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nnales de pathologie (2009) 29, 216—222
ISTOSÉMINAIRE SFP
ièges diagnostiques en pathologie mammaire.as no 6. Carcinome métaplasique de typedénosquameux de bas grade
ase 6. Metaplastic carcinoma, adenosquamous type, low-grade
Laurent Arnould
Département de biologie et de pathologie des tumeurs, centre Georges-Francois-Leclerc,1, rue du Professeur-Marion, BP 77980, 21079 Dijon, France
Accepté pour publication le 20 fevrier 2009Disponible sur Internet le 12 juin 2009
Renseignements cliniques
Patiente de 66 ans sans antécédent, présentant une lésion mal limitée de 7 mm de grandaxe, classée ACR5, sur une mammographie de dépistage. La microbiopsie n’est pas contri-butive et la patiente bénéficie d’une segmentectomie dirigée par un harpon, sur laquellel’examen macroscopique fait découvrir une lésion ferme infracentimétrique assez malcirconscrite.
Diagnostic
Carcinome métaplasique de type adénosquameux de bas grade.
Description macroscopique
La pièce de segmentectomie adressée repérée dans l’espace est accompagnée d’unerecoupe également repérée. À la coupe, la lésion siège au niveau de la recoupe. Elle estmal limitée, très ferme, un peu étoilée, mesurant 1 cm de plus grand axe. Cette lésion,d’interprétation difficile sur la biopsie et de petite taille, n’a pas bénéficié d’examenextemporané.
Description histologique du cas
Sur la biopsie préopératoire comme sur la pièce d’exérèse chirurgicale, la lésion secaractérise principalement par une fibrose très dense, parfois hyaline, ailleurs assez cellu-laire. Cette fibrose réalise une lésion lobulée, focalement infiltrante avec des expansionsfibreuses digitiformes dans le parenchyme mammaire adjacent (Fig. 1). Elle comporte en
Adresse e-mail : [email protected].
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Figure 3. Carcinome métaplasique adénosquameux de bas grade,
Carcinome métaplasique de type adénosquameux de bas gra
Figure 1. Carcinome métaplasique adénosquameux de bas grade,présence de longues expansions digitiformes périphériques et d’unaspect disséquant de cette fibrose (HES, × 25).Low-grade adenosquamous carcinoma with expansive and dissec-ting peripheral fibrous septa.
périphérie un infiltrat inflammatoire abondant fait de plagesou de nodules de petits lymphocytes matures (Fig. 2). Ausein de la fibrose, on découvre des structures épithéliales deforme très variée. Certaines sont tubuleuses avec des formesovoïdes (Fig. 3) ou présentant une extrémité arrondie et uneautre extrémité allongée leur conférant un aspect en virgule(Fig. 4). D’autres sont plus cordonales, parfois très fines et àpeine visibles. Leur limite avec le stroma hypercellulaire estalors souvent indistincte et le stroma semble pratiquementnaître de ces structures épithéliales (Fig. 5). D’autres encoresont constituées de petits amas de cellules épidermoïdesréalisant des petites morules (Fig. 6), tantôt isolées dansle fond fibreux, tantôt comblant les structures tubuleusesprécédemment décrites. On note également des petitesstructures kystique comblées de matériel éosinophile, voireparfois de squames cornées. Les structures épithéliales sontinfiltrantes, laissant persister quelques structures épithé-liales bénignes en leur sein (Fig. 7).
Figure 2. Carcinome métaplasique adénosquameux de bas grade,présence d’un infiltrat lymphocytaire abondant, souvent périphé-rique et de structures épidermoïdes au sein d’un fond fibreuxabondant (HES, × 50).Low-grade adenosquamous carcinoma, with dense lymphocyticinfiltrates and squamous morules.
de petites structures épithéliales tubuleuse et ovoïdes sont retrou-vées au sein de la fibrose (HES, × 400).Low-grade adenosquamous carcinoma with small round to oval epi-thelial structures inside the fibrosis.
Figure 4. Carcinome métaplasique adénosquameux de basgrade : de petites structures épithéliales anguleuses, syringoma-teuses sont retrouvées au sein de la fibrose (HES, × 400).Low-grade adenosquamous carcinoma with syringomatous epithe-lial structures within the fibrosis.
Figure 5. Carcinome métaplasique adénosquameux de basgrade : certaines structures épithéliales sont très mal limitées età peine visibles au sein du conjonctif très cellulaire (HES, × 400).Low-grade adenosquamous carcinoma: some epithelial structuresseem to merge with the cellular stroma.
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igure 6. Carcinome métaplasique adénosquameux de basrade : certaines structures épithéliales réalisent des petites for-ations épidermoïdes arrondies ou ovalaires (HES, × 400).
ow-grade adenosquamous carcinoma: presence of squamousorules and lymphocytic stroma.
Il n’y a pas de mitose ou d’atypie, aussi bien au niveaue la composante épithéliale de la lésion qu’au niveau desellules fusiformes du fond de la lésion. On ne note pas nonlus de nécrose, d’embole vasculaire ou de lésion intraépi-héliale à type de carcinome intracanalaire ou de néoplasieobulaire in situ.
L’étude immunohistochimique est d’interprétation diffi-ile et est assez déroutante. Il existe en effet une absenceartielle de cellules myoépithéliales (actine +, calponine +)utour des structures épithéliales (Fig. 8). La majoritées tubes en sont complètement dépourvus, d’autres n’enomportent que de très rares, d’autres encore, morphologi-uement identiques montrent une persistance totale de cesellules. L’interprétation est délicate car, avec l’actine eta calponine, il existe également un marquage très intensees cellules fusiformes du stroma et celles-ci sont particu-
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igure 8. Carcinome métaplasique adénosquameux de bas grade : lesont d’interprétation délicate du fait d’une forte positivité des cellules fun position myoépithéliale.ow-grade adenosquamous carcinoma: there is a strong labelling of theyoepithelial cells are generally absent around the epithelial structure
L. Arnould
igure 7. Carcinome métaplasique adénosquameux de bas grade,es structures épithéliales bénignes préexistantes sont présentes auein de la tumeur (HES, × 200).ow-grade adenosquamous carcinoma, some pre-existing epithelialtructures are present into the tumour.
ièrement nombreuses au contact des structures épithélialesFig. 8). Les anticorps anti-pan cytokératines et anti-CK 5/6arquent de facon très nette tous les cordons cellulaires qui
pparaissent beaucoup plus nombreux et étendus que sur’HES (Fig. 9). Pour la P63, le marquage est également par-iculier. Il existe en effet un marquage pratiquement diffuses cellules épithéliales, des cellules en position myoépithé-iale ainsi que de quelques cellules fusiformes plus ou moinssolées dans le stroma fibreux (Fig. 10 et 11). L’analyse de’expression des récepteurs hormonaux et d’HER2 est néga-ive.
À noter que sur la biopsie, l’hypothèse d’une lésion sclé-osante complexe avait été soulevée, avec, du fait d’unspect inhabituel, une recommandation forte d’exérèse chi-urgicale. Sur la pièce opératoire, le diagnostic initialementroposé était celui d’une fibromatose mammaire.
marqueurs musculaires lisses (actine musculaire lisse et calponine)siformes du fond, mais il ne semble pas exister de cellules positives
fibrous background with smooth-muscle-actin and calponin, buts.
Carcinome métaplasique de type adénosquameux de bas grade 219
Figure 9. Carcinome métaplasique adénosquameux de bas grade, laepithélilales, parfois difficilement visibles sur l’HES.Low-grade adenosquamous carcinoma, cytokeratin and CK 5/6 immunos
Commentaires
Le carcinome adénosquameux de bas grade est une caté-gorie de carcinome mammaire métaplasique d’évolutionparticulièrement favorable, décrite par Rosen et Ernsbergeren 1987 [1]. Ce sous-type tumoral avait été préalablementdécrit par certains auteurs sous le terme de carcinomemucoépidermoïde [2]. Ce carcinome particulier, très rare,survient aux mêmes âges que les carcinomes mammairesclassiques, et dans une série de 33 patientes publiée en1993 [3], les patientes étaient âgées de 33 à 88 ans pourune moyenne à 57 ans. La bilatéralité est exceptionnelle.Les cas initialement rapportés étaient tous d’assez grandetaille avec une moyenne à 2,8 cm et des extrêmes variantde 0,6 à 8,6 cm. Ils étaient tous cliniquement palpables.Dans notre expérience et dans les publications plus récentes
Figure 10. Carcinome métaplasique adénosquameux de bas grade, lasur les cellules myoépithéliales.Low-grade adenosquamous carcinoma, p63 positivity in epithelial malig
pan-cytokératine et la CK 5/6 marquent de nombreuses structures
tainings help to highlighting numerous epithelial structures.
[4], avec l’avènement de la mammographie, il s’agit àl’heure actuelle plus volontiers de lésions découvertes par ledépistage et se présentant comme une image aux contoursirréguliers, classée ACR4 ou ACR5. Il s’agit d’une lésion pro-fonde, développée au sein du tissu glandulaire, à distancedu mamelon.
Du point de vue macroscopique, ces carcinomessont généralement mal limités avec souvent de longuesexpansions dans le tissu mammaire adjacent [1,2]. Histo-logiquement, la prolifération tumorale est constituée destructures glandulaires possédant des lumières arrondies,ovalaires ou comprimées. La lumière de ces structurescontient souvent un matériel éosinophile dense. Ces glandesnéoplasiques comportent des contours arrondis et réguliersou parfois des aspects en virgules tels qu’ils sont obser-vés dans les syringomes [1,2]. Des structures kystiques,
p63 est positive sur les cellules cordons epithéilaux tumoraux et
nant cells and in myoepithelial cells.
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dlplndlnspupapillomes plus ou moins sclérosés, de lésions scléro-
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igure 11. Carcinome métaplasique adénosquameux de basrade, la p63 est également positive sur de rares cellules fusiformesu stroma.ow-grade adenosquamous carcinoma, p63 positive spindle cells arearely seen in the fibrous background.
galement comblées d’un matériel éosinophile plus ouoins calcifié ou comblées de lamelles de kératines sontarfois présentes [5]. Il n’ y a pas d’atypie cellulaire oue nécrose et seulement de rares mitoses sont observéesans un minimum de cas. La stroma réaction est sou-ent très importante, constituée d’un tissu collagène trèsense, parfois hyalin ou œdémateux. Il est, dans certainesones tumorales, particulièrement riche en cellules fusi-ormes d’allure myofibroblastique. Ces dernières paraissentn certains points dériver des cellules tumorales et laimite de certains massifs épithéliaux est de ce fait par-ois extrêmement floue [5]. Il a été rapporté quelquesoyers de métaplasie chondroïde de ce stroma [3]. Au seine ce stroma, les structures épithéliales présentent unerchitecture infiltrante et anarchique, sans pour autantontrer de caractère destructeur [5]. En périphérie de
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igure 12. Carcinome métaplasique adénosquameux de bas grade (A)ésion sclérosante complexe (B) (HES, × 25).ow-grade adenosquamous carcinoma (A) may mimic, on microbiopsy, a
L. Arnould
a lésion, on observe pratiquement constamment un infil-rat inflammatoire lymphocytaire plus ou moins abondant5].
L’immunohistochimie [1,3,6,7] permet de confirmer leiagnostic avec en particulier une positivité des cel-ules tumorales épithéliales et de rares cellules fusiformesour l’anti-p63, la positivité de cellules épithéliales pour’anti-cytokératine 5/6, la négativité des récepteurs hormo-aux et de HER2, ainsi que l’absence partielle ou totale’assise myoépithéliale autour de certains amas cellu-aires. La distinction entre structures malignes et bénignes’est cependant pas toujours évidente car même lestructures malignes peuvent comporter des cellules myoé-ithéliales périphériques [4,7]. Pour compliquer encoren peu le diagnostic, des lésions bénignes à type de
antes complexes, d’adénomyoépithéliome, ou d’adénosevec sphérulose collagène sont souvent intimement asso-iées à ce type de carcinome [3,7—9]. La négativitées récepteurs hormonaux et de HER2 fait entrer cetteésion dans le groupe des carcinomes triples négatifs et’IHC, comme les autres types de carcinomes métapla-iques, dans la catégorie des carcinomes de phénotypeasal.
Le diagnostic de ce type de carcinome est très difficilen extemporané et peut être exceptionnellement évoquéur une cytologie préopératoire qui comporte des structurespidermoïdes non ou à peine atypiques [4].
Les diagnostics différentiels comportent essentiellementes lésions bénignes comme les papillomes sclérosés etes lésions sclérosantes (Fig. 12). Le caractère infiltratifes structures tumorales, la présence de structures épider-oïdes et les caractères immunohistochimiques permettente porter le diagnostic de carcinome (Fig. 13) [1,3,6,7]. Desésions conjonctives bénignes comme les foyers cicatricielsu plus volontiers les fibromatoses (Fig. 14) peuvent égale-ent être évoqués. Dans ces lésions, on note souvent unebrose dense mal limitée avec un infiltrat inflammatoireériphérique, mais il n’existe pas de structure épidermoïdei même glandulaire en leur sein et l’immunohistochimieen particulier p63) permet de faire le bon diagnostic. Le
, sur les microbiopsies l’aspect peut être très trompeur avec une
radial scar (B).
Carcinome métaplasique de type adénosquameux de bas grade 221
Figure 13. Carcinome métaplasique adénosquameux de basgrade, sur les microbiopsies et en cas de toute avec une lésionsclérosante, la cytokératine montre l’abondance et le caractèreinfiltrant des structures épithéliales.Low-grade adenosquamous carcinoma mimicking a radial scar atmicrobiopsy; cytokeratin immunostaining highlights the extent andinfiltration of the epithelial structures.
carcinome métaplasique à cellules fusiformes de bas grade,ressemble lui aussi à une fibromatose et ne comporte pasde structure épithéliale. Les cellules fusiformes exprimentfocalement la kératine mais plus diffusément l’actine et lap63 [10].
Ce carcinome présente des limites très floues avecl’adénome syringomateux du mamelon et pour certains,il représenterait une forme infiltrante de cet adénome.L’adénome syringomateux du mamelon (Fig. 15) est cepen-dant une lésion superficielle ou intradermique dont larécidive après exérèse incomplète est également classique
Figure 15. Adénome syringomateux du mamelon, correspondant à unet des canaux terminaux. Il ne comporte pas de fond fibroblastique aussquameux de bas grade (HES, × 200 et × 400).Syngomatous nipple adenoma is a superficial lesion that infiltrates the nbackground of the low-grade adenosquamous carcinoma.
Figure 14. Fibromatose mammaire : présence d’expansionsmyofibroblatiques cellulaires et disséquantes avec infiltrat inflam-matoire proche de ce qui est observe dans les carcinomesmétaplasiques adénosquameux de bas grade, mais la lésion necomporte pas de structure épithéliale (HES, × 200).Fibromatosis of the breast: the infiltrating fibromatous backgroundof the lesion with lymphocytic infiltrates may mimic a low-gradeadenosquamous carcinoma but it lacks epithelial structures.
mais ne présentant pas de potentiel évolutif défavorable[3,4].
Le pronostic de ces carcinomes adénosquameux de basgrade est excellent après exérèse locale large [3—5]. Lesrécidives sont généralement le fait d’exérèse incomplète.Elles peuvent être alors très invasives et nous avons observé,dans un cas de récidives multiples mal étiquetées, une évo-lution vers un carcinome métaplasique à cellules fusiformesde haut grade. L’envahissement métastasique ganglionnaireaxillaire ou les évolutions métastatiques viscérales sont toutà fait exceptionnels [3].
e lésion superficielle, située dans la région des muscles arrecteursi cellulaire et infiltrant que les carcinomes métaplasiques adénos-
ipple region and generally lacks the infiltrating and cellular fibrous
222
POINTS IMPORTANT À RETENIR
Le carcinome adénosquameux de bas grade est unetumeur mammaire rare qu’il faut connaître car samorphologie complexe et pas toujours inquiétante peut
R
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faire poser à tort le diagnostic de lésion bénigne(lésion sclérosante complexe, papillome sclérosé,fibromatose. . .). Le traitement inadapté peut alorsentraîner des récidives ou plus rarement des évolutions
défavorables.L’aspect clinique, radiologique et macroscopiquen’est pas très spécifique.
Les critères morphologiques, avec entre autrele stroma fibreux, les structures infiltrantes envirgules, la présence d’amas épidermoïdes et l’infiltratinflammatoire périphérique, doivent faire évoquer lediagnostic.
La coexistence fréquente de lésions complexesassociées complique parfois beaucoup l’analysemorphologique de ces carcinomas.
L’immunohistochimie comportant impérativementune cytokératine 5/6, une P63 et des marqueursmusculaires lisses (actine et/ou calponine) sontd’interprétation délicate mais suffisammentspécifiques pour confirmer le diagnostic.
Les récidives après exérèse complète et suffisantesont exceptionnelles et le pronostic à long termeexcellent.
éférences
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L. Arnould
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