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Indications de l’arthroscopie dans
la gonarthrose
Th. Boyer 13 mars 2004
.
Arthroscopie et arthrose littérature
Riche en publications Souvent positives par ceux qui
pratiquent l’arthroscopie Souvent négatives par ceux qui ne la
pratiquent pas
Aucune sélection des patients par manque de classification
Les méthodes utilisées sous arthroscopie sont disparates
Débridement (!) Synovectomie limitée Excision ostéophytes Ablation de corps étrangers Cartilage « shaving » Méniscectomie
Perforations de Pridie Arthroplastie abrasive Micro Fractures
Débridement Auteurs Nb de cas Recul (ans) % amélioration
Del Pizzo 37 1 32
Sprague 78 1 75
Salisbury 48 2 32 (94 si axé)
Jennings 51 2 71
MacLaren 171 2 78
Jackson 137 3 68
Baumgartner 49 3 40
Patel 276 4 75
Timoney 111 4 45
Oggilvie 441 4 68
Rand 131 5 67
Bert 126 5 66
Essai contrôlé de la chirurgiearthroscopique dans la gonarthrose
Moseley N Engl J Med 2002 (Houston)
• 180 Gonarthroses critères ACR EVA>4• Résistant au traitement médical > 6mois
3 Groupes
Lavage arthroscopique seul + méniscectomie si lésion instable
Debridement AS
AS Placebo
Evaluation double aveugle 2 ans EVA FonctionAmélioration dans les 3 groupespas de différence significative
Critique• Autocritique: cas non représentatifs des indicationsarthroscopiques dans la gonarthrose
• Population hétérogène ( symptomatologie inconnue) •Pas de sélection en fonction de la symptomatologie
Epanchements ou dérangement mécaniques (accrochages douleurs en éclair)
La sélection des patients
Les types de poussées douloureuses
Les poussées douloureuses:
La douleur articulaire provient de structures qui possèdent des terminaisons nerveuses La synoviale et la capsule Le ménisque (périphérie) L ’os sous-chondral
Le cartilage lui même est indolore
Mais libère des substances algogènes qui activent les nocicepteurs voisins
La douleur dans la gonarthroseLa douleur dans la gonarthrose
SYNOVIALE MENISCALE OSSEUSE
Résorption Cristaux
Languettes instables
Micro Macro Syn. Poubelle
ŒdèmeFissure
Nécrose de contrainte
POUSSEE DE GONARTHROSEPOUSSEE DE GONARTHROSE
OS
SYNOVIALE
MENISQUE
La poussée synoviale ou congestive
Synovite mécanique diffuse Synovite « poubelle » (chondrolyse) Chondrocalcinose connue ou
méconnue
Synovite diffuse
Synovite mécanique Synoviale poubelle
Méniscocalcinose CCA synoviale
Chondrocalcinose connue ou méconnue
60% des liquides arthrosiques contiennent des cristaux de PPCD en microscopie électronique(A. Swan)
La poussée osseusedécouverte de l’IRM
Oedèmes Fractures de contrainte Nécroses de contrainte
La poussée méniscale
Ne pas confondre
Les modifications dégénératives Les ruptures franches ou languettes
instables
Atteinte méniscale
Dégénérescence
Rabotage
Lésions franches
Ulcération du plateau
Périméniscite
Ménisque réséqué
Synovite provoquée par une lésion méniscale
Le « clou dans La chaussure »
Les indicationsLa sélection des patients
1- Arthrose asymptomatique
2- Arthrose chronique
3- Arthrose en poussée
Quelle poussée ?
Indications de l’arthroscopie
La poussée osseuse
Poussée synoviale rebelle ± Arthroscopie // Lavage
Indications de l’arthroscopie
Indications de l’arthroscopie Poussée synoviale rebelle ?
Arthroscopie // Lavage
Pas de supériorité de l’arthroscopie debridement / AS lavageJackson JBJS 1988 Gibson JBJS 1992
Volume du lavage ( 3litres / 250cc) sans influenceKalunian Ost Cart 2000
Lavage AS = lavage aiguille Chang Arthritis Rheum 1993
Indications de l’arthroscopie
Intérêt de la synovectomie dans les hydarthrose rebelles ?
La lésion méniscale instable et symptomatique
Clinique: modification de la douleurrelevé d’un accroupissementdouleurs en éclairdouleur sur l’interligne à l’examen
Imagerie
La poussée méniscale par languette instable ( le « clou dans la chaussure) +++
Indications de l’arthroscopie
On infiltre , on ostéotomise ,on met une prothèse
ou on retire la languette?
Méniscectomie dans l’arthrose
Retirer un ménisque usé mais asymptomatique est « criminel »Ne pas retirer une languette instable responsable de la symptomatologie est tout aussi critiquable car cela peut pousser le patient vers une ostéotomie ou une prothèse inutile ou prématurée
NB 90% de bons résulats dans languettes instables > de 40 ans (H. Dorfmann Rev Rhum)
Méniscectomie dans l’arthroseQui est le plus arthrogène ?
Une lésion instable négligée ?Garde t-on impunément une lésion méniscale symptomatique?
Une méniscectomie limitée à la lésion?
Le « gag » de la méniscectomie arthrogéne
Les gestes sur le cartilage
illusions à abandonner
Gestes isolés sur cartilage inefficaces
voire délétères
Engluer Rheumatology 2001 (étude expérimentale)
Aucune place pour les greffes de cartilages
Réalisation de geste cartilagineux agressifs
diminue de manière significative les résultatsAucun geste 154 cas score moyen 9,7+/-2,6
Abrasion/Pridie 27 cas score moyen 15,5+/-3,2 SFA 2000
La résection d’ostéophytes
LCA
LCA
Conclusion
L’arthroscopie trouve sa place essentielle dans le traitementdes poussées douloureuses méniscales ( et rares ablations de corps étrangers gênants)
Elle peut être utilisée à titre de nettoyage articulaire versus aiguille dans les poussées synoviales congestives rebelles
Elle n’a aucune place dans les formes chroniques,et les poussées osseuses
Les gestes sur le cartilage sont inutiles voire délétères
