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Plaisir, désir et contraception
Francis Collier
Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU, Lille 1
VI èmes Assises Françaises de Sexologie et de Santé Sexuelle
Perpignan 13 avril 2013
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L’art d’aimer P. Chanson 1948
avertissement : ouvrage expressément réservé
aux hommes mariés ou à la veille du mariage
Un plaisir féminin reconnu, souhaité et quelques conseils…
le mari chrétien doit procurer à son épouse la satisfaction légitime à laquelle
elle a droit
c’est l’épiderme tout entier qui s’offre à l’émotion du clavier sensuel
il importe que les jeunes mariés s’initient à la topographie des organes intimes
la chanterelle est parfois si exiguë au repos que l’exploration du novice aura
quelque peine à la repérer, et bien davantage à l’alerter
l’épouse chrétienne se doit de se prêter à des explorations qui sont requises
pour l’honnêteté du commerce conjugal
Avant la révolution : mariage, nature et religion
3
L’art d’aimer P. Chanson 1948
Rassurant !
déclenché avant la conjonction, l’orgasme féminin n’est qu’une fausse note,
pas un pêché
tout est commun entre les époux, et l’épouse a le droit de s’exciter par des
attouchements personnels
si besoin en est, et si regrettable soit il, le baiser sui generis est licite, qui
surexcite la chanterelle féminine
Mais le plaisir féminin est dépendant de l’homme
il est bien des épouses chrétiennes qui en sont encore à se demander ce qu’il
en est du plaisir conjugal
réserve faite d’une frigidité invincible, rarissime, la faute en est au mari, soit
égoïsme, soit ignorance
Avant la révolution : mariage, nature et religion
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Au service de l’amour Dr J. Carnot 1946 (urologue, N éditions de 1939 à 1970)
… l’erreur de certains hommes et de certaines femmes qui, dans leurs
relations sexuelles, recherchent le plaisir uniquement pour lui même, en
excluant systématiquement, d’une façon radicale et contre nature, les
possibilités de fécondation …
4 observations très importantes démontrent bien que le plaisir sexuel a
été donné à la nature pour encourager les époux à transmettre la vie :
les organes qui sont le siège de la jouissance sont des organes
merveilleusement adaptés les uns aux autres en vue de la génération
les causes du plaisir sont les causes mêmes de la fécondation, à savoir
l’éjaculation…
les divers procédés anticonceptionnels restreignent la jouissance
l’acte conjugal n’est vraiment bienfaisant, au point de vue de la santé
physique, qu’autant qu’il est réalisé de façon normale, en respectant l’ordre
naturel
Avant la révolution : mariage, nature et religion
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Au service de l’amour Dr J. Carnot 1946
Saut de mouton, jeu de bidet, pot de colle, stérilet, éponge vaginale… le
simple énoncé de ces procédés et les faits et gestes que nécessite leur
réalisation suffisent à faire voir leur côté antinaturel et répugnant
Les relations incomplètes peuvent nuire à la femme :
à son bien être : l’organisme surexcité demande, pour trouver le repos,
l’achèvement de l’acte et l’influence adoucissante, tonique peut être, de la
substance séminale
à son épanouissement : certaines substances peuvent pénétrer dans la
circulation par osmose et stimuler des glandes à sécrétion interne
à sa santé : frigidité, stérilité, tristesse, mélancolie, mauvais caractère,
neurasthénie
Avant la révolution : mariage, nature et religion
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Méthodes contraceptives Vie sexuelle et Amour conjugal Dr A Reynalt 1969
la féminité « doit » s’exprimer par la capacité à se reproduire :
la période la plus défavorable à la féminité se situe au moment des règles
quand la sécrétion de folliculine est à son minimum : le teint peut être plus
ou moins brouillé, l’humeur aussi parfois; il faut recourir à des artifices de
maquillage pour masquer cette « trahison » hormonale.
le désir et le plaisir « doivent » dépendre exclusivement de l’amour :
L’orgasme ne peut être atteint, en ce qui concerne la femme, que si elle
aime son mari d’un amour profond ou admiratif
Et juste avant la révolution ?
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La contraception J. Dalsace et R. Palmer 1967
L’impulsion sexuelle chez la femme s’associe indissolublement au désir
d’aimer et d’être aimé par un homme déterminé. Parmi les facteurs
psychosensoriels susceptibles de provoquer le désir sexuel, la voix de
l’homme aimé, son odeur, l’éclat de son regard…
Chez la jeune fille normale, en dehors de l’entraînement possible par des
camarades dévoyés, les premiers élans sexuels sont chastes... L’amour
dérive des sentiments d’admiration et de prestige qu’elle éprouve envers un
homme.
De façon habituelle, c’est l’éjaculation masculine qui déclenche l’orgasme
féminin complet, soit par la perception du jet masculin lui même, soit par
celle des contactions masculines qui l’accompagnent.
Les grands gynécologues…
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La contraception J. Dalsace et R. Palmer 1967
L’infidélité conjugale est plus répandue chez l’homme que chez la femme
sur le plan réel et affectif. Par contre, sur le plan de l’imagination,
l’infidélité conjugale de la femme est un incident quasi constant à une
période ou à une autre, avec pour conséquence une frigidité temporaire.
Pour l’homme, la sexualité ne tient qu’une certaine part dans sa vie,
tandis que pour la femme, elle constitue vraiment toute sa vie. Ceci reste
partiellement vrai, même chez la femme qui travaille.
Les éléments psychiques les plus présents pendant l’acte :
le désir des sensations voluptueuses de l’orgasme et de la détente consécutive
le désir de satisfaire le partenaire et de lui prouver son affection
le désir ou la crainte de la grossesse
la proportion variable de ces 3 éléments explique les variations
psychiques et physiques de l’acte d’amour
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Avant les années 70 : le désir d’enfant reste le principal moteur de la
sexualité
• mais la peur de l’enfant constitue aussi volontiers un frein, amène à éviter les
rapports et gène l’épanouissement sexuel
• peur aussi réelle pour les hommes
• traduit bien l’importance accordée par l’un et l’autre au plaisir sexuel
• de plus en plus d’ouvrages vantent les joies physiques de l’amour, et pas
simplement dans le cadre d’un couple légitime
• La contraception moderne va permettre aux femmes
• de bouleverser l’ordre des choses, de ne plus centrer exclusivement ou
essentiellement la féminité sur la maternité
• de distinguer acte sexuel et procréation, de ne plus confiner le rapport dans la
crainte de ses conséquences potentielles
de libérer la perception de la sensation, du plaisir
de rechercher un épanouissement, s’approprier un corps, exprimer un désir
de faire vraiment naître la sexualité en tant que jeu du plaisir et du désir
Un big bang ?
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Malgré la fréquence de son utilisation, peu d’études sur l’incidence
sexuelle de la contraception féminine
Les recherches sur la contraception masculine sont, elles, toujours
hautement conditionnées par ses éventuels effets sur la libido et la
sexualité…
« Toute avancée de la recherche qui porterait atteinte à la satisfaction
masculine aurait forcément un avenir compromis »
Solomon (USA) Culture Health & Sex 2007
La qualité de la sexualité féminine serait elle essentiellement liée à
l’acceptabilité de la méthode contraceptive utilisée et à la tolérance de
ses effets indésirables ?
Plaisir, désir et contraception
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Pourtant…
l’arrêt de la contraception entraîne bien une altération de la libido et une
diminution de la satisfaction sexuelle Sanders (USA) Contraception 2001
le risque potentiel d’interférence sur la sexualité est l’un des éléments
déterminants du choix de la méthode contraceptive
Grady (USA) Fam Plann Perspect 1999
Severy (USA) J Soc Issues 2005
la perception de cette interférence est un élément déterminant de
l’interruption de la méthode +++ Higgins (USA) Atlantis 2007
Très peu d’études ont comparé les résultats de différentes méthodes
contraceptives, et aucune conclusion chiffrée n’est possible
Les mécanismes d’action de la contraception sur la sexualité restent très
mal connus
Plaisir, désir et contraception
Où en est-on en 2010 ?
Femmes 15 - 49 ans qui ont des RS avec des hommes, ne sont ni stériles,
ni enceintes, et ne souhaitent pas l’être
Pilule seule : 45% Pilule + préservatifs : 4,6%
Autre méthode hormonale : 4%
Diu : 20,7%
Préservatifs : 12,2%
Autres méthodes : 6,2%
Stérilisation : 4,2%
Aucune méthode : 3,1%
Bajos, Population et Sociétés, 492, Sept 2012
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100 millions de femmes au monde
44 000 articles référencés pubmed
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L’argument de beaucoup d’hommes pour justifier son rejet est une
diminution du plaisir Crosby (USA) J Prim Prev 2013
L’impact est avant tout corrélé à la qualité du rapport : pire si difficulté
d’érection ou inconfort féminin, mieux si rapport prolongé et intense
Hensel (USA) J Sex Med 2012
Les effets négatifs sur le plaisir féminin existent aussi et peuvent aussi
modifier l’attitude contraceptive +++
Ehrhardt (USA) AIDS Care 2002 Yarber (USA) Am J Health Educ 2007
Randolph (USA) Arch Sex Behav 2007
Plus « présent » lors du rapport, les femmes lui accordent un rôle plus
négatif que la pilule sur le plaisir. Pourtant, sous pilule, elles peuvent avoir
des scores de satisfaction sexuelle plus bas Higgins (USA) Sex Health 2008
Accentuation de la sécheresse vaginale ? Higgins (USA) Sex Health 2008
Si utilisation intégrée au jeu sexuel du couple, éventuel rôle stimulant
Le préservatif masculin
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Les dispositifs intra utérins (DIU)
Globalement aucun effet significatif sur la libido
Shah (USA) Minerva Gynecol 2010
Mais l’objet de fantasmes et d’idées reçues : corps étranger… et surtout
moindre efficacité !
% de G à 1 an utilisation parfaite utilisation réelle
Pilule 0.3 6 à 8
DIU Cu 0.6 0.8
SIU lévo 0.1 0.1
Implant 0.05 0.05
Trussel (USA) Contraception 2004
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• Étude prospective américaine, 7500 femmes
• échecs « pilules, patchs et anneaux » : 4,55 % par an
• échecs « diu / implants » : 0,27 % par an
Winner (USA) N Engl J Med 2012
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Haute efficacité contraceptive et très fréquente aménorrhée ou
hypoménorrhée, donc rôle intéressant sur la vie sexuelle ?
Questionnaires : vs DIU cu vs no contra : Skrzypulek (Pol) Coll Antropol 2008
meilleure qualité de vie : santé générale, fatigue, bien être émotionnel
effet bénéfique sur le désir et l’excitation
dysfonctions sexuelles (DS) : 10% vs 21% (DIU cu) et 35% (pas de contra)
Étude prospective Bastianelli (I) Contraception 2011
amélioration de la qualité de vie
diminution des douleurs lors des rapports
augmentation du désir
Mais résultats contradictoires Enzlin (B) J Sex Med 2012
33% de DS, 20% ont une du désir, mais 25% une
Pas de différence vs DIU cu pour : DS, dépression, bien être général, qualité de
la relation au partenaire
Le système intra utérin au lévonorgestrel SIU LNG
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Conséquences positives de la Contraception Orale (CO)
• Le quotidien confirme qu’elle est un facteur déterminant d’accession à
une sexualité harmonieuse
• anxiété, peur de la grossesse Graham (USA) Arch Sex Behav 2004
• Mais pour tous ses autres bénéfices confirmés
• douleurs ovulatoire et menstruelle, endométriose, SPM, règles,
régularisation du cycle
• s’il est logique de penser qu’ils ont un effet positif sur la sexualité,
aucune vaste étude ne l’a jamais démontré !
• Idem pour l’aspect physique (acné, séborrhée…) : impact sur la
sexualité par l’amélioration de la confiance en soi et l’estime de soi…
• annulation du pic de libido pré ovulatoire ?
• modification du pH vaginal, facteur favorisant de candidoses ?
• pauvreté de la glaire cervicale ressentie comme un manque de lubrification ?
• saignements intercurrents
• modification du métabolisme du tryptophane et de vitamine B6 ?
• augmentation de la production de la protéine de liaison de la testostérone,
d’où diminution de la testostérone libre, biologiquement active
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Mécanismes somatiques potentiellement néfastes
Influence de l’ovulation sur la fréquence des rapports
Wilcox (USA) Human Reprod 2004
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Pilule et sexualité : littérature (1)
• Des résultats globalement contrastés
• aucun rôle Fortenberry (USA) Horm Behav 2011
• effets défavorables Wallwiener (D) J Sex Med 2010
• effets favorables Sanders (USA) Contraception 2001
• Des conséquences pas vraiment confirmées : la de la lubrification
• classique McCoy (USA) Arch Sex Behav 1996
• semblerait s’améliorer avec le temps Sabatini (I) Contraception 2006
• par des androgènes indispensables à la synthèse de glycoprotéines ???
• Des conséquences controversées : douleurs vestibulaires
• études évoquant le possible rôle de la pilule sur la vestibulodynie provoquée
ou spontanée Berglund (S) Acta Obstet Gynecol Scand 2002
Bohm-Starke (S) J Reprod Med 2004
Goldstein (USA) J Sex Med 2007
• ou affirmant le contraire Lee (USA) J Sex Med 2011
Edgardh (S) Acta Derm Venerol 2007
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• Fonction de la composition des pilules testées ?
• 15 EE + GES : désir, lubrification et activité sexuelle
Caruso (I) Contraception 2004
• 30 EE + DRSP : pas de modification du désir, mais plaisir, satisfaction,
fréquence des rapports Caruso Contraception 2005
• 20 EE + DRSP 21/7 vs 24/4 : amélioration plus importante avec 24 / 4Caruso J Sex Med 2011
• E2 + Dienogest : amélioration du désir, de l’excitation et de l’orgasmeCaruso J Sex Med 2011
• EP 72 /4 : amélioration comparable Caruso J Sex Med 2013
• 30 EE -150 LNG vs 20 EE -100 LNG : amélioration du désir dans les 2
groupes, mais significative uniquement avec la plus petite doseStufaldi (Bra) Contraception 2010
• Fonction de la dose d’estrogène, du type de progestatif ?
• effets négatifs sur le désir, mais pas de différence quels que soient la dose
d’EE et le type du progestatif Walwiener (D) Contraception 2009
• POP : parfois du désir et de la lubrification, dyspareunie ?
Pilule et sexualité : littérature (2)
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• Éventuels effets négatifs sur le désir liés à la de la testostérone ?
• tous les paramètres androgéniques baissent sous pilule
Coenen (NL) Contraception 2006
Warnock (USA) J Sex Med 2006
Lee (USA) J Sex Med 2011
• une insuffisance en androgènes contribuerait à une baisse de la libido, mais
notion contestée Davis (Aus) JAMA 2005
• dans le cadre de la CO, la baisse des androgènes n’a pas d’impact démontré
sur la libido McCall (USA) J Sex Med 2006
Graham (GB) Psychoneuroendocrinology 2007
Shah (USA), Minerva Gynecol 2010
Pilule et sexualité : littérature (3)
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Pilule et sexualité : données plus « techniques »
• 20 EE vs no CO Lee (USA) J Sex Med 2011
• pas de différence du FSFI
• pas de différence des seuils de perception clitoridienne à la température,
aux vibrations ou à la douleur
• 30 EE + DRSP pendant 3 mois Battaglia (I) J Sex Med 2012
• diminution de l’épaisseur des petites lèvres et du vestibule (écho)
• augmentation de la pulsatilité des artères locales (doppler)
• douleurs plus fréquentes lors des rapports
• diminution du nombre de rapports et de la fréquence des orgasmes
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Pilule et sexualité : synthèse
• Meta analyse : 30 études sur les effets des EP sur le désir
Davis (USA) Annu Rev Sex Res 2004
• 17 rétrospectives non contrôlées : majorité d’ de la libido
• 4 prospectives non contrôlées : peu de changement
• 4 prospectives contrôlées : autant d’ que de vs non utilisatrices
• 5 randomisées vs placebo : idem
• Revue de toute la littérature depuis 30 ans
Schaffir (USA) J Sex Marit Ther 2006
• pas de profil précis permettant d’affirmer qu’un facteur hormonal ou
biologique est déterminant
• les effets sur le désir sont le fait d’une combinaison d’effets biologiques,
psychologiques et sociaux
• Revue de littérature Burrows (USA) J Sex Med 2012
• petit % de femmes qui constatent une ou une de la libido, mais surtout
une majorité pour lesquelles la pilule ne change rien
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Pilule vs DIU ???
• Une étude … Martin-Loeches (Esp) Eur J Contracept Reprod Health Care 2003
• pas de différence entre les 2 groupes
• rôle de l’âge et des difficultés relationnelles avec le partenaire +++
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L’anneau EP vaginal ?
• Classiquement peu de conséquence sexuelle Dieben (NL) Obstet Gynecol 2002
mais constat clinique plus mesuré !!!
• vs EP : amélioration comparable de la sexualité
Guida (I) Hum Reprod 2005
Roumen (NL) Contraception 2007 (revue de littérature)
• vs EP : davantage d’interférence négative de l’anneau Sabatini (I) Contraception 2006
Stewart (USA) J Pediatr Adolesc Gynecol 2007
• vs patchs (FSFI avant et après 3 mois) Gracia (USA) Fertil Steril 2010
• de 0,32 pts avec patchs, mais de 0,74 pts avec anneaux (excitation,
lubrification, douleurs)
• mais pas de signification clinique !
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passer du « ne pas vouloir » au « ne plus pouvoir »
du « toujours possible » au « désormais impossible »
en théorie, améliore la sexualité par
soulagement de la crainte de grossesse
suppression des contraintes contraceptives
mais peut aussi être délétère
perte de féminité associée à la perte de la fonction de
procréation
La stérilisation féminine
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Étude référence : suivi d’une cohorte de 4500 femmes
Costello (USA) Obstet Gynecol 2002
pas de changement pour 80% des femmes
si changement, 10 à 15 fois plus souvent positif que négatif
mais si « regret », davantage de troubles du désir et du plaisir
Enquête tél chez femmes de 40 - 64 ans Smith (Aus) BJOG 2010
moins de tr du désir, de la lubrification, du plaisir et de l’orgasme
meilleure satisfaction vis à vis de la sexualité et de la relation de couple
Impact positif, sauf si ambivalence vis à vis de la procédure Shah (USA) Minerva Gynecol 2010
Rôle de la culture : ≥ 1 an après geste Gulum (Tur) Int J Impot Res 2010
diminution du score FSFI vs témoins
fin de la fertilité = facteur de risque de DS si niveau éducatif faible
La stérilisation féminine
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IIEF avant et 3 mois après vasectomie Bertero (Bra) Int Braz J Urol 2005
pas de DE
amélioration du désir et de la satisfaction sexuelle dans 67% des cas
(16% sans changement et 17% de détérioration)
Même approche Arratia-Maqueo (Mex) Actas Urol Esp 2010
amélioration dans 38%, pas de changement dans 48% des cas
pas de modification statistiquement significative
Enquête australienne hommes 40 – 59 ans Smith (Aus) J Sex Med 2010
pas d’incidence particulière des DS
davantage de satisfaction vis à vis de la sexualité et de la vie de couple
La stérilisation masculine
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L’EBM trouve ici des limites liées à la manière très personnelle que
chaque individu a de gérer sa relation avec la contraception
Les résultats globalement rassurants mais souvent discordants
s’expliquent par les biais des études, notamment parce que les
populations sont très différentes les unes des autres sur les plans culturel,
social, éducatif, psychologique, etc.
Un trouble sexuel attribué à la contraception doit donc être considéré
comme un problème unique, examiné sous l’angle de la symbolique de
cette contraception pour la personne donnée, et celui de ses incidences
psycho affectives sur la dynamique féminine et conjugale
Au final…
La symbolique potentiellement éveillée
• La contraception renvoie au fantasme de l’enfant imaginaire et fait
émerger l’ambivalence vis-à-vis de désir d’enfant
• Son acceptation nécessite d’être capable de résoudre cette ambivalence
• Elle va être, chez certaines femmes, une source de conflits intérieurs
importants, peut réactiver une angoisse et une culpabilité, et générer
une remise en question
• Si la contraception est essentiellement féminine, l’acte contraceptif
répond souvent à des motivations complexes, à appréhender dans
d’autres dimensions, sociale, culturelle et surtout conjugale
• Elle risque de ne pas être véritablement « intégrée », rester redoutée,
avec des conséquences volontiers négatives sur le plan sexuel
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• Disparition du rôle érogène du risque de grossesse
• Besoin d’enfant, enfant raison d’être, désir d’enfant non partagé dans le couple
• Crainte et gestion des effets indésirables
• Spectre de la stérilité
• Gestion de la pression médiatique
• Réveil de conflits archaïques
• Mise au grand jour de problèmes sexuels antérieurs
• Retentissement masculin
Les incidences psycho affectives
sur la dynamique féminine et conjugale
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Trouble sexuel attribué à la contraception : CAT
• Garder à l’esprit que la contraception reste un atout très important pour
la sexualité des femmes et des couples
• Elle amène volontiers le prescripteur dans un domaine méconnu, la
demande du mieux vivre trouver un compromis entre la nécessité scientifique et la demande d’harmonisation de la vie
• Essayer d’instaurer un dialogue pour comprendre les raisons profondes
des difficultés
• Renégocier le contrat contraceptif. La palette des contraceptions
efficaces disponibles s’est considérablement élargie. Les éléments à
prendre en compte par le prescripteur doit également s’élargir et
intégrer la dimension sexuelle.
Conclusions
• La contraception et la stérilisation restent des progrès extraordinaires pour l’épanouissement de la sexualité des femmes et des couples
• Dans certains cas, la contraception s’accompagne cependant de la révélation de troubles sexuels
• Peu d’arguments évoquent la possibilité d’une étiologie organique ou hormonale, et l’interprétation à en faire aujourd’hui relève davantage du domaine du symbolique et du psychologique
• De manière assez surprenante, la recherche dans le registre des relations entre la contraception et la sexualité est assez pauvre
• Mieux apprécier ces relations permettrait d’éclairer davantage le choix des patientes vis à vis de la contraception et de réduire les arrêts intempestifs
• Mais rien n’interdit d’intégrer dès demain la satisfaction sexuelle dans l’évaluation des méthodes contraceptives
