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Place des facteurs psychosociaux dans la rééducation masso-‐kinésithérapique des dysfonctions de l’appareil manducateur.

Enquête par questionnaire

Mathilde MOREL

Mémoire UE28 Semestre 8

Année scolaire : 2019-‐2020

Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation Pays de la Loire.

54, rue de la Baugerie -‐ 44230 SAINT-‐SEBASTIEN SUR LOIRE

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

Remerciements Mes remerciements vont à toutes les personnes ayant contribué à la réalisation de ce mémoire. Tout d’abord, je tiens à remercier mon directeur de mémoire, pour sa patience, sa disponibilité et ses conseils avisés qui m’ont permis de réaliser ce travail tout en faisant progresser ma réflexion. Je remercie également les 123 masseurs-‐kinésithérapeutes ayant pris le temps de répondre à mon questionnaire. Ensuite, je voudrai remercier l’équipe pédagogique de l’IFM3R, les intervenants extérieurs, ainsi que mes tuteurs de stage, qui m’ont permis d’évoluer tout au long de mes années d’études en tant que future professionnelle de santé, afin de faire progresser ma pratique et d’adopter un esprit critique. Enfin, je tiens à remercier tous mes proches, famille et amis, qui m’ont conseillé, encouragé, relu, soutenu, tout au long de l’année.

Résumé Introduction : Depuis plusieurs années, le modèle biomédical a laissé place au modèle biopsychosocial, prenant en compte l’individu dans sa globalité. Les facteurs psychosociaux ont alors pris toute leur importance dans les mécanismes pathologiques et notamment dans celui des dysfonctions de l’appareil manducateur. Le but de ce mémoire a été de réaliser une analyse des pratiques professionnelles sur la prise en compte des facteurs psychosociaux par les masseurs-‐kinésithérapeutes dans la prise en charge des dysfonctions de l’appareil manducateur. Méthode : Un questionnaire a été réalisé et transmis à des masseurs-‐kinésithérapeutes exerçant dans le domaine maxillo-‐facial. Résultats : Une grande majorité de masseurs-‐kinésithérapeutes prend en compte ces facteurs psychosociaux, notamment dans leur évaluation. Cependant, celle-‐ci est souvent réalisée subjectivement, sans outils précis. La population s’accorde sur la légitimité de cette prise en compte en rééducation kinésithérapique et sur l’effet bénéfique que cela peut avoir sur l’évolution du patient et de sa pathologie. Discussion : Bien que le modèle biopsychosocial semble aujourd’hui connu et reconnu dans la pratique masso-‐kinésithérapique, il semblerait que son intégration concrète en pratique soit plus lacunaire. Certaines limites et biais sur le fond et la forme de notre questionnaire ont été mis en évidence, afin de faire émerger des perspectives d’axes d’amélioration. Conclusion : Grâce à ces résultats, cette étude permet de faire émerger une nouvelle question et de nouvelles perspectives d’étude : quelle est la place du modèle biopsychosocial en kinésithérapie aujourd’hui ?

Mots clés :

• Dysfonction de l’appareil manducateur

• Facteurs psychosociaux

• Modèle biopsychosocial

• Rééducation oro-‐maxillo-‐faciale

Abstract Introduction : For several years now, the biopsychosocial model has acquired popularity, at expense of the biomedical model in health, to take into consideration a person in his globality. Moreover, the psychosocial factors have been clearly involved into the pathological mechanisms, such as temporomandibular disorders. The purpose of this work is to analyse the professional practices on the psychosocial factors’ awareness by physiotherapists in the temporomandibular disorders’ management. Method : A questionnaire survey was created and sent to french physiotherapists operating in maxillofacial rehabilitation. Results : A vast majority of physiotherapists is concerned by these psychosocial factors, including in assessment. However, this assessment is often done subjectively, without precise tools. The population agrees on the legitimacy of taking into consideration these factors in physiotherapy rehabilitation and on the beneficial effect it can have on the evolution of the patient and his pathology. Discussion : Even though the biopsychosocial model seems to be known and admitted in today’s physiotherapy practice, it would appear that its integration in practice is more deficient. Thanks to limitations and biases highlighted in substance and form of the survey, perspectives of improvement have been identified. Conclusion : These results highlight a new issue and new research perspectives : what is the place of the biopsychosocial model in today’s physiotherapy ?

Keywords :

• Biopsychosocial model

• Maxillofacial rehabilitation

• Psychosocial factors

• Temporo-‐mandibular disorders

Sommaire

1 Introduction ................................................................................................................ 1

2 Cadre conceptuel ........................................................................................................ 2 2.1 La kinésithérapie maxillo-‐faciale ..................................................................................... 2 2.2 Rappels anatomo-‐physiologiques .................................................................................... 5 2.3 Les dysfonctions de l’appareil manducateur .................................................................... 7 2.4 Le modèle biopsychosocial ............................................................................................ 10 2.5 Le modèle cognitivo-‐comportemental de peur-‐évitement de la douleur ....................... 14 2.6 La rééducation des dysfonctions de l’appareil manducateur ......................................... 17

3 Question de recherche et problématique .................................................................. 18 3.1 Hypothèses ................................................................................................................... 18

4 Matériel et méthode ................................................................................................. 19 4.1 La population d’enquête ............................................................................................... 19 4.2 L’outil d’enquête ........................................................................................................... 19 4.3 Le texte introductif de présentation de l’enquête ......................................................... 21 4.4 L’outil d’enquête référencé ........................................................................................... 21 4.5 La diffusion et le recueil des données ............................................................................ 31

5 Résultats ................................................................................................................... 32 5.1 Première partie (questions 1 à 9) : description et caractéristiques de la population interrogée ................................................................................................................................. 32 5.2 Deuxième partie (questions 10 à 14) : contexte de la prise en charge des patients

souffrant de dysfonctions de l’appareil manducateur ................................................................ 39 5.3 Dernière partie (questions 15 à 33) : rapport des MKDE aux facteurs psychosociaux dans

le contexte des dysfonctions de l’appareil manducateur ........................................................... 43 5.4 Synthèse de l’ensemble des résultats ............................................................................ 55

6 Discussion ................................................................................................................. 57 6.1 Interprétation des résultats .......................................................................................... 57 6.2 A propos de la méthodologie du questionnaire ............................................................. 63

7 Conclusion ................................................................................................................ 66 Références bibliographiques

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1 Introduction Au cours du cursus de formation en masso-‐kinésithérapie, les cours et les expériences en stage clinique permettent de découvrir une diversité de domaines et de spécialités au sein de la rééducation. Parmi eux, la rééducation maxillo-‐faciale s’est présentée comme un domaine d’intérêt. Le cheminement du questionnement démarre par un attrait envers ce domaine, bien qu’il soit peu abordé au cours de la formation initiale. Suite à des échanges avec une orthophoniste et des recherches dans la littérature menées en parallèle, une réflexion s’est construite autour de l’articulation temporo-‐mandibulaire, ses pathologies et leurs liens avec le rachis cervical notamment. Grâce à des recherches supplémentaires, cette réflexion s’est affinée sur les dysfonctions de l’appareil manducateur (DAM), ainsi que sur l’ensemble des facteurs intervenant dans cette pathologie. Parmi eux, les facteurs psychosociaux sont alors apparus comme des facteurs jouant un rôle à différents niveaux, que ce soit dans l’apparition de ces troubles, dans leur évolution et dans leur chronicisation. Des interrogations se sont alors posées quant à leur place dans la rééducation des DAM. Les enseignements dispensés lors de la formation initiale à l’institut de formation en masso-‐kinésithérapie (IFMK) de Nantes ne permettent pas à une compréhension adaptée de tous les concepts intervenant dans ce questionnement et dans ce sujet. Un cadre conceptuel a permis d’approfondir ces différentes notions, présentées dans la première partie de ce travail écrit. Afin de contextualiser le sujet, cette partie se composera notamment :

-‐ Des rappels anatomo-‐physiologiques maxillo-‐faciaux, -‐ D’une description de la pathologie, -‐ De précisions sur le modèle biopsychosocial, -‐ De rappels sur la douleur chronique et sur le modèle de peur-‐évitement, -‐ D’informations sur la kinésithérapie maxillo-‐faciale et son lien avec les DAM.

Ces éléments permettent de faire émerger la problématique de recherche : Afin de faire évoluer la rééducation suivant les connaissances actuelles de l’importance du modèle biopsychosocial dans le cadre des DAM, quel est l’intérêt réel porté aux facteurs psychosociaux dans le cadre des DAM en kinésithérapie, alors qu’aucune recommandation professionnelle n’existe à ce propos ? Afin de répondre à cette problématique, relevant d’une analyse des pratiques professionnelles, un questionnaire a été créé.


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Après une description méthodologique, les résultats obtenus sont présentés et analysés. La discussion permet ensuite d’interpréter les résultats et d’approfondir la réflexion sur ce travail, ses limites et ses apports.

2 Cadre conceptuel Cette partie a pour objectif de rappeler les différentes notions clés présentées dans ce travail écrit. Tout d’abord, une description de la kinésithérapie maxillo-‐faciale, la formation initiale et post-‐grade permettra d’introduire ce domaine d’intérêt. Ensuite, des rappels anatomo-‐physiologique suivi d’une présentation des DAM sera faite. Puis le modèle biopsychosocial avec sa composante de peur-‐évitement sera décrit, afin de les mettre en lien avec les DAM. Enfin, une description de la permettra d’introduire les grandes lignes de la rééducation dans le cadre des DAM.

2.1 La kinésithérapie maxillo-‐faciale

2.1.1 Définitions La kinésithérapie maxillo-‐faciale est un champ d’application de la kinésithérapie qui touche à toute la sphère de la tête et du cou au sens large, c’est à dire les parties orale/buccale, nasale, cervicale, afin de restaurer des fonctions physiologiques de ces zones que sont la ventilation, la mastication et la déglutition. Cela concourt à améliorer également la fonction de phonation, mais cette fonction est prise en charge spécifiquement par l’orthophonie. D’après le référentiel de la profession de masseur-‐kinésithérapeute, d’après l’Article R.4321-‐5 (32), le masseur kinésithérapeute diplômé d’Etat (MKDE) intervient notamment, sur prescription médicale :

× Dans la rééducation orthopédique

× Dans la rééducation neurologique

× Dans la rééducation respiratoire

× Dans la rééducation des troubles trophiques vasculaires et lymphatiques

× Dans la rééducation des brûlés

× Dans la rééducation cutanée

× Dans la rééducation de la mobilité faciale et de la mastication

× Dans la rééducation de la déglutition. Tous ces domaines rééducatifs peuvent s’appliquer à l’exercice en maxillo-‐facial, traitant une diversité de pathologies : des cicatrices, des oedèmes de la face et du cou, des paralysies


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faciales, des fractures, des conséquences post-‐carcinologiques, des limitations d’amplitudes, les dyspraxies oro-‐faciale, les traitements orthodontiques, pour en citer une partie non exhaustive (33). Ce domaine rééducatif a été longtemps méconnu mais s’est beaucoup développé, devenant une spécialité de la kinésithérapie reconnue et même incontournable (33).

2.1.2 La formation initiale A la suite de la réforme de 2015 des études de masso-‐kinésithérapies, des cours en lien avec le domaine maxillo-‐facial sont dispensés dans certaines unités d’enseignement (UE). Durant le cycle 1, comprenant les deux premières années du cursus en institut de formation en masso-‐kinésithérapie (IFMK), des cours généraux d’anatomo-‐physiologie et de biomécanique sont enseignés dans l’UE4 -‐ Sciences de la vie et du mouvement. Cette UE est composée de 120 heures de cours magistraux (CM), 80 heures de travaux dirigés (TD), ainsi que de 300 heures de travaux pratiques (TP). Cependant, il n’est pas explicitement précisé le nombre d’heures attribuées à la sphère maxillo-‐faciale. En effet, d’après l’arrêté du 2 septembre 2015 relatif au diplôme d’Etat de masseur-‐kinésithérapeute, les recommandations concernant le contenu de cette UE sont de l’anatomie, de la physiologie et de la cinésiologie sur les membres, sur le tronc et sur la tête, ainsi que sur les différents systèmes du corps humains (34). Le nombre d’heures consacrées à partir du corps et à chaque système n’est pas précisé, laissant le choix à chaque IFMK. Le volume horaire des enseignements en maxillo-‐facial est donc propre à chaque IFMK. Egalement, dans l’UE7 – Evaluation, techniques et outils d’intervention dans les principaux champs d’activité, les éléments de contenu mentionnent des apprentissages en lien avec la tête, mais ne précisant pas non plus le volume horaire lui étant dédié. Durant le cycle 2, comprenant les deux dernières années du cursus en IFMK, d’après le bulletin officiel relatant de l’arrêté du 2 septembre 2015, aucun objectif ou recommandation sur les éléments de contenu ne mentionne explicitement la sphère de la tête. Cependant, certains UE peuvent être susceptibles d’accueillir des enseignements en cette sphère. Tout d’abord, l’UE15 – Sémiologie, physiopathologie et pathologie du champ musculo-‐squelettique ainsi que l’UE19 – Evaluation, techniques et outils d’intervention dans le champ musculo-‐squelettique concernent les différentes pathologies notamment traumatiques et rhumatologiques du champ musculo-‐squelettiques, pouvant concerner le domaine maxillo-‐facial. L’UE15 représente 50 heures de CM, 10 heures de TD et 90 heures de TP ; l’UE19 comprend 20 heures de CM, 50 heures de TD et 105 heures de TP.


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Egalement, deux autres UE permettent d’approfondir les connaissances sur la neurologie, notamment en lien avec des pathologies faciales et crâniales, en UE16 – Sémiologie, physiopathologie et pathologies du champ neuro-‐musculaire et en UE20 – Evaluation technique et outil d’intervention dans le champ neuro-‐musculaire. L’UE16 représente 50 heures de CM, 20 heures de TD et 105 heures de TP ; l’UE20 comprend 15 heures de CM, 35 heures de TD et 75 heures de TP (34). Néanmoins, comme dit précédemment, le domaine maxillo-‐facial, ses pathologies et les techniques rééducatives associées ne sont pas mentionnées explicitement dans le cadre de ces UE. Il n’y a donc de nouveau pas de notion de volume horaire pour ces enseignements, laissant libre choix aux IFMK. En conclusion, la sphère et la rééducation maxillo-‐faciales font partie des éléments de contenu de plusieurs UE au cours du parcours de formation en masso-‐kinésithérapie. Cependant, le choix des cours en maxillo-‐facial et leur volume horaire étant propres à chaque IFMK, il est complexe d’établir un profil général de l’enseignement précis dans ce domaine dispensé aux étudiants.

2.1.3 Les formations post-‐diplôme Un grand nombre d’organismes de formation existent aujourd’hui dans le domaine maxillo-‐facial, proposant de nombreuses formations. Il existe également deux diplômes universitaires (D.U) à Bordeaux et Montpellier, intitulés respectivement « Kinésithérapie Cranio-‐Maxillo-‐Faciale » et « Techniques de Rééducation Maxillo-‐Faciale ». Parmi les organismes de formation délivrant des formations en maxillo-‐facial, les suivants sont les principaux : Assas Formation Continue (AFC), PAPL Formation (Pascal Pommerol), l’EFOM, l’ONREK, le CEVAK, le CEKCB et l’EPK. Ces organismes dispensent différentes formations en maxillo-‐facial, avec comme grandes catégories :

-‐ La rééducation linguale, -‐ Les dysfonctions de l’appareil manducateur, -‐ Les paralysies faciales, -‐ Les troubles de la déglutition, -‐ Les troubles respiratoires (notamment le syndrome d’apnées hypopnées obstructives

du sommeil), -‐ La rééducation suite à une chirurgie maxillo-‐faciale carcinologique ou esthétique.

2.1.4 Qui s’y forme ? Peu d’informations exactes sur le nombre de MKDE formés à la rééducation maxillo-‐faciale sont disponibles, étant donné notamment le grand nombre de formations existantes,


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proposées par une diversité d’organismes comme cités précédemment. Certains professionnels du domaine ont cependant mis en place des annuaires afin de recenser les MKDE formés, notamment Mme Devulder, MKDE et formée diplômée du D.U de Montpellier. Elle a mis en place cet annuaire dans le cadre de son mémoire d’obtention du D.U. Mme Saïda El Abbouni, MK diplômée d’Etat également, détenant un D.U de maxillo-‐facial, a également mis en place sur son site internet un annuaire collaboratif. Entre 200 et 300 MKDE sont présents sur ces deux annuaires, dont un grand nombre de doublon entre les deux. Bien qu’ils soient non exhaustifs, le mémoire de Mme Devulder permet d’identifier que le nombre de MKDE formés en maxillo-‐facial augmente d’année en année.

2.2 Rappels anatomo-‐physiologiques

2.2.1 L’articulation temporo-‐mandibulaire Seule articulation mobile de la face grâce à la mandibule, l’articulation temporo-‐mandibulaire intervient dans toutes les fonctions de la sphère oro-‐maxillo-‐faciale : la ventilation, la déglutition, la phonation et la mastication. Articulation bicondylienne, elle est constituée par le condyle mandibulaire de la mandibule et de la fosse mandibulaire du temporal. Elle permet les mouvements d’ouverture/fermeture de la bouche, les mouvements de propulsion/rétropulsion et les mouvements de diduction. Le fonctionnement d’une articulation temporo-‐mandibulaire est dépendant de son homologue controlatéral, formant ainsi un complexe bi-‐condylo-‐occlusal (1). Ces différents mouvements participent à la manducation, définie comme l’ensemble des actions antérieures à l’ingestion et la digestion, comme la préhension, la mastication, l’insalivation, la ventilation et la déglutition. L’articulation temporo-‐mandibulaire fait en effet partie de ce qu’on appelle l’appareil manducateur. Un disque articulaire, fibrocartilage biconcave, se trouve à la partie antéro-‐supérieure du condyle, interposé entre la mandibule et l’os temporal. Il est attaché à sa partie postérieure à l’os temporal par le ligament rétro-‐discal et à sa partie antérieure par le faisceau antérieur du muscle ptérygoïdien latéral, limitant ainsi les mobilités postéro-‐antérieures du disque (2) (3). Différents muscles manducateurs s’insèrent sur la mandibule. Ils sont au nombre de quatre de chaque côté : le temporal, le masséter, le ptérygoïdien latéral et le ptérygoïdien médial. Le temporal s’insère de la fosse temporale sur l’écaille de ce dernier, jusqu’au processus coronoïde de la mandibule. Il permet son élévation et une légère rétropulsion.


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Le masséter va de l’arcade zygomatique entre le temporal et le zygoma, jusqu’au gonion de la mandibule, à sa face externe. Il permet l’élévation comme le temporal, mais également la propulsion de la mandibule. Le ptérygoïdien médial est l’homonyme en miroir par rapport à la mandibule du masséter. Leurs rôles sont donc identiques. Il part du processus ptérygoïde du sphénoïde jusqu’à la face interne du gonion de la mandibule. Le ptérygoïdien latéral s’étend de la face latérale du processus ptérygoïde, jusqu’en dessous du condyle mandibulaire, et sur la face antérieure du disque articulaire. Ils sont tous innervés par la branche mandibulaire du nerf trijumeau (V.3). Les différents mouvements permis par cette articulation sont, comme cités précédemment, l’ouverture et la fermeture la bouche, la propulsion et la rétropulsion, ainsi que la diduction.

× L’ouverture et la fermeture de la bouche sont respectivement permis par l’abaissement et l’élévation de la mandibule. C’est un mouvement qui se fait dans le plan sagittal. L’ouverture démarre dans les premiers degrés par une rotation du condyle dans la fosse mandibulaire, puis se poursuit par un abaissement et enfin un glissement créant une propulsion de la mandibule.

× La propulsion et la rétropulsion sont des mouvements horizontaux de glissement antéro-‐postérieur du condyle dans la fosse mandibulaire. Ce sont des mouvements de faible amplitude. Dans la propulsion, le condyle glisse avec une légère obliquité vers le bas et l’avant, venant chevaucher le tubercule articulaire du temporal, en avant de la fosse. Dans la rétropulsion, le condyle glisse dans un plan légèrement oblique vers le haut et l’arrière.

× La diduction est un mouvement de latéralisation de la mandibule, permis par l’avancée unilatérale d’un condyle mandibulaire.

L’articulation temporo-‐mandibulaire est une articulation suspendue, par les systèmes capsulo-‐ligamentaires, mais également musculaires, s’adaptant mal aux contraintes en pression (1).

2.2.2 L’appareil manducateur Constitué de chaque côté respectivement de la mandibule et de son articulation avec l’os temporal, du maxillaire, avec leurs arcades dentaires, la langue et le palais, cet appareil permet la manducation, mécanisme comprenant les actions antérieures à la digestion comme citées précédemment. Il a un rôle très important également dans la phonation et les


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expressions faciales, éléments clés dans la relation à l’autre. Quatre grandes fonctions oro-‐maxillo-‐faciales sont donc permises par cette région : la ventilation, la déglutition, la phonation et la mastication. L’articulation temporo-‐mandibulaire joue un rôle clé dans cet appareil. Les éléments anatomiques le constituant sont eux-‐mêmes composés de nombreux systèmes articulaires, musculaires, nerveux, vasculaire et capsulo-‐ligamentaires. Lorsque l’un ou plusieurs de ces systèmes dysfonctionnent, à défaut de pouvoir se compenser entre eux, le système entier se retrouve en dysfonctionnement.

2.3 Les dysfonctions de l’appareil manducateur

2.3.1 Evolution des appellations et définition En 1971, Rozencweig définit le syndrome algo-‐dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM), comme étant des troubles articulaires et musculaires, qui associent des douleurs et dysfonctions de l’appareil manducateur. Au fil des années, l’appellation a évolué, en parlant plutôt d’algie et de dysfonctionnement de l’appareil manducateur (ADAM). En effet, l’ensemble des symptômes doit se retrouver pour parler de syndrome, ce qui n’est pas nécessairement le cas. Cela dépend de chaque patient, de chaque pathologie. Le terme a donc encore été affiné en dysfonctionnement de l’appareil manducateur (DAM) ou dysfonction temporo-‐mandibulaire (DTM), temporo-‐mandibular disorders (TMD) en anglais, car bien que la douleur soit un symptôme majeur de ce trouble, elle n’est pas systématiquement présente. Les DAM semblent être les douleurs oro-‐faciales d’origine non dentaire les plus fréquemment rencontrés (4). Les DAM sont définis comme des troubles musculo-‐squelettiques, hétérogènes et d’étiologie multifactorielle, pouvant affecter les muscles manducateurs, l’articulation temporo-‐mandibulaire, et/ou les structures associées. Différents signes cliniques peuvent être identifiés dans cette pathologie, comme les douleurs musculaires, les douleurs articulaires au niveau de l’ATM, les bruits articulaires, les anomalies de cinématique et de mobilité de l’articulation (4).

2.3.2 Etiologies Différentes étiologies biomédicales ont eu leur place dans la responsabilité du développement des DAM. L’étiologie occlusale et celle du traitement orthodontique ont longtemps été tenues comme responsables, pour finalement être remises en cause. Le rôle des parafonctions a également été mis en avant, tout comme les dyspraxies oro-‐faciales, impliquant les troubles


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myofonctionnels de la langue et des muscles péribuccaux, ainsi que la posture céphalique (1) (5) (6). Aujourd’hui, une étiologie multifactorielle est mise en évidence, multidimensionnelle et complexe. Elle implique des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. La place du stress et de l’anxiété prend son importance, interférant et aggravant des facteurs biologiques et physiques (1) (5) (6) (7).

2.3.3 Prévalence La prévalence des DAM semble compliquée à estimer, mais il semblerait que, selon Schiffman, bien que seulement 1 à 15% de la population consulte pour ce type de pathologie, il y aurait dans la population générale 88% de personnes ayant une DAM, souvent n’en souffrant pas et ne le sachant pas (8). Ce serait la cause la plus fréquente de douleur oro-‐faciale, d’origine non dentaire. De nombreux symptômes annexes sont souvent présents simultanément (migraines, des douleurs dentaires, des douleurs d’oreille, …) rendant l’estimation de la prévalence assez complexe et les diagnostic différentiels nombreux (4). Il semblerait que les patients les plus touchés aient entre 20 et 40 ans, avec une prévalence plus marquée pour les femmes (9) (10).

2.3.4 Classification Actuellement, la classification la plus utilisée pour les DAM est la classification Diagnostic Criteria for Temporo Mandibular Disorders (DC/TMD), notamment pour la recherche clinique, se basant sur les preuves cliniques. Initialement publiée en 1992 (11) et se nommant la Research Diagnostic Criteria for Temporo Mandibular Disorders (RDC/TMD), elle a par la suite été réévaluée, aboutissant en une nouvelle version en 2010. En 2014, une révision majeure donne alors la DC/TMD (8). Elle se compose de deux axes. Le premier axe permet le diagnostic physique. Le deuxième s’intéresse aux facteurs psychosociaux associés, afin de mieux comprendre notamment les conséquences de la douleur sur la vie du patient (4) (8) (12). La DC/TMD intègre notamment en partie deux autres classifications, l’American Academy of Orofacial Pain (AAOP) classification, ainsi que l’International Headache Society (IHS) classification (13), notamment pour le groupe des migraines attribuées aux DAM (8) (12). La DC/TMD se subdivise en 4 grands groupes de dysfonctions, dont les 2 premiers sont les principaux :

-‐ Les dysfonctions de l’ATM -‐ Les dysfonctions des muscles manducateurs


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-‐ Les migraines -‐ Les troubles de structures associées

Il est retrouvé chez pratiquement un patient sur deux un trouble d’origine musculaire (4). Cependant, il est rarement retrouvé une symptomatologie strictement musculaire ou articulaire, elles sont en général concomitantes.

2.3.5 Symptomatologie Les DAM peuvent provoquer différents symptômes (9), comme :

-‐ des bruits articulaires, -‐ des limitations d’amplitude, notamment en ouverture, -‐ des douleurs au niveau des muscles manducateurs, -‐ des douleurs au niveau de l’articulation temporomandibulaire, -‐ des céphalées de tension.

Les différents symptômes et signes cliniques sont présentés dans la figure ci-‐dessous (fig.1).

La douleur est un symptôme important dans la DAM (6). Il semblerait qu’elle constitue avec l’impotence la plainte principale chez ces patients (14). Elle peut également rentrer dans un processus de chronicisation. On parle alors de DAM chronique. Dans ce cas, une phase

Figure 1. Représentation schématique des différents symptômes et signes retrouvés dans les DAM (6)


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douloureuse d’au moins 15 jours par mois est retrouvée, de manière continue ou pendant au moins 4h, pendant plus de 3 mois (7). La douleur peut se localiser au niveau des oreilles, des yeux, de la face, de la bouche et/ou de la gorge, pouvant entrainer également des migraines ou des douleurs cervicales et d’épaule (6).

2.4 Le modèle biopsychosocial D’après la Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF), « le fonctionnement et le handicap sont des concepts multidimensionnels, qui permettent de mettre en avant l’interaction dynamique entre plusieurs composantes :

-‐ Les activités que font les individus et les domaines de vie auxquels ils participent ; -‐ Les facteurs environnementaux qui influencent leur participation -‐ Les fonctions organiques et les structures anatomiques des individus ; -‐ Les facteurs personnels » (15).

Dans un problème de santé, les interactions entre des facteurs biologiques, psychologiques, environnementaux impactent les activités, la participation d’un individu et ainsi son fonctionnement (fig. 2). Les facteurs environnementaux concernent « l’environnement physique, social et attitudinal dans lequel les gens vivent et mènent leur vie » (15). Au-‐delà des altérations purement organiques, biologiques dans une pathologie, les facteurs environnementaux et personnels ont également toute leur importance. Ils agissent à différents niveaux : ils influent directement les fonctions organiques, pouvant causer des potentielles déficiences physiques ; mais ils jouent également directement sur l’activité et la

Figure 2. Interactions entre les composantes de la CIF (15)


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participation du patient, entrainant des limitations d’activité et des restrictions de participation. Cela a une part importante dans le vécu quotidien du patient. Dans le cadre des DAM, l’impact sur la vie quotidienne des patients peut être invalidante pour le patient. En effet, l’appareil manducateur a un rôle primordial dans les activités vitales et essentielles, telles que le fait de manger ou de respirer. De manière répétée et quasiment constante, il travaille quotidiennement, sans que l’on s’en rende compte lors d’un état non pathologique. Cet appareil est clé dans toutes les activités relationnelles, engageant le contact avec autrui, comme la parole et les expressions faciales. S’il ne fonctionne plus de manière physiologique, cela peut retentir sur les humeurs, les comportements et ainsi avoir un impact non seulement fonctionnel mais également psychologique. Ces troubles peuvent alors impacter négativement la qualité de vie de ces patients (16) (17) (18). D’après la HAS (19), la douleur chronique, que l’on peut retrouver dans les DAM, s’inscrit dans un modèle biopsychosocial. Différents facteurs environnementaux, professionnels, familiaux, sociaux et culturels influencent la douleur et sa perception par la personne. Cela se traduira alors de manière propre à chacun, en fonction de tous ces éléments, à différents niveaux : sensoriel, moteur, affectif, cognitif. Il est donc important d’avoir une prise en charge globale de toutes ces entrées et facteurs favorisants. Ce modèle est applicable dans le cadre des dysfonctions temporo-‐mandibulaires. En effet, les différents facteurs structuraux et comportementaux de ces pathologies sont classables en facteurs pré-‐disposants, déclenchants et d’entretien. La notion de paramètres psychosociaux se retrouve dans les trois types (fig. 3 ci-‐après).


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2.4.1 Le modèle biopsychosocial appliqué aux DAM Comme cité précédemment, les DAM sont reconnus aujourd’hui comme ayant une étiologie multifactorielle, biopsychosociale, comme présenté ci-‐dessous (fig. 4).

Figure 4. Le modèle biopsychosocial dans le cadre des DAM (6)

Figure 3. Les différents facteurs de risques, qui peuvent influencer le déclenchement et/ou l’évolution des DAM (20)


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Les facteurs retrouvés sont :

× Biomédicaux, avec les dysfonctions musculaires ou articulaires ou des structures associées,

× Psychologiques propres à l’individu d’un point de vue cognitivo-‐comportemental et de sa personnalité,

× Psychosociaux propres à l’individu dans son environnement, influençant sa perception et son vécu douloureux.

Tous ces paramètres sont en lien, s’influencent et concourent au déclenchement et à la symptomatologie des DAM.

2.4.2 Les facteurs psychosociaux Comme décrit précédemment dans le modèle biopsychosocial, des facteurs psychosociaux propres à chacun dans son environnement influencent la perception et le vécu douloureux. Chez les patients souffrant de douleur chronique, différents facteurs psychosociaux sont retrouvés par rapport à des sujets sains, comme le stress environnemental, la détresse psychosociale, la sensibilisation somatique et le catastrophisme douloureux. Selon Fillingim and al, ces mêmes facteurs psychosociaux sont retrouvés dans le cadre des DAM, impactant la sévérité et la persistance des symptômes (21). D’après leur étude prospective de cohorte OPPERA, s’intéressant aux facteurs influençant le développement des DAM, une multitude de facteurs s’inscrivant dans un modèle biopsychosocial interviennent. Les facteurs psychosociaux ont donc un rôle clé dans cette pathologie et dans sa chronicisation. Dans le cadre de la lombalgie commune, principal trouble musculo-‐squelettique, pour parler des facteurs psychosociaux influençant la possibilité de passage à la chronicité, les termes de « drapeaux jaunes » sont souvent employés (22). D’après la HAS, les principaux sont :

-‐ Les problèmes émotionnels (la dépression, l’anxiété, le stress, la tendance à une humeur dépressive, le retrait des activités sociales) ;

-‐ Les attitudes et représentations inappropriées face à la douleur ; -‐ Les comportements douloureux inappropriés, notamment la peur, l’évitement et la

réduction de l’activité ; -‐ Les problèmes liés au travail.

Dans le cadre des DAM, ces mêmes facteurs sont retrouvés, avec notamment les problèmes émotionnels, dont :

-‐ le stress et la dépression ;


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-‐ les attitudes, représentations et comportements inappropriés face à la douleur comme le catastrophisme et la kinésiophobie ;

-‐ le stress environnemental, pouvant provenir du travail, du milieu familial, des relations sociales notamment (21) (23).

Ces facteurs sont évidemment nombreux et propres à chacun. Cependant, il est crucial de savoir les dépister afin de limiter le risque d’entrée dans un trouble chronique et de prendre en compte la pathologie dans sa globalité (24).

2.5 Le modèle cognitivo-‐comportemental de peur-‐évitement de la douleur En fonction des facteurs psychologiques et psychosociaux d’un individu, sa perception et son vécu de la douleur lui seront propres. Certains de ces facteurs peuvent être positifs, bénéfiques par rapport à la douleur dans le sens où ils auront un effet protecteur par rapport à la chronicisation. Cela passe par une peur faible de la douleur, avec la possibilité de s’y exposer progressivement, permettant une guérison. Cependant, d’autres paramètres peuvent être à l’inverse plutôt négatifs. Ces facteurs et leurs liens face à une expérience douloureuse sont représentés par le modèle cognitivo-‐comportemental de la douleur, ou modèle de peur-‐évitement (fig. 5 ci-‐après). Ce modèle désigne les conséquences négatives d’un point de vue biologique, psychologique, cognitif, fonctionnel, des conduites d’évitement liées à la peur (25). Il permet de comprendre l’entrée dans une chronicisation d’une pathologie et d’une douleur. En effet, à la suite d’une lésion, le patient va faire face à une expérience douloureuse. S’il entre dans ce qu’on appelle le catastrophisme, il va alors exagérer inconsciemment l’expérience vécue, en termes d’intensité, de gravité et alors avoir peur du mouvement. Cela va entrainer un état d’attention important, afin d’éviter les comportements ou activités pouvant produire de la douleur, en mettant la douleur au centre de l’attention. La fonction va alors diminuer petit à petit, tout en mettant la personne dans un état d’épuisement et de stress chronique pouvant la mener à la dépression. Ce phénomène abaissera le seuil douloureux et le moindre stimulus alors pourra devenir douloureux.


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Le catastrophisme est un processus affectivo-‐cognitif négatif impliquant des processus d’amplification douloureuse, d’impuissance, de pessimisme et de rumination face à la douleur (26). La peur du mouvement, ou kinésiophobie, est une peur irrationnelle, excessive et débilitante du mouvement et de l’activité physique. Elle résulte d’un sentiment de fragilité et de vulnérabilité à une blessure douloureuse ou une récurrence de cette blessure (27) (28). C’est un facteur psycho-‐émotionnel, qui, semble-‐t-‐il, participerait dans les troubles musculo-‐squelettiques à la chronicisation (23). Cela peut alors créer un syndrome de peur-‐évitement, en particulier de l’évitement des mouvements. Le modèle de peur-‐évitement, impliquant des croyances et des conduites d’évitement, est fortement lié à l’expérience de la douleur et notamment celle de la douleur chronique. Cela entraine souvent une association entre la douleur et des troubles émotionnels, comme de l’anxiété ou de la peur (29). C’est ensuite une boucle vicieuse, comme décrite précédemment, qui se met en place. En effet, ces croyances de peur-‐évitement, étant liées à l’anxiété et à la douleur, entraînent un évitement des activités professionnelles ou de la vie quotidienne, par peur ou anticipation de la douleur ou de la blessure. Cependant, cet évitement des activités, aboutissant en une inactivité, est finalement un facteur aggravant de l’augmentation de l’incapacité physique et de la douleur (30). L’anticipation de la douleur, entrainant une peur de la douleur, renforce donc ces comportements d’évitement et l’incapacité fonctionnelle. La prise en compte, l’évaluation et le traitement de ces paramètres est donc crucial dans les pathologies impliquant une douleur, notamment chronique (29). L’impact de ce modèle sur les troubles musculo-‐squelettiques, comme les DAM, impliquant des douleurs pouvant rentrer dans un phénomène de chronicisation, trouve alors toute son

Figure 5. Modèle cognitivo-‐comportemental de peur évitement de la douleur (25)


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importance. Chacun de ces paramètres, en tant que facteurs psychologiques et psychosociaux est donc à intégrer dans la prise en charge des DAM.

2.5.1 L’évaluation psychosociale Afin d’évaluer les facteurs psychosociaux, différentes échelles existent. Dans le cadre des DAM, la Tampa Scale of Kinesiophobia for Temporo-‐Mandibular Disorders (TSK-‐TMD) mesure la peur du mouvement (23). A l’origine créée dans le cadre des lombalgies et fibromyalgies, elle a été par la suite adaptée aux DAM. D’autres échelles existent comme :

-‐ Fear-‐Avoidance Beliefs Questionnaire (31) : évalue la peur, l’appréhension et l’évitement dans le cadre de la lombalgie, cependant sa fiabilité semble remise en question.

-‐ Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS) (29) : évalue l’anxiété liée à la douleur. -‐ Pain Catastrophising Scale (29) : évalue le catastrophisme. -‐ Coping strategy scale : mesure les stratégies d’adaptation du patient pour faire face

aux situations douloureuses. -‐ Hopital anxiety depression scale (18) : mesure l’anxiété et la dépression du patient. -‐ Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire (SF-‐36) (18) : 36 questions sur

la santé du patient en général, la fonction sociale, son profil émotionnel, sa santé mentale.

-‐ EuroQol-‐5 Dimension (EQ-‐5D) (18) : évalue la qualité de vie en fonction de l’anxiété et de la dépression, des activités de la vie quotidienne, de la douleur et de l’inconfort, de la mobilité et de l’autonomie.

-‐ OHIP short form questionnaire (OHIP-‐14) (18) : évalue l’impact de l’état de la sphère orale sur la qualité de vie.

-‐ World Health Organisation Quality of Life questionnaire (WHO) (18) : évalue la perception de la qualité de vie, la santé physique, l’état psychologique, les relations sociales ainsi que l’environnement.


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2.6 La rééducation des dysfonctions de l’appareil manducateur

2.6.1 L’approche rééducative Il existe différents outils thérapeutiques utilisés dans la prise en charge et le traitement des DAM. Dans un état des lieux de la prise en charge rééducative paru en 2019 (35), différentes thérapies rééducatives sont relevées dans le traitement des DAM :

-‐ les mobilisations articulaires passives et actives ; -‐ les thérapies passives comme le massage, les étirements ; -‐ les levées de tension ; -‐ la relaxation ; -‐ le travail de cinématique mandibulaire ; -‐ le biofeedback ; -‐ la physiothérapie ; -‐ les techniques cognitivo-‐comportementales.

Toutes ces thérapies peuvent servir à traiter les symptômes, notamment les douleurs, afin de rompre le cercle vicieux douleur-‐contracture, à jouer sur les facteurs causaux et prédisposants, à restaurer une mobilité mandibulaire physiologique et à reprogrammer le schéma moteur (5). Cependant à ce jour, il n’existe aucune recommandation de la part de la Haute Autorité de Santé (HAS), ni de consensus dans la prise en charge rééducative (5).

2.6.2 Pluridisciplinarité Afin d’assurer la prise en charge la plus adaptée et efficace pour ces patients, il est nécessaire de travailler en collaboration pluridisciplinaire. En effet, comme décrit précédemment, cette pathologie est multifactorielle, multidimensionnelle, s’inscrivant dans un modèle biopsychosocial. Il est donc important d’intégrer cette démarche de soins et rééducative dans une prise en charge pluridisciplinaire (5) (31).


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3 Question de recherche et problématique A partir de toutes ces données, émerge la problématique suivante : Afin de faire évoluer la rééducation suivant les connaissances actuelles de l’importance du modèle biopsychosocial dans le cadre des DAM, quel est l’intérêt réel porté aux facteurs psychosociaux dans le cadre des DAM en kinésithérapie, alors qu’aucune recommandation professionnelle n’existe à ce propos ? La question est de savoir si, en pratique, les masseurs-‐kinésithérapeutes prennent en compte les facteurs psychosociaux dans la prise en charge de patients souffrant de DAM. La manière dont ils le font dans leur pratique a également été appréhendée que ce soit dans leur évaluation initiale, lors du traitement proposé lors des séances, ainsi que dans l’évaluation du suivi du patient. Enfin, la perception de leur place et leur rôle dans cette prise en charge multifactorielle et pluridisciplinaire a été interrogée.

3.1 Hypothèses Différentes hypothèses ont cherché à être vérifiées :

-‐ Une partie de ces MKDE pourraient ne pas connaître ces termes de « facteurs psychosociaux ».

-‐ Les MKDE prenant en charge des patients souffrant de DAM pourraient tenir compte majoritairement des facteurs psychosociaux, en réalisant pour une grande partie d’entre eux une évaluation objective ou subjective avec ou sans outil ou échelle précise de ces paramètres psychosociaux.

-‐ Les MKDE se formant de plus en plus ces dernières années dans ce domaine maxillo-‐facial et le modèle biopsychosocial se développant de plus en plus également, ils pourraient considérer que cette démarche biopsychosociale soit partie intégrante de leur exercice, notamment dans le cadre des DAM.

-‐ Dans ce même contexte, ils pourraient également y percevoir un effet bénéfique pour les patients et leur évolution.

-‐ Les traitements mis en place par les MKDE prenant en charge des DAM pourraient différer entre ceux prenant en compte les facteurs psychosociaux et ceux ne les prenant pas en compte.


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4 Matériel et méthode Cette démarche d’initiation à la recherche s’inscrit dans le paradigme positiviste, grâce à une enquête scientifique quantitative, réalisée à l’aide d’un questionnaire, afin d’analyser les pratiques professionnelles des masseurs-‐kinésithérapeutes prenant en charge des patients souffrant de DAM.

4.1 La population d’enquête Ce questionnaire interroge les masseurs-‐kinésithérapeutes français ayant tout ou partie de leur patientèle présentant des DAM.

4.2 L’outil d’enquête Pour répondre à la problématique, dans le cadre de ce mémoire portant sur une évaluation des pratiques professionnelles, un questionnaire numérique a été formalisé à partir du site Lime Survey ®. Ce questionnaire doit respecter les règles de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), notamment au texte de Méthodologie de Référence 003 (MR-‐003) (36), relatif aux « traitements de données à caractère personnel mis en œuvre dans le cadre des recherches dans le domaine de la santé ne nécessitant pas le recueil du consentement exprès de la personne concernée ». Il est stipulé que le responsable du traitement des données « s’engage à ne collecter que les données strictement nécessaires et pertinentes au regard des objectifs de la recherche ». Afin de garantir l’anonymat des personnes, aucune information personnelle ou permettant l’identification n’a été demandée. De plus, les adresses IP n’ont pas été collectées, grâce à un paramétrage sur le site hébergeur Lime Survey®. Les participants possèdent également des droits d’accès, de rectification et d’opposition, à tout moment de l’enquête et du traitement des données. Débutant par un court texte explicatif, il est composé au total de 33 questions, fermées et ouvertes. Différentes parties sont identifiables au sein du questionnaire, avec des questions charnières permettant d’exclure ou d’ouvrir certains embranchements en fonction des réponses données.

× La première partie (de la question 1 à la question 9) permet d’établir une description de la population de MKDE répondant au questionnaire. Cela permet d’en savoir plus sur le profil de la population de notre enquête. La question 9 permet d’identifier les professionnels présentant un critère d’exclusion et ainsi entrainer la clôture du questionnaire à cet endroit pour ces personnes. En effet, cette question permet de savoir si le professionnel prend en charge ou non des patients


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souffrant de DAM. Si la réponse est « Non », il est alors redirigé automatiquement au message de fin du questionnaire.

× La deuxième partie (de la question 10 à la question 14) permet de contextualiser la prise en charge d’un patient souffrant de DAM de manière générale auprès de ces MKDE. La question 10 et la question 11 concernent le prescripteur et les autres professionnels médicaux et paramédicaux qui suivent ces patients dans le cadre de cette pathologie. La question 12 permet de renseigner sur la proportion de ce type de patient au sein de la patientèle, afin d’estimer le caractère occasionnel ou régulier pour le MKDE de ce type de prise en charge. Le nombre de séances et la durée de prise en charge sont demandés dans les questions 13 et 14.

× La question 15 permet de répartir les répondants en différentes catégories par rapport à la prise en compte des facteurs psychosociaux dans la prise en charge des patients souffrant de DAM : ceux qui les prennent en compte « Toujours » « Parfois » ou « Rarement », ceux qui ne savent pas ce que c’est et ceux qui ne les prennent jamais en compte. Trois embranchements de questions possibles s’ensuivent, s’ouvrant en fonction de la réponse à cette question 15. Ces embranchements constituent la 3ème partie du questionnaire, à savoir celle qui permet d’interroger sur le rapport des MKDE aux facteurs psychosociaux dans leur pratique.

o Le premier embranchement (de la question 16 à la question 22) est destiné aux MKDE répondant s’intéresser « Toujours » « Parfois » et « Rarement » aux facteurs psychosociaux à la question 15.

o Le deuxième embranchement (de la question 23 à la question 30) concerne ceux ayant répondu « Je ne sais pas ce que c’est » à la question 15

o Le troisième et dernier embranchement (de la question 31 à la question 33) interroge les professionnels ayant soit répondu ne « jamais » s’intéresser aux facteurs psychosociaux à la question 15, soit ayant répondu à la 23 ne prendre en compte aucun des items cités.

Toutes les questions ont été paramétrées pour être obligatoires, afin d’obtenir le plus de réponses exploitables et le moins de réponses incomplètes. Le questionnaire a d’abord été envoyé à des étudiants de la promotion, ainsi qu’à des personnes n’ayant aucune expérience dans le domaine kinésithérapique. Cela a permis de s’assurer du bon enchainement des questions, de leur cohérence, ainsi que du temps nécessaire pour remplir le questionnaire.


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4.3 Le texte introductif de présentation de l’enquête Un court texte introductif précédant le questionnaire en lui-‐même a été rédigé, afin de présenter l’enquête et son contexte à la population. Bonjour Madame, Monsieur. Je m'appelle Mathilde MOREL et je suis étudiante en 4ème année de masseurs-‐kinésithérapie à l'institut de formation de Nantes (IFM3R). Je réalise mon mémoire de fin d'études sur la prise en compte des facteurs psychosociaux dans le cadre des Dysfonctions de l'Appareil Manducateur (DAM) en kinésithérapie. Chacune de vos réponses m'aidera dans la réalisation de mon mémoire, que vous les preniez en compte ou non dans votre prise en charge de ce type de pathologie.

Ce questionnaire vous prendra 5 minutes.

Ce questionnaire est anonyme.

Je vous remercie par avance pour votre aide et reste à votre disposition pour toute information complémentaire : [email protected] Il y a 33 questions dans ce questionnaire.

4.4 L’outil d’enquête référencé Dans cette partie, une analyse de la trame du questionnaire est présentée afin de préciser les objectifs recherchés par question.

Ø Première partie : Description et caractéristiques de la population interrogée Question 1. Vous êtes : (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)

o Une femme o Un homme

Ce qui est recherché : identifier la composition de la population interrogée par rapport à l’effectif global des MKDE en France.


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Question 2. Dans quelle région exercez-‐vous ? (Si hors France, précisez le pays) (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)

o Auvergne-‐Rhônes-‐Alpes o Bourgogne-‐Franche-‐Comté o Bretagne o Centre-‐Val de Loire o Corse o Grand Est o Guadeloupe o Guyane o Hauts-‐de-‐France o Ile de France o Martinique o Mayotte o Normandie o Nouvelle-‐Aquitaine o Occitanie o Pays de la Loire o Provence-‐Alpes-‐Côte d’Azur o La Réunion o Autre : ………………..

Ce qui est recherché : identifier la répartition démographique de la population interrogée. Question 3. Dans quel type de structure exercez-‐vous ? (Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent)

o Cabinet libéral o Hôpital o Clinique privée o Centre de rééducation o Autre : ………………..

Ce qui est recherché : connaître la répartition de la population par rapport au type d’activité professionnelle. Question 4. En quelle année avez-‐vous obtenu votre diplôme de masseur-‐kinésithérapeute ? (Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ) à Réponse libre numérique attendue

o ……………….. Ce qui est recherché : identifier l’expérience globale de la population.


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Question 5. Avez-‐vous une formation ou un diplôme en oro-‐maxillo-‐facial ? (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)

o Oui o Non

Ce qui est recherché : identifier les MKDE ayant un diplôme et/ou une formation en oro-‐maxillo-‐facial afin de déterminer la proportion de MKDE s’étant formés dans ce domaine dans la population. Question 6. Quelle(s) formation(s) ou quel(s) diplôme(s) avez-‐vous en oro-‐ maxillo-‐facial et en quelle(s) année(s) l'avez-‐vous ou les avez-‐ vous obtenus ? à Réponse libre attendue

o ……………….. Ce qui est recherché : identifier les principales formations suivies dans ce domaine. Question 7. Avez-‐vous d’autres diplômes/formations ? (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)

o Oui o Non

Ce qui est recherché : connaître la proportion de MKDE ayant suivi d’autres formations en dehors du domaine maxillo-‐facial. Question 8. Lesquel(le)s ? à Réponse libre attendue

o ……………….. Ce qui est recherché : identifier les formations complémentaires afin d’appréhender les autres domaines d’intérêts de ces professionnels. Question 9. Avez-‐vous déjà pris ou prenez-‐vous en charge actuellement un ou des patient(s) souffrant de dysfonctions de l'appareil manducateur (DAM) ? (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)

o Oui o Non

Ce qui est recherché : exclure les professionnels n’en prenant pas en charge.


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Ø Deuxième partie : Contexte de la prise en charge des patients souffrant de DAM Question 10. Qui est le prescripteur ? (Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent)

o Médecin généraliste o Chirurgien-‐dentiste o Orthodontiste o Chirurgien stomatologue o Médecin ORL o Autre : ………………..

Ce qui est recherché : identifier les prescripteurs. Question 11. A votre connaissance, ces patients sont-‐ils suivis par d’autres spécialistes médicaux ou para-‐médicaux, hors prescripteur, pour leur DAM ? (Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent)

o Médecin généraliste o Chirurgien-‐dentiste o Orthodontiste o Chirurgien stomatologue o Médecin ORL o Orthophoniste o Psychologue o Pas d’autre suivi o Je ne sais o Autre : ………………..

Ce qui est recherché : identifier les acteurs de la prise en charge pluridisciplinaire en pratique. Question 12. Quelle est la proportion de patients atteints de DAM que vous prenez en charge sur l'ensemble de votre patientèle par an (en moyenne) ? (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)

o Moins de 10% o Entre 10 et 25% o Entre 25 et 50% o Entre 50 et 75% o Entre 75 et 100% o Autre : ………………..

Ce qui est recherché : savoir actuellement, la part de l’activité consacrée à ce type de prise en charge en moyenne. Question 13. Sur combien de séances suivez-‐vous ces patients (en moyenne) ? (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)

o Entre 1 à 5 séances o Entre 5 à 10 séances o Entre 10 à 15 séances


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o Entre 15 à 20 séances o Entre 20 à 30 séances o Plus de 30 séances o Autre : ………………..

Ce qui est recherché : savoir actuellement, la part de l’activité consacrée à ce type de prise en charge. Question 14. Sur quelle durée suivez-‐vous ces patients (en moyenne) ? (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)

o 1 semaine o Plusieurs semaines à 1 mois o Entre 1 à 3 mois o Entre 3 à 6 mois o Entre 6 à 9 mois o Entre 9 mois à 1 an o Plus d’un an o Plusieurs années o Autre : ………………..

Ce qui est recherché dans les questions 13 et 14 : estimer le nombre moyen de séances réalisées et sur combien de temps, afin d’appréhender le suivi en quantité et en durée nécessaire pour ce type de rééducation.

Ø Dernière partie : Rapport des masseurs-‐kinésithérapeutes aux facteurs psychosociaux dans le contexte des dysfonctions de l’appareil manducateur

Question 15. Pour ces patients, vous intéressez-‐vous à la présence de facteurs psychosociaux ? (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)

o Toujours o Parfois o Rarement o Jamais o Je ne sais pas ce que c’est

Ce qui est recherché : identifier l’intérêt porté ou non par les MKDE aux facteurs psychosociaux chez ces patients ; appréhender la fréquence à laquelle ils l’intègrent à leur démarche rééducative.


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• Embranchement 1 : Rapport aux facteurs psychosociaux, dans la prise en charge rééducative des patients souffrant de DAM, par les MKDE les prenant en compte « toujours », « parfois » ou « rarement »

Question 16. Il existe des questionnaires et échelles afin d'évaluer le profil psychosocial d'un patient. En utilisez-‐vous certains avec des patients souffrant de DAM ? (Si vous en utilisez un autre, n'hésitez pas à le mentionner dans "Autre") (Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent)

o Je n’en utilise pas, j’en tiens compte sans échelle précise o Tampa Scale ok Kinesiophobia for Temporo-‐Mandibular Disorders o Pain Catastrophising Scale o Pain Anxiety symptoms Scale o Coping Strategy Scale o Hopital Anxiety Depression Scale o SF-‐36 (Short Form 36 Medical Outcomes Study Questionnaire) o EQ-‐5D (EuroQol-‐5 Dimension) o OHIP-‐14 (Oral Health Impact Profil-‐short form) o WHO (The World Health Organization Quality of Life questionnaire) o Autre : ………………..

Ce qui est recherché : identifier les moyens d’évaluation utilisés par les professionnels de la population. Question 17. Lorsque vous évaluez le profil psychosocial d’un patient souffrant de DAM sans échelle précise, quel(s) critère(s) prenez-‐vous en compte ? à Réponse libre attendue

o ……………….. Ce qui est recherché : identifier les critères d’évaluation subjective recherchés. Question 18. A quel moment réalisez-‐vous l’évaluation de ces facteurs psychosociaux ? (Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent)

o Dès la première séance o Pas forcément dès la première séance, mais en début de rééducation o Lorsque la rééducation n’évolue pas ou plus o Lorsque mon expérience me laisse penser que le patient peut présenter des facteurs

psychosociaux o Durant les dernières séances o Je ne sais pas o Autre : ………………..

Ce qui est recherché : identifier si cette évaluation fait partie d’un schéma systématique d’évaluation ou si elle n’est faite que conditionnellement en fonction d’un contexte, si elle est recherchée en prime intention ou non.


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Question 19. Êtes-‐vous d'accord avec cette proposition : "Le fait de prendre en compte le profil psychologique et social d'un patient souffrant de DAM fait partie de l'exercice du masseurs-‐kinésithérapeute" ? (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)

o Tout à fait d’accord o D’accord o Pas d’accord o Pas du tout d’accord o Je ne sais pas

Question 20. Êtes-‐vous d'accord avec cette proposition : "Prendre en compte le profil psychosocial du patient, en tant que kinésithérapeute, a un effet bénéfique/positif sur son évolution et celle de sa prise en charge" ? (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)


Ce qui est recherché dans les questions 19 et 20 : connaître l’avis des MKDE quant à leur vision de l’approche biopsychosociale dans leur activité, ainsi que son intérêt perçu à travers leurs expériences et leurs opinions. Question 21. Quel type de traitement mettez-‐vous en place dans votre prise en charge de ces patients souffrant de DAM ? (Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent)

o Techniques passives (Massage, étirements, mobilisations passives, etc) o Travail actif autour de l’ATM en séance o Physiothérapie o Exercices d’auto-‐rééducation o Relaxation o Conseils d’hygiène de vie o Thérapies cognitivo-‐comportementales (exposition graduée/progressive, entretien

motivationnel, thérapie cognitivo-‐fonctionnelle, etc) o Autre : ………………..

Ce qui est recherché : identifier les techniques rééducatives utilisées dans le traitement de ces pathologies, à mettre en lien avec l’approche biopsychosociale.


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Question 22. Si vous percevez ou évaluez des facteurs psychosociaux, vous arrive-‐t-‐il d'orienter ces patients vers un autre professionnel médical, paramédical, psychologue, ou autre ? (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)

o Oui o Non

Ce qui est recherché : identifier la proportion de professionnels ayant recours à la pluridisciplinarité dans ce contexte.

• Embranchement 2 : Rapport aux facteurs psychosociaux, dans la prise en charge rééducative des patients souffrant de DAM, par les MKDE ne savant pas ce que ce que signifient les termes « facteurs psychosociaux »

Question 23. Dans votre évaluation et la prise en charge de ces patients, vous arrive-‐t-‐il de tenir compte de certains des items suivants ? (Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent)

o Anxiété o Stress o Dépression o Retrait des activités sociales o Peur et réduction du mouvement o Représentation inappropriée de la douleur o Catastrophisme o Problèmes liés au travail o Je ne tiens pas compte de ces éléments-‐là lors de mon évaluation et de ma prise en

charge Ce qui est recherché : identifier les professionnels ne sachant pas ce que signifie les termes de « facteurs psychosociaux » qui en prennent tout de même compte, grâce à une énumération de ces principaux facteurs. Question 24. Utilisez-‐vous éventuellement un ou des questionnaire(s) ou échelle(s) pour évaluer les items précédents chez votre patient ? (Si vous en utilisez un autre, n'hésitez pas à le mentionner dans "Autre") (Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent)

o Je n’en utilise pas, j’en tiens compte sans échelle précise o Tampa Scale ok Kinesiophobia for Temporo-‐Mandibular Disorders o Pain Catastrophising Scale o Pain Anxiety symptoms Scale o Coping Strategy Scale o Hopital Anxiety Depression Scale


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o SF-‐36 (Short Form 36 Medical Outcomes Study Questionnaire) o EQ-‐5D (EuroQol-‐5 Dimension) o OHIP-‐14 (Oral Health Impact Profil-‐short form) o WHO (The World Health Organization Quality of Life questionnaire) o Autre : ………………..

Ce qui est recherché : identifier les moyens d’évaluation utilisés par les MKDE interrogés. Question 25. Lorsque vous évaluez les items cochés précédemment d'un patient souffrant de DAM sans échelle précise, quel(s) critère(s) prenez-‐vous en compte ? à Réponse libre attendue

o ……………….. Ce qui est recherché : identifier les critères d’évaluation subjective recherchés. Question 26. A quel moment réalisez-‐vous l’évaluation de ces paramètres psychologiques et sociaux ? (Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent)

o Dès la première séance o Pas forcément dès la première séance, mais en début de rééducation o Lorsque la rééducation n’évolue pas ou plus o Lorsque mon expérience me laisse penser que le patient peut présenter des facteurs

psychosociaux o Durant les dernières séances o Je ne sais pas o Autre : ………………..

Ce qui est recherché : identifier si cette évaluation fait partie d’un schéma systématique d’évaluation ou si elle n’est réalisée que conditionnellement en fonction d’un contexte particulier ; si elle est recherchée en prime intention ou non. Question 27. Êtes-‐vous d'accord avec cette proposition : "Le fait de prendre en compte le profil psychologique et social d'un patient souffrant de DAM fait partie de l'exercice du masseurs-‐kinésithérapeute" ? (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)


Question 28. Êtes-‐vous d'accord avec cette proposition : "Prendre en compte le profil psychosocial du patient, en tant que kinésithérapeute, a un effet bénéfique/positif sur son évolution et celle de sa prise en charge" ? (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)

o Tout à fait d’accord o D’accord


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o Pas d’accord o Pas du tout d’accord o Je ne sais pas

Ce qui est recherché dans les questions 27 et 28 : connaître l’avis des MKDE quant à leur vision de l’approche biopsychosociale dans leur activité, ainsi que son intérêt perçu à travers leurs expériences et leurs opinions. Question 29. Quel type de traitement mettez-‐vous en place dans votre prise en charge de ces patients souffrant de DAM ? (Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent)



Ce qui est recherché : identifier les techniques rééducatives utilisées dans le traitement de ces pathologies, à mettre en lien avec l’approche biopsychosociale. Question 30. Si vous percevez ou évaluez des facteurs psychosociaux, vous arrive-‐t-‐il d'orienter ces patients vers un autre professionnel médical, paramédical, psychologue, ou autre ? (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)

o Oui o Non


• Embranchement 3 : Rapport aux facteurs psychosociaux, dans la prise en charge rééducative des patients souffrant de DAM, par les MKDE ne les prenant pas en compte

Question 31. Pourquoi n’en tenez-‐vous pas compte ? à Réponse libre attendue

o ……………….. Ce qui est recherché : identifier les causes entrainant cette non prise en compte par les professionnels, sans aucune valeur de jugement.


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Question 32. Quel type de traitement mettez-‐vous en place dans votre prise en charge de ces patients souffrant de DAM ? (Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent)



Ce qui est recherché : identifier les techniques rééducatives utilisées dans le traitement de ces pathologies, à mettre en lien avec l’approche biopsychosociale. Egalement, observer s’il y a une différence dans les techniques utilisées avec les professionnels prenant en compte les facteurs psychosociaux. Question 33. Même si vous n’en tenez pas compte, si vous percevez des facteurs psychosociaux, vous arrive-‐t-‐il d’orienter ces patients vers un autre professionnel médical, paramédical, psychologue, ou autre ? (Veuillez sélectionner une réponse ci-‐dessous)

o Oui o Non


4.5 La diffusion et le recueil des données Ce questionnaire a été diffusé par plusieurs moyens. D’une part, un annuaire regroupant 236 MKDE exerçant tout ou partie dans le domaine maxillo-‐facial, réalisé par une MKDE, Madame Devulder, possédant le diplôme universitaire (DU) de rééducation maxillo-‐faciale de Montpellier, a été utilisé. Un mail a été envoyé aux 236 professionnels cités sur cet annuaire, ainsi qu’aux soixante-‐deux autres adresses mails complémentaires tirées d’un second annuaire, réalisé par Madame El Abbouni, rassemblant plus de 230 MKDE pratiquant la rééducation maxillo-‐faciale. Une grande majorité des MKDE présentes sur ce deuxième annuaire apparaissaient déjà sur celui de Madame Devulder, un tri a été réalisé afin d’éviter d’envoyer des mails en doublons. Au total, 298 professionnels ont donc été contactés par mail du 10 au 12 février 2020. D’autre part, l’utilisation d’un groupe préexistant sur un réseau social, réunissant un peu plus de 3300 professionnels médicaux et paramédicaux s’intéressant ou pratiquant dans le


32

domaine maxillo-‐facial, dont des kinésithérapeutes, a permis d’augmenter la visibilité. Un message y a été publié une première fois au lancement du questionnaire, puis une deuxième fois une semaine avant la fermeture du questionnaire afin d’obtenir le maximum de visibilité et de réponses. Le questionnaire a été clôturé le 10 mars. Les réponses ont donc été collectées sur la durée d’un mois approximativement, du 10 février au 10 mars.

5 Résultats 113 réponses au total ont été obtenues après un mois de diffusion du questionnaire, avec certains abandons au cours du questionnaire. Le programme Microsoft Excel ® a permis le traitement des données statistiques, grâce à un tri à plat, à partir des données exportées depuis le site Lime Survey ®. Pour le traitement des questions ouvertes (questions 6, 8, 17, 25), une lecture attentive a permis de répartir les réponses en catégories et ainsi de répertorier les réponses.

5.1 Première partie (questions 1 à 9) : description et caractéristiques de la population interrogée

Question 1. « Vous êtes ? » 113 MKDE ont répondu au questionnaire. La population ayant répondu à ce questionnaire est composée de 73% de femmes (83 sur 113 réponses) et de 27% d’hommes (30 sur 113 réponses) (fig.6). En France, d’après un rapport de 2017 de l’Ordre des masseurs-‐kinésithérapeutes, il y avait une parité avec 50,3% d’hommes et 49,7% de femmes (37). Ici, une majorité de femmes a répondu au questionnaire.

Figure 6. Répartition par genre des MKDE interrogés (en pourcentage)

Hommes27%

Femmes73%

Hommes Femmes


33

Question 2. « Dans quelle région exercez-‐vous ? (Si hors France, précisez le pays) » La population est répartie de manière assez hétérogène sur le territoire français (fig. 7). Une légère prédominance de répondants se trouve dans le sud de la France. Une personne exerçant en Guyane et une en Guadeloupe ont également répondu. Question 3. « Dans quel type de structure exercez-‐vous ? » Sur les 113 personnes ayant répondues au questionnaire, 97% exercent en cabinet libéral (fig. 8). Ayant la possibilité de sélectionner plusieurs choix de réponses, certains professionnels ont répondu exercer dans différentes structures.

Figure 7. Répartition des MKDE interrogés par région d’exercice (en nombre)

110

4 3 2 2 1Nombre de

répo

nses

Figure 8. Répartition des MKDE interrogés en fonction

du type de structure d’exercice


34

Question 4. « En quelle année avez-‐vous obtenu votre diplôme de masseur-‐kinésithérapeute ? » 113 personnes ont répondu à cette question. Les MKDE ayant répondu au questionnaire ont obtenu leur diplôme d’état entre 1976 et 2019. Près de 60% l’ont obtenu depuis 2001 (fig. 9). L’année moyenne d’obtention du diplôme est 2003, signifiant que les MKDE interrogés ont en moyenne 17 ans d’expérience. L’année médiane est 2007. Question 5. « Avez-‐vous une formation ou un diplôme en oro-‐maxillo-‐facial (OMF) ? » 113 personnes ont répondu à cette question.

5 4

8

12

16

10

25 24

9

0

5

10

15

20

25

30

Nom

bre de

répo

nses

110

30

20

40

60

80

100

120

Oui Non

Nom

bre de

répo

nses

Figure 9. Répartition des MKDE interrogés en fonction des années d’obtention du diplôme

Figure 10. Répartition des MKDE interrogés en fonction de la possession d’un/e diplôme et/ou formation en OMF


35

La population étudiée est formée à 97% dans ce domaine (fig. 10). 8 personnes ayant répondu « Oui » ont arrêté le questionnaire à cette question. Question 6. « Quelle(s) formation(s) ou quel(s) diplôme(s) avez-‐vous en oro-‐ maxillo-‐facial et en quelle(s) année(s) l'avez-‐vous ou les avez-‐ vous obtenu(s) ? » 102 individus ont répondu à cette question. De nombreux diplômes et formations ont été citées dans cette question. Nombreux sont ceux qui en ont suivi plusieurs, le total des pourcentages présentés ci-‐dessous n’est donc pas égal à 100%. Il est cependant difficile de déterminer précisément le nombre exact de MKDE ayant suivi plusieurs formations dans ce domaine, étant donné le manque de précision apporté par les réponses parfois. 17 personnes n’ont pas précisé l’année de formation. 64 individus, soit 63% des MKDE ayant répondu à cette question, ont obtenu un diplôme universitaire (D.U) en maxillo-‐facial. Il en existe deux en France, le D.U « Techniques de rééducation maxillo-‐faciale » à Montpellier et le D.U « Kinésithérapie Cranio-‐Maxillo-‐Faciale » à Bordeaux. 41 MKDE ont suivi le cursus à Montpellier. 11 MKDE ont suivi celui de Bordeaux. Les autres n’ont pas précisé lequel elles ont suivi. Différents organismes de formation proposent des formations dans ce domaine. Les principaux cités ont été recensés dans la figure ci-‐dessous (fig. 11).

86

9

32

12

2 3

0

5

10

15

20

25

30

35

AFC PAPL Formation

ONREK CEVAK EFOM CEKCB Agence EBP

Nom

bre de

répo

nses

Figure 11. Répartition des MKDE formées en OMF en fonction

des différents organismes de formation cités


36

Les MKDE de la population se forment dans ce domaine maxillo-‐facial depuis 1985 d’après leurs réponses. Une répartition des différentes années de formation a été réalisée dans la figure ci-‐dessous (fig. 12). On remarque que le nombre de formations réalisées en maxillo-‐facial augmente de manière croissante depuis 35 ans et a pratiquement triplé au cours des 5 dernières années. Parmi les réponses exploitables, un tri par thématique a été réalisé dans les formations suivies par la population dans la figure ci-‐dessous (fig. 13). Les formations dans le domaine de la rééducation linguale, notamment avec la méthode de Maryvonne Fournier, sont celles qui ont été le plus suivies par les MKDE de la population (31 personnes). Des cursus à propos des dysfonctions de l’appareil manducateur (9 personnes), la

613

21

36

95

0102030405060708090100

1985-‐1999 2000-‐2005 2006-‐2010 2011-‐2015 2016-‐2020

Nom

bre de

répo

nses

31

9 7 5 4 4 3

05

101520253035

Nom

bre de

répo

nses

Figure 12. Répartition des MKDE formées en OMF en fonction

des années de formation

Figure 13. Principales catégories de formations OMF suivies par les MKDE formées dans ce domaine


37

rééducation maxillo-‐faciale (7 personnes), la paralysie faciale (5 personnes), les troubles de la déglutition, respiratoires et le lien entre l’orthodontie et la kinésithérapie sont également ceux qui ont été cités le plus fréquemment. Question 7. « Avez-‐vous d’autres diplômes/formations ? » 105 réponses ont été enregistrées à cette question. 87% de la population étudiée possède d’autres diplômes ou formations hors du domaine maxillo-‐facial (fig. 14). Une personne ayant répondu « Oui » a arrêté le questionnaire à ce niveau. Question 8. « Lesquel(le)s ? » 90 réponses ont été comptabilisées à cette question. La question laissait les MK répondre de manière ouverte, libre, résultant en un grand nombre de formations diverses citées. Un tri par catégories a été réalisé, dont voici les principales :

-‐ 22 personnes se sont formées en rééducation périnéo-‐uro-‐gynécologique ; -‐ 18 personnes ont un diplôme d’ostéopathe (D.O) ; -‐ 16 personnes se sont formées en thérapie manuelle orthopédique ; -‐ 12 personnes se sont formées en drainage lymphatique manuel ; -‐ 12 personnes ont suivi des formations sur les chaînes (Busquet, GDS) ; -‐ 12 personnes ont suivi des formations sur le complexe de l’épaule ; -‐ 9 personnes ont suivi un cursus MDT ou méthode « McKenzie » ; -‐ 9 personnes sont formées en posturologie ; -‐ 9 personnes sont formées en pédiatrie.

91

14

0

20

40

60

80

100

Oui Non

Nom

bre de

répo

nses

Figure 14. Répartition des MKDE interrogés ayant ou n’ayant pas d’autre(s) diplôme(s)/formation(s)


38

Question 9. « Avez-‐vous déjà pris ou prenez-‐vous en charge actuellement un ou des patient(s) souffrant de dysfonctions de l'appareil manducateur (DAM) ? » 104 personnes ont répondu à cette question (fig. 15). 97% des MKDE de la population étudiée prennent en charge ou ont déjà pris en charge des patients souffrant de DAM. Les 3 personnes ayant répondu n’ayant jamais pris ou ne prenant pas en charge ce type de patients actuellement n’ont pas continué le questionnaire par fermeture de ce dernier. Une personne a arrêté le questionnaire à cette question 9.

Synthèse des questions 1 à 9 : description et caractéristiques de la population interrogée

Ø Les MKDE interrogés sont aux trois quarts des femmes, exercent majoritairement en cabinet libéral et dans le sud de la France.

Ø Le nombre d’années d’expérience est assez varié, mais plus de la moitié de la population a moins de 20 ans d’expérience, avec un nombre moyen d’années d’expérience de 17 ans.

Ø La quasi-‐totalité d’entre eux est diplômée en oro-‐maxillo-‐facial, avec une forte croissance du nombre de personnes formées ces dernières années. Plus de la moitié possèdent un D.U dans ce domaine.

Ø Une très grande partie des MKDE ayant répondu à cette enquête possèdent également d’autres diplômes complémentaires dans d’autres domaines.

Ø 97% des personnes interrogées prennent en charge des patients souffrant de DAM.

101

30

20

40

60

80

100

120

Oui Non

Nom

bre de

répo

nses

Figure 15. Répartition des MKDE prenant en charge ou non des patients

souffrant de DAM


39

5.2 Deuxième partie (questions 10 à 14) : contexte de la prise en charge des patients souffrant de dysfonctions de l’appareil manducateur

Question 10. « Qui est le prescripteur ? » 100 individus ont répondu à cette question. Le choix de réponses pouvait être multiple, entrainant un total des pourcentages non égal à 100%. Dans le contexte de prise en charge en kinésithérapie des DAM dans la population, les chirurgiens-‐dentistes et les orthodontistes sont les principaux prescripteurs de masseurs-‐kinésithérapie dans 80% et 79% des cas respectivement. Les médecins généralistes sont les prescripteurs pour 74% de la population interrogée, les chirurgiens stomatologues pour 63% et les médecins ORL pour 58%. Dans « Autre », 11% de la population a mentionné être prescrite par des chirurgiens maxillo-‐faciaux. D’autres prescripteurs ont été cités comme les pneumologues (2%), les oncologues (2%) et plus rarement encore les cardiologues, les neurologues, les médecins de la douleur, les médecins du sommeil, les plasticiens et les occlusodontistes. Une personne a arrêté le questionnaire à cette question. Question 11. « A votre connaissance, ces patients sont-‐ils suivis par d’autres spécialistes médicaux ou para-‐médicaux, hors prescripteur, pour leur DAM ? » 99 personnes ont répondu à cette question. Le choix de réponses pouvait être multiple, entrainant un total des pourcentages non égal à 100%. Les patients souffrant de DAM suivis par les MKDE de la population sont suivis par d’autres professionnels de santé, hormis le prescripteur, à 81%. Parmi les autres professionnels de santé assurant un suivi de ces patients, les principaux sont :

-‐ Le chirurgien-‐dentiste dans 65% des cas -‐ L’orthodontiste dans 57% des cas -‐ Le chirurgien stomatologue dans 40% des cas -‐ Le médecin généraliste dans 32% des cas -‐ Le médecin ORL dans 30% des cas -‐ L’orthophoniste dans 24% des cas -‐ Le psychologue dans 18% des cas


40

15% des MKDE ayant répondu ont mentionné que ces patients n’ont pas d’autre suivi. D’autres suivis ont été cités, notamment en ostéopathie (6%) et plus rarement en occlusodontie, posturologie, médecine de la douleur, psychiatrie, podologie, hypnose et médecine du sommeil. 4% des MKDE disent ne pas connaître le suivi autre que kinésithérapique de ces patients. Question 12. « Quelle est la proportion de patients atteints de DAM que vous prenez en charge sur l'ensemble de votre patientèle par an (en moyenne) ? » 99 personnes ont répondu à cette question (fig. 16). Pour 75% de la population, la proportion de patients pris en charge pour cause de DAM représente moins de 50% de la patientèle. Une personne a répondu ne pas savoir quelle proportion cela représente. Une personne a arrêté le questionnaire à ce niveau.

19

32

2316

8

0

10

20

30

40

Moins de 10% Entre 10 et 25% Entre 25 et 50% Entre 50 et 75% Entre 75 et 100%

Nom

bre de

répo

nses

Figure 16. Répartition de la population en fonction de la proportion de

la patientèle atteinte de DAM


41

Question 13. « Sur combien de séances suivez-‐vous ces patients (en moyenne) ? » 98 personnes ont répondu à cette question (fig. 17). 82% de la population suit ces patients entre 5 à 20 séances. 8 personnes, soit 8% de la population, ont sélectionné « Autre », précisant la notion de « patient-‐dépendant ». Question 14. « Sur quelle durée suivez-‐vous ces patients (en moyenne) ? »

98 personnes ont répondu à cette question (fig. 18). 68% de la population suivent ces patients entre 1 à 6 mois. 5% de la population, soit 5 MKDE, ont répondu « Autre », mentionnant la variabilité et la notion de patient-‐dépendant.

4

24

33

23

4 2

05

101520253035

1 à 5 séances

5 à 10 séances

10 à 15 séances

15 à 20 séances

20 à 30 séances

Plus de 30 séances

Nom

bre de

répo

nses

14

3235

117

2 10

5

10

15

20

25

30

35

40

1 semaine Plusieurs semaines à 1 mois

1 à 3 mois 3 à 6 mois 6 à 9 mois 9 mois à 12 mois

Plus de 1 an Plusieurs années

Nom

bre de

répo

nses

Figure 17. Répartition de la population en fonction du nombre de séances réalisées en moyenne avec ces patients

Figure 18. Répartition de la population en fonction de la durée moyenne de suivi de ces patients


42

Les questions 13 et 14 permettent de dire qu’il s’agit la plupart du temps d’un suivi à moyen/long terme. Deux personnes ont arrêté le questionnaire à ce niveau.

Synthèse des questions 10 à 14 : contexte de la prise en charge des patients souffrant de DAM

Ø Les principaux prescripteurs sont les chirurgiens-‐dentistes ainsi que les orthodontistes, suivis de près par les médecins, les chirurgiens stomatologues puis les médecins ORL.

Ø Ces patients bénéficient d’un suivi pluridisciplinaire dans 81% des cas, comprenant à minima le prescripteur des séances de kinésithérapie, le kinésithérapeute et un autre professionnel de santé.

Ø La proportion de la patientèle présentant des DAM des MKDE interrogés représente dans les ¾ des cas moins de 50% de la patientèle.

Ø En terme de suivi, 82% des MKDE suit ces patients entre 5 à 20 séances et près de 70% pendant 1 à 6 mois.


43

5.3 Dernière partie (questions 15 à 33) : rapport des MKDE aux facteurs psychosociaux dans le contexte des dysfonctions de l’appareil manducateur

Question 15. Pour ces patients, vous intéressez-‐vous à la présence de facteurs psychosociaux ? 96 personnes ont répondu à cette question (fig. 19). 62% de la population s’intéresse toujours à la présence de facteurs psychosociaux chez ces patients. 23% de la population s’y intéresse parfois, 3% rarement et 2% jamais. 88% des MKDE interrogés s’intéresse donc aux facteurs psychosociaux de manière systématique ou occasionnelle. 10% des MKDE ont répondu ne pas savoir ce que c’est. Quatre personnes ont arrêté le questionnaire à la suite de cette question, une ayant répondu « Parfois », deux « Toujours » et une « Je ne sais pas ce que c’est ».

5.3.1 Embranchement 1 (questions 16 à 22) : Rapport aux facteurs psychosociaux, dans la prise en charge rééducative des patients souffrant de DAM, par les MKDE les prenant en compte « toujours », « parfois » ou « rarement »

Cet embranchement concerne les personnes ayant répondu à la question précédente (question 15) qu’ils s’intéressaient à la présence de facteurs psychosociaux, c’est à dire ceux ayant répondu « Toujours », « Parfois » et « Rarement ».

59

22

3 2

10

0

10

20

30

40

50

60

70

Toujours Parfois Rarement Jamais Je ne sais pas ce que c'est

Nom

bre de

répo

nses

Figure 19. Répartition de la population par rapport à la fréquence de l’intérêt porté aux facteurs psychosociaux chez ces patients


44

Question 16. Il existe des questionnaires et échelles afin d'évaluer le profil psychosocial d'un patient. En utilisez-‐vous certains avec des patients souffrant de DAM ? (Si vous en utilisez un autre, n'hésitez pas à le mentionner dans "Autre") 81 individus ont répondu à cette question. Différentes propositions de questionnaires et échelles étaient proposées, afin de distinguer les outils les plus utilisés par les MKDE de la population pour évaluer ces paramètres. L’item « Je n’en utilise pas, j’en tiens compte sans échelle précise » était également proposé. Il était possible de sélectionner plusieurs réponses. 89% (72 personnes) de la population réalise cette évaluation sans échelle précise. 10% (8 personnes) de la population utilise uniquement des échelles ou questionnaires. 2% (2 personnes), utilise à la fois des échelles ou questionnaires et réalise une évaluation subjective. Certains MKDE utilisent des outils d’évaluation, notamment la SF-‐36 (5 personnes), la Tampa Scale of Kinesiophobia for Temporo-‐Mandibular Disorders (4 personnes), la Pain Anxiety Symptoms Scale (4 personnes), la Pain Catastrophising Scale (2 personnes), la World Health Organization Scale (2 personnes) et la Hopital Anxiety Depression Scale (1 personne). D’autres ont également cité d’autres outils d’évaluation qu’ils utilisent dans leur pratique, comme les items du Central Sensitivation Inventory « d’une manière plus narrative » selon une personne. Un autre MKDE a mentionné plusieurs questionnaires qu’il utilise :

-‐ The Four-‐Item Patient Health Questionnaire (PHQ4), évaluant l’anxiété et la dépression ;

-‐ The Generalized Anxiety Disorder-‐7 (GAD7), dépistant les troubles anxieux ; -‐ The Nine-‐Item Patient Health Questionnaire (PHQ9) ; -‐ The Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ) ; -‐ The Couples Satisfaction Index (CSI) pour une autre.

Un autre MKDE a mentionné réaliser une évaluation du sommeil, sans citer d’outil précis. Sept personnes ayant répondu qu’elles réalisent cette évaluation sans échelle précise ont arrêté le questionnaire après cette question.


45

Question 17. Lorsque vous évaluez le profil psychosocial d’un patient souffrant de DAM sans échelle précise, quel(s) critère(s) prenez-‐vous en compte ? 65 personnes ont répondu à cette question. Cette question était ouverte, laissant la réponse libre aux répondants. Un tri par catégories a donc été réalisé, afin de rendre exploitables ces données, représenté dans la figure ci-‐dessous (fig. 20). Les MKDE évaluant les facteurs psychosociaux de manière subjective, sans échelle, s’intéressent :

-‐ Pour 75% (49 personnes) au stress, à sa gestion par le patient, à l’anxiété, l’angoisse ; -‐ Pour 66% (43 personnes) à la vie professionnelle du patient, en prenant en compte son

poste, ses horaires, son salaire, ses responsabilités ; -‐ Pour 60% (39 personnes) à sa vie familiale, personnelle, afin de savoir si le patient vit

seul ou accompagné, s’il a des enfants ; -‐ Pour 22% (14 personnes) au discours employé par le patient, son ressenti, les mots

qu’il emploie. Certains professionnels s’intéressent également aux relations sociales, à la qualité du sommeil et à la fatigue, aux activités physiques réalisées, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les traitements médicaux, notamment antidépresseurs ou anxiolytiques, ainsi que l’impact sur la vie quotidienne. Une personne a arrêté le questionnaire après cette question.

4943

39

14 11 10 10 9 9 6

0

10

20

30

40

50

60

Nom

bre de

répo

nses

Figure 20. Les différents critères d’évaluation subjectifs


46

Question 18. A quel moment réalisez-‐vous l’évaluation de ces facteurs psychosociaux ? 73 personnes ont répondu à cette question. Il était possible de sélectionner plusieurs choix. Dans la population, l’évaluation des facteurs psychosociaux se fait pour 64% (47 personnes) lors de la première séance. 40% de la population (29 personnes) ne le fait pas nécessairement dès la première séance mais en début de rééducation. A l’inverse, seulement 3% (2 personnes) la réalise lors des dernières séances. 21% (15 personnes) réalise cette évaluation lorsque leur expérience leur laisse penser que le patient peut présenter ces facteurs et 7% (5 personnes) lorsque la rééducation n’évolue pas ou plus. Une personne a mentionné dans « Autre » le fait de faire cette évaluation à chaque début de séance, afin de suivre l’évolution de ces facteurs. Trois personnes ont répondu ne pas savoir. Question 19. Êtes-‐vous d'accord avec cette proposition : "Le fait de prendre en compte le profil psychologique et social d'un patient souffrant de DAM fait partie de l'exercice du masseur-‐kinésithérapeute" ?

73 personnes ont répondu à cette question (fig. 21). Plus de 97% de la population est en accord avec le fait que prendre en compte le profil psychosocial d’un patient souffrant de DAM fait partie de notre exercice kinésithérapique. Une personne n’est pas d’accord et une autre ne sait pas.

55

16

1 0 10

10

20

30

40

50

60

Tout à fait d'accord

D'accord Pas d'accord Pas du tout d'accord

Je ne sais pas

Nom

bre de

répo

nses

Figure 21. Degré d’accord et de désaccord vis à vis de la proposition "Le fait de prendre en compte le profil psychologique et social d'un patient souffrant de DAM fait partie de l'exercice du masseur-‐kinésithérapeute"


47

Question 20. Êtes-‐vous d'accord avec cette proposition : "Prendre en compte le profil psychosocial du patient, en tant que kinésithérapeute, a un effet bénéfique/positif sur son évolution et celle de sa prise en charge" ?

73 personnes ont répondu à cette question (fig. 22). Plus de 97% de professionnels sont en accord avec le fait que prendre en compte le profil psychosocial du patient, en tant que kinésithérapeute, a un effet positif sur son évolution et sur celle de sa prise en charge. Une personne n’est pas d’accord et une autre ne sait pas. Question 21. Quel type de traitement mettez-‐vous en place dans votre prise en charge de ces patients souffrant de DAM ? 73 personnes ont répondu à cette question. Différentes thérapies rééducatives étaient proposées dans cette question, avec la possibilité d’en citer d’autres dans « Autre ». Le choix de réponses pouvait être multiple, entrainant un total des pourcentages non égal à 100%. Différentes catégories sont ressorties de cette question :

-‐ 97% (71 personnes) utilisent des techniques passives ;

47

24

1 0 10

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Tout à fait d'accord

D'accord Pas d'accord Pas du tout d'accord

Je ne sais pas

Nom

bres de répo

nses

Figure 22. Degré d’accord et de désaccord vis à vis de la proposition "Prendre en compte le profil psychosocial du patient, en tant que kinésithérapeute, a un effet bénéfique/positif sur son évolution et celle de sa prise en charge"


48

-‐ 93% (68 personnes) donnent des exercices d’auto-‐rééducation au patient ; -‐ 89% (65 personnes) donnent des conseils d’hygiène de vie au patient ; -‐ 82% (60 personnes) proposent un travail actif autour de l’ATM durant les séances ; -‐ 68% (50 personnes) réalisent un travail de relaxation avec le patient ; -‐ 25% (18 personnes) utilisent des techniques cognitivo-‐comportementales avec ces

patients ; -‐ 16% (12 personnes) utilisent la physiothérapie.

D’autres techniques rééducatives sont utilisées plus rarement dans la population comme les techniques des chaines (type GDS, Busquet), l’hypnose, la thérapie manuelle des fascias. Une personne a répondu « ne jamais utiliser de mobilisation passive chez ces patients ». Une autre a mentionné l’importance de savoir conseiller et réorienter ces patients vers d’autres professionnels, comme une psychologue. Question 22. Si vous percevez ou évaluez des facteurs psychosociaux, vous arrive-‐t-‐il d'orienter ces patients vers un autre professionnel médical, paramédical, psychologue, ou autre ? 73 personnes ont répondu à cette question. 96% (70 personnes) ont répondu qu’ils réorientent les patients vers un autre professionnel s’ils détectent des facteurs psychosociaux. 4% (3 personnes) ont répondu ne pas le faire.

Synthèse des questions 16 à 22 : Rapport aux facteurs psychosociaux, dans la prise en charge rééducative des patients souffrant de DAM, par les MKDE les prenant en compte « toujours », « parfois » ou « rarement »

Ø 88% de la population s’intéresse à la présence de facteurs psychosociaux chez ces

patients

o 62% s’y intéresse toujours

o 23% s’y intéresse parfois

o 3% s’y intéresse rarement

Ø Pour l’évaluation :

o Une majorité de ces MKDE réalise une évaluation sans échelle précise,

s’intéressant principalement au stress ou à l’anxiété, à la vie professionnelle et

à la vie personnelle ou familiale.


49

o Cette évaluation se fait la plupart du temps dès la première séance et lors des

séances suivantes en début de rééducation. Une partie se sert également de

son expérience afin de supposer que ces patients peuvent présenter ces

facteurs.

Ø Ces MKDE sont pratiquement tous d’accord avec le fait que la prise en compte de ces

facteurs psychosociaux chez un patient souffrant de DAM fait partie du métier et de

l’exercice de masseurs-‐kinésithérapeute. Une personne n’est pas d’accord avec cela,

une autre ne se prononce pas.

Ø De même, ils sont pratiquement tous en accord avec le fait que cette prise en compte

de ces facteurs a un effet positif ou bénéfique sur l’évolution du patient et de sa prise

en charge. Une personne n’est pas d’accord, une autre ne se prononce pas.

Ø En terme de traitement, les techniques passives, les exercices d’auto-‐rééducation, les

conseils d’hygiène de vie, le travail actif durant les séances et le travail de relaxation

sont les outils thérapeutiques les plus utilisés.

Certains utilisent également des techniques cognitivo-‐comportementales et de la

physiothérapie.

Ø La plupart n’hésite pas à orienter ces patients vers d’autres professionnels de santé en

cas de présence de ces facteurs.

5.3.2 Embranchement 2 (questions 23 à 30) : Rapport aux facteurs psychosociaux, dans la prise en charge rééducative des patients souffrant de DAM, par les MKDE ne savant pas ce que ce que signifient les termes « facteurs psychosociaux »

Cet embranchement concerne les personnes ayant répondu à la question 15, à propos de l’intérêt porté aux facteurs psychosociaux, qu’ils ne savent pas ce que signifient ces termes, en cochant « Je ne sais pas ce que c’est ». Question 23. Dans votre évaluation et la prise en charge de ces patients, vous arrive-‐t-‐il de tenir compte de certains des items suivants ? 9 personnes ont répondu à cette question. Le but de cette question était de savoir si, bien que ces MKDE ne connaissaient pas les termes « facteurs psychosociaux », ils en prenaient compte ou non. Un listing des principaux facteurs psychosociaux avait donc été réalisé, afin de préciser concrètement ces termes.


50

100% des répondants, soit 9 personnes, ont coché à minima un des items, signifiant qu’elles en prennent donc compte. Cela a également permis de mettre en évidence les facteurs les plus recherchés et ceux l’étant moins. Le choix de réponses pouvait être multiple, entrainant une somme des pourcentages non égale à 100%. Parmi les principaux facteurs psychosociaux cités, 100% (9 personnes) de la population prend en compte l’anxiété, le stress et la dépression chez les patients souffrant de DAM. 89% (8 personnes) de la population s’intéresse aux problèmes liés au travail, 67% (6 personnes) à la peur et la réduction du mouvement, 56% (5 personnes) au retrait des activités sociales. 44% (4 personnes) prend en compte la représentation inappropriée de la douleur et le catastrophisme. Question 24. Utilisez-‐vous éventuellement un ou des questionnaire(s) ou échelle(s) pour évaluer les items précédents chez votre patient ? (Si vous en utilisez un autre, n'hésitez pas à le mentionner dans "Autre") 9 personnes ont répondu à cette question. 100% des répondants ont indiqué ne pas utiliser de questionnaire ou d’échelle précis pour réaliser l’évaluation des facteurs psychosociaux. Question 25. Lorsque vous évaluez les items cochés précédemment d'un patient souffrant de DAM sans échelle précise, quel(s) critère(s) prenez-‐vous en compte ? 9 personnes ont répondu à cette question ouverte. Les réponses ont été réparties en plusieurs catégories :

-‐ Le stress est recherché par 9 individus ; -‐ Les différents paramètres de la vie professionnelle sont recherchés par 8 individus ; -‐ Les différents paramètres de la vie personnelle, familiale, sont recherchés par 6

individus ; -‐ L’anxiété est recherchée par 7 individus ; -‐ La qualité du sommeil est prise en compte par 3 individus ; -‐ Les relations sociales sont prises en compte par 4 individus ; -‐ Les croyances erronées sur la douleur sont recherchées par 1 individu ; -‐ La prise d’un traitement antidépresseur est recherchée par 1 individu.


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Question 26. A quel moment réalisez-‐vous l’évaluation de ces paramètres psychologiques et sociaux ? Parmi les 9 personnes qui ont répondu à cette question, 78% (7 personnes) ont répondu réaliser l’évaluation des paramètres psychosociaux des patients dès la première séance et 44% (4 personnes) ont répondu ne pas réaliser cette évaluation forcément dès la première séance mais en début de rééducation. 2 personnes réalisant cette évaluation dès la première séance ont répondu également la réaliser lorsque la rééducation n’évolue pas ou plus, ainsi que lorsque l’expérience leur laisse penser qu’il peut y avoir la présence de ces facteurs. Question 27. Êtes-‐vous d'accord avec cette proposition : "Le fait de prendre en compte le profil psychologique et social d'un patient souffrant de DAM fait partie de l'exercice du masseur-‐kinésithérapeute" ?

9 personnes ont répondu à cette question (fig. 23). 100% de ces MKDE sont en accord avec le fait que prendre en compte le profil psychosocial d’un patient souffrant de DAM fait partie de notre exercice kinésithérapique, avec respectivement 78% qui est « Tout à fait d’accord » et 22% qui est « D’accord ».

7

2

0 0 0012345678

Tout à fait d'accord D'accord Pas d'accord Pas du tout d'accord Je ne sais pas

Nom

bre de

répo

nses

Figure 23. Degré d’accord et de désaccord vis à vis de la proposition "Le fait de prendre en compte le profil psychologique et social d'un patient souffrant de DAM fait partie de l'exercice du masseur-‐kinésithérapeute"


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Question 28. Êtes-‐vous d'accord avec cette proposition : "Prendre en compte le profil psychosocial du patient, en tant que kinésithérapeute, a un effet bénéfique/positif sur son évolution et celle de sa prise en charge" ?

9 personnes ont répondu à cette question (fig. 24). 100% de ces personnes sont en accord avec le fait que prendre en compte le profil psychosocial du patient, en tant que kinésithérapeute, a un effet positif sur son évolution et sur celle de sa prise en charge, avec 58% qui est « Tout à fait d’accord » et 44% qui est « D’accord ». Question 29. Quel type de traitement mettez-‐vous en place dans votre prise en charge de ces patients souffrant de DAM ? 9 personnes ont répondu à cette question. Différentes techniques rééducatives ont été proposées dans cette question, avec la possibilité de rajouter dans « Autre ». Les réponses ont été réparties par catégories :

-‐ 100% (9 personnes) utilise des techniques passives ; -‐ 100% (9 personnes) donne des exercices d’auto-‐rééducation au patient ; -‐ 89% (8 personnes) donne des conseils d’hygiène de vie au patient ; -‐ 78% (7 personnes) réalise un travail actif autour de l’ATM en séance ; -‐ 56% (5 personnes) réalise un travail de relaxation avec le patient.

Aucune personne n’a indiqué proposer de la physiothérapie ou des techniques cognitivo-‐comportementales. Une personne a cité dans « Autre » réaliser un travail lingual ainsi qu’un travail sur la respiration nasale.

5

4

0 0 00

1

2

3

4

5

6

Tout à fait d'accord D'accord Pas d'accord Pas du tout d'accord Je ne sais pas

Nom

bre de

répo

nses

Figure 24. Degré d’accord et de désaccord vis à vis de la proposition "Prendre en compte le profil psychosocial du patient, en tant que kinésithérapeute, a un effet bénéfique/positif sur son évolution et celle de sa prise en charge"


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Question 30. Si vous percevez ou évaluez des facteurs psychosociaux, vous arrive-‐t-‐il d'orienter ces patients vers un autre professionnel médical, paramédical, psychologue, ou autre ? 9 personnes ont répondu à cette question. 8 personnes (89%) ont répondu qu’ils réorientent les patients vers un autre professionnel s’ils détectent des facteurs psychosociaux. 1 personne (11%) a répondu ne pas le faire.

Synthèse des questions 23 à 30 : Rapport aux facteurs psychosociaux, dans la prise en charge rééducative des patients souffrant de DAM, par les MKDE ne savant pas ce que ce que

signifient les termes « facteurs psychosociaux

Ø 10% de la population déclare ne pas savoir ce que cela signifie.

Ø Il s’avère que ces 10% de la population prenne en compte ces facteurs psychosociaux

sans savoir ce que ces termes signifient.

Ø Leur évaluation se fait par ces MKDE sans échelle précise, recherchant le stress pour

tous, s’intéressant à la vie professionnelle et personnelle pour la plupart d’entre eux

et à l’anxiété.

Elle se fait la plupart du temps dès la première séance ou lors des premières séances.

Certains se servent également de leur expérience afin de supposer que ces patients peuvent

présenter ces facteurs.

Ø La totalité d’entre eux est en accord avec le fait que la prise en compte de ces facteurs

psychosociaux chez un patient souffrant de DAM fait partie du métier et de l’exercice

de masseur-‐kinésithérapeute.

Ø De même, ils sont tous en accord avec le fait que cette prise en compte de ces facteurs

a un effet positif ou bénéfique sur l’évolution du patient et de sa prise en charge.

Ø Pour ce qui est du traitement, ces MKDE utilisent tous des techniques passives ainsi

que ces exercices d’auto-‐rééducation. Ils utilisent pour une grande partie également

des conseils d’hygiène de vie, un travail actif en séance, ainsi que de la relaxation.

Aucune personne n’utilise de la physiothérapie ou des techniques cognitivo-‐

comportementales.

Ø Pratiquement tous orientent vers un autre professionnel de santé leurs patients si ces

derniers présentent des facteurs psychosociaux.


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5.3.3 Embranchement 3 (questions 31 à 33) : Rapport aux facteurs psychosociaux, dans la prise en charge rééducative des patients souffrant de DAM, par les MKDE ne les prenant pas en compte

Cet embranchement concerne les personnes ayant répondu à la question 15, à propos de l’intérêt porté aux facteurs psychosociaux, qu’ils ne les prennent jamais en compte, en ayant coché « Jamais ». Question 31. Pourquoi n’en tenez-‐vous pas compte ? 2 personnes ont répondu à cette question. La question était ouverte, permettant aux personnes de répondre de manière libre. Elle avait pour but d’éclairer l’avis des MKDE ne prenant pas en compte les facteurs psychosociaux dans la prise en charge des patients souffrant de DAM, sans aucun jugement. Les 2 réponses obtenues ont été les suivantes :

-‐ « Je ne sais pas » -‐ « Je ne m’intéresse qu’à l’aspect biomécanique »

Question 32. Quel type de traitement mettez-‐vous en place dans votre prise en charge de ces patients souffrant de DAM ? 2 personnes ont répondu à cette question. Les résultats ont été classé par catégories de techniques rééducatives :

-‐ Les 2 personnes utilisent des techniques passives ; -‐ Les 2 personnes réalisent un travail actif autour de l’ATM en séance ; -‐ Elles proposent toutes les 2 des exercices d’auto-‐rééducation au patient ; -‐ Une personne propose des exercices de relaxation au patient ; -‐ Une personne donne des conseils d’hygiène de vie au patient ; -‐ Aucune n’utilise de physiothérapie, ni de techniques cognitivo-‐comportementales.

Question 33. Même si vous n’en tenez pas compte, si vous percevez des facteurs psychosociaux, vous arrive-‐t-‐il d’orienter ces patients vers un autre professionnel médical, paramédical, psychologue, ou autre ? 2 personnes ont répondu à cette question. L’une a répondu réorienter ces patients vers un autre professionnel en cas de facteurs psychosociaux perçus, l’autre a répondu ne pas le faire.


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Synthèse question 31 à 33 : Rapport aux facteurs psychosociaux, dans la prise en charge rééducative des patients souffrant de DAM, par les MKDE ne les prenant pas en compte Ø 2% de la population, soit 2 personnes, ne s’intéresse jamais à la présence de facteurs

psychosociaux chez ces patients

Ø Pour l’un des MKDE, uniquement l’aspect biomécanique est pris en compte. Pour l’autre,

il ne sait pas pourquoi il ne prend pas compte ces facteurs.

Ø Pour ce qui est des techniques rééducatives utilisées, ces deux personnes utilisent des techniques passives, un travail actif en séance et des exercices d’auto-‐rééducation. Pour l’un d’entre eux des exercices de relaxation et des conseils d’hygiène de vie sont également utilisés. Cependant, ils n’utilisent pas la physiothérapie, ni les techniques cognitivo-‐

comportementales.

Ø L’un des MK n’oriente pas ces patients vers d’autres professionnels de santé en cas de

perception de ces facteurs. L’autre MKDE indique le faire.

5.4 Synthèse de l’ensemble des résultats Différents points sont ressortis de les résultats. La population est plutôt féminine, exerçant en cabinet libéral plutôt dans le sud de la France. Plus de la moitié de ces MKDE ont moins de 20 ans expérience. Une grande partie d’entre eux s’est formée en maxillo-‐facial, au cours des 10 dernières années en majorité, et possèdent également d’autres formations en dehors de ce domaine. La presque totalité de la population de départ prend en charge des patients souffrant de DAM. Pour ce qui est du contexte de prise en charge de ces patients, les chirurgiens-‐dentistes et les orthodontistes sont les principaux prescripteurs de la kinésithérapie, suivis par les médecins, les chirurgiens stomatologues et les médecins ORL. Un suivi pluridisciplinaire de ces patients est assuré dans plus de 80% des cas, comptant à minima le prescripteur, le kinésithérapeute et un autre professionnel de santé. Ces patients représentent moins de la moitié de la patientèle en moyenne dans la population. En lien avec les formations autres qu’en maxillo-‐facial, la population a globalement une activité variée et non spécialisée uniquement en DAM. Le suivi en kinésithérapie de ces patients se fait dans la majorité des cas sur 5 à 20 séances, sur 1 à 6 mois. Ce suivi se fait donc en général à moyen ou long terme. Une majeure partie de la population prend en compte les facteurs psychosociaux dans le cadre des DAM, en comptant également ceux ne sachant pas ce que signifient ces termes. Pour la


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plupart, leur évaluation se fait sans échelle précise, subjectivement, en début de rééducation, en recherchant notamment le stress et l’anxiété du patient, les paramètres de sa vie professionnelle et personnelle. Ces MKDE sont en très grande majorité en total accord ou en accord avec le fait que cette prise en compte de ces facteurs fait partie de leur exercice en tant que kinésithérapeute et qu’elle a un effet bénéfique sur l’évolution du patient et de sa prise en charge. Une personne n’est pas d’accord dans chacun des cas et une autre ne se prononce pas. Différentes techniques rééducatives sont mises en place, notamment les techniques passives, les exercices d’auto-‐rééducation, les conseils d’hygiène de vie, le travail actif durant les séances et le travail de relaxation. Une distinction entre ceux sachant ce que signifient les termes « facteurs psychosociaux » et ceux ne le sachant pas est tout de même à noter pour les techniques cognitivo-‐comportementales et la physiothérapie. En effet, à l’inverse de ceux connaissant ces termes, ceux ne les connaissant pas n’utilisent pas ces outils. La majorité de cette partie de la population n’hésite pas à diriger ces patients vers un autre professionnel de santé en cas de présence de facteurs psychosociaux. Seulement 2 personnes ont répondu ne jamais prendre en compte ces facteurs. Pour l’un d’eux, seul l’aspect biomécanique est recherché. Il met en place des techniques passives, un travail actif en séance et des exercices d’auto-‐rééducation. Il n’oriente pas ces patients vers un autre professionnel de santé s’il perçoit, sans les prendre en compte, des facteurs psychosociaux. Pour l’autre MKDE, il ne sait pas pourquoi il n’en tient pas compte. Au niveau du traitement rééducatif, il met en place les mêmes choses que le premier MKDE, ainsi que des exercices de relaxation et des conseils d’hygiène de vie. Il dirige ses patients vers un autre professionnel de santé s’il perçoit, sans en prendre compte, des facteurs psychosociaux. Dans les deux cas, les techniques cognitivo-‐comportementales et la physiothérapie ne sont pas mis en place d’un point de vue rééducatif.


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6 Discussion

6.1 Interprétation des résultats

6.1.1 Réponses aux hypothèses Après analyse des résultats, une réponse aux hypothèses a pu être apportée. D’après les résultats, quelques MKDE, précisément 10% de la population, semblent ne pas savoir ce que signifient les termes « facteurs psychosociaux ». Malgré cela, il semble qu’ils cherchent tout de même à les évaluer sans outil précis, en recherchant certains critères subjectifs. Une grande majorité de la population prenant en charge des patients souffrant de DAM semble tenir compte majoritairement des facteurs psychosociaux, à 98% précisément, en tenant également compte de ceux ne sachant pas ce que signifient ces termes. Pour cela, une grande partie d’entre eux (90%) réalisent une évaluation subjective, sans outil ou échelle précise de ces paramètres psychosociaux ; 2% couple une évaluation subjective avec l’utilisation d’échelles ou de questionnaires ; 10% utilisent uniquement des échelles. Une grande majorité de la population (98%), en comptant ceux ne sachant pas ce que signifient ces termes, semble considérer que le fait de prendre en compte les facteurs psychosociaux, dans une démarche biopsychosociale, fait partie intégrante de leur exercice en tant que kinésithérapeute, dans le cadre de patients souffrant de DAM. 98% de la population semble percevoir un effet bénéfique dans la prise en compte de ces facteurs pour leurs patients et leur évolution. Au niveau des traitements mis en place, il semblerait qu’il y ait une différence dans l’utilisation des différentes techniques, cognitivo-‐comportementales et physiothérapiques notamment, entre ceux qui prennent en compte les facteurs psychosociaux, ceux ne savent pas de quoi il s’agit et ceux n’en prenant pas compte. En effet, ces techniques semblent être utilisées uniquement par les MKDE prenant en compte ces facteurs et connaissant ces termes. Un MKDE a mentionné ne s’intéresser qu’aux aspects biomécaniques, ne prenant donc pas en compte les aspects psychosociaux. Par ailleurs, il ne propose pas d’exercices de relaxation et des conseils d’hygiènes de vie à ces patients.


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6.1.2 Le profil des MKDE ne prenant pas en compte les facteurs psychosociaux A partir des résultats, une interrogation est apparue concernant les deux professionnels ne prenant pas en compte les facteurs psychosociaux. Deux questions se sont posées :

-‐ L’année de formation influence-‐t-‐elle le fait de prendre ou ne pas prend en compte ces facteurs ? L’hypothèse d’une année de diplôme antérieure à la moyenne a été faite, étant donné que le modèle biopsychosocial a pris de l’essor dernièrement et que ce concept n’était pas enseigné il y a quelques années, notamment avant la réforme des études de masso-‐kinésithérapie de 2015 (34).

-‐ Le fait d’être diplômé dans le domaine oro-‐maxillo-‐facial influence-‐t-‐il aussi cela ? Ici, l’hypothèse est qu’il est possible que ces professionnels n’aient pas suivi un cursus en maxillo-‐facial et n’aient pas été sensibilisées possiblement à l’importance de ces facteurs dans ces pathologies.

En comparant la question 15 à propos de l’intérêt porté aux facteurs psychosociaux avec la question 1 à propos du genre, la question 5 à propos de l’année de diplôme et les questions 5 et 6 à propos des diplômes obtenus en oro-‐maxillo-‐facial, un profil succinct des MKDE ne prenant jamais en compte ces facteurs psychosociaux a été réalisé. Il s’agit d’une femme et d’un homme, respectivement diplômés en 1994 et en 1979, avant donc la réforme des études de 2015. Tous deux possèdent un D.U en maxillo-‐facial, obtenus en 1995 et 2014 respectivement, ainsi que d’autres formations dans ce domaine. Il semblerait donc que le fait d’être diplômé dans ce domaine n’influe pas nécessairement cette prise en compte et cette sensibilisation à l’approche biopsychosociale. Cependant, un manque de connaissances de notre part dans le contenu de ces D.U et formations est à noter. En effet, nous ne savons pas si le modèle biopsychosocial et l’intérêt d’une approche de ce type dans le cadre des DAM y est appréhendé. Pour ces deux professionnels, le suivi de ces patients se fait entre 5 à 10 séances, sur plusieurs semaines à 1 mois. Par rapport à la majorité de la population, prenant en charge ces patients plutôt sur du moyen à long terme entre 1 à 6 mois, ces MKDE offrent un suivi plutôt sur le court terme. Il serait intéressant de comparer plus précisément le profil précis de leurs patients, que ce soit d’un point de vue biomédical, psychologique et psychosocial, ainsi que le contenu global de leurs séances par rapport à la population de MKDE prenant en compte les facteurs psychosociaux afin d’observer si certaines différences permettraient d’expliquer notamment ces suivis à plus court terme.


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Une observation du profil des MKDE ayant répondu prendre « rarement » en compte les aspects psychosociaux a été réalisée de la même manière. Ce sont 3 femmes, diplômées de 2009, 2010 et 2016 dont deux d’entre elles possèdent un D.U en maxillo-‐facial. Ici, il semblerait que bien qu’une d’entre elles ait eu son diplôme après la réforme de 2015, cette démarche biopsychosociale étant réalisée « rarement », elle ne soit pas totalement intégrée à la prise en charge de ces patients. Un questionnement découle alors concernant l’enseignement du modèle biopsychosocial dans les IFMK depuis la réforme de 2015 : est-‐il enseigné dans les IFMK depuis cette réforme ? Si oui, de quelle manière ?

6.1.3 Le modèle biopsychosocial en kinésithérapie aujourd’hui Aujourd’hui, le modèle biopsychosocial fait partie intégrante de la santé. D’un modèle biomédical, basé sur les symptômes physiques, biologiques, le domaine de la santé est passé à un modèle biopsychosocial, intégrant les notions de facteurs environnementaux et psychologiques, pouvant concourir avec les paramètres biologiques à une pathologie et influençant les paramètres biologiques. Ce modèle multidimensionnel a été mis en lumière par la CIF (15) en 2001, permettant une prise en charge des individus dans leur globalité. Les études en masso-‐kinésithérapie ont été réformées, à la suite de l’arrêté du 2 septembre 2015 (34). Dans les éléments de contenu des UE de cette réforme, le modèle biopsychosocial apparaît à plusieurs reprises, notamment dans le cycle 1, comprenant la première et la deuxième année de formation, avec les UE1, UE6, ainsi que dans les stages 3 et 4. En théorie, le modèle biopsychosocial semble donc être une notion intégrée et maîtrisée à la fin du cycle 1. Cependant, qu’en est-‐il en pratique ? Il est complexe de connaître le contenu précis des enseignements dans les IFMK de France métropolitaine et outre-‐mer, chaque institut les choisissant en fonction du référentiel de compétences, de formations et des unités d’enseignements inhérents à l’arrêté du 2 septembre 2015 (34). En fonction des objectifs et recommandations présentés dans ces référentiels, les IFMK définissent leur programme d’enseignement, attribuant à chaque thématique au sein des UE une quantité d’heures de cours variable. Le contenu abordé est donc également propre à chaque institut. Cependant, d’après certaines études étrangères, il semblerait que les physiothérapeutes, nomination anglophone des kinésithérapeutes, ne se sentent pas bien préparés à prendre en charge ces facteurs psychosociaux, notamment dans le cadre de la lombalgie. Dans une revue systématique de Synott et al (38), une majorité de physiothérapeutes exprime se sentir plus à


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l’aise avec les aspects biomédicaux de la lombalgie, stigmatisant même parfois l’impact des facteurs cognitifs, psychologiques et sociaux dans la lombalgie. Selon eux, leurs études et les formations post-‐diplômes ne leur permettent pas d’avoir ni les compétences ni la confiance en eux pour prendre en charge les lombalgies dans leur aspect multidimensionnel. Il semblerait que les physiothérapeutes ne puissent reconnaître que partiellement les facteurs cognitifs, psychologiques, émotionnels et sociaux intervenant dans la lombalgie, grâce à des connaissances basiques sur le modèle biopsychosocial, dans des enseignements perçus comme limités (39) (40). Selon eux, il y a un besoin d’améliorer l’enseignement, afin d’intégrer le modèle biopsychosocial dans la prise en charge des patients lombalgiques. En effet, ils sont conscients de l’intérêt de ce modèle, cependant, ils sont en difficulté pour l’appliquer en pratique. Il serait également nécessaire d’y accorder plus de temps lors de la formation initiale (40) (41) (42). A cause de ces mêmes éléments, les jeunes diplômés brésiliens semblent ne pas se sentir capables de fournir un soin le plus qualitatif et complet possible, à cause de ce manque de connaissances sur ce modèle (43). En France, aucune étude n’a été faite afin de connaître l’apprentissage en formation initiale des masseurs-‐kinésithérapeutes à propos de l’approche biopsychosocial. Leur ressenti par rapport à ce qu’ils ont appris et ce qu’ils en retiennent dans leur pratique n’a pas non plus été appréhendé. Des formations post-‐diplôme existent en France, proposées par différents organismes de formations comme l’ITMP, l’Agence EBP ou le Kpten, permettant d’approfondir ces connaissances sur le modèle et l’approche biopsychosocial.

6.1.4 Avis de la population de l’enquête par rapport à la relation entre la démarche biopsychosociale et la kinésithérapie

Au sein du questionnaire, 4 questions permettent de connaître l’avis et le degré d’accord des MKDE prenant en compte les facteurs psychosociaux, dont ceux de l’embranchement 2 ne connaissant pas ces termes, par rapport aux deux propositions suivantes :

-‐ Le fait de prendre en compte le profil psychosocial d'un patient souffrant de DAM fait partie de l'exercice du masseur-‐kinésithérapeute.

-‐ Prendre en compte le profil psychosocial du patient, en tant que kinésithérapeute, a un effet bénéfique/positif sur son évolution et celle de sa prise en charge.


61

Les questions 19 et 27 s’intéressent à la première proposition. Son but est de connaître comment les MKDE perçoivent le lien entre le modèle psychosocial et la kinésithérapie, s’ils pensent que ce modèle a une place au sein de l’exercice de leur profession. 98% d’entre eux sont en accord avec cela. Plus précisément, sur 73 individus, 55 disent être « Totalement d’accord » et 16 disent être « D’accord ». Les questions 20 et 28 s’intéressent à la deuxième proposition. Elle permet de connaître la perception des MKDE quant à l’effet bénéfique d’intégrer cette démarche biopsychosociale à la prise en charge des patients souffrant de DAM. 98% d’entre eux sont en accord avec cette proposition, avec 47 individus étant « Totalement d’accord » et 24 étant « D’accord ». Le même nombre de personnes exprimant un accord se retrouve dans les deux questions. Cependant, moins de professionnels sont « Totalement d’accord » avec la deuxième proposition. Réciproquement, plus de professionnels sont simplement « D’accord » avec la deuxième proposition. En reprenant en compte les éléments explicités précédemment concernant la place du modèle biopsychosocial en kinésithérapie, révélant une évidence de son intérêt dans la prise en charge d’un individu, mais présentant quelques manques dans l’enseignement se traduisant par un manque de connaissances et de confiance dans son application en pratique de la part des physiothérapeutes, une interprétation de ces résultats peut être donnée. En effet, il semblerait que ces phénomènes se retrouvent dans notre population. Les kinésithérapeutes semblent avoir conscience que la kinésithérapie et la prise en charge rééducative s’inscrivent aujourd’hui dans le modèle biopsychosocial. Néanmoins, ils ont plus de difficultés à percevoir le bénéfice en pratique de le faire, car ils n’ont pas forcément été formés à ces notions, que ce soit dans leur formation initiale ou post-‐grade. Connaissant son intérêt, ils ne possèdent cependant pas nécessairement les connaissances et les outils pour mettre en place ce modèle concrètement dans leur pratique avec les patients souffrant de DAM, mais également possiblement dans leur pratique globale quotidienne. Il aurait été intéressant de poser également ces questions aux MKDE ne prenant pas en compte les facteurs psychosociaux, afin de recueillir leur avis.


62

6.1.5 Place du modèle biopsychosocial dans les traitements proposés Dans les questions 21, 29 et 32, il était demandé le traitement mis en place avec les patients souffrant de DAM par les MKDE. Les thérapies cognitivo-‐comportementales (TCC) étaient proposées dans les choix de réponse comme outil rééducatif. En effet, les TCC sont un outil de traitement, utilisables par les MKDE, permettant une approche des facteurs causaux psychosociaux des douleurs chroniques et notamment des DAM (35) (44) (14). Différentes TCC existent, comme notamment l’entretien motivationnel ou bien l’exposition graduée (44). D’après les réponses à ces questions, les TCC sont utilisées dans la population uniquement par une partie des MKDE prenant en compte les facteurs psychosociaux (25%). Aucun MKDE n’a mentionné en utiliser parmi ceux ne connaissant ces termes et ceux ne les prenant pas en compte. Dans le cadre des traitements proposés, il semble donc que les MKDE ont des connaissances de base à propos de l’approche biopsychosociale, mais que seule une partie de la population a été sensibilisée à certains outils thérapeutiques, comme les TCC. L’approche pluridisciplinaire fait partie intégrante de la démarche biopsychosociale. De manière coordonnée, elle vise à ce que les différents acteurs et leurs différentes interventions se complètent, permettant un soin du patient le plus efficace possible (45). Le masseur-‐kinésithérapeute fait partie d’un ensemble de professionnels de santé, intervenant tous de manière complémentaire sur les différents aspects du patient, de son environnement et de sa pathologie.

6.1.6 L’évaluation des facteurs psychosociaux Dans les questions 16 et 24, il est apparu que la plupart des MKDE (90%) réalisent une évaluation subjective de ces facteurs. L’approche biopsychosociale est donc également retrouvée dans l’évaluation de ces paramètres, cependant il semble que les connaissances basiques sur le sujet ne suffisent pas aux MKDE à connaître les échelles et questionnaires existants afin de réaliser cette évaluation de manière plus reproductible. La plupart des MKDE semble avoir également conscience de l’intérêt d’une évaluation précoce de ces facteurs, pouvant influencer l’entrée en chronicisation de ces dysfonctions.


63

6.2 A propos de la méthodologie du questionnaire Certains biais et limites ont été identifiés au sein de notre méthodologie, notamment dans la conception, la réalisation et la diffusion du questionnaire.

6.2.1 La forme Plusieurs questions ont été formulées de manière ouverte, en laissant la possibilité aux répondants de s’exprimer de manière libre, notamment les questions 6, 8, 17, la 25 ainsi que la 30. Cependant, cela a rendu le traitement des données complexe et relativement peu exploitable. En effet, par exemple, pour la question 6, sur les formations ou diplômes oro-‐maxillo-‐faciales, il était attendu l’année de formation, ainsi que la formation. Cependant, les réponses étaient souvent incomplètes, entrainant une difficulté de traitement. De plus, beaucoup de personnes ont mentionné les organismes de formation, sans renseigner les formations précises suivies. Cependant, dans plusieurs organismes, les formations en maxillo-‐facial sont nombreuses. Une estimation des différentes catégories de formations suivies a été donc compliquée, étant donné les informations manquantes ou non exploitables. Pour ce qui a été de la question 8, à propos des autres formations ou diplômes suivis, la quantité de données qualitatives a rendu le codage et le traitement des données complexes. Il aurait été pertinent de réaliser un tri des grandes thématiques de formations pouvant être en lien avec le maxillo-‐facial ou servir à notre thématique en lien avec les facteurs psychosociaux au préalable, grâce notamment à des entretiens. Pour les questions 17 et 25, cette problématique s’est également posée. Le fait que la question soit ouverte a permis de recueillir les critères propres à chaque MKDE évaluant les facteurs psychosociaux de manière subjective, laissant la liberté à chacun d’exposer sa manière de faire. Cependant, comme pour les autres questions ouvertes, la quantité de données a rendu le traitement des données complexes. Chaque personne emploie des termes subtilement différents pour parler de choses similaires, nécessitant un temps supplémentaire dans le traitement de ces résultats. Il aurait été plus pertinent de réaliser une catégorisation au préalable des différents facteurs psychosociaux pouvant être recherchés en pratique, grâce notamment à des entretiens. Afin d’obtenir des données d’autant plus quantitatives, la réalisation d’entretiens au préalable aurait donc pu s’avérer pertinente, afin d’obtenir ici des données plus exploitables.


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En lien avec les questions ouvertes, la possibilité de rajouter des réponses dans « Autre » a été laissé sur un certain nombre de questions, afin de limiter les abandons. Cette démarche a été réalisée afin de permettre aux gens de ne pas se retrouver bloqué par les réponses si aucunes des propositions ne leur convenait. Cependant, cette démarche présente des biais, notamment par rapport au traitement de données qualitatives dans le cadre d’un questionnaire. Un biais dans la conception du questionnaire a également eu lieu. Dans les embranchements 1 et 2, les questions 19, 20, 27 et 28 ont été posées afin d’obtenir l’avis des MKDE par rapport au lien entre la prise en compte des facteurs psychosociaux et la kinésithérapie, ainsi que l’effet positif de cette démarche. Dans ces deux embranchements, les questions étaient posées aux professionnels prenant en compte ces facteurs. Cependant, dans l’embranchement 3, ces questions n’ont pas été posées à ceux n’en prenant pas compte. Il aurait pourtant été intéressant d’obtenir leur avis à ce propos, d’autant plus qu’il peut possiblement diverger de celui de ceux en tenant compte. Grâce à la réalisation de ce travail écrit d’initiation à la recherche, une sensibilisation à la complexité et la difficulté dans la conception, la création, la réalisation et le traitement d’un questionnaire a été permise, apportant une prise de recul sur les enquêtes quantitatives.

6.2.2 Le fond Dans les questions ouvertes, les réponses obtenues ne rentrent pas toujours dans le cadre attendu de la question, sont peu exploitables, ou encore sont trop dépendante de chaque professionnel pour que cela ait une valeur significative. Cela s’est retrouvé notamment pour les éléments en lien avec l’évaluation des facteurs psychosociaux et donc avec l’approche biopsychosociale. Comme décrit précédemment, il semble exister un écart entre ce qu’est le modèle biopsychosocial, ce qu’il représente concrètement, comment l’appréhender en pratique et ce qui est enseigné aux étudiants et donc aux professionnels d’hier et de demain. Il semblerait que les MKDE aient des connaissances sur le sujet, mais ne permettant pas une appropriation globale et concrète de cette approche biopsychosociale. L’identification de ces facteurs semble être réalisée en majorité. Cependant, la démarche d’évaluation, grâce à des outils scorés, semble être minoritaire dans la population. Ces facteurs sont à intégrer dans la prise en charge de son début à sa fin, au même titre que les facteurs biomédicaux et psychologiques.


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Au demeurant, il semblerait qu’aujourd’hui, les enseignements auprès des kinésithérapeutes, que ce soit en formation initiale et en formation post-‐grade, restent relativement limités au regard de l’intérêt de cette approche, entraînant des connaissances également limitées. Cela peut être constaté dans les réponses aux questions ouvertes, où les réponses données ont été multiples, souvent imprécises et par ailleurs peu exploitables. La santé est aujourd’hui basée sur le bien-‐être de l’individu. Le bien-‐être, interrogeant des dimensions physiques, psychologiques et environnementales interroge donc nécessairement le concept biopsychosocial. Il est donc important, en tant que professionnel de santé, d’avancer aujourd’hui dans la connaissance biomécanique et de nous ouvrir aux sciences humaines. Une autre limite liée au fond est que nous n’avons jamais vu ce type de prise en charge et de pathologie en situation réelle en stage clinique. Quelques enseignements sur les pathologies maxillo-‐faciales, ainsi que sur la rééducation, ont été abordés au sein du cursus de formation. Cette sphère nous a beaucoup intéressé au cours des enseignements suivis et nous avons décidé de traiter une problématique en lien avec ce domaine. En effet, bien que non abordé en clinique, notre démarche a été d’explorer ce champ d’intervention en vue de possiblement s’y former après le diplôme. Cette démarche a conforté cette volonté, d’autant plus que nous avons finalement eu la chance d’observer quelques séances avec des patients souffrant de DAM au cours de notre stage de dernière année. Comme il est explicité durant notre cadre théorique au début de ce mémoire, les enseignements en maxillo-‐facial sont dépendants de chaque institut. Dans le cas de l’IFMK de Nantes, nous avons eu quelques enseignements sur ce domaine, notamment durant le cycle 1 grâce à des rappels anatomiques, puis en 3ème année avec quelques enseignements sur les pathologies et la rééducation globale de cette sphère. Ces enseignements permettent, pour beaucoup, une découverte et une sensibilisation à la pratique de la rééducation maxillo-‐faciale. Cependant, ces enseignements sont très divers en fonction des IFMK, comme le précise Madame Devulder dans son mémoire « Etat des lieux des diplômés en rééducation maxillo-‐faciale, en vue de la création d’un réseau » (46). En effet, elle précise au sein de son mémoire que les enseignements en maxillo-‐facial au sein des IFMK ne sont pas intégrés depuis le même nombre d’années et en 2018, certains IFMK n’avaient toujours pas intégré ces cours au cursus. Les enseignements en formation initiale semblent donc limités, ne permettant pas toujours une prise de recul sur ce domaine de la kinésithérapie en tant que futur professionnel de santé.


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7 Conclusion La rééducation oro-‐maxillo-‐faciale prend de l’essor ces dernières années, avec de plus en plus de professionnels montrant de l’intérêt pour ce domaine. Parmi les pathologies rencontrées dans ce cadre, les dysfonctions de l’appareil manducateur sont des troubles complexes, multidimensionnels, s’inscrivant parfaitement dans le modèle biopsychosocial, avec des facteurs biologiques, psychologiques et psychosociaux, relevant de l’individu dans son environnement. Ce travail a été réalisé dans le but de situer le masseur-‐kinésithérapeute dans cette approche biopsychosociale très conceptuelle dans le cadre d’une pathologie précise impactant fortement la vie des patients, leur relation aux autres, pouvant rentrer dans un phénomène de chronicisation si les facteurs pré-‐disposants et déclenchants, dont les facteurs psychosociaux, viennent à entretenir la pathologie. L’enquête menée semble faire émerger qu’une grande partie des MKDE porte un intérêt manifeste à ces facteurs psychosociaux lors de la prise en charge de patient souffrant de DAM, bien qu’il y ait une difficulté à clarifier les facteurs d’évaluation et la pondération de chacun d’entre eux. Une problématique plus large est ressortie de notre travail, à propos de la place du MKDE par rapport au modèle biopsychosocial. Il semblerait d’après la littérature et d’après les résultats que les MKDE aient des connaissances de base à propos du modèle biopsychosocial et l’évidence de son intérêt. Néanmoins, des lacunes semblent apparaître quant à la contextualisation concrète et pratique du sujet. Comment cela se traduit-‐il dans un cas clinique précis et quels outils s’intègrent dans cette approche ? Une étude non pas centrée sur la rééducation d’une pathologie mais sur la kinésithérapie en général et sa place dans le modèle psychosocial serait intéressante pour poursuivre dans la continuité de cette démarche, afin d’étudier les connaissances utiles et nécessaires aux kinésithérapeutes par rapport à ce modèle de santé en plein développement. Bien qu’il n’existe pas de recommandations professionnelles précises sur cette pathologie et sur la prise en compte des facteurs psychosociaux, nous avons pu synthétiser les données de diverses revues et publications professionnelles. Ce mémoire s’inscrivant dans une démarche d’initiation à la recherche, il présente des limites et des biais, que nous essayons d’identifier avec du recul, nous permettant d’avoir un regard critique sur la réalisation de ce type de travail. Une prise de recul sur notre pratique permet de mettre en avant des pistes d’amélioration pour la profession et pour notre future pratique quotidienne. La remise en question de nos pratiques et la coopération entre différents acteurs sont clés pour assurer une prise en charge cohérente, complémentaire et globale des patients.


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Place&des&facteurs&psychosociaux&& dans&la ......IFM3R – IFMK 2019/2020 Mémoire – UE28 Mathilde MOREL 2! Après!une!description!méthodologique,!les!résultats!obtenus!sontprésentés!etanalysés.!La