que l’huile de foie de morue pouvait prévenir et traiter le rachitisme. La synthèse de la vitamine D n’a été réalisée qu’en 1952 par R.B. Woodward (Prix Nobel de chimie en 1965), ce qui permettra la mise au point des formes médicamenteuses.

La source principale de vitamine D : le soleil sur la peauLa vitamine D3 (forme native de la vitamine D) est synthétisée par la peau, à partir d’un dérivé du cholestérol, sous l’influence du soleil (rayons ultra-violets B). Cette synthèse dépend de la zone géographique (synthèse plus importante dans les pays tropicaux), de la saison (moins de synthèse en hiver) et de la couleur de la peau (moins de synthèse en

cas de peau sombre). Dans certains pays nordiques, les aliments sont fréquemment enrichis en vitamine D en raison du faible ensoleillement. Une exposition solaire du visage et des bras pendant 15 minutes en milieu de journée (entre 11h00 et 14h00) trois fois par semaine toute l’année permet à un individu de race blanche de fabriquer 80 % de la vitamine D nécessaire (en Europe méditerranéenne), le reste étant apporté par une alimentation équilibrée. Encore faut-il qu’il y ait du soleil.

La source secondaire : l’alimentationAssez peu d’aliments contiennent des quantités suffisantes de

vitamine D. La principale source est représentée par les poissons (foie de morue, hareng mariné, thon, saumon, etc.) mais aussi les œufs, le beurre, le lait et les céréales qui apportent de la vitamine D3 (cholécalciférol). Il existe une autre source d’origine végétale (appelée vitamine D2 ou ergocalciférol), présente notamment dans les champignons, mais qui reste très insuffisante.

Le métabolisme de la vitamine DLa vitamine D2 ou D3 , dite « native », est transportée jusqu’au foie où elle est transformée en 25-OH vitamine D qui est la forme de réserve de l’organisme et que l’on peut doser en laboratoire.

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La vitamine D

Cette forme peut être ensuite transformée par les reins, sous l’influence de la parathormone (PTH), et par d’autres cellules de l’organisme, en 1,25-OH2D appelé calcitriol qui est la forme la plus active et qui est fabriquée en fonction des besoins.

Les effets de la vitamine D- La vitamine D augmente l’absorption intestinale du calcium (et du phosphore), elle diminue l’élimination rénale de calcium, elle permet de minéraliser les os et les dents, et elle régule la synthèse de la PTH.- Depuis 20 ans, de nombreux travaux ont montré que la carence en vitamine D était associée à un risque plus élevé que la normale de fractures (ostéoporose, ostéomalacie), de chutes, de cancers (sein, colon, prostate, etc.), de maladies cardiovasculaires, de diabète, de maladies auto-immunes (sclérose en plaques, eczéma, etc.), d’infections comme la tuberculose, de dépression et de troubles de la mémoire, et d’une moins bonne survie.- Chez les patients insuffisants rénaux, la carence en vitamine D favorise l’hyperparathyroïdie secondaire et l’ostéomalacie (manque de calcium des os). La vitamine D semble avoir un effet bénéfique sur l’hypertension artérielle et elle ralentirait la progression de la maladie rénale chronique (MRC).

Quelles sont les valeurs normales de vitamine D dans le sang ?Il existe un consensus international pour recommander une concentration de 25-OH vitamine D supérieure à 30 µg/ml (soit 75 nmol/l). Avec cette définition, plus d’un milliard de personnes dans le monde aurait une carence en vitamine D. Une concentration inférieure justifie une supplémen-tation sous forme médicamenteuse surtout chez les populations les plus exposées aux risques liés à cette carence : les personnes végétariennes, les personnes obèses, les femmes enceintes, les

jeunes enfants, les adolescents, les personnes âgées, les personnes à peau foncée chez lesquelles une dose supérieure sera nécessaire et les patients souffrant d’une maladie rénale chronique.

Comment corriger la carenceen vitamine D ?En dehors d’une exposition solaire régulière et d’une alimentation très riche en huile de poisson, l’apport de vitamine D fait appel à des médicaments. L’huile de foie de morue n’est plus indiquée, car elle contient de la vitamine A potentiellement toxique. Il existe plusieurs spécialités médicamenteuses qui se prennent tous les mois comme l’Uvedose® (cholécalciférol D3), ou tous les jours, à chaque séance de dialyse ou 1 fois par semaine comme le Dedrogyl® (calcifédiol) et le Sterogyl® (ergocalciférol D2). Les besoins sont différents selon les indications et les patients, ils varient de 800 à 4000 UI/jour (10 à 25 µg/j pour le calcifédiol). Il existe également des formes associées à des comprimés de calcium, mais qui sont moins efficaces le plus souvent.

A quoi servent les dérivés« actifs » de la vitamine D chez l’insuffisant rénal ?Dans les années 80 et 90, la vitamine D « native » avait la fausse réputation de ne pas être utile chez les patients insuffisants rénaux, car on pensait que les reins ne pouvaient plus fabriquer de calcitriol. On a donc fabriqué de la vitamine D active sous forme de Rocaltrol® (Calcitriol) ou de ses dérivés comme le Un alpha® (alfacalcidol) qui étaient donnés à la plupart des patients insuffisants rénaux chroniques.Depuis quelques années, on sait que les formes natives (D2 ou D3) sont utiles surtout en cas de maladie rénale car la plupart des patients sont carencés et qu’ils peuvent toujours fabriquer le calcitriol. Ces vitamines D doivent donc être proposées à tous pour corriger cette carence et maintenir des réserves optimales.En parallèle de la supplémentation

en forme native, les formes actives peuvent être indiquées le plus souvent en cas d’hyperparathyroïdie et d’hypocalcémie. Elles peuvent être données per os (c'est-à-dire par voie orale) tous les jours ou 2 à 3 fois par semaine. Une forme intraveineuse existe mais est plus rarement utilisée.

Quels sont les effets secondaires de la vitamine D ?La principale toxicité de la vitamine D est liée à son effet sur le calcium. A fortes doses (plus de 20 000 UI/jour), la vitamine D peut s’accompagner exceptionnellement d’une hypercalcémie. Des apports simultanés en calcium sous forme de médicaments et une PTH trop basse sont des situations qui favorisent l’hypercalcémie. En cas d’hypercalcémie, il faut arrêter tous les médicaments qui contiennent de la vitamine D et du calcium et réaliser une dialyse avec un dialysat pauvre en calcium.

En conclusionLa vitamine D est une hormone nécessaire pour une bonne santé de l’organisme. Sa carence peut être la cause de nombreuses maladies. Les apports alimentaires et solaires étant très souvent insuffisants, une supplémentation médicamenteuse en vitamine D native est justifiée chez des patients à risque comme les insuffisants rénaux, les dialysés et les transplantés. Il s’agit d’un traitement simple, économique et sans danger. Les dérivés actifs peuvent être utilisés dans certains cas d’hyperparathyroïdie et d’hypocalcémie, ils nécessitent une surveillance biologique accrue du fait de leur plus grande efficacité et de leur toxicité potentielle.

Pour en savoir plus : « La prescription de vitamine D chez le patient dialysé en pratique clinique. » Par Jean, G., Lafage-Proust, M. H., Massy, Z.A., Drueke, T.B. (2009).Dans " Néphrologie et Thérapeutique " 5(6) : 520-32.

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Vitamine D

Parathormone

Calcium

Phosphore

A RETENIR

• Un phosphore élevé dans le sang est un facteur de risque cardiovasculaire.

Pour le normaliser, il faut en diminuer les apports alimentaires, prendre • des chélateurs au cours des repas et avoir une dialyse suffisante.

Un phosphore trop bas est un signe d’alimentation insuffisante.•

Les anomalies du phosphore sont aussi liées à la PTH et à la vitamine D.•

Le calcium sanguin est régulé par la PTH.•

Un calcium élevé dans le sang favorise les calcifications des • vaisseaux ; cela peut être le cas lors d’excès d’apport de calcium (par les médicaments ou par la dialyse) ou de vitamine D ou en cas de PTH élevée.

Un calcium trop bas favorise la déminéralisation des os.•

Un apport minimum régulier de calcium alimentaire et de vitamine • D est nécessaire.

La PTH régule le calcium sanguin en agissant sur l’os, les reins et la • vitamine D ;

Cette régulation est toujours perturbée en cas de maladie rénale • chronique.

Une PTH trop basse ou trop haute peut avoir des conséquences néfastes • sur les os et les vaisseaux.

Les calcimimétiques, la vitamine D et le calcium font diminuer la PTH.•

La vitamine D est une hormone dont le métabolisme • est perturbé par l’insuffisance rénale.

Elle est normalement produite par la peau sous l’influence du soleil.•

La carence en vitamine D est associée aux risques d’hyperparathyroïdie, de • fractures, de cancers, de maladies cardiovasculaires et d’aggravation des maladies rénales.

En raison d’une exposition solaire insuffisante, la carence en vitamine D est • très fréquente et nécessite une supplémentation régulière.

Fait en collaboration avec le laboratoire