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Plaies pénétrantes thoraco-Plaies pénétrantes thoraco-abdominales de l’adulteabdominales de l’adulte
DES Anesthésie-Réanimation
Dr Romain PirracchioDAR SMUR Lariboisière. Université Paris VII
email: [email protected]
Données généralesDonnées généralesDéfinitionDéfinitionExplorations: particularités des plaies pénétrantesExplorations: particularités des plaies pénétrantesTraitement: particularité des plaies pénétrantesTraitement: particularité des plaies pénétrantes
Traumatismes abdominauxTraumatismes abdominaux
Traumatismes thoraciquesTraumatismes thoraciques
Définition: Définition: concept du « Torso Trauma »concept du « Torso Trauma »
• plaies pénétrantes thoraciques OU abdominales = trauma du torse
• Diaphragme = amplitude jusqu’à 15cms
• Trajectoire de l’objet pénétrant
impossible de prédire les organes impossible de prédire les organes atteintsatteints sur la base de la porte d’entréesur la base de la porte d’entrée
Pièges : Plaies cervicalesPièges : Plaies cervicales
• 3 zones cervicales:– I: clavicule au cricoïde– II: cricoïde à l’angle mandibulaire– III: mandibule à la base du crâne ARTERIO
• ATTENTION : Zone I et II à risque de lésions intrathoraciques ++
CHIRURGIE
Apport de l’examen cliniqueApport de l’examen clinique• Faible sensibilité de l’auscultation
Wormwald, S Afr Med J 1989 Chen, J Trauma 1997
• Bokhari, J Trauma 2002 :
““FAST” échographieFAST” échographie
• FAST = Focused Assessement with Sonography for Trauma• Intérêt admis pour les traumatismes fermés:
– Ss > 80%
– Sp> 95%
Scalea, J Trauma 1999 (conf consensus)Rozycki, J Trauma 1995
Bode, Am J Roentgenol 1999
• Boulanger, Am Surg 2000: enquête en 1999– FAST utilisée par 79% des centres US
– 58% des centres US utilisent le FAST pour les plaies pénétrantes
– Baisse de l’utilisation du scanner et de la PLP
Intérêt dans les trauma pénétrants ?Intérêt dans les trauma pénétrants ?
Soffer, J Trauma 2004
Remplissage vasculaire:Remplissage vasculaire:Bénéfice du « scoop and run chirugical »Bénéfice du « scoop and run chirugical »
• Bickell, NEJM 1994: 598 plaies pénétrantes thoracoabdominales avec PAs<90mmHg– 2 groupes:
• Remplissage sur place
• Pas de remplissage avant le bloc opératoire
Chirurgie en urgence:Chirurgie en urgence:Risques liés au « scoop & run chirurgical »
• Karmy-Jones, J Trauma 2004: 218 plaies pénétrantes (140 armes à feu, 78 blanches)– Armes à feu: mortalité– Thoracotomie en urgence:
mortalité si réalisée aux urgences Survie si réalisée au bloc opératoire après
équilibration
PLAIES ABDOMINALESPLAIES ABDOMINALES
Plaies de l’abdomenPlaies de l’abdomen
• 20 % des traumatismes abdominaux
• 2/3 arme blanche, 1/3 arme à feu
• sujets jeunes (20 - 40 ans), masculin
• alcool, toxicomanie, psychiatrie
effraction du péritoine ?
Plaies par arme à feuPlaies par arme à feu
• 92 à 98 % de lésions viscérales intra-abdominales• Fréquence des lésions:
– vasculaires– diaphragmatiques– multiloculaires: balles à fragmentation, chevrotine ++
• Règles: – bilan TDM
– LAPAROTOMIELAPAROTOMIE
Plaies par armes blanchesPlaies par armes blanches
• 2 situations = 2 attitudes diagnostiques et thérapeutiques
PLAIE ANTERIEURE
PLAIE POSTERO-LATERALE
Plaies par arme blanchePlaies par arme blanche--plaie antérieure-plaie antérieure-
• état de choc hémorragique• péritonite• éviscération• hémorragie digestive extériorisée• arme blanche in situ
LAPAROTOMIELAPAROTOMIE
Plaies abdominales antérieuresPlaies abdominales antérieures
• Diagnostic de pénétration– Exploration locale intégrité de la gaine musculaire ?– PLP– échographie– TDM– cœlioscopie ++
Plaies abdominales antérieuresPlaies abdominales antérieures
• Ponction Lavage Péritonéale « PLP »:– “gold standard” des années 80– positif
• sang > 10mL, > 10 000 GR/mL• > 500 GB / mL, liquide digestif, bile
• Amylase > 20 UI/mL, Phospatase alcaline > 3 UI/mL
– très sensible : laparotomie blanche 5 à 25 %– ignore les lésions rétropéritonéales et diaphragmatiques– morbidité faible < 1 %
Plaies abdominales antérieuresPlaies abdominales antérieures
• Echographie– non invasive ,rapide, au lit, reproductible – recherche d’épanchement intra-abdominal– intérêt : bilan complet rapide (FAST)
Plaies abdominales antérieuresPlaies abdominales antérieures
• TDM– Avantage: sensible pour les lésions des organes
pleins et du rétropéritoine– Inconvénient: peu sensible pour les lésions des
viscères creux et du diaphragme
Exploration, PLP, TDM, échoExploration, PLP, TDM, écho
Udobi, J Trauma 2001
Plaies abdominales antérieures:Plaies abdominales antérieures:apport de la cœlioscopieapport de la cœlioscopie
• Cœlioscopie : diagnostique et thérapeutique– fiabilité
• pénétration péritonéale Ss = 100 %
• diaphragme Ss = 97 %
• hépatosplénique Ss = 88 %
• rétropéritoine (rein, pancréas) Ss = 50 %
– Nécessite une AG, risque de pneumothorax morbidité et la DMS
Intérêt de la laparoscopie dans la prise en charge des Intérêt de la laparoscopie dans la prise en charge des plaies antérieures de l’abdomen par arme blancheplaies antérieures de l’abdomen par arme blanche
Rivet, Payen 99: étude prospective chez 45 patients consécutifs.
• Question: plaie pénétrante ?• Patients :
– critères d ’inclusion: plaies abdominales ant.
– critères d’exclusion: indication à laparo urgente
• Bilan:– RP, échographie– PLP, cœlioscopie
PLP/cœlioscopiePLP/cœlioscopie
• Résultats– plaie
• non pénétrante n=20
• pénétrante avec lésions n=16
• pénétrante sans lésions n=9
DS de pénétration DS lésions viscérales
Echographie Ss 33% Sp 100% Ss 55 % Sp 100 %
PLP Ss 81% Sp 95 % Ss 100 % Sp 72 %
Cœlioscopie Ss 100% Sp 100% Ss 100 % Sp 84 %
Coelioscopie et plaies Coelioscopie et plaies diaphragmatiquesdiaphragmatiques
• McQuay, Am Surg 2003: 80 patients suspects de lésions diaphragmatiques
– 58 (72,5%) coelio négatives, – 22 (27,5%) lésions diaphragmatiques => LAPARO
• !! 17 (77,2%) lésions abdominales associées !!
Ss: 100% ; Sp: 100%
Plaies abdominales postéro-latéralesPlaies abdominales postéro-latérales
• risque de lésions viscérales : 15 à 40 %• surveillance clinique : très fiable 83 à 92 %• TDM
– double contraste Ss 89 %, Sp 98 %
– triple contraste (opacification digestive) :
lésions colo-rectales VPN 90%
TDM de première intention
D’après Chiu et al., J. Trauma, Novembre 2001
Plaie de l’abdomen
Critères de gravité Pas de critère de gravité
Gaine musculaire intacte
Choc hémorragiquePlaie par arme à feu abdominalePéritoniteHémorragie digestive extérioriséeEviscération Arme in situ
Plaie pénétrante
Plaies antérieures
Plaies postéro-latérales
Parage
PLPou
Coelioscopie Scanner avec opacification digestive
Laparotomie
Laparotomie
Surveillance Laparotomie oucoelioscopie thérapeutique
Laparotomie ousurveillance desfonctions des lésions
Surveillanceclinique
+ - ++ -
Exploration locale
FASTépanchement
+ -
PLAIES THORACIQUESPLAIES THORACIQUES
Plaies pénétrantes du thoraxPlaies pénétrantes du thorax
• décès d’origine traumatique: trauma thoracique présent dans 25% des cas
• Nécessité de thoracotomie en urgence:– 10% des trauma fermés– 15 à 30% des plaies
Committee on Trauma, Am Coll of Surgeons 1997
• Mortalité: plaies par armes à feu >> armes blanchesKarmy-Jones, J Trauma 2004
Urgences vitales immédiateUrgences vitales immédiate
• Pneumothorax suffocant
• Hémothorax massif
• Plaies du cœur et/ou des gros vaisseaux
• Plaie des voies aériennes
• Embolie gazeuse traumatique
!! 3 signes cliniques !!!! 3 signes cliniques !!
• Emphysème sous cutané
• Aspect des jugulaires:– choc à jug plates
– choc à jug turjescentes
• Poul paradoxal: PAs > 10mmHg à l’inspiration
Radio thoracique de débrouillageRadio thoracique de débrouillage
• 50 radiographies de Trauma thoracique– TDM de contrôle (171 lésions)– 4 groupes (interne/senior/anesthésiste-
réanimateur/radiologue)
• Résultats: – Sensibilité médiocre : 60%– Spécificité élevée : 80%– Pas de supériorité d’un groupe
Le Corre, Ann Fr Anesth Réanim 1999
Echographie pulmonaireEchographie pulmonaire• Détection du PNO
• Supérieure à la radio du Thorax
• Sensibilité = TDMRowan,Radiology 2003
Knudsten, J Trauma 2004
• Détection de l ’hémothorax– Étude rétrospective sur 245 patients
– Échographie systématique puis TDM
– 26 hémothorax diagnostiqués: Se 96%, Sp100%
O John Ma, Annals of Emergency med 1997
TomodensitométrieTomodensitométrie
• Sensibilité et spécificité maximales pour les atteintes pleurales et contusion
McLoud, Am J Roentgenol 1991
Blostein, J Trauma 1997
• Se 100%, Sp 83 à 99% pour les traumatismes des gros vaisseaux
Parker, Am J Roentgenol 2001
• Se71%, Sp100% pour les ruptures du diaphragme
Gelman, Am J Roentgenol 1991
PNEUMOTHORAX
1: lésion pulmonaire à clapet2: lésion pariétale à clapet3: lésion trachéo-bronchique (pneumomédiastin ++)
- Emphysème SC +++
- Élargissement des EIC
- Diaphragme laminé
- Compression pulmonaire
- Déviation médiastinale
Pneumothorax compressifPneumothorax compressif
Tension Pneumothorax
HEMOTHORAXHEMOTHORAX
Drainage thoraciqueDrainage thoracique
• Voie antérieure: 2e espace intercostal sur la ligne mamelonnaire verticale
• Voie axillaire: 4e ou 5e espaces intercostaux sur la ligne axillaire moyenne
Risques du drainageRisques du drainage
134 drains sur 128 patients
• Mortalité 3%: 1 cas attribuable au drainage
• Complication 25%:– Malposition 7%:1 dans veine sous clavière, 3 dans poumon
– Mauvais drainage 4%
– PNO après ablation 12%
– Empyème 3%
• Facteur de risque de complication– Opérateur non chirurgien thoracique
– Polytraumatisés
– Ventilation mécanique
Deneuville, Eur J Cardiothorac Surgery 2002
œdème pulmonaire de reperfusionœdème pulmonaire de reperfusion
Plaies du cœur et des gros Plaies du cœur et des gros vaisseaux intra-thoraciquesvaisseaux intra-thoraciques
Plaies du coeurPlaies du coeur
• Mortalité 70 à 90 % selon les études
• Tamponnade: – 80 à 90 % des traumatismes par arme blanche
– 20 % des traumatismes par arme à feu
• ATTENTION: Stabilité hémodynamique dans 50% das cas à l’arrivée
Plaies des gros vaisseauxPlaies des gros vaisseaux • Incidence: 0,3 à 10 %
• Fréquence des vaisseaux les plus souvent atteints par ordre décroissant:– artère sous-clavière
– aorte thoracique descendante
– l'artère pulmonaire
– la veine sous-clavière
– les veines caves
– l'artère innominée
– les veines pulmonaires
TAMPONNADETAMPONNADE
Poul paradoxal: Poul paradoxal: bases physiopathologiquesbases physiopathologiques
Mécanisme du pouls paradoxal
à l'inspirium augmentation du retour veineux augmentation volume et pression VD bombement du septum interventriculaire compression du VG
PERICARDIOCENTESE II
• Approches– sous-xyphoïdienne (aveugle, écho) diriger
l'aiguille vers en haut et vers la gauche sous lebord de la côte avec un angle très étroit
– thoracique antérieure (écho) le plus souvent,ligne axillaire antérieure au niveau du 5e espaceintercostal
• Position– couché, tête légèrement surélevée,
éventuellement léger décubitus latéral
CONCLUSIONCONCLUSION
• Difficulté de prédire les lésions ++
• Définition d’un algorithme décisionnel local
• Réanimation initiale– avant la chirurgie ?– Remplissage initial ?
• Gravité des lésions thoraciques et des plaies par armes à feu ++
Urgences “différées”Urgences “différées”
• Plaie de l’œsophage
• Plaie diaphragmatique
• Rupture traumatique de l’aorte
• Contusion pulmonaire
Plaies de l’œsophage Plaies de l’œsophage et Pneumomédiastinet Pneumomédiastin
PneumomédiastinPneumomédiastin
PneumomédiastinPneumomédiastin
CONTUSION CONTUSION PULMONAIREPULMONAIRE
et Plaies des voies et Plaies des voies aériennesaériennes
RUPTURE TRAUMATIQUE DE RUPTURE TRAUMATIQUE DE
L’AORTEL’AORTE
Traumatic aorticdisruption
Traumatic aorticdisruption
Traumatic aortic
disruption
Traumatic aortic
disruption
CONCLUSIONCONCLUSION
• Difficulté de prédire les lésions ++
• Définition d’un algorithme décisionnel local
• Réanimation initiale– avant la chirurgie ?– Remplissage initial ?
• Gravité des lésions thoraciques et des plaies par armes à feu ++