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TRAUMATISMES DES NERFS PERIPHERIQUESPr Michel CHAMMASDr Fabien LACOMBEDr Bertrand COULET

PLAN

TRAUMATISMES DES NERFSPÉRIPHÉRIQUES• Lésions récentes.• Diagnostic des lésions nerveuses.• Lésions anciennes.• Principes de traitement.

TRAUMATISMES DU NERF RADIAL• Étiologie.• Clinique.• Pronostic.• Formes cliniques.• Évolution.• Traitement.

PARTICULARITÉS DES TRAUMATISMESDU NERF CUBITAL• Étiologie et anatomie pathologique.

• Signes cliniques.• Formes cliniques.• Traitement.

PARTICULARITÉS DES TRAUMATISMESDU NERF MÉDIAN• Étiologie.• Signes cliniques.• Formes cliniques.• Traitement.

TRAUMATISMES DU PLEXUS BRACHIAL• Étiologie et anatomie pathologique.• Clinique.• Évolution.• Formes cliniques.• Traitement.

TRAUMATISMES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES

LÉSIONS RÉCENTES

ÉTIOLOGIE

TRAUMATISMES OUVERTS• II est habituel d'opposer les plaies civiles et les plaies de guerre. Les plaies civiles correspondenthabituellement à des lésions à bords nets : coups de couteau ou éclats de verre. Les plaies de guerresont généralement en relation avec un projectile à haute énergie cinétique comportant souvent uneperte de substance étendue.• II faut rappeler les traumatismes iatrogènes au cours des interventions chirurgicales, non pas tantsection chirurgicale que compression par un écarteur trop appuyé ou au cours des soins infirmiers,par injection médicamenteuse, dans le nerf sciatique par exemple.

TRAUMATISMES FERMÉS• Ils sont le plus souvent en rapport avec une lésion du squelette. L'atteinte nerveuse est alorsgénéralement immédiate : contusion, compression, élongation, rupture.• Certaines atteintes nerveuses peuvent survenir secondairement, après consolidation de la fracture,par englobement du nerf dans un cal ou étirement après consolidation vicieuse.• Ailleurs, ils peuvent survenir en l'absence de toute lésion osseuse :— élongation du plexus brachial lors d'une inclinaison forcée du cou ;— compression lors du sommeil, d'un coma, ou lors d'une anesthésie générale.

RAPPEL ANATOMIQUE ET HISTOLOGIQUE

LA FIBRE NERVEUSE• Sur une coupe transversale, le tronc nerveux se présente sous une forme plurifasciculaire maintenueen cordon par une gaine de tissu conjonctif.• A l'intérieur du faisceau nerveux se trouvent des fibres nerveuses myéliniques et amyéliniques,entourées de tissu conjonctif endoneural.

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• La fibre myélinique se compose d'un axone entouré de la gaine de myéline, les deux éléments étantparfaitement intubés dans la gaine de Schwann. L'axone est le prolongement de la cellule nerveuse.La gaine de myéline est développée à partir de la cellule de Schwann. Les cellules de Schwannengainent l'axone sur une longueur d'un millimètre chacune et sont disposées en chaîne, séparées lesunes des autres par une courte zone non gainée, le nœud de Ranvier.

LE TISSU CONJONCTIFII se divise en trois parties :• l'endonèvre : barrière de diffusion;• le périnèvre : rôle mécanique et de barrière de diffusion;• l'èpinévre : rôle mécanique.

VASCULARISATIONElle est assurée par deux réseaux longitudinaux richement anastomosés entre eux, extra et intrafasciculaires

RÉPARTITION FASCICULAIRELes échanges de fibres nerveuses entre les différents fascicules se poursuivent bien au-delà deszones d'anastomoses ou plexus, tout le long du nerf, jusqu'en périphérie : ceci explique à la fois lespossibilités de suppléance à une lésion nerveuse, par les territoires voisins, les possibilités derécupération d’autant meilleures que la lésion est plus périphérique et, enfin, des variationsindividuelles très importantes de la systématisation des territoires nerveux.

ANATOMIE PATHOLOGIQUEOn distingue selon qu'il existe ou non une ouverture de la gaine du nerf.

• Les lésions avec solution de continuité au niveau de la gaine : sections complètes ou incomplètes,ruptures totales ou partielles. Les conséquences de ces lésions sont :

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— la dégénérescence wallérienne du segment distal, elle débute quelques heures après lasection, intéresse l’ensemble du segment d'aval et ainsi que quelques millimètres du boutproximal jusqu’au 1er nœud de Ranvier ; elle comporte la désintégration de l’axone au niveaude chaque fibre, qui contraste avec la conservation de la gaine de Schwann.

— la régénération nerveuse se fait à partir du bout proximal et débute dès les premiers jours quisuivent l’accident :— lorsque les deux tranches de section sont affrontées par une suture, les ramifications névritiquesprovenant du bout proximal sont attirées par les « gaines vides » du bout distal : les néo-axonesprogressent ensuite dans ces gaines à la vitesse de un à deux millimètres par jour. Des erreursd'aiguillage sont responsables de la qualité imparfaite de la récupération et sont d’autant plusnombreuses que le siège de la lésion est haut situé ; il ne faut pas que le délai de réinnervation soittrop long, car les muscles dénervés trop longtemps se sclérosent ;— en l'absence d'affrontement des tranches nerveuses, la prolifération de tissu conjonctif de voisinages'oppose à la progression des néo-axones qui prolifèrent sur place et sont à l'origine d'un névrome.

• Dans les lésions sans solution de continuité au niveau de la gaine, l'intégrité de la gaine n'exclut pasla possibilité de lésions importantes des axones ;

— la contusion peut n'entraîner qu'une simple sidération, mais peut également provoquer la rupturede certaines fibres ou leur compression du fait d'un hématome développé dans la gaine elle-même ;

— la compression peut s'accompagner de rupture d'un certain nombre de fibres nerveuses ;

— l'élongation comporte généralement la rupture d'un grand nombre de fibres. La classification deSunderland a l'avantage de ne tenir compte que de l'importance des dégâts au niveau des axones ;elle distingue :

Classification des lésions nerveuses:— la neuropraxie qui désigne la sidération nerveuse sans lésion anatomique ; le pronostic estexcellent.— l 'axonotmésis désigne la rupture des axones, mais sans interruption, des enveloppesschwanniennes, condition idéale pour une régénération spontanée : il n'y a pas de risque d'erreurd'aiguillage ;— le neurotmésis : interruption complète de tous les éléments du nerf par section ou rupturecomplète ;

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DIAGNOSTIC DES LESIONS NERVEUSES

* Pour ne pas méconnaître une lésion nerveuse :

— il est essentiel d'explorer cliniquement le territoire sensitif et moteur d'un nerf sur le trajet duquelexiste une plaie des parties molles ;— l'existence de lésions squelettiques, associées par l'impotence fonctionnelle qu'elle provoque, gênesouvent la recherche du déficit sensitivomoteur ; il est essentiel de faire constater le déficit par leblessé et son entourage avant toute manœuvre de réduction. (intérêt médico-légal, à consigner dansle dossier médical).

* L'appréciation de la nature de la lésion nerveuse est difficile d'emblée :

— certes, hypoesthésie et parésie témoignent avec certitude d'une lésion incomplète ; par contre, uneanesthésie avec paralysie complète peut être en rapport aussi bien avec une neuropraxie qu'avec unneurotmésis ;— en cas de plaie, l'exploration chirurgicale peut préciser la nature de la lésion ; par contre, en cas detraumatisme fermé, l'exploration est rarement indiquée ; c'est le plus souvent révolution des signes,qui permet de préciser la nature de la lésion.

LES SIGNES CLINIQUES

• Le signe de Tinel : la percussion des axones en cours de régénération à leur extrémité distaleprovoque normalement des fourmillements. Lorsque cette symptomatologie reste localisée à la zonede suture, elle traduit la formation d'un névrome. Par contre, si à des examens successifs on retrouvece symptôme au niveau, puis au-dessous, de la zone de suture, cette descente du point excitabletraduit la régénération nerveuse. Bien entendu, ce signe peut manquer ou être malaisé à mettre enévidence (trajet profond du nerf).

• La récupération sensitive : le territoire cutané d'un nerf est constitué de deux zones, l'une centrale,l'autre périphérique. La zone centrale est innervée exclusivement par le nerf considéré. La zonepériphérique représente le territoire cutané bordant la zone centrale, où les territoires sensitifs desnerfs de voisinage tendent à déborder ;— seule, la récupération sensitive dans la zone centrale témoigne de la récupération du nerfconsidéré ; la récupération dans la zone périphérique ne témoigne que d'une suppléance par les nerfsvoisins ; cette récupération peut être appréciée par le test de Weber (test de discrimination de deuxpoints : écart normal ≤ 5mm) ;

— dans la zone centrale, la sensibilité profonde réapparaît généralement en premier, puis lessensibilités tactiles et douloureuses ; leur réapparition peut s'accompagner d'hyperesthésie.

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• La récupération motrice du premier muscle en dessous de la lésion nerveuse est le meilleur signede récupération. La réapparition des contractions volontaires est précédée par la récupération dutonus et de la sensibilité musculaire.

ÉLECTRODIAGNOSTIC

• Électromyographie : elle possède l'avantage de dépister très tôt les signes de régénération ;— le tracé de repos d'un muscle normalement innervé est plat ; la contraction musculaire provoquel'apparition de pointes dont le nombre et l'aspect dépendent de la force de contraction, c'est-à-dire dunombre d'unités motrices sollicitées ; un muscle dénervé présente sur le tracé de repos des potentielsbrefs et faibles, qui apparaissent trois semaines environ après l'accident, c'est-à-dire lorsque lesaxones ont complètement dégénéré (on appelle ces potentiels « potentiels de fibrillation ») ;— en outre, les tentatives de contraction volontaire ou la stimulation nerveuse ne provoquent pas depointes ; la régénération nerveuse entraîne une diminution des potentiels de fibrillation et l'apparition,lors des tentatives de contraction volontaire, de potentiels de régénération.

LESIONS ANCIENNES ou PLAIES NEGLIGEES

Les lésions anciennes ne présentent pas de particularités par rapport aux lésions récentes, à ceciprès que les troubles sensitifs peuvent y être discrets, limités au territoire autonome et que le déficitmoteur peut être en partie masqué par la suppléance des muscles voisins. Elles nécessitent unexamen neurologique très soigneux. Quatre grands syndromes peuvent être individualisés.

SYNDROME D'INTERRUPTION COMPLÈTE• Cliniquement : il existe une anesthésie complète à tous les modes, une paralysie complète duterritoire concerné avec amyotrophie, hypotonie et abolition des réflexes ostéotendineux.• Électriquement : inexcitabilité farado-galvanique, présence de potentiels de fibrillation, absence depointes lors de la stimulation nerveuse ou des tentatives de contraction musculaire.

SYNDROME D'INTERRUPTION PARTIELLEToutes les associations peuvent se voir selon le déficit partiel sensitif et moteur.Une paralysie dissociée avec conservation de la sensibilité et paralysie traduit une simple élongationnerveuse et est de bon pronostic avec a priori récupération ad integrum.

SYNDROME DE RÉGÉNÉRATION (1 mm / jour)• Cliniquement :— signe de Tinel évolutif à rechercher de distal en proximal au niveau du trajet du nerf,— réapparition de la sensibilité dans la zone autonome,— réapparition de contractions volontaires.• Électriquement :— diminution des potentiels de fibrillation avec, lors des tentatives de contraction musculairevolontaire, présence de potentiels polyphasiques de régénération ;— réapparition des contractions musculaires par stimulation galvanique et faradique du nerf.

SYNDROME D'IRRITATIONCe syndrome désigne les phénomènes douloureux qui peuvent s'observer après un traumatismenerveux. La lésion initiale peut avoir été une section complète, mais bien souvent, il ne s'agit qued'une section partielle ou encore d'une contusion par écrasement. Il peut s'agir :• de douleurs au niveau de la lésion : névrome douloureux simple, douleur exquise très localisée,réagissant bien à la thérapeutique médicale ou chirurgicale locale ;• de douleurs sous-jacentes à la lésion :— hyperesthésie cutanée douloureuse,

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— voire, sensation de membre fantôme, après une amputation ; ces douleurs réagissent mal auxtraitements locaux .• de douleurs sus-jacentes à la lésion :— algies ascendantes,— causalgies, accompagnées de troubles trophiques.

PRINCIPES DE TRAITEMENT

MÉTHODES

LA RÉPARATION NERVEUSE (Figure 2)Plusieurs méthodes :• la suture épineuro-fasciculaire,• voire l’autogreffe nerveuse réalisée à l'aide de segments de nerfs autologues qui permet de rétablirla continuité nerveuse tout en éliminant les tensions au niveau des anastomoses en cas de perte desubstance.

LE TRAITEMENT ADJUVANTII repose sur :• la kinésithérapie : entretien de la souplesse des articulations et de la trophicité musculaire ;• la lutte contre les douleurs : antalgiques, physiothérapie.

INDICATIONS

LÉSIONS RÉCENTES• Traumatismes ouverts : les plaies des nerfs doivent être opérées dans les plus brefs délais pourréaliser un parage des parties molles et prévenir l'infection. En ce qui concerne le geste sur les nerfseux-mêmes ;— en cas de section franche, sans perte de substance en milieu peu septique, on pratique le plussouvent une suture d'emblée :

- si la plaie siège en milieu particulièrement septique, la réparation nerveuse peut être rapportéeà une date ultérieure, fonction de l'importance de la septicité de la plaie et du siège de la lésion ;- la réparation d'emblée peut être rendue impossible par l'existence d'une contusion, d'un hématome important ;

— en cas de perte de substance,: si la perte de substance est importante, on fera appel à une greffe ;si la perte de substance est au contraire modérée, on peut recourir à une libération sur quelquescentimètres des deux extrémités, pour pouvoir réaliser une suture directe sans tension.• Traumatismes fermés :— en cas de fracture ou de luxation, réduire en urgence le déplacement, pour éviter l'ischémienerveuse liée à une compression prolongée ;— si l'abord chirurgical du foyer de fracture est nécessaire, on en profitera pour explorer le nerf ; il

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s'agit le plus souvent d'une élongation ou d'une simple contusion, sur lesquelles aucune action directen'est possible ;— on se contentera donc de surveiller cliniquement et électriquement, d'entretenir la souplesse desarticulations ; ce n'est qu'en l'absence de signes de régénération après un délai de surveillancevariable selon le nerf et le siège de la lésion que l'on pratiquera une intervention exploratrice deseconde intention.

LÉSIONS ANCIENNES• Syndrome d'interruption :— si aucun signe de récupération n'est apparu depuis un délai de trois mois, on pratique uneintervention exploratrice qui peut mettre en évidence :

- une solution de continuité : on pratiquera une suture simple ou une greffe, après résection desdeux extrémités ;

- s'il n'existe pas de solution de continuité, on pratiquera une neurolyse (libération du nerf) ;— en cas d'échec ou d'impossibilité d'utiliser ces techniques, on peut recourir à des méthodespalliatives : chirurgie palliative des paralysies (transplantations tendineuses, capsuloraphies,ténodèses), chirurgie palliative de l'anesthésie : lambeaux sensibles pédiculés.• Syndrome d'irritation :— névrome douloureux simple : antalgiques, tranquillisants, anesthésiques locaux, corticoïdes ; encas d'échec de ce traitement médical, résection ;— douleurs sous-jacentes et ascendantes : le traitement complexe aux résultats incertains,souvent décevants, sera pratiqué au mieux en milieu spécialisé.

TRAUMATISMES DU NERF RADIAL (C6,C7,C8)(signes, diagnostic et traitement)

Le nerf radial reçoit ses fibres de C6, C7 et C8 ; c'est le nerf de l'extension du membre supérieur et dela supination. Il est particulièrement exposé en cas de fracture de la partie moyenne de la diaphysehumérale.

ETIOLOGIE

LES TRAUMATISMES OUVERTS• Ils sont rares : coup de couteau, plaie par balle, fracture ouverte de la diaphyse humérale.• Le risque de blessure chirurgicale, au cours de l'abord externe de la diaphyse humérale, de l'abordde l'extrémité supérieure du radius ou de l'abord externe de l'avant-bras, doit être prévenu par unetechnique rigoureuse.

LES TRAUMATISMES FERMÉS• Ils sont souvent en rapport avec une lésion du squelette : fracture de la diaphyse humérale, luxationantérieure de la tête radiale dans la fracture de Monteggia. Le mécanisme de la paralysie radiale estalors le plus souvent une compression : neurapraxie, axonotmésis. La récupération spontanée estfréquente.• Des paralysies d'installation tardive par englobement du nerf dans le cal de la fracture sontclassiques, mais exceptionnelles en pratique.• Une compression prolongée sans lésions squelettiques, au cours du sommeil anesthésique parexemple, peut provoquer une paralysie radiale.

CLINIQUE

Nous prendrons pour type de description le traumatisme fermé du nerf radial au décours d'unefracture de la diaphyse humérale.

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SIGNES CLINIQUESAu décours de l'examen d'un traumatisé du membre supérieur.

• L'EXAMEN LOCALL'évidence clinique d'une fracture de l'humérus conduit à rechercher systématiquement une paralysie radiale. L'examen, gêné par l'impotence fonctionnelle due à la fracture, recherche :• une anesthésie de la face postérieure du bras, de l'avant-bras et de la moitié externe du dos de la main jusqu'à la première phalange des deuxième et troisième doigts ;• une paralysie des supinateurs qui peut être masquée par l'action supinatrice du biceps, si lemembre est en flexion ;• surtout, une paralysie des extenseurs radiaux du carpe et de l’extenseur ulnaire du carpequi se traduit par une perte de la dorsiflexion de la main ;• une paralysie des extenseurs des doigts (perte de l'extension de la première phalange des doigts);• enfin, une paralysie du long abducteur du pouce (entraînant une perte de l'abduction du pouce).L'innervation du triceps est en principe conservée dans les lésions de ce siège, mais difficile à mettre en évidence du fait de la fracture associée.

• L'EXAMEN RÉGIONALII précise l'existence éventuelle d'autres lésions nerveuses et vasculaires.

• L'EXAMEN GÉNÉRALIl fait le bilan des traumatismes associés : crâne, rachis, thorax, abdomen.

L'EXAMEN RADIOLOGIQUE

II confirme la fracture de l'humérus, en précise le siège, le déplacement, l'existence d'un trait derefend, d'un troisième fragment postérieur. Au terme de ce bilan, il faut avertir le blessé, réduire etimmobiliser la fracture et attendre la consolidation.

PRONOSTIC

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• II est en principe bon, car il s'agit généralement d'une neurapraxie ou d'un axonotmésis sauf dansles traumatismes à haute énergie.• Enfin, même en cas de section, c'est le radial qui, de tous les nerfs, récupère le mieux. La plupart deces atteintes du nerf radial au cours d'un traumatisme fermé récupèrent spontanément et neconstituent pas une indication opératoire.

FORMES CLINIQUES

L'ATTEINTE DE LA BRANCHE POSTÉRIEURE AU NIVEAU DE LA TÊTE RADIALE

Elle s'accompagne d'une paralysie :• du court extenseur radial du carpe et de l’extenseur ulnaire du carpe (simple diminution de la forcede la flexion dorsale traumatismes des nerfs du poignet, car l'innervation du premier radial qui provientdu tronc du nerf est conservée), du supinateur, suppléée par le brachio-radialis et le biceps ;• des extenseurs des doigts, et du long et court extenseur du pouce• du long abducteur du pouce.

LES TRAUMATISMES DE LA BRANCHE ANTÉRIEURE

• Ils donnent une anesthésie ou une hypoesthésie de la face postérieure de l'avant-bras, de la moitiéexterne du dos de la main, de la face postérieure de la première phalange de l'index et de la moitiéexterne de la face postérieure de la première phalange du majeur.• Ces lésions laissent des séquelles douloureuses.

ÉVOLUTION

• Elle sera suivie sur les examens cliniques répétés et les électromyogrammes.

• Les paralysies radiales par traumatisme fermé évoluent souvent favorablement, car il s'agitgénéralement de neurapraxie ou d'axonotmésis. En cas de section, le nerf radial régénère bien aprèssuture.• Les séquelles motrices des traumatismes du nerf radial sont rares.• Les séquelles douloureuses dans le territoire sensitif ne sont, par contre, pas exceptionnelles et sonttrès pénibles.

TRAITEMENT

EN CAS DE PLAIE• Parage des parties molles.• Exploration du nerf : s'il s'agit d'une section, et si l'état local le permet, suture immédiate qui donne souvent d'excellents résultats.

EN CAS DE TRAUMATISME FERMÉ• II n'y a pas d'indication à une exploration chirurgicale précoce, sauf si le traitement de la lésionosseuse responsable l'exige et en cas de traumatisme à haute énergie.• II faut aligner la fracture, entretenir la souplesse des articulations et tout en surveillant,

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attendre les premiers signes de récupération.• Ce n'est qu'en cas d'absence de signe de récupération débutante après un délai de trois moisque l'on peut envisager une exploration et pratiquer une réparation secondaire, en cas desolution de continuité, ou une neurolyse en cas d'englobement dans un tissu de sclérose.• Au stade de séquelles motrices définitives, on fera appel à des transplantations tendineuses de muscles synergiques.

PARTICULARITÉS DES TRAUMATISMES DU NERF ULNAIRE(C8,T1)

ETIOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE

LÉSIONS HAUTESElles sont fréquentes et peuvent être dues à :• une plaie : coup de couteau, arme à feu ;• une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus ;• une luxation du coude ;• une élongation (cubitus valgus chez l'enfant après cal vicieux de l'extrémité inférieure del'humérus).

LÉSIONS BASSESElles sont également fréquentes au niveau de la face antérieure du poignet, plaie au décoursd'une tentative d'autolyse avec atteinte associée fréquente du nerf médian et de nombreux tendons fléchisseurs.

Qu'elle soit haute ou basse, une atteinte du nerf cubital s'accompagne de :

SIGNES CLINIQUES

• PARALYSIE DES INTEROSSEUXElle se traduit par :- un déficit de la flexion-extension : le blessé ne peut simultanément fléchir P1 et étendre P2 et P3, essentiellement au niveau des quatrième et cinquième doigts ;- un déficit de l'abduction-adduction des doigts ;- dans les formes anciennes, la paralysie des interosseux se traduit par une attitude dite de « griffe cubitale » : hyperextension de P1 et flexion de P2-P3, déformation qui tend à épargner l'index et le majeur.• PARALYSIE DE L'ADDUCTEUR DU POUCEElle se traduit par une diminution importante de la force de la pince pouce-index. Ce déficit est en partie compensé par la mise en jeu du long fléchisseur du pouce, comme le met en évidencele signe du journal de Froment (figure 3).• PARALYSIE DES HYPOTHENARIENS (fx profond court fléchisseur du pouce, court abducteur)• ANESTHÉSIE CUTANÉE

• Lorsque la lésion est récente, l'anesthésie intéresse tout le territoire innervé par le nerf cubital (face palmaire : tiers interne de la paume de la main, face palmaire du cinquième doigt, moitié interne de la face palmaire du quatrième doigt ; face dorsale : moitié interne du dos de la main, face dorsale du cinquième doigt et de la première phalange du quatrième doigt, moitié interne de la première phalange du troisième doigt et des deuxième et troisième phalanges du quatrième doigt).• Lorsque la lésion est ancienne, la suppléance des nerfs voisins réduit souvent cette zone d'anesthésie à la zone dite autonome : bord cubital de la main et cinquième doigt (faces dorsale et palmaire).

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Signe de Froment et amyotrophie

Griffe des 4ème et 5ème doigts

La seule différence notable sur le plan sémiologique, entre les lésions du nerf ulnaire au niveau ducoude et du poignet, réside dans l'atteinte ou non des muscles de l'avant-bras innervés par le nerfulnaire, c'est-à-dire :— les deux faisceaux internes du fléchisseur commun profond (quatrième et cinquième doigts, flexionde la troisième phalange),— et du fléchisseur ulnaire du carpe (qui participe avec le grand palmaire innervé par le médian à laflexion du poignet).

FORMES CLINIQUES

LES LÉSIONS DE SES BRANCHES TERMINALES (NERFS COLLATÉRAUX DES DOIGTS)Elles entraînent souvent des séquelles douloureuses et une hypo ou anesthésie.

L'ATTEINTE ASSOCIÉE DES NERFS MÉDIAN ET ULNAIREFréquente en cas de plaie profonde de la face antérieure du poignet, elle compromet la sensibilité detous les doigts, ce qui empêche de recourir à la confection d'un lambeau sensible pédicule.

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TRAITEMENT

• Le nerf ulnaire est le nerf de la force de la poigne, alors que le nerf médian est plutôt le nerf del’opposition du pouce et de la sensibilité de la main. Une simple récupération de la sensibilité deprotection de l'auriculaire ne suffit généralement pas sur le plan fonctionnel. La diminut• Les séquelles douloureuses sont fréquentes.

TRAUMATISMES RÉCENTS (voir nerf médian).

TRAUMATISMES ANCIENSLe traitement palliatif s'adresse essentiellement aux séquelles motrices.• Motricité :— il est inutile de rétablir la fonction du cubital antérieur qui est compensée par l'action du grandpalmaire ;— la fonction des hypothénariens et de l'adducteur du pouce peut être reparée par un transfert palliatif ;— c'est surtout l’action de flexion-extension des interosseux qui importe (flexion de la première phalange, extension de la deuxième et troisième phalange) ; celle-ci peut être réalisée soit par transplantations tendineuses, soit par capsuloraphie antérieure, opération de Zancolli.• Sensibilité : le rétablissement de la sensibilité importe beaucoup moins au niveau du territoiredu cubital qu'au niveau du territoire du médian.

PARTICULARITÉS DES TRAUMATISMES DU NERF MÉDIAN(C6,C7,C7,T1)

ÉTIOLOGIE

Les lésions hautes sont rares : coup de couteau, balle, fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus.Les lésions basses sont fréquentes plaie de la face antérieure du poignet ou traumatisme fermé avecluxation antérieure du semi-lunaire.

SIGNES CLINIQUES

II s'agit d'une plaie du nerf médian du poignet, siège le plus fréquent.• Perte de l'opposition du pouce, déficit partiel court fléchisseur et complet du court abducteur et del’opposant du pouce• Anesthésie digitale qui, en cas de plaie récente, intéresse la partie externe de la paume de la main,l'éminence thénar, la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur et la moitié externe de la facepalmaire de l’annulaire. En cas de plaie ancienne, l’anesthésie peut ne se limiter qu'à la pulpe del'index et du majeur.

FORMES CLINIQUES

En cas de plaie accidentelle du nerf médian au poignet, l’association à une plaie du cubital estfréquente.

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Paralysie de l’opposition du pouce

TRAITEMENT

• EN CAS DE TRAUMATISME RÉCENT• Parage des parties molles.• Suture du nerf qui peut être immédiate ou différée selon les cas.• Réparation des vaisseaux et des Tendons.• Immobilisation de trois semaines sur une attelle.

• EN CAS DE TRAUMATISMES ANCIENS• Rétablissement de l opposition du pouce au moyen d'une transplantation tendineuse :• Restauration de la sensibilité pulpaire : lambeau sensible pédicule.

TRAUMATISMES DU PLEXUS BRACHIAL(signes, diagnostic et traitement)

Le plexus brachial fournit toute l'innervation du membre supérieur. Il est formé par les anastomosesdes branches antérieures des nerfs rachidiens, de C5 à D1 inclus. Les lésions traumatiques du plexusbrachial ont une réputation de gravité, justifiée par la difficulté de leur traitement et la fréquence deleurs séquelles.

ETIOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE

ÉTIOLOGIE

• LES TRAUMATISMES OUVERTSIls sont rares ; les blessures opératoires en représentent la cause principale, généralement en rapport avec un écarteur, manœuvré avec brutalité.

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• LES TRAUMATISMES FERMÉSII s'agit le plus souvent d’élongations, en rapport avec une chute de deux roues :

abaissement brutal du moignon de l'épaule. Des lésions osseuses du rachis cervical ou de laceinture scapulaire sont fréquemment associées. Citons les traumatismes obstétricaux.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

• L'ÉLONGATION DU PLEXUS BRACHIALElle peut provoquer :- soit l'arrachement des nerfs rachidiens, au niveau de leur émergence médullaire, ou de leur sortie du sac dural, lésions irréparables chirurgicalement ;- soit des lésions du plexus lui-même ;- le risque d'erreur d'aiguillage est ici beaucoup plus grand qu'en cas de lésion des troncs nerveux.

• LA COMPRESSIONElle peut provoquer :- soit une neurapraxie, de bon pronostic ;- soit un axonotmésis, de moins bon pronostic.

CLINIQUE

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Nous prendrons pour type de description le traumatisme fermé du plexus brachial, vu précocement,chez un sujet jeune, au décours d'un accident de la voie publique (accident de moto 90% des cas).

SIGNES FONCTIONNELSAu décours de l'examen d'un traumatisé de la ceinture scapulaire, on met en évidence l'existence d'undéficit moteur et sensitif au niveau du membre supérieur du même côté. L'interrogatoire précise lemécanisme de l'accident, abaissement brutal du moignon de l'épaule, avec inclinaison contro-latéraledu cou ou, au contraire, élévation brutale, lors d'une chute d'un lieu élevé.

L'EXAMEN CLINIQUE

• EXAMEN LOCALII dresse le bilan exact du déficit sensitivo-moteur. Cet examen peut être rendu difficile par l'existence d'une impotence fonctionnelle due à une lésion osseuse du membre supérieur. On précise l'existence :- d'une anesthésie partielle ou complète, superficielle ou profonde ; on note les limites de

cette anesthésie, au mieux sur un schéma ;

- on recherche une paralysie ou une parésie d'un groupe musculaire.Ces déficits sensitifs et moteurs seront signalés au blessé avant toute tentative de réduction d'une éventuelle lésion osseuse associée.

• EXAMEN RÉGIONAL- II dresse le bilan des lésions associées cutanées, vasculaires et surtout osseuses. Des radiographies des segments de membres traumatisés seront pratiquées à titre systématique, à la recherche d'une entorse, d'une fracture ou d'une luxation.- On recherche un syndrome de Claude Bernard Horner.

• EXAMEN GÉNÉRALII précise les lésions associées, crâne, thorax, abdomen, bassin. On pratique un examen neurologique complet.

RÉSULTATS DE CE BILAN

Au terme de ce bilan, peuvent être mises en évidence :

• une paralysie globale : malheureusement fréquente, elle se traduit par un déficit moteur et sensitifde tout le membre supérieur ;

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• une paralysie partielle : il peut alors s'agir :— d'une paralysie radiculaire supérieure : fréquente, elle succède à un abaissement forcé del'épaule ; l'atteinte des fibres provenant de C5 et C6 entraîne une paralysie des abducteurs rotateursexternes d’épaule , des fléchisseurs du coude et des supinateurs ; en cas d'atteinte associée de C7,on note une paralysie des extenseurs du poignet et des doigts, ainsi que des pronateurs ;— d'une paralysie radiculaire inférieure : elle est rare et succède à une abduction forcée du bras ;l'atteinte des fibres de C8 et D1 entraîne une paralysie des muscles intrinsèques de la main :thénariens, hypothénariens, interosseux ;

• La découverte d'une atteinte traumatique du plexus brachial ne constitue en aucun cas uneindication opératoire immédiate.• On peut tenter d'apprécier les chances de récupération spontanée, en tenant compte des donnéessuivantes :— la persistance d'une légère activité motrice ou sensitive plaide en faveur de la conservation dela continuité nerveuse et permet d'espérer une récupération spontanée ;— au contraire, la disparition de toute activité neurologique est un élément à retenir en faveurd'une interruption complète de la continuité nerveuse ;— par contre, tout espoir de récupération spontanée sans traitement chirurgicaldoit être abandonné,s'il existe des signes d'arrachement radiculaire, qu'il faut rechercher avec grand soin :

- syndrome de Claude Bernard Horner, en cas d'arrachement de T1 ;- paralysie du grand dentelé qui se traduit par une saillie anormale du bord spinal de

l'omoplate (arrachement C5,C6).

Paralysie du serratusantérieur ou grand dentelé

- l'association à des signes médullaires au niveau du membre inférieur contro-latéral est un signe d'ébranlement des cordons médullaires, consécutif à l'arrachement radiculaire (Brown

Sequard).

ON PEUT S'AIDER D'EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Radiographies du rachis cervicalMyéloscanner cervical à la recherche d’avulsions radiculaires

ÉVOLUTION

• L'évolution de ces paralysies du plexus brachial est très variable. Elle sera suivie sur la clinique,bilans moteurs et sensitifs, et sur l'électromyogramme. On peut observer :— une récupération rapide en cas de neurapraxie — deux à trois mois ;— une récupération lente en cas d'axonotmésis ;— une récupération nulle en cas de neurotmésis justifiant uen indication chirurgicale.

• En fait, les lésions sont fréquemment associées.• La récupération de la sensibilité n'a d'importance qu'au niveau des extrémités. Des séquellesdouloureuses peuvent survenir à type de causalgies.

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FORMES CLINIQUES

• PARALYSIES OBSTÉTRICALES DU PLEXUS BRACHIAL

Elles s'observent à la naissance après un accouchement difficile : siège, dystocie des épaules. Toutesmanoeuvres d'extraction du fœtus risquent de la provoquer.• Dès la naissance, l'attention est attirée par l'immobilité et l'aspect flasque de l'un des membressupérieurs qui contrastent avec le membre contro-latéral.• L'évolution peut se faire vers une récupération complète et rapide en quelques semaines ;inversement, elle peut être incomplète, laissant persister une atteinte des rotateurs externes, réalisantquelques années plus tard un tableau clinique tout à fait caractéristique :

— perte de la rotation externe de l'épaule,— signe du trompette (pour porter le pouce à sa bouche, l'enfant est obligé de lever le coude).Ces deux signes traduisent la rétraction du sous-scapulaire.

TRAITEMENT

MÉTHODES

• Exploration chirurgicale : suture nerveuse en cas de solution de continuité par plaie, réalisée sousmicroscope avec, interposition d'une greffe en cas de traumatisme par élongation.• Chirurgie palliative.•Traitement des lésions osseuses et vasculaires associées, kinésithérapie, entretien de lasouplesse des articulations.• Physiothérapie.

INDICATIONS

LÉSIONS RÉCENTES• En dehors de l'existence d'une plaie dont le parage chirurgical s'impose associé à laréparation nerveuse, l'abstention est la règle en urgence.• Dans tous les autres cas, on se contente en urgence de traiter les lésions associées et d'entretenir la souplesse des articulations ; c'est devant l'absence de signes de récupération, un à troismois après l'accident, que l'on peut envisager une exploration chirurgicale et, en cas desolution de continuité nerveuse, une greffe ou des transferts nerveux secondaires.

LÉSIONS ANCIENNESSéquelles motrices : la possibilité de récupération durant toute la première année contre-indiquela chirurgie palliative sauf au niveau des muscles intrinsèques de la main pour lesquels elle peutêtre plus précoce. Dans tous les cas, le bilan précis des lésions sera dressé de façon complète à un an :• en cas de paralysie partielle, on peut faire appel à la chirurgie palliative : arthrodèses, transplantations tendineuses ou à des orthèses.

PARALYSIE OBSTÉTRICALELa meilleure connaissance des circonstances étiopathogéniques en a considérablement réduit la fréquence et la gravité.