Place du traitement hybride dans les artériopathies

République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de L’enseignement supérieur et de la Recherche Scientifique

Université d’Oran

Faculté de médecine

THESE DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES

Soutenue par le

Dr BOUZIANE Leila Ahlam

Maitre assistante en chirurgie vasculaire

Place du traitement hybride dans les artériopathies

périphériques au stade de l’ischémie chronique en

particulier chez le diabétique

Président du jury :

Professeur M. BOUBEKEUR Faculté de médecine d’Oran

Membres du jury :

Professeur A. CHERRAK Faculté de médecine d’Oran

Professeur M. LACHEHEB Faculté de médecine d’Oran

Professeur R. OULD ABDERAHMANE Faculté de médecine d’Oran

Professeur M. BOUZIDI Faculté de médecine d’Oran

Directeur de thèse :

Professeur M.N.BOUAYED Faculté de médecine d’Oran

2014

بسم الرحمن الرحيم

عن الروح قل الروح من أمر ربي ويسئلونك إ� قلي�العلم وما آتيتم من

)85 -قرآن كريم . ( ا سراء

« Hâtez- vous lentement et sans perdre courage »

« Remettez vingt fois sur le métier votre ouvrage »

« Polissez le sans cesse et le repolissez »

« Ajoutez quelques fois »

« Et souvent effacez »

Boileau (l’art poétique)

Dédicaces

A ma merveilleuse mèreA ma merveilleuse mèreA ma merveilleuse mèreA ma merveilleuse mère

Tous les mots ne pourront exprimer la profondeur de mon amour et de mon affection.

A toi mon adorable maman, je dédie ce travail qui sans ton soutient, tes encouragements,

n’aurait pu voir le jour.

Tu as toujours été présente et d’un grand soutient moral tout au long de mes études et de

ma carrière de chirurgienne.

Je souhaite que cette thèse qui est le fruit de tes sacrifices et de ton dévouement t’apporte la

joie de voir aboutir tes espoirs tout en espérant avoir été digne de ta confiance.

A mon PapaA mon PapaA mon PapaA mon Papa

Tu m’as appris le sens du travail, la responsabilité, l’honnêteté et surtout l’humilité.

Tu as été et tu seras toujours un exemple pour moi par tes qualités humaines et ton

perfectionnisme.

J’espère être toujours à la hauteur de tes espérances.

Puisse Dieu te préserver et te procurer longue vie.

A mes adorables sœursA mes adorables sœursA mes adorables sœursA mes adorables sœurs :::: Nouhad, Samira et NarimaneNouhad, Samira et NarimaneNouhad, Samira et NarimaneNouhad, Samira et Narimane

Merci pour votre soutient et vos encouragements.

Merci pour votre joie de vivre et votre complicité.

Je vous dédie ce travail en vous souhaitant beaucoup de bonheur et de santé.

À mon frère ChaoukyÀ mon frère ChaoukyÀ mon frère ChaoukyÀ mon frère Chaouky ou comme onou comme onou comme onou comme on lllle nome nome nome nommmmme e e e cmt cmt cmt cmt

Mon compagnon de jeu durant mon enfance et mon collègue de travail actuellement.

Je te dédie ce travail et te souhaite un avenir plein de joie, de réussite et surtout de santé

A mes neveux et niècesA mes neveux et niècesA mes neveux et niècesA mes neveux et nièces

A mes neveux : Wassim et Nadir et à mes nièces : Achwak, Nihel, Maissa et Hana qui me

reprochaient souvent de les négliger les derniers temps.

Aucune dédicace ne pourrait exprimer mon amour et mon affection que je porte pour vous

tous.

Vous êtes mes anges adorés.

A mon beauA mon beauA mon beauA mon beau----frère Hichème frère Hichème frère Hichème frère Hichème

Merci pour ta gentillesse et ton soutient

A tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis de citer, à toute la famille Bouziane je dédie ce

travail.

A mes amies Aicha, Faiza, Zahira, Nadia, Assia et Lila.

Remerciements

A monsieur le professeur M. BOUBEKEUR

Chef de service de chirurgie générale

EHU Oran

Nous sommes infiniment reconnaissants du grand honneur que vous nous faites en

acceptant de présider le jury de cette thèse.

Votre grand savoir, votre dynamise et votre amabilité ont toujours suscité en nous grande

estime.

Vous avez assuré notre formation et vous avez guidé nos pas dans la carrière chirurgicale

sur un bon parcourt avec une simplicité et une grandeur d’âme qui font de vous un

professeur exceptionnel et un exemple à suivre.

Merci infiniment.

Veuillez trouver dans ce travail, le témoignage de notre vive gratitude et haute

considération.

A monsieur le professeur M.N. BOUAYED

Chef de service de chirurgie vasculaire

EHU Oran

Nous vous remercions énormément chère maitre pour l’encadrement et le suivi de cette

thèse tout au long de ces années.

Vous nous avez guidé en nous apportant vos précieux et vos pertinents conseils.

Votre enthousiasme et votre passion pour la chirurgie rendent votre enseignement

irremplaçable.

Vous nous avez appris que le mot impossible n’existe pas et que nous devons le déchirer de

notre page du dictionnaire de la vie.

C’est un grand honneur et une fierté de faire partie de l’équipe d’un professeur « avant

gardiste » et un grand visionnaire qui a fait avancé d’un grand pas la chirurgie vasculaire en

Algérie et dont le service est devenu une référence.

Nous espérons être toujours à la hauteur de tout ce que vous nous avez appris

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de notre respect et de notre profonde gratitude.

A monsieur le professeur A. CHERRAK

Doyen de la faculté de médecine d’Oran

et chef de service de medecine interne A

CHU Oran

Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous faites en acceptant de sièger

parmi notre jury de thèse.

Nous vous remercions également pour votre acceuil , votre gentillesse et vos précieux

conseilles et surtout votre disponibilité malgré la charge de votre emploi du temps.

Puisse ce travail témoigner de notre reconnaissance et de l’estime que nous portons à votre

personne.

Veillez croire à nos sincères remerciements.

A monsieur le professeur M. LACHEHEB

Chef de service de chirurgie thoracique

EHU Oran

Ayant eu le prévilège de faire partie de vos élèves, nous avons bénificié de la richesse et de

la qualité de votre enseignement.

Vous nous avez fait profiter de votre sens clinique et de votre grande experience.

Nous avons été particulièrement touchés par la simplicité, la gentillesse et la rigeur de travail

qui vous caracterisent .

c’est une fièreté pour nous de vous compter parmi notre jury .

cet honneur nous touche infiniment et nous tenons à vous exprimer nos sincères

remerciements.

A monsieur le professeur R. OULD ABDERAHMANE

Chef de service de chirurgie cardio-vasculaire

EHU Oran

Vous nous avez accordé votre confiance et fait partager votre expérience sans parler de

votre accueil chaleureux et votre bonne humeur contagieuse.

Vos directives et vos encouragements ont été d’une précieuse aide pour l’accomplissement

de la thèse.

Nous vous remercions infiniment pour votre sens de l’écoute et de la compréhension

Il vous est adressé par ce travail un fort hommage

A monsieur le professeur M. BOUZIDI

Chirurgien service de chirurgie vasculaire

(EHU Oran)

Nos remerciements sincères et chalereux d’avoir accepter avec une simplicité et une

grande sympathie de juger ce travail.

Vos encouragements, votre gentillesse et votre amabilité ont été d’une aide et d’ un apport

inestimables.

Merci infiniment pour votre collaboration et vos remarques qui nous ont énormément

éclairé.

Ce travail est pour nous l’occasion de vous témoigner notre profonde gratitude.

A monsieur le professeur M. DEBIECHE

Chef de service de chirurgie cardio-vasculaire

CHU de Blida (Alger)

Nous sommes heureux de vous compter parmi les membres de notre jury et vous

remercions d’avoir accepté de juger notre travail sans la moindre hésitation.

Veillez croire à nos sincères remerciements.

Merci au professeur Midoun, Dr Zemmour, Dr Houaria Beldjilali pour leur apport dans le

volet épidémiologique

Merci à mes amis medecin : Bouzid, Nabil Cherrak, Tabti, Tilioua, El Ayeb, Chikh, Errouane,

Dalila, Assia pour leurs conseils.

Merci au Dr MORO qui m’a ménagé un temps pour travailler ma thèse et aidé par ses

encouragements

J’adresse tous mes remerciements à l’ensemble de mes collègues de travail.

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1

I/- Introduction

2

I/- Introduction

3

I/- Introduction

Le pied diabétique est une complication grave et très invalidante du diabète.

Ulcération, infection, gangrène et amputation sont les principales complications de la maladie, dont le coût est estimé à des milliards de dollars chaque année. [1] En effet, les troubles trophiques du pied sont une source majeure de morbidité et une cause importante d'hospitalisation pour les personnes atteintes de diabète.

La prévalence de l’artériopathie chronique oblitérante des membres inferieurs (AOMI) est élevée chez les patients diabétiques et, associée ou non à une neuropathie périphérique, peut être trouvée dans 50% des cas [2, 3].

Il convient de souligner que le nombre d’amputations majeures chez les patients diabétiques est encore très élevé. Le problème réside dans le fait que beaucoup de ces patients ne sont pas revascularisés en raison d’un diagnostique tardif par manque d’investigation ou pire encore, à cause des croyances négatives des mauvaises expériences [2], et ce malgré les progrès réalisés dans les techniques de revascularisation.

AOMI est malheureusement une complication méconnue du diabète [4]. Et l’ischémie critique qui est un sous groupe de l’AOMI est une complication encore plus méconnue [5, 6].

Pour les patients diabétiques, l'apparition d’une ischémie critique est un événement dramatique; le risque d'amputation majeure et de mortalité est considérable.

La bonne gestion de ce type de patients et leur prise en charge adéquate, pourrait améliorer les résultats de l'amputation.

En effet, les patients diabétiques en ischémie critique, sont le plus souvent fragiles et présentent des lésions artérielles multiples et étagées. Une revascularisation pour sauvetage de membre s’impose. Différentes techniques de revascularisations sont actuellement utilisées.

4

I/- Introduction

Par conséquent, nous croyons qu’il est licite d’être très agressif dans les gestes de revascularisation chez ce type de patient pour le sauvetage de membre, bien entendu les indications sont fonction du rapport bénéfice/risque de la thérapeutique pour chaque patient et des différents paramètres de ce dernier.

Avec le vieillissement de la population et l’augmentation de l’incidence du diabète notamment chez les sujets jeunes, devant un tableau d’ischémie critique du membre inférieur, le traitement hybride (association chirurgie conventionnelle et endovasculaire) peut il être une solution efficace, bénéfique et surtout avec un moindre risque particulièrement pour ces types de patients qui sont le plus souvent fragiles et nécessitent une revascularisation à plusieurs niveaux en sus et sous inguinal, pour espérer le sauvetage de leur membre et la reprise de leur autonomie ?

5

II/- Épidémiologie

6


7


Le pied diabétique est une complication mal connue des professionnels de santé et

mal prise en charge. Pourtant elle ne va cesser de croitre en raison de l’augmentation de la prévalence du diabète [7, 8]. En effet il y a 250 millions de personnes atteintes dans le monde [9]. Il y en aura 366 millions en 2030 [10]. Les données de l’O.M.S anticipent une prévalence de 4,4% pour 2030 [11]. Cette épidémie est due à une augmentation de la population âgée, de la prévalence de l'obésité, de la sédentarité et aux changements des modèles diététiques [12]. De plus le diabète de type 2 qui, classiquement, ne touchait que les personnes d’un certain âge, atteint actuellement même les jeunes [13]. Nombreuses sont les complications qui atteignent les diabétiques, comme les maladies cardiovasculaires, l'insuffisance rénale et les problèmes oculaires. Mais les complications au niveau des pieds sont parmi les plus fréquentes et redoutées [14, 15].

De plus le pied diabétique représente un véritable problème économique [16, 17, 18] et un épineux problème de santé public. Il implique d’une part un traitement et une hospitalisation prolongée et d’autre part lorsqu’une amputation est nécessaire, il implique un impact négatif, non négligeable, sur le plan psychologique.

Environ 50% des patients diabétiques ont des facteurs de risque pour un ulcère du pied, et plus de 5% ont déjà un antécédent d'ulcère [19].

La morbidité et la mortalité de ces patients sont importantes. En effet, l'amputation conduit à une majoration ultérieure du mauvais pronostic global [20, 21].

Le diabète est responsable de plus de 1 million d'amputations chaque année. 2500 Jambes sont « perdues » par jour [22, 23]. À travers le monde le diabète est responsable d’une amputation de jambe toutes les 30s [24]. 50% de tous les diabétiques précédemment amputés sont à nouveau amputés dans les cinq ans, fréquemment aussi du membre controlatéral [14].

Le taux de mortalité à 5 ans est de 43 à 55% après une amputation majeure. Ce taux est supérieur à ceux de nombreux type de cancer [25,26, 27]. Seuls 25 à 50% de tous les diabétiques amputés survivent dans les trois ans qui suivent l'amputation [14, 28].

Le risque d’ulcération et d’infection est lié à la polyneuropathie [29, 30, 31], l’hyperpression plantaire [29, 31, 32], l’artériopathie, [29] la déformation osseuse neuropathique [32, 33] et l’atteinte de l’immunité cellulaire secondaire à l’hyperglycémie [34].

8


Si les mécanismes physiopathologiques impliqués dans l'apparition de la plaie du pied diabétique sont mieux connus, la gravité est liée principalement au retard diagnostic et l'absence d'une prise en charge globale. En effet 4 fois sur 5, la plaie est latérale, unique et évitable [35].

Il est admis que 50% [36] à 85 % [37] des amputations du pied diabétique pourraient être évitées avec une détection précoce et une prise en charge appropriée des ulcères. Pour cela, une lésion du pied diabétique ne doit jamais être considérée comme banale. Le sauvetage du membre justifie la recherche de solutions de revascularisation même risquée, chaque fois que l’état local et le pronostic général du patient le permettent (Recommandation HAS 2006) [38, 39].

Mais au-delà des symptômes liés à l'artériopathie des membres inférieurs, les diabétiques ont un risque élevé d'autres événements cardio-vasculaires (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) [40].

Le traitement des facteurs de risque est donc essentiel et doit être optimisé. Une prise en charge globale et multidisciplinaire s’impose afin de contrôler les facteurs de risque et de planifier la stratégie thérapeutique dont la revascularisation constitue la pierre angulaire. [41, 42, 43].

9

III/- Rappel sur l’AOMI

10


11


1. Définition :

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une lésion de la paroi artérielle entrainant un rétrécissement progressif de la lumière par de l’athérome aboutissant à une obstruction avec diminution de la perfusion sanguine du membre dont le meilleur témoin est la chute de l'index de pression systolique (IPS).

L’IPS est le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesurées à l’aide d’une sonde Doppler et d’un brassard à tension (photo 1)

Photo 1 : Calcul des IPS

2. Formes cliniques

Il existe deux formes (HAS 2006) [44,45]: L’ischémie d'effort ou la claudication intermittente où le risque cardiovasculaire occupe la première place et l’ischémie permanente avec un risque local à prendre en charge en urgence.

12


La classification de Leriche et Fontaine créée en 1954 [46] a été longtemps couramment utilisée pour définir les différents stades évolutifs de l’AOMI (Tableau1)

Tableau 1: Classification de Leriche et fontaine

Stade 1 Abolition du pouls : découverte fortuite Stade 2 Claudication intermittente Stade 3 Douleurs de décubitus Stade 4 Troubles trophiques, ulcère, gangrène.

Une autre classification, la classification Nord-Américaine de Rutherford [47], répondant à des besoins de standards d’appréciation clinique, hémodynamique et morphologique plus précis et plus homogènes est actuellement utilisée. (Le Tableau 2 met en correspondance les stades de Leriche et fontaine avec les catégories décrites par Rutherford)

Tableau 2; Classification de Leriche et Fontaine et Classification de Rutherford

EE = Epreuve d’Effort sur tapis roulant PC = Pression Cheville PO = Pression 0rteil

13


Le stade d’ischémie permanente ou de menace pour la vitalité du membre lésé correspond à des douleurs de décubitus acrales, soulagées par la position pied déclive avec des critères de validation: pression systolique à la cheville inferieur à 40mmHg, perte de la pulsatilité digitale, pression digitale inferieur à 30mmHg, TcPO2 en décubitus inferieur à 35mmHg; ou trouble trophique distal, mineur à type d’ulcère rebelle, de gangrène focale, d’ischémie diffuse du pied ou trouble trophique majeur telle une gangrène extensive du pied avec les mêmes critères de validation [48].

L’ischémie critique est un sous-groupe plus sévère du stade d’ischémie permanente. Elle est définie par l’un ou l’autre des 2 critères suivants [44,49] :

- douleurs ischémiques de repos nécessitant des antalgiques, persistantes ou récurrentes depuis plus de 2 semaines, avec pression systolique à la cheville inferieure ou égale à 40mmHg, et/ou pression à l’orteil inferieure ou égale à 30mmHg.

- ulcération ou gangrène des orteils ou du pied avec pression systolique à la cheville inferieure ou égale à 40mmHg, et/ou pression à l’orteil inferieure ou égale à 30mmHg.

3. Formes topographiques : (Figure 1).

Les lésions artérielles responsables de l’AOMI peuvent siéger : − Au niveau de l’étage sus inguinal (aorto-iliaque) − Au niveau de l’étage sous inguinal avec des lésions fémoropoplitées − Et/ou des axes de jambe − Ou encore intéresser les deux étages sus et sous inguinal.

14


Figure 1 : Schéma de l'arbre artériel du membre inférieur

15

VI/- Particularité de l’AOMI

chez le diabétique

16

VI/- Particularité de l’AOMI chez le diabétique

17

VI/- Particularité de l’AOMI chez le diabétique

L’ hyperglycémie est reconnue comme facteur de risque indépendant de

l’artériopathie [50]. Cependant d’autres facteurs en plus de la glycémie augmentent ce risque de manière indépendante. Certains sont retrouvés systématiquement dans toutes les études transversales ou prospectives : l’âge, la pression artérielle systolique, le tabagisme actif ou supérieur 25 paquet-années sont corrélés au risque de manière positive [51]. Le diabète exerce ses effets délétères sur les vaisseaux sanguins par des moyens variés. Sa cible principale est l’endothélium des vaisseaux, qui est modifié et endommagé [50].

L’état diabétique induit des modifications au niveau de la résistance mécanique de la paroi artérielle, de son comportement vis-à-vis de certaines lipoprotéines et des mécanismes de la coagulation sanguine, tout ces processus favorisant la survenue de la plaque d’athérome et expliquant la forte probabilité pour un diabétique de souffrir de cette affection [40, 52].

Chez le sujet diabétique, l’artériopathie a une incidence (Framingham) 3.5 fois plus élevée chez l’homme et 6.5 plus élevée chez la femme et elle est plus précoce de 10 ans par rapport au non diabétique [52]. Sa principale caractéristique est d’être silencieuse donc méconnue. Le diagnostique étant fait au stade tardif des troubles trophiques. Le risque d’amputation est multiplié par un facteur 10 à 20, non seulement du fait des complications vasculaires mais aussi par leur association fréquente à des complications neurologiques, morpho-statiques et infectieuses [53]. Il existe par ailleurs de façon plus spécifique au diabète, une médiacalcose, responsable d'une diminution de la compliance artérielle et qui est visible sur les clichés radiologiques par la présence de calcification [54]. De plus les lésions artérielles sont plus diffuses [55] et le plus souvent bilatérales [56].

Elles sont également plus fréquentes et plus sévères en distalité [57], alors que l’atteinte des artères proximales est moins fréquente et moins marquée que chez les artéritiques non diabétiques [57,58].

En revanche, les artères du pied sont longtemps épargnées, ce qui laisse la possibilité de revascularisations chirurgicales très distales [59].

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Particularité de l’AOMI chez le diabétique

La fémorale profonde [57] et ses branches sont le plus souvent touchées par les lésions athéromateuses, compromettant de ce fait gravement la suppléance en cas d’artériopathie avec sténose ou occlusions fémoro-poplitées. C’est un facteur de gravité supplémentaire de l’AOMI diabétique et un paramètre important du pronostic des revascularisations réalisées à l'étage aorto-iliaque, dont la perméabilité à long terme est largement conditionnée par l'état de la fémorale profonde [56, 60].

De plus le développement d’une collatéralité est très inconstant chez le diabétique, vu que l’hyperglycémie est associée à une dysfonction des cellules endothéliales et une diminution de la néo vascularisation en réponse à l’ischémie tissulaire [61].

Dans tous les cas, le fait dominant est la présence d'une artériosclérose oblitérante majeure qui complique particulièrement les gestes de revascularisation, quelle qu'en soit la nature [60].

19

V/- Ulcère du pied diabétique :

état des lieux

20

V/- Ulcère du pied diabétique : état des lieux

21


Le pied diabétique est un véritable problème de santé publique par son cout qui est

élevé [62] : il a été estimé en France à 10 000 euros pour la prise en charge d’une plaie propre, 20 000 euros pour une plaie infectée et 32 000 euros pour une amputation des membres inférieurs. Ce coût est dû pour une grande part au nombre et à la durée des hospitalisations qui peut varier entre 14 et 45 jours [63].

L’ulcère du pied diabétique, complication particulièrement fréquente et grave est à lui seul un problème complexe [64]. En effet l’ischémie, la neuropathie et l'infection sont les trois composantes pathologiques responsables de la lésion.

La neuropathie et l'ischémie étant les facteurs initiateurs de l’atteinte lésionnelle du pied diabétique alors que l'infection est le plus souvent une conséquence.

Sur le plan physiopathologique, le diabète accélère le vieillissement de la paroi artérielle par le biais de l’hyperglycémie, dont la pathogénie fait intervenir la glyco-oxydation des protéines (en particulier des protéines de la matrice extracellulaire et notamment du collagène), la dénervation sympathique des vaisseaux due à la dysautomie diabétique, et l’atteinte des vasa vasorum par la microangiopathie diabétique [65, 66]. La neuropathie est responsable d’une perte de la sensibilité et favorise donc les lésions traumatiques et lorsqu’elle est associée à des déformations [67, 68], elle favorise l’apparition du mal perforant plantaire. L’ischémie secondaire à l’artériopathie est source de défaut de cicatrisation des lésions et l’infection joue un rôle aggravant dans le processus évolutif des lésions [69]. En effet il existe souvent un déficit des mécanismes cellulaires de défense majoré par l'hyperglycémie qui est à l’origine de l’altération des leucocytes. De plus la réduction du flux sanguin au site de la plaie secondaire à l’atteinte artérielle est quant à elle responsable de la diminution des facteurs endogènes et exogènes (antibiotiques) impliqués dans la lutte contre l'infection. L’anatomie particulière du pied, cloisonné en plusieurs loges, explique la diffusion rapide du processus infectieux [70].

Tous les types d’infection peuvent se rencontrer au niveau du pied diabétique. Elles peuvent devenir gravissimes et évoluer en quelques heures vers la racine du membre si le germe est très virulent et si l’état artériel ou l’état général sont très altérés.

L’ulcère du pied diabétique doit toujours être considéré comme associé une atteinte vasculaire jusqu'à preuve du contraire [71]. Ainsi une évaluation artérielle systématique est nécessaire pour juger de sa responsabilité dans la survenue de la lésion ou du retard de la cicatrisation de celle-ci [56].

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Dans près de 60 % des ulcères du pied diabétique, on observe des lésions artérielles occlusives, responsables d’un certain degré d’ischémie [72, 73]. Cette dernière, même modérée, réduit l’apport d’oxygène à la zone du trouble trophique et retarde ou compromet la cicatrisation. L’ulcère prend un aspect atone et peut rester ouvert pendant des mois, exposant le patient à un risque infectieux [74].

Les troubles trophiques à type de nécrose sont souvent un signe révélateur de l'artériopathie diabétique. Ils sont caractérisés par une gangrène sèche et ou humide avec plus ou moins une extension vers les tissus profonds. La zone de nécrose est entourée d'un halo érythémateux (photo 2).

Photo 2 : Pied diabétique

Nécrose de l’avant pied

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Les localisations préférentielles sont en rapport avec des zones à risque (figure 2) [75]; bord externe du pied, région péri-unguéale. Ce type de lésion peut être très douloureux, mais la présence concomitante d'une neuropathie limite souvent cette symptomatologie.

Figure 2 : Distribution des ulcères du pied diabétique

Trois aspects cliniques sont le plus souvent observés :

− A la suite d'une agression locale (ongle incarné, soins malencontreux de pédicure, traumatique sur un orteil, mycose) apparaît dans une commissure digitale, l'extrémité d'un orteil, sur la pulpe, au voisinage de l'ongle, une plaie atone, puis une plaque de nécrose qui affirme l'ischémie tissulaire et qui peut évoluer vers la gangrène sèche.

− Ailleurs, c’est un petit trouble trophique qui est négligé, d'autant plus qu'il est non douloureux, l'infection secondaire aggrave brutalement la situation locale : la nécrose localisée distale s'accompagne de phénomènes inflammatoires, l'orteil devient rouge, chaud, oedématié ; une traînée de lymphangite dorsale peut remonter en triangle sur le dos du pied. En l’absence de traitement l'évolution est rapide vers une infection des tendons, du tissu cellulaire sous-cutané : le diagnostic d'un phlegmon plantaire n'est pas évident il doit être systématiquement évoqué devant une douleur spontanée majorée à la pression de la voûte plantaire

Face dorsale des orteils

Face plantaire desorteilsTalon

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− Méconnue à ce stade, l'infection s’étend à tout le pied avec apparition d'une plaque de nécrose à distance près du talon, sur le dos du pied

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VI/- Classification des stades de gravité du pied diabétique

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1. Les objectifs de la classification : L’objectif d’une classification des plaies du pied diabétique est de :

� documenter et grader la sévérité de la plaie � évaluer le pronostic (délai de cicatrisation, risque d’amputation, etc.) � permettre une prise en charge standardisée et adaptée à chaque type de plaie.

Il existe plusieurs classifications [76] dont: l’échelle de Wagner [77] qui permet de définir 6 grades de gravité croissante et la classification de l’université de Texas [78].

2. Classification de Wagner : (Tableau 3)

Tableau 3 : Classification de Wagner

Grade 0 Pas de lésion ouverte, mais présence possible d'une déformation osseuse ou d'hyperkératose

Grade 1 Ulcère superficiel sans pénétration dans les tissus profonds

Grade 2 Extension profonde vers les tendons ou l'os, les articulations

Grade 3 Tendinite, ostéomyélite, abcès ou cellulite profonde Grade 4 Gangrène d'un orteil ou de l'avant-pied le plus souvent

associée à une infection plantaire Grade 5 Gangrène massive du pied associée à des lésions

nécrotiques et à une infection des tissus mous

3. Classification de l’université de Texas : Classification à double entrée qui comprend 4 grades de profondeur de la plaie et 4 stades qui définissent l’existence d’une ischémie, d’une infection ou les deux (tableau 4). Entre parenthèses sont indiqués les pourcentages des amputations selon la catégorie de la plaie.

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Tableau 4 : Classification de l’université de Texas En pratique, il faut différencier le pied diabétique neuro-trophique du pied neuro-ischémique [79] qui nécessite un geste de revascularisation rapide pour sauvetage de l’appui. Le pied neuro-trophique est rouge, chaud, indolore ; les pouls sont présents ; les troubles siègent sur les zones d’hyperpression (mal perforant plantaire) ; le débit sanguin est élevé ; le bourgeonnement cicatriciel apparait rapidement Le pied neuro-ischémique est froid et pâle ; les pouls sont absents ; la douleur est variable, les troubles trophiques atones siègent au niveau des orteils, sur le dos du pied ou au talon; le pronostic est beaucoup plus grave et un bilan lésionnel s’impose pour décider de l’orientation thérapeutique.

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VII/- Examens complémentaires

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Dans ses grandes lignes, le bilan d'une AOMI est le même chez les diabétiques

que chez les non-diabétiques [52, 80]. L'appréciation de la diffusion de la maladie athéromateuse est ainsi indispensable par la recherche d'une atteinte des coronaires et des carotides. Sur le plan local le bilan vasculaire fonctionnel repose sur des examens non invasifs [81] qui fournissent des informations cruciales sur la présence, la localisation et la sévérité des ischémies critiques du membre. Chez les diabétiques, toutefois, méritent d'être développés : l'importance des radiographies sans préparation, les limites de l'échographie-doppler et le rôle des explorations de la microcirculation. Un bilan lésionnel par imagerie sera systématique lorsqu’un geste de revascularisation est décidé.

1. Prélèvement bactériologique :

Les prélèvements bactériologiques ne sont indiqués qu’en cas d’infection établie cliniquement [82]. Le but est d’obtenir l’isolement et l’identification du ou des micro-organismes responsables de l’infection à partir d’un prélèvement, en évitant sa contamination par la flore saprophyte qui colonise la peau [83, 84].

Les infections sont polymicrobiennes dans 70% des cas et associent des bactéries aérobies et anaérobies dans 40 % des cas [85].

Il n’existe pas de consensus quant à la meilleure technique à appliquer. Avant tout prélèvement, la plaie doit être préparée. L’écouvillonnage superficiel de la plaie est la méthode la plus utilisée car la plus aisée, mais il peut trouver des germes saprophytes sans rapport avec l’infection.

Le curetage-écouvillonnage profond de l’ulcère peut être effectué à l’aide d’une curette ou d’un scalpel stérile. La biopsie tissulaire, rendue possible par la neuropathie est une méthode à privilégier.

Enfin, l’aspiration à l’aiguille fine est une bonne méthode pour les plaies profondes. En cas d’évolution défavorable, des prélèvements répétés sont conseillés [82].

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2. Radiographie du pied :

C’est l'examen de première intention en cas de troubles trophiques du pied [86]. La description anatomique précise des zones osseuses atteintes et est très utile pour guider un éventuel geste chirurgical [83].

Elle recherchera des images d’ostéite et/ou d'ostéo-arthrite et peut visualiser également les calcifications de la média (médiacalcose) [87] (photo 3). En effet les calcifications des artères de jambe et du pied sont plus fréquentes dans la population diabétique que dans la population non diabétique.

Photo 3 : Radiographie du pied

(Médiacalcose)

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3. Bilan vasculaire fonctionnel :

3.1. Scintigraphie osseuse :

3.1.1. La scintigraphie osseuse au technétium :

Sa sensibilité est meilleure (environ 85%), bien que l’existence d’une artériopathie sévère

entraine des faux négatifs. En revanche sa spécificité est médiocre (de l’ordre de 45 %). Une hyperfixation peut correspondre, certes un foyer d’ostéite, mais aussi à une zone de remaniement en rapport avec la neuro-ostéo-arthropathie diabétique [88].

3.1.2. La scintigraphie aux leucocytes marqués:

Elle permet d’étayer le diagnostic d’infection et surtout d’apprécier son étendue [89, 90].

Sa sensibilité est d’environ (89 %) et sa spécificité environ 79 % [88].

3.2. Écho doppler artériel :

C’est l’examen de première intention dans le diagnostic de l’AOMI [50]. Il doit être

systématique chez le diabétique en cas d’infection du pied [91]. C’est un examen simple non invasif [92] qui associe les ultra-sons (effet doppler) à l’échographie et permet de ce fait de visualiser la paroi des artères ainsi que le flux sanguin qui circule à l’intérieur et réalise donc une description précise des axes de jambe et du pied. Il est très utile pour la détection et l’évaluation des sténoses (rétrécissement) et ou des thromboses (oblitérations) sur les trajets artériels (aorte et membre inférieures) et dans la définition structurale de la lésion (athérome, calcifications, thrombus) ainsi que la qualité du réseau collatéral. Son seul inconvénient c’est qu’il est opérateur dépendant.

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Un écho doppler artériel de qualité est d’une grande utilité dans la prise de décision face à une plaie du pied dans un contexte d’ischémie artérielle : il dépiste plus facilement les lésions à haut risque évolutif dans les zones critiques (trépieds iliaque et fémoral) [52] et il permet de connaitre le nombre des axes de jambes sténosés ou occlus, la localisation des lésions et leur accessibilité éventuelle à un geste de revascularisation [50].

Toutefois, chez le diabétique, la performance de l'échographie-doppler est limitée au niveau des artères de jambes, [52] en cas de médiacalcose.

Enfin l’écho doppler permet de réaliser un capital veineux dans le cas ou un geste de revascularisation par pontage a été retenu.

3.3. La mesure de l’index de pression systolique (IPS) :

Elle se définie comme le rapport pour chaque membre inférieur de la pression artérielle systolique de la cheville sur la pression artérielle systolique humérale [93]. Le principe consiste à mesurer au repos, la pression artérielle à la cheville et au bras par un manchon gonflables de 12à 15 cm de largeur et d’une sonde Doppler continu de 8 à 10 Mhz qui enregistre la chute de pression au gonflage et la réapparition d’un flux à la levée de la compression. Cet index est né des travaux de Carter [94], faisant suite aux travaux de Windsor, qui avait montré par exploration sanglante que la valeur de la pression artérielle systolique aux membres inférieurs chez un sujet sain était plus élevée que la pression artérielle systolique humérale et qu’il existait ainsi un intérêt à quantifier la perte de charge au cours de AOMI. Cet index a été intégré dans les définitions de l’AOMI des diverses classifications hémodynamiques [95].

Le niveau de l’IPS est corrélé avec la sévérité de l’artériopathie (Tableau 5 et 6) [96]. Plus il est bas, plus le retentissement de l’AOMI est grave.

Un index compris entre 0,9 et 0,7 traduit une AOC compensée, une valeur inférieure à 0,5 témoigne d’une ischémie sévère. Un IPS supérieur 1,3 signifie que les artères distales sont calcifiées et incompressibles (médiacalcose pour 30 % des diabétiques) [96, 97], mais n’élimine pas une lésion endoluminale. Cette mesure n’est donc fiable que dans 70% cas. Elle est utile quand elle est associée à la clinique [98].

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Tableau 5 : IPS et interprétation

IPS Interprétation

1,30 Artères incompressibles (médiacalcose)

0,9–1,3 État hémodynamique normal

< 0,9 Présence d’une artériopathie oblitérante

0,7–0,9 Artériopathie oblitérante compensée

< 0, 7 Artériopathie oblitérante décompensée

Pression à la cheville < 40 mm/Hg Ischémie critique

Tableau 6 : Corrélation hémodynamique entre les données cliniques et l’IPS [99]

Stade de Leriche et Fontaine Signes cliniques IPS (moyenne ± DS)

I Aucun 1,11 ± 0,10

II Claudication intermittente 0,59 ± 0,15

III Douleur de décubitus 0,26 ± 0,13

IV Ischémie permanente avec troubles trophiques 0,05 ± 0,06

3.4. La mesure de la pression systolique au gros orteil

C’est une méthode qui trouve tout son intérêt chez le diabétique vu l’absence

fréquente de la médiacalcose au niveau des orteils [100]. Elle augmente la valeur prédictive de la prise des pressions à la cheville vis-à-vis de la cicatrisation d'un trouble trophique d’une part et peut représenter parfois la seule modalité de prise de pression distale lorsque les artères sont incompressibles.

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La pression systolique digitale est mesurée indirectement par pléthysmographie à l'aide d'un brassard gonflable placé à la racine de l'orteil et d'une jauge de contrainte à mercure sensible à l'étirement [101]. Une autre méthode consiste à placer une sonde doppler continue de 8 Mhz en regard d’une artère interdigitale et d’enregistrer la chute de pression au gonflage d’un brassard placé juste au dessus de la cheville et la réapparition d’un flux à la levée de la compression. Une pression systolique digitale inférieure à 30 mm de mercure est peu compatible avec la cicatrisation d'un trouble trophique distal et rend logique la discussion d'une solution de revascularisation.

3.5. Mesure transcutanée de la pression partielle de l’oxygène (TcPO2) :

L'utilisation de la TcPO2 dans les pathologies vasculaires périphériques a été introduite dès le début des années 80. De nombreuses études ont rapporté par la suite son emploi dans le diagnostic d'une ischémie critique du membre inférieur, dans la prédiction du taux de guérison d'un ulcère, dans la détermination du niveau d'amputation et dans l'évaluation de l'efficacité d'un traitement [102, 103].

Il s’agit d’une méthode indirecte pour quantifier la sévérité de l’ischémie cutanée grâce à une sonde qui est hermétiquement appliquée sur la peau à l'aide d'un anneau adhésif associée à un système de réchauffement de la peau entre 43° et 45°[102]. La pression obtenue est un indicateur de l’oxygénation de la couche superficielle de la peau. Elle est un indicateur de l’efficacité nutritionnelle de la microcirculation. C’est une méthode simple, non invasive et reproductible même en cas de médiacalcose. Les sites de mesure sont le dos du pied et le premier espace interosseux en évitant un positionnement sur une zone tendineuse. Sa valeur normale au dos du pied est supérieure à 40 mm Hg. Lors d’une insuffisance artérielle, une valeur de la TcPO2 de la zone ischémique égale ou inférieure à 10 mm Hg traduit une ischémie permanente sévère avec un mauvais pronostic pour le membre, d’autant plus sombre qu’elle ne s’améliore pas pendant l’inhalation d’oxygène [104, 105].

Cette valeur-seuil a été revue et le nouveau seuil de TcPO2 proposé par la TASC II est fixé à 30 mm Hg [106]. Elle peut être faussée par un état inflammatoire ou infectieux qui est souvent le cas du pied diabétique.

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Les recommandations de l’European Society of Vascular Surgery (ESVS), décembre 2011[107] : L’évaluation de la perfusion tissulaire distale par la mesure de la TcPO2 doit être faite pour validation du diagnostic et l’évaluation du pronostic. La pression à l’orteil est plus précise et recommandée chez tous les patients porteurs d’une ischémie critique.

4. Imageries artérielles :

Une opacification vasculaire reste indispensable si une solution de revascularisation est envisagée. Elle doit être de bonne qualité et visualiser si nécessaire les artères les plus distales [52].

L’exploration de 1ère intension fait appel à l’heure actuelle à l’angioscanner ou à l’angio IRM (ARM).

L'amélioration des techniques d'imagerie préopératoire a permis d'obtenir de meilleurs résultats en chirurgie vasculaire, en permettant une meilleure sélection des patients et de la technique chirurgicale [108].

4.1. Angioscanner spiralé (64 barrettes) :

Il s’effectue après injection en IV de produit de contraste iodé. Il permet d’obtenir une bonne imagerie de l’ensemble de l’arbre artériel aortique et des membres inférieurs (Photo 4). Il montre bien l’état de la paroi artérielle, les calcifications, la lumière artérielle circulante et ses anomalies. Il apprécie de ce fait les sténoses en surface et en diamètre [109].

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Les calcifications qui empêchent l’analyse précise de la lumière peuvent être « soustraites » mais les calcifications très importantes peuvent parfois gêner l’évaluation précise des sténoses particulièrement au niveau des axes de jambe en cas de médiacalcose.

Alors que la sensibilité et la spécificité de l’angioscanner de l’aorte et des membres inférieurs tous niveau confondus sont respectivement de 91% et 93%, elles passent à 43% et 86% en dessous du genou [110].

L’examen est rapide pour le patient (50 secondes pour l’acquisition, pour 10 mn d’examen) mais impose un travail minutieux de reconstruction (environ 1 heure pour le radiologue) [111].

Ses inconvénients sont l’utilisation des rayons X, ainsi que l’iode (110 ml pour les membres inférieurs) [111].

Ses contres indications sont l’allergie vraie à l’iode, une insuffisance rénale chronique non encore dialysé (une clairance inférieure à 30 ml représente une contre indication absolue [112] de ce fait un bilan de la fonction rénale est obligatoire avant de le prescrire).

Chez le diabétique les biguanides sont arrêtés 48 heures avant la procédure avec une réhydratation et une prescription du N-acétyl cystéine (Mucomyst®) à raison de 600 mg deux fois par jour par voie orale la veille et le jour de l’examen puis 48 heures après, ce qui peut limiter le risque d’élévation de la créatinine après injection d’iode. La N-acétylcystéine aurait un pouvoir anti-oxydant limitant la formation de radicaux libres toxiques [113].

4.2. Angio IRM (ARM) :

Elle s’effectue par injection en IV de gadolinium. Elle est performante surtout pour les lésions aorto-iliaques.

Elle ne montre pas les calcifications et le degré de sténose est surestimé. Elle peut être insuffisante pour apprécier l’état des artères jambières.

La durée de l’examen est longue de plus ARM est moins disponible [114]. Elle est contre indiquée chez les patients porteurs de stimulateur cardiaque et de clip métalliques ou souffrant de claustrophobie.

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4.3. Artériographie :

C’était l’examen de référence il ya peu de temps. Elle est supérieure aux autres méthodes pour apprécier l’état des artères jambières et/ ou plantaires qui doivent être précisées en cas de revascularisation distale.

Elle est utilisée actuellement uniquement en per opératoire à visée diagnostique et thérapeutique.

L'artériographie reste l'examen de référence dans le contrôle des revascularisations chirurgicales et endovasculaires, afin d'obtenir un bon résultat anatomique et de prévenir ainsi les complications postopératoires [108] (Photo 5).

Photo 4 : Angioscanner aortique et des membres inférieurs

: Obstruction iliaque

: Sténose iliaque

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Photo 5 : Artériographie aorto iliaque Obstruction iliaque Sténose iliaque

4.4. Résultats :

Ces diverses examens permettent de préciser : le siège et l’étendu des lésions (sus et/ou sous inguinales, sus et /ou sous gonale), leur nature (sténose ou occlusion) et l’importance de la circulation collatérale.

Au terme de ces examens il sera possible de classer les lésions selon la classification TASC II qui peut aider dans la décision thérapeutique de revascularisation.

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VIII/- Classification TASC

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Classification TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus):

C’est le résultat d’un consensus multidisciplinaire international incluant beaucoup de spécialistes vasculaires qui a été publié pour faciliter et guider le choix d’une revascularisation au niveau des membres inférieurs [115].

En ce qui concerne les lésions artérielles, la référence a été bien analysée dans la TASC 2000 (Trans-Atlantic inter-Society Consensus), revue en 2007(TASC II), elle scinde les lésions aorto-iliaque (Figure 3, Tableau 7) et fémoro-poplitées en 4 groupes (figures 4, Tableau 8)

selon leurs caractéristiques et leur extension et permet ainsi de poser les indications soit d’un traitement endovasculaire soit d’un traitement chirurgical [44, 45, 46, 47].

Deux groupes validés :

− Type A : sténoses courtes relevant d’une angioplastie endoluminale

− Type D : Occlusions longues et complexes de traitement plutôt chirurgical, mais avec de plus en plus d’alternatives endoluminales

Deux groupes intermédiaires avec des indications controversées :

− Type B : le traitement est plutôt endovasculaire.

− Type C : où tous les intermédiaires lésionnels sont possibles ; pas de directive précise quant au meilleur traitement à proposer.

Le traitement endovasculaire est à privilégier pour les lésions TASC B, tandis que c’est la chirurgie pour les lésions TASC C. Le pronostic de la maladie n’est pas forcément lié à la topographie des lésions artérielles mais dépend principalement des possibilités thérapeutiques

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Figure 3 : lésions aorto-iliaques

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Tableau 7 : classification TASC des lésions aorto- iliaques

TASC Lésions aorto-iliaques

A - Sténose de l’AIP unilatérale ou bilatérale - Sténose de l’AIE unilatérale ou bilatérale isolée courte (≤ 3cm)

B - Sténose courte (≤ 3cm)de l’aorte infra- rénale - occlusion unilatérale de l’AIP - Sténose unique ou multiples d’une longueur totale de 3 – 10 cm concernant AIE non

étendues à l’AFC - Occlusion unilatérale de l’AIE ne s’étendant pas aux origines de artère iliaque

interne ou AFC

C - Occlusion bilatérale de l’AIP - Sténose bilatérale de l’AIE de 3- 10 cm de longueur ne s’étendant pas à l’AFC - Sténose unilatérale de l’AIE s’étendant à l’AFC - Occlusion unilatérale de l’AIE s’étendant aux origines de l’artère iliaque interne

et/ou de l’AFC - Occlusion unilatérale de l’AIE fortement calcifiée avec ou sans extension aux

origines de l’artère iliaque interne et/ou de l’AFC

D - Occlusion aorto-iliaque infra-rénale - Atteinte diffuse concernant l’aorte et les 2 artères iliaques imposant un traitement - Sténoses multiples diffuses concernant unilatéralement de l’AIP, l’AIE et l’AFC - Occlusion unilatérales de l’AIP et de l’AIE - Occlusion bilatérales de l’AIE - Sténose (s) iliaque (s) de patients porteur d’un AAA imposant un traitement et chez

lesquels la pose d’une endoprothèse est impossible ou porteurs d’autres lésions imposant une chirurgie ouverte aortique ou iliaque

AIP : artère iliaque primitive AIE : artère iliaque externe AFC : artère fémorale commune AFS : artère fémorale superficielle AAA : anévrisme de l’aorte abdominale

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Figure 4 : lésions fémoro-poplitées

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Tableau 8 : classification TASC des lésions fémoro- poplitées

TASC Lésions fémoro-poplitées

A - Sténose courte de longueur ≤ à 10 cm - Occlusion isolée de longueur ≤ à 5cm

B - Lésions multiples (sténoses ou occlusion) chacune ≤ à 5 cm

- Sténose ou occlusion unique ≤ à 15 cm ne s’étendant pas à l’artère poplitée infra-géniculée.

- Sténoses ou lésions multiples en l’absence de vaisseaux tibiaux en état d’améliorer le flux d’un pontage distal

- Occlusions fortement calcifiées de longueur ≤ à 5cm - Sténose poplitée unique

C - Sténose ou occlusions multiples d’une longueur totale > 15cm avec ou

sans calcifications importantes - Sténoses ou occlusions récidivantes imposant un traitement après deux

interventions endovasculaires

D - Occlusion totale chronique de l’AFC ou de l’AFS( > 20 cm, étendue à l’artère poplitée)

- Occlusion totale chronique de l’artère poplitée et des vaisseaux proximaux de sa bifurcation.

En ce qui concerne les lésions infra-poplitées («below the knee»), très souvent associées à une ischémie critique des membres inférieurs, même la nouvelle classification TASC II ne fait pas de recommandations spécifiques sur le type de revascularisation (chirurgicale vs endovasculaire) [116]. L’approche endovasculaire des lésions infra-poplitées est très souvent pratiquée en présence d’une ischémie critique [117] ou de trouble trophique.

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IX/- Concept des angiosomes

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C’ est un concept qui permet chez le patient diabétique en ischémie critique une

thérapie ciblée par revascularisation directe de l’artère nourricière responsable du territoire atteint par l’ischémie [118] d’autant plus que l’arche plantaire d’un diabétique est rarement complète et intacte [119].

Les troubles trophiques d’origine ischémique des membres inférieurs peuvent présenter un retard de cicatrisation malgré une revascularisation réussie. Le pied se divise en six régions anatomiques distinctes (angiosome), chacun alimentée par des artères sources, elles- même des branches de l’artère tibiale postérieure (trois), tibiale antérieure (une) et péronière (deux) [120].

1. Définition et historique

Présenté en 1987 par Taylor et Palmer [121], l’angiosome est une unité anatomique composée de plusieurs tissus, vascularisée par un vaisseau principal et qui correspond à un territoire cutané unique.

La limite de chaque territoire cutanée correspond au point d’équilibre entre les pressions de perfusion des artères qui les vascularisent. Entre deux territoires cutanés voisins, il existe un réseau vasculaire latent.

L’augmentation de la pression de perfusion dans un territoire cutané anatomique peut à l’origine du « recrutement » des vaisseaux latents du territoire voisin : c’est la notion de territoire cutané « hémodynamique ».

Le territoire cutané « hémodynamique » peut être étendu à un territoire cutané « potentiel » en fonction de l’importance de la perfusion et de la qualité des réseaux dermique et sous dermique.

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2. Application au membre inferieur

2.1- Anatomie vasculaire du pied : [122, 123, 124]

Le pied se divise en 6 régions anatomiques distinctes, chaqu’une alimentée par une

artère source, elle-même branche des artères de jambes.

2.1.1- Branches de l’artère tibiale postérieure (ATP) : (Figures 5, 6)

L’artère tibiale posterieure donne naissance aux artères plantaires médiale et latérale qui vascularisent entièrement la plante du pied et la pulpe des orteils

L’artère plantaire médiale donne 2 branches principales : une branche superficielle et une branche profonde. L’artère calcanéenne médiale vascularise la partie plantaire médiale du talon.

Figure 5 : Branche de l’artère tibiale postérieure [123]

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Figure 6 : Branches de l’artère plantaire médiale [123]

2.1.2. Branches de l’artère tibiale antérieure (ATA) :(Figure 7)

L’artère dorsale du pied qui est une branche de l’artère tibiale antérieure vascularise la face dorsale du pied et des orteils ainsi que la face antérieure de la partie supra malléolaire de la jambe.

2.1.3. Branches de l’artère péronière (AP):

L’artère péronière donne naissance à l’artère calcanéenne latérale qui vascularise la face externe et plantaire externe du talon.

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Figure 7 : Branches de l’artère tibiale antérieure [123]

2.2. Vascularisation des angiosomes de la cheville et du pied :

Des 3 artères principales de jambe et de leurs branches sont définis 6 angiosomes [125,126] :

Les angiosomes dépendants de l’artère tibiale postérieure sont au nombre de 4 : la face médiale de la cheville qui est vascularisée par l’artère tibiale postérieure, la partie médiale du talon et sa face plantaire médiale qui sont vascularisées par l’artère calcanéenne médiale, la partie médiane de la plante du pied et de la pulpe des 2 premiers orteils qui sont vascularisés par l’artère plantaire médiale quant à la partie latérale de la pulpe des 3 derniers orteils, elle est vascularisée par l’artère plantaire latérale (Figure 8)

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Figure 8 : Angiosomes de l’artère tibiale postérieure (en vert, bleu et jaune)[125].

L’angiosome de l’artère tibiale antérieure et de l’artère dorsale du pied comprend la face antérieure de la cheville ainsi que le dos du pied et des orteils (Figure 9).

L’angiosome de l’artère péronière correspond à la face latérale de la cheville et du talon et à la partie plantaire latérale du talon (Figue 10).

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Figure 9 : Angiosome de l’artère tibiale antérieure [125]

Figure 10 : Angiosome de l’artère péronière [125].

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2.3. Connexions artérielles entre les angiosomes :

Il existe des connections indirectes entre les angiosomes par l’intermédiaire de la microcirculation et des anastomoses directes entres les différentes artères qui permettent une suppléance immédiate en cas d’obstruction artérielle [126] avec une modification des flux qui peuvent être antérogrades ou rétrogrades [127].

2.3.1 Connexions entre artère tibiale antérieure et péronière (fibulaire) :

La connexion directe entre l’artère tibiale antérieure et l’artère péronière est assurée par la branche perforante antérieure de l’artère péronière et de la branche malléolaire latérale de l’artère tibiale antérieure.

2.3.2 Connexions entre l’artère péronière (fibulaire) et l’artère tibiale postérieure :

Ces 2 artères communiquent par l’intermédiaire des branches calcanéenes médiales et latérales.

2.3.3 Connexions entre artère tibiale antérieure et artère tibiale postérieure :

Au niveau de l’articulation de Lisfranc (tarso – métatarsienne) l’artère dorsale du pied rejoint l’artère plantaire latérale via l’arcade plantaire profonde.

Il existe également des connexions entre les artères perforantes antérieures branches des artères métatarsiennes plantaires et les artères métatarsiennes dorsales issues de l’artère dorsale du pied.

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3. Concept d’angiosome et ischémie critique :

Le principe des angiosomes initialement utilisé par les chirurgiens plasticiens pour la technique des prélèvements de lambeaux a été récemment étendu à la pathologie vasculaire [124].

Il implique une revascularisation ciblée et préférentielle de l’artère de jambe qui perfuse dirrectement le territoire cutané du trouble trophique [128]. Dans plusieurs études on retrouve que l’absence d’application de ce principe à la revascularisation est à l’origine d’une évolution défavorable des troubles trophiques dans 15 à 18% des cas [129, 130].

Des études récentes bien que rétrospectives en comparant les résultats des revascularisations ciblée ou directes aux revascularisations non ciblées ou indirectes [131, 132] sont en faveur d’une amélioration des symptômes en cas de revascularisation directes [133, 124].

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1 But et principe du traitement de l’ischémie critique :

Sur le plan thérapeutique, face à une ischémie critique, les objectifs définis par TASC II sont de soulager les douleurs, de cicatriser les ulcères, d’éviter la perte du membre, d’améliorer les conditions et la qualité de vie du malade et de prolonger sa vie.

Le traitement repose sur le contrôle de la douleur, la revascularisation du membre et la prise en charge des troubles trophiques par des soins locaux avec éventuellement le traitement chirurgical des plaies associé à un traitement antibiotique. Il est évidemment essentiel de contrôler chez ces malades le diabète et les autres facteurs de comorbidité [134]. Cette prise en charge doit être multidisciplinaire (recommandation 23 et 26 TASC II niveau C) [135].

2 Les techniques de revascularisation du membre en ischémie critique :

La revascularisation est le seul traitement curatif de l’ischémie critique quand il existe un lit d’aval perméable. Le but étant de rétablir une perfusion adéquate au niveau du pied [136, 137].

Elle peut être réalisé soit de façon totalement chirurgicale, soit de façon totalement endovasculaire ou encore par l’association des deux techniques soit un traitement hybride qui est l’objet de notre étude.

Les indications de revascularisation sont plus larges chez le patient diabétique, pour qui une pression de perfusion plus élevée est nécessaire pour obtenir la cicatrisation d’un ulcère ou d’une nécrose limitée. Grâce à la restauration d’un flux pulsatile adéquat au niveau du pied, on obtient une cicatrisation rapide et durable d’un ulcère neuro-ischémique [138].

Le sauvetage du membre justifie la recherche de solutions de revascularisation même risquée, chaque fois que l’état local et le pronostic général du patient le permettent. (Recommandation HAS 2006) [139, 39].

On considère qu’un bénéfice clinique est obtenu dans 80 % des cas à 2 ans en cas de restauration du flux dans au moins un axe de jambe [48].

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Actuellement le traitement ne doit pas avoir pour but d’améliorer uniquement un symptôme clinique mais d’apporter également un bénéfice en termes de morbidité et de mortalité.

Le choix d’une technique de revascularisation est proche de celui des patients non diabétiques [140]. Il dépend du niveau lésionnel, du type des lésions sténoses ou thromboses et de leurs étendues en fonction de la classification TASC II [141].

Mais le plus important chez le patient diabétique c’est de réaliser une revascularisation ciblée par la distribution des angiosomes pour espérer la cicatrisation du trouble trophique [142]. Et surtout le plus rapidement possible. En effet chaque jour de traitement retardé équivaut à des millimètres de perte tissulaire de façon irréversible [52].

Le traitement de l’infection (décharge, débridement, antibiothérapie) doit être démarré sans délai et la revascularisation doit être envisagée une fois la situation infectieuse maîtrisée.

Un débridement des tissus infectés ou une amputation ouverte de l’orteil infecté doit être fait en semi-urgence, avant tout geste de revascularisation, pour contrôler le sepsis local. C’est la seule situation où la revascularisation ne précède pas le geste d’amputation limitée [74].

En cas de mise à plat chirurgicale, le geste de revascularisation devra être réalisé dans le délai le plus court possible pour éviter l’extension de l’infection, l’absence de cicatrisation, voire l’aggravation mettent en jeu le pronostic local et vital. L’idéal serait de pouvoir réaliser la revascularisation dans le même temps que le geste d’exérèse [82].

L’amputation du membre inférieur est l’ultime choix en cas de nécrose extensive ou d’infection incontrôlable, d’ischémie dépassée ou d’impossibilité de revascularisation distale [143]. Une amputation majeure n’est pas anodine et est caractérisée par une mortalité opératoire de 7 à 10 % [144].

2.1- La revascularisation par chirurgie conventionnelle :

Les pontages périphériques et notamment distaux ont longtemps été le traitement de première intention dans les ischémies critiques. Bien que ces dernières années la tendance va vers la revascularisation des membres par voie endovasculaires, les pontages gardent cependant une place pour les patients chez qui les techniques endovasculaires ne sont pas possibles ou en cas d’échec de l’angioplastie [145].

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2.1.1- Principe :

Le pontage consiste à créer «un pont» qui court-circuite les lésions artérielles. Son principe est basé sur 4 caractéristiques essentielles :

– Le site donneur, c’est à dire l’artère située en amont des lésions sur laquelle est réalisée l’anastomose proximale qui doit être hémodynamiquement efficace.

– Le site receveur, qui correspond à l’artère située en aval des lésions sur laquelle est réalisée l’anastomose distale qui doit être en communication avec le pied.

– Le matériel qui compose le pontage : le plus souvent autologues (veineux) ou prothétique ou encore composite, faisant appel aux deux types de matériaux.

– Le trajet du pontage dans l’organisme. Les pontages peuvent emprunter le même trajet que l’artère malade (pontage anatomique) ou un trajet différent (pontage extra-anatomique).

Ces pontages peuvent être plus ou moins associés à une endartériectomie particulièrement au niveau du trépied fémoral. Elle consiste à réaliser une artériotomie longitudinale de l’AFC plus ou moins étendu à AFS ou AFP, à enlever le séquestre athéromateux et à refermer l’artère à l’aide d’un patch prothétique ou veineux (Figure 11).

2

4

3

1

AFC

AFS

AFP

Figure 11 : Endartériectomie du carrefour fémoral par incision inguinale [146]

1. Incision inguinale 2. Endartériectomie (ablation de la plaque athéromateuse) 3. Fermeture de l’ouverture artérielle par un patch pour élargir encore la lumière de l’artère 4. Surjet entre artère et patch

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2.1.2- Substituts artériels :

2.1.2-1. Greffon veineux :

La veine est le meilleur substitut artériel disponible pour les pontages du fait de sa plus grande perméabilité.

Il est reconnu qu’aucun pontage synthétique ne reste perméable avec un débit inferieur à 50ml/min, alors que les pontages veineux peuvent rester perméables avec un débit de 10ml/min [147]. Or le débit diminue dans les artères sous gonales de plus petit calibre.

La grande veine saphène (GVS) est le plus souvent utilisée comme greffon dans les pontages en raison de sa longueur et de sa disponibilité, sa facilité de prélèvement et sa bonne perméabilité à moyen et long termes [148].

Pour résoudre le problème des valvules qui empêchent le bon écoulement du sang, il existe deux techniques d’utilisation de la veine. La première consiste à prélever la GVS et l’utiliser de façon inversée. La seconde à l’utiliser in situ après une artérialisation au moyen d’un dévalvulateur [148]. Les inconvénients du système d’inversion sont des incisions longues malgré la technique de pont pour le prélèvement et un traumatisme pariétal entrainant des lésions endothéliales pouvant être à l’origine tardivement d’une hyperplasie intimale. Par ailleurs il peut exister une différence de calibre au niveau des anastomoses.

L’avantage du pontage veineux in situ est une bonne congruence de calibre entre la veine et l’artère. Cependant il peut exister un risque de lésion au cours de la destruction des valvules. Dans le cas ou la GVS homolatérale est absente ou de mauvaise qualité (situation observée dans 20 % des cas), on a recours à d’autres conduits autologues : la GVS controlatérale, les veines saphènes externes, les veines de bras [149].

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2.1.2-2. Greffon prothétique :

En l’absence de matériels veineux utilisable, on utilise des substituts prothétiques, soit en dacron soit en polytétrafluoroéthylène (PTFE), avec en général une préférence pour le PTFE au niveau sous inguinal en raison d’une colonisation moindre permettant une thrombectomie plus facile en cas de thrombose. Il présente également une résistance à l’infection supérieure grâce à sa charge électronégative [150]

Ils ont démontré leur utilité et leur taux de perméabilité tout à fait acceptable pour les pontages supra-géniculés [151, 152]. En revanche, leur utilisation dans les pontages longs fémoro-distaux infra-géniculés n’a pas montré d’aussi bons résultats [152].

2.1.2-3. Greffon composite :

Un pontage composite (prothèse plus un greffon veineux anastomosé en distalité), qui permet de passer le pli de flexion du genou, peut être utilisé en cas de capital veineux insuffisant ou de mauvaise qualité [153].

2.1.3- Les différents types de pontages :

Différents types de pontage, en fonction des lésions à traiter, peuvent être réalisé en cas d’ischémie critique du membre inférieure.

En générale ils concernent le plus souvent l’étage sous-inguinal [96]. C’est soit des pontages fémoro-poplités sus- ou sous-articulaire (entre l’artère fémorale commune ou fémorale superficielle et l’artère poplité), soit fémoro-jambier (entre l’artère fémorale commune ou artère fémorale superficielle et une artère de jambe ou encore l’artère pédieuse).

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On peut sélectionner l’artère poplitée comme site d’anastomose proximal et réaliser un court pontage poplitéo-jambier ou poplitéo-pédieux) [154].

Au niveau sus inguinal c’est soit des pontages direct aorto- iliaque ou aorto- fémoral uni ou bilatéral, soit des pontages extra anatomiques de type iléo-fémoral ou fémoro-fémoral croisé ou encore fémoro-poplité croisé ou bien des pontages axillo- fémoraux.

2.1.4- Avantages/inconvénients de la chirurgie conventionnelle:

Le traitement chirurgical conventionnel en particulier les pontages distaux sont considérés comme le « gold standard » qui donne un bon taux de sauvetage de membre et de perméabilité à long terme [155]. Les conditions nécessaires à la réussite de la revascularisation sont un greffon saphène de bonne qualité, un lit d’aval correct, une bonne qualité de l’artère réceptrice, l’absence de troubles trophiques suspendus. Les inconvénients sont la nécessité le plus souvent d’une anesthésie général sur un terrain diabétique et poly-vasculaire, les retards de cicatrisation inhérents aux larges voies d’abord distales en territoire ischémique, les complications infectieuses et surtout le retard de la verticalisation du patient qui est très délétère chez le sujet âgé [96], une durée d’hospitalisation plus longue et un taux de réintervention élevé [156].

2.2. Traitement endovasculaire :

Les techniques endoluminales de traitement de l'athérome reposent maintenant sur des procédures bien codifiées et des matériels dont les caractéristiques sont standardisées [157].

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2.2.1- Historique :

L’ère du traitement endovasculaire a débuté avec Thomas Fogarty qui a introduit en 1961 un cathéter d’embolectomie muni d’un ballonnet en latex pour traiter les embolies artérielles [158].

La même année Charles Dotter, radiologue à Portland, lors d’une artériographie, cathétérisa de manière fortuite une occlusion iliaque droite par voie rétrograde [159]. Il s’agissait là du premier temps d’une recanalisation artérielle [160].

L’ère moderne de la dilatation artérielle percutanée commença en 1974 avec le développement par Gruntzig d’un cathéter à ballonnet double lumière, en chlorure de polyvinyle, pouvant s’expandre à un diamètre maximal prédéterminé [161].

Les premiers guides hydrophiles plus souples et des ballons de dilatation de plus petits diamètres firent leur apparition dans les années 80.

Le concept de l’utilisation d’un support pariétal (stent) pour maintenir le calibre artériel a vu son apparition en 1969 grâce au pionnier de l’angioplastie Charles Dotter qui a montré que ce type de matériel pouvait bien être toléré par l’organisme et restait perméable à distance [162]. Ensuite, il a fallut attende une décennie pour que ce concept se développe. Essentiellement grâce à l’amélioration des outils et des matériels en chirurgie vasculaire. Ainsi en 1983 Dotter et Cragg mirent au point un stent en nitinol (alliage de Nickel et de Titane) [163]. C’est également l’époque de l’utilisation de matériel de petite taille devenue possible par l’intermédiaire d’un introducteur de huit French. En 1984, Palmaz introduit le stent en acier monté sur ballon [164]. Depuis cette période le traitement endovasculaire ne cesse de se développer grâce à l’évolution des techniques d’imageries et des progrès techniques dans la conception du matériel (miniaturisation des cathéters, développement des stents…..) et ses limites sont de plus en plus repoussées.

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2.2.2- Principe du traitement endovasculaire :

Les procédures endovasculaires représentent l’ensemble des techniques dont le principe commun est d’agir à distance sur les lésions artérielles grâce à « des outils miniaturisés » installés depuis l’extérieur du corps du patient, à travers un ensemble de cathéter et aidées de technique d’imagerie médicale en temps réel. Elles nécessitent un plateau technique important qui comporte un amplificateur de brillance, une table radio transparente (photo 6), un stock de guides et d’introducteurs, des ballons d’angioplastie et des stents de différentes tailles et différents calibres pour les artères iliaques, fémorales superficielles, poplitées et de jambes [96].

Photo 6 : salle opératoire pour chirurgie hybride avec table radiologique

(Salle opératoire, service de chirurgie vasculaire EHU d’Oran)

2.2.3- Matériels de base pour le traitement endovasculaire :

La diversité du matériel disponible rend indispensable la connaissance des principes de fonctionnement et des caractéristiques de chaque outil afin de pouvoir choisir celui qui s’adapte le plus au traitement des lésions dans un but d’assurer non seulement le bon déroulement et la réussite du geste mais également de prévenir les complications parfois évitables [165].

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X/- Traitement

L’arsenal du matériel nécessaire aux procédures des angioplasties à l’étage sus et sous inguinal doit comporter au minimum :

2.2.3-1. Des introducteurs avec des valves anti reflux :

Ils ont la forme d’une gaine de gros calibre qui est munie à son extrémité proximale d'une valve à diaphragme empêchant le reflux de sang. Un orifice latéral sur la valve autorise l'injection de produit de contraste ou de sérum hépariné [157].

Ils permettent le passage des différents outils nécessaire au traitement de la lésion artérielle. Ils sont courts ou long, droit ou courbe et de diamètre variable. La taille nominale des introducteurs correspond à leur calibre interne (c'est-à-dire à la taille des cathéters qu'ils admettent) et est exprimée en French. Des introducteurs de 5à 8Fr sont en général utilisés pour les procédures percutanées au niveau des membres inférieurs (Photo 7).

Photo 7 : introducteurs

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X/- Traitement

2.2.3-2. Des guides :

Il existe une multitude de choix, variant dans leur revêtement et leur structure (teflonnés, hydrophiles (souple ou rigides), leur longueur qui varie de 35 cm à 300 cm et la forme de leur extrémité (en J, angulés ou droits). Ils existent également en différent diamètres (exprimés en inch). Le choix se fait en fonction du geste à réaliser, mais également en fonction du matériel d’angioplastie sélectionné (compatibilité) [165].

2.2.3-3. Des cathéters

C’est des sondes de différentes courbures et de tailles variables (diamètre externe exprimé en French) (photo 8). Une panoplie de choix est disponible :

� Des cathéters pour angiographie globale et sélective à visé diagnostique � Des cathéters porteurs pour assurer la progression d'un guide dans une courbure

(passage du carrefour aortique lors du cathétérisme iliaque par voie controlatérale, orientation d'un guide vers l'artère tibiale antérieure), à travers une lésion longue et tortueuse (ou à travers une occlusion) ils peuvent également être utilisé pour échange de guide

� Des cathéters de thrombo- aspiration.

Photo 8 : Cathéters

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2.2.3-4. Des ballons :(Photo 9)

De tailles variables en fonction du site d’angioplastie

Photo 9 : ballon d’angioplastie

2.2.3-5. Des stents :

Nus ou couverts, montés sur ballon ou autoexpansible (à mémoire de forme) [166], ces derniers sont utilisés généralement au niveau des zones de contrainte (par exemple AFS). Les stents sont disponibles dans une large gamme de diamètres et de longueurs. Le choix dépendra du type et de la localisation des lésions (Figure 12).

Figure 12 : Deux familles de stents

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2.2.4- Principe des procédures endovasculaires :

Les procédures endovasculaires peuvent être réalisées sous anesthésie locale ou locorégionale. L’abord percutané peut être homolatéral ou controlatéral (dans les procédures par « cross over »). Quel que soit le site de ponction il peut être antérograde (dans le sens du flux) ou rétrograde (à contre courent) La ponction est faite à l’aide d’une aiguille de ponction ou encore d’un trocart suivie par la mise en place d’un introducteur à valve qui va permettre le passage des guides et ballons nécessaires à l’angioplastie. La progression de ces derniers et le déroulement de l’intervention ce fait sous scopie avec contrôle des résultats par artériographie. Les techniques endovasculaire se résument soit à une angioplastie transluminale (dilatation par ballonnet d’une sténose) après avoir placé un guide au milieu de la lumière artérielle associée ou non à la mise en place d’un stent. L’objectif est d’élargir la lumière artérielle et de laisser une interface régulière avec le sang circulant. Le mécanisme est un étirement des fibres musculaires lisses de la média. De manière associée il se produit une rupture, une déchirure de la plaque d’athérome et une déformation de l’endothélium. La plaque est alors impactée dans la paroi artérielle [167] (Figure 13).

Figure 13 : angioplastie avec mise en place d’un stent

(www. meditas-cardio.fr)

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Soit à une angioplastie sous intimale (recanalisation d’une thrombose) qui consiste à réaliser une véritable dissection entre les couches externe de la média et le séquestre athéromateux avec une réentrée dans la vraie lumière artérielle à l’aide d’un guide qu’on fait progresser sur une sonde droite ou courbe et qui permet de créer un nouveau chenal qu’on dilate par ballonnet afin de restaurer une lumière artérielle correcte (technique de Bolia) [168, 169] (figure14).

Figure 14 : Recanalisation sous intimale [170]

A. Début de la dissection sous-intimale. B. Dissection subintimal. C. réentrée Intra lumunal. D. angioplastie

Cette technique est celle qui est le plus souvent indiqué en cas de présence d'une longue thrombose artérielle (TASC C et D) [171]. Le principal inconvénient de cette dernière technique est le nombre d’échecs (surtout en infra inguinal). Il faut déplorer 14 % d’échec de la procédure (extrême : 10–20 %) et 20 % d’échecs cliniques qui nécessitent soit une amputation soit un pontage à court terme [172, 173, 174, 175, 176].

Son avantage est de proposer une alternative aux pontages ce qui évite l’anesthésie générale et les larges voies d’abords [96].

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2.2.5- Complications :

Les complications possibles lors d’une procédure d’angioplastie sont les hématomes, les spasmes, le recoil (retour élastique de la paroi artérielle), les thromboses, les embolies distales et la perforation. Ces complications sont traitées le plus souvent dans la même séance et ont très rarement des conséquences graves. Le pourcentage des patients nécessitant une reprise chirurgicale est compris entre 1 et 2% [135].

Les complications tardives sont les resténoses et à un stade ultime les thromboses.

La resténose est une réponse cicatricielle non contrôlée et exagérée à une agression de la paroi artérielle [177]. Suite à l’angioplastie intervient une dysfonction de l’endothélium [178] dont la réponse à l’agression aboutit à un phénomène d’hyperplasie myointimale ou néo-intimale qui correspond à un échec de contrôle du processus de cicatrisation physiologique débutant le premier jour suivant le traumatisme [179, 180] et aboutissant à une synthèse excessive et à l’accumulation de la matrice exta- cellulaire essentiellement collagénique [181].

Ainsi l’épaississement intimal atteint son maximum au troisième mois. L’incidence des resténoses est de 10 à 80% en fonction des zones traitées [182, 183].

Un autre mécanisme intervient dans le processus de resténose : c’est l’évolution de la maladie athéromateuse [184].

La thrombose peut concerner le site traité ou encore le lit d’aval et relève des mêmes mécanismes

2.3. La revascularisation par chirurgie hybride :

2.3.1- Principe et avantages :

Le traitement hybride consiste à traiter les patients en utilisant de façon simultanée les techniques endovasculaires et la chirurgie conventionnelle dans le même temps opératoire.

Toutes les techniques sus citées sont applicable pour le traitement hybride.

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Le principe de cette technique est d’avoir plutôt recours à des pontages plus courts et donc perméables plus longtemps [96] avec amélioration du flux d’amont ou d’aval par voie endovasculaire.

C’est une approche très intéressante en chirurgie vasculaire en matière de performance de la revascularisation pour le sauvetage du membre d’autant plus que les malades sont le plus souvent polyartériels avec un ou plusieurs facteurs de risque et présentant des lésions complexes et multifocales.

Chez des patients sélectionnés présentant une ischémie critique, les procédures hybrides peuvent offrir la capacité de permettre une revascularisation complète du membre inférieur malgré un capital veineux autogène limité.

Le but étant de revasculariser un maximum de territoire artériel surtout chez le diabétique, en profitant des avantages des procédés endovasculaires qui permettent une vascularisation à plusieurs niveaux, sus et sous inguinaux ou des deux cotés dans une même séance et donc facilitent considérablement le geste chirurgical notamment en diminuant la longueur du pontage poussant ainsi les limites du traitement surtout en cas d’ischémie critique et chez des patients fragiles, afin d’obtenir la cicatrisation des lésions, la conservation de l’appui, augmenter la capacité fonctionnelle du patient et améliorer la qualité de vie.

2.3.2- Sélection et planification des patients :

Il a été estimé que 25% des patients présentant des lésions complexes et multifocale nécessitaient une revascularisation simultanée en sus et sous inguinal [185].

La reconstruction chirurgicale conventionnelle dans le même temps opératoire est efficace [186] dans le sauvetage de membre cependant au prix d’une morbi- mortalitée élevée [187]. De plus chez le diabétique, la pluri-segmentarité et la localisation des lésions artérielles sont peu propices à la technique d’angioplastie percutanée [74]. La solution semble bien résider dans la prise en charge combinée hybride des lésions. Il a été clairement démontré que dans l’association de l’atteinte iliaque et infra-inguinale ce type d’approche associant l’angioplastie proximale et le pontage sous-jacent était la plus à même de permettre une revascularisation adéquate avec l’avantage de garantir le meilleur bénéfice des deux gestes sans risque de compromettre l’un ou l’autre par la synchronisation de leur exécution [188, 189].

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La planification de la procédure est primordiale pour une intervention hybride réussie. Tout d’abord, le médecin détermine quels segments seront traités sur des critères cliniques et d’imagerie et en deuxième lieu, il réalise un plan pour le segment artériel qui sera traitée chirurgicalement par rapport à celui qui sera traité de façon endovasculaire [190] et il établira l’ordre chronologique.

Cela permet de choisir le matériel endovasculaire nécessaire à la procédure (guides, introducteurs, ballon, stent ….) et surtout de bien positionner le patient sur la table opératoire afin de ne pas gêner les deux procédures (endovasculaire et chirurgicale).

2.3.3- Les procédures hybrides les plus courantes :

Il existe de très nombreuses associations qui se résume soit à rétablir un flux correcte en amont ou en aval d’un pontage ou d’une endartérictomie de AFC.

Le but principal étant de rétablir un flux continu vers l’arche du pied ce qui correspond à un traitement optimal pour venir à bout des douleurs ischémiques et faire cicatriser les troubles trophiques

Les procédures les plus communes sont les suivantes :

2.3.3-1. Angioplastie stenting de l’axe iliaque homolatéral et chirurgie du carrefour fémoral :

Le traitement consiste à aborder chirurgicalement le trépied fémoral, à réaliser une chirurgie de ce dernier le plus souvent à type d’endartériectomie et fermeture sur patch ou encore replacement du carrefour fémoral par interposition d’un pontage prothétique, associé dans le même temps opératoire à un traitement endovasculaire des lésions sus inguinales: angioplastie, stenting des sténoses iliaques ou recanalisation stenting des occlusions iliaques.

En fonction du degré et de l’étendue des lésions, la voie d’abord peut être réalisée par ponction rétrograde de l’AFC ou du greffon ou bien encore par « cross over » (par ponction rétrograde de l’AFC controlatérale).

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2.3.3-2. Angioplastie stenting de l’axe iliaque homolatéral et pontage sous inguinal :

Le premier temps consiste à aborder chirurgicalement le trépied fémoral, à ponctionner l’AFC de façon rétrograde et traiter par cette voie les lésions sus inguinales par procédure endovasculaire puis dans un deuxième temps à réaliser le pontage sous inguinal en utilisant de préférence un greffon veineux.

2.3.3-3. Chirurgie du carrefour fémoral et angioplastie +/- stent des artères sous inguinales :

Une endartériectomie fémorale plus fermeture sur patch ou remplacement prothétique du carrefour fémoral est réalisé d’abord puis ensuite un traitement endovasculaire des lésions des artères sous inguinales

2.3.3-4. Angioplastie stenting de l’axe iliaque contro-latérale plus pontage croisé fémoro-fémoral ou iléo-fémoral :

Chez des patients présentant une occlusion complète de tout l’axe iliaque homolatérale au trouble trophique associée à des sténoses iliaques controlatérale, l’alternative pour éviter le pontage aorto- bifémoral, qui est greffé d’une lourde morbi-mortalité [191], est de réaliser une angioplastie première de l’axe iliaque controlatérale puis un pontage extra anatomique croisé iléo ou fémoro-fémoral.

2.3.3-5. Angioplastie +/- stenting AFS et pontage court distal :

Dans le cas d’une obstruction complète de l’artère poplitée dans ses trois segments, associée à des lésions à type de sténoses de l’AFS, il est possible de raccourcir le pontage en réalisant une angioplastie première de l’AFS plus ou moins associée à la mise en place d’un stent puis

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pontage veineux court entre AFS distale et une artère jambière. Le choix de l’artère cible se fera en fonction de l’angiome du trouble trophique [192, 193].

2.3.3-6. Pontage sous inguinal + angioplastie des axes de jambe :

Le premier temps est chirurgical, il consiste à ponter une occlusion de AFS et/ou poplitée et le second temps est endovasculaire. Il correspond à une angioplastie des artères jambières avec comme objectif principal de revasculariser l’artère cible du trouble trophique selon le concept des angiosomes.

3. Traitement local associé :

Après revascularisation, le traitement chirurgical précoce du site affecté est généralement nécessaire en tant que partie intégrante de la gestion de l'infection [194, 195, 196, 197].

Il peut s'agir de simples débridement des tissus mous, de larges incisions avec drainage des compartiments du pied ou amputation ouvert distale des orteils ou de l’avant pied avec élimination de vastes zones infectées [198, 199, 200].

Il faut toutefois être conservateur au maximum et amputer à la limite de la nécrose, « à la limite du mort et du vif », en laissant l'amputation ouverte et en mettant tout en œuvre pour conserver l'appui talonnier. Ce que permet l'amputation transmétatarsienne ou la désarticulation métatarsophalagienne [201].

La prise en charge des troubles trophiques associe une antibiothérapie par voie générale adaptée aux germes identifiés lors des prélèvements profonds, à des soins locaux et à une mise en décharge du pied [202, 203, 204, 205].

3.1. Traitements adjuvants :

Une des avancées majeures dans le traitement des plaies au cours des 50 dernières années a été la démonstration que l'humidité accélère la ré-épithélialisation dans une plaie [206, 207, 208]. L’équilibre de l’humidité des tissus est un terme utilisé pour expliquer l'importance de

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garder les plaies humide d’une part et sans excès de liquide d’autre part. Un milieu humide favorise la granulation et les processus d'autolyse [209]. La gestion efficace des fluides de la plaie chronique est une partie essentielle de la préparation du lit de la cicatrisation de cette dernière; il contribue également à résoudre les problèmes de dysfonctionnement cellulaire et déséquilibre biochimique [210, 211, 212, 213].

Les pansements peuvent être classés comme passifs ou actifs [214]. Les pansements passifs fournissent principalement une fonction de protection alors que les pansements et les thérapies actifs sont capables de modifier la physiologie d'une blessure en stimulant l'activité cellulaire et les facteurs de croissance [215].

3.1.1- La thérapie VAC :

La thérapie VAC (Vacuum Assisted Closure) est un système de pansement à pression négative. Elle à montré son efficacité dans de nombreuses études sur la cicatrisation dont elle accélère significativement le processus [216, 217, 218, 219, 220, 221] et facilite également la reprise de l’activité ambulatoire et la récupération d’un bon niveau d’autonomie [222].

Le principe consiste à créer un environnement clos et humide tout en éliminant les exsudats avec comme conséquence la réduction de l’œdème péri lésionnel en plus de l’activation de la formation de tissu de granulation et donc favorise la réduction de la surface et de la profondeur de la plaie (figure 15) tout en réduisant la fréquence des pansements et en fin l’accélération de la cicatrisation des amputations partielles du pied. . Ce système comprend un pansement en mousse de polyuréthane ou gaze ainsi qu’une unité contrôlée par microprocesseur qui répartit régulièrement la pression appliquée sur tout le lit de la plaie [223].

Ce traitement élimine l'œdème et l'exsudat chronique, permet de réduire la colonisation bactérienne, augmente la prolifération cellulaire, stimule la production du tissu de granulation et améliore l'oxygénation de la plaie. Ces actions sont synergiques [224, 225]. De nombreuses applications de cette modalité ont donné de bons résultats y compris une utilisation sur l'os exposé et les tendons [226, 227, 228, 229, 230, 231].

80

X/- Traitement

Figure 15 : principe de la VAC thérapie [232]

Dans le cas d’ulcère du pied diabétique profond et complexe, la thérapie VAC peut représenter un traitement d’appoint efficace en complément à la revascularisation.

Elle ne doit être utilisée qu’après drainage chirurgical de toute infection, en association à une antibiothérapie systémique, selon les protocoles en vigueur et elle doit être également associée à une mise en décharge efficace et un traitement des plaies adéquat [223].

3.1.2- Injection des facteurs de croissance :

C’est des agents qui vont stimuler le chimiotactisme et la mitogenèse des polynucléaires neutrophiles, des monocytes et des fibroblastes. Ceci va permettre la formation d’une "base" cellulaire sur laquelle la plaie va cicatrise [233, 234].

81

X/- Traitement

En Algérie seul le facteur de croissance épidermique humain recombinant (FCE ) est disponible. Il correspond à une Lyophilisat injectable à base de 53 acides aminés qui stimulent la prolifération cellulaire ce qui favorise et diminue le temps de cicatrisation des plaies diabétiques [235, 236, 237].

Le mode d’administration se fait en injection intra lésionnelle et péri-lésionnelle à raison de 3 fois par semaine pour une durée de 5 à 8 semaines de traitement maximum [233].

L’utilisation de ce type de produit nécessite cependant une plaie bien vascularisée (TcPo2 > 30mmHg), l’absence d’infection, une mise en décharge effective et un débridement préalable de bonne qualité [238, 239].

4. Traitements médicamenteux associés :

4.1. Anticoagulants :

Une anti coagulation à dose curative basée sur une héparine standard ou fractionnée est débutée rapidement. Les héparines de bas poids moléculaires auraient une action positive sur la cicatrisation d’ulcères d’origine ischémique [240].

4.2. Antiagrégants plaquettaires :

Les antiagrégants plaquettaires sont indiqués au long cours dans l'artériopathie chronique des membres inférieurs. Ils sont maintenus au cours de l’hospitalisation pour ischémie chronique et poursuivis en post opératoire de façon indéfinie.

Des méta- analyses ont montré que le traitement par antiagrégant plaquettaire réduisait le risque de décès et d’accident vasculaire cérébral d’environ 25% parmi les patients artéritique [141, 142]. De plus le traitement par aspirine augmente de manière significative la perméabilité des pontages et des angioplasties périphériques [141].

82

X/- Traitement

4.3. Le contrôle glycémique :

I’instauration d’une insulinothérapie est systématique. Elle favorise le contrôle de la glycémie d’une part et favorise la cicatrisation des plaies chez les patients diabétiques [243, 244].

4.4. Correction des facteurs de risques :

Les recommandations européennes sont en faveur du control des facteurs de risques selon ces valeurs [245].

Le meilleur facteur prédictif du risque cardio-vasculaire est la pression pulsée, ou PA différentielle (PA systolique – PA diastolique). Sa valeur normale est 50-60 mmHg ; le risque d’accident cardio-vasculaire augmente significativement lorsqu’elle est > 80 mmHg [243].

L’association de l’ischémie critique à d’autre pathologie cardiovasculaire est fréquente et de ce fait il est important de ne pas oublier la prise en charge globale de ces patients dans le cadre de la prévention secondaire [39].

La prescription de statine semble avoir des effets bénéfiques chez les patients souffrant d’une AOMI. Les statines ont un effet bénéfique sur la physiopathologie de l’athérome en particulier sur l’inflammation, la stabilisation de la plaque d’athérome, la dysfonction endothéliale et la thrombose [246].

83

X/- Traitement

Elles permettent une réduction de la mortalité péri-opératoire et à long terme chez le diabétique. L’objectif thérapeutique est un taux de LDL-cholestérol à 70mg/dl chez les patients à haut risque cardiovasculaire. Le traitement par statine diminue également la progression de l’AOMI [247].

Les antihypertenseurs sont recommandés dans un but de réduire le risque d’IDM, d’AVC, d’insuffisance cardiaque et de décès de cause cardiovasculaire. Les objectifs tensionnels chez les patients diabétiques sont de 130 – 140 mm Hg de pression systolique et entre 80 et 90mm Hg de pression diastolique [245].

La prescription est basée sur les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et des béta- bloquants, ces derniers permettent également la réduction de la mortalité péri opératoire et à long terme chez les patients diabétiques [245, 246].

4.5. Prévention de l’insuffisance rénale :

L’artériographie doit être encadrée par une hydratation per os et intraveineuse de 48heure. La prescription de l’acétyl –cystéine (Mucomyst®), diminuerait le risque de l’insuffisance rénale [248]. L’arrêt des IEC et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2) et la perfusion de bicarbonates pré et per opératoire est préconisée chez les insuffisants rénaux.

4.6. Facteurs nutritionnels :

L’amélioration du statut nutritionnel est un paramètre important de la prise en charge [249]. La dénutrition semble avoir un impact négatif sur la cicatrisation des troubles trophiques [133].

84

X/- Traitement

4.7. Autres :

Pour certains, la lutte contre l’infection et la cicatrisation serraient améliorées par l’oxygénothérapie hyperbare en l’absence de contre indication [250, 202].

Des greffes cutanées minces aux points d’appui et en cas de perte de substance importante ou des lambeaux de couverture peuvent être nécessaires [251, 202].

Enfin, tout espoir de cicatrisation après revascularisation est illusoire sans une prise en charge pluridisciplinaire. Une fois le pied cicatrisé, la prévention est fondamentale [252, 253] pour éviter toute récidive [96, 254]. Elle est basée sur le contrôle strict du diabète et des autres facteurs de risque et la prévention des lésions morphostatiques du pied.

5. Evaluation des résultats de la revascularisation: Les résultats des revascularisations des membres sont évalués en fonction de la perméabilité primaire, de la perméabilité secondaire, c’est-à-dire après traitement complémentaire d’une resténose ou d’une occlusion à distance du geste initial et enfin du pourcentage de sauvetage de membre [96]

Plus que le taux de perméabilité à long terme, c’est le taux de sauvetage de membre qui représente l’objectif essentiel dans l’évaluation des résultats chez les patients diabétiques en ischémie critique [255].

85

XI/- Patients et méthodes

86


87


1. Méthodes et objectifs: De janvier 2009 à janvier 2014, nous avons réalisé une étude prospective, monocentrique, portant sur l’analyse d’une série consécutive de 125 patients diabétiques en ischémie permanente des membres inférieurs traités par technique hybride. L’objectif principal de l’étude était d’évaluer les résultats du traitement hybride sur le sauvetage de membre et la cicatrisation des troubles trophiques notamment chez les patients diabétiques. Les objectifs primaires portent sur l’évaluation du traitement hybride dans le traitement des lésions artérielles (siège anatomique des lésions, classification TASC), par rapport aux stades de gravité clinique (classification de Leriche et Fontaine et la classification de Rutherford), sur l’évaluation du taux de succès initial, la morbi-mortalité, le taux de perméabilité primaire, le taux de la perméabilité secondaire et en particulier le taux de sauvetage de membre.

Les objectifs secondaires portent sur l’évaluation des résultats du traitement hybride sur la survie et sur l’identification des facteurs influençant ces paramètres ainsi qu’une évaluation spécifique du traitement par rapport aux deux sexes et par rapport aux tranches d’âge.

Ont été inclus dans l’étude :

- Les patients diabétiques des deux sexes. - Une limite d’âge inferieure ou égal à 95. - Les patients sans ou avec un ou plusieurs autres facteurs de risques de Co-morbidité

associés, cardiovasculaire (antécédents HTA, IDM, angor), rénal (insuffisance rénale), cérébral (antécédents AIT, AVC).

- Les patients présentant une ischémie critique des membres inferieurs correspondant au stade III et IV de la classification de Leriche et Fontaine ou présentant une ischémie chronique menaçant la survie du membre sur des critères clinique et hémodynamique (stade IV, V, VI) de la classification de Rutherford.

- Les patients présentant des lésions artérielles multiples à type de sténose et/ou de thrombose intéressant l’étage sus et/ou sous inguinal.

- Après consentement éclairé (concernant le traitement et le suivi).

88


Ont été exclu de l’étude :

- Les patients non diabétiques. - Les patients diabétiques au stade de claudication intermittente ou sans lésions

menaçantes, - Les patients grabataires ou non autonomes. - Les thromboses artérielles aiguës. - Les patients présentant un réseau artériel d’aval n’autorisant aucun geste de

revascularisation ou avec une lésion infectieuse incontrôlable, étendue au talon. - Les patients nécessitant un traitement endovasculaire seul ou un traitement

chirurgical seul. - Les patients traités par chirurgie conventionnelle et traitement endovasculaire en

deux temps différés.

2. Recueil des données : Le recrutement des sujets s’est fait au niveau du service de chirurgie vasculaire d’Oran à l’hôpital du 1er novembre 1954 (EHU) service du Pr Bouayed qui prend en charge une part importante de la population de l’ouest algérien. Les informations avec les données cliniques et para cliniques ont été recueillies par l'ensemble des membres de l'équipe médicale du service et transcrites sur des fiches standardisées après validation. Pour chaque malade ont été répertoriés : (voir annexe)

- Etat civil, âge, sexe, adresse exacte et numéro de téléphone. - Les facteurs de risques cardiovasculaires et les antécédents médico- chirurgicaux - La durée de l’évolution du diabète - Bilan clinique avec calcule des IPS. - Classification clinique des lésions selon la classification de Wagner, classification de

Leriche et Fontaine et classification de Rutherford - Bilan para clinique (biologiques, les données de l’échodoppler et les différents bilans

radiologiques : radio du pied, angioscanner, artériographie). - Classification TASC des lésions - Compte rendu opératoire. - Gestes associés - Contrôle échodoppler et IPS à la sortie. - Suites opératoires immédiates et tardives.

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Les logiciels utilisés :

- EPI DATA – EPI ANALYSIS et EPI INFO - Harvard Graphics - SPSS.20 - Microsoft PowerPoint 7.0 - Microsoft Excel - Microsoft Word

Matériels utilisés :

- Doppler continu - Échodoppler

90


3. Recueil des données statistiques :

Les données ont été recueillies sur des fiches uniformisées. Les réponses aux items étaient codées selon le type binaire (Oui/Non) ou le type multiple à plusieurs degrés mais codées en progression géométrique pour éviter les répétitions dans plusieurs réponses (0,1,2,4,8,16…..) La saisie des données s’est faite sur le logiciel EPIDATA, utilisant le module CHECK pour assurer le contrôle de l’information et de la saisie double pour assurer la validité des données. Un tri à plat a permis de mettre en évidence les données manquantes qui ont été complétées systématiquement et ceci dans un but de minimiser les biais ou les erreurs d’interprétation.

4. Analyse statistique des données L’analyse des données s’est faite par EPIDATA ANALYSIS et l’analyse de survie et courbe de survie par SPSS V.20 L’étude des variables quantitatives, dans un cadre univarié, s’est faite par le calcul des paramètres de position et de dispersion (moyenne, médiane avec la méthode de Turkey, l’écart type et le coefficient de variation pour établir la variabilité). Et pour les variables quantitatives, nous avons utilisé le calcul des fréquences et des ratios. Ces variables étaient représentées avec leur intervalle de confiance à 95% et le degré de signification p = 0,05 Pour la comparaison des groupes, des appariements ont été pratiqués tout au début de l’analyse pour contrôler les facteurs de confusion. Pour les méthodes de comparaison, nous avons utilisé des tests d’association paramétrique et non paramétriques, test du « CHI DEUX » de conformité, test d’homogénéité ainsi que les tests de corrélation de rang. Le test de STUDENT pour la comparaison de moyennes et le test ANOVA pour la comparaison de plusieurs variances.

91


5. Définitions :

� Le succès initial a été défini par le succès technique de la procédure hybride qui est contrôlée systématiquement en fin de procédure par artériographie per opératoire.

� Le succès clinique a été défini par la conservation de l’appui talonnier donc d’un membre fonctionnel et l’amélioration sur le plan algique par rapport à l’état antérieur ainsi que sur la cicatrisation des troubles trophiques ou des moignons d’amputations des orteils ou de l’avant pied.

� La perméabilité est définie par la présence d’un pouls ou vérifiée à l’écho doppler qui

est fait systématiquement le lendemain de l’intervention et avant la sortie du patient.

� La perméabilité secondaire correspond à la perméabilité de l’artère traitée après une ré intervention visant à restaurer la perméabilité de cette dernière suite à une thrombose ou une sténose

� Une occlusion initialement des sites artériels traités est sans conséquence lorsqu’elle ne menace pas le membre et lorsqu’elle a entrainé la cicatrisation du trouble trophique.

� Une artère est définie comme occluse dés qu’il existe même un court segment de thrombose et même si la distalité de l’artère est reprise en charge par des collatérales.

� Une amputation mineure correspond à une amputation des orteils ou de l’avant pied

avec conservation de l’appui talonnier.

� Une amputation majeure correspond à une amputation jambe ou cuisse

� La cicatrisation est définie par la cicatrisation des moignons des amputations distales ou par la guérison du trouble trophique pour les stades IV de Leriche et Fontaine

� Le sauvetage de membre est défini par la conservation du membre et surtout l’appui

talonnier sans amputation majeure.

92


6. Présentation de la série

6.1 Population de l’étude :

6.1.1 Age et sexe :

La série comprend 125 patients traités par procédure hybride dont 106 hommes (84,8%) et 19 femmes (15,2%). Le sexe ratio est de 5,6 L’âge moyen de la population est de 62,4 ans avec des extrêmes de 35ans (un homme) et 75ans (une femme). La moyenne d’âge chez les hommes était de 61,6 ans et chez les femmes de 66,6 ans. (Graphe 1)

Graphe 1 : Répartition de l’âge selon le sexe

93


Les patients de plus de 70 ans représente 24% (30/125) de la population, à proportion sensiblement égale soit 24,8% (31/125) des patients sont âgés entre 50 ans et 59 ans mais une majorité de patients 41,6% (52/125) ont entre 60 ans et 69 ans (Graphe 2).

6.1.2 Adresse d’origine des patients pris en charge :

Les patients habitant Oran ville représentaient 30,4% (38/125), la majorité des patient 60,8% (76/125) habitent les autres villes de l’ouest algérien (Tlemcen, Témouchent, Mascara, Relizaine, Saida…..). Nous avons également traité des patients qui ont été orienté du centre du pays 1,6% (2/125), de l’est 4% (5/125) et du sud 3,2% (4/125) (Graphe 3).

1,6%

8%

24,8%

41,6%

24%

30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79

Graphe 2 : Répartition de la population selon la tranche d’âge (n = 125)

94


6.1.3 Facteurs de risque :

70% (88/125) de la population sont connus diabétiques depuis plus de 10 ans (Graphe 4), 66% (83/125) sont hypertendus, 40% (50/125) ont une cardiopathie ischémique, 4% (5/125) sont IRC, 8% (10/125) ont eu dans leurs antécédents un AVC ischémique, 28% (35/125) ont une BPCO (Graphe 5).

72% des patients sont tabagique chronique avec une moyenne de 39 Paquets/année et des extrêmes de 8 et 110 paquets/année

Ouest Centre EST Sud

61%

1,6% 4% 3,2%

30%

Oran

Graphe 3 : Répartition de la population selon l’adresse d’origine (n= 125)

95


30%

70%

moins10 ans

plus 10 ans

66%

41%

4%

8%

29%

72%HTA

cardiopathie

IRC

AVC

BPCO

TABAC

Graphe 4 : Date de découverte du diabète

Graphe 5 : Répartition des facteurs de risque dans la population

96


6.1.4 Antécédents d’AOMI :

Un antécédent de revascularisation chirurgicale pour AOMI concernait 20 patients (16%). Les interventions réalisées ont été des pontages chez 9/20 patients (45%), une revascularisation endovasculaire chez 11/20 patients (55%) et une procédure hybride chez 2/20 patients (10%) (Graphe 6).

31/125 patients (25%) ont déjà été amputés : parmi eux 15/125 patients (12%) avaient des amputations mineures et 16/125 patients (13%) ont subi une amputation majeure sur le membre controlatéral.

45%

55%

10%

Pontage endovx hybride

Graphe 6 : Antécédents de gestes chirurgicaux pour AOMI

97


6.2 Clinique :

Tous les patients étaient en ischémie critique : du membre inférieure droit 64cas (51,2%), du membre inférieure gauche 60 cas (48%) et dans un seul cas (0,8%) des 2 membres inférieurs.

22 patients (17,6%) étaient au stade III de Leriche est Fontaine et 103 patients (82,4) étaient au stade IV dont 31 patients (24,8%) avaient des lésions étendues (stade VI de Rutherford) (Tableau 9). La majorité des patients 89 (86,4%) avaient des lésions Wagner 4 (Tableau 10).

Tableau 9 : Répartition des stades clinique de l’AOMI dans la population

AOC stades N % Rutherford N %

III 22 17,6% IV 22 17,6% IV 103 82,4 V 72 57,6% VI 31 24,8% Total 125 100% 125 100%

Tableau 10 : Répartition des lésions selon la classification Wagner dans la population

Wagner N %

3 14 13,6% 4 89 86,4% Total 103 100,0%

En fonction des angiosomes les lésions étaient localisées dans un ou plusieurs territoires. Le territoire de l’artère tibiale antérieure dans 89cas, le territoire de l’artère tibiale postérieure dans 92 cas et le territoire de l’artère péronière dans 11cas (Graphe 7).

98


Graphe 7 : Répartition des lésions en fonction des angiosomes

(TA : artère tibiale antérieure, TP : artère tibiale postérieure, P : artère péronière)

6.3 Bilan des lésions artérielles :

6.3.1 Examens pré opératoires

6.3.1.1 Examen écho doppler :

Les 125 patients (100%) ont bénéficié systématiquement d’un examen écho doppler en pré opératoire. Les IPS n’ont pu être calculé que chez 35 patients (28%) dont la valeur moyenne était de 0,48. Chez les 90 autres patients (72%) les artères étaient incompressibles.

En plus du bilan lésionnel et des IPS un capital veineux était également réalisé de façon systématique avant chaque geste en sous inguinal. En cas de décision d’un pontage, l’artère receveuse était également vérifiée par écho doppler afin d’apprécier l’état de la paroi particulièrement les calcifications pariétales pour décider du meilleur site de l’anastomose et de la modalité du clampage.

86,4%

89,3%

10,7%

TA

TP

P

99


6.3.3.2 Angioscanner :

Le bilan lésionnel topographique a été fait par angioscanner qui a été réalisé chez 118 patients (94,4%). 7 de nos patients (5,6%) ont été opéré dans le cadre de l’urgence sur les bases de l’écho doppler pré opératoire et l’artériographie per opératoire.

Aucune artériographie à visée diagnostique pré opératoire ni angio IRM dans le cadre d’un bilan de l’artériopathie n’ont été réalisé dans notre série.

6.4 Description des lésions :

6.4.1 Localisation des lésions :

Les lésions intéressaient l’étage sus inguinal dans 77 cas (61,6%) et l’étage sous inguinal dans 101 cas (80,8%)

En fonction de la localisation des lésions nous avons réparti notre série en quatre groupes distincts :

- Le groupe 1 : est formé par les patients qui présentent des lésions intéressant l’étage sus inguinal

- Le groupe 2 : regroupait les patients avec des lésions en sus et sous inguinales - Le groupe 3 : comprend les patients avec des lésions en sous inguinales - Le groupe 4 : est formé par les patients qui présentent des lésions complexes multiples

et étagées

La répartition de ces groupes se fait selon le tableau 11

100


Tableau 11 : Répartition des lésions en 4 groupes

groupe N %

Sus inguinal 23 18,4% Sus et sous inguinal 24 19,2% Sous inguinal 48 38,4% Lésions complexes 24 24,4% Total 125 100,0%

6.4.2 Type des lésions :

A l’étage sus inguinal c’était des lésions TASC B dans 18,2%( 14/77 cas), TASC C dans 31,2% (24/77cas) et TASC D dans 50,6% (39/77cas) (Graphe 8)

A l’étage sous inguinal c’était des lésions TASC C dans 29% (29/101) et TASC D dans 71% (72/101) (Graphe 9).

18,2%

31,2%

50,6%

B C D

Graphe 8 : Classification TASC des lésions sus inguinales (n= 77)

101


6.5 Procédures :

Toutes les procédures ont été réalisées au bloc opératoire après un bilan pré opératoire standard et préparation classique des patients.

6.5.1 Anesthésie : (Graphe 10)

Les procédures a été menées sous anesthésie générale (AG) 6 fois (4,8%), sous anesthésie locorégionale (ALR) 118 fois (94,4%) et dans un seul cas sous anesthésie locale (AL) (0,8%).

29%

71%

C D

Graphe 9 : Classification TASC des lésions sous inguinales (n= 101)

102


6.5.2 Aspect technique :

On réalise au début de l’intervention systématiquement une artériographie qui nous permet de faire un bilan lésionnel précis et donc de nous conforter dans la décision de la hiérarchie de nos gestes : angioplastie en premier puis chirurgie conventionnelle ou l’inverse. Le principe étant d’améliorer le flux par technique endovasculaire en amont ou en aval du pontage.

6.5.3 Les sites artériels traités par voie endovasculaire :

Les différents sites artériels traités par angioplastie sont les suivants :

Au niveau sus inguinal, 10 cas (8%) de lésions aortiques et 74 cas (59%) de lésions iliaques. Au niveau de l’étage sous inguinal : 37 cas (30%) de lésions de l’AFS, 20 cas (16%) de lésions de l’artère poplité et 31 cas (25%) de lésions des axes de jambe (Graphe 11)

4,8%

94,4%

0,8%

AG

ALR

AL

Graphe 10 : Répartition de l’anesthésie lors des procédures hybrides

(n=125)

103


Nous avons utilisé en général des stents nus montés sur ballon au niveau aortique et de l’AIP et des stents auto expansibles au niveau de l’AIE, de l’AFS et de l’artère poplité au niveau de son segment sus articulaire ou sous articulaire.

Les stents couverts ont été placés dans 6 cas (4,8%), 5 cas dans le cadre d’une recanalisation iliaque et un cas de recanalisation aortique.

Aucun stent n’a été placé au niveau des axes de jambe qui ont été seulement dilatés au ballon.

Graphe 11 : Répartition des sites artériels traités par geste endovasculaire (n= 125)

8%

59%

30%

16%

25%

Aorte iliaque AFS POP Axes jambe

104


6.5.4 Les différents gestes réalisés par chirurgie conventionnelle :

Pour les lésions artérielles situées au niveau de l’étage sus inguinale, nous avons pratiqué des pontages ilio- fémoraux dans 3 cas (2,4%) et des pontages croisé fémoro-fémoraux dans 38 cas (30,4%).

Au niveau sous inguinal, nous avons réalisé 61 (49%) de pontages fémoro-poplités et 10 (8%) pontages distaux (Graphe 12).

Le substitut artériel utilisé a été la grande veine saphène dans 67cas (94,4%) uniquement de façon inversée et prothétique dans 2 cas (2,8%). Ces dernières ont été utilisées lors des pontages fémoro-poplités sus articulaires chez des patients qui n’avaient pas de capital veineux. Dans 2 cas (2,8%) nous avons pratiqué un pontage composite.

Dans le cas des pontages distaux, chaque fois que c’était possible, on privilégiait la vascularisation de l’artère cible de l’angiosome concerné par le trouble trophique.

La chirurgie du carrefour fémoral a été réalisée dans 33 cas (26,4%) avec une nette prédominance pour le groupe des lésions complexes et le groupe sous inguinal (Graphe 13)

2,4%

30,4%26,4%

49%

8%

iléo-F croisé chir FC PFP P distal

Graphe 12 : Répartition des différents gestes réalisés par chirurgie

conventionnelle (n= 125)

105


1 sus inguinal 2 sus et sous inguinal 3 sous inguinal 4 lésions complexes

Graphe 13 : Répartition de la chirurgie du carrefour fémoral en fonction

de chaque groupe

106


6.6 Traitements associés :

6.6.1 Traitement médical :

Toutes les procédures ont été mené sous héparine injectée en per opératoire à la dose moyenne de ½ mg/ kg. En post opératoire immédiat les patients étaient anti coagulés de manière efficace (à dose curative) par HBPM ou HNF dans les cas ou la clairance rénale était inférieure à 30 ml/min.

Un traitement par deux antiagrégants plaquettaires était systématiquement associé sauf chez certains patients sous AVK pendant une année puis réduit à un seul à vie, en plus d’une IEC et d’une statine à forte dose avec surveillance régulière du bilan hépatique et CPK.

6.6.2 Amputations mineures et débridement chirurgical :

Nous avons réalisé 90 (72%) amputations mineures : 31(25%) amputation de l’avant pied et 59 (47%) gestes d’amputation d’un ou plusieurs orteils associés chez 8 patients (6%) à un débridement chirurgical et la mise à plat d’un abcès plantaire.

6.6.3 Gestes associés :

13 (10%) patients ont nécessité un pansement par VAC thérapie dont 3 ont étaient placés au niveau du Scarpa pour sepsis de la voie d’abord et chez 30 (25,2%) patients nous avons injecté au niveau du moignon d’amputation le facteur de croissance épidermique recombinant (FCE) à raison de 3 injections par semaine pendant une période de 4 à 6 semaines.

Les premières injections se faisaient au service et les suivantes en ambulatoire. La durée moyenne du traitement a été de 3,9 semaines [1 – 8 semaines]

Chez 2 patients (1,7%) nous avons réalisé une greffe de peau libre mince au niveau du moignon d’amputation.

107

XII/- Résultats

108

XII/- Résultats

109

XII/- Résultats

1 Résultats du traitement hybride :

1.1 Succès initial :

Le succès technique a été de 97% (121 patients) et 3% d’échec (4 patients) qui se sont soldés par une amputation majeure.

1.2 Morbidité post opératoire :

Nous avons eu dans notre série un taux de morbidité post opératoire de 19,2% (24/125).

4 (3,2%) patients ont présenté un IDM dont deux mortels, 2 (1,6%) patients ont aggravé leur fonction rénale et ont nécessité une dialyse post opératoire. Aucun de nos patients n’a présenté un AVC post opératoire.

Nous avons eu 7 cas (5,6%) de sepsis de la voie d’abord dont 3 cas au niveau du Scarpa ayant nécessité un pansement par VAC thérapie et 6 cas (4,8%) d’hématome pariétal ayant nécessité juste une surveillance.

Comme autres complications, un de nos patients (0,8%) a présenté une escarre fessière, 2 autres (1,6%) ont développé un faux anévrisme du Scarpa ayant nécessité une cure chirurgicale, 1 patient (0,8%) a présenté une hémorragie digestive et un autre (0,8%) une nécrose de la loge externe de la jambe ayant nécessité également une résection chirurgicale (Graphe 14).

110

XII/- Résultats

1.3 Durée d’hospitalisation et contrôle avant sortie :

Le séjour hospitalier moyen a été de 8,58 jours avec une médiane de 7 jours et des extrêmes de 3 jours à 28 jours.

Avant la sortie du patient on réalise systématiquement un contrôle du geste hybride par un examen écho doppler avec calcul des IPS lorsque les artères étaient compressibles comme c’était le cas chez 35 patients de notre série.

Les IPS étaient en moyenne de 0,48 en pré opératoire, et de 0,74 en post opératoire. L’amélioration a été en moyenne de 0,26.

3,2%

1,6%

5,6%

4,8%

4%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

IDM IRC sepsis VA hématome autres cplicationAutres complications

Graphe 14 : Répartition de la morbidité post opératoire (n= 125)

111

XII/- Résultats

1.4 Le suivi des patients traités :

Le suivi des patients se faisait selon un calendrier bien précis 1 mois, 3 mois, 6 mois, puis en l’absence de complication 1 fois par an.

A noter que pour les patients habitants loin d’Oran (est, nord …) le premier contrôle se faisait à 3 mois puis selon le calendrier pré établi tout en gardant le contact avec leurs médecins traitants

Le suivi était basé sur un examen clinique : palpation des pouls, l’état clinique du membre, la cicatrisation du trouble trophique ou du moignon d’amputation et enfin la reprise de l’autonomie.

Au moindre doute un examen écho doppler était réalisé pour vérifier la perméabilité du geste hybride et décider de la suite thérapeutique. En plus des règles hygiéno-diététiques, le contrôle des facteurs de risques et le contrôle de la bonne observance du traitement médical.

Le suivi moyen a été de 18,41 mois (560,50jours) avec des extrêmes de (18J – 1469J), et a concerné 119 patients dont les membres ont été revascularisés en excluant les 4 échecs et les 2 décès précoces.

La durée moyenne de cicatrisation des amputations distales était de 7 mois (3 mois pour les orteils et 8 mois pour l’avant pied). Cette durée était réduite à 4 mois avec le FCR (8 semaines pour les orteils et 5 mois pour l’avant pied). Chez 2 patients nous avons réalisé une greffe de peau après activation du bourgeonnement par le FCR.

1.5 Mortalité :

La mortalité globale a été de 28% (35/125)

1.5.1 Mortalité précoce : 3 patients (2,4%) sont décédés précocement. La cause a été 2 IDM à J3 et J4 et une patiente est décédée dans un tableau de défaillance multi viscérale après amputation majeure (désarticulation) à J7.

112

XII/- Résultats

1.5.2 Mortalité tardive :

Le taux de la mortalité tardive était de 26,9% (32/119). Le maximum de patients est décédé les 2 premières années suivant la procédure (24,4%) (Tableau 12)

28 patients sont décédés suite à une cause liée à leur maladie. C’était des IDM dans 18 cas (15%), AVC dans 6 cas (5%) et 4 patients (3,4%) ont dégradé leur fonction rénale et sont décédés en per dialyse.

Chez les 4 autres patients restants de la série, le décès était sans rapport avec leur maladie, les causes étant les suivantes :

- Un cas d’accident de la voie publique, - 2 cas de néoplasie (néo bronchique et un sarcome) - un cas de décès dans le cadre d’un problème hématologique.

De ce fait la mortalité spécifique était de 23,5% (28 patients).

période mortalité %

3 mois 1 0,8% 6 mois 2 1,7% 1 an 15 12,6% 2 ans 11 9,3% 3 ans 2 1,7% 4 ans 1 0,8% Total 32 26,9%

Tableau 12 : Répartition de la mortalité au cours du suivi

113

XII/- Résultats

Nous avons réalisé une analyse univariée des facteurs de risques qui ont influencé la mortalité tardive à 1an de notre série, les résultats sont récapitulés dans le tableau 13.

Tableau 13 : Les facteurs de risques influençant la mortalité à un an

Antécédants n (décédés à 1an) total P (log- rank)

coronarien 11 47 P < 0,05 IRC 4 5 P < 0,001 AVC 3 10 P = 0,11 Total 18

1.6 La perméabilité primaire : (n= 119)

Le taux moyen de la perméabilité primaire était de 80,7%, avec un excellent résultat la première année. En effet au cours du suivi le taux était de 99% à un 1 mois et à 3 mois, 96% à 6 mois, 88% à 1 an. A 2 ans et 3 ans, il est respectivement de 67% et 33%. (Graphe 15).

99% 99% 96%

88%

67%

33%

1 mois 3mois 6 mois 1 an 2 ans 3 ans

Graphe 15: Taux de perméabilité primaire en fonction du temps de suivi

n = 119

114

XII/- Résultats

1.7 Complications tardives :

43/119 patients (36%) ont présenté des complications secondaires à type d’occlusion de l’angioplastie dans 7 cas (16%), sténose de l’angioplastie dans 9 cas (21%), occlusion du pontage dans 27 cas (63), sténose du pontage dans 5 cas (12%) (Graphe 16).

Ces complications ont été sans conséquence dans 16% des cas (7/43), ont aboutis à une amputation majeure dans 23% des cas (10/43) pour ischémie dépassée du membre inférieure concerné, et ont nécessité 30 gestes secondaires chez 26/43 patients (60,5%), dont 2 patients à 2 reprises respectivement à 6mois et 1 an d’intervalle (Graphe 17).

A noter que 4/10 (40%) des amputations réalisées pour ischémie dépassée, ont concerné les patients insuffisants rénaux.

Les gestes réalisés étaient des pontages dans 65,4% (17/26 cas), gestes endovasculaires dans 38,5% (10/26 cas) et traitement hybride dans 11,5% (3/26 cas) (Graphe 18).

16%

21%

63%

12%

occlus ATL S ATL Occlus pont S pont

Graphe 16 : Complications tardives des gestes hybrides n= 43

115

XII/- Résultats

16%

23%

60,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

sans amp maj TRT II

38,5%

65,4%

11,5%

endovx chir hybride

Graphe 17 : Conséquences des complications tardives des gestes hybrides

n= 43

Graphe 18 : Gestes secondaires n= 26

116

XII/- Résultats

1.8 La perméabilité secondaire :

Les résultats de ces ré interventions nous ont permis de calculer le taux moyen de la perméabilité secondaire qui était de 95,7%. Il était de 100% à 1mois et 3 mois, de 95,5% à 6 mois et 87,5% à 1 an (Graphe 19)

1.9 Le taux de sauvetage de membre :

Sur un suivi moyen de 18,41 mois, le sauvetage de membre précoce à 30 jours a été de 96,4% (115/119 patients), à moyen terme il a été de 83% (99 /119 patients) et tardivement ce taux est égal à 63% il correspond au (75/119) patients qui sont restés vivant avec conservation de l’appui.

100% 100%

95,5%

87,5%

1mois 3 mois 6 mois 1 an

Graphe 19 : Répartition du taux de la perméabilité secondaire en

fonction du suivi

117

XII/- Résultats

2 Les résultats en fonction des groupes

2.1 Facteurs de risques en fonction de chaque groupe de patients :

En comparant les facteurs de risque par rapport à chaque groupe de patients nous n’avons pas trouvé de différence significative entre les groupes, les antécédents de cardiopathie, l’HTA et le tabagisme étaient largement dominants (Graphe 20).


0% 50% 100% 150% 200% 250% 300%

groupe 1

groupe 2

groupe 3

groupe 4

HTA

cardiopathie

IRC

AVC

BPCO

Tabac

Graphe 20 : Analyse des facteurs de risque en fonction de chaque groupe

118

XII/- Résultats

2.2 Antécédents :

2.2.1 Antécédents de gestes chirurgicaux pour AOMI en fonction de chaque groupe :

Les antécédents de gestes chirurgicaux pour AOMI étaient sensiblement les mêmes dans chaque groupe (Tableau 14) cependant il existait une différence significative (p < 0,05) pour les gestes endovasculaires qui étaient dominants pour le groupe 2, les pontages pour le groupe 3 et le traitement hybride qui a été utilisé uniquement dans le groupe 4 (Graphe 21).

Groups

ATCD chirurgicaux % Total %

1

4 (17.4) (20.0) [3.2] 23 (100.0) (18.4) [18.4]

2

6 (25.0) (30.0) [4.8] 24 (100.0) (19.2) [19.2]

3

6 (12.5) (30.0) [4.8] 48 (100.0) (38.4) [38.4]

4

4 (13.3) (20.0) [3.2] 30 (100.0) (24.0) [24.0]

Total

20 (16.0) (100.0) [16.0] 125


Tableau 14 : Antécédents chirurgicaux en fonction de chaque groupe

119

XII/- Résultats

* : endovasculaire 1 sus inguinal 2 sus et sous inguinal 3 sous inguinal 4 lésions complexes

2.2.2 Antécédents d’amputation majeure en fonction de chaque groupe :

Sur les 16/ 31 antécédents d’amputations majeures, la moitié a concerné le groupe des lésions sous inguinal (50%) (Tableau 15). Cependant en comparent le taux d’amputation majeure entres les 4 groupes la différence n’est pas significative (Graphe 22).

0%

5%

10%

15%

20%

25%

groupe 1 groupe 2 groupe 3 groupe 4

pontage

endovx

hybride

*

Graphe 21 : Antécédents des différents gestes chirurgicaux en fonction de

chaque groupe n = 20

P < 0,05

120

XII/- Résultats

Groupes Amputation

majeure

% Amputation

globale

%

1 2 (12.5) [6.5] 3 [9.7] 2 2 (12.5) [6.5] 6 [19.4] 3 8 (50.0) [25.8] 14 [45.2] 4 4 (25.0) [12.9] 8 [25.8] Total 16 (100.0) [51.6] 31


67%

33%

57%50%


Tableau 15 : Antécédents d’amputation majeure selon les groupes

Graphe 22 : Antécédents d’amputation en fonction de chaque groupe

n = 3 n = 6 n = 14 n = 8

121

XII/- Résultats

2.3 Clinique :

2.3.1 Stade de l’AOMI en fonction de chaque groupe :

34 % (43/125) des lésions stade IV de Leriche et Fontaine intéressaient le groupe des lésions sous inguinales, avec un taux sensiblement égale entre 19% et 22% respectivement pour le groupe2 et 4. Quant aux lésions stade VI de Rutherford, elles étaient absentes dans le groupe 1 et présentes à un taux variable entre 7% et 10% dans les autres groupes.

Le stade III de Leriche et Fontaine était dominant dans le groupe 1 (11%). (Tableau 16, Graphe 23)

Groupe

AOC III* % AOC IV* %

1

14 /125 11% 9/125 7%

2

0 / 125 0% 24/125 19%

3

5 / 125 4% 43/125 34%

4

3 / 125 2% 27/125 22%

Total

22 103

P < 0.0001 *classification de Leriche et Fontaine 1 sus inguinal 2 sus et sous inguinal 3 sous inguinal 4 lésions complexes

Tableau 16 : Répartition des différents stades clinique de l’AOMI selon les groupes

122

XII/- Résultats


2.3.2 Classification des lésions Wagner en fonction des différents groupes :

Les lésions Wagner 4 représentaient une majorité de 38% (39/125) dans le groupe 3, avec un taux égal de 22% entre le groupe 2 et 3 (Graphe 24).

11%

0%

4%

2%

7%

12%

24%

14%

0%

7%

10%

7%


IV

V

VI

Graphe 23 : Classification de Rutherford selon les groupes

P < 0,001

123

XII/- Résultats


2.3.3 Correspondance entre les territoires des troubles trophiques et des différents groupes : (concept d’angiosome)

L’atteinte du territoire de l’angiosome de l’ATP et ATA était majoritaire dans le groupe des lésions sous inguinale avec un taux respectif de 41% et 38%. L’artère péronière était atteinte à un taux faible variant entre 3 % et 4% dans les 3 derniers groupes et indemne dans le groupe 1 (Graphe 25).

5%

1%

4% 4%4%

22%

38%

22%


wagner 3

wagner 4

Graphe 24 : Les lésions Wagner en fonction des groupes n= 125

P < 0,001

124

XII/- Résultats

(TA : artère tibial antérieure, TP : artère tibial postérieure, P : artère péronière)


2.4 Classification TASC des lésions en fonction des différents groupes :

Les lésions sus inguinales étaient présentes à un taux sensiblement égale dans le groupe 1, 2 et 4 elles étaient respectivement de 18% (23/125), 19% (24/125) et 24% (30/125). Cependant la différence était significative dans la répartition des lésions en fonction de la classification TASC.

Les lésions TASC D dominaient largement dans le groupe 1 avec un taux de 27% (21/77). Dans le groupe 4 le taux des lésions TASC C et D était respectivement de 16% (12/77) et 21% (16/77). Les lésions TASC B et C étaient sensiblement égales dans le groupe 2 avec un taux de 16% (12/77) et 13% (10/77). (Tableau 17, Graphe 26)

8%

18%

38%

22%

6%

22%

41%

20%

0%

4% 3% 4%


TA

TP

P

Graphe 25 : Répartition des angiosomes en fonction des groupes n= 103

P < 0,005

125

XII/- Résultats

Au niveau sous inguinal, les lésions étaient dominantes dans le groupe 2 avec un taux de 38% (48/125). Pour le groupe des lésions complexes, le taux était de 24% (30/125). (Graphe 27)

Concernant la classification TASC des lésions sous inguinales selon les différent groupes, les lésions TASC D étaient largement dominantes dans le groupe 3 et 2 avec un taux de 33% dans le groupe 3. A noter que le groupe 4 regroupait des lésions TASC C et D avec un taux équivalant de 13% et 17%. (Tableau 18, Graphe 28)

Tableau 17 : Les lésions TASC sus inguinales en fonction des groupes

Groups TASC B TASC C TASC D Total

1 0 2 21 23 2 12 10 2 24 4 2 12 16 30 Total 14 24 39 77

1 sus inguinal 2 sus et sous inguinal 4 lésions complexes

0%

16%

3%3%

13%

16%

27%

3%

21%

groupe 1 groupe 2 groupe 4

B

C

D

Graphe 26 : Répartition des lésions sus inguinales en fonction de la

classification TASC selon les différents groupes n = 77

P < 0,005

126

XII/- Résultats

2 sus et sous inguinal 3 sous inguinal 4 lésions complexes

Groups TASC C TASC D Total

2 1 22 23 3 15 33 48 4 13 17 30 Total 29 72 101

18%

38%

24%


Graphe 27 : Répartition des lésions sous inguinales en fonction des

groupes n= 125

Tableau 18 : Classification TASC des lésions sous inguinales en fonction des groupes

127

XII/- Résultats

2 sus et sous inguinal 3 sous inguinal 4 lésions complexes

2.5 Les gestes hybrides en fonction des différents groupes :

2.5.1 Les différents sites traités par voie endovasculaire selon les groupes :

Les axes iliaques ont été traités de façon majoritaire dans le groupe 1,2 et 4 avec un taux respectif de 18% (23/125), 19% (24/125) et 22% (27/125). Concernant le groupe 3 ce sont les axes de jambes qui occupent la première place avec un taux de 21% (26/125). Nous avons traité un maximum de sites au niveau du groupe 4. (Graphe 28)

1%

15%13%

22%

33%

17%


C

D

Graphe 28 : Répartition des lésions sous inguinal selon la classification

TASC en fonction des groupes. n = 101

P < 0,005

128

XII/- Résultats

2.5.2 Les différents gestes réalisés par chirurgie conventionnelle selon les groupes :

Les pontages croisés occupent la première place dans le groupe 1 avec un taux de 17,6% (22/125 patients), les pontages fémoro- poplités dans le groupe 2 et 3 avec un taux respectif de 17% et 20%. La chirurgie du carrefour fémoral a été réalisée particulièrement dans les groupes 4 et 3 avec un taux sensiblement égal de 13% et 12%.

Différents pontages ont été réalisés dans le groupe 4. (Graphe 29)


0%

5%

10%

15%

20%

25%


Aorte

Iliaque

AFS

POP

axe de J

Graphe 28 : Répartition des différents sites traités par voie

endovasculaire selon les groupes n= 125

129

XII/- Résultats


2.6 Morbidité en fonction des groupes :

La morbidité était de 9,6% (12/125) dans le groupe 3, avec 3,2% (4/125) de sepsis de la voie d’abord, 2,4% (3/125) IDM et 1,6 % (1,6%) IRC (Graphes 30). Nous n’avons enregistré aucun AVC post opératoire dans notre série (Graphe31).

0%

5%

10%

15%

20%

25%


IlIo-F

Croisé

chir FC

PFP

P distal

Graphe 29 : Répartition des différents gestes chirurgicaux conventionnels

selon les groupes n = 125

130

XII/- Résultats

1%

3%

10%

5%


0%

1%

1%

2%

2%

3%

3%

4%


IDM

IRC

sepsis VA

hématomes

Graphe 30 : Taux de morbidité en fonction des groupes n= 125

Graphe 31 : Répartition de la morbidité en fonction des groupes n= 125

AVC =0%

P = 0,21

131

XII/- Résultats

2.7 Succès initial du traitement hybride par rapport à chaque groupe :

Il n’y a pas eu de différence significative entre les différents groupes en matière de succès technique initial du traitement hybride. (Tableau 19). Nous avons enregistré 3 échecs dans le groupe 3 et un échec dans le groupe 4.

Groups

Succés initial Total

Sus inguinal

23 (100.0) (19.0) [18.4] 23 (100.0) (18.4) [18.4]

Sus et sous inguinal

24 (100.0) (19.8) [19.2] 24 (100.0) (19.2) [19.2]

Sous inguinal

45 (93.8) (37.2) [36.0] 48 (100.0) (38.4) [38.4]

Lesions complexes

29 (96.7) (24.0) [23.2] 30 (100.0) (24.0) [24.0]

Total

121 (96.8) (100.0) [96.8] 125

p= 0.3921

2.8 Mortalité précoce en fonction des groupes :

Nous avons enregistré 2 (1,6%) décès dans le groupe 3 et un décès (0,8%) dans le groupe 2. Cependant il n’existe pas de différence significative concernant le taux de mortalité précoce entre les différents groupes (Tableau 20).

Tableau 19 : Répartition du succès technique initial en fonction des groupes

132

XII/- Résultats

Groups

Mortalité précoce Total

Sus inguinal

0 (0.0) [0.0] 23 (100.0) [18.4]


1 (33.3) [0.8] 24 (100.0) [19.2]

Sous inguinal

2 (66.7) [1.6] 48 (100.0) [38.4]

Lesions complexes

0 (0.0) [0.0] 30 (100.0) [24.0]

Total

3 (100.0) [2.4] 125

p= 0.5150

2.9 Les amputations majeures tardives en fonction des groupes :

Sur les 15 amputations majeures tardives, 8 (6,7%) ont concerné le groupe 3 et 4 (3,4%) le groupe 2. Cependant il n’existe pas de différence significative entre les différents groupes. (Tableau 21)

Groups

Amputation majeure Total

Sus inguinal

1 (4.3) (6.7) [0.8] 23 (100.0) (19.3) [19.3]


4 (17.4) (26.7) [3.4] 23 (100.0) (19.3) [19.3]

Sous inguinal

8 (18.2) (53.3) [6.7] 44 (100.0) (37.0) [37.0]

Lesions complexes

2 (6.9) (13.3) [1.7] 29 (100.0) (24.4) [24.4]

Total

15 (12.6) (100.0) [12.6] 119

p= 0.2911

Tableau 20 : Mortalité précoce en fonction des groupes

Tableau 21 : Répartition des amputations majeures tardives en fonction des groupes

133

XII/- Résultats

3 Etude des résultats en fonction du sexe

3.1 Tranche d’âge en fonction du sexe :

47% (9/19) des femmes sont réparties dans la tranche d’âge 70 – 79 ans alors que 44% (47/106) des hommes sont dans la tranche d’âge de 60 – 69 ans (Graphe 32).

Graphe 32 : Répartition de la tranche d’âge en fonction du sexe.

0%

5%

21%

26%

47%

2%

9%

26%

44%

20%

30 - 39 40 - 49 50 - 59 60- 69 70 - 79

femme

homme

Femme n= 19Homme n = 106

134

XII/- Résultats

3.2 Antécédents et Facteurs de risque en fonction du sexe :

3.2.1 Facteurs de risques selon le sexe :

100% (19/19) des femmes de notre série étaient hypertendues et 90% (96/106) des hommes était tabagiques chroniques (Graphe 33).

3.2.2 Ancienneté du diabète par rapport aux 2 sexes :

89,5% des femmes (17 /19) ont plus de 10 ans de diabète contre 67% des hommes (71/ 106). (Tableau 22)

100%

53%

11% 11%

26%

0%

61%

39%

3%9%

29%

90%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

femme

homme


Graphe 33 : Répartition des facteurs de risque selon le sexe

135

XII/- Résultats

sexe moins de 10ans % plus de 10ans % Total %

homme 35 (33.0) [28.0] 71 (67.0) [56.8] 106 (100.0) [84.8] femme 2 (10.5) [1.6] 17 (89.5) [13.6] 19 (100.0) [15.2] Total 37 (29.6) [29.6] 88 (70.4) [70.4] 125

P < 0.05

3.2.3 Antécédents de gestes chirurgicaux par rapport aux 2 sexes :

Sur les 20 patients ayant des antécédents chirurgicaux pour AOMI, une seule femme (5%) a

été traitée par voie endovasculaire contre 19 hommes (95%) qui ont été traité dans la moitié

des cas par voie endovasculaire (10/20), dans 45% (9/20) par pontage et dans 10% (2/20)

par traitement hybride (Graphe 34).

A noter que 2 hommes ont été traités à 2 reprises de leur AOMI

0%

5%

0%

45%

50%

10%

pontage endovx hybride

femme

homme

Tableau 22 : Ancienneté du diabète par rapport aux 2 sexes

Graphe 34 : Antécédents chirurgicaux par rapport aux 2 sexes

136

XII/- Résultats

3.2.4 Antécédent d’amputation par rapport aux 2 sexes :

La répartition des taux d’antécédent d’amputation et particulièrement des amputations majeure se fait selon les tableaux suivants : (Tableaux 23, 24)

sexe ATCD d’amputation Total

homme 26 (24.5) (83.9) [20.8] 106 (100.0) (84.8) [84.8] femme 5 (26.3) (16.1) [4.0] 19 (100.0) (15.2) [15.2] Total 31 (24.8) (100.0) [24.8] 125

sexe Amputation majeure Total

homme 14 (53.8) (87.5) [45.2] 26 (100.0) (83.9) [83.9] femme 2 (40.0) (12.5) [6.5] 5 (100.0) (16.1) [16.1] Total 16 (51.6) (100.0) [51.6] 31

p= 0.8546

3.3 Stades cliniques et classification de l’AOMI selon les 2 sexes :

79% (15/19) des femmes contre 83% (88/106) des hommes présentaient des lésions stade IV de Leriche et Fontaine avec 21% (4/19) de lésions stade VI de Rutherford chez les femmes et 17% (18/106) chez les hommes (Tableau 25, Graphe 35).

Selon la classification de Wagner, 100% (15/15) des femmes avaient des lésions wagner 4 contre 84% (74/88) des hommes (Graphe 36).

Tableau 23 : Antécédents d’amputation globale chez les 2 sexes

Tableau 24 : Antécédents d’amputation majeure chez les 2 sexes

137

XII/- Résultats

Sexe

IV* III* Total

femme

15 (78.9) (14.6) 4 (21.1) (18.2) 19 (100.0) (15.2)

homme

88 (83.0) (85.4) 18 (17.0) (81.8) 106 (100.0) (84.8)

Total

103 (82.4) (100.0) 22 (17.6) (100.0) 125

p= 0.6678 * : la classification de Leriche et Fontaine

21%

47%

32%

17%

59%

24%

IV V VI

femme

homme

Tableau 25 : Stade de l’AOMI chez les 2 sexes

Graphe 35: Répartition des lésions selon la classification de Rutherford chez

les 2 sexes. n= 125

138

XII/- Résultats

3.4 Les angiosomes des troubles trophiques selon les 2 sexes :

Sur les 103 patients qui présentaient des troubles trophiques, l’atteinte de l’ATP et l’ATA était respectivement de 100% (15/15) et 93% (14/15) chez les femmes contre 88% (77/88) et 85% (75/88) chez les hommes (Graphe 37).

100%

0%

84%

16%

wagner 4 wagner 3

femme

homme

Graphe 36 : Répartition des lésions Wagner chez les 2 sexes.

Femme n= 15 Homme n= 88

139

XII/- Résultats

3.5 Répartition des différents groupes en fonctions des 2 sexes :

84% des femmes (16/19) appartenaient au groupe 3 et aucune femme ne composait le groupe 1. La répartition des hommes était plus homogène entre les différents groupes (Graphe 38).

93%

100%

7%

85%88%

11%

TA TP P

femme

homme

Graphe 37 : Répartition des lésions des artères cibles en fonction des 2 sexes.


140

XII/- Résultats

Graphe 38 : Répartition des groupes en fonction des 2 sexes

H = hommes F= femmes

3.6 Classification TASC des lésions en fonction du sexe :

Sur les 77 lésions siégeant an niveau sus inguinal, 74 concernaient les hommes et 3 cas les femmes. 67% (2/3) des femmes avaient des lésions TASC B alors que 51% (38/74) des hommes présentaient des lésions TASC D (Graphe 39).

Au niveau sous inguinal, la répartition des 101 lésions se faisait entre 82 hommes et 19 femmes

77% (63/82) des hommes présentaient également à ce niveau des lésions TASC D, alors que les femmes avaient une répartition des lésions TASC C et D à un taux sensiblement égal correspondant respectivement à 53% (10/19) et 47% (9/19) (Graphe 40).

0%

10,5%

84,2%

5,3%

21,7%

20,8%

30,2%

27,4%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

groupe 1

groupe 2

groupe 3

groupe 4

H

F


P < 0,0001

141

XII/- Résultats

67%

0%

33%

16%

32%

51%

B C D

femme

homme

53%47%

23%

77%

C D

femme

homme

Graphe 39 : Répartition des lésions sus inguinale en fonction de la

classification TASC chez les 2 sexes.

Graphe 40 : Répartitions des lésions sous inguinales en fonction de la

classification TASC chez les 2 sexes.

Femme n= 3 Homme n = 74


P < 0,01

142

XII/- Résultats

3.7 Gestes hybrides réalisés chez les 2 sexes

3.7.1 Versant endovasculaire du traitement hybride :

En comparant entres les différents gestes endovasclaires réalisés chez les 2 sexes, on retrouve une différence qui est très significative pour les gestes en sous inguinal pour le sexe féminin chez qui on a réalisé des angioplasties de l’AFS et des axes de jambes dans 52,6% (10/19 patientes) avec une angioplastie de l’artère poplité dans 47,4% (9/19 patientes) (Tableau 26), alors que pour le sexe masculin, c’est plutôt en sus inguinale et en particulier au niveau des axes iliaques ou on note une large prédominance 67% (71/106 patients) p< 0,0001 (Tableau 27).

Tableau 26 : Gestes endovasculaires en sous inguinales chez les 2 sexes

AFS % Pop* % A. jambe* %

Homme 27/106 (25.5) [21.6] 11/106 (10.4) [8.8] 21/106 (19.8) [16.8] Femme 10/19 (52.6) [8.0] 9/19 (47.4) [7.2] 10/19 (52.6) [8.0] Total 37/125 [29.6] 20/125 [16.0] 31/125 [24.8] p < 0,01 < 0,001 <0,005

*artère poplité **axes de jambes

Tableau 27 : Gestes endovasculaires en sus inguinales chez les 2 sexes

aorte % Axe iliaque %

Homme 10/106 (9.4) [8.0] 71/106 (67.0) [56.8] Femme 10/19 (0.0) [0.0] 3/19 (15.8) [2.4] Total 10/125 [8.0] 74/125 [59.2] p = 0,1628 <0,0001

143

XII/- Résultats

3.7.2 Versant chirurgical du traitement hybride :

Concernant le versant chirurgical du traitement hybride, nous avons réalisé des pontages croisés chez les hommes dans 34,9% (37/106) contre 5,3% (1/19) chez les femmes (Tableau 28), avec une chirurgie du carrefour fémorale largement dominante chez les femmes 57,9% (11/19) vs 20,8%(22/106) hommes (Tableau 29).

Pour les pontages sous inguinaux, il n’existait aucune différence significative entre les 2 sexes bien que nous n’avons effectué aucun pontage distal chez les femmes (Tableau 30).

Tableau 28 : Chirurgie conventionnelle en sus inguinal chez les 2 sexes

Pontage ilio- F* % Pontage croisé %

Homme 3/106 (2.8) [2.4] 37/106 (34.9) [29.6] Femme 0/19 (0.0) [0.0] 1/19 (5.3) [0.8] Total 3/125 [2.4] 35/125 [30.4] p = 0,4579 < 0,005

*pontage ilio-fémoral

Tableau 29 : Chirurgie du carrefour fémoral réalisée chez les 2 sexes

n % Total %

Homme 22 (20.8) [17.6] 106 (100.0) [84.8] Femme 11 (57.9) [8.8] 19 (100.0) [15.2] Total 33 [26.4] 125

p< 0.0005

Tableau 30 : Chirurgie conventionnelle en sous inguinal chez les 2 sexes

PFP* % P. distaux** %

Homme 52/106 (49.1) [41.6] 10/106 (9.4) [8.0] Femme 9/19 (47.4) [7.2] 0/19 (0.0) [0.0] Total 61/125 [48.8] 10/125 [8.0] p = 0,8922 = 0,1628 * pontage fémoro-poplité ** pontages distaux

144

XII/- Résultats

3.8 Morbidité en fonction du sexe :

La morbidité a été significativement plus importante chez les femmes (p < 0,05) avec un taux de 37% (7/19) contre 15% (16/106) chez les hommes (Tableau 31) avec une répartition des différentes complications qui est récapitulée dans le tableau 32. Une femme a présenté 2 complications post opératoire à type d’infection de la voie d’abord et d’IDM.

Sexe

morbidité % Total %

Homme 16 (15.1) [12.8] 106 (100.0) [84.8] Femme 7 (36.8) [5.6] 19 (100.0) [15.2] total 23 (18.4) [18.4]

P< 0.05

Tableau 32 : Répartition des différentes complications post opératoires selon le sexe

IDM

IRC Sepsis VA* hématome

homme 3/16 2/16 2/16 4/16 femme 1/8 0/16 5/8 2/8 total 4/24 2/24 7/24 7/24 p = 0.6985 = 0.2963 < 0.01 =1,00

*sepsis des voies d’abord

Tableau 31 : Morbidité en fonction du sexe

145

XII/- Résultats

3.9 Succès initial du geste hybride en fonction du sexe :

Le succès initial a été plus important chez les hommes avec un taux de 99% (105/106) contre 84% chez les femmes (16/19). (Tableau 33)

Sexe

succès % Total %

Homme 105 (99.1) [84.0] 106 (100.0) [84.8] Femme 16 (84.2) [12.8] 19 (100.0) [15.2] total 121 (96.8) [96.8] 125

P< 0.05

3.10 Les amputations majeures tardives en fonction des 2 sexes:

Tardivement nous avons enregistré un taux d’amputation majeur qui était significativement équivalant dans les 2 sexes. (Tableau 34)

Tableau 34 : Amputations majeures tardives en fonction des 2 sexes

Sexe

Amputation tardive % total %

homme 12 (11.7) [10.1] 103 (100.0) [86.6] femme 3 (18.8) [2.5] 16 (100.0) [13.4] 15 (12.6) [12.6] 119

p= 0.42

Tableau 33 : Succès initial en fonction du sexe

146

XII/- Résultats

3.11 Mortalité en fonction du sexe :

En comparant dans le temps la mortalité tardive en fonction des 2 sexes, le pic de décès à 1 an a concerné les 2 sexes 11hommes et 4 femmes. Cependant à 2ans elle a concerné uniquement les hommes (10 patients) (Graphe 41).

0

2

4

6

8

10

12

3 mois 6 mois 1 an 2 ans 3 ans 4 ans

femme

homme

Graphe 41 : Répartition de la mortalité dans le temps en

fonction du sexe

147

XII/- Résultats

4 Etude des résultats en fonction des tranches d’âge

4.1 Facteurs de risque en fonction des tranches d’âge :

La tranche d’âge de 70- 79ans cumulait le maximum de facteur de risque (Graphe 42)

0%

50%

100%

150%

200%

250%

300%

30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79

Tabac

BPCO

AVC

IRC

cardiopathie

HTA

Graphe 42 : Répartition des facteurs de risque selon les tranches d’âge

148

XII/- Résultats

4.2 Les antécédents en fonction des tranches d’âge :

Les taux des antécédents d’amputation majeure et des gestes pour AOMI étaient équivalents entre les différents groupes des tranches d’âge de notre série bien qu’ils étaient nuls chez les patients de moins de 39ans (Tableau 35).

Tableau 35 : Antécédents chirurgicaux en fonction des tranches d’âges

Amp majeure*

% Chir/AOMI** %

30 - 39 0/2

(0.0) [0.0] 0/2 (0.0) [0.0]

40 - 49 3/5

(60.0) [9.7] 3/10 (30.0) [2.4]

50 - 59 4/7

(57.1) [12.9] 6/31 (19.4) [4.8]

60 - 69 6/14

(42.9) [19.4] 8/52 (15.4) [6.4]

70 - 79 3/5

(60.0) [9.7] 3/30 (10.0) [2.4]

Total 16/31

[51.6] 20/125 [16.0]

p = 0.8502

= 0.5718

* amputation majeure **gestes chirurgicaux pour AOMI

4.3 Le stade clinique de l’AOMI en fonction des tranches d’âge :

En comparant entre les différents stades cliniques de l’AOMI en fonction des tranches d’âge, nous n’avons pas trouvé de différence significative (p= 0.2479) (Tableau 36).

149

XII/- Résultats

Tableau 36 : Stade clinique de l’AOMI selon les tranches d’âge

Stade III* Stade IV*

N % n % 30 - 39 0/2 (0.0) [0.0] 2/2 (100.0) [1.6] 40 - 49 4/10 (40.0) [3.2] 6/10 (60.0) [4.8] 50 - 59 7/31 (40.0) [3.2] 24/31 (77.4) [19.2] 60 - 69 7/52 (13.5) [5.6] 45/52 (86.5) [36.0] 70 - 79 4/30 (13.3) [3.2] 26/30 (86.7) [20.8] Total 22/125 [17.6] 103/125 [82.4]

p= 0.2479 *classification de Leriche et Fontaine.

4.4 Les groupes lésionnels en fonction des tranches d’âge :

La différence n’était pas significative entre les tranche d’âge (p= 0.7557), bien que les patients de plus de 70ans et de moins de 39ans présentaient une prédominance des lésions sous inguinales et des lésions complexes, avec une répartition équivalente entre les différents groupes pour les patients âgé entre 40 et 69ans (Tableau 37).

Tableau 37 : Répartition des lésions en fonction des tranches d’âges

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4

n % n % n % n % 30 - 39 0/2 (0.0) [0.0] 0/2 (0.0) [0.0] 1/2 (50.0) [0.8] 1/2 (50.0) [0.8]

40 - 49 3/10 (30.0) [2.4] 2/10 (20.0) [1.6] 3/10 (30.0) [2.4] 2/10 (20.0) [1.6]

50 - 59 7/31 (22.6) [5.6] 5/31 (16.1) [4.0] 12/31 (38.7) [9.6] 7/31 (22.6) [5.6]

60 - 69 11/52 (21.2) [8.8] 12/52 (23.1) [9.6] 16/52 (30.8)[12.8] 13/52 (25.0)[10.4]

70 - 79 2/30 (6.7) [1.6] 5/30 (16.7) [4.0] 16/30 (53.3)[12.8] 7/30 (23.3) [5.6]

Total 23/125 [18.4] 24/125 [19.2] 48/125 [38.4] 30/125 [24.0]

p= 0.7557 1 lésions sus inguinales 2 lésions sus et sous inguinales 3 lésions sous inguinales 4 lésions complexes

150

XII/- Résultats

4.5 Morbidité en fonction des tranches d’âge :

La différence n’était pas significative en matière de complications post opératoire en comparant entre les tranches d’âge (Tableau 38).

Sur les 24 complications post opératoire, l’IDM, l’IRC, le sepsis de la voie d’abord et les hématomes étaient présent dans la tranche d’âge de 50- 59 ans à un taux égal de 4% (1/24).

L’IDM et le sepsis de la voie d’abord étaient plus important dans la tranche d’âge de 60- 69ans, le taux était respectivement de 8% (2/24) et 21% (5/24)

La morbidité a été nulle dans la tranche d’âge de30- 39 ans. (Graphe 43)

Tranche d’âge Cpl post op*

% Total %

30 - 39 0

(0.0) [0.0] 2 (100.0) [1.6]

40 - 49 2

(20.0) [1.6] 10 (100.0) [8.0]

50 - 59 5

(16.1) [4.0] 31 (100.0) [24.8]

60 - 69 11

(21.2) [8.8] 52 (100.0)[41.6]

70 - 79 5

(16.7) [4.0] 30 (100.0)[24.0]

Total 23

125

* complications post opératoires p= 0.9250

Tableau 38 : Morbidité en fonction des tranches d’âge

151

XII/- Résultats

Graphe 43 : Répartition des complications post opératoires en fonction de la tranche d’âge

4.6 Mortalité en fonction des tranches d’âge :

Précocement 2/ 3 décès ont concerné la tranche d’âge de 70-79 ans dont une femme après désarticulation dans un tableau de défaillance poly viscérale

Sur les 32 patients décédés tardivement, 53% de la mortalité est survenue dans la tranche d’âge de 70- 79 ans. Elle était nulle chez les patients de moins de 49ans (Graphe 44).

A noter que le maximum des sujets âgés entre 70 et 79 ans, est décédé les 2 premières années (Tableau 39)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30 - 39 40 - 49 50 - 59 60- 69 70 - 79

IDM

IRC

sepsis VA

hématome

152

XII/- Résultats

Mortalité Tranche d’âge 70-79 ans (n = 29) %

3 mois 1 3,4% 6 mois 2 6,9% 1 an 8 27,6% 2 ans 5 17,2% 3 ans 0 0% 4 ans 1 3,4%

Graphe 44 : Répartitions de la mortalité tardive en fonction de la tranche d’âge

0% 0%

21,87%25,00%

53,13%

30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79

P< 0,01

Tableau 39 : Répartition dans le temps de la mortalité tardive des sujets âgés entre

70 et 79ans

153

XII/- Résultats

4.7 Sauvetage de membre en fonction des tranches d’âge :

Le taux de sauvetage de membre précocement et tardivement est resté stable à 100% (2/2) et 90% (9/10) chez les patients de moins de 49ans et a diminué à 86% et 30% chez la tranche d’âge de 70- 79 ans (Graphe 44). Il est à remarqué que la moitié des échecs de la revascularisation hybride a concerné cette tranche d’âge (Tableau 40).

Tranche d’âge succès % échec % total %

30 - 39 2 (100.0) 0 (0.0) 2 (100.0) 40 - 49 10 (100.0) 0 (0.0) 10 (100.0) 50 - 59 30 (96.8) 1 (3.2) 31 (100.0) 60 - 69 51 (98.1) 1 (1.9) 52 (100.0) 70 - 79 28 (93.3) 2 (6.7) 30 (100.0) Total 121 4 125 (100.0)

100%90%

81% 84% 86%

100%

65%

69%

30%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79

precoce

tardive

Tableau 40 : Répartition du succès technique de la revascularisation hybride en fonction de

la tranche d’âge

Graphe 44 : Succès technique précoce et tardif de la revascularisation

hybride en fonction de la tranche d’âge

154

XII/- Résultats

5 Courbes de survie

Nous avons pris en compte le suivi de l’ensemble des patients pour l’étude de la survie, nous avons

également réalisé une comparaison de la survie entre les 2 sexes et une autre, en fonction des

lésions traitées.

5.1 Survie globale :

La survie moyenne était de 34,4 mois avec une médiane de 46mois (Tableau 41, Figure 45)

Tableau 41

Moyennes et médianes du délai de survie

Moyennea Médiane

Estimation Erreur

std.

Intervalle de confiance à 95 % Estimation Erreur

std.

Intervalle de confiance à 95 %

Limite

inférieure

Limite

supérieure

Limite

inférieure

Limite

supérieure

34,438 1,902 30,710 38,167 46,000 7,944 30,429 61,571

a. L'estimation est limitée au délai de survie le plus long en cas de censure.

Graphe 45

155

XII/- Résultats

5.2 Survie en fonction du sexe :

La survie moyenne chez les hommes était de 35,1mois et chez les femmes de 25,5mois. Cependant la comparaison des valeurs selon le test de Log-Rank, ne retrouvé pas de différences significative entre les 2 sexes (p= 0,33) (Tableaux 42, 43).

Tableau 42 : survie en fonction du sexe


sexe Moyennea Médiane

Estimation Erreur

std.

Intervalle de confiance à 95

%

Estimation Erreur

std.


%

Limite

inférieure

Limite

supérieure

Limite

inférieure

Limite

supérieure

1 35,131 2,017 31,178 39,084 46,000 5,783 34,666 57,334

2 25,484 3,645 18,340 32,629 . . . .

Global 34,438 1,902 30,710 38,167 46,000 7,944 30,429 61,571


1= Homme

2= femme

Comparaisons globales

Khi-deux ddl Sig.

Log Rank (Mantel-Cox) ,914 1 ,339

Test d'égalité des distributions de survie pour les différents

niveaux de sexe.

156

XII/- Résultats

Graphe 46

5.3 Survie en fonction des types des lésions :

En comparant la survie en fonction des groupes de lésions traités, la différence n’était pas

significative (p= 0,33)

Tableau 43 : Survie en fonction des groupes


groupe Moyennea Médiane

Estimation Erreur

std.


%

Estimation Erreur

std.


%

Limite

inférieure

Limite

supérieure

Limite

inférieure

Limite

supérieure

1 36,075 3,015 30,166 41,984 . . . .

2 35,508 4,191 27,293 43,723 46,000 ,000 . .

3 31,093 3,158 24,903 37,283 38,000 . . .

4 34,224 3,074 28,199 40,250 . . . .

Global 34,438 1,902 30,710 38,167 46,000 7,944 30,429 61,571


157

XII/- Résultats

Comparaisons globales

Khi-deux ddl Sig.

Log Rank (Mantel-Cox) 3,010 3 ,390

Test d'égalité des distributions de survie pour les différents niveaux

de groupe.

Graphe 47

158

XII/- Résultats

159

XII/- Cas cliniques

160

XII/- Cas cliniques

161

XII/- Cas cliniques

Cas clinique n°1 :

Femme de 74 ans au antécédents de diabète depuis plus de 20 ans, BPCO, cardiopathie ischémique, admise pour ischémie critique de son membre inférieure gauche avec une lésion Wagner 4 à type de nécrose humide de son avant pied.

- Angiosome: tibiale antérieure et tibiale postérieure

- Echodoppler: a retrouvé:

� Grosse plaque calcifiée avec sténose distale de l’AFC � Oblitération de l’AFS à partir de son origine � Reperfusion mal compensée de l’artère poplitée qui est calcifiée � Flux distaux effondrés � IPS > 1,30 (artères calcifiées) � Capital veineux de mauvaise qualité

- Angioscanner (Photo 10) :

Angioscanner:

•Sténose AFC •Oblitération de AFS•Artère poplité sténosée•Oblitération de la poplité distale et du tronc tibio péronier

Photo 10 : Angioscanner (lésions multiples étagées sous inguinales)

162

XII/- Cas cliniques

5.1. Artériographie per opératoire :

Photo 11 : Artériographie per opératoire

A : oblitération de l’AFS B : Sténoses de l’artère poplité C : Oblitération de l’artère péronière et ATP. D : sténoses étagées de l’ATA.

163

XII/- Cas cliniques

Geste hybride réalisé sous anesthésie locorégionale: (Photos 11 et 12)

- Chirurgie du carrefour fémoral : endartériéctomie plus fermeture sur patch - Recanalisation fémorale superficielle, poplitée distale et des axes de jambe - Angioplastie + stenting de l’artère poplitée sus articulaire.

Photo 12 : Artériographie post procédure

164

XII/- Cas cliniques

5.2. Gestes associés :

- Amputation de l’avant pied - Injection en intra et péri lésionnelle du facteur de croissance épidermique

recombinant (Photo 13)

Photo 13 : Résultats après injection de facteur de croissance épidermique recombinant

165

XII/- Cas cliniques

Cas clinique n° 2 :

Femme de 49 ans diabétique depuis plus de 15 ans, aux antécédents d’amputation de son membre inférieure gauche et de geste endovasculaire à type d’angioplastie stenting de l’AFS droite pour AOMI stade V de Rutherford (Photos 14 et 15).

Admise pour occlusion du stent dans un tableau d’ischémie critique confirmé par écho doppler avec des IPS effondrées.

Une artériographie diagnostique et thérapeutique a été réalisée avec un traitement hybride à type de pontage entre l’AFC et l’artère poplité sus articulaire par la GVS homolatérale inversée associé à une angioplastie de l’artère poplité articulaire et des axes de jambe. (Photos 16 et 17)

Photo 14 : Angioscanner avant la 1ère procédure (stent de l’AFS)

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XII/- Cas cliniques

Photo 15 : Artériographie après abord et ponction antérograde de l’artère poplitée

A : sténose serrée de l’artère poplitée articulaire B : sténoses ostiales de l’ATA et ATP

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XII/- Cas cliniques

Photo 16 : Artériographie post procédure (contrôle du pontage et de l’angioplastie)

C : pontage veineux sus articulaire D : angioplastie de l’artère poplitée * stent de l’AFS thrombosé

Photo 17 : Artériographie post procédure des axes de jambe

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XII/- Cas cliniques

Cas clinique n° 3 :

Homme de 62 ans diabétique depuis 14 ans, BPCO, HTA, présentant une ischémie critique de son membre inférieure gauche avec des lésions étagés et multiples en sus et sous inguinales (Photo 18)

Geste réalisé : angioplastie de l’AIP droite avec un pontage croisé entre l’AFC droite et AFC gauche associé à un pontage fémoro poplité sus articulaire par greffon veineux inversé (Photo 19)

Le contrôle à 6mois par écho doppler retrouve une sténose serrée de AIE droite juste en amont de la 1ère anastomose qui a été confirmée par l’artériogaphie per opératoire et qui a été traité par angioplastie plus stent par un mini abord de l’AFS (Photo 20).

Photo 18 : Angioscanner avant procédure

169

XII/- Cas cliniques

Photo 19 :Artériographie per et post procédure

Photo 20 : Artériographie per et post procédure secondaire

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XII/- Cas cliniques

5.3. Cas clinique n° 4 : Traitements adjuvants

� Pansement à pression négative (VAC thérapie) chez un patient de 58ans après revascularisation et amputation atypique distale de son pied à la limite du saint et du nécrosé (Photos 21 et 22).

Photo 21 : Pansement à pression négative (VAC thérapie)

Photo 22 : Résultats de la VAC thérapie

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XII/- Cas cliniques

� Femme de 52 ans avec infection de la voie d’abord (sepsis du Scarpa) traité avec des pansements à pression négative (Photo 22).

Photo 22: Traitement par VAC thérapie d’un sepsis du scarpa

1 : Scarpa après ravivement des berges 2 : VAC thérapie 3 : Résultat à J2 4 : Résultat à J8

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XII/- Cas cliniques

� Cas d’une amputation distale du pied et mise à plat d’un abcès plantaire avec revascularisation hybride chez un patient âgé de 53ans, associée à des injections de facteur de croissance épidermique recombinant FCER (Photo 23).

Photo 23 : Résultats après injection du FCER

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XII/- Cas cliniques

� Cas d’une greffe de peau libre mince au niveau d’un moignon d’amputation (Photo 24).

Photo 24 : Greffe de peau libre mince au niveau du moignon d’amputation

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XII/- Cas cliniques

175

XIII/- Discussion

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XIII/- Discussion

177

XIII/- Discussion

Le pied diabétique représente un véritable problème de santé publique, d’une part

par sa prise en charge qui doit être multidisciplinaire et d’autre part par la complexité des lésions qui associent neuropathie, artériopathie et infection [256, 257] qui rendent le pied vulnérable et sa prise en charge complexe.

Cependant aucune amputation ne doit se faire sans l’avis préalable du chirurgien vasculaire.

Aujourd'hui, beaucoup soutiennent une approche endovasculaire pour revasculariser un pied diabétique en ischémie critique [258].

Malheureusement c’est rarement le cas chez les patients diabétiques qui sont le plus souvent fragiles avec des lésions multiples, étagées et parfois complexes.

Le traitement hybride peut représenter une solution pour ces patients.

Dans le but d’évaluer la place réelle du traitement hybride dans l’arsenal thérapeutique du pied diabétique en ischémie critique nous avons réalisé dans un 1er temps une évaluation de nos résultats en fonctions des données cliniques et para cliniques de notre cohorte de population et secondairement nous avons analysé notre prise en charge thérapeutique ainsi que les résultats globaux et spécifiques en fonction des types et sièges des lésions, du sexe et des tranches d’âge.

Nous avons également comparé nos résultats avec les données des différentes études et méta analyses de la littérature.

1. Analyse de la population étudiée :

1.1 Age et sexe :

Nous avons pris en charge de nombreux patients en ischémie critique de l’ouest Algérien ainsi que 9% de la population des autres wilayas du nord, de l’est et du sud du pays.

Sur les 125 patients opérés, 1/3 avaient mois de 60ans et environs 1/ 4 plus de 70 ans.

L’analyse rétrospective de Panneton [259] portant sur une série de 213 patients ayant 228 membres en ischémie critique traités par pontages réalisés entre 1987 et 1997 a retrouvé que les patients diabétiques (n = 157) étaient plus jeunes que les non diabétiques (66 vs 72 ans).

178

XIII/-Discussion

Notre population était majoritairement masculine avec les mêmes proportions retrouvées dans la littérature. Le sexe ratio était de 5,6.

La majorité masculine peut s’expliquer par le fait que les femmes sont protégées par leur statut hormonal contre l’athérosclérose jusqu’à 50 ans et aussi par le fait qu’elles fument moins que les hommes [260]. Et probablement par le fait qu’elles ont moins accès aux soins que les hommes.

l’AOMI est particulièrement fréquente dans la population diabétique [261, 262]. Elle touche aussi bien les femmes que les hommes, elle atteint plus de 10% des sujet de 70 ans [56].

Elle est le plus souvent silencieuse et son évolution est imprévisible, ce qui explique le retard très fréquemment constaté dans la prise en charge. Le diagnostic se fait le plus souvent au stade d’ischémie critique rendant impératif un geste de revascularisation pour sauvetage de membre et en particulier de l’appui talonnier.

L’ischémie critique de membre affecte approximativement 500 à 1000 nouveaux patients par million d’individus par an. Les taux les plus élevés sont trouvés parmi les sujets âgés, fumeurs et diabétiques [263].

1.2 Antécédents et facteurs de risques :

Dans notre série ¼ des patients ont déjà été amputés dont 13% présentaient une amputation majeure et 16% avait déjà été opérés pour AOMI. Ils cumulaient plusieurs facteurs de risques dont l’HTA et le tabac occupaient la première place et 70% étaient diabétiques depuis plus de 10ans.

Il est important de connaitre d’éventuels antécédents de trouble trophique du pied chez le patient que l’on examine. En effet les récidives ne sont pas rares.

Aux états Unis, des études ont montré que, après une première plaie du pied, le risque d’en développer une autre dans les 5 ans est de 70 % [264]. Il ressort également de ces études qu’après une amputation sur un membre inférieur, le risque de subir une amputation controlatérale à 5 ans est de 50 % [265, 266].

Les amputations sont 53 % plus fréquentes chez l'homme diabétique que chez le non diabétique et 71% plus fréquentes chez la femme diabétique que chez la non diabétique [267].

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XIII/-Discussion

Aux Etats-Unis, une étude publiée a montré que les taux d’incidence et de prévalence des complications du pied Diabétique: l’amputation d’un membre inférieur parmi les diabétiques était de 0.6% dont 39% concernaient l’orteil, 12% le pied et 47% la jambe [260].

La durée du diabète est un facteur de risque d’amputation pour les deux sexes et quelques soit l’âge. De même le risque d’amputation est souvent associé à une co-morbidité (rétinopathie et néphropathie diabétique) [261].

Les facteurs prédictifs d’une AOMI sont l’augmentation de la CRP, l’ancienneté du diabète, et l’HTA [268, 269].

UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) a montré que le risque de survenue de l’AOMI était corrélé au niveau d’hyperglycémie, une élévation de 1% de l’HbAIC augmente de 28% le risque d’AOMI à 10 ans [271].

Dans la littérature les données sur le tabagisme ne sont pas systématiquement fournies. Une « histoire de tabagisme » est rapportée dans 30 à 60 % des cas.

1.3 Bilan lésionnel :

Le bilan lésionnel clinique et para clinique doit être aussi précis que possible afin de répondre à la question cruciale quel geste de revascularisation réaliser ? Pour quel type de lésion ? Et pour quel patient [272] ?

1.3.1 Clinique :

82% des patients avaient des lésions stade IV de Leriche et Fontaine dont 1 /4 avec des troubles trophiques étendus au niveau du pied. Selon la classification de Wagner, la majorité des lésions étaient des Wagner 4.

Cliniquement les lésions Wagner 4 étaient plus importantes dans le groupe 3 (41% cas) et les lésions étendues du pied (stades VI de Rutherford) étaient présents en cas d’atteinte artérielle multiple, étagée et en sous inguinale.

180

XIII/-Discussion

Une étude américaine a regroupé 76 patients diabétiques ayant présenté 110 troubles trophiques infectés du pied entre 1981 et 1986. 53 étaient des plaies d’orteil, 34 des plaies en regard d’une articulation métatarse-phalangienne [273].

Dans les études concernant l’ischémie critique chez les patients diabétique, les lésions infectées sont présentes dans 35% à 70% des cas [274, 275].

Dans notre série, le taux élevé des lésions infectées peut s’expliquer par le retard diagnostic et l’orientation souvent tardive de ces patients diabétiques.

Les troubles trophiques lorsqu’ils étaient localisés concernaient majoritairement les territoires de l’artère tibiale antérieure et de l’artère tibiale postérieure, ce qui est également retrouvé dans la littérature (53% ATA, 45% ATP, 4% artère péronière [132]. Classiquement l’artère péronière est la dernière à rester perméable chez les patients diabétiques.

1.3.2 Examens complémentaires :

La radiographie du pied est systématique chaque fois qu’il existe un trouble trophique. Nous l’avons réalisé chez 82% de nos patients bien que sa fiabilité pour le diagnostic d’ostéite ou d’ostéo-arthrite ne dépasse pas les 60 % [276].

L’écho-doppler aortique et des artères des membres inférieurs est bien sûr obligatoire. Elle a été systématique chez tous nos patients. Les IPS à la cheville quand ils étaient mesurables ont été calculés en pré et post opératoire. Aucun IPS des orteils n’a été fait chez nos patients.

Nous avons réalisé également systématiquement un capital veineux chaque fois que la décision d’un pontage sous inguinal a été prise.

L’angio-IRM et le scanner spiralé multi barrettes si le patient n’a pas d’insuffisance rénale sévère sont actuellement suffisantes pour poser les indications et décider de la stratégie [277,

278] des gestes de revascularisation.

L’angioscanner a été pratiqué chez la majorité de nos patients (94,4%). Dans certains cas d’urgence, 7 patients de notre série, nous nous sommes basés pour le bilan lésionnel sur les données de l’échodoppler pratiquée par tous les chirurgiens de notre service et sur les résultats de l’artériographie per opératoire.

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XIII/-Discussion

1.3.3 Siège et niveau des lésions :

Les données autopsiques et de nombreuses études artériographiques ont confirmé la notion clinique que l’AOMI chez le diabétique est plus fréquente et plus sévère en distalité, tandis que les axes proximaux sont moins touchés [58, 279]. Cette notion n’a pas été retrouvée chez nos patients puisque environs 62% présentaient des lésions sus inguinales.

Graziani et al [280] insistent sur le caractère diffus de l’atteinte lésionnelle chez les patients diabétiques avec un ulcère du pied ischémique. C’était le cas de nos patients.

Nos patients présentaient dans 81% des cas des lésions sous inguinale, seules et multiples dans 38% de cas (groupe 3), avec une majorité de lésions TASC D et une artère péronière qui était le plus souvent conservé. Dans 43% des cas, les lésions étaient étagées (sus et sous inguinales), multiples et complexes. Les lésions sus inguinales étaient répartis de façon sensiblement égale entre les groupes 1, 2, et 4 avec une majorité de lésions TASC D pour les groupes 1 et 4 et de lésions TASC B et C pour le groupe2.

1.4 Analyse de notre stratégie thérapeutique :

Les recommandations énoncées dans le TASC II [141] pour le traitement de l’AOMI considèrent un groupe hétérogène de patients allant des claudicants à ceux en ischémie critique.

Cependant, des considérations spécifiques doivent s'appliquer à ce groupe de patients en ischémie critique et notamment les diabétiques.

De plus la majorité des rapports de la littérature actuellement disponibles sur les stratégies de revascularisation de l’AOMI, ne se concentre pas spécifiquement sur les patients diabétiques en ischémie critique et les étudie plutôt comme une petite partie de la cohorte complète.

Nous n’avons pas retenu la classification TASC II pour la description des lésions des artères jambières du fait que contrairement aux lésions sus inguinales et sus gonales, nous n’utilisons pas cette classification pour les lésions sous gonales en pratique courante, car la plupart du temps les lésions sont trop complexes pour entrer dans une catégorie TASC.

182

XIII/-Discussion

De plus concernant les lésions infra-poplitées («below the knee»), très souvent associées à une ischémie critique des membres inférieurs, même la nouvelle classification TASC II ne fait pas de recommandations spécifiques sur le type de revascularisation (chirurgicale vs endovasculaire) [141].

Les indications de revascularisation prennent en compte le trouble trophique, les lésions artérielles objectivées par l’imagerie (topographie, caractère sténosant ou oblitérant, longueur, calcification) et la qualité du lit d’aval, la possibilité d’avoir une veine utilisable pour un pontage et bien sûr l’état général du patient avec ses comorbidités et sa capacité antérieure de déambulation. Le choix des procédures est fonction du niveau lésionnel, sachant que des lésions étagées sont fréquentes chez le diabétique [258].

La revascularisation peut permettre le sauvetage d’un membre en ischémie critique et la cicatrisation des troubles trophiques [281, 282].

L’existence d’un diabète ne doit jamais détourner d’une tentative agressive de sauvetage de membre [283, 284]. La revascularisation est souvent nécessaire, au niveau de l'artère iliaque ainsi que les artères fémorales, et même souvent au niveau du segment sous-poplitée. En outre, le traitement de choix peut être endovasculaire à certains niveaux et chirurgicale dans d'autres.

Au total, quelle que soit la technique utilisée, elle doit permettre d’accroitre les apports en oxygène dans les tissus lésés. Les besoins en oxygène nécessaires à la cicatrisation d’une plaie sont 20 fois plus importants que les besoins permettant le simple maintien de l’intégrité cutanée [285].

1.4.1 Type d’anesthésie :

Les procédures ont été réalisées sous anesthésie locorégionale dans 94% des cas, et dans un seul cas, il a été pratiqué une anesthésie locale dans le cadre d’une chirurgie du carrefour fémoral associée à une angioplastie fémoro- poplitée.

L’anesthésie locorégionale offre le bénéfice à la fois du confort et du faible risque anesthésique en plus de l’avantage de permettre une analgésie post opératoire sur les douleurs liées à l’ischémie ou liées aux incisions des voies d’abord, grâce au cathéter qui est laissé en place.

Le choix de l’anesthésie n’est pas très développé dans la littérature [274, 276].

183

XIII/-Discussion

1.4.2 Gestes hybrides réalisés :

L’angioplastie iliaque a été associée à un pontage croisé ou pontage sous inguinal respectivement dans le groupe 1 et 2, alors que pour le groupe 3 nous avons associé plutôt aux pontages sous inguinaux sus ou sous articulaires, des angioplasties des axes de jambes. Le maximum de geste était réalisé dans le groupe 4 et différents sites ont été traités par voie endovasculaire dans le même temps opératoire, notamment aortique. Pour les pontages distaux on choisissait l’artère cible (en fonction de l’angiosome) quand c’était possible, sinon l’artère qui perfuse directement le pied.

La chirurgie du carrefour fémoral a été le dénominateur commun entre les 4 groupes, mais a concerné dans plus de la ½ des cas le groupe 4 et dans environs 1/3 des cas le groupe 3 (P<0.0001).

La bifurcation de la fémorale commune est l'un des sites typiques de lésions athéroscléreuses. Elle est d’accès relativement facile en chirurgie conventionnelle qui reste le premier choix thérapeutique [286].

L'artère fémorale commune joue un rôle central dans la plupart des procédures hybrides. En effet la chirurgie du carrefour fémoral en association avec l'angioplastie iliaque ou l’angioplastie de l'AFS sont fréquentes [287]. Les interventions chirurgicales pour restaurer la circulation artérielle au niveau crural et la circulation distale au niveau du pied en cas de lésions des artères ilio-fémorales TASC C et D sont liés à une morbidité et à une mortalité importante [288].

Les résultats à moyen et à long termes des procédures de revascularisation percutanée seuls sont décevants pour les lésions TASC C et D.

Pour les lésions longues fémoro-poplitées, bien que l’angioplastie sous intimale semblent donner de bons résultats [289, 290], Tartari [291] rapporte une étude rétrospective de 117 procédures de l’AFS réalisées au niveau de 109 membres ayant une occlusion sous-inguinale complète chez 105 malades ayant une ischémie critique de membre. Parmi ceux-ci, l'artère fémorale superficielle (AFS) était la seule artère occluse au niveau de 27 membres, alors que des occlusions sous-poplitées étaient présentes au niveau de 82 membres.

Au cours du suivi qui était en moyenne de 13,5 mois (extrêmes un et 37 mois) 12 malades (11,3%) ont eu une amputation majeure, 11 (10,3%) ont eu un pontage et 14 (13,7%) sont décédés.

184

XIII/-Discussion

La plupart des amputations sont survenues chez des malades chez lesquels la recanalisation de l'AFS avait été un échec et étaient associés à des occlusions longues (supérieures ou égales à 10 cm) (p = 0,055). Nouri [292] a rapporté que 40% de leurs interventions de stenting de l’AFS avait échoué après une année. Les échecs étaient plus en rapport avec les lésions (TASC) C et D

BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) est une étude randomisée prospective, menée au Royaume-Uni, comparant la chirurgie par pontage à l'angioplastie percutanée dans le traitement de l'AOMI [293].

Elle a regroupé 452 patients qui devaient être déclarés candidats pour la chirurgie et l’angioplastie.

Les techniques interventionnelles ont été relativement limitées et consistaient à une angioplastie primaire de l'artère fémorale superficielle (AFS) avec pose de stent uniquement pour les recanalisation sous intimales.

Seulement 42% des patients de l’étude étaient des diabétiques. Par conséquent, relativement peu d'interventions sur les axes de jambes ont été réalisées.

Dans le groupe angioplastie, le taux d’échec précoce était élevé et les réinterventions étaient plus fréquentes.

Les taux de sauvetage de membre étaient équivalents dans les deux groupes au détriment de réinterventions répétées. A 2 ans les données ont favorisé la chirurgie par pontage.

En plus, il faut prendre en compte le fait que la cicatrisation après une intervention endovasculaire est souvent plus longue qu’après un pontage.

Plusieurs études ont tenté de quantifier le délai de la cicatrisation des troubles trophiques après une revascularisation pour ischémie critique des membres inférieurs. En général, la durée moyenne de cicatrisation après un traitement endovasculaire est de 7 mois, alors qu'elle est seulement de 4 mois après une revascularisation par pontage bien que le taux global de cicatrisation puisse être égal [294, 295, 296].

Bien que l’échec d’un traitement endovasculaire ne compromette pas la réalisation d’un pontage ultérieur, il existe peu de doute quant au changement du site distal du pontage.

Par exemple si un stent a été placé an niveau de l’AFS distale et étendu à la poplité sus articulaire, un pontage qui initialement devait être sus gonal (anastomose distale du pontage réalisée sur l’artère poplité sus articulaire) devient sous gonal (anastomose distale sur l’artère poplité sous articulaire ou encore sur un axe de jambe).

Dans une étude réalisée par Joels et al. [297], chez les 24 patients avec échec précoce du traitement endovasculaire de l’AFS qui ont été décrits, le site cible distal du pontage a été modifié chez un tiers des patients.

185

XIII/-Discussion

En plus la complication la plus redoutée de la thérapie endovasculaire qui est l’embolie distale, pourrait compromettre les chances de sauvetage de membre.

Pour un sous-ensemble de lésions, la revascularisation chirurgicale reste toujours le « gold standard » [298] comme dans le cas des lésions étendues (TASC C ou D) aorto-iliaques, les lésions de l'artère fémorale commune et les lésions longue de l'artère fémorale superficielle (> 15 cm) [141, 48].

De plus un nombre significatif de patients ne sont pas de bons candidats à une revascularisation endovasculaire percutanée complète en raison d’une anatomie et d’une localisation complexes des lésions. Comme c’est le cas chez les patients diabétiques [74].

Ces patients pourraient bénéficier d’une thérapie hybride, combinant la chirurgie ouverte et un traitement endovasculaire pour effectuer une revascularisation complète en cas de comorbidités qui les excluraient d’une chirurgie ouverte traditionnelle. La finalité étant de réduire l’agression chirurgicale tout en permettant une réparation de qualité superposable à ce que permet une chirurgie conventionnelle [299].

Grâce à l’amélioration du matériel et des techniques endovasculaires, il est actuellement possible d’associé à un pontage sous inguinale des angioplasties des lésions des axes de jambe qui peuvent se faire de manière sûre et efficace alors qu’elle étaient jugées autrefois inaccessibles en raison de leur caractère distal et des calcifications prévisibles [288].

L’anastomose proximale doit siéger sur une zone hémodynamiquement correcte et pariétale satisfaisante : l’AFC, l’AFS, l’artère poplitée, voire la portion proximale d’une artère de jambe. Elle doit être d’autant plus distale que le lit artériel distal est médiocre et les résistances périphériques élevées. L’anastomose distale doit de préférence siéger sur une artère en continuité avec le pied et en communication avec l’arche plantaire [287].

Une autre technique hybride consiste à réaliser une angioplastie par voie rétrograde de l’AFS associé à un pontage distal.

Les chirurgiens vasculaires doivent donc avoir une connaissance et une maitrise approfondie en matière d’angioplastie transluminale et doivent également savoir organiser la planification préopératoire et péri opératoire des gestes hybrides.

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XIII/-Discussion

1.4.3 Substitut artériel :

Pour les pontages sous inguinaux notre choix pour le substitut artériel était veineux. Dans notre série, la GVS a été utilisée dans 94% des cas. La GVS est universellement considérée comme le « gold standard » pour la réalisation d’un pontage infra- géniculé [300]. Dans une étude rétrospective, le Groupe Deaconess Hospital de Boston a rapporté les résultats de 1032 cas de sauvetage de membre par pontage distal sur l'artère pédieuse, 865 des patients étaient diabétiques [301]. La perméabilité des greffons veineux saphèniens était meilleure que tous les autres substituts vasculaires avec un taux de perméabilité secondaire de 67,6% contre 46,3% à 5 ans. Les taux de perméabilité des pontages veineux fémoro-poplités ou distaux sont similaires chez les diabétiques et non-diabétiques [302]. Les pontages prothétiques ont une perméabilité primaire à trois ans entre 30 et 50 % selon les séries [287, 303].

Les deux dernières décennies ont été témoins d’une augmentation de fréquence des patients qui ont besoin d’un pontage distal et qui ont un capital veineux insuffisant ou insatisfaisant dû à un éveinage antérieur ou à lʼutilisation précédente pour un pontage coronarien ou périphérique. Des solutions alternatives comme la veine petite saphène, la veine basilique, la veine céphalique ou un pontage composite constitué de veines autogènes et de segments prothétiques anastomosés peuvent être employées avec des taux de perméabilité acceptables [304, 305, 306, 307] mais celle-ci, souvent n’ont pas une longueur suffisante pour des pontages prenant origine à partir de l’artère fémorale commune ou profonde. Les pontages prothétiques jambiers, même avec des techniques modifiées telles quʼune angioplastie par patch ou une coiffe veineuse, ont des résultats inférieurs [308].

Les pontages composites autogènes nécessitent des révisions fréquentes pour sténose ou thrombose pendant le suivi pour maintenir leur perméabilité [307]. Outre des problèmes liés au capital veineux, l'incidence et la prévalence des patients à haut risque souffrant d'ischémie critique des membres inferieurs pour cause de maladie obstructive artérielle multiples et à plusieurs niveaux est en croissance rapide ces dernières années. [287].

Les procédures hybrides pourraient donc être une approche intéressante en raison de leur caractère moins invasif, vu qu’elles ne nécessitent pas un long matériel veineux et vu la

187

XIII/-Discussion

capacité de traiter plusieurs segments artériels en un seul temps anesthésique tout en offrant l’efficacité et la commodité d’un traitement en une seule étape sans risques supplémentaires et aboutissant à une perfusion optimale du pied [13] permettant la cicatrisation des troubles trophiques de manière plus efficace et plus rapide

1.4.4 Gestes associés

Nous avons associé 72% de geste d’amputations mineures à moignon ouvert (orteils et avant pied) avec mise en place de VAC thérapie sur 10 moignons de l’avant pied ce qui nous a permis de réduire la fréquence des pansements et d’activer le bourgeonnement.

Armstrong [309] en comparant la VAC thérapie au pansement standard sur une série de 162 cas de moignon ouvert du pied rapporte des résultats nettement supérieurs chez les patients traités par VAC thérapie.

De plus Yang [310] a démontré que cette technique favorise l’activation de 2 molécules (bFGF et ERK1/2) qui sont à l’origine de l’activation de la cicatrisation.

Nous avons également injecté dans les moignons d’amputation le facteur de croissance épidermique humain recombinant ce qui nous a permis de raccourcir le délai de cicatrisation. Nous l’avons utilisé uniquement chez 25,2% des patients, vu que son administration se faisait en ambulatoire à raison de 3 injections par semaine et vu qu’une grande majorité de nos patients habitaient en dehors d’Oran rendant les déplacements fréquents vers l’hôpital difficile pour de nombreux patients. Les données actuelles suggèrent que l'application du facteur de croissance épidermique humain recombinant en plus du geste de revascularisation représente un véritable atout pour l'obtention de la guérison complète des lésions du pied diabétique [311] et dans un délai relativement court [312]. Chez 2/119 (1,7%) de nos patients, en raison de l’étendu de la surface des lésions au niveau de leurs moignons d’amputation, nous avons réalisé une greffe de peau libre mince. Nous n’utilisons pas les greffes en pastille car elles n’ont pas toujours été un succès en raison des réinfections fréquentes des moignons.

Les lambeaux sont indiqués en cas de perte de substance importante ou en cas de nécrose atteignant une région anatomique dont la cicatrisation parait impossible (os, articulation, tendon).

188

XIII/-Discussion

Avec les progrès enregistrés dans la chirurgie reconstructrice, de nombreuses études ont montré que la greffe de peau pouvait être une méthode efficace pour obtenir la cicatrisation des ulcères de grande taille des membres inférieurs, indépendamment de leurs sièges et la présence ou non de diabète [313].

2. Analyse globale du traitement hybride :

2.1 Analyse des résultats :

2.1.1 Succès technique :

Le succès technique a été de 97% et les échecs s’expliquent par la mauvaise qualité du réseau d’aval et en particulier jambier.

Dans la littérature ce taux varie entre 80% et 98% [314, 315, 316]. Les taux les plus faibles sont généralement secondaires à des lésions distales sévères.

2.1.2 Mortalité :

La mortalité précoce était relativement faible (2,4%) pour des patients qui cumulaient plusieurs facteur de risque, la cause principale était cardiaque.

Hinchliffe a trouvé que l’association diabète, atteinte coronarienne, ulcère de jambe et gestes d’intervention pour sauvetage de membre, se sont révélés être des facteurs prédictifs indépendants de mortalité à 30 jours postopératoire [317].

Tardivement, la mortalité globale s’élevait à 26,9% avec un maximum de décès enregistré au cours des 2 premières années. Elle était liée à une défaillance cardiaque et rénale.

L’insuffisance rénale et la dialyse sont associées dans plusieurs études à une diminution du taux de survie. Une étude randomisée a démontré qu’elles étaient des facteurs prédictifs de mortalité [318].

189

XIII/-Discussion

Peu de données sont disponibles sur l’impact qu’a le diabète à court terme et à long terme sur la mortalité des patients artéritiques. La mortalité de patients diabétiques sortant d’hospitalisation avec un diagnostic d’AOMI commence à augmenter significativement à 6 mois de sortie par rapport à celle des artéritiques non diabétiques et continue à augmenter dans le temps [258].

Les patients en ischémie critique ont un devenir plus sombre avec 20% d’entre eux qui décéderont dans les 6mois [319, 320].

Il y a peu d’étude longitudinale portant spécifiquement sur les patients diabétiques avec AOMI. L’étude de Faglia [321] s’intéressant au pronostic à long terme d’une cohorte de 564 patients diabétiques pris en charge pour une ischémie critique de membre entre 1999 et 2003 et suivis en moyenne 5,93 +/- 1,28 ans indique un taux de décès de 49,8%.

Le risque de décès des sujets avec une progression de l’AOMI est de 46% plus important que pour ceux sans progression de l’AOMI [56].

2.1.3 Séjour hospitalier:

Le séjour hospitalier à été relativement court, en moyenne 8,58J grâce à l’implication des chirurgiens des autres wilayas et des secteurs sanitaires dans la prise en charge des gestes complémentaires (amputations mineures, pansements) de ces patients.

La dernière décennie a connu un bouleversement dans le traitement des pathologies vasculaires périphériques. Il y a eu une transition rapide vers des techniques moins invasives liée à une progression concernant l’habileté des opérateurs pour les techniques endovasculaires et leur accès à des matériels plus récents et plus sophistiqués avec comme principal avantage la possibilité de la réalisation des gestes sous anesthésie locale ou locorégionale autorisant une sortie rapide du patient [83].

Le traitement hybride réduit le problème de cicatrisation par rapport au traitement chirurgical conventionnel, réduit également le séjour en unité de soin intensif et le séjour hospitalier

[322].

Le contrôle écho doppler avant sortie avec calcul des IPS (quand les artères étaient compressibles) était réalisé de façon systématique et servait de référence pour le suivi ultérieur des patients.

190

XIII/-Discussion

2.1.4 Complications post opératoires :

Les complications post opératoires majeures étaient relativement faibles 4,8% (3,2% d’IDM et 1,6% d’IRC), nous n’avons eu aucun cas d’AVC.

Dosluoglu et al sur une série de 654 patients, rapportent un taux de morbidité cardiaque pour le groupe hybride de : 5,6%. Ce taux étaient comparable avec le groupe de chirurgie conventionnelle (3,5 %), mais nettement plus élevé que le groupe endovasculaire (1,1%), probablement parce que les patients dans le groupe hybride avaient des facteurs de risque plus élevé [323].

Sur nos 7cas de sepsis de la voie d’abord, 3 cas étaient localisés au niveau du Scarpa et ont été traité avec succès par VAC thérapie.

Cormier [267], en comparant les résultats de revascularisations réalisées chez des patients diabétiques et non diabétiques, a retrouvé sur une série de 695 revascularisations fémoro-distales réalisées entre 1979 et 1988 dont un tiers a été réalisé chez des diabétiques des retards de cicatrisation plus fréquents chez les diabétiques au niveau des abords chirurgicaux (en rapport avec les lipodystrophies et les lésions ischémiques).

2.1.5 Résultats tardifs :

Le suivi moyen des 119 patients a été de 18,41 mois. La perméabilité primaire moyenne a été de 80,7%.

La guérison d’un pied diabétique ne met pas à l’abri d’une récidive qui peut être délétère [36].

C’était le cas des 10 patients de notre série qui ont récidivé et qui ont terminé par une amputation majeure dont 40% (4/10) étaient des insuffisant rénaux.

La prévention par le contrôle stricte des facteurs de risques et les règles hygiénodiétetique est donc primordiale. En plus de la surveillance au long court basée sur la clinique et les données de l’écho doppler, afin de détecter précocement d’éventuelles complications pouvant compromettre secondairement la viabilité du membre.

26 de nos patients ont nécessité un geste secondaire dont 2 patients à deux reprise avec une perméabilité secondaire moyenne de 95,7%

191

XIII/-Discussion

Mais plus que la perméabilité c’est plutôt le sauvetage de membre qui est le plus important. Les gestes hybrides peuvent permettre au pied diabétique de traverser le cap difficile de l’ischémie critique et d’obtenir la cicatrisation des troubles trophiques même en cas de non perméabilité tardive des gestes endovasculaires ou chirurgicaux, comme 7 de nos patients qui n’ont pas nécessité de geste secondaire et dont le membre a été sauvé.

Le sauvetage de membre global a été de 83% et tardivement le taux de survie a été de 63%.

Au cours de la dernière décennie, plusieurs séries prospectives et rétrospectives ont été rapportés concernant les techniques hybrides, tous avec un bon succès initial technique (jusqu'à 95%) et de morbidité et de mortalité à 30 jours acceptables ainsi que des taux de perméabilité à long terme qui sont comparables avec les procédures plus invasives de revascularisation chirurgicale conventionnelle [287].

Selon Dosluoglu et al, en comparant les procédures endovasculaires, hybrides et chirurgies classiques sur une série de 654 patients a retrouvé à trois ans et à long terme une perméabilité primaire, des taux de perméabilité secondaire et de survie similaires dans les trois groupes.

[323].

Pour les lésions sus inguinales, Piazza et al. en comparant le traitement hybride (angioplastie stenting iliaque associée à l’endartériectomie de l’AFC) Vs chirurgie conventionnelle, Rapportent d'excellents résultats de leur expérience à la Mayo Clinic. En effet, il n’existait aucune différence en ce qui concerne la perméabilité à 3 ans et les taux de sauvetage membre (91% vs 97%, respectivement) p= 0,29 [324].

Pour les lésions sous inguinales, Il a été démontré que les interventions endovasculaires simultanées aux pontages chirurgicaux pouvaient avoir des résultats très acceptables. Lantis et al. rapportent sur une série de 22 patients diabétiques en ischémie sévère de membre traitée par geste endovasculaire au niveau de l’AFS et pontage distaux, un taux de perméabilité et de sauvetage de membre de 95% [325].

Cependant aucun essai contrôlé randomisé n’a été publié comparant les techniques hybrides et les reconstructions chirurgicales conventionnelles ou les méthodes endovasculaire seules pour les lésions artérielles pluri- segmentaires [287].

3. Analyse spécifique du traitement hybride :

Spécifiquement nous avons voulu savoir si les résultats du traitement hybride étaient influencés par le type des lésions, le sexe et l’âge des patients diabétiques

192

XIII/-Discussion

3.1 Résultats en fonction des groupes :

En comparant entre les différents groupes des patients traités par geste hybride, nous avons constaté qu’il n’existait pas de différence significative concernant les facteurs de risques, les antécédents d’amputation ou les antécédents chirurgicaux pour AOMI.

La différence concernait plutôt les antécédents de gestes hybrides qui on été réalisés uniquement dans le groupe 4 des lésions complexes (p< 0,05), le stade clinique de l’AOMI avec une prédominance du stade III de Leriche et Fontaine dans le groupe 1 (p < 0,0001) et une majorité de lésions TASC D dans le groupe 1 et 3 (p< 0,005).

Le traitement hybride était applicable aussi bien pour les lésions multiples simples que pour les lésions complexes, avec un succès initial et des taux de morbidité, de mortalité précoce, de sauvetage de membre, d’amputation tardive et une moyenne de survie sans différence significative entre les 4 groupes.

3.2 Résultats en fonction du sexe :

Dans notre série 47% des femmes (vs 20% des hommes) étaient âgées de plus de 70 ans avec un diabète évoluant depuis plus de 10ans dans 89,5% (vs 67% chez les hommes) et mise à part le tabac qui était plutôt majoritaire chez les hommes, elles cumulaient plusieurs autres facteurs de risques.

Bien qu’elles aient eu moins d’antécédent de geste pour AOMI comparativement aux hommes, elles ne présentaient pas de différences significatives quant aux antécédents d’amputation majeure (p= 0.85).

Sur le plan clinique, la différence n’était pas significative également concernant le stade de l’AOMI (p= 0.66). Cependant, elles avaient une prédominance des lésions en sous inguinale (p < 0,0001) avec des lésions des axes de jambe qui ont nécessité, en plus d’un pontage, une angioplastie des artères jambières dans plus de la ½ des cas dans le but d’améliorer le lit d’aval jambier. On privilégiait l’artère cible chaque fois que c’était possible pour espérer la cicatrisation des troubles trophiques.

L’angioplastie endoluminale, en cas de lésions sous poplitées, tend à supplanter la chirurgie conventionnelle. Son but est d’ouvrir au moins une artère allant jusqu’au pied et elle peut se réaliser sous échographie doppler [326].

193

XIII/-Discussion

Le traitement endovasculaire à ce niveau permet de « naviguer » dans les axes artériels de jambe avec la possibilité de traiter un ou plus d’un axe de jambe avec un meilleur résultat clinique secondaire à l’amélioration de l’état hémodynamique du pied [327].

Cependant les lésions longues, massivement calcifiées de façon concentrique, avec des artères de petit calibre comme c’est le cas le plus souvent chez les femmes [328], sont des facteurs qui limitent techniquement l’efficacité du traitement endovasculaire [329, 330].

Faglia [274, 327] a analysé les critères de succès d’une angioplastie faite chez un patient diabétique en ischémie critique pour éviter une amputation majeure. Sur une série de 420 patients diabétiques hospitalisés sur une période de 5 ans pour ischémie critique, l’angioplastie ne s’avérait efficace que si au moins une des deux artères tibiales était reperfusée jusqu’au pied. La recanalisation de l’artère péronière seule n’est pas toujours suffisante pour éviter l’amputation. En sous inguinale, les pontages nécessitent la persistance d’au moins un axe receveur et doit être réalisé une fois l’infection maitrisée [280], en privilégiant le matériel veineux autologue.

Les résultats de la partie endovasculaire des procédures hybrides sont encore influencés par la sévérité des lésions (les meilleurs résultats concernent les lésions TASC A et B) et les taux de perméabilité des pontages sont inversement proportionnels à la longueur du greffon vasculaire [287].

Les lésions sus inguinales chez les femmes, lorsqu’elles existaient, étaient généralement des TASC B. alors que les lésions artérielles chez les hommes étaient réparties entre les 4 groupes avec un taux sensiblement équivalent.

La morbidité a été plus importante chez les femmes (p < 0,05) c’était essentiellement des infections des voies d’abord (p< 0,01), qui s’explique par le siège et l’étendue de leurs lésions qui ont nécessité un geste de revascularisation par pontage sous inguinale associé un une correction endovasculaire du flux d’aval.

Les procédures hybrides en sous inguinal sont généralement des interventions longues demandant beaucoup de patience et d’expérience.

Le succès initial global bien que satisfaisant, a été significativement moindre chez les femmes par rapport aux hommes (84% vs 99%) p < 0,05, cependant, à long terme, le taux des amputations a été sensiblement équivalent entre les 2 sexes (p= 0.42).

La moyenne de survie globale était sans différence significative entre les 2 sexes (p=0,33) avec un pic du taux de la mortalité à 1an qui a concerné aussi bien les hommes que les femmes.

194

XIII/-Discussion

En comparant le taux global de sauvetage de membre entre les 2 sexes, il était significativement plus bas chez les femmes (68,4% vs 87,5%) p< 0,05. Ce ci peut s’expliquer par le fait que les lésions chez les femmes sont plus distales avec des artères massivement calcifiées et fines.

3.3 Résultats en fonction de la tranche d’âge:

Nous nous sommes intéressés particulièrement au patients âgés de plus de 70 ans qui pour rappel constituent environ le ¼ de notre série.

Ils cumulaient le maximum de facteur de risques, mais ne présentaient pas de différence significative en comparaison avec les autres groupes concernant les antécédents d’amputation majeure (p=0.8502) ou de geste pour AOMI (p=0.5718), les stades cliniques de l’AOMI (p= 0.2479), la classification des lésions artérielles en fonction des groupes (p= 0.7557) et la morbidité post opératoire (p= 0,92).

La mortalité précoce a intéressé 2 sur 3 patients : un homme suite à un IDM et une femme, dans un tableau de défaillance multiviscérale après une désarticulation.

La mortalité tardive était élevé dans cette tranche d’âge avec plus de la ½ des patients qui sont décédés au cours des 2 premières années.

Il n’existait pas de différence significative quant au taux de sauvetage de membre (p= 0.90) cependant tardivement, 30% uniquement sont restés vivant avec conservation de l’appui talonier. Il est à noter que la qualité de survie à été améliorée chez ces patients.

Les meilleurs résultats ont concerné les patients de moins de 50 ans qui sont resté stable au long court bien sûr au prix d’une surveillance et d’un suivi rigoureux avec contrôle des facteurs de risque.

195

XIV/- Conclusion

196

XIV/- Conclusion

197

XIV/- Conclusion

La revascularisation d’un pied diabétique en ischémie critique est obligatoire. Le

type des lésions et leur extension, la nature et l’étendue des troubles trophiques, les antécédents et le long passé des patients qui sont le plus souvent fragiles, posent un véritable problème de prise en charge.

Bien que l’évolution depuis les années 2000 suggère qu’une partie importante des lésions peut être traitée de manière totalement endovasculaire, il est évident que certaines lésions ne sont traitables que par un abord chirurgical. Le choix entre ces méthodes, plus complémentaires que concurrentes, est donc relativement complexe.

Le traitement hybride représente une approche très intéressante puisqu’il réunit les avantages du traitement endovasculaire et de la chirurgie conventionnelle.

De ce fait C’est une technique moins invasive puisqu’elle permet le traitement dans un seul temps opératoire de plusieurs lésions artérielles. Elle permet également de traiter un maximum de lésions artérielles afin de rétablir un flux sanguin correct au pied.

Elle peut être réalisé sous anesthésie locorégional et parfois même sous anesthésie locale ce qui représente un avantage considérable pour les patients fragile et âgés.

Elle permet de traiter les lésions multiples qu’elles soient simples ou complexes. Elle est applicable aussi bien chez les patients jeunes que ceux âgés de plus de 70 ans avec un taux de morbi-mortalité précoce faible, un séjour hospitalier relativement court et un taux de sauvetage de membre à moyen terme de 83% selon notre série.

Une hiérarchisation des différents gestes et la vascularisation de l’artère cible ou celle qui perfuse directement le pied sont les conditions nécessaires pour la réussite du traitement hybride.

Une prise en charge plus poussée est nécessaire pour accélérer la cicatrisation des troubles trophiques et rendre l’autonomie du patient. Elle repose sur la VAC thérapie et l’injection des facteurs de croissance en plus du traitement médical de la maladie athéromateuse et le contrôle des facteurs de risque.

198

XIV/- Conclusion

Une surveillance au long court est obligatoire pour détecter une éventuelle anomalie qui sera corrigée pour maintenir les résultats initiaux du traitement hybride.

Le chirurgien vasculaire doit maitriser les deux techniques chirurgicales et endovasculaire pour pouvoir relever le défi du sauvetage du pied diabétique qui est difficile certes mais pas impossible.

Cependant tout espoir de cicatrisation après revascularisation est illusoire sans une prise en charge pluridisciplinaire et l’implication de tout le personnel de la santé.

Une fois le pied sauvé, une surveillance au long court et surtout une prévention est fondamentale pour éviter toute récidive.

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227

XVI/- Annexes

228

XVI/- Annexes

229

XVI/- Annexes

Abréviations

230

XVI/- Annexes

231

XVI/- Annexes

A. : artère AAA : anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale AFC : artère fémorale commune AFP : artère fémorale profonde AFS : artère fémorale superficielle AG : anesthésie générale AIE : artère iliaque externe AIP : artère iliaque primitive AIT : accident ischémique transitoire AL: anesthésie locale ALR : anesthésie locorégionale Amp maj : amputation majeure AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs AOC : artériopathie oblitérante chronique AP : artère péronière ARA2 : antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II ARM: angiographie par résonance magnétique ATA : artère tibiale antérieure ATL : angioplastie transluminale ATP : artère tibiale postérieure AVC : accident vasculaire cérébrale AVK : anti vitamine K Axe de J : axe de jambe BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive Chir : chirurgical Chir FC : chirurgie du carrefour fémoral Cpl : complication CPK : Créatine Phosphokinase DE : date d’entrée D OP : date d’opération DS : date de sortie Dt : Droit EE : Epreuve d’Effort sur tapis roulant Endovx : endovasculaire FCE : facteur de croissance épidermique FE : fraction d’éjection G : Gauche GVS: grande veine saphène HbA1C : hémoglobine glyquée A1C HBPM : héparine de bas poids moléculaire HNF : héparine non fractionnée HTA : hypertension artérielle IDM : infarctus du myocarde

232

XVI/- Annexes

IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ILio- F : ilio-fémorale IRC : insuffisance rénale chronique IRM : Imagerie par résonance magnétique IPS : l'index de pression systolique J : jour MID : membre inférieur droit MIG : membre inférieur gauche mm Hg : millimètre de mercure P : péronière P/A : paquet/année PC : Pression Cheville P. Croisé : pontage croisé P distal : pontage distal PFP : pontage fémoro-poplité POP : poplité PO : Pression 0rteil S : sténose TA: tibiale antérieure TcPO2 : Mesure transcutanée de la pression partielle de l’oxygène TDM : Tomodensitométrie TP: tibiale postérieure TASC: Trans Atlantic Inter-Society Consensus TRT II : Traitement secondaire VA: voie d’abord VAC: Vacuum Assisted Closure

233

XVI/- Annexes

Liste des photos

234

XVI/- Annexes

235

XVI/- Annexes

Photo 1 : Calcul des IPS

Photo 2 : Pied diabétique : Nécrose de l’avant pied

Photo 3 : Radiographie du pied (Médiacalcose)

Photo 4 : Angioscanner aortique et des membres inférieurs

Photo 5 : artériographie aorto iliaque

Photo 6 : salle opératoire pour chirurgie hybride avec table radiologique

Photo 7 : introducteurs

Photo 8 : Cathéters

Photo 9 : ballon d’angioplastie

Photo 20 : Angioscanner (lésions multiples étagées sous inguinales)

Photo 11 : Artériographie per opératoire

Photo 12 : Artériographie post procédure

Photo 13 : Résultats après injection de facteur de croissance épidermique recombinant

Photo 14 : Angioscanner avant la 1ère procédure (stent de l’AFS)

Photo 15 : Artériographie après abord et ponction antérograde de l’artère poplitée

Photo 16 : Artériographie post procédure (contrôle du pontage et de l’angioplastie)

Photo 17 : Artériographie post procédure des axes de jambe

Photo 18 : Angioscanner avant procédure

Photo 19 : Artériographie per et post procédure

Photo 20 : Artériographie per et post procédure secondaire

Photo 21 : pansement à pression négative (VAC thérapie)

Photo 22: Traitement par VAC thérapie d’un sepsis du scarpa

Photo 23 : Résultats après injection du FCER

236

XVI/- Annexes

237

XVI/- Annexes

Liste des figures

238

XVI/- Annexes

Figure 1 : Schéma de l'arbre artériel du membre inférieur

Figure 2 : Distribution des ulcères du pied diabétique

Figure 3 : Lésions aorto-iliaques

Figure 4 : Lésions fémoro-poplitées

Figure 5 : Branche de l’artère tibiale postérieure

Figure 6 : Branches de l’artère plantaire médiale

Figure 7 : Branches de l’artère tibiale antérieure

Figure 8 : Angiosomes de l’artère tibiale postérieure (en vert, bleu et jaune)

Figure 9 : Angiosome de l’artère tibiale antérieure

Figure 10 : Angiosome de l’artère péronière

Figure 11 : Endartériectomie du carrefour fémoral par incision inguinale

Figure 12 : Deux familles de stents

Figure 13 : Angioplastie avec mise en place d’un stent

Figure 14 : Recanalisation sous intimale

Figure 15 : Principe de la VAC thérapie

239

XVI/- Annexes

Liste des graphes

240

XVI/- Annexes

241

XVI/- Annexes

Graphe 1 : répartition de l’âge selon le sexe

Graphe 2 : répartition de la population selon la tranche d’âge

Graphe 3 : Répartition de la population selon l’adresse d’origine

Graphe 4 : Date de découverte du diabète

Graphe 5 : Répartition des facteurs de risque dans la population

Graphe 6 : Antécédents de gestes chirurgicaux pour AOMI

Graphe 7 : Répartition des lésions en fonction des angiosomes

Graphe 8 : Classification TASC des lésions sus inguinales (n= 77)

Graphe 9 : Classification TASC des lésions sous inguinales (n= 101)

Graphe 10 : répartition de l’anesthésie lors des procédures hybrides (n=125)

Graphe 11 : Répartition des sites artériels traités par geste endovasculaire (n= 125)

Graphe 12 : Répartition des différents gestes réalisés par chirurgie conventionnelle (n= 125)

Graphe 13 : Répartition de la chirurgie du carrefour fémoral en fonction de chaque groupe

Graphe 14 : Répartition de la morbidité post opératoire.

Graphe 15: Taux de perméabilité primaire en fonction du temps de suivi n = 119

Graphe 16 : Complications tardives des gestes hybrides n= 43

Graphe 17 : Conséquences des complications tardives des gestes hybrides n= 43

Graphe 18 : Gestes secondaires n= 26

Graphe 19 : Répartition du taux de la perméabilité secondaire en fonction du suivi

Graphe 20 : Analyse des facteurs de risque en fonction de chaque groupe

Graphe 21 : Antécédents des différents gestes chirurgicaux en fonction de chaque groupe n = 20

Graphe 22 : Antécédents d’amputation en fonction de chaque groupe

Graphe 23 : Classification de Rutherford selon les groupes

242

XVI/- Annexes

Graphe 24 : les lésions Wagner en fonction des groupes n= 125

Graphe 25 : Répartition des angiosomes en fonction des groupes n= 103

Graphe 26 : Répartition des lésions sus inguinales en fonction de la classification TASC selon les différents groupes n = 77

Graphe 27 : Répartition des lésions sous inguinales en fonction des groupes n= 125

Graphe 28 : Répartition des différents sites traités par voie endovasculaire selon les groupes n= 125

Graphe 29 : Répartition des différents gestes chirurgicaux conventionnels selon les groupes n = 125

Graphe 30 : taux de morbidité en fonction des groupes n= 125

Graphe 31 : Répartition de la morbidité en fonction des groupes n= 125

Graphe 32 : Répartition de la tranche d’âge en fonction du sexe.

Graphe 33 : Répartition des facteurs de risque selon le sexe

Graphe 34 : Antécédents chirurgicaux par rapport aux 2 sexes

Graphe 35 : Répartition des lésions selon la classification de Rutherford chez les 2 sexes. n= 125

Graphe 36 : Répartition des lésions Wagner chez les 2 sexes.

Graphe 37 : Répartition des lésions des artères cibles en fonction des 2 sexes.

Graphe 38 : Répartition des groupes en fonction des 2 sexes

Graphe 39 : Répartition des lésions sus inguinale en fonction de la classification TASC chez les 2 sexes.

Graphe 40 : Répartitions des lésions sous inguinales en fonction de la classification TASC chez les 2 sexes.

Graphe 41 : Répartition de la mortalité dans le temps en fonction du sexe

Graphe 42 : Répartition des facteurs de risque selon les tranches d’âge

Graphe 43 : Répartition des complications post opératoires en fonction de la tranche d’âge

243

XVI/- Annexes

Graphe 44 : Succès technique précoce et tardif de la revascularisation hybride en fonction de la tranche d’âge

Graphe 45 : Survie globale selon la méthode de Kaplan- Meïer

Graphe 46 : survie selon le sexe (selon méthode de Kaplan- Meïer)

Graphe 47 : survie selon les lésions (selon méthode de Kaplan- Meïer)

244

XVI/- Annexes

245

XVI/- Annexes

Liste ses tableaux

246

XVI/- Annexes

247

XVI/- Annexes

Tableau 1: Classification de Leriche et fontaine

Tableau 2 : Classification de Leriche et Fontaine et Classification de Rutherford

Tableau 3 : Classification de Wagner

Tableau 4 : Classification de l’université de Texas

Tableau 5 : IPS et interprétation

Tableau 6 : Corrélation hémodynamique entre les données cliniques et l’IPS

Tableau 7 : Classification TASC des lésions aorto- iliaques

Tableau 8 : Classification TASC des lésions fémoro- poplitées

Tableau 9 : Répartition des stades clinique de l’AOMI dans la population

Tableau 10 : Répartition des lésions selon la classification Wagner dans la population

Tableau 11 : Répartition des lésions en 4 groupes

Tableau 12 : Répartition de la mortalité au cours du suivi

Tableau 13 : Les facteurs de risques influençant la mortalité à un an

Tableau 14 : Antécédents chirurgicaux en fonction de chaque groupe

Tableau 15 : Antécédents d’amputation majeure selon les groupes

Tableau 16 : Répartition des différents stades clinique de l’AOMI selon les groupes

Tableau 17 : Les lésions TASC sus inguinales en fonction des groupes

Tableau 18 : Classification TASC des lésions sous inguinales en fonction des groupes

Tableau 19 : Répartition du succès technique initial en fonction des groupes

Tableau 20 : Mortalité précoce en fonction des groupes

Tableau 21 : Répartition des amputations majeures tardives en fonction des groupes

Tableau 22 : Ancienneté du diabète par rapport aux 2 sexes

Tableau 23 : Antécédents d’amputation globale chez les 2 sexes

Tableau 24 : Antécédents d’amputation majeure chez les 2 sexes

248

XVI/- Annexes

Tableau 25 : Stade de l’AOMI chez les 2 sexes

Tableau 26 : Gestes endovasculaires en sous inguinales chez les 2 sexes

Tableau 27 : Gestes endovasculaires en sus inguinales chez les 2 sexes

Tableau 28 : Chirurgie conventionnelle en sus inguinal chez les 2 sexes

Tableau 29 : Chirurgie du carrefour fémoral réalisée chez les 2 sexes

Tableau 30 : Chirurgie conventionnelle en sous inguinal chez les 2 sexes

Tableau 31 : Morbidité en fonction du sexe

Tableau 32 : Répartition des différentes complications post opératoires selon le sexe

Tableau 33 : Succès initial en fonction du sexe

Tableau 34 : Amputations majeures tardives en fonction des 2 sexes

Tableau 35 : Antécédents chirurgicaux en fonction des tranches d’âges

Tableau 36 : Stade clinique de l’AOMI selon les tranches d’âge

Tableau 37 : répartition des lésions en fonction des tranches d’âges

Tableau 38 : Morbidité en fonction des tranches d’âge

Tableau 39 : Répartition dans le temps de la mortalité tardive des sujets âgés entre 70 et 79ans

Tableau 40 : Répartition du succès technique de la revascularisation hybride en fonction de la tranche d’âge

Tableau 41 : Moyennes et médianes du délai de survie

Tableau 42 : Survie en fonction du sexe

Tableau 43 : Survie en fonction des groupes

249

XVI/- Annexes

Fiche clinique

250

XVI/- Annexes

251

XVI/- Annexes

ETABLISSEMENT HOSPITALIER UNIVERSITAIRE D’ORAN 1er NOVEMBRE 1954

Service de chirurgie vasculaire

FICHE D’EVALUATION TRAITEMENT HYBRIDE

AnnéeAnnéeAnnéeAnnée : ……………: ……………: ……………: ……………

-NomNomNomNom :……………………………………………………..:……………………………………………………..:……………………………………………………..:…………………………………………………….. ----PrénomPrénomPrénomPrénom :…………………………………………………:…………………………………………………:…………………………………………………:………………………………………………… ----AgeAgeAgeAge :…………………………………:…………………………………:…………………………………:……………………………………………………..…………………..…………………..………………….. ----AdresseAdresseAdresseAdresse :…………………………………………………:…………………………………………………:…………………………………………………:………………………………………………… ----N°=TelN°=TelN°=TelN°=Tel :………………………………………………….:………………………………………………….:………………………………………………….:………………………………………………….

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DiabèteDiabèteDiabèteDiabète : : : : oui oui oui oui date de date de date de date de découvertdécouvertdécouvertdécouverteeee

ATCDATCDATCDATCD : (autres) : (autres) : (autres) : (autres) ---- HTA Oui HTA Oui HTA Oui HTA Oui NonNonNonNon

----IRC OuiIRC OuiIRC OuiIRC Oui NonNonNonNon

-cardiopathie Ouicardiopathie Ouicardiopathie Ouicardiopathie Oui NonNonNonNon

----AVC Oui AVC Oui AVC Oui AVC Oui NonNonNonNon

-Autres Autres Autres Autres ……………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………

TABACTABACTABACTABAC : O: O: O: Oui ui ui ui NonNonNonNon P/AP/AP/AP/A ::::

Médecin Médecin Médecin Médecin

- DEDEDEDE :………………………….:………………………….:………………………….:…………………………. - D OPD OPD OPD OP :……………………...:……………………...:……………………...:……………………... - DSDSDSDS :………………………….:………………………….:………………………….:………………………….

252

XVI/- Annexes

----AOC ST III AOC ST III AOC ST III AOC ST III Membre atteint ………………………………..Membre atteint ………………………………..Membre atteint ………………………………..Membre atteint ………………………………..

---- // // IV // // IV // // IV // // IV Type de lésion ………………………………..Type de lésion ………………………………..Type de lésion ………………………………..Type de lésion ………………………………..

----RutherfordRutherfordRutherfordRutherford Wagner Wagner Wagner Wagner

Echo doppler

Aorte: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IPG : ---------------------------------------------------------------- IPD -------------------------------------------

IEG : ---------------------------------------------------------------- IED--------------------------------------------

FCG: ----------------------------------------------------------------- FCD--------------------------------------------

FSG: ----------------------------------------------------------------- FSD -------------------------------------------

POP G: ------------------------------------------------------------- POP DT-------------------------------------

AXE JAMBE G: ------------------------------------------------ AXE JAMBE DT------------------------

-Artério : Oui Non

-Angio TDM : Oui Non

253

XVI/- Annexes

-Lésions : : : :

Aorte Aorte Aorte Aorte ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IPG IPG IPG IPG ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------IP DtIP DtIP DtIP Dt------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IEG IEG IEG IEG ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- IEDtIEDtIEDtIEDt--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FCG FCG FCG FCG ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ FC Dt FC Dt FC Dt FC Dt ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

POP G POP G POP G POP G ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- POP Dt POP Dt POP Dt POP Dt --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

AxeAxeAxeAxessss jambe G jambe G jambe G jambe G ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Axes JambeAxes JambeAxes JambeAxes Jambe DtDtDtDt----------------------------------------------------------------------------------------

TSA C : sus inguinal: sus inguinal: sus inguinal: sus inguinal

TAS C : sous inguinal: sous inguinal: sous inguinal: sous inguinal

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- Urée Urée Urée Urée -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Echo cœurEcho cœurEcho cœurEcho cœur : : : : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----Créât Créât Créât Créât -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----ClairanceClairanceClairanceClairance -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- FEFEFEFE : : : : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----TSATSATSATSA : : : : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----GeGeGeGestestesteste : : : : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---- AnesthésieAnesthésieAnesthésieAnesthésie : : : : -------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------

----OpérateurOpérateurOpérateurOpérateur : : : : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1111erererer Aide Aide Aide Aide ------------------------------------------------------------------------------------------------------------2222èmeèmeèmeème Aide Aide Aide Aide ------------------------------------------------

----Geste associéGeste associéGeste associéGeste associé : : : : ----Amputation Oui Amputation Oui Amputation Oui Amputation Oui Non Non Non Non

----Type Type Type Type ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

A B C D

A B D C

L L/R A/ GGGG

254

XVI/- Annexes

----Evolution Simple Evolution Simple Evolution Simple Evolution Simple

CPL Oui CPL Oui CPL Oui CPL Oui Non Non Non Non

Type : Type : Type : Type : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----Injection FCR Injection FCR Injection FCR Injection FCR ---- Oui Oui Oui Oui NonNonNonNon

---- Nombre injection Nombre injection Nombre injection Nombre injection

----Semaine Semaine Semaine Semaine

----Révision au bloc Oui Révision au bloc Oui Révision au bloc Oui Révision au bloc Oui Non Non Non Non

---- TRT de sortieTRT de sortieTRT de sortieTRT de sortie :::: ---------------------------------------------------------------------------------------------------

-ObservationObservationObservationObservation :::: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IPS: MID/ TAIPS: MID/ TAIPS: MID/ TAIPS: MID/ TA ………/TP………/TP………/TP………/TP ……….. MIG/ TA………/TP……….. MIG/ TA………/TP……….. MIG/ TA………/TP……….. MIG/ TA………/TP ……….. ……….. ……….. ………..

255

XVI/- Annexes

Evolution:Evolution:Evolution:Evolution:

1mois:1mois:1mois:1mois:

Clinique:Clinique:Clinique:Clinique:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Echo Doppler Echo Doppler Echo Doppler Echo Doppler

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IPSIPSIPSIPS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3mois3mois3mois3mois ::::


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IPS………………IPS………………IPS………………IPS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6mois6mois6mois6mois ::::


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IPS……………………………………IPS……………………………………IPS……………………………………IPS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

256

XVI/- Annexes

1an1an1an1an : : : :

CliniqueCliniqueCliniqueClinique::::………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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IPSIPSIPSIPS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2ans2ans2ans2ans ::::


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IPSIPSIPSIPS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



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IPSIPSIPSIPS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

257

XVI/- Annexes



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IPSIPSIPSIPS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



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IPSIPSIPSIPS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DCDDCDDCDDCD : OUI: OUI: OUI: OUI / NON / NON / NON / NON

CauseCauseCauseCause ::::………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………………….

258

XVI/- Annexes

259

XVI/- Annexes

Résumés

260

XVI/- Annexes

261

XVI/- Annexes

Introduction :

Le pied diabétique est une complication grave et très invalidante du diabète. La complexité des lésions qui associent neuropathie, artériopathie et infection rendent le pied vulnérable et sa prise en charge complexe. De plus l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, particulièrement fréquente dans la population diabétique, est le plus souvent silencieuse et son évolution imprévisible. Le diagnostic se fait le plus souvent au stade d’ischémie critique avec un risque d'amputation majeure et de mortalité considérable d’autant plus quelle survient chez des patients qui sont le plus souvent fragiles et présentant des lésions artérielles multiples et étagées. Une revascularisation pour sauvetage de membre et en particulier de l’appui talonnier est impérative. Le traitement hybride (association chirurgie conventionnelle et endovasculaire) peut il être une solution efficace, bénéfique et surtout avec un moindre risque particulièrement pour ces types de patients ? Matériels et méthodes :

De janvier 2009 à janvier 2014, nous avons réalisé une étude prospective, monocentrique, portant sur l’analyse d’une série consécutive de 125 patients diabétiques en ischémie permanente des membres inférieurs traités par technique hybride. La série comprend106 hommes (84,8%) et 19 femmes (15,2%) avec un âge moyen de 62,4 ans [35ans -75ans]. Nos patients cumulaient plusieurs facteurs de risque et 16/125 patients (13%) ont subi une amputation majeure sur le membre controlatéral. En fonction de la localisation des lésions nous avons réparti notre série en quatre groupes distincts : Le groupe 1 est formé par les patients qui présentent des lésions intéressant l’étage sus inguinal, le groupe 2 regroupait les patients avec des lésions en sus et sous inguinales, le groupe 3 comprend les patients avec des lésions en sous inguinales et le groupe 4 est formé par les patients qui présentent des lésions complexes multiples et étagées. L’ensemble des procédures a été mené sous anesthésie générale 6 fois (4,8%), sous anesthésie locorégionale 118 fois (94,4%) et dans un seul cas sous anesthésie locale (0,8%).

Résultats :

Le succès technique a été de 97% (121 patients). IL a été significativement moindre chez les femmes par rapport aux hommes (84% vs 99%) p < 0,05. Nous avons eu un taux de morbidité post opératoire de 19,2% (24/125). 4 cas (3,2%) d’infarctus du myocarde dont deux mortels, 2 patients (1,6%) ont dégradé leur fonction rénale et ont nécessité une dialyse post opératoire. Aucun de nos patients n’a présenté un accident vasculaire cérébral post opératoire. Nous avons eu 7 cas (5,6%) de sepsis de la voie d’abord et 6 cas (4,8%) d’hématome pariétal. Le séjour hospitalier moyen a été de 8,58 jours [3jours à 28jours]. La mortalité globale a été de 28% (35/125) la cause principale était d’origine cardiaque. Sur un suivi moyen de 18,41 mois et qui a concerné 119 patients, le taux moyen de la perméabilité primaire était de 80,7% et de la perméabilité secondaire de 95,7%. Le sauvetage de membre à 30 jours a été de 96,4% (115/119 patients), à moyen terme de 83% (99 /119 patients) et tardivement de 63%. Le taux global était significativement plus bas chez les femmes (68,4% vs 87,5%) p< 0,05, les meilleurs résultats ont concerné les patients de moins de 50 ans.

Conclusion :

Le traitement hybride dans la prise en charge des lésions artérielles multiples et multifocales chez les deus sexes et quel que soit la tranche d’âge représente une option moins invasive, efficace et durable cependant tout espoir de cicatrisation après revascularisation est illusoire sans une prise en charge pluridisciplinaire.

Mots clés : traitement hybride, pied diabétique, ischémie critique des membres inférieurs.

262

XVI/- Annexes

Introduction:

The diabetic foot is a serious and incapacitating complication of diabetes. The complexity of the lesions associated neuropathy, vascular disease and infection makes the vulnerable foot and its management complex load. Moreover arterial occlusive disease, particularly common in the diabetic population, is mostly silent and unpredictable course. The diagnosis is most often at the stage of critical limb ischemia with a risk of major amputation and considerable mortality especially what occurs in patients who are often fragile and with multilevel arterial disease. Revascularization for limb salvage and particularly the heel strike is imperative. The hybrid treatment (combination conventional and endovascular surgery) can be effective, especially beneficial solution with lower risk especially for these types of patients?

Materials and methods:

From January 2009 to January 2014, we performed a prospective, single-center study, based on analysis of a consecutive series of 125 patients with diabetes in chronic ischemia of the lower limbs treated with hybrid technique. The series consists of 106 men (84.8%) and 19 women (15.2%) with a mean age of 62.4 years [35 years -75ans]. Our patients have several risk factors and 16/125 patients (13%) underwent major amputation of the contra lateral limb. Depending on the location of the lesions we divided our series into four distinct groups: Group 1 is formed by patients with arterial lesion above inguinal area, Group 2 includes patients with lesions above and below inguinal area, Group 3 includes patients with lesions below the inguinal area and Group 4 is formed by patients with multilevel and complex lesions. All procedures were conducted under general anesthesia 6 cases (4.8 %,) loco regional anesthesia 118 cases (94.4%) and in one case under local anesthesia (0.8%). Results:

Technical success was 97% (121 patients). It was significantly lower in women compared to men (84% vs 99%) p <0.05. We had a post operative morbidity rate of 19.2% (24/125). 4 cases (3.2%) of myocardial infarction including two deaths, 2 (1.6%) patients deteriorated renal function and required postoperative dialysis. None of our patients had a postoperative stroke. We had 7 cases (5.6%) of sepsis of the incision and 6 cases (4.8%) parietal hematoma. The average hospital stay was 8.58 days [3 to 28 days]. The global mortality was 28% (35/125) the main cause was cardiac. On a mean follow up of 18.41 months and which involved 119 patients, the average rate of primary patency was 80.7% and secondary patency of 95.7%. Limb salvage at 30 days was 96.4% (115/119 patients), medium 83% (99/119 patients) and 63% late. The overall rate was significantly lower in women (68.4% vs 87.5%) p <0.05, the best results were for patients under 50 years.

Conclusion:

The hybrid treatment in the management of multiple and multifocal arterial lesions in both sexes and regardless of the age represents a less invasive option effective and durable, however any hope of healing after revascularization is impossible without multidisciplinary management. Keywords: hybrid treatment, diabetic foot, critical limb ischemia.

263

XVI/- Annexes

المقدمة

و إمراض تعتبر ا صابة القد م عند مرضى السكري من المضاعفات الخطيرة و المستعصية إذ أنھا مرتبطة با�عتل العصبيعلى ذلك فان وةا.وعية الدموية إلى جانب العفانة التي قد تصيب القدم و تجعله مستضعفا و تجعل القيام بعجه عبئا معقدا .و ع

ع تصعب مرضى ا�نسداد الشرياني ل5طراف السفلية شائعة بصورة خاصة عند مرضى السكري و ھي في معظمھا صامتة و بالطب التنبؤ بتطورھا.

ير و الوفيات التشخيص في اغلب ا.حيان يكون في مرحلة نقص التروية الحرجة (ا�سكيمية) ل5طراف المصحوبة بخطر بثر كبادة التوعي صة أنھا تحدت غالبا عند المرضى الواھنون الدين يعانون من إصابات شريانية متعددة ومعقدة لدالك يعتبر إعالعالية خا

�نقاد القد م و خاصة الكعب أمرا حتميا دا مع ح مفيالجراحة المختلطة (الجمع بين الجراحة للمفتوحة و الجراحة داخل ا.وعية الدموية) ھل يمكن لھا إن تكون فعالة و

أدنى خطر أثناء العملية بالنسبة لھدا النوع من مرضى ؟

المواد و ا�ساليب ,أجرينا دراسة استطعية تمركز واحد على أساس تحليل سلسلة متتالية من 2014إلى يناير 2009خل الفترة الممتدة من يناير

.السلسلة في التروية الدموية ل5طراف السفلية و الدين عولجوا بطريقة الجراحة المختلطة مرضى السكري يعانون من حرج 125من النساء 19و )%84,8رج( 106تتكون من عاما 62,4) مع متوسط أعمارھا عام 15,2%( 75-35 إلى جانب اEصابة

) قد تم بثر أرجلھم .%13مريضا( 16/125بعدة علل أخرى فان تتكون من المرضى الذين 1على مكان وجود إصابات الشرايين قسمنا السلسلة إلى أربع مجموعات أساسية **المجموعة اعتمادا

3تشمل المرضى المصابون فوق و تحت منطقة ا�ربية. المجموعة 2يعانون من إصابات شريانية فوق منطقة ا�ربية . المجموعة من المرضى الذين يعانون من 4ات ل5وعية تحت منطقة ا�ربية و شكلت المجموعة تتكون من المرضى الذين يعانون من إصاب

إصابات متعددة و معقدة. و في حالة واحدة تحت %94,4حالة 118و تحت التخدير الناحي %4,8حا�ت 6أجريت كافة اEجراءات تحت التخدير العام

. %98التخدير الموضعي

النتائج

) من %1,6(2من الذبحة الصدرية أدت إلي حالة وافية . %2’3حا�ت 4. 125/24 %19,2اEصابات الجانبية كان لدينا معدل

المرضي تدھورت وضيفة الكلي و انتھى بھم المطاف إلى غسل كلوي .لم نسجل أية حالة جلطة دماغية .داري .بلغ متوسط اEقامة في المستشفي ) ورم دموي ج%4,8حا�ت( 6) من تعفن موقع الجروح و %5,6حا�ت ( 7كان لدينا

) و السبب الرئيسي كان الذبحة الصدرية .المدة 35/125( %28يوما) كانت النسبة العامة للوفيات 28إلي 3أياما ( 5,58

%80,7مريضا. كان معدل السالكية ا.ساسي 119أشھرا و شملت 18,41المتوسطة للمتابعة كانت مريضا), 99/119مريضا), و متوسط ألمدى (115/119( %94,4يوما 30دل انقاد ا.طراف في . بلغ مع%95,7و الثانوي

المصابين ) و كانت أفضل النتائج تخص%87,5مقابل %68,4متأخر المدى. و كان المعدل العام اقل نسبيا لدى النساء ( 63%

.50سن تحت

الخ�صة

الخيار ة المعقدة و المتعددة في ك� الجنسين و بغض النضر عن العمر تمثلإن الجراحة المختلطة في إدارة ا�صابات الشريانيلجراحة الفعال و ا�مثل. لكن إي أمل في الشفاء بعد إعادة التوعي ھي ب� فائدة من دون إدارة متعددة التخصصات الجمع بين ا

لھذا و ح� مفيدا مع ادني خطر أتناء العملية بالنسبةالمفتوحة و الجراحة داخل ا�وعية الدموية ھل يمكن لھا أن تكون فعالة , النوع من المرضى

كلمات البحث

الجراحة المختلطة , قدم مرضى السكري ,نقص التروية الدموية,جراحة ا�طراف السفلية (ا9سكيمية).

Introduction :

Le pied diabétique est une complication grave et très invalidante du diabète. La complexité des lésions qui associent neuropathie, artériopathie et infection rendent le pied vulnérable et sa prise en charge complexe. De plus l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, particulièrement fréquente dans la population diabétique, est le plus souvent silencieuse et son évolution imprévisible. Le diagnostic se fait le plus souvent au stade d’ischémie critique avec un risque d'amputation majeure et de mortalité considérable d’autant plus quelle survient chez des patients qui sont le plus souvent fragiles et présentant des lésions artérielles multiples et étagées. Une revascularisation pour sauvetage de membre et en particulier de l’appui talonnier est impérative. Le traitement hybride (association chirurgie conventionnelle et endovasculaire) peut il être une solution efficace, bénéfique et surtout avec un moindre risque particulièrement pour ces types de patients ? Matériels et méthodes :

De janvier 2009 à janvier 2014, nous avons réalisé une étude prospective, monocentrique, portant sur l’analyse d’une série consécutive de 125 patients diabétiques en ischémie permanente des membres inférieurs traités par technique hybride. La série comprend106 hommes (84,8%) et 19 femmes (15,2%) avec un âge moyen de 62,4 ans [35ans -75ans]. Nos patients cumulaient plusieurs facteurs de risque et 16/125 patients (13%) ont subi une amputation majeure sur le membre controlatéral. En fonction de la localisation des lésions nous avons réparti notre série en quatre groupes distincts : Le groupe 1 est formé par les patients qui présentent des lésions intéressant l’étage sus inguinal, le groupe 2 regroupait les patients avec des lésions en sus et sous inguinales, le groupe 3 comprend les patients avec des lésions en sous inguinales et le groupe 4 est formé par les patients qui présentent des lésions complexes multiples et étagées. L’ensemble des procédures a été mené sous anesthésie générale 6 fois (4,8%), sous anesthésie locorégionale 118 fois (94,4%) et dans un seul cas sous anesthésie locale (0,8%).

Résultats :

Le succès technique a été de 97% (121 patients). IL a été significativement moindre chez les femmes par rapport aux hommes (84% vs 99%) p < 0,05. Nous avons eu un taux de morbidité post opératoire de 19,2% (24/125). 4 cas (3,2%) d’infarctus du myocarde dont deux mortels, 2 patients (1,6%) ont dégradé leur fonction rénale et ont nécessité une dialyse post opératoire. Aucun de nos patients n’a présenté un accident vasculaire cérébral post opératoire. Nous avons eu 7 cas (5,6%) de sepsis de la voie d’abord et 6 cas (4,8%) d’hématome pariétal. Le séjour hospitalier moyen a été de 8,58 jours [3jours à 28jours]. La mortalité globale a été de 28% (35/125) la cause principale était d’origine cardiaque. Sur un suivi moyen de 18,41 mois et qui a concerné 119 patients, le taux moyen de la perméabilité primaire était de 80,7% et de la perméabilité secondaire de 95,7%. Le sauvetage de membre à 30 jours a été de 96,4% (115/119 patients), à moyen terme de 83% (99 /119 patients) et tardivement de 63%. Le taux global était significativement plus bas chez les femmes (68,4% vs 87,5%) p< 0,05, les meilleurs résultats ont concerné les patients de moins de 50 ans.

Conclusion :

Le traitement hybride dans la prise en charge des lésions artérielles multiples et multifocales chez les deus sexes et quel que soit la tranche d’âge représente une option moins invasive, efficace et durable cependant tout espoir de cicatrisation après revascularisation est illusoire sans une prise en charge pluridisciplinaire.

Mots clés : traitement hybride, pied diabétique, ischémie critique des membres inférieurs.

Documents

Place du traitement hybride dans les artériopathies