Plan du cours

Phlébite Définition Rappel anatomique Physiopathologie de la thrombose veineuse Diagnostic

Complications des phlébites Embolie pulmonaire Maladie veineuse post-phlébitique

Traitement Traitement curatif de la phlébite et ses complications Traitement préventif des complications de la phlébite Traitement préventif de la thrombose veineuse

PHLEBITE

DEFINITION

Phlébite = thrombose veineuse

oblitération partielle ou complète d ’une veine par un caillot

Affection *fréquente

*grave par ses complications potentielles

- embolie pulmonaire

- maladie post-phlébitique

Rappel anatomique

Physiopathologie de la thrombose veineuse

Mécanismes protégeant de la thrombose

les inhibiteurs de la coagulation

la paroi vasculaire

les conditions hémodynamiques

contraction cardiaque

contractions musculaires

valvules veineuses

Physiopathologie de la thrombose veineuse

Mécanismes favorisant la thrombose

anomalies de la coagulation

lésions de la paroi vasculaire

stase veineuse

Triade de Virchow

Anomalies de la coagulation

déficits congénitaux

antithrombine III

protéine C, protéine S

maladies favorisant la thrombose

cancers et leucémies

maladies inflammatoires

maladies rénales (s. néphrotique)

contraceptifs oraux

Lésions de la paroi vasculaire

plaie, cathétérisme veineux

varices et séquelles de phlébite

Stase veineuse

Immobilisation et alitement +++

hospitalisation prolongée

fractures et immobilisation plâtrée

chirurgie orthopédique et traumatologique +++

du petit bassin ++

abdominale et thoracique +/-

handicapés moteurs et grabataires

voyages en avion

Stase veineuse

insuffisance cardiaque

grossesse

compressions veineuses

ganglions, tumeurs

syndrome de Cockett

voyages en avion aorte veine cave

Diagnostic

Signes fonctionnels et généraux

douleur du mollet

fièvre, fébricule

accélération du pouls

Signes cliniques douleur provoquée (signe de Homans)

œdème

signes cutanés chaleur, dilatation veineuse superf.

Examens paracliniques

dosage des D-dimères

écho-Doppler veineux

(phlébo-cavographie)

Complications des phlébites

Embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire

correspond à la migration du caillot et à l ’obstruction des artères pulmonaires

Embolie pulmonaire

Signes très divers douleur brutale (point de côté)

dyspnée aiguë

hémoptysie

syncope

tachycardie

insuffisance cardiaque droite

choc cardiogénique

Embolie pulmonaire

Examens paracliniques

gaz du sang: hypoxie-hypocapnie

Embolie pulmonaire

Examens paracliniques

échocardiogramme: dilatation ventricule droit

hypertension artérielle pulmonaire

caillot dans les cavités droites

Embolie pulmonaire

Examens paracliniques

scintigraphie pulmonaire de perfusion: déficit segmentaire

de ventilation : normale

Embolie pulmonaire

Examens paracliniques

angiographie pulmonaire obstruction des artères pulm.

calcul de l ’index de Miller

Embolie pulmonaire

Examens paracliniques

angioscanner spiralé

Embolie pulmonaire

Complications

Aiguës

Choc cardiogénique

Décès

Chroniques

Hypertension artérielle pulmonaire

Insuffisance cardiaque

Complications des phlébites

Maladie veineuse post-phlébitique

Maladie post-phlébitique

Physiopathologie destruction des valvules

obstruction chronique

développement de la circulation collatérale

altération de la paroi veineuse

Conséquences varices

douleurs

œdème

troubles cutanés: eczéma, dermite ocre, ulcères

TRAITEMENT

Traitement curatif

De la phlébite

De ses complications

Traitement curatif

Anticoagulants: héparines héparine IV: pousse-seringue électrique

calciparine SC: 2-3 injections/j

surveillance par le TCA (2-3 x T)

durée: environ 10 jours

héparines de bas-poids moléculaire: 2 injections/j (Lovenox*, Fraxiparine*, Fragmine*)

1 injection/j (Fraxodi*, Innohep*)

dose fonction du poids, pas de surveillance coag.

contre-indication : insuffisance rénale

Surveillance du taux de plaquettes ++++ quel que soit le type, 2x/semaine (risque d’allergie avec thrombopénie)

Traitement curatif

Fondaparinux (Arixtra*)

Fragment de l’héparine se liant à l’antithrombine III

Inhibiteur du facteur Xa

1 injection/j

Pas de surveillance biologique

Traitement curatif

Anticoagulants oraux : anti-vitamine K

Sintrom*, Préviscan,* Coumadine*

en relais de l ’héparine, à partir du 3è-5è jour

chevauchement d ’environ 5 jours

surveillance par l ’INR (2-3)

durée: phlébite: 3-6 mois

EP: 6 mois en général

récidives: à vie

Traitement curatif

Nouveaux anticoagulants oraux (AC oraux directs)

Inhibiteur direct de la thrombine

Pradaxa* (dabigatran)

Inhibiteurs directs du facteur Xa

Xarelto* (rivaroxaban)

Eliquis* (apixaban)

Pas de surveillance biologique

Même efficacité que les AVK, moins de saignements

Pas d’antidote (rivaroxaban)

Contre-indication en cas d’insuffisance rénale sévère

Traitement curatif

Thrombolytiques Streptokinase, Actilyse*

risques hémorragiques

contre-indications: chirurgie récente

accident vasculaire cérébral

HTA sévère

ulcère gastrique

ponction récente d ’un gros vaisseau

injection intra-musculaire

réservés à l ’embolie pulmonaire grave

Traitement de l’embolie pulmonaire

Chirurgie

embolectomie sous CEC

en cas d ’embolie pulmonaire aiguë gravissime

thrombo-endartériectomie pulmonaire

en cas d’hypertension artérielle pulmonaire chronique

Traitement de la maladie post-phlébitique

Symptômes (lourdeur de jambes, œdèmes)

médicaments veinotoniques (Cyclo 3, Daflon*, Ampécyclal*…)

Varices contention veineuse

scléroses

laser et radiofréquence

chirurgie (« stripping »)

Ulcères variqueux soins locaux

contention veineuse

greffe de peau

Prévention

Prévention des complications

Prévention de l ’embolie

repos au lit

filtre cave

prévention de la maladie post-phlébitique

contention veineuse +++

Traitement préventif de la phlébite+++

Chez tous les patients alités ou opérés

contention veineuse

héparines HBPM à dose préventive en 1 injection/j

(surveillance des plaquettes)

nouveaux anticoagulants (Pradaxa*, Xarelto, Eliquis*) :

prévention après chirurgie orthopédique

lever précoce et kinésithérapie