PLACE DE L’ARTHROSCOPIE DANS LE TRAITEMENT DE LA

GONARTHROSE

Nicolas HUMMERSerge DOJCINOVIC

GECO 2008

� En 2001 : 9814 arthroscopies pour gonarthrose sur 148870 arthroscopies

� Soit 6,6%

� Nombreuses études de qualité variable et d’interprétation souvent difficile car :

� Critères d’inclusion et d’exclusion différents� Critères de mesure différents� Études souvent rétrospectives

� Résultats mesurés suivant plusieurs critères

Historique

� 1934 : Burman (1ères séries)� 1940 : procédures à ciel ouvert

(Haggart)� 1941 : Magnuson (débridement

articulaire)� 1959 : Pridie (perforation transosseuse)

Historique

� Après 1970 : développement des procédures arthroscopiques (Jackson, O’Connor)

� 1979 : Johnson (chondroplastieabrasive)

� 1981 : Sprague rapporte une série de 69 genoux avec 74% de bons résultats

� 1994 : Steadman (microfractures)

Historique

� Après 1995 : nombreuses études entraînant une certaine confusion car difficulté de standardisation des différentes variables

Gestes réalisables

� Lavage articulaire (retirer les cytokines + métallo-protéases + débris cartilagineux + cristaux de pyrophosphate de Ca)

� Méniscectomie plus ou moins totale (surtout si lésion instable traumatique)

Gestes réalisables

� Chondrectomie ou shaving (clapets, bords d’une chondropathie ouverte)

� Ostéophytectomie (échancrure, surface préspinale)

� Ablation de corps étrangers libres (IRM)� Synovectomie partielle antérieure

Gestes réalisables

� Perforations de Pridie� Chondroplastie abrasive : technique

abandonnée� Microfractures� Débridement = méniscectomie partielle ,

chondrectomie, ablation d’ostéophytes, ablation de corps étrangers voire chondroplastie

Résultats

� Globalement 65% de bons résultats

� Mais …

Résultats

5592,445,318Débridement+perforation chondrale

5788,446,814débridementSU 1995

6511,764105Débridement+perforation chondrale

YANG et NISSOSON

1995

3945,66328Débridement+chondropla

stie

776063131débridementRAND 1991

652554171débridementMAC LAREN 1991

40336349débridementBAUMGAERTNER 1990

% BONS RESULTATS

RECUL MOYEN

AGE MOYENNB PATIENTS

PROCEDURE

AUTEUR

Résultats

6534110débridementAARON 2006

12 à 10050121Débridement+lavage

JACKSON 2003

702565257débridementSFA 2000

6388,862,1220débridementHARWIN 1999

684962,556débridementJOHNSON 1997

1251,65236lavage

59544840débridementHUBBARD 1996

% BONS RESULTATS

RECUL MOYEN

AGE MOYENNB PATIENTS

PROCEDURE

AUTEUR

Résultat si lavage

� Lavage + kiné > kiné à 3 et 6 mois (Livesley 1991)

� Lavage + infiltration > placebo (Chang1993)

� 86% bons résultats à 1 an 81% à 2 ans (Edelson 1995)

Résultat si méniscectomie

� Meilleur pronostic si lésion instable (Dervin 2003) et si lésion traumatique (Baumgaertner 1993)

Résultat si ostéophytectomie

� But = limiter le flexum et améliorer la course rotulienne

� Meilleur résultat si flexum < 10° ( Fond)� Stewart 2006 : intérêt exceptionnel

Résultat si perforations

� Série de Mac Ginley en 1999 : 2/3 des patients (Ahlbäck grade 2 ou 3) n’ont pas eu de PTG à 10 ans de recul

Résultat si microfractures

� Steadman 1997 : 298 cas dont 75% améliorés avec un recul de 7 ans

� Spahn 2006 : 156 patients avec 71,7% de mauvais résultats à 49 mois

Résultat si débridement

� Bons résultats variant de 32% (Del Pizzo) à 78% (MacLaren) à 1 an

� > lavage seul (Hubbard)� > débridement + abrasion (Bert)

� !!! Possibilité d’aggravation clinique après débridement : 11 à 32% (Ayral)

Facteurs prédictifs

� Très controversés� Pour certains inexistants� Moseley (1996) : résultat fonctionnel

identique entre incision cutanée, lavage articulaire et débridement chirurgical

( = fort placebo)

Facteurs prédictifs

� Symptômes mécaniques

+ si lésion méniscale instable (Dervin, Goldman, SFA, Baumgaertner…)

= (Aaron 2006)

Facteurs prédictifs� Défaut d’axe

- si valgus (Aaron 2006)

+ si déformation < 5°( Harwin)

+ si genou normoaxé / genou en varus (Baumgaertner)

Facteurs prédictifs� Sévérité des lésions Rx préop

= (Edelson, Rand, Wouters, Yang…)

- (Aaron) : meilleur résultat si atteinte peu sévère

Facteurs prédictifs� Âge

= (Goldman, Wouters, Spahn, Harwin)

- si > 70 ans : 4,7 fois plus de chance d’avoir une PTG dans l’année qui suit un débridement (Wai)

- si > 60 ans (Bernard 2003)

Facteurs prédictifs� Durée des douleurs

- si > 1 an (Goldman, Wouters …)

- si > 2 ans (Spahn)

Cas idéal = < 3 mois (David 2000)

� Sexe

= (Spahn)

Facteurs prédictifs� ATCD chirurgical local

Si absent � + Harwin 1999

Si présent � - Wouters 1993

� Laxité associée

- (Salisbury 1985, Harwin 1999, SFA 2000)

Facteurs prédictifs

� Sévérité des lésions arthroscopiques

- Si lésions condyliennes > 50% (SFA)- Si stade IV (Goldman)

- Si atteinte du compartiment interne (Linschoten)

- Si défect cartilagineux tibial profond (Spahn)

- Si atteinte 3 compartiments (Aaron)

Examens complémentaires

� Bilan Rx debout + Schuss + grand axe� Classification de Kellgren -Lawrence

stade 1 = ostéophytes mineurs

stade 2 : ostéophytes sans pincement articulaire

stade 3 : pincement articulaire modéréstade 4 : condensation sous chondrale

� Aaron (2006) : 110 patientsAmélioration = 84% si stade 2

53% si stade 325% si stade 4

90% de bons résultats si arthrose modérée, normoaxé, espace interligne > 3 mm

25% de bons résultats si arthrose sévère, défaut d’axe, espace < 2 mm

Apport de l’IRM

� Stade 1Gonflement + ramollissement

� Stade 2Perte de substance < 50%

Apport de L’IRM

� Stade 3Perte de substance > 50%

� Stade 4Os sous chondral à nu

Apport de l’IRM

� Lésions méniscales

Apport de l’IRM

� Œdème osseux

Apport de l’IRM

� Corps étrangers libres (+/- arthroscanner)

� Impaction osseuse sous chondrale

� Hypertrophie synoviale

� !!! Car tendance à majorer les lésions

Arbre décisionnelJackson 2003

Stade 1 : douleur + épanchement minimesRadio = quasi normaleArthro = ramollissementTtt = pas de chirurgie

Stade 2 : douleur si activité inhabituelleRx = pincementArthro = fibrillaireTtt = lavage + débridement

Arbre décisionnelStade 3 : épanchement + perte de mobilité + douleur

aux activités régulièresRx = pincement + ostéophytes + déformationArthro = fragmentationTtt = lavage + débridement

Stade 4 : douleur au repos + épanchement + chaleur + perte de mobilités

Rx = ostéophytes + pincement completArthro = os sous chondral à nuTtt = ostéotomie ou prothèse

Situation favorable

� Gonarthrose interne

� Patient actif < 60 ans� Signes méniscaux avec accrochage, blocage

� Début brutal, traumatique� Pincement < 50%, genou normo-axé

� Lésions condyliennes < 50%

Situation défavorable� Gonarthrose externe� Patient sédentaire 70-80 ans� Signes purement mécaniques sans

accrochage� Douleurs anciennes� Pincement > 50%, défaut d’axe > 5°� Laxité associée� Lésions condyliennes > 50%

Conclusions 1

� Geste qui reste peu agressif� Stratégie thérapeutique d’attente (kiné,

viscosupplémentation …)� Amélioration fonctionnelle temporaire

(dans 65% des cas)� Valeur de l’analyse clinique et du bilan

radio +/- IRM

Conclusions 2

� Peut retarder l’échéance prothétique chez le sujet actif

� Bien informer le patient des tenants et des aboutissants

� Rester peu invasif en cas de lésions sévères