PLAIES DE LA

MAIN Prise en charge aux urgences

Benoît Coudert

Service des urgences

CH Meulan les Mureaux

Problématique

Orientation ?

Trempage ?

Analgésie ?

Conditions d’examen ?

Indications de sutures ?

Les plaies de la main F. Moutet -1997

« D'une grande banalité leur bénignité apparente cache souvent des

lésions de réparation délicate. La clef d'un diagnostic et d'un

traitement correct est l'examen clinique systématique minutieux

toujours mené de la même manière et suppose une connaissance

anatomique précise de la main pour en tirer tous les fruits.»

ANATOMIE DE SURFACE

Peau dorsale, plus souple et plus élastique

Peau palmaire plus épaisse,

Pulpe des doigts, fonction sensorielle et

mécanique

Pouce = fonction d’opposition

Projection cutané des os et des

articulations

Anatomie de la zone 1

Ongle

Pulpe

Vaisseaux et nerfs

Tendons fléchisseur profond et extenseur

Os et articulation IPD

LES PLAIES DES EXTENSEURS

RAPPEL ANATOMIQUE

Anatomie de la zone 3

En face palmaire, la zone III

«dangereusement exposée »

nombreux éléments nobles situés sous

l’aponévrose palmaire

nerfs,

vaisseaux,

gaines et tendons fléchisseurs,

os.

Gravité => +++ car risque d’atteinte des :

• Tendons fléchisseurs => pour plier les doigts

• Nerfs => sensibilité des doigts

• Vaisseaux => vitalité des doigts

PLAIES PALMAIRES

=

Centre spécialisé

1- Plaies palmaires

Prise en charge immédiate

Douleur intense (EVA > 6) «priorisation »

Mécanisme ayant entraîné la plaie

Lésions caustiques

Injections sous pression

Ring Finger

Association lésionnelles

Fractures, luxations.

Lésions vasculaires nerveuses, tendineuses

Atteinte articulaire

Injection sous pression = Risque d’amputation

Le plus souvent les injections sous

pression se font par un pistolet à huile,

à peinture, ou par une fuite d’huile de

moteur sous pression que la victime a

voulu stopper avec le doigt.

Bien questionner sur les circonstances de l’accident, la nature du

produit injecté (huile, peinture, solvant, etc.)

Penser à prévenir et traiter la douleur

5- Injection sous pression = URGENCE +++

Prise en charge rapide

Rôle de l’IOA = Fiche de Tri

Avis médical rapide nécessaire à l’accueil

Évaluer d’emblée la nécessité éventuelle d’une prise en charge

spécialisée , recommandations FESUM

Corps étrangers visible

Amputation complète ou incomplète

Mesures d’attente = refroidissement , segment isolé

Pas de garrot pas de bétadine

URGENCES VRAIES : Envoi rapide dans un centre FESUM après

accord téléphonique.

- Amputation

- Ring finger

- Main complexe (délabrement, fracture ou luxation ouverte...)

- Injection sous pression

- Absence de vascularisation

- Morsure, phlegmon

PLAIES AVEC DEFICIT : A adresser à un service d’urgence main ou un

chirurgien de la main après accord pour le délai.

PLAIES SANS DEFICIT

- plaie palmaire : à explorer au bloc opératoire si possible par un chirurgien de

la main.

- plaie dorsale : à explorer sous anesthésie et garrot (pas de garrot de doigt)

En cas de doute toute plaie sans déficit doit être confiée à un chirurgien de la main.

Prise en charge secondaire

Lavage de la zone lésée,

Le plus pratique; Eau+Savon

Action de frottement

Première décontamination

Compresses avec un antiseptique

Pansement « sommaire »

Moyens non médicamenteux

Prise en charge

Calme,

Compétente, professionnelle

Climat de confiance

Qualité relationnelle (gentillesse, politesse, intérêt porté au patient et à sa

pathologie)

Écoute attentive

Explication de la démarche thérapeutique.

Bénéfice analgésique de 50% chez 30 à 40% des patients

Installation du patient

Salle adaptée

Il n’y a pas de « petite plaie»

Patient doit être allongé dans une

position confortable

La zone lésée est «déshabillée »

Et ablation de toutes les bagues.

Le plateau de suture et les fils

Matériel adapté, pince à griffes, porte aiguille, ciseaux

De bonne qualité

Matériel spécifique, écarteurs….

Matériel à usage unique?

Fil à disposition, fil à peau, résorbable rapide et lent

Installation du médecin !!

Table pour les sutures

Il faut pouvoir «tourner» autour de la lésion

Pas d’acrobatie !

Bon éclairage ; Scialytique

Protection du médecin et du patient ; lunettes, masques, sur blouse, charlotte…

Restons classique

L’interrogatoire

Antécédents / tabac (troubles vasculaire)/

troubles du comportement /

Traitements, anticoagulants ,anti-agrégants

Notion d’allergie

Délai : plaie – consultation

Gestes entrepris avant la prise en charge

L’examen clinique

Indispensable avant toute geste d’analgésie

Examen complet

Temps de recoloration

Aspect ; cyanose, blanc.

Recherche de la sensibilité dans les différents territoires et de tous les doigts (hémi pulpe)

Recherche de la motricité, globale et segment par segment

LES PLAIES NERVEUSES

PLAIES DU NERF MEDIAN

* Section du nerf médian: - Paralysie de l’opposition - Anesthésie de la majeure partie de la face palmaire de la main et des doigts (pouce, index, médius, et moitié radiale de l’annulaire).

PLAIES DU NERF CUBITAL

* Section du nerf cubital: - Paralysie des muscles intrinsèques de la main (impossibilité

d’écarter et de rapprocher les doigts, griffe cubitale) - Anesthésie du bord interne de la main et de l’auriculaire

LES PLAIES NERVEUSES

PLAIES DU NERF RADIAL

* Section du nerf radial: Il n’est représenté au niveau de la main que par ses branches sensitives.

Sa section : anesthésie de la moitié radiale de la face dorsale de la main.

LES PLAIES NERVEUSES

PLAIES NERVEUSES AU NIVEAU DE LA PAUME DE LA MAIN ET DES DOIGTS

* Paume de la main: Section d'un nerf sensitif pur : nerfs interdigitaux anesthésie des deux versants de commissure.

* Doigt: Section de nerfs collatéraux digitaux anesthésie d’une hémi pulpe.

LES PLAIES NERVEUSES

L’analgésie

Indispensable pour une prise en charge optimale

de la plaie

MEOPA

Anesthésie Locale

Infiltration

Gaine des fléchisseurs

Anesthésie loco régionale

GAINES DES FLECHISSEURS

Anesthésie loco-régionale du poignet

Bloc Ulnaire Bloc Médian

Bloc radial

Territoires Sensitifs

L’exploration aux urgences

Les éléments du mécanisme de la cinétique doivent être pris en compte

Le « fond » de la plaie doit être vu, ainsi que les éléments anatomiques ; un

tendon lésé ne se voit pas !

Problème de l’hémostase ; place d’un garrot ( pas de garrot de doigt)

Visualiser les structures profondes en déroulant les éléments mobiles dans

la totalité de leur course visible

Chirurgie spécialisée

Prise en charge

postopératoire

spécialisée

Section de tendons fléchisseurs = Risques de Séquelles +++

La réparation est souvent difficile, et en postopératoire une rééducation par un kinésithérapeute

spécialisé en pathologie de la main est absolument indispensable,

en coopération étroite avec le chirurgien.

Après section des tendons fléchisseurs, des complications graves pour l’avenir du doigt sont à

craindre: les adhérences autour du tendon réparé, qui entraînent une raideur du doigt; et la

rupture de la réparation, qui entraîne une impossibilité de plier le doigt.

1- Plaies palmaires

A l’arrivée Après exploration au bloc opératoire

Sutures

Urgences

Plaies pulpo unguéales (dépose de l’ongle, suture du lit

unguéal, point inversé, repose unguéale)

Plaies superficielles

Transfert en milieu chirurgical / Centre spécialisé

Plaie profonde face palmaire

Plaie en regard d’une articulation

Plaie transfixiante

Déficits à l’examen

Doute lors de l’exploration

La prévention du tétanos

Type de blessure

Patient non

immunisé,

vaccination

incomplète

Patient totalement immunisé

Délai depuis le dernier rappel

5 à 10 ans Plus de 10 ans

Mineure, propre Commencer ou

compléter la vaccination Pas d’injection 1 dose de vaccin

Majeure, propre ou tétanigène

Dans un bras, 250 Ui de

gammatétanos

Dans l’autre, 1 dose de

vaccin

1 dose de vaccin

Dans un bras, 250 Ui de

gammatétanos

Dans l’autre, 1 dose de

vaccin

Tétanigène,

débridement retardé ou incomplet

Dans un bras, 500 Ui de

gammatétanos

Dans l’autre, 1 dose de

vaccin

1 dose de vaccin

Dans un bras, 500 Ui de

gammatétanos

Dans l’autre, 1 dose de

vaccin

EVALUATION DU RISQUE TÉTANIGÈNE DE LA PLAIE

RISQUE FAIBLE RISQUE ÉLEVÉ

Vaccination absente Vaccination complète et certaine

TEST indisponible

PositifNégatif

Dans toutes les situations :Informer le patient

IMMUNOGLOBULINES

ANTI-TETANQUES

et VACCINATION

PATIENT IMMUNISÉ

Compléter

Par le médecin traitant

TQS

Vaccination absente

Dossier = Rigueur

Heure du traumatisme, de la prise en charge

Mécanisme

Examen détaillé ; motricité, sensibilité,

Photographies

Analgésie ; produit, quantité, heure.

Exploration ; Garrot

Décision, information / transfert, correspondant

Type de sutures, type de fils

Conseils, explications

Suivi, rendez vous, ablation, consultation spécialisée

CONCLUSION 1

Toute lésion associée à distance ou localement prime sur la prise en charge cutanée à l’exception d’une plaie hémorragique.

La démarche doit être rigoureuse afin d’éviter de méconnaître une lésion profonde

de s’exposer à des complications infectieuses

L’exploration impose de visualiser l’ensemble de la plaie.

CONCLUSION 2

En urgences, la prise en charge d’une plaie consiste en :

une détersion et une décontamination

une exploration

une aide à la cicatrisation

par rapprochement des berges

par une aide au bourgeonnement

Le bloc opératoire permet :

de compléter une détersion ou une exploration

la réparation d’une atteinte profonde concomitante

une couverture de la zone et un rapprochement des berges par un lambeau en cas de perte de substance.

Documents

12éme Conférence de consensus

Prise en charge des plaies aux urgences

Décembre 2005 Clermont Ferrand

Fiche Examen FESUM Septembre 2007