Fractures de l'enfant

Spécificités, classification, traitement.

Rousseau GeoffroyDESC médecine urgence 2015

Particularité de l'enfant

● Périoste plus épais que l'adulte → les fractures en bois vert● Os plus riches en eau et plus mous. Elasticité du tissu osseux

– fractures en motte de beurre et incurvation plastique– les ligaments sont souvent plus solides d'où arrachement osseux

● La croissance osseuse permet de corriger certains défaut de réduction (varus, valgus)

● Cartilage de croissance a une activité maximale près des genoux et loin des coudes

● Immobilisation de tout enfant ayant une douleur osseuse et contrôle à J15 pour différencier fracture sous-périostée d'une contusion

Complications spécifiques

● Epiphysiodèse = pont osseux si atteinte cartilage croissance

– Désaxation si atteinte périphérique : correction par ostéotomie

– Arrêt de croissance si centrale, raccourcissement du membre

● Séquelles souvent tardives : trouble de croissance ou désaxation si défaut rotatoire initial

● Pas de complication thrombo-embolique avant puberté● Anticoagulation préventive à discuter si contraception● Pas de raideur = pas de kiné

Fracture clavicule

● Fréquente++● Ascension fragment interne

vers le haut et l'arrière par traction du SCM

● Traitement orthopédique 3 semaines par anneaux ou bandage en 8

● Prévenir parents réduction incomplète et cal osseux visible sous la peau

Fractures-décollements épiphysaires

● Classification de Salter et Harris– I : décollement pur sans lésion osseuse radiologique– II : décollement associé à l'arrachement d'un coin métaphysaire– III : décollement associé à une fracture épiphysaire (articulaire)– IV : décollement associé à une fracture intéressant métaphyse et épiphyse (articulaire)– V : compression du cartilage de croissance. Pas de signe radiologique initial. Arrêt de

croissance secondaire au traumatisme.

● I et II : bon pronostic, risque toutefois de trouble de croissance. Traitement orthopédique++

● III et IV : mauvais pronostic (risque de pont d'épiphysiodèse), fracture articulaires (risque d'arthrose++) => traitement chirurgical++.

● Respecter périoste et cartilage de croissance● Tolérer de petits défauts

Fracture métaphysaire

● Bénin● Fracture en motte de beurre =

tassement de la métaphyse● → immobilisation 21J

(fracture radius++)

Fractures diaphysaires

● Déformation plastique : incurvation pathologique suite à des contraintes longitudinales

● Fracture en bois vert : rupture partielle de l'os avec corticale et périoste en continuité sur un des versants

● La fracture d'un des 2 os de l ' a v a n t - b r a s d o i t f a i r e rechercher une luxation associée :

– Luxation tête radiale + F.ulnaire = Lésion de Monteggia

– Luxation articulation radio-u l n a i r e i n f é r i e u r e + F.radiale = lésion de Galéazzi

● Risque d'allongement osseux post-fracturaire (1,5-2cm) : chevauchement toléré pour compenser le phénomène, traitement orthopédique

● Possibilité chirurgicale par e m b r o c h a g e c e n t r o -médullaire élastique stable selon Métaizeau : respecte les cartilages de croissance

Fracture de la palette humérale

● Rechercher une fracture du poignet associée

● 4 stades F. supra-condyliennes :

– I : trait de fracture peu visible, épanchement → BABP 30J (ou attelle postérieure) + AINS

– II : bascule postérieure avec contact persistant → Réduction + Blount ou ostéosynthèse

– III : déplacement avec contact persistant → chirurgie

– IV : perte de contact, raccourcissement → chirurgie● Risque lésion nerveuse, vasculaire (A. humérale) et musculaire

● Risque trouble rotatoire → cubitus varus ou valgus

Fracture du condyle médial

● Méconnue en cas de luxation et engrènement de la fracture

● Risque lésion N. ulnaire● Risque raideur : rechercher

laxité, signe d'atteinte capsulo-ligamentaire

● Vérifier l'harmonie de la ligne de Shenton

● → ostéosynthèse

Fracture du condyle externe

● Equivalent Salter IV● Risque de pseudarthrose si

traitement orthopédique ou fracture non traitée

● Risque d'arthrose● Nécrose du fragment si

déplacement important● Hospitalisation pour testing

sous AG et PEC chirurgicale

Fracture diaphysaire fémur

● Fréquente++● Traumatisme peu important chez petit enfant● Suspecter syndrome enfant battu chez nourrisson● Fracture hémorragique● Immobilisation pelvi-pédieuse + traction chez petit enfant, 6

semaines● Embrochage centro-médullaire élastique stable après 8 ans● Complication : inégalité de longueur (hyperallongement dans le

cal ou raccourcissement), cal vicieux rotatoire

Fracture de jambe

● Chez petit enfant : fracture sous-périostée en cheveu● → immobilisation par cruro-pédieux 4 semaines● Enfant plus grand : idem que adulte

Fracture de fatigue

● Apprentissage marche ou efforts répétés

● Membre inférieur++, humérus

● Radio normale initialement● Scintigraphie : hyperfixation● IRM+++ : oedème (hypoT1,

hyperT2) et trait de fracture (hypoT1, hyperT2)

Arrachements apophysaires

● Adolescents avec activité sportive● Tubérosité tibiale antérieure,

tubérosité ischiatique, épines iliaques● Douleur brutale et impotence.● Osgood-Schlatter = (apophysite

tubérosité tibiale antérieure) => repos, antalgiques. Risque d'évoluer vers arrachement apophysaire

● Rx : épaississement du tendon rotulien et atteinte de la graisse péri-tendineuse

Fracture cheville

● Faire clichés de la jambe pour éliminer fracture de l'étage supérieur

● Rechercher un arrachement osseux

● Fracture de Tillaux chez l'adolescent : partie interne plaque épiphysaire déjà fusionnée, partie externe reste ouverte et est attirée par le ligament péronéo-tibial antérieur = Salter III. Chirurgie

● Fracture de Mac Farland : fracture interne épiphysaire +/- métaphysaire (Salter III ou IV). Risque trouble croissance par épiphysiodèse 25 %

● Fracture triplane : trait antéro-postérieur épiphysaire, trait horizontal dans plan cartilage conjugaison et trait oblique métaphysaire → TDM ou IRM. Risque arthrose précoce et incongruence articulaire

Bibliographie

● Duruz H., Fritschy D. Traumatologie de l'appareil moteur : Stratégie pour le médecin de premier recours.

● Verdot F.X., Cottalorda J. Les fractures de l'enfant. Service de chirurgie infantile, hôpital Nord Saint Etienne

● Boulos R., Layouss W., Levesque M. Dion E. Fractures de l'enfant. Hôpital Louis Mourier, Colombes

● De Courtivron B., Bergerault F., Agostini L., Bonnard Ch. Guide de Prise en Charge Orthopédie-Traumatologie Service des Urgences CHU Clocheville. Avril 2011

● Collège des enseignants de pédiatrie

● Radiopaedia.org