Physiologie de l’équilibre phosphocalcique – anomalies du ...©.pdfRVU AGM – Bilan phosphocalcique c. Stockage Dans l'os: 90%, puis 9% dans les tissus mous et 1% dans les cellules

RVU AGM – Bilan phosphocalcique

12/03/2014FONTANA Chloé D1RVU AGMDr Jourde-Chiche16 pagesCR12

Physiologie de l’équilibre phosphocalcique – anomalies du bilan phosphocalcique

Le bilan phosphocalcique intéresse beaucoup les néphrologues car il est très altéré dans l’insuffisance rénale.

Les acteurs de cet équilibre sont :– le calcium– le phosphore– la vitamine D : son métabolisme fait partie des rôles endocrines du rein– la parathormone (PTH) : synthétisée par les parathyroïdes– et le FGF23 (fibroblast growth factor 23) avec son acolyte Klotho

A. PhysiologieI. Le calcium

a. ApportsAlimentation :

• lait ou laitages• eau : minérale +++ (variable : Volvic pauvre, Hepar ou Contrex très riche en calcium) et

du robinet (teneur variable selon les régions)L'apport moyen chez l'adulte est d'environ 1g par jour (1 yaourt (600 à 800 mg)+ 1 morceau de fromage = 1g ou 1 bol de lait = 1g).

b. AbsorptionDans l'intestin : jéjunum (35%) et iléon (65%).Absorption du calcium par les entérocytes sous l'effet de la vitamine D active (1-25(OH)2 -vitD3) : 10 mmol/jour.

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Plan

A. Physiologie I. Calcium II. Phosphore III. Vitamine D IV. PTH V. Calcitonine VI. FGF23 + Klotho

B. Pathologie I. Hypocalcémie II. Hypercalcémie III. Hypophosphorémie IV. Hyperphosphorémie V. Vitamine D VI. Hyperparathyroïdie VII. FGF23


On peut également secréter du calcium : selon un gradient entre la concentration plasmatique et celle de la lumière digestive : 5 mmol/jour.

Au total : absorption moins sécrétion = 5 mmol/jour absorbés(=200mg) = 20% de la quantité ingérée.Donc même en mangeant beaucoup de calcium on n' absorbe qu'une portion (20%), qui devra être éliminée dans les urines.

c. StockageDans l'os à 99% et 1% dans les cellules (1kg de calcium dans le corps d'un adulte de 70kg)Sous deux formes (dans l'os) :

– le phosphate de calcium = l'hydroxyapatite 85%. C'est la charpente osseuse.

– le carbonate de calcium 15%. C'est la partie qui peut être mobilisée, participe à l’équilibre acidobasique (« tampon osseux ») : il est alcalin car lié au carbonate → relargage lors d'acidose métabolique.

La vitamine D favorise la minéralisation osseuse, en favorisant l'absorption digestive du calcium et son agrégation dans l'os.Au contraire, la PTH favorise le catabolisme osseux (les ostéoclastes détruisent l'os et relarguent le calcium dans la circulation).

d. Équilibre plasmatique

La calcémie est finement régulée : autour de 2,4 mmol/L, avec des marges étroites entre 2,2 et 2,5.Dont :

– 1 mmol/L lié aux protéines plasmatiques, en particulier à l'albumine,– 0,2 mmol/L complexé au citrate, phosphate ou bicarbonate, et– 1,2 mmol de calcium qui reste libre (= calcium ionisé : Ca2+) c'est celui qui a l'action biologique et qui

est finement régulé.

A l’intérieur des cellules il y a une très faible concentration de calcium (0,1 µmol/L, soit 10 000 fois moins que dans le plasma). Il se situe principalement dans les mitochondries et le réticulum endoplasmique ; il n'y a quasiment pas de calcium dans le cytosol.

Ce gradient (intracellulaire/extracellulaire et mitochondrie/cytosol) est maintenu par des pompes Ca/K-ATPase et Ca-ATPase. Ce flux (entrant) de calcium dans la cellule permet de réguler de façon très fine et de déclencher de nombreuses fonctions cellulaires : contractilité musculaire, etc.

e. ÉliminationUrinaire.La quantité de calcium dans les urines (= calciurie) est d'environ 5mmol/j (= absorption digestive nette).La majorité (98%) du calcium filtré est réabsorbé au niveau tubulaire : surtout (60%) dans le tube contourné proximal (par voie paracellulaire passive), à 20-30% dans la branche ascendante de l'anse de Henlé, et dans le tube contourné distal : il s'agit d'une réabsorption active et régulée.La PTH augmente la réabsorption tubulaire du calcium.La vitamine D active favorise également la réabsorption tubulaire du calcium.Certains médicaments de l'HTA ou de l’insuffisance cardiaque, les diurétiques agissent sur le calcium :

– les diurétiques de l'anse (lasilix) : inhibent la réabsorption → augmentation de la calciurie – les thiazidiques : c'est l'inverse augmentent la réabsorption du calcium → augmentation de la calcémie

(car baisse de la calciurie)

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f. Schémas bilan

Ce qui n'est pas absorbé est éliminé dans les selles.Métabolisme osseux : os renouvelé en permanence, avec du calcium qui est libéré, et du calcium qui se fixe. Il est accentué par la PTH.Stock : 30 mol dans le squelette, 20 mmol dans le milieu extracellulaire.Etc, etc. Lisez les schémas quoi :)

II. PhosphoreNB. La prof utilise indistinctement les mots phosphate et phosphore... J'ai essayé de mettre le mot qui était écrit sur ses diapos mais elle ne disait pas forcement le même. Je ne pense donc pas que ce soit important.

a. ApportsAlimentation : lait (et laitages), chocolat, viande, et toutes les protéines animales et végétales.Apport moyen dépend comme pour le calcium beaucoup de l'alimentation : 0,8 à 2g / jour.Exemples d'aliments riches en phosphore : →

b. Absorption75% absorbé par le tube digestif : duodénum et jéjunum.Par 2 flux :

– flux passif : dépendant des apports, non saturable, paracellulaire.

– flux actif : par cotransporteur Na/Pi (sodium-Phosphore),il a un rôle prépondérant si on a des apports en phosphore réduits. Son action dépend de la vitamine D.

Les 25% restant ne sont pas absorbés et sont sécrétés dans les selles.Si on a une alimentation à la fois riche en calcium ET en phosphore, l'absorption du phosphore va être diminuée car il se chélate en phosphate de calcium dans le tube digestif et sera moins bien absorbé. Donc si on prend des produits laitiers (qui sont riche en calcium et phosphore), le phosphore sera mal absorbé.

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c. StockageDans l'os : 90%, puis 9% dans les tissus mous et 1% dans les cellules (plus de phosphore que de calcium).

On a 700g de phosphore dans le corps (pour un adulte de 70kg).

d. Équilibre plasmatique

La phosphatémie est beaucoup plus variable : 1 mmol/L qui fluctue entre 0,8 et 1,45.Le phosphore plasmatique existe sous deux formes :

– inorganique (non liée à du carbone) : dosée lors de dosage biochimique,– organique (liée aux carbones des composés organiques : protéines, etc.) : non dosée et non régulée.

La phosphatémie varie au cours : de la vie (élevée en période croissance), de la journée (élevée la nuit), des transferts intra ou extracellulaires, et sous l'effet de l'alimentation ou de l'insuline.

Dans les cellules il y a 80 mmol/L de phosphore (plus de phosphore à l'intérieur qu'à l’extérieur de la cellule)Ce phosphore sert : au métabolisme énergétique des cellules, à la synthèse de l'ADN et aux cascades de signalisation intracellulaire ( kinases, etc.). → d’où l’intérêt qu'il soit à l’intérieur de la cellule.

e. ÉliminationUrinaire.La phosphaturie à l’équilibre (pas en plein catabolisme ou croissance) est égale à l'absorption digestive nette, qui est de 29 mmol/jour. Mais dépendant beaucoup de l'alimentation.80% du phosphate inorganique filtré est réabsorbé au niveau tubulaire (principalement (75%) dans le tube contourné proximal), de façon active par plusieurs cotransporteurs Na/Pi, en particulier le Npt2a qui est régulé par la PTH. Il ne se passe rien dans la anse de Henlé ; et les 5% restants sont réabsorbés dans le tube distal.Cette réabsorption est saturable et caractérisée par un seuil maximal = Tm du phosphate (= TmPi).La PTH diminue l'expression du cotransporteur Na/Pi et inhibe donc la réabsorption → élimination de phosphore.

f. Schémas bilan

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III. Vitamine Da. Apport / Synthèse

Elle est synthétisée par la peau sous l'effet des UV. Elle est très peu apportée par l'alimentation.On fabrique de la vitamine D inactive, qui est ensuite hydroxylée en 25 par le foie, puis en 1α par le rein (cellules tubulaires proximales) : il s'agit d'un des rôles endocrines majeur du rein.

Vitamine D active = 1-25(OH)2 vitamine D = calcitriol

Elle est catabolisée par une 24-hydroxylase.On retrouve des carences dans les pays du Nord, en particulier chez les sujets âgés qui sortent peu, et les sujets à peau foncée qui nécessitent plus d'UV pour fabriquer la même quantité de vitamine D.

b. Rôles Hypercalcémiante : principalement en augmentant l'absorption intestinale de calcium (et un peu la réabsorption tubulaire).L'intoxication à la vitamine D peut entraîner une hypercalcémie.Hyperphosphatémiante : par stimulation de l'expression du cotransporteur Na/Pi des entérocytes (Npt2b) et des cellules tubulaires rénales.

Effets endocrines : (la vitD est une hormone)sur les parathyroïdes : freine la sécrétion de PTH.sur les intestins : stimule l'absorption de calcium et de phosphore.sur l'os : stimule la minéralisation osseuse (la fixation du calcium et phosphore sur l'os).sur le rein : freine la 1αhydroxylase = s'autorégule négativement.→ action pléiotrope

+ de multiples autres effets via ses vitamine-D-récepteurs dans tout l'organisme :immunomodulatrice (il y a davantage de maladies auto-immunes dans le nord que dans le sud), anti-inflammatoire, anti-proliférante, cardioprotectrice.Cependant on n' a jamais réussi à démontrer que de supplémenter les gens en vitamine D prévenait ces maladies.

c. RégulationInhibition par :

– le calcitriol : feed back négatif (freinage de la production et augmentation de la dégradation),– le FGF23 : inhibe la 1αhydroxylase et active la dégradation de la vitamine D active par la 24-

hydroxylase.

Stimulation par :– La PTH : stimule la 1αhydroxylase et inhibe la 24hydroxylase,– l'hypocalcémie, l'hypophosphorémie et l'hypomagnésémie.

d. Schémas de synthèse

LA 25-OH-D3 (= vitamine D inactive), avant d’être hydroxylée par le rein, est quand même capable de se fixer sur le vitamine D récepteur et d'induire la régulation de certains gènes. Mais elle est beaucoup moins active que sa forme hydroxylée (200 fois moins efficace).Action non classique, qui reste à prouver : la vitamine D réduirait la protéinurie, inhiberait le système rénine angiotensine, et contrôlerait l'inflammation.

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IV. PTH

a. SynthèseLa PTH est un peptide 84 acides aminés synthétisé par les cellules principales des glandes parathyroïdes. D'abord sous la forme de pré-proPTH puis proPTH, puis PTH qui est stockée dans des granules.La sécrétion à partir de ces granules est régulée par l'action d'un récepteur sensible au calcium : le calcium sensing receptor (CaSR) : lorsque le calcium s'y fixe, la synthèse de PTH est inhibée.Hypercalcémie → fixation du calcium au récepteur → pas de relargage de PTH.

b. Rôles C'est une hormone hypercalcémiante et HYPOphosphorémiante.La PTH augmente la résorption osseuse → libération de calcium et phosphore en provenance de l'os.Elle augmente la réabsorption tubulaire du calcium. Mais augmente l'élimination du phosphore.

Les récepteurs à la PTH sont sur : le tubule rénal, les ostéocytes (PTH inhibe la construction de l'os, et favorise résorption osseuse), le duodénum et le jéjunum.

Action de la PTH sur le rein :– favorise la synthèse de vitamine D active : par stimulation de l'activité 1αhydroxylase des cellules

tubulaires rénales,– augmente l’élimination urinaire du phosphore : par inhibition du transporteur Na/Pi Npt2a qui inhibe la

réabsorption active de phosphore.

Action sur l'os :– stimule la différenciation des macrophages en ostéoclastes, qui sont responsables de la résorption osseuse. Et blocage des ostéocytes,– libération de calcium ionisé dans le sang (grâce à cette résorption osseuse).

Au contraire si on a une augmentation de la calcémie ionisée, on va sécréter de la calcitonine, qui va bloquer la résorption osseuse.

Remarque en réponse à une question : La PTH est hypophosphatémiante car fait éliminer beaucoup de phosphore, mais hyperphosphatémiante par stimulation de la vitamine D. Mais globalement, elle a une action hypophosphatémiante.

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Le principal rôle de la PTH est une régulation très rapide de la calcémie. Dès que la calcémie monte un peu, détection grâce au CaSR et inhibition de son action par feed back négatif.La PTH est également stimulée par une hausse du phosphore et permet d'en éliminer dans les urines.

c. RégulationLa synthèse de PTH est inhibée par :

• le CaSR, lorsque du calcium s'y fixe,• la vitD active, qui augmente la synthèse de CaSR,• Le FGF23 : diminue l'expression du gène de la PTH.

Et stimulée par :– l'hypocalcémie,– hyperphosphorémie (rencontrée dans l'insuffisance rénale chronique).

Ce qui explique l'Hyperparathyroïdie secondaire à l'hypocalcémie.

Le calcium sensing receptor (CaSR) : découverte récenteIl est à la surface des cellules parathyroïdennes et détecte le calcium ionisé plasmatique.La liaison du calcium au récepteur inhibe la sécrétion de PTH (libération des granules) et la multiplication des cellules parathyroïdiennes.Au contraire une baisse de la calcémie stimule la sécrétion de PTH et la prolifération des cellules parathyroïdennes (→ hyperplasie des parathyroïdes).

Ce système de régulation est très rapide (15min) et permet de maintenir la calcémie ionisée très stable.→ Il y a une zone autour de 1,20 mmol/L de calcémie ionisée pour laquelle une petite fluctuation de calcémie entraîne une grande fluctuation de synthèse de PTH.

Le calcitriol (vitamine D active) stimule l'expression du récepteur. Le gène du CaSR fait partie des gènes ayant un promoteur sur lequel peut se fixer la vitD.

La PTH a une demi vie de 20 minute, sa concentration peut donc être régulée très rapidement → adaptation rapide aux moindres variations de calcium ionisé.

V. Calcitonine« un peu plus annexe, pas la plus importante pour nous à retenir »

a. SynthèsePeptide de 32 aa, fabriqué par les cellules parafolliculaires de la thyroïde.

b. Rôles Elle est hypocalcémiante et hypophosphorémiante.

Elle s'oppose aux effets de la PTH sur l'os : elle inhibe les ostéoclastes et stimule les ostéoblastes → elle favorise la construction osseuse.

Elle inhibe l' activation de la vit D (feed back négatif).

Elle diminue la réabsorption tubulaire rénale de calcium.

Elle constitue un des moyens de traiter une hypercalcémie sévère.

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VI. FGF23 (et Klotho)a. Métabolisme

C'est une hormone osseuse : synthétisée par les ostéocytes et les ostéoblastes.Elle est dégradée par clivage en 2 peptides inactifs.

b. Rôles FGF23 est phosphaturiant (= permet d’éliminer du phosphore dans les urines).

Il a deux actions sur le tubule proximal rénal :– il bloque la vitamine D active en inhibant la 1αhydroxylase, et– diminue la réabsorption tubulaire du phosphate en inhibant l'expression apicale des cotransporteurs

Npt2a et Npt2c (2 transporteurs Na/Pi).Et une action sur les parathyroïdes : blocage de la synthèse de PTH.

c. RégulationLa synthèse de FGF23 est régulée par le taux de phosphore inorganique et la vitamine D : si on mange beaucoup de phosphore, la synthèse de FGF23 va augmenter, nous permettant d’éliminer dans les urines ce phosphore en trop. Et inversement si on mange peu de phosphore.La vitamine D active (hyperphosphorémiante) a un effet paradoxal : elle augmente la synthèse de FGF23 et donc permet l'élimination du phosphore. Car sur le gène du promoteur de FGF23 il y a un récepteur à la vitD. Elle reste globalement hyperphosphorémiante.

d. KlothoFGF23 a un cofacteur sans lequel il ne peut pas agir : Klotho. C'est une protéine nécessaire pour activer le signal FGF. Elle existe sous deux formes : transmembranaire ou soluble. Elle a un rôle essentiel dans le vieillissement précoce (il s'agit d'une mutation de Klotho).

e. Schémas de synthèse

FGF23 : synthétisé par l'os, se fixe à son récepteur associé à Klotho son cofacteur.En plus de ceux décrits, il a un effet sur les plexus choroïdes et peut-être d'autres effets qui sont en train d’être découverts.

En pathologie FGF23 freine la PTH, mais mal connu en physiologie.

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Petit résumé rapide de la prof : Calcium : apports alimentaires, élimination urinaire, absorption digestive favorisée par la vitD, relargage osseux favorisé par la PTH et bloqué par la vitD.Phosphore : absorption intestinale et élimination rénale, régulée par la PTH.VitD : synthétisée sous forme inactive par la peau sous l’effet du soleil, puis sous forme active par le rein. Consolide les os, permet d'absorber calcium et phosphore. Freine synthèse de PTH.PTH : rôle le plus important = régulation de la calcémie ionisée, via CaSR.FGF23 : hormone synthétisée par l'os, permettant d’éliminer du phosphore dans les urines.

B. PathologieI. Hypocalcémie

a. Signes cliniques Ils sont dus à un mauvais influx intracellulaire de calcium (car il y en a peu).

– troubles musculaires principalement → tétanie musculaire ou paresthésies (perte de la force musculaire ou contracture bloquée).Deux signes très typiques :

– Signe de Chvostek : en tapant sur le coin de la mandibule du patient, il fait de façon réflexe et involontaire un petit rictus homolatéral. C'est du à une hyperexcitabilité des zygomatiques.

– Signe de Trousseau : tétanie musculaire des mains et des avant-bras. Patients ayant des crampes au cours desquelles leurs mains se mettent en « main d'accoucheur ».

Puis, si l'hypocalcémie est sévère : – troubles neuro : confusion etc, mais principalement des convulsions.

– trouble de la conduction cardiaque : allongement du QT (très caractéristique ++) : c'est un signe de gravité de l'hypocalcémie, qui nécessite une hospitalisation en soins intensifs sous scope. Car le risque est la transformation en torsade de pointe et l'arrêt cardiaque. Cet allongement du QT est en plus favorisé par les médicaments connus pour allonger espace QT (certains antiarythmiques ,certains antibiotiques).

Les patients en hypocalcémie se plaignent de crampes. Ils ont les deux signes de Chvostek et Trousseau, et on confirme par un bilan sanguin. On fait un ECG en urgence pour contrôler le QT. Si anomalie → on recharge le patient en calcium en i.v. et en attendant on le surveille aux soins intensifs. Si pas d’anomalie, on recharge simplement le patient en calcium per os.On supplémente une hypocalcémie avec du calcium mais toujours en ajoutant de la vitamine D pour qu'il puisse être absorbé.

b. Étiologies→ déficit en PTH : Normalement dès que la calcémie ionisée baisse, la PTH augmente énormément : hyperparathyroïdie très rapide, secondaire à l'hypocalcémie. Le calcium de l'os est relargué, la réabsorption tubulaire est augmentée et la calcémie se corrige.Sans PTH, cette régulation est impossible. On peut manquer de PTH à cause :

– d'une hypoparathyroïdie– post chirurgicale +++ : 1 des 4 glandes était hypertrophiée. On la retire. Les 3 autres, non

hypertrophiées, étaient totalement atrophiées pendant l’hyperparathyroïdie de la première glande. Elles ne synthétisent quasiment plus de PTH. Il faut donc faire très attention en post-op, le temps que les autres glandes se « réveillent » et redeviennent normales, il y a un fort risque d'hypocalcémie.

– Auto-immune : très rare.

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– pseudo-hypoparathyroïdie : génétique, rare.– Hypomagnésémie.

→ déficit en vitamine D : – carence d'apport rare car pas vraiment apporté par l'alimentation.– manque d'exposition au soleil ++ La prof conseille de prendre une ampoule de vitamine D l'hiver pendant l'externat ;)

– insuffisance rénale → insuffisance en 1αhydroxylase → carence en vitD ACTIVE → tendance hypocalcémique → hyperparathyroïdie secondaire, adaptée.

→ chélation du calcium avec du phosphore dans les tissus :en particulier dans le pancréas lors de pancréatite aiguë.

→ iatrogène : Du à un traitement par biphosphonates : il bloquent les ostéoclastes (traitement de l’ostéoporose : empêche la destruction du squelette) → perte de la capacité de résorption osseuse et libération de calcium même avec un taux de PTH élevé.

II. Hypercalcémiea. Signes cliniques

Les symptômes les plus fréquents sont des troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements.Aussi des troubles neuro-psychiques : moins de convulsion mais asthénie, confusion, coma.Des troubles cardiaque : HTA, QT raccourci (pouvant également entraîner des torsades de pointe) et des troubles du rythme.On retrouve également des dysfonctions tubulaires rénales, en particulier un diabète insipide (= pas de goût, pas sucré) néphrogénique : l'eau n'est plus réabsorbée → polyuro-polydispsie. Et une déshydratation extracellulaire: quelque soit la cause de l'hypercalcémie, car on a perdu de l'eau et du sel.

b. Étiologies→ excès de synthèse de PTH : Hyperparathyroïdie primaire : le problème vient de la parathyroïde, un adénome ou une hyperplasie par exemple. Le système de régulation par le calcium sensing receptor est défectueux.→ excès de calcium : Une grande quantité de calcium est relarguée par l'os : lyse osseuse dans les cancers ou hémopathie maligne (myélome ++). Les cellules tumorales, ou les métastases osseuses d'un autre cancer (pulmonaire, etc.) « grignotent » l'os et libèrent du calcium dans la circulation. Or on a 1kg de calcium dans l'os ! Ce qui est trop élevé pour être suffisamment régulé par la PTH (qui sera effondrée).

→ iatrogène : Par un surdosage en calcium ou vitamine D,Par du lithium (régulateur thymique), ou des diurétiques thiazidiques : ils agissent au niveau du tube contourné distal et augmentent la réabsorption du calcium. C'est rare d'avoir une hypercalcémie juste à cause d'un thiazidique ; ça arrive plutôt sur un terrain prédisposant (comme une hyperparathyroïdie primaire).

→ Génétique : hypercalcémie hypocalciurique familiale bénigne.Il s'agit d'une mutation du récepteur sensible au calcium (CaSR), de transmission autosomique dominante.C'est une anomalie (pas vraiment une maladie) liée à un décalage du seuil de sensibilité du calcium sensing receptor.Ce sont des patients en permanence un peu hypercalcémiques. Ils freinent leur PTH pour des valeurs de

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calcémie un peu plus élevées que la normale. Ils ont donc une hypercalcémie modérée et permanente avec un taux de PTH inadapté (normale au lieu d’être effondrée) et une calciurie basse. Généralement asymptomatique, ne nécessitant pas de traitement. SAUF chez la femme enceinte : si le fœtus n'a pas la mutation, son CaSR détectera l'hypercalcémie et sa PTH sera freinée. A la naissance il peut donc être très hypoparathyroïdien et très hypocalcémique. → Il faut donc surveiller de près la calcémie de l'enfant à la naissance.

→ Immobilisation prolongéeEn réa, ou post-AVC ; chez les patients grabataires de façon prolongée.La résorption osseuse dépasse la formation osseuse, et on peut avoir trop de calcium libéré de l'os.

III. Hypophosphorémiea. Signes cliniques

- rachitisme (comme la carence en vitamine D), lors d'hypophosphorémie chronique- tétanie musculaire ou polyneuropathie, ou aiguë principalement- signes neuro : confusion ou crise convulsive comme l'hypocalcémie- insuffisance cardiaque, troubles du rythme- hémolyse → l'hypophosphorémie gêne le métabolisme énergétique intracellulaire, aussi bien musculaire que cérébral, hématologique ou cardiaque.

b. Étiologies→ Excès de PTH, qui est hypophosphorémiante :Dans hyperparathyroïdie.→ Perte de phosphore : Lors de fuites tubulaires de Pi (mauvaise réabsorption), en particulier dans les atteintes tubulaires (tubulopathie) proximales, liées majoritairement aux médicaments (antibiotiques ou antirétroviraux : trithérapie VIH ++)→ excès de consommation de phosphore par rapport aux apports :- dénutrition, ou- syndrome de renutrition : après une dénutrition, lors de la renutrition il faut faire attention à avoir des apports en phosphore suffisants. En effet lors de la renutrition on rentre dans un processus de multiplication des cellules (musculaires, osseuses, etc.), qui vont consommer énormément de phosphore. - De même un apport glucosé important (cocacola), peut entraîner un transfert intracellulaire de phosphore et entrainer une hypophosphorémie.→ iatrogène : Les traitements diurétiques, les anti-acides (chélation du phosphore dans le tube digestif), ou les médicaments toxiques pour le tubule proximal.

IV. Hyperphosphorémiea. Signes cliniques

Elle est souvent asymptomatique. Quelques fois les patients se plaignent de prurit.Mais le risque c'est la précipitation de phosphate de calcium dans les tissus mous et les vaisseaux (calcifications vasculaires chez les insuffisants rénaux chroniques ++). Ou en aigu dans les petits vaisseaux : nécrose extensive du tronc et des membres (car les vaisseaux sont bouchés). C'est gravissime.

b. Étiologie→ défaut d'élimination urinaire de phosphore :

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Insuffisance rénale chronique ou aiguë +++.→ libération de phosphore : tout ce qui lyse des cellules (car beaucoup de phosphore à l'intérieur) :Syndrome de lyse tumorale, rhabdomyolyse ou hémolyse massive.Donne également des hyperkaliémies.→ manque de PTH : Hypoparathyroïdie.→ iatrogène : Intoxication à la vitamine D (qui est hyperphosphorémiante).

V. Vitamine Da. Carence

Chez l'enfant : rachitisme Os peu solides, clairs, mal minéralisés, avec des déformations caractéristiques en lame de sabre.→ Tous les pédiatres prescrivent aux enfants en période de croissance de la vitamine D.Chez l'adulte (sujet âgé allant peu au soleil ++) : ostéomalacie.Os mou, peu minéralisé, insuffisamment calcifié avec une augmentation du risque de fracture.Lors d'une carence en vitamine D on a tendance à l'hypocalcémie et l'hypophosphorémie ; des phosphatases alcalines osseuses un peu élevées ; et une calciurie basse (car on a absorbé peu de calcium, on en a donc peu dans les urines).

b. IntoxicationIatrogène ++ : surdosage en vitamine DTraitement par vitamine D pris en quantité excessive → absorption digestive d’énormément de calcium → hypercalciurie → lithiase calcique (calcul rénaux),± → hypercalcémie (si pas assez d’élimination urinaire), et± → hyperphosphorémie.

« auto-intoxication » : Il n'y a pas seulement les cellules tubulaires qui ont une activité 1αhydroxylase, d'autres cellules l'ont, mais moins. Dans certaines maladies granulomateuses, comme la sarcoïdose ou la tuberculose, les macrophages activés augmentent leur activité 1αhydroxylase. Il n'est pas rare de découvrir une de ces maladies par une hypercalcémie.

VI. Hyperparathyroïdie hyperparathyroïdie → hypercalcémie et hypophosphorémie.

a. PrimitiveC'est à dire qu'une ou plusieurs glandes parathyroïdes est hyperplasiée ou adénomateuse.

Lors d'une hyperparathyroïdie, il y a une telle quantité de calcium libérée de l'os, qu'il y a quand même une fuite de calcium dans les urines augmentée, même si on en réabsorbe → hypercalciurie. On découvre classiquement une hyperparathyroïdie par des lithiases calciques, les patients font des coliques néphrétiques. Si l'échappement urinaire ne suffit pas, ça peut conduire à une hypercalcémie.On a également une hypophosphorémie car on élimine du phosphate dans les urines .Et une déminéralisation osseuse car le calcium des os est libéré. → fractures pathologiquesLa PTH est élevée ou inadaptée (elle n'est pas effondrée face à un calcium haut).

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Le traitement est d'enlever la glande pathologique, en surveillant en post-opératoire la calcémie ! (car les autres glandes sont atrophiées.)Si l'opération n'est pas possible tout de suite (hypercalcémie menaçante avec une grande fatigue, des troubles cardiaques, etc.), on peut utiliser des médicaments : les « calcimimétiques » (récent) : ils se fixent sur le CaSR est simulent un taux élevé de calcium ; ils forcent le CaSR à faire diminuer la synthèse de PTH.

b. SecondaireSecondaire à : une hypocalcémie, une carence profonde en vitamine D ; qui stimulent les glandes parathyroïdes, à la fois pour qu'elles sécrètent de la PTH et qu'elles se multiplient.Ca augmente le renouvellement osseux et la déminéralisation.Le traitement est d'apporter ce qui manque : supplémentation en calcium, vitamine D.

c. TertiaireQuelques fois les glandes parathyroïdes ont tellement été stimulées, que corriger la carence ne suffit pas. Meme si la calcémie est normale les glandes vont continuer de sécréter de la PTH. Il s'agit d'une hyperparathyroïdie tertiaire.On voit souvent ça chez les insuffisants rénaux chroniques. Ils ont eu une hyperparathyroïdie secondaire et même si on corrige les anomalies causales, ils resteront en hyperparathyroïdie tertiaire.On peut être amené à enlever des glandes, ou essayer de les contrôler avec des calcimimétiques.

VII. FGF23a. Excès de FGF23

Il s'agit du rachitisme hypophosphatémique, qui est lié à une mutation activatrice de FGF23 ou de ses gènes régulateurs.Meme sans apport de phosphore on a une augmentation de FGF23 et une augmentation de l’élimination urinaire de phosphore. Les os sont déformés, ostéomalacie chez les adultes, fractures osseuses, etc. → Hypophosphorémie chronique avec une fuite urinaire de phosphate.

b. Dans l’insuffisance rénale chronique

On a une mauvaise élimination du phosphore → Rétention du phosphore, qui est au début compensée en augmentant la synthèse de FGF 23. Mais avec le vieillissement rénal, l'expression de Klotho (le cofacteur) est altéré. Et donc le FGF23 ne peut plus augmenter la sécrétion urinaire de phosphore.On a également une hyperparathyroïdie secondaire à la diminution de la sécrétion urinaire de phosphore. On peut la bloquer en donnant du calcium, de la vitamine D. Mais petit à petit l’hyperparathyroïdie devient tertiaire.De plus l’excès de sécrétion de FGF23 diminue la synthèse de vitamine D et stimule là encore, la sécrétion de PTH.

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→ Donc dans une insuffisance rénale chronique, on a tendance à manquer de vitamine D active et avoir une hypocalcémie, mais on a aussi un excès de phosphore permanent qui va stimuler la sécrétion de FGF23, qui ne permet plus suffisamment d’éliminer du phosphate car le rein qui s’abîme ne fabrique plus Klotho. Le phosphore + FGF23 inhibant la vitamine D → stimulent la PTH.On a une hyperphosphatémie.C'est pourquoi les insuffisants rénaux ont beaucoup de calcifications vasculaires (valves, grosses artères, puis petites artères) → On voit très bien les vaisseaux sur une radio chez un insuffisant rénal chronique depuis longtemps.

Donc en résumé après ces loooongues explications :

Dès qu'on a une IRC on supplémente en calcium et vitamine D pour éviter que se forme l’hyperparathyroïdie secondaire.

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Sans sous entendre que mon ronéo est complètement inutile et que je me suis faite chier pour rien... Il y a un diapo très complet sur l'ENT.Et pour rendre le tout encore plus indispensable... Quasiment le même cours a été fait en endocrino il y a quelques ronéos. Ou en locomoteur au semestre dernier (pour ceux qui utilisent la mémoire à long terme) …

Mais c'est pas grave =)

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Documents

Physiologie de l’équilibre phosphocalcique – anomalies du ...©.pdfRVU AGM – Bilan phosphocalcique c. Stockage Dans l'os: 90%, puis 9% dans les tissus mous et 1% dans les cellules