Traitement Chirurgical du Carcinome Hépatocellulaire

Kamel BENTABAK

Service de Chirurgie et de Transplantation Hépatique

EHS Pierre et Marie Curie, Université d’Alger 1

kamel.bentabak@gmail.com

27ème Journées Nationales d’Hépato-Gastro-Entérologie et d’Endoscopie Digestive

Hôtel Le Méridien Oran, les 17, 18 et 19 Décembre 2015

Introduction

• La chirurgie est le seul traitement potentiellement curateur du CHC

• Son principe est d’assurer l’exérèse la plus large possible de la lésion

• Chez des patients bien sélectionnés, la survie à 5 ans peut être supérieure à 70%

• Seulement, 30% des patients peuvent en bénéficier*

*Llovet JM & al. Lancet 2003; 362: 1907–17

Proposition thérapeutique chirurgicale

• Deux méthodes sont possibles

– L’hépatectomie partielle

– L’hépatectomie totale suivie de transplantation hépatique

• Trois critères sont nécessaires à la prise de décision

– L’état général du patient

– Le stade tumoral

– L’état du foie non tumoral

Contre indication à la chirurgie

• Malades non opérables

• Métastases hépatiques

• Métastases extra hépatiques

– Ganglionnaires

– Pulmonaires

– Osseuses

– Cérébrales et médullaires

Etat du foie non tumoral « Critère majeur de sélection »

• Foie sain

– Capacités de régénération sont importantes

– Possibilités d’exérèses sont étendues

• Foie fibreux ou cirrhotique (90%)*

– Terrain fragile

– Exérèse est limité par le risque d’IH

• 2 paramètres pour discuter

– Biologie hépatique (TP, albumine, bilirubine)

– PBH en foie non tumoral > tumoral

*But DY & al. Wolrd J. Gastrenterol. 2008

Foie sain « plutôt résection »

• La résection est le traitement de choix

– Seul traitement à visée curative validé

– La taille tumorale n’est pas un facteur limitant

• Limites fixées par

– Volume du foie restant

• Poids du foie restant / poids du malade = 0.8 à 1%

– Siège de la tumeur

• Envahissement des éléments glissoniens

• Envahissement sus hépatiques

Llovet JM, Bruix J. 2008, J. Hepatol. Sandhu DS & al. 2008, Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol.

Survie sans récidive

0

20

40

60

80

100

Cu

mu

l. su

rviv

al

Année

0 15 5 10

Année

85

53

36

0

20

40

60

80

100

79

0 15 5 10

32

18

Survie après résection des CHC sur foie normal, n=586

K. Boudjema, D. Cherqui. Enquête AFC, 2006.

Survie globale

Place de la transplantation dans le traitement du CHC sur foie sain

• CHC sur foie sain traité par transplantation

• Méta-analyse portant sur 16 centres

• Suivi des patients, n=126

1 an 3 ans 5 ans

CHC fibrolaméllaire 81,5% 45,4% 39,4%

CHC non fibrolaméllaire 71,4% 29,8% 11,2%

Houben & al. Liver Transplantation and Surgery, 1999.

Foie cirrhotique Transplantation hépatique

• Indéniablement le meilleur traitement

– Traite le cancer, l’état précancéreux et la maladie du foie

– Permet d’obtenir les marges maximales

– Réduit le risque de récidive

– Survies les plus encourageantes

• Indéniablement le plus difficile

– Investissement médico-chirurgical lourd

– Pénurie de greffon

– Donneur vivant

– Coûts importants

– Immunosuppression dans un contexte carcinologique

Indication de la transplantation hépatique: « Critères de Milan »

• Mazzaferro, New Engl J Med, 1996

– Étude prospective, n=48

• Transplantation hépatique si

– CHC unique < 5 cm

– CHC multiples < 3 nodules < 3 cm

– Absence d’envahissement veineux macroscopique

• Survie globale (4 ans) = 75%

75%

83%

Evolution des survies Fonction des indications

0 5 10 15 20

Années

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Sur

vie c

umul

ée

Cirrhoses

Cancers

Cholestases chroniques

Insuffisances hépatiques

Résultats comparables à ceux de la TH pour cirrhose sans tumeur

Survie en fonction du type de greffons Conditions électives de TH : 01/1988 - 06/2009 (ELTR)

79

71

56

81

7470

666866 64

6175 67

6157

70

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cadaveric Full size : 59632

Living donor : 2908

Reduced liver : 1470

Split liver : 3272

Domino : 604

Total Log rank test = 0.0001

p Log rank :

Cadaveric full size vs Living donor : 0.01

Cadaveric full size vs Reduced liver : 0.0001 (Wilcoxon test)

Cadaveric full size vs Split liver : NS

Living donor vs Reduced liver : 0.0001

Living donor vs Split liver : 0.001

Reduced liver vs Split liver : NS

Critères de Milan Une définition basée sur des critères d’évaluation imprécis

Trop sélective et restrictive

85%

50%

Mazzaferro, New Engl J Med, 1996

Critères de San Francisco (UCSF) (Augmente de 16% le nombre de TH)

• Étude rétrospective

– N=70

• Critères de l’UCSF

– 1 nodule < 6,5 cm

– 2-3 nodules < 4,5 cm

– Diamètre total < 8 cm

• Survie à 5 ans = 75%

Yao FY. & al. Hepatology. 33 (6); 2001: 1394-1403.

« Up to seven » criteria Somme de la taille en cm et du nombre de nodules

• Étude rétrospective

• 36 centres, n=1556

• But: prédire la survie des Milan -

Mazzafero V. et al. Lancet Oncol 2009

Exemple 1 nodule, 6cm 6+1=7 2 nodules, 5cm 5+2=7 3 nodules, 4cm 4+3=7

Survie à 5 ans en fonction de la taille, du nombre et de la présence ou non de

microinvasion vasculaire

Mazzafero V. et al. Lancet Oncol 2009

Microinvasion vasculaire -

Microinvasion vasculaire +

Autres facteurs de mauvais pronostic (Indépendamment de la taille et du nombre)

• L’envahissement vasculaire microscopique • Le grade de la différenciation tumorale

• Le caractère infiltrant de la tumeur • La présence de nodule satellite • Le taux de l’alphafoetoprotéine (>1000 μg/L)

La meilleure indication de la TH

La plus mauvaise indication de la TH

IRM: 3 nodules (55, 25 et 10mm) Segment V-VI = 55mm et segment VIII = 25mm typiques de CHC : hyper vasculaire à la phase artérielle et lavage au temps tardif Segment VII = 10mm atypique : hyper signal T2, stable sur les différentes images

Phase artérielle Phase portale Phase tardive

Prélèvement d’un foie droit chez le donneur

Mise en condition du greffon

Foie explanté

Face supérieure Face inférieure

Phase anhépatique

Absence anatomique et fonctionnelle du foie

Phase de reconstruction vasculo-biliaire

Examen anatomo-pathologique

Carcinome hépatocellulaire peu différencié, grade IV d’Edmonson, représenté par un nodule principal de 5x4x3 cm et un nodule satellite de 8 mm sur un parenchyme cirrhotique, associé à 4 macronodules avec dysplasie de haut grade dont un est le siège d’un early carcinome (2,5x2 cm).

TDM post-greffe (1 année)

Problème du CHC et de la TH

• Inscription en liste (score de MELD)

• Fonction hépatique souvent préservée « Child A »

• Pénurie de greffon (alternative : donneur vivant)

Inscription Transplantation

Délai d ’attente

Pour le petit CHC sur cirrhose, l’hépatectomie est-elle justifiée?

1. En cas d’absence de greffon ou de contre-indication à la

transplantation

2. En cas d’indication à la transplantation mais situation de manque de greffon

Inscription Transplantation

Délai d ’attente

Llovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440

Survie: résection versus transplantation

Groupe résection hépatique, n=77 Groupe transplantation hépatique, n=87

Survie à 5ans, 50% Survie à 5 ans, 74%

Llovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440

Survie après résection sur foie de cirrhose En sous groupe

Survie à 5 ans = 51%

25% HTP + et Bili > Nle

74% HTP – et Bili = Nle

50% HTP + et Bili = Nle

Survie à 5 ans

Llovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440

Nodule unique

Meilleurs candidats à la résection

• Child A

• Un seul nodule

• Bilirubine normale

• Absence d’HTP

• Transaminases = N ou < 2N

Llovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440

136 Child A, 14 Child B, 2 Child C Milan+: survie à 3 et 5 ans 89,6% et 78,2% Milan-: survie à 3 ans 60,8%

Tanaka & al. J Am Coll Surg. 2007, 204: 1-6

La récidive depend de la taille, du nombre, de l’invasion vasculaire, et du degré de differenciation

Hépatectomie sur foie de cirrhose

• Elles sont encore des interventions à risque

– Mortalité 5 à 10%*

– Morbidité de 30 à 50%

• Limitées par le risque d’IH irréversible

– Défaut de réserve fonctionnelle hépatique

– Moindre capacité de régénération du foie cirrhotique

*K. Boudjema, D. Cherqui. Enquête AFC, 2006.

Mortalité après résection hépatique sur foie pathologique

Auteur Année N Cirrhose (%) Mortalité (%) à 3 mois

Nagasue 1993 229 77 11

Vauthey 1995 106 33 6

Fong 1999 154 65 4,5

Poon 2001 136 50 13

Belghiti 2002 300 82 6

AFC 2006 1689 75 10

Hépatectomie sur foie de cirrhose

• Elles sont encore des interventions à risque

– Mortalité 5 à 10%*

– Morbidité de 30 à 50%

• Limitées par le risque d’IH irréversible

– Défaut de réserve fonctionnelle hépatique

– Moindre capacité de régénération du foie cirrhotique

*K. Boudjema, D. Cherqui. Enquête AFC, 2006.

Evaluation de la sévérité de l’hépatopathie

• Bilan clinique et biologique

– Ascite, encéphalopathie

– TP, albumine, bilirubine, transaminases

– Détermination du score de Child-Pugh

• Rechercher des signes d’HTP

– Endoscopique (VO)

– Echographie doppler (flux portal)

– Numération plaquettaire (thrombopénie)

• Tests de la clairance du vert d’indocyanine

Clearance du vert d’indocyanine Résection hépatique

• Évaluation de la réserve fonctionnelle hépatique chez le cirrhotique

• Le colorant est injecté par voie veineuse à la dose de 0,5ml/kg et l’étude de sa clearance est réalisée à la 15e minute

– Normal < 10 => hépatectomie majeure

– 11 à 20 => sectoriectomie – hépatectomie gauche

– 21 à 30 => segmentectomie – tumorectomie

– > 30 => énucléation

Miyagawa S, Makuuchi M & al. Am J Surg 1995;169:589 –594.

Résection sur foie cirrhotique

• Réservée aux patients ayant une fonction hépatique préservée (Child A)

• Pas de limite d’âge (contrairement à la TH)

• L’objectif carcinologique est d’obtenir une marge de 2cm* par une exérèse anatomique**

• Risque de récidive élevé

– ~ 50% à 3ans et ~ 70% at 5ans

*Shi M. &al Ann Surg 2007 **Imamura H. & al. J hepatol 2003

Anatomical versus non‐anatomical resection for hepatocellular carcinoma. S. Marubashi, K. Gotoh, H. Akita, H. Takahashi, Y. Ito, M. Yano, O. Ishikawa, M. Sakon British Journal of Surgery, June, 2015. 102; 776-784.

• Étude mono centrique rétrospective :1981-2012 • 577 résections anatomiques vs 525 résections non-anatomiques • Score de propension (taille, nombre, ICG, foie sous jacent) : • 329 résections anatomiques vs 329 résections non-anatomiques

Observation

• Mr. D. M., 74 ans, DID, HTA

• Cirrhose post HCV, Child-Pugh A5

• Juin 2008, Nodule de 47mm des segment 5 et 8

Observation

• Juillet 2008, sectoriectomie droite antérieure

• Septembre 2015, vivant sans récidive

R. Adam et al. Ann Surg 2003;238: 508–519 J. Belghiti et al. Ann Surg 2003;238: 885–893

P. Bhangui, R. Adam et al. Ann Surg 2015 résultats comparables

Conclusion

• Sur foie sain résection hépatique

• Sur foie cirrhotique plutôt transplantation hépatique

• La transplantation hépatique est le traitement de choix du CHC sur cirrhose

• La résection hépatique se conçoit comme

– Une alternative à la TH en absence de greffon

– Un traitement d’attente à la TH

– Contre-indication à la TH