Mise au point

Plaies des nerfs de l’enfant

Nerve injuries in children

R. Legré a,*, A. Iniesta a, F. Toméi a, A. Gay a,b

a Service de chirurgie de la main et réparatrice des membres, Aix-Marseille université, AP–HM Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille, Franceb Laboratoire de neurobiologie humaine, CNRS, Aix-Marseille université, Marseille, France

Reçu le 30 septembre 2012 ; reçu sous la forme révisée le 13 mars 2013 ; accepté le 18 avril 2013Disponible sur Internet le 14 mai 2013

Résumé

Les lésions nerveuses de l’enfant ne diffèrent pas fondamentalement dans leur prise en charge de celles de l’adulte. Les difficultés de l’examenclinique peuvent expliquer la fréquence des lésions initialement méconnues et compliquer le suivi postopératoire. La non-compliance des enfantsimpose une immobilisation postopératoire après tout geste de suture nerveuse. La récupération après réparation nerveuse des enfants a la réputationd’être meilleure que chez l’adulte, mais les données fondamentales ne semblent pas étayer cette idée reçue, et c’est une meilleure adaptabilité del’enfant aux séquelles laissées par les lésions nerveuses périphériques qui en améliorerait le pronostic.# 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Enfant ; Traumatismes des nerfs ; Mise au point

Abstract

Management of peripheral nerve lesions in children does not differ fundamentally from that in adults. Nevertheless, difficulty to perform anextensive clinical examination can explain initial misdiagnosis and postoperative follow up can be tricky. The poor compliance of the children inthe postoperative care makes a postoperative immobilization mandatory. If the peripheral nerve injuries involving children have a better prognosisreputation than in adults, fundamental studies results do not comfort this conventional wisdom, but rather claim for a better adaptability of the childto the relapses left by the peripheral nerves lesions.# 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

Keywords: Children; Nerve injury; Review

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Chirurgie de la main 32S (2013) S52–S56

1. Introduction

La prise en charge des lésions nerveuses périphériques del’enfant nécessite une connaissance approfondie de l’anatomieet de la physiologie du système nerveux périphérique associée àune maîtrise des procédés diagnostiques et thérapeutiques à ladisposition des chirurgiens. Elle doit être guidée à la fois parnotre expérience et par les données expérimentales à notredisposition. Le système nerveux périphérique de l’enfant estsimilaire à celui de l’adulte. Bien qu’il soit classiquementrapporté que les lésions nerveuses de l’enfant présentent unmeilleur pronostic que celles de l’adulte, les résultats objectifs

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : regis.legre@ap-hm.fr (R. Legré).

1297-3203/$ – see front matter # 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.04.010

observés dans notre expérience suggèrent une récupérationcomparable à celle de l’adulte. En permettant une meilleureadaptation aux séquelles laissées par l’atteinte nerveuse, Laplasticité cérébrale des enfants expliquerait les meilleursrésultats fonctionnels observés [1]. L’examen clinique chez lejeune enfant est difficile, ce qui peut expliquer la fréquence deslésions négligées. Toute suspicion de plaie nerveuse chezl’enfant doit faire l’objet d’une exploration chirurgicale pourlimiter les séquelles dont elle peut être responsable, en particuliersur la croissance du membre ou du segment dénervé [2].

2. Anatomie du système nerveux périphérique

Une compréhension de l’organisation fasciculaire des nerfspériphériques et des différents tissus qui les composent est

Fig. 2. Structure interne d’un nerf périphérique.

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importante pour appréhender les différentes méthodes deréparation chirurgicales et se placer dans les meilleuresconditions possibles pour obtenir une régénération satisfaisante[3].

Le système nerveux de l’enfant est semblable à celui del’adulte, d’un point de vue fonctionnel comme structurel. Laseule différence notable que l’on peut observer est une tailleproportionnellement plus importante des nerfs périphériquechez le nourrisson et l’enfant. L’unité fonctionnelle de base enest le neurone, cellule composée d’un corps cellulaire dontnaissent les expansions cytoplasmiques que sont les dendrites etles axones. Les nerfs périphériques contiennent en grandemajorité des axones et des cellules gliales qui leurs sontassociées : les cellules de Schwann.

Il existe deux types de conduction nerveuse selon que lesaxones sont myélinisés (Fig. 1a) ou non-myélinisés (Fig. 1b).Pour les fibres myélinisées, chaque cellule de Schwann estassociée à un axone. Pour les fibres non-myélinisées, unecellule de Schwann enveloppe plusieurs axones. Les fibresmyélinisées conduisent les impulsions électriques à une vitesseplus importante que les fibres non-myélinisées du fait d’uneconduction saltatoire du signal entre deux nœuds.

Au sein des nerfs périphériques, le complexe formé par lesaxones et les cellules de Schwann est enveloppé dansl’endonèvre. Ces tubes endoneuraux, contenant des cellulesde Schwann et des axones, sont regroupés en paquets appelésfascicules. Chaque fascicule est recouvert par une couche detissu conjonctif dense appelé périnèvre. Ce dernier est composé

Fig. 1. a : fibre non myélinisée ; b : fibre myélinisée.

d’une partie interne composée d’un grand nombre de cellulesmésothéliales et d’une partie externe essentiellement colla-génique. Le périnèvre est à la fois une barrière mécaniquecontre les agressions extérieures, mais également une barrièrede diffusion entre le contenu endoneural et le tissu conjonctifextrafasciculaire, constituant ainsi un véritable prolongementde l’espace péri-arachnoïdien dans le système nerveux central.Le périnèvre est ainsi une structure indispensable au bonfonctionnement des nerfs périphériques (Fig. 2).

Sunderland a observé que, tout au long du trajet du nerf, lesfascicules réalisaient de constants échanges de neurofibres etformaient des plexus avec les fascicules adjacents. Cesréarrangements sont observés tout au long des nerfs péri-phériques. C’est ainsi que les résultats décevants des greffesnerveuses furent attribués, entre autre, aux nombreux échangesd’axones entre les fascicules et les fréquents réarrangementsdans la topographie fasciculaire, empêchant ainsi un aligne-ment précis entre les fascicules proximaux et distaux [3].

Les nerfs périphériques sont richement vascularisés par unréseau orienté longitudinalement. L’organisation comprend unsystème extrinsèque et un système intrinsèque, qui sontrichement anastomosés. Le réseau intrinsèque comprend lesvaisseaux épineuraux qui vascularisent les fascicules au niveausegmentaire. Dans les fascicules, on retrouve un réseaumicrovasculaire périneural et endoneural.

3. Classification des lésions nerveuses

Les classifications de Seddon et de Sunderland sont les deuxprincipales classifications des lésions nerveuses utilisées, chezl’adulte comme chez l’enfant [3] (Fig. 3).

4. Diagnostic des lésions nerveuses chez l’enfant

La localisation des plaies nerveuses, bien qu’extrêmementvariable, est en règle générale palmaire chez les nourrissons quin’ont pas encore acquis la motricité fine, alors que chez lesgrands enfants, les plaies des nerfs digitaux sont plusfréquentes.

L’examen neurologique de l’enfant peut être extrêmementdifficile, en particulier chez les jeunes enfants. Néanmoins, ilfaut toujours au maximum essayer de réaliser un examen

Fig. 3. Classifications de Seddon et Sunderland des traumatismes nerveux périphériques.

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sensitif et moteur. L’observation peut aider au diagnostic enmontrant des signes directs d’atteinte motrice, ou des signesindirects comme des ulcérations, ou des lésions de morsure desextrémités, témoins d’une atteinte sensitive sévère et ancienne.Des atrophies musculaires ou digitales signent une atteinte plusancienne. A contrario, la présence de callosités, de taches ou desalissures montrent que l’enfant utilise sa main.

L’étude de la fonction sudomotrice permet d’avoir uneappréciation objective, en particulier chez les jeunes enfants,elle permet de détecter une atteinte nerveuse ou de suivre la

récupération après réparation. Ces tests utilisent des réactifs,tels que la Ninhydrine, la teinture d’iode ou le bleu debromophénol, qui réagissent avec la sueur pour former destaches colorées. Néanmoins, ces tests peuvent être lourdset chronophages, ils ne sont que peu réalisés en pratiquecourante.

Une peau normalement innervée se flétrit après cinq minutesenviron d’immersion dans une eau tiède, mais pas la peaudénervée. Cette méthode objective peut être utilisée chez lejeune enfant.

Fig. 4. Technique des sutures épipérineurales.

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L’examen électromyographique peut être utilisé à larecherche de lésions nerveuses ou pour en suivre larécupération. Compte tenu du caractère douloureux de cetexamen, il a été proposé de le réaliser sous anesthésie avecl’inconvénient de ne pas pouvoir détecter des potentielsd’actions moteurs volontaires [4]. Dans notre expérience, nousn’avons jamais réalisé d’anesthésie, mais adapté la techniquepour en diminuer le caractère invasif.

Bien entendu, une plaie en regard d’un trajet nerveux doittoujours bénéficier d’une exploration chirurgicale en cas dedoute et il est préférable de faire une exploration « blanche »plutôt que de traiter une secondairement la lésion négligée d’unnerf. Le développement récent des indications de l’échographieen chirurgie de la main permettra peut-être dans un avenirproche d’éviter certaines chirurgies exploratoires, mais lesvaleurs prédictives positive et négative restent à évaluer, enparticulier chez l’enfant [5].

5. Traitement des plaies nerveuses

La transsection d’un nerf entraîne la rétraction des deuxextrémités. Si la réparation est réalisée dans les deux semainesqui suivent le traumatisme, une suture directe peut être réaliséedans de bonnes conditions. Après deux semaines, la réalisationd’une suture directe est rendue difficile, sinon impossible, dufait de l’apparition d’une fibrose du nerf et des tissus adjacents,et il faut faire appel à une greffe nerveuse. Il a été proposé dessutures sous tension en flexion du poignet, mais nous ne lesavons jamais réalisées.

Ainsi dans l’idéal être, les réparations doivent réalisées dansles deux semaines suivant une plaie nerveuse. Même si lesétudes réalisées l’ont été chez l’adulte, il semble probable queles résultats soient transposables aux patients pédiatriques.

5.1. Techniques de réparation

Le choix d’une technique optimale de réparation nerveuse afait, et fait toujours, l’objet de nombreux débats, lesnombreuses études expérimentales et cliniques sur le sujetn’ayant pas à ce jour permis de démontrer la supériorité d’unetechnique par rapport à une autre, chez l’adulte comme chezl’enfant. Nous utilisons en pratique courante des suturesépipérineurales (Fig. 4) pour les sutures nerveuses directe et lesgreffes de nerfs de petite taille, et des sutures de groupesfasciculaires dans le cadre de greffes de gros tronc nerveux.Dans tous les cas, il convient de réaliser la suture sousmicroscope opératoire, en réalisant une dissection atraumatiquedes extrémités nerveuses [6,7]. Nous n’utilisons pas de collebiologique en pratique courante, simplement en cas de greffe,mais cette utilisation personnelle n’est basée sur aucune étudeayant un niveau de preuve suffisant pour affirmer un bénéfice.

5.2. Soins post-opératoires

Dans la période post-opératoire, la suture est protégée parune immobilisation stricte dans une attelle inamoviblepréservant la suture de toute tension. Cette immobilisation

est indispensable, car les enfants tendent à retirer toute autreforme d’immobilisation dans des pansements ou par attelleamovible. Elle est laissée en place pendant 15 jours [8].

La repousse nerveuse est au mieux suivie par la progressiondu signe de Tinel. La règle est que la repousse débute 15 joursaprès la réparation et progresse au rythme de 1 mm/j. Uneabsence de progression du signe de Tinel annonce un probablemauvais résultat et la réalisation d’une greffe nerveuse ou detransferts tendineux doit alors être discutée [9,10]. Laréalisation de transfert tendineux ne doit pas être systématiquedevant une absence de récupération nerveuse, mais elle doit êtreadaptée à la demande fonctionnelle du patient. Il n’y jamais uneurgence à réaliser un transfert tendineux, sauf déficitfonctionnel important comme, par exemple, dans le casd’une paralysie ulnaire. Il peut sembler préférable d’attendrela fin de la croissance pour proposer des transferts tendineux,mais on ne trouve pas d’études dans la littérature pourconfirmer cette proposition. Chez les enfants trop jeunes, larepousse peut être suivie au mieux par la normalisation desexamens décrits précédemment.

5.3. Résultats des sutures nerveuses chez l’enfant

Dans notre expérience, sur les sections des nerfs ulnaire etmédian au poignet réparées en urgence par suture directe, nousavons observé la récupération d’une sensibilité de protectionainsi qu’une bonne récupération sensitive (Weber et Del-lon < 10 mm) chez l’ensemble des 25 enfants revus enmoyenne quatre ans et demi après le traumatisme (12–

114 mois). Néanmoins, la récupération motrice était moinsbonne, avec 55 % de récupération cotées inférieures à M4 [1].

À la lueur de ces résultats, nous pensons que les enfants nesont pas dotés d’une meilleure régénération axonale péri-phérique. En effet, cette hypothèse ne permet pas d’expliquer ladissociation observée entre les résultats moteurs et sensitifs.Les résultats sensitifs pourraient s’expliquer par une plusgrande plasticité cérébrale qui permettrait un meilleurtraitement des informations sensitives au niveau du systèmenerveux central [11], cette hypothèse est appuyée par derécentes études en IRM fonctionnelle, qui corrèlent la qualitéde la récupération fonctionnelle aux modifications centralesobservées dans les suites du traumatisme [12].

R. Legré et al. / Chirurgie de la main 32S (2013) S52–S56S56

6. Conclusion

La prise en charge des plaies nerveuses chez l’enfant, endehors de l’immobilisation postopératoire qui doit êtresystématique, ne diffère pas fondamentalement de chezl’adulte. Seul le diagnostic en est parfois moins évident etnécessite un examen clinique consciencieux, aidé au besoin parla réalisation d’examens paracliniques. En cas de doute, uneexploration chirurgicale est toujours indiquée. Contrairementaux idées reçues, les résultats objectifs des sutures nerveuses del’enfant ne sont pas statistiquement différents de ceux observéschez l’adulte. Néanmoins, la fonction et les résultats subjectifssemblent meilleurs chez l’enfant que chez l’adulte. Une desinterprétations possible serait que la plasticité cérébrale permetune meilleure adaptation au déficit.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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