Physiopathologie et Traitement du Choc Hémorragique Traumatique Benoît VIVIEN Département dAnesthésie Réanimation CHU Pitié-Salpêtrière

Physiopathologie et Traitement du Choc

Hémorragique Traumatique

Benoît VIVIENDépartement d’Anesthésie

RéanimationCHU Pitié-Salpêtrière

Epidémiologie (1)

Mortalité du choc hémorragique 1ère cause de décès sur les lieux de l’accident 2ème cause de décès chez les blessés arrivés vivants à

l’hôpital ( Sauaia et al., J Trauma 1995 ; MacLeod et al., J Trauma 2003 )

La transfusion dans le choc hémorragique : facteur pronostique indépendant facteur prédictif de SDMV “ “ de SDRA ?

Amélioration du pronostic hémostase +++ (chirurgie / “ damage control ” /

embolisation) disponibilité des produits sanguins traitement des coagulopathies

Mortalité des patients transfusés de plus de 25 CG 93 % en 1970 ~ 50 % actuellement ( Robb WJ, AACN Clin Issues 1999 )

Mortalité des patients transfusés de plus de 50 CG 1988-92 = 45 % 1993-97 = 16 %

( Cinat et al., Arch Surg 1999 )

Epidémiologie (2)

0

25

50

75

100

< 32 32-33 33-34 > 34 T°

Mortalité (%)

Jurkovich et al., J Trauma 1987( )

"Triade léthale irréversible" ( Moore et al., Am J Surg 1996 )

Coagulopathie Acidose : pH < 7,10 Hypothermie

Conséquences du Choc Hémorragique

Incidence élevée PAS < 90 mmHg chez 26% des patients polytraumatisés

=> mortalité 45 % ( Riou et al., Vittel 2002 )

Multifactorielle Spoliation sanguine Vasoplégie (neurologique & inflammatoire) Anesthésie

Conséquences multiples Risque d’ACR hypovolémique Aggrav. des lésions traumatiques par hypoperfusion prolongée Favorise la survenue d’un SDMV post-traumatique

L’Hypovolémie chez le Polytraumatisé

Cas Clinique

Polytrauma. en choc

hémorr.

Remplissage préhosp. 5000

ml

Pas de catécholamine

Arrêt cardiorespir. à

l’hôpital

Hémoglobine : 1,5 g/dl

=> Décès à l’admission

HYPOVOLEMIE

REMPLISSAGE

X

Physiopathologie

Principes de traitement

Remplissage vasculaire

Thérapeutiques complémentaires

Nouvelles approches thérapeutiques

Physiopathologie et Prise en Charge du Choc Hémorragique Traumatique

Physiopathologie






Modèles expérimentaux de choc hémorragique

Hémorragie(% masse sanguine)

PAM (mmHg)

Modèles d’hémorragie contrôlée

Diminution PAM prédéterminée

Hémorragie progressivtcroissante

Limites des modèles expérimentaux

Modèle expérimental : hémorr. contrôlée / non contrôlée

Espèce animale : physiopathologie CV différente

Protocole expérimental : anesthésie ventilation mécanique appareillage aigu / chronique splénectomie

Interactions facilitatrices ou inhibitrices des mécanismes afférents et efférents de la réponse neuro-hormonale

Mécanismes de régulation locaux-régionaux différents

-> Animal conscient chroniquement appareillé modèle

humain

Réponse neuro-hormonale au choc hémorragique

Réaction sympathique Phase sympatho-activatrice

barorécepteurs à haute pression volorécepteurs (basse pression) chémorécepteurs aortiques

=> noradrénaline & redistribution vasculaire => VD cérébrale, coronaire, ± rénale & VC splanchnique

Phase sympatho-inhibitrice boucle réflexe vago-vagale via des

mécano-récepteurs intra-cardiaques réponses hormonales (PGE2, ATII,

ADH)

( Barcroft et al., Lancet 1944 )

Bradycardie paradoxale du choc hémorragique

! parasympatholytiques (atropine) => tr. rythme, FV

Liée à la stimulation de mécanorécepteurs cardiaques (VG)=> meilleur remplissage diastolique ( Barriot et al., Intens Care Med 1987 )

Circonstances de survenue : hémorragie massive et rapide (~ 7 %)

ttt préalable bradycardisant (-) usage chronique de cocaïne anesthésie générale

=> CAT : remplissage rapide et massif ± catécholamines transitoirement


Afférences Efférences

Barorécepteursartériels

Barorécepteurscardiopulmonaires

Fréquencecardiaque

Force contractiledu myocarde

Adrénaline

RénineAngiotensine

Vasomotricitéartérielle

et veineuse

Réabsorptionsodée

Modulation de la réponse neuro-hormonale (1)

Neuropeptides endogènes : opioïdes (-endorphine) antagonistes des opioïdes

* TRH, ACTH, cholécystokinine* Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien

Sérotonine phase sympatho-inhibitrice

Hormones sexuelles mâles => dépression immunitaire

Prostaglandines PGE2 (=> vasodilatation)

Modulation de la réponse neuro-hormonale (2)

Monoxyde d’azote NO : marqueur précoce d’hypovolémie produit au niveau de la circulation hépato-splanchnique rôle biphasique +++

rôle bénéfique lors de la phase sympatho-activatrice * inhibition de la NO synthase => lésions hépatiques

lésions myocard. ischémiques

accumulation de PNN rôle délétère lors de la phase sympatho-inhibitrice

* rôle majeur dans l’initiation de la réponse inflammatoire => lésions cardiovasculaires => SDMV => décès

* effet bénéfique de l’inhibition du NO après réanimation du choc ?

( Harbrecht et al., Shock 1997 )

Phase 1 Phase 2 Système sympathique + -Médullosurrénale 0 +Système rénine-angiotensine +

+Vasopressine 0 +

Intervention des différents mécanismes efférents :


Mouvements hydro-électrolytiques

Stimulation sympathique initiale vasoconstriction artériolaire et veineuse pression hydrostatique => passage de liquide du secteur interstitiel ->

plasmatique maintien de la pression oncotique : débit lymphatique

albumine

Choc hémorragique prolongé entrée d’eau dans le milieu intra-cellulaire fuite plasmatique capillaire -> secteur interstitiel déplétion sodée

Réponses hormonales = tardives SRA, ADH, aldostérone

Adaptation de l’organisme au choc hémorragique

Volume et rapidité de l’hémorragie

Mise en jeu des mécanismes compensateurs Durée du choc Thérapeutiques mise en œuvre Lésions traumatiques associées

Choc hémorragique et anesthésie

PAM(mmHg)

80

40

0 15 30 45

Phase ∑-excitatrice Phase

∑-inhibitrice

Hémorragie (% masse sanguine)

0 5 10 15 20 25

0

- 10

- 20

- 30

- 40

- 50

- 60

PAM(mmHg)

conscientsanesthésiés

Perte sanguine (ml/kg)

Anesthésie

Modification de la réponse à l’hémorragie Anesth. générale / rachianesthésie Effets spécifiques des agents anesthésiques

Conséquences du choc prolongé (1)

Altération de la microcirculation faillite de la vasoconstriction sympathique obstructions capillaires irréversibles (no reflow

phenomenom)

Hypoperfusion hépato-splanchnique libération de facteurs dépresseurs myocardiques translocations bactériennes facilitation de l’endotoxinémie altération sévère & durable des fonctions hépatiques

Diminution de la contractilité myocardique libération de MDF, CDF … anomalie de la compliance diastolique anomalie de perméabilité membranaire des myocytes

Conséquences du

choc prolongé (2)

( Dalibon et al., Br J Anaesth 1999 )

Vasodilatation remplace la vasocostriction d’autant plus qu’il existe un

hystérésis pression-volume

Historique du choc hémorragique

( Dalibon et Riou, SFAR 2000 )

1 2Choc = 1 h PAM =

35 mmHgVol. sang. (%)

0

100

HypoxieIschémie

Lésions vasculaires Lésions vasculaires et tissulaireset tissulaires

Reperfusion

RLORLO

TNF TNF

Peroxydation lipidiquePeroxydation lipidiqueAltération protéiqueAltération protéique

Conséquences du choc prolongé (3)

Translocation bactér. & dépression immunitaire

Ischémie intestinale => rupture de la barrière bactérienne intestinale => translocation bactérienne (dès que choc > 2-4 h) & passage sanguin d’endotoxines

Immunodépression d’origine multifactorielle débits sanguins régionaux

=> hypoxie régionale => ATP, cytokines inflammatoires, PGE2 => altération de l’homéostasie calcique

intracellulaire => dépression fonctions macrophagiques &

lymphocytaires

Conséquences pharmacologiques (1)

Modifications pharmacocinétiques modification des volumes de distribution

* volémie => VD => concentration plasmatique du mdc

* VD & demi-vie d ’élimination des mdc => concentr. ident.

hypoalbuminémie de déplétion & dilution => forme libre active de certains mdc (thiopental, BZD)

acidose métabolique (lactique +++)=> forme non-ionisée = diffusible des acides faibles

vasoconstriction hépato-splanchnique puis rénale => débit sanguin hépatique et rénal => clairance hépatique / rénale


Modifications pharmacodynamiques effets des agents anesthésiques AG => baroréflexe

Rachianesth. => idem AG (blocage ) Péridurale => pronostic ?

Weiskopf et al., Br J Anaesth 1985 Johnson et al., Anesthesiology 2003


Modifications liées aux thérapeutiques effectuées Ventilation mécanique

=> débit card. => débits régionaux

Modification des récepteurs * libération de médiateurs, horm. endogènes, neurotransmetteurs * désensibilisation & down régulation des récept. -adrénergiques * interaction cortisol & ACTH / récepteurs adrénergiques

Physiopathologie






Principes de Traitement : Remplissage +++

Correction de l’hypovolémie -> L’anémie est mieux tolérée que l’hypovolémie +++

Remplissage vasculaire 2 VVP (14-16 G) désilet central (8-10 F) : voie jugulaire interne

voie fémorale (+++ si ACR) voie sous-clavière = CI (14% complic.)

Dispositif d’accélération de perfusion ± réchauffement * Blood Pump / poche de pression

* Jouvelet

Anticipation (induction anesth., désincarcération, geste

hémorr.) Alternatives au remplissage (pantalon anti-G,

vasoconstricteurs)

Remplissage vasculaire : Cristalloïdes

Solutés les plus anciens

Très bon marché, pas de risque allergique

Faible pouvoir d’expansion volémique => Nécessité de perfuser 4-5 fois le vol. des pertes sanguines => Hémodilution majeure et exponentielle en cas de persistance de l’hémorragie & Risque de fuite hydro-sodée

02468

101214

10 20 30 40 50 60 70 80

% de perte sanguine

Volu

me

de c

rista

llo•d

e

Cervera et al., J Trauma 1974( )

Hémodilution proportionnelle à leur pouvoir

d’expansion

Interférence avec l’hémostase

Dextrans Gélatines HEA

Pouvoir 100-180 % 60-80 % 100-150%d’expansion

Hémostase agrég. plaquett. thrombine fixation du FW FW à l’amidon

Autres effets tubulopathies Ht & plq réact. anaphylact.

Remplissage vasculaire : Colloïdes

Comparaison des propriétés des principaux solutés de remplissage vasculaire

Pouvoir d’expansion

volémique (% vol perf)

Durée de l’expansion

volémique (h)

SSI 20 à 30 0,5

Ringer lactate 20 à 30 0,5

SSH 700 0,5

Dextran 40 100 à 180 4 à 6

Gélatines fluides 60 à 80 3 à 4

Albumine 4 / 20 % 90 / 400 6 à 12

HEA 100 à 150 6 à 8

SSH / dextran 200 à 300 6 à 8

Recommandations pour la pratique clinique ANDEM

1997 Cristalloïdes isotoniques en première intention Colloïdes si : hémorragie > 20% masse sanguine

ou PAS < 80 mmHg Pas de PFC pour le remplissage Pas d’albumine sauf grossesse ou albumine sérique < 35

g/l

Remplissage vasculaire en urgence

USA et pays anglo-saxons -> cristalloïdes

Europe (France +++) -> colloïdes

En pratique : Perte sanguine modérée : efficacité équivalente

Perte sanguine importante :

* Cristalloïdes seuls => secteur interstitiel => nécessité de colloïdes et CG

* Colloïdes seuls => déficit en liquide interstitiel et Na => nécessité de

cristalloïdes

Controverse cristalloïdes / colloïdes

5 méta analyses trauma / sepsis => Pas de conclusion

Velanovitch et al., Surgery 1989 : -> Surmortalité de 5,7 % avec les colloïdes

Schierhout et al., BMJ 1998 : -> Surmortalité globale de 4 % avec les colloïdes (mais beaucoup de

SSH)

Allerson et al., Cochrane Database Syst Rev 2000 : -> Aucune différence de mortalité globale

Choi et al., Crit Care Med 1999 : -> Aucune différence de mortalité globale -> Mortalité moindre avec les cristalloïdes chez les traumatisés

(OR = 0,39) Bunn et al., Cochrane Database Syst Rev 2000 :

-> Aucune différence entre les macromolécules

Controverse cristalloïdes / colloïdes

Hypocalcémie liée au remplissage lors du choc

hémorr. transfusion massive +++ hémodilution

0,00

0,25

0,50

0,75

1,00

1,25

1,50

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

Remplissage préhospitalier en colloïdes (ml)

R = 0,66

0,00

0,25

0,50

0,75

1,00

1,25

1,50

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Remplissage préhospitalier en cristalloïdes (ml)

R = 0,007

Ca++ ionisé à l’admission / remplissage pré-hospitalier

Le calcium ionisé

Normocalcémie Hypocalcémie Hypocalcémie

modérée sévère Ca++≥1,15 mmol/l 0,9≤Ca++<1,15 mmol/l Ca+

+<0,9 mmol/l (n=56) (n=135) (n=21)

Ca++ (mM/l) 1,21 ± 0,05 1,05 ± 0,06 *

0,78 ± 0,10 *

Colloides (ml) 260 ± 320 700 ± 530 *

1660 ± 780 *

Hb (g/dl) 12,7 ± 1,9 10,7 ± 2,4 9,4 ± 8,0

TP (%) 79 ± 16 61 ± 20 * 24 ± 14 *

Fibrinogène (g/l) 2,7 ± 0,9 2,0 ± 1,8 * 0,7 ± 0,7 *

Plq (109/l) 224 ± 62 216 ± 59 119 ± 69 *

pH 7,37 ± 0,05 7,31 ± 0,08 * 7,05 ±

0,18 *

PAM (mmHg) 96 ± 18 80 ± 18 * 53

± 32 *

ISS 22 ± 17 35 ± 19 * 54 ±

20 *

* : P < 005 vs groupe Normocalcémie

L’hypocalcémie est classiquement modérée … sans retentissement cardiaque

( Vincent JL et al., Intens Care Med 1995 )

Mais rôle probablement délétère : pourrait favoriser une vasoplégie => doses de

vasopresseurs( Fulgenico JP et al., Intens Care Med 1995 ) participe probablement aux anomalies de l’hémostase

Correction de l’hypocalcémie ?

Hémodilution liée aux produits sanguins

CG (Ht =60%) Ht = 30 % PFC F. de coag.

60 % Unités plaquettaires 80•109 plq/l

Administration d’un seul de ces éléments => hémodilution des autres éléments

( Armand R, Transfus Med Rev 2003 )

Remplissage vasculaire : Produits sanguins

!

) ( Solutionreconstituée

Interaction hématocrite - hémostase

Rôle indirect mais fondamental des globules rouges dans les processus d’hémostase

0

10

20

30

Plq = 216 000 Plq = 50 000

Ht = 41 %

Ht = 16 %

Surface vasculaire couverte par du

thrombus (%)

( Escolar G, Transfusion 1990 )

Interaction hématocrite - hémostase

Mécanisme rhéologique

Mécanismes biochimiques : adénosine diphosphate : inducteur de l’agrégation

plaquettaire

activation directe de la cyclo-oxygénase plaquettaire par les globules rouges => thromboxane A2

exposition de la surface phospholipidique procoagulante des globules rouges => thrombine

Hématocrite > 30 %

Sens du flux

globule rouge plaquette

Sens du flux

Hématocrite < 25 %

Indications - objectifs du remplissage vasculaire

Remplissage = élément fondamental du traitement

du choc hémorragique chez le patient polytraumatisé

Limitation du remplissage par l’hémodilution

hémodilution d’autant plus importante que :

* hémorragie majeure * retard de remplissage

+ =

Pertessanguines= 1 litre

Volémie = 5 l Volémie = 6 l

Ht = 35 %

Perfusion1000 cc

Ht = 29 %

+ =Pertes

sanguines= 3 litres

Volémie = 3 l Volémie = 4 l

Ht = 35 %

Perfusion1000 cc

Ht = 26 %

Indications - objectifs du remplissage vasculaire

Les Limites du Remplissage Vasculaire

Effet délétère de la normalisation de la P. artérielle ( Bickell et al., NEJM 1994 )

Effet bénéfique d’une réanimation « hypotensive » ( Kowalencko et al., J Trauma 1992 ; Burris et al., J Trauma 1999 )

Conséquences néfastes d’un remplissage excessif : Hémodilution => transport en O2 ( Carli et al., JEUR 1990 ) Survenue d’un SDRA et/ou SDMV ( Ware et al., NEJM 2001 )

Conséquences néfastes d’un remplissage trop

rapide : libération de médiateurs de l’inflammation

( Smail et al., J Trauma 1998 ; Knoferl et al., J Trauma 1999 )

% Survie PAM = 40 mmHg

PAM = 80 mmHg

Pas de remplissage

Temps (min)

Objectifs Hémodynamiques en Traumatologie

24 cochons - aortotomie - perfusion de sérum salé Kowalenko et al., J Trauma 1992

( )

Evaluation de la gravité en traumatologie : patient nature du traumatisme variables physiologiques lésions anatomiques thérapeutiques effectuées (si médicalisation)

Importance des variables liées à l’état de choc : remplissage vasculaire > 1000 cc colloïdes recours aux catécholamines gonflage pantalon anti-choc ± ventilation assistée

( Riou et al., Vittel 2002 )

Le remplissage vasculaire préhospitalier en tant que facteur de gravité

Objectifs Hémodynamiques en Traumatologie

Lésion unique

PEC rapide (< 1 h)

Sujet jeune

pas de pathologie préexistante

-> Tolérance d’hypoTA modérée

PAM > 50 mmHg

Traumatisme crânien

Réserves cardio-circul.

limitées

=> risques d’aggravation des

lésions lors d’hypoTA prolongée

-> Maintien d’une PPC

suffisante

PAM > 70-80 mmHg ( Kowalenko et al., J Trauma 1992 )

Non réponse au remplissage rapide de 2000 cc colloïdes => geste d’hémostase urgent => indication au recours aux vasoconstricteurs

Physiopathologie






Vasoconstricteurs et Remplissage Vasculaire

1989-91 1996-98

ISS 33 1 34 1Remplissage à 24 h (L) 7,1 0,6 5,6 37

*

PAS < 80 mmHg (%) 37 48 *Vasopresseurs (%) 7 51 *SDMV (%) 17 4 *Hospitalisation (j) 24 ± 2 15 ± 1 *Mortalité (%) 15 10

( Smail et al., Conférences du MAPAR 1999 )

* P<0,05

Longtemps interdits dans la réanimation du choc

hémorr. En réalité avantages potentiels : Ttt efficace de la composante vasodilatatrice de l’hypoTA Les VC permettent d’atteindre les objectifs de PA adaptés

en limitant le remplissage vasculaire

survenue de SDMV lié au choc et au remplissage ?

Expérimentalement efficace : VC + rempliss. modéré > remplissage seul

Etudes cliniques limitées => PHRC PEANUTS : Première Etude Administrant de la Noradrénaline en Urgence pour les Traumatismes Sévères

Vasoconstricteurs

( )Stadlbauer et al., Anesthesiology 2003

Limites des Vasoconstricteurs

Cas Clinique 1

Polytrauma. en choc hémorr.

Remplissage préhosp. 5000 ml

Pas de catécholamine

Arrêt cardiorespir. à l’hôpital

Hémoglobine : 1,5 g/dl

-> Décès à l’admission

Cas Clinique 2

Plaie fémorale en choc hémorr.

HD maintenue jusqu’au bloc

Sous-estimation de

l’hypovolémie

Chirurgie d’hémostase difficile

Noradrénaline de 0,5 à 3 mg/h

-> SDMV, Insuff. rénale aiguë,

amputation membre inférieur,

hémiplégie controlatérale par

infarcissement cérébral ...

… en 3 mois de réanimation

Vasoconstricteurs uniquement avec volémie

restaurée

Ephédrine : Effets sympathomimétiques indirects

Phényléphrine : Effet VC limité si hypoxie et hypoTA

( Holtzer et al., Crit Care Med 2001 )

Dopamine et Adrénaline : Effet VC limité si hypoxie + hypoTA + trauma crânien sévère

( Ract et al., J Neurotrauma 2001 ) Effet arythmogène mal toléré si hypovolémie persistante=> Adrénaline seulement si (menace d’) arrêt cardio-circulatoire Vasopressine : Expérimentalement efficace ( Stadlbauer et al., Anesthesiology 2003

)

Quel Vasoconstricteur ?

( Morales et al., Circulation 1999 )

Vasopressine dans le choc hémorr. traumatique

Analogie avec le Ttt de la vasoplégie du choc septique ( Martin et al., Crit Care Med 2000 )

Préconisée pour maintenir la PPC des T. crâniens

graves ( Orliaguet et al., Traumatismes Graves, Arnette 2000 )

Effet vasoconstricteur prédominant

Faible effet tachycardisant et arythmogène

Catécholamine la plus utilisée en SAMU chez les patients traumatisés graves présentant une vasoplégie :

Noradrénaline 51 % / Dopamine 35 % / Ephédrine 27 % ( Muller et al., Le Traumatisé Grave, SFEM Ed. 2002 )

débit cardiaque chez le rat en choc hémorragique ( Mazerolles et al., Réanim Urgences 2001 )

Quel Vasoconstricteur -> La Noradrénaline

Pantalon antichoc

Indication : choc hémorr. d’origine sous-diaphragmatique

Mal toléré chez le patient hypovolémique ± choqué=> Analgésie - sédation - ventilation mécanique

Mode d’action : résistances vasculaires > 60-80 mmHg => secteur capacitif > 40 mmHg => sanguin rénal hémostase locale (bassin +++)

Complications : ischémie des mbres inf. dégonflage intempestif CI si trauma. thoracique

( )

Choc hémorragique vs Traumatisme crânien ?

734 traumatismes fermés, PAS < 90 mmHg (64 ± 26 mmHg)

Craniotomie : 18 (2,5%) Laparo/thoracotomie : 154 (21%)

Thomason et al.,

J Trauma 1988

Pression artérielle invasive radiale / fémorale monitorage HD continu bilans biologiques itératifs estimation de la volémie

Choc hémorragique => Anticipation +++

Préparation de l’accueil dès l’appel du régulateur Contact des différents intervenants obligés /

potentiels

Voire bloc direct …

Retransfusion d’un hémothorax

( Barriot et al., Chest 1988 )

Clampage du drain = inutile => THORACOTOMIE D’HÉMOSTASE!

Artériographie interventionnelle

Si instabilité HD + fracture du bassin Intérêt diagnostique et thérapeutique

Autres thérapeutiques du choc hémorragique

Intubation - Ventilation contrôlée Compression des hémorragies externes Prévention de l’hypothermie Liée au polytraumatisme Déjà présente lors de l’admission Aggravée par le remplissage & la chirurgie

Prévention des complications de la transfusion

massive Coagulopathie de dilution CIVD / fibrinolyse Hypocalcémie Acidose métabolique Hypothermie

0

25

50

75

100

< 32 32-33 33-34 >34

< 32 32-33 33-34 >34

Physiopathologie






25OO mOsm/l Souvent associé avec des colloïdes (HyperHES©) Pouvoir d’expansion élevé : 4 ml SSH = 27 ml Ringer

lactate

Effets thérapeutiques spécifiques, de nature réflexe : contractilité myocardique veinoconstriction vasodilatation splanchnique et rénale effets anti-inflammatoires

Sérum Salé Hypertonique

SSH = médicament

A partir d’Hb humaine / bovine / recombinante HemAssist®, Hemopure®, Polyheme®

Nombreux avantages : Excellente capacité de transport de l’oxygène Meillleure pénétration dans la microcirculation que les GR

surtout si état de choc +++ Effet oncotique Effet vasoconstricteur ( fixation du NO )

Effets délétères : Vasoconstriction splanchnique et coronaire Hémodilution vis à vis des GR, plq, fact. de coag. Nombreuses interférences

Solutions d’Hémoglobine

Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin (DCLHb) in the Treatment of Severe Traumatic Hemorrhagic Shock :A Randomized Controllled Efficacy TrialEP Sloan, M Koenigsberg, M Cipolle, J Runge, MN Mallory, G Rodman.For the DCLHb Traumatic Hemorraghic Shock Study Group.

JAMAVol 282, Nov. 17, 1999

112 patients en choc hémorr. 500 ml DCLHb vs 500 ml S.

phy. -> mortalité à J2 : DCLHb=38% vs placebo=15%

Interprétation : gravité groupe DCLHb > placebo

Glasgow=3 20 11ACR 7 1

Etude mal conçue et/ou mal conduite Distribution bimodale de la mortalité traumatique Effet HD bénéfique de la solution d’Hb non pris en compte

=> retard dans les décisions de chirurgie d’hémostase

( Riou et al., Anesthesiology 2001) Probabilit‚ de survie

0

10

20

30

40

50

60

% d

e p

atie

nts

0 0.5 1

TRAUMA

Facteurs de multiplication pour mettre en évidence une amélioration de la survie de 20 %

Gaussien x 1,2 Continu x 3,2 «J » x 2,5 Bimodal « trauma » x 22

=> Nécessité d’une « méga étude » ou d’objectifs composites

Distribution de la mortalité en traumatologie

% patients

Connus depuis 1966

Insolubles => émulsion (Perflubron®)

Fixation linéaire de l’oxygène=> Nécessitent une PO2 élevée => Gradient vaisseaux-tissus favorable => Relargage d’O2 en périphérie > hémoglobine

Demi-vie ~ 12 h

Indications cliniques : ( Spahn et al., Anesthesiology 2001 ) IOT et VC en FiO2=100% Indication temporaire Puis autotransfusion

Perfluorocarbones

40 % de coagulopathies à l’admission après : Trauma. ouvert + hémorr. massive / Trauma. fermé + TC

( Faringer et al., J Trauma 1993 )

Multifactorielle : Pertes de facteurs de coag. & plaquettes lors de

l’hémorragie Hémodilution liée au remplissage Transfusion massive Consommation de facteurs de coagulation et de plaquettes

Circonstances favorisantes : Traumatisme crânien

Contusion pulmonaire Fracture du bassin avec HRP

Coagulopathie du Choc Hémorragique

CIVD et/ou fibrinolyse

Treatment of traumatic bleeding with recombinant factor VIIa. G Kenet, R Walden, A Eldad, U Martinowitz

A 19-year-old soldier was admitted with a high-velocity rifle injury. The bullet tore the inferior vena cava at L5 level causing extensive damage to paravertebral muscles at the exit wound. He was admitted in a critical condition with profound hypovolaemic shock, ketoacidosis, hypothermia, and disseminated intravascular coagulation. Ligation of the inferior vena cava was done immediately, yet surgical attempts to achieve haemostasis (including repeated packing) and attempts to correct the ketoacidosis and hypothermia failed to control bleeding. He received 5 L packed cells, 3 L fresh frozen plasma, 20 units of platelets, and 10 units of cryoprecipitate with tranexamic acid. He continued to bleed at a rate of 300 mL/min and a fatal outcome seemed inevitable. In a desperate attempt to control the bleeding, 60 µg/kg of recombinant factor VIIa were given intravenously. 10 min after injection, coagulation tests improved markedly, the rate of bleeding decreased to 10–15 mL/min but slow oozing from all wound surfaces continued. After 1h a repeat dose of recombinant factor VIIa (60 µg/kg) was given. The oozing stopped immediately with a return to normal of coagulation tests, enabling surgeons to identify and ligate some small vessel tears. Fibrin sealant was sprayed over the area to prevent rebleeding. The patient’s condition remained stable, and he had no further blood loss. Recombinant factor VIIa is an effective treatment for patients with haemophilia with inhibitors. 1 Its mode of action is not completely clear. Some studies suggest tissue-factor-dependent mechanisms, whereas others emphasise the role of factors Xa and IXa on the surface of activated platelets. These studies relate thrombin generation on activated platelets to the high level of recombinant factor VIIa binding to platelet surfaces. 2 Therapeutic doses of recombinant factor VIIa are not established; different doses have been used during surgery in patients with haemophilia and inhibitors. 3 The use of recombinant factor VIIa has been reported to control bleeding in patients with thrombocytopathies, 4 liver disease, liver transplantation, and patients undergoing cardiac surgery. 5 Due to its thrombogenic potential, recombinant factor VIIa has been contraindicated for use in patients with severe disseminated intravascular coagulation or crush injuries. The successful use of recombinant factor VIIa in Dengue fever with bleeding 5 and in the case we report suggests that this contraindication should be re-evaluated.

THE LANCETVol 354, Nov. 27, 1999

Treatment of traumatic bleeding with recombinant factor VIIa. G Kenet, R Walden, A Eldad, U Martinowitz

A 19-year-old soldier was admitted with a high-velocity rifle injury. The bullet tore the inferior vena cava at L5 level causing extensive damage to paravertebral muscles at the exit wound. He was admitted in a critical condition with profound hypovolaemic shock, ketoacidosis, hypothermia, and disseminated intravascular coagulation. Ligation of the inferior vena cava was done immediately, yet surgical attempts to achieve haemostasis (including repeated packing) and attempts to correct the ketoacidosis and hypothermia failed to control bleeding. He received 5 L packed cells, 3 L fresh frozen plasma, 20 units of platelets, and 10 units of cryoprecipitate with tranexamic acid. He continued to bleed at a rate of 300 mL/min and a fatal outcome seemed inevitable. In a desperate attempt to control the bleeding, 60 µg/kg of recombinant factor VIIa were given intravenously. 10 min after injection, coagulation tests improved markedly, the rate of bleeding decreased to 10–15 mL/min but slow oozing from all wound surfaces continued. After 1h a repeat dose of recombinant factor VIIa (60 µg/kg) was given. The oozing stopped immediately with a return to normal of coagulation tests, enabling surgeons to identify and ligate some small vessel tears. Fibrin sealant was sprayed over the area to prevent rebleeding. The patient’s condition remained stable, and he had no further blood loss. Recombinant factor VIIa is an effective treatment for patients with haemophilia with inhibitors. 1 Its mode of action is not completely clear. Some studies suggest tissue-factor-dependent mechanisms, whereas others emphasise the role of factors Xa and IXa on the surface of activated platelets. These studies relate thrombin generation on activated platelets to the high level of recombinant factor VIIa binding to platelet surfaces. 2 Therapeutic doses of recombinant factor VIIa are not established; different doses have been used during surgery in patients with haemophilia and inhibitors. 3 The use of recombinant factor VIIa has been reported to control bleeding in patients with thrombocytopathies, 4 liver disease, liver transplantation, and patients undergoing cardiac surgery. 5 Due to its thrombogenic potential, recombinant factor VIIa has been contraindicated for use in patients with severe disseminated intravascular coagulation or crush injuries. The successful use of recombinant factor VIIa in Dengue fever with bleeding 5 and in the case we report suggests that this contraindication should be re-evaluated.

THE LANCETVol 354, Nov. 27, 1999

L’interaction FT/FVIIa ou FT/rFVIIa est nécessaire pour initialiser l’hémostase en conditions normales.

Mode d’Action du NovoSeven® (rFVIIa)

Le “pic de thrombine” provoque la formation d’un caillot stable.

A des concentrations pharmacologiques le FVIIa active directement le FX à la surface des plaquettes activées localement. Cette activation initialise le “pic de thrombine” indépendamment des facteurs FVIII et FIX.Cette étape est indépendante du FT.

Factor VIIa for Correction of Traumatic Coagulopathy RP Dutton, M McCunn, M Hyder, M D’Angelo, O’Connor, JR Hess, TM Scalea. [J Trauma 2004; 57(4):709–719].

Introduction: Activated factor VIIa (FVIIa) was developed to treat hemophiliacs with high-titer antibodies to factor VIII. FVIIa initiates thrombin formation by binding with exposed tissue factor. Anecdotal reports have described the utility of FVIIa in correcting coagulopathy from trauma, but no large series exists. We present our experience with 81 coagulopathic trauma patients treated using FVIIa in years 2001–2003, compared with “control” patients matched from the trauma registry from the same time period.

Methods: Use of FVIIa was restricted to active hemorrhage with clinical coagulopathy. We recorded the cause of coagulopathy, dose of FVIIa administered, effect on clinical coagulation, pertinent laboratory values, length of stay, number and type of blood products administered, and patient outcome. For the same time period we also examined outcomes in coagulopathic patients who did not receive FVIIa.

Results: Causes of coagulopathy were diverse, and included acute traumatic hemorrhage (46 patients), traumatic brain injury (20), warfarin use (9), congenital Factor VII deficiency (2), and other acquired hematologic defects (4). Coagulopathy was reversed in 61/81 cases (75%), with an associated reduction in PT from 19.6 to 10.8 (p=0.000018). 34 patients (42%) survived to hospital discharge(20/46 traumatic hemorrhage, 5/20 TBI, 4/9 on warfarin, 2/2 factor deficient, 3/4 other). Patients died from irreversible shock, multiple organ failure, or traumatic brain injury. FVIIa patients had a higher mortality than coagulopathic controls matched by specific anatomic injuries, admission lactate value, and predicted probability of survival. Only a group identified by all three characteristics had a similar mortality to the FVIIa cohort, but the number of patients that could be matched this way was too small to be meaningful.

Conclusion: FVIIa therapy lead to an immediate reduction in coagulopathic hemorrhage in most cases, accompanied by a significant improvement in laboratory measures. Application of FVIIa as a therapy of last resort makes the identification of equivalent control patients difficult. Use of FVIIa should be considered for any patient with coagulopathic hemorrhage in which surgically-accessible bleeding has been controlled. Prospective trials of FVIIa in patients with traumatic coagulopathy are strongly indicated, and should focus on appropriate patient selection and the dose and timing of therapy.

Factor VIIa for Correction of Traumatic Coagulopathy RP Dutton, M McCunn, M Hyder, M D’Angelo, O’Connor, JR Hess, TM Scalea. [J Trauma 2004; 57(4):709–719].

Introduction: Activated factor VIIa (FVIIa) was developed to treat hemophiliacs with high-titer antibodies to factor VIII. FVIIa initiates thrombin formation by binding with exposed tissue factor. Anecdotal reports have described the utility of FVIIa in correcting coagulopathy from trauma, but no large series exists. We present our experience with 81 coagulopathic trauma patients treated using FVIIa in years 2001–2003, compared with “control” patients matched from the trauma registry from the same time period.

Methods: Use of FVIIa was restricted to active hemorrhage with clinical coagulopathy. We recorded the cause of coagulopathy, dose of FVIIa administered, effect on clinical coagulation, pertinent laboratory values, length of stay, number and type of blood products administered, and patient outcome. For the same time period we also examined outcomes in coagulopathic patients who did not receive FVIIa.

Results: Causes of coagulopathy were diverse, and included acute traumatic hemorrhage (46 patients), traumatic brain injury (20), warfarin use (9), congenital Factor VII deficiency (2), and other acquired hematologic defects (4). Coagulopathy was reversed in 61/81 cases (75%), with an associated reduction in PT from 19.6 to 10.8 (p=0.000018). 34 patients (42%) survived to hospital discharge(20/46 traumatic hemorrhage, 5/20 TBI, 4/9 on warfarin, 2/2 factor deficient, 3/4 other). Patients died from irreversible shock, multiple organ failure, or traumatic brain injury. FVIIa patients had a higher mortality than coagulopathic controls matched by specific anatomic injuries, admission lactate value, and predicted probability of survival. Only a group identified by all three characteristics had a similar mortality to the FVIIa cohort, but the number of patients that could be matched this way was too small to be meaningful.

Conclusion: FVIIa therapy lead to an immediate reduction in coagulopathic hemorrhage in most cases, accompanied by a significant improvement in laboratory measures. Application of FVIIa as a therapy of last resort makes the identification of equivalent control patients difficult. Use of FVIIa should be considered for any patient with coagulopathic hemorrhage in which surgically-accessible bleeding has been controlled. Prospective trials of FVIIa in patients with traumatic coagulopathy are strongly indicated, and should focus on appropriate patient selection and the dose and timing of therapy.

L’efficacité du rFVIIa est démontrée L’impact clinique reste à déterminer Quelle dose ? Point de vue financier Effet pervers sur la prise en charge du

traumatisme : C’est une thérapeutique complémentaire Ne remplace pas la chirurgie Doit être associée aux mesures classiques de correction

des facteurs responsables de coagulopathie : facteurs de coagulation plaquettes hématocrite

température hypocalcémie acidose

NovoSeven® en Traumatologie

Etat de choc # Hypovolémie

Réponse au remplissage Durée de l’état de choc Le retard ne se rattrape pas Introduction précoce des

catécholamines Thérapeutiques complémentaires :

limiter / stopper l’hémorragie transfusion, fact. de coagulation,

plaquettes acidose, hypothermie, hypocalcémie traitement de la coagulopathie

Thérapeutiques “innovantes” serum salé hypertonique Novoseven® transporteurs d’oxygène

Conclusion

HémostaseChirurgicaleX

Documents

Physiopathologie et Traitement du Choc Hémorragique Traumatique Benoît VIVIEN Département dAnesthésie Réanimation CHU Pitié-Salpêtrière