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PLANIFICATION ET BUDGÉTISATION POUR L’OFFRE DE SERVICES
DE SANTÉ MENTALE
Guide des politiques et des services de santé mentale
« Une planification et une budgétisation
rationnelles peuvent contribuer à construi-
re des services de santé mentale efficaces.
Il existe à présent des méthodes aidant
à déterminer les besoins en ressources
physiques et humaines nécessaires pour
dispenser des services de santé mentale
de haute qualité.»
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Guide des politiques et des services de santé mentale
PLANIFICATION ET BUDGÉTISATION POUR L’OFFRE DE SERVICES
DE SANTÉ MENTALE
Catalogage à la source: Bibliothèque de l’OMS:
Planification et budgétisation pour l’offre de services en santé mentale.
(Guide des politiques et des services de santé mentale.)
1.Service santé mentale - organisation et administration. 2.Service santé mentale - éco-nomie. 3.Programme national santé. 4.Directives planification santé. I.Organisation mon-diale de la Santé. II.Série.
ISBN 978 92 4 254596 8 (Classification NLM: WM 30)
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© Organisation mondiale de la Santé 2010
Tous droits réservés. Il est possible de se procurer les publications de l’Organisation mondiale de la Santé auprès des Editions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; adresse électronique : [email protected]). Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Editions de l’OMS, à l’adresse ci-dessus (télécopie : +41 22 791 4806 ; adresse électronique : [email protected]).
Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif.
La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majus-cule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé.
L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour véri-fier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interpré-tation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation.
Imprimé en Suisse
Pour plus d’informations techniques concernant cette publication : Dr Michelle Funk Département Santé mentale et Toxicomanies Organisation mondiale de la Santé CH-1211 Genève 27 (Suisse)Tél. : +41 22 791 3855 Fax : +41 22 791 4160 Courrier électronique : [email protected]
Citation suggérée: Organisation des services de santé mentale. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2003 (Guide des Politiques et des Services de Santé Mentale).
Remerciements
Le Guide des politiques et des services de santé mentale a été établi sous la direction du Dr Michelle Funk, Coordonnatrice, Politique de santé mentale et développement des services, et sous l’autorité du Dr Benedetto Saraceno, Directeur, Département Santé mentale et toxicomanies, Organisation mondiale de la Santé.
Ce module a été préparé par le Dr Crick Lund, Département de Psychiatrie et de Santé Mentale, Université de Cape Town, Afrique du Sud, le Dr Michelle Funk, Organisation Mondiale de la Santé, Suisse, et le Dr Andrew Green, Nuffield Center for International Health and Development, Université de Leeds, Royaume Uni. Les contributions du Professeur Alan Flisher, Université de Cape Town, Afrique du Sud, et du Professeur Martin Knapp, London School of Economics and Political Science, qui élaborèrent un document de fond utilisé dans la préparation de ce module.
Groupe de coordination rédactionnelle et technique :
Dr Michelle Funk, Siège de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), Mme Natalie Drew, Siège de l’OMS, Dr JoAnne Epping-Jordan, Siège de l’OMS, Prof Alan J. Flisher, University of Cape Town, Observatory, République d’Afrique du Sud, Prof Melvyn Freeman, Ministère de la Santé, Pretoria, Afrique du Sud, Dr Howard Goldman, National Association of State Mental Health Program Directors, Research Institute and University of Maryland School of Medicine, États-Unis, Dr Itzhak Levav, Services de Santé mentale, Ministère de la Santé, Jérusalem, Israël, et Dr Benedetto Saraceno, Siège de l’OMS.
Le Dr Crick Lund, University of Cape Town, Observatory, République d’Afrique du Sud, a assuré la révision technique du module.
Assistance technique :
Dr Jose Bertolote, Siège de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), Dr Thomas Bornemann, Siège de l’OMS, Dr José Miguel Caldas de Almeida, Bureau régional OMS des Amériques, Dr Vijay Chandra, Bureau régional OMS de l’Asie du Sud-Est, Dr Custodia Mandlhate, Bureau régional OMS de l’Afrique, Dr Claudio Miranda, Dr Ahmed Mohit, Bureau régional OMS de la Méditerranée orientale, Dr Wolfgang Rutz, Bureau régional OMS de l’Europe, Dr Erica Wheeler, Siège de l’OMS, Dr Derek Yach, Siège de l’OMS, et le personnel du Groupe Preuves et information à l’appui des politiques, Siège de l’OMS.
Appui administratif et services de secrétariat :
Mme Adeline Loo, Mme Anne Yamada et Mme Razia Yaseen (Siège de l’OMS).
Présentation et conception graphiques : 2S ) graphicdesign Rédacteur : Walter Ryder
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L’OMS remercie également les personnes suivantes de leurs rapports d’expert et de leur contribution technique :
Dr Adel Hamid Afana Directeur, Département de la Formation et de l’Éduca-tion, Programme communautaire de la Santé mentale de Gaza
Dr Bassam Al Ashhab Ministère de la Santé, Autorité palestinienne, Cisjordanie
Mme Ella Amir Ami Québec, CanadaDr Julio Arboleda-Florez Department of Psychiatry, Queen’s University,
Kingston, Ontario, CanadaMme Jeannine Auger Ministère de la Santé et des Services sociaux,
Québec, Canada Dr Florence Baingana Banque mondiale, Washington DC, États-UnisMme Louise Blanchette Université de Montréal, Programme de Certificat en
Santé mentale, Montréal, Canada Dr Susan Blyth University of Cape Town, Le Cap, Afrique du SudMme Nancy Breitenbach Inclusion International, Ferney-Voltaire, FranceDr Anh Thu Bui Ministère de la Santé, Koror, République des PalaosDr Sylvia Caras People Who Organization, Santa Cruz, Californie,
États-UnisDr Claudina Cayetano Ministère de la Santé, Belmopan, BelizeDr Chueh Chang Taipei, Taïwan, ChineProf Yan Fang Chen Shandong Mental Health Centre, Jinan, ChineDr Chantharavdy Choulamany Hôpital général de Mahosot, Vientiane, République
démocratique populaire lao Dr Ellen Corin Douglas Hospital Research Centre, Québec, CanadaDr Jim Crowe Président, Association mondiale de la schizophrénie et
des maladies apparentées, Dunedin, Nouvelle-ZélandeDr Araba Sefa Dedeh École de Médecine de l’Université du Ghana, Accra,
GhanaDr Nimesh Desai Professor of Psychiatry and Medical Superintendent,
Institute of Human Behaviour and Allied Sciences, Inde
Dr M. Parameshvara Deva Département de Psychiatrie, Collège de Médecine de Perak, Ipoh, Perak, Malaisie
Prof Saida Douki Présidente, Société Tunisienne de Psychiatrie, Tunis, Tunisie
Prof Ahmed Abou Le-Azayem Ancien Président, Fédération mondiale pour la Santé mentale, Le Caire, Egypte
Dr Abra Fransch WONCA, Harare, ZimbabweDr Gregory Fricchione Carter Center, Atlanta, États-UnisDr Michael Friedman Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research,
Orangeburg, NY, États-UnisMme Diane Froggatt Directrice exécutive, Association mondiale de la
schizophrénie et des maladies apparentées, Toronto, Ontario, Canada
M. Gary Furlong Metro Local Community Health Centre, Montréal, Canada
Dr Vijay Ganju National Association of State Mental Health Program Directors Research Institute, Alexandria, VA, États-Unis
Mme Reine Gobeil Hôpital Douglas, Québec, CanadaDr Nacanieli Goneyali Ministère de la Santé, Suva, FidjiDr Gaston Harnois Centre de Recherche de l’Hôpital Douglas, Centre col-
laborateur de l’OMS, Québec, Canada
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M. Gary Haugland Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, États-Unis
Dr Yanling He Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, ChineProf Helen Herrman Department of Psychiatry, University of Melbourne,
AustralieMme Karen Hetherington Centre collaborateur OMS/OPS, Canada Prof Frederick Hickling Section of Psychiatry, University of West Indies,
Kingston, JamaïqueDr Kim Hopper Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research,
Orangeburg, NY, États-UnisDr Tae-Yeon Hwang Directeur, Département de Réinsertion psychiatrique
et de Psychiatrie communautaire, Yongin, République de Corée
Dr Alexander Janca University of Western Australia, Perth, AustralieDr Dale L. Johnson Association mondiale de la schizophrénie et des mala-
dies apparentées, Taos, Nouveau-Mexique, États-Unis.
Dr Kristine Jones Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, États-Unis
Dr David Musau Kiima Directeur, Département de la santé mentale, Ministère de la Santé, Nairobi, Kenya
M. Todd Krieble Ministère de la Santé, Wellington, Nouvelle-ZélandeM. John P. Kummer Equilibrium, Unteraegeri, SuisseProf Lourdes Ladrido-Ignacio Department of Psychiatry and Behavioural Medicine,
College of Medicine and Philippine General Hospital, Manille, Philippines
Dr Pirkko Lahti Secrétaire général/Président Directeur général, Fédération mondiale pour la Santé mentale, et Directeur exécutif, Association finlandaise de Santé mentale, Helsinki, Finlande
M. Eero Lahtinen, Ministère des Affaires sociales et de la Santé, Helsinki, Finlande
Dr Eugene M. Laska Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, États-Unis
Dr Eric Latimer Douglas Hospital Research Centre, Québec, CanadaDr Ian Lockhart University of Cape Town, Observatory, République
d’Afrique du SudDr Marcelino López Recherche et Évaluation, Fundación andaluza para
la integracíon social del enfermo mental, Séville, Espagne
Mme Annabel Lyman Division de la Santé du Comportement, Ministère de la Santé, Koror, République des Palaos
Dr Ma Hong Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, ChineDr George Mahy University of the West Indies, St Michael, La BarbadeDr Joseph Mbatia Ministère de la Santé, Dar es-Salaam, TanzanieDr Céline Mercier Douglas Hospital Research Centre, Québec, CanadaDr Leen Meulenbergs Centre interuniversitaire belge pour la Recherche et
l’Action, la Santé et les Facteurs psychobiologiques et psychosociaux, Bruxelles, Belgique
Dr Harry I. Minas Centre for International Mental Health and Transcultural Psychiatry, St. Vincent’s Hospital, Fitzroy, Victoria, Australie
Dr Alberto Minoletti Ministère de la Santé, Santiago du Chili, ChiliDr Paula Mogne Ministère de la Santé. Mozambique Dr Paul Morgan SANE, South Melbourne, Victoria, AustralieDr Driss Moussaoui Université psychiatrique, Casablanca, Maroc
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Dr Matt Muijen The Sainsbury Centre for Mental Health, Londres, Royaume-Uni
Dr Carmine Munizza Centro Studi e Ricerca in Psichiatria, Turin, ItalieDr Shisram Narayan Hôpital St Giles, Suva, FijiDr Sheila Ndyanabangi Ministère de la Santé, Kampala, OugandaDr Grayson Norquist National Institute of Mental Health, Bethesda, MD,
États-UnisDr Frank Njenga Président de l’Association des psychiatres du Kenya,
Nairobi, KenyaDr Angela Ofori-Atta Unité de Psychologie clinique, École de Médecine de
l’Université du Ghana, Korle-Bu, Ghana Prof Mehdi Paes Hôpital psychiatrique de l’Université Arrazi, Salé,
MarocDr Rampersad Parasram Ministère de la Santé, Port of Spain, Trinité-et-TobagoDr Vikram Patel Sangath Centre, Goa, IndeDr Dixianne Penney Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research,
Orangeburg, NY, États-UnisDr Yogan Pillay Equity Project, Pretoria, République d’Afrique du SudDr M. Pohanka Ministère de la Santé, République tchèqueDr Laura L. Post Mariana Psychiatric Services, Saipan, États-UnisDr Prema Ramachandran Commission de planification, New Delhi, IndeDr Helmut Remschmidt Département de la Psychiatrie de l’Enfant et de l’Ado-
lescent, Marbourg, Allemagne Prof Brian Robertson Department of Psychiatry, University of Cape Town,
République d’Afrique du SudDr Julieta Rodriguez Rojas Integrar a la Adolescencia, Costa RicaDr Agnes E. Rupp Directrice, Mental Health Economics Research
Program, NIMH/NIH, USADr Ayesh M. Sammour Ministère de la Santé, Autorité palestinienne, Gaza Dr Aive Sarjas Département de la Protection sociale, Tallinn, EstonieDr Radha Shankar AASHA (Hope), Chennai, IndeDr Carole Siegel Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research,
Orangeburg, NY, États-UnisProf Michele Tansella Département de Médecine et de Santé publique,
Université de Vérone, Italie Mme Mrinali Thalgodapitiya Directrice exécutive, NEST, Hendala, Watala,
Gampaha District, Sri LankaDr Graham Thornicroft Directeur, PRISM, The Maudsley Institute of
Psychiatry, Londres, Royaume-UniDr Giuseppe Tibaldi Centro Studi e Ricerca in Psichiatria, Turin, ItalieMme Clare Townsend Department of Psychiatry, University of Queensland,
Toowing Qld, AustralieDr Gombodorjiin Tsetsegdary Ministère de la Santé et de la Protection sociale,
MongolieDr Bogdana Tudorache Présidente, Ligue roumaine pour la Santé mentale,
Bucarest, RoumanieMme Judy Turner-Crowson Ancienne Présidente, Association mondiale de
la Réadaptation psychosociale, Comité de la Sensibilisation, Hambourg, Allemagne
Mme Pascale Van den Heede Santé mentale Europe, Bruxelles, BelgiqueMme Marianna Vàrfalvi-Bognarne Ministère de la Santé, HongrieDr Uldis Veits Commission de la Municipalité de Riga pour la Santé,
Riga, LettonieM. Luc Vigneault Association des Groupes de Défense des Droits en
Santé Mentale du Québec, CanadaDr Liwei Wang Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, Chine
Dr Xiangdong Wang Conseiller régional suppléant pour la santé mentale, Bureau régional OMS du Pacifique occidental, Manille, Philippines
Prof Harvey Whiteford Department of Psychiatry, University of Queensland, Toowing Qld, Australie
Dr Ray G. Xerri Ministère de la Santé, Floriana, MalteDr Xie Bin Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, ChineDr Xin Yu Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, ChineProf Shen Yucun Peking University Institute of Mental Health,
République populaire de ChineDr Taintor Zebulon Président, WAPR, Department of Psychiatry, New
York University Medical Center, New York, États-Unis
L’OMS remercie aussi de leur généreux soutien financier les Gouvernements de l’Aus-tralie, de la Finlande, de l’Italie, de la Norvège, de la Nouvelle-Zélande et des Pays-Bas, ainsi que la Fondation Eli Lilly and Company et la Johnson and Johnson Corporate Social Responsability, Europe.
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PLANIFICATION ET BUDGETISATION POUR L’OFFRE DE SERVICES
DE SANTE MENTALE
Coordination de la version françaiseDr. Jean Luc RoelandtPsychiatre. DirecteurCentre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale (EPSM Lille Métropole, France)
Nicolas Daumerie Psychologue. Chargé de mission Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale ((EPSM Lille Métropole, France)
Comité de lecture et de supervision tech-niqueCentre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale (Lille, France) : Aude CariaPsychologue. Chargée de mission. CH St Anne, Paris Joseph Halos Directeur de l’ EPSM Lille MétropoleNicolas Daumerie Docteur Jean Luc Roelandt
Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale (Genève, Suisse) :Professeur François Ferrero, Directeur
Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale (Montréal, Canada) :Professeur Gaston Harnois , Directeur
Conception graphique de la version fran-çaise Service Communication de l’Etablissement Public de Santé Mentale Lille MétropoleAteliers Malecot Lomme
Publié par l’Organisation Mondiale de la Santé sous le titre «Planning and budgeting to deliver servi-ces for mental health» 2003
© Organisation Mondiale de la Santé 2010
« Une planification et une budgétisation
rationnelles peuvent contribuer à construi-
re des services de santé mentale efficaces.
Il existe à présent des méthodes aidant
à déterminer les besoins en ressources
physiques et humaines nécessaires pour
dispenser des services de santé mentale
de haute qualité.»
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Table des matières
Préface xRésumé d’orientation 2Objectifs et audience cible 9
1. Introduction 15
2. Planification et budgétisation pour l’offre de services de santé mentale : de l’analyse de la situation à la mise en œuvre 16Étape A. Analyse de la situation 18Étape B. Évaluation des besoins 32Étape C. Définition des objectifs 67Étape D. Mise en œuvre 78
3. Recommandations et conclusions 92
4. Obstacles et solutions 93
Annexe 1. Notes complémentaires sur des étapes de planification sélectionnées 95Annexe 2. Exemple de pays 98
Définitions 103Références 105
x
Préface
Le présent module fait partie du Guide OMS des politiques et des services en matière de santé mentale, qui fournit des informations pratiques pour aider les pays à améliorer la santé mentale de leur population.
Pourquoi ce Guide ?
Ce Guide est destiné à aider les décideurs et les planificateurs à :
– concevoir des politiques et des stratégies globales d’amélioration de la santé mentale de la population ;
– utiliser les ressources en place de façon à en tirer le meilleur parti possible ;
– offrir des services efficaces à ceux qui en ont besoin ;
– contribuer à réintégrer dans la vie de la communauté sous tous ses aspects les personnes souffrant de troubles mentaux, et à améliorer ainsi leur qualité de vie en général.
Que contient le guide ?
Le Guide consiste en une série de modules d’emploi facile qui traitent les multiples besoins et priorités à considérer dans l’élaboration des politiques et la planification des services. Chaque module porte sur un aspect essentiel de la santé mentale. Le premier, intitulé La situation de la santé mentale, fait le point de cette situation dans le monde, et donne un résumé du contenu de ceux qui suivent. Il devrait permettre au lecteur de mieux comprendre ce qu’il en est et de choisir ceux des modules qui répondront à ses besoins. Le module Politiques, plans et programmes de santé mentale est crucial ; il donne une information détaillée sur le processus d’élaboration des politiques et sur leur application au moyen de plans et de programmes. Après l’avoir lu, les pays peuvent souhaiter s’atta-cher à certains aspects spécifiques de la santé mentale traités dans d’autres modules.
Le Guide se compose des modules suivants :
La situation de la santé mentale Politiques, plans et programmes de santé mentaleFinancement de la santé mentaleLégislation, droits de l’homme et santé mentaleSensibilisation à la santé mentaleOrganisation des services de santé mentaleAmélioration de la qualité des services de santé mentalePlanification et budgétisation pour l’offre de services de santé mentale
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À élaborer
La situation
de la santé
mentale
Législation et droits humains
Financement
Organisation des services
Sensibilisation
Amélioration de la qualité
Politiques et pro-grammes sur le lieu
de travail
Médicaments psy-chotropes
Systèmes d’infor-mation
Ressources humai-nes et formation
Santé mentale de l’enfant et de l’ado-
lescent
Recherche et éva-luation
Planification et budgétisation pour l’offre de services
Politiques, plans et programmes
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Préface
Les modules suivants ne sont pas encore disponibles, mais feront partie du Guide défi-nitif :
Amélioration de l’accès aux médicaments psychotropes et de leur utilisation Systèmes d’information sur la santé mentale Ressources humaines et formation pour la santé mentale La santé mentale de l’enfant et de l’adolescent Les politiques et les services de santé mentale : recherche et évaluation Politiques et programmes de santé mentale sur le lieu de travail
À qui s’adresse le Guide ?
Les modules intéresseront :
– les décideurs et les planificateurs du secteur de la santé ;– les pouvoirs publics aux niveaux fédéral, national/régional et local ;– les professionnels de la santé mentale ;– les groupes qui représentent les personnes souffrant de troubles mentaux ;– les représentants ou associations des familles de personnes atteintes de troubles
mentaux et des soignants ;– les organisations de sensibilisation représentant les intérêts des personnes atteintes
de troubles mentaux ainsi que leurs proches et leurs familles ;– les organisations non gouvernementales qui offrent des services de santé mentale ou
s’y intéressent.
Comment utiliser les modules ?
− Ils peuvent servir séparément ou ensemble. Ils renvoient les uns aux autres pour plus de commodité. On peut prendre systématiquement connaissance de chacun des modu-les ou n’en utiliser qu’un lorsque l’accent est mis sur un domaine particulier de la santé mentale. Par exemple, un pays qui souhaite légiférer en matière de santé mentale peut trouver utile le module intitulé Législation, droits de l’homme et santé mentale.
− Ils peuvent servir à la formation en matière de santé mentale des décideurs, des res-ponsables de la planification et de quiconque s’occupe de l’organisation, de la prestation et du financement des services. Ils peuvent aussi servir au niveau universitaire. Les orga-nismes professionnels peuvent décider de les utiliser pour la formation des personnes qui travaillent dans le domaine de la santé mentale.
− Ils peuvent servir de cadre aux activités de consultance technique menées par toutes sortes d’organisations internationales et nationales auprès de pays soucieux de réformer leurs politiques et/ou services de santé mentale.
− Ils peuvent être des outils de sensibilisation pour les organisations de soutien des usagers et des familles et les organismes de sensibilisation. L’information qu’ils donnent éduque le public et peut stimuler l’intérêt des politiques, des faiseurs d’opinion, des divers professionnels de la santé et du grand public pour les troubles mentaux et les services de santé mentale.
••••••
Présentation des modules
On trouvera clairement indiqués dans chaque module les objectifs et le public visés. Ces modules sont présentés de façon progressive pour faciliter aux pays l’utilisation et la mise en œuvre des conseils donnés, qu’il ne s’agit pas de suivre à la lettre ni d’interpréter de façon rigide. Les pays sont au contraire encouragés à les adapter à leurs besoins et leur situation propres. Tout au long des modules, des exemples pratiques de pays spécifiques viendront illustrer des aspects particuliers.
De nombreuses références renvoient d’un module à l’autre. Le lecteur d’un module peut avoir à en consulter un autre (comme indiqué dans le texte) s’il souhaite des indications plus précises.
Tous les modules doivent être étudiés à la lumière de la politique de l’OMS, qui est de dispenser la plupart des soins de santé mentale dans les services de santé généraux et dans les milieux communautaires. La santé mentale est nécessairement une question intersectorielle qui met en jeu les domaines de l’éducation, de l’emploi, du logement, des services sociaux et le système de justice pénale. Il est essentiel d’effectuer des consul-tations approfondies avec les organisations de soutien des usagers et des familles avant d’élaborer des politiques et de dispenser les services.
Dr Michelle Funk Dr Benedetto Saraceno
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PLANIFICATION ET BUDGÉTISATION POUR L’OFFRE DE SERVICES
DE SANTÉ MENTALE
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Résumé d’orientation
Les planificateurs et prestataires de services de santé mentale et les gestionnaires se retrouvent souvent confrontés aux questions suivantes. Quelles sont les ressources phy-siques et humaines nécessaires pour dispenser un service de santé mentale? De quels établissements, de quel personnel et de quels médicaments un service local de santé mentale a-t-il besoin pour dispenser des soins qui soient efficaces, efficients et de qualité acceptable ? Comment des services de santé mentale peuvent-ils être dispensés si les ressources financières sont limitées, et combien d’argent est nécessaire pour un service de santé mentale ?
Malheureusement, il n’est pas facile de répondre à ces questions. Les pays diffèrent considérablement les uns des autres quant aux ressources dont ils disposent pour la santé mentale. Qui plus est, les demandes de services varient d’un pays à l’autre, et il existe des expressions culturelles des besoins spécifiques à certains pays. Le contexte économique d’un pays influence souvent les ressources disponibles pour la santé mentale.
De ce fait, il est impossible de recommander un niveau de soins ou une norme interna-tionale globale tels qu’un nombre minimal de lits ou des effectifs minimaux. Outre que le fait de recommander des chiffres généraux est une démarche inadéquate pour répondre aux besoins spécifiques d’un pays, ces chiffres ont une valeur limitée dans la mesure où ils sont souvent séparés de leur contexte.
Les pays sont par conséquent confrontés au problème d’avoir à fournir leurs propres réponses à ces questions. Ils peuvent y parvenir grâce à une planification rigoureuse s’appuyant sur une évaluation détaillée des besoins locaux et des services existants.
L’objectif de ce module consiste à présenter de manière claire et rationnelle un modèle permettant d’évaluer les besoins d’une population locale en soins de santé mentale et de planifier les services en conséquence. En procédant ainsi, le module a pour but d’offrir aux pays un ensemble d’outils de planification et de budgétisation susceptibles de les aider à dispenser les services de santé mentale. Il présente une approche pragmatique de la planification des services utilisant les meilleures informations disponibles. Tous les intervenants concernés sont pris en compte.
Les outils sont organisés en une série de quatre étapes de planification, et des exemples de pays spécifiques sont donnés.
Étape A : Analyse de la situation des services de santé mentale existants et de leur financement.Étape B : Évaluation des besoins en services de santé mentale.Étape C : Définition des objectifs des services de santé mentale.Étape D : Mise en œuvre des objectifs des services par la gestion budgétaire, la sur-veillance et l’évaluation.
Le processus de planification et de budgétisation est un cycle. On pourra procéder à des modifications de l’analyse de la situation, de l’évaluation des besoins et de la planification ultérieure au fur et à mesure de l’apparition de nouvelles informations sur les nouveaux services, l’utilisation des services et les résultats.
Étape A. Analyse de la situation
Tâche 1. Identifier la population devant être desservie
Les planificateurs ou gestionnaires de services de santé mentale doivent commencer
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par identifier la population ou le secteur desservi par le système de santé mentale.
Les caractéristiques spécifiques de la population telles que la structure par âge, la densité de population, le niveau de détresse sociale et la présence de réfugiés doivent être indiquées, de manière à pouvoir anticiper les besoins particuliers susceptibles de se présenter.
Tâche 2. Analyser le contexte des soins de santé mentale
Les gestionnaires ou planificateurs de services de santé mentale doivent comprendre le contexte local des soins de santé mentale.
Ceci peut comprendre une série d’informations relatives par exemple à l’histoire des services de santé mentale dans la région concernée, à la politique actuelle de santé mentale, au contexte économique et culturel. La plupart de ces informations peuvent être de nature qualitative.
Tâche 3. Consulter tous les intervenants concernés
La consultation de tous les intervenants en matière de santé mentale constitue une partie essentielle de la planification.
Les planificateurs doivent identifier les principaux intervenants et s’assurer que ceux-ci sont consultées aux stades adéquats du processus de planification.
La consultation des intervenants sur les différentes priorités des services et sur les différentes interprétations culturelles de la notion de santé mentale revêt une impor-tance particulière.
Le fait d’impliquer les intervenants à la fois dans la conception et dans la mise en œuvre des plans du service a des chances de permettre d’améliorer la qualité des données et la coopération au niveau de la mise en œuvre des plans du service, de fournir des données fiables aux décideurs et d’assurer une plus grande transparence des comptes publics.
Tâche 4. Identifier les responsabilités pour le budget et le plan de santé mentale
Les gestionnaires de services de santé mentale doivent s’assurer de l’étendue de leurs propres responsabilités quant au plan et au budget de santé mentale. Ceci comprend la connaissance de l’étendue et des limites du budget disponible, telle que son intégration dans la santé en général et dans les autres secteurs.
Dans la mesure du possible, il faudra faire des changements de nature à permettre une planification efficace et à tirer le meilleur parti possible des talents disponibles.
Il faudra en outre identifier les autres intervenants clés décidant de la taille et de la répartition du budget de santé mentale.
Il est important d’identifier les forums et les objectifs clés de la négociation sur le bud-get de santé mentale en ayant à l’esprit l’évolution future des services.
Tâche 5. Faire l’inventaire des ressources actuelles des services du secteur public
La tâche suivante consiste à passer en revue les services existants et les ressources actuellement disponibles pour les services dans le secteur public.
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Ceci nécessite l’utilisation d’indicateurs sur les services destinés à récapituler les informations sur les ressources actuellement disponibles pour les services telles que le personnel, les lits, les établissements et les médicaments.
Cet inventaire doit couvrir tous les aspects de la prestation de services de santé mentale dans le secteur public, qu’il s’agisse de services spécialisés ou de services intégrés aux services de santé générale, comme p. ex. les soins primaires.
Tâche 6. Faire l’inventaire des ressources des services des autres secteurs
Les gestionnaires de services de santé mentale doivent passer en revue les services existants et les ressources actuellement à la disposition des services dans d’autres secteurs, y compris les organisations non gouvernementales et les prestataires privés à but lucratif.
Ceci nécessite l’utilisation d’indicateurs sur les services, qui permettront de récapitu-ler les informations sur les ressources actuellement disponibles pour les services dans les secteurs non publics.
Ce contrôle passe par la consultation des prestataires de services d’autres secteurs et par une collaboration avec ces derniers.
Des critères doivent être mis au point pour mesurer l’acceptabilité des prestataires de services de santé mentale, y compris la viabilité financière et la qualité des soins.
Tâche 7. Analyser l’utilisation actuelle des services (demande) dans tous les sec-teurs
Les gestionnaires de services de santé mentale doivent analyser la manière dont tous les services de santé sont utilisés dans la région géographique concernée. C’est une façon de mesurer la demande actuelle en services.
Ceci nécessite l’utilisation d’indicateurs sur les services, qui permettront de récapitu-ler les informations sur l’utilisation actuelle des services.
Ce contrôle passe par la consultation des prestataires de services d’autres secteurs et par une collaboration avec ces derniers.
L’équité de l’utilisation actuelle des services doit faire l’objet d’une évaluation.
Étape B. Évaluation des besoins
L’étape suivante consiste à déterminer les besoins de la population locale en soins de santé mentale.
Tâche 1. Établir la prévalence/incidence/gravité des affections prioritaires
Des priorités globales doivent être établies en fonction des affections qu’un service espère pouvoir traiter, ce afin de pouvoir effectuer une évaluation des besoins.
Des données épidémiologiques peuvent être utilisées pour évaluer les besoins. Les données annuelles de prévalence sont particulièrement utiles pour calculer les besoins en services d’une population locale au cours d’une année moyenne.
Les planificateurs doivent choisir les meilleures données disponibles et adéquates. S’il n’existe pas de données épidémiologiques locales ni nationales, il peut s’avérer
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nécessaire d’adapter les données épidémiologiques se rapportant à des milieux simi-laires en les complétant par l’avis d’experts locaux.
Les données de prévalence sont susceptibles de produire une surestimation de l’utilisation probable des services dans certains milieux. Elles doivent donc être inter-prétées avec prudence et complétées par des informations sur les besoins locaux en services, l’incapacité et la gravité des affections.
Tâche 2. Adapter les données de prévalence
Les données de prévalence doivent être adaptées en fonction des variables de la population locale telles que la structure par âge, le sexe et le statut social.
Tâche 3. Déterminer le nombre de cas prévus par an
Une fois établie la base de la consultation, de la définition des priorités, des chiffres sur la prévalence et des ajustements effectués en fonction des variables de la popu-lation locale, il devient possible de spécifier le nombre de cas prévus par an pour la population cible.
Tâche 4. Estimer les ressources à mettre à la disposition des services pour les besoins identifiés
Les éléments de service et composants de soins nécessaires pour les cas identifiés au cours de l’année spécifiée doivent faire l’objet d’une description.
Les éléments de service et équipements nécessaires englobent les services ambula-toires, les services de jour, les services hospitaliers, les médicaments et le personnel. Ceci fournit un cadre pour les besoins essentiels du service de santé mentale, autour duquel peuvent s’articuler des systèmes de soutien en fonction des capacités spéci-fiques à chaque pays.
Les indicateurs pour ces services comprennent les chiffres relatifs aux consultations quotidiennes des patients, aux places disponibles dans les services de jour, au nom-bre de lits, aux quantités de médicaments et à l’effectif de personnel. Ils peuvent être calculés au moyen des formules proposées à partir de l’estimation du nombre de cas de la région donnée.
Il est alors possible d’avoir une idée globale des ressources probablement nécessai-res pour pouvoir dispenser des soins de santé mentale dans la région en question.
Tâche 5. Chiffrer le coût des ressources pour les services prévus
Les planificateurs et gestionnaires de services de santé mentale devront chiffrer le coût des ressources nécessaires pour les services identifiés au cours de la tâche 4.
Ceci peut être réalisé en identifiant les activités et les ressources de ces services, en traduisant ces ressources en termes financiers, en y ajoutant les contingences et en adaptant ces chiffres à l’inflation.
Certaines considérations doivent être gardées à l’esprit lors du chiffrage des coûts, notamment le coût unitaire, les relations de coût et la répartition des coûts com-muns.
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Étape C. Définition des objectifs
Lors de cette étape cruciale, toutes les informations provenant des étapes antérieures sont collationnées de manière à permettre d’établir la planification future.
Tâche 1. Établir des priorités – identifier les besoins non satisfaits de première prio-rité à partir des différences entre les étapes A et B
À l’aide des informations rassemblées au cours de l’analyse de la situation (étape A) et de l’évaluation des besoins (étape B), il est possible de déterminer des priorités quant aux services locaux de santé mentale.
À ce stade, la principale tâche du planificateur consiste à concilier les différences entre les réalités des services existants et les estimations des besoins. Une compa-raison des données devrait mettre en évidence les priorités les plus urgentes quant aux services.
Cette tâche comprend le fait d’appliquer des critères pour la détermination des prio-rités des services, y compris l’ampleur des problèmes de santé mentale, l’importance ressentie des maladies, la gravité des maladies, leur capacité à être gérées ainsi que leur coût.
Tâche 2. Évaluation des options
Les planificateurs et gestionnaires de services de santé mentale doivent évaluer les options qui s’offrent pour les priorités les plus urgentes.
Les critères de choix d’une option pour la mise en place de services comprennent : la faisabilité technique, administrative et légale ; l’existence de possibilités de finance-ment et des ressources correspondantes ; la viabilité à long terme ; l’acceptabilité ; les répercussions ; les effets sur l’équité et les effets distributifs ; le potentiel de transition du projet pilote pour aboutir à un service réel ; et les critères du ministère de la santé générale pour l’évaluation des options.
À ce stade, les gestionnaires de services auront peut-être intérêt à évaluer l’opportu-nité des options de mise en œuvre des services par mandats ou par contrats.
Tâche 3. Fixer des objectifs pour les plans du service selon une échelle de moyen terme s’étendant sur trois à cinq ans
Sur la base de l’évaluation des options, les objectifs peuvent à présent déboucher sur des plans spécifiques de prestation de services comportant des détails sur les coûts et activités prévus ainsi que sur le cadre temporel de leur mise en œuvre.
Les objectifs doivent être fixés conformément à un cadre temporel spécifique et peu-vent comporter : les nouvelles fonctions du service et les équipements nécessaires ; l’extension des capacité des services existants ; le désinvestissement de services ayant une priorité moindre ; et la proposition de collectes de nouvelles données nécessaires pour le nouveau cycle de planification.
On devra élaborer un document retraçant les grandes lignes de la planification du service de santé mentale et comprenant le contexte, les objectifs, les stratégies et le calendrier de la mise en œuvre ainsi que le budget.
On devra établir des liens avec les plans nationaux de santé mentale et les plans de santé générale au niveau du district.
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Étape D. Mise en œuvre
Tâche 1. Gestion budgétaire
Les gestionnaires de services de santé mentale doivent se familiariser avec le proces-sus de budgétisation et clarifier leur propre rôle en examinant le budget précédent. Les objectifs de service développés au cours de l’étape C doivent être utilisés pour négocier le prochain budget.
Une gestion financière et des systèmes de comptabilité doivent être en place afin de permettre de gérer et de contrôler efficacement le budget de santé mentale et ceux des aspects du budget de la santé générale qui sont pertinents pour la santé mentale.
Les systèmes de contrôle doivent détecter tout risque de dépassement ou de sous-utilisation des crédits à un stade précoce, de manière à pouvoir prendre des mesures correctives.
Tâche 2. Contrôle
Un contrôle doit avoir lieu en permanence, en premier lieu par le biais de la mise en place de systèmes d’information et de mécanismes d’amélioration de la qualité.
Les considérations sur la gestion actuelle des services de santé mentale englobent la nécessité d’élaborer des apports à la fois visibles et invisibles, l’équilibre entre les services hospitaliers et communautaires ainsi que l’équilibre entre les services de soutien clinique et les services de soutien non clinique.
Tâche 3. Évaluation
La dernière étape de la planification et de la budgétisation en matière de soins de santé mentale consiste à évaluer le service. Ceci complète le cycle de planification et de budgétisation. Les évaluations doivent amener à passer en revue les services et à effectuer la planification des futurs budgets et des futures prestations de services.
Le besoin d’évaluation souligne une pierre angulaire conceptuelle cruciale de la pla-nification des services de santé mentale. L’objectif de la planification consiste non seulement à assurer un éventail de ressources de services ou d’apports (tels qu’un budget ou un nombre de lits minimum) mais aussi à promouvoir des résultats tangi-bles pour les personnes atteintes de troubles mentaux.
Les gestionnaires de services de santé mentale doivent comprendre non seulement quelles sont les interventions efficaces en matière de santé mentale mais aussi les-quelles sont rentables.
La réalisation d’évaluations économiques est susceptible d’apporter aux gestionnai-res et aux planificateurs des informations très pertinentes sur les coûts et les résultats probables de la prestation de services.
Les évaluations économiques peuvent utiliser des analyses sur le rapport coût-effica-cité, coût-utilité ou coût-avantage afin d’évaluer les services de santé mentale locaux. Les résultats de ces évaluations devront venir compléter les autres données lorsqu’il s’agira de prendre des décisions.
Les évaluations économiques complètent le cycle de planification en matière de santé mentale et doivent aboutir à la définition des objectifs des budgets et plans de santé mentale à venir.
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Recommandations et conclusions
Ce module fournit une approche systématique de la planification et de la budgétisation des services de santé mentale locaux. Ceci peut avoir lieu en évaluant ces derniers (y compris les ressources et la demande correspondantes), en estimant les besoins en soins de santé mentale, en définissant des objectifs (en se basant sur les priorités identi-fiées par une comparaison entre les services déjà existants et les besoins) et en mettant en œuvre une gestion des services, une budgétisation et une évaluation continues.
Cette approche peut être appliquée globalement à tous les aspects des services de santé mentale, y compris à la promotion de la santé mentale, la prévention des troubles mentaux et au traitement et à la rééducation.
Afin d’utiliser au mieux le présent module, les pays devront adapter les outils de planifi-cation à leurs circonstances spécifiques.
Pour les pays n’ayant qu’un minimum de services de santé mentale ou aucun, le module fournit des recommandations sur l’évaluation des services locaux existants et sur les besoins en services. Des objectifs peuvent être définis pour les priorités initia-les en matière de services compte tenu des contraintes budgétaires existantes.
Pour les pays ayant déjà des services de santé générale mais peu de services de santé mentale ou aucun, le module fournit des informations sur les aspects spécifiques de la planification des services de santé mentale qui pourraient ne pas être connus des planificateurs de santé générale. Ceci facilite l’identification des priorités en matière de santé mentale au sein d’une infrastructure de services de santé générale.
Pour les pays en mesure de fournir des services de santé mentale, le module permet une évaluation détaillée des ressources et des besoins existants. Cette base devrait permettre d’établir une définition des objectifs, une budgétisation et une mise en œuvre spécifiques.
La planification n’est pas toujours un processus rationnel, et les planificateurs risquent de rencontrer des difficultés liées à des différends politiques, des luttes personnelles pour le pouvoir et les besoins contradictoires des différents intervenants. Le processus de réforme d’un service est susceptible de prendre du temps et de nécessiter la mobilisation d’une volonté politique pour pouvoir déboucher sur des améliorations substantielles.En dépit de ces difficultés et de la longueur du processus, l’objectif d’amélioration des soins de santé mentale et de la santé mentale des populations locales est sans aucun doute réalisable.
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Ce module vise à offrir aux pays un ensemble d’outils de planification et de bud-gétisation utilisable pour la prestation de services de santé mentale à l’échelle locale.
Les outils de planification sont organisés en une série de quatre étapes comportant des exemples de pays spé-cifiques.
Objectifs et audience cible
Ce module a pour but d’exposer un modèle clair et rationnel de planification qui permette d’évaluer les besoins des populations locales en soins de santé mentale et de planifier les services en conséquence.
Il vise à offrir aux pays un ensemble d’outils de planification et de budgétisation utilisa-bles pour la prestation de services de santé mentale à l’échelle locale. Il présente une approche pragmatique de la planification des services en utilisant les meilleures infor-mations disponibles et en prenant en compte les points de vue de tous les intervenants concernés.
Les outils sont présentés selon la série d’étapes de planification suivante.
Étape A : Analyse de la situation des services de santé mentale existants et de leur financement.Étape B :Évaluation des besoins en services de santé mentale.Étape C : Définition des objectifs des services de santé mentale.Étape D : Mise en œuvre des objectifs des services par la gestion budgétaire, la sur-veillance et l’évaluation.
Afin de montrer comment le modèle fonctionne, un exemple détaillé est présenté pour chaque étape. Celui-ci fournit une illustration de la manière dont les pays peuvent calcu-ler leurs propres ressources et budgets en utilisant leurs propres données. Les données présentées ne sont que des exemples et ne doivent pas être interprétées comme des recommandations pour ce qui est du volume des services (c’est à dire le nombre de lits, les effectifs du personnel et la quantité de médicaments).
Le cycle de planification et de budgétisation
Le processus de planification et de budgétisation est cyclique. Il est possible de procéder à des modifications de l’évaluation des besoins et de la planification ultérieure au fur et à mesure de l’apparition de nouvelles informations sur les nouveaux services, l’utilisation des services et les résultats. La figure 1, qui souligne le modèle de planification en quatre étapes, illustre le caractère cyclique du processus de planification.
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Figure 1 Étapes de la planification et de la budgétisation des services de santé mentale
Tâches :1. Identifier la population devant
être desservie2. Examiner le contexte des soins
de santé mentale3. Consulter tous les intervenants
concernés4. Identifier les responsabilités
pour le budget et le plan de santé mentale
5. Faire l’inventaire des ressources actuelles des services du sec-teur public
6. Faire l’inventaire des ressour-ces des services des autres secteurs
7. Analyser l’utilisation actuelle des services (demande) dans tous les secteurs
Tâches :1. Établir la prévalence/incidence/
gravité des affections priori-taires
2. Adapter les données de préva-lence
3. Déterminer le nombre de cas prévus par an
4. Estimer les ressources à mettre à la disposition des services pour les besoins identifiés
5. Chiffrer le coût des ressources pour la fourniture des services prévus
Tâches : 1. Définir des priorités – identifier
les besoins non satisfaits les plus urgents à partir des « fos-sés » existant entre A et B1
2. Évaluation des options3. Définir les objectifs – échelle à
moyen terme pour les plans des services (3 à 5 ans) :nouvelles fonctions des servi-ces et nouveaux équipements nécessairesextension de la capacité des services actuelsdésinvestissement de services ayant une priorité moindre collecte de nouvelles données pour le cycle de planification suivant.
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Tâches :1. Gestion budgétaire2. Contrôle3. Évaluation
Étape A. Analyse de la situation
Étape D. Mise en œuvre Étape C. Définition des objectifs
Étape B. Évaluation des besoins
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Comment utiliser ce module de planification ?
Les étapes A à D sont indispensables à la planification d’un service de santé mentale complet. Une fois que les objectifs ont été fixés à partir des étapes A et B, on pourra répéter les étapes C et D à un rythme annuel en utilisant le plan roulant ci-dessous. Ainsi, l’objectif général est maintenu, et les services sont analysés et contrôlés annuellement et des rectifications de budget sont faites en fonction de ce qui a été réalisé. Afin de mettre à jour les objectifs, il pourra s’avérer nécessaire d’effectuer à intervalles d’environ cinq ans une vérification plus systématique des services et des besoins en services, en passant cette fois encore par les étapes A et B.
Dans le coin supérieur droit de chaque page, le carré ombré du petit diagramme indique à quel endroit du cycle de planification le lecteur se trouve. Par exemple :
indique que le lecteur se trouve dans l’étape A.
Ces étapes ne doivent pas nécessairement être respectées de manière stricte, les pays peuvent les adapter et en modifier l’ordre en fonction de leurs propres besoins et prio-rités. Il convient de souligner que la planification est un processus continu et de longue durée. Les pays peuvent commencer leur processus de planification et de réformes sans obligatoirement réaliser entièrement chacune des étapes de ce module. Il n’est pas obli-gatoire de suivre le module à la lettre. Il se conçoit comme un outil flexible susceptible d’être adapté aux besoins et aux conditions spécifiques des pays. Par exemple, il peut s’avérer souhaitable pour certains pays d’établir le besoin en services (étape B) avant de vérifier quelles sont les ressources existantes et la demande actuelle (étape A).
Cadre temporel
Dans ce modèle de planification, les besoins en services sont calculés pour une année moyenne. On utilise des données de prévalence sur un an, permettant ainsi aux planifica-teurs d’effectuer une estimation des besoins en services sur une période d’un an donnée et s’inscrivant dans un budget annuel. Les données concernant l’utilisation des services telles que les taux d’admission et les consultations externes sont calculées en consé-quence, à savoir par taux annuels d’admission, consultations externes annuelles.
La planification pour une année moyenne doit s’inscrire dans le contexte d’une planifica-tion à plus long terme. Un plan roulant offre la possibilité de convertir des objectifs à long terme fixés pour une période de trois à cinq ans en budgets annuels. Une planification de ce type permet d’effectuer des rectifications en fonction des besoins, des ressources et des demandes, mais pas de s’écarter de la stratégie générale ou de la dynamique politique qui ont été fixées. Tous les ans, la planification est décalée vers l’avant et l’on établit une planification plus détaillée de ce qui correspondait jusqu’ici aux années deux et trois (figure 2).
Les plans roulants sur trois ans fixent des objectifs de développement de services de manière plus ou moins détaillée, en fonction de leur proximité dans le temps. Ainsi :
l’année 3 est décrite dans ses grandes lignes, p. ex. quelles institutions psychiatriques de long séjour seront réduites en taille, et à quels niveaux les fonds vont être réorien-tés vers les soins communautaires ;l’année 2 fournit des informations plus détaillées, p. ex. le nombre de lits devant être supprimés des institutions psychiatriques de long séjour, ainsi que des indications plus précises sur les fonds devant être réorientés vers des services particuliers ;
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Dans ce modèle de planifi-cation, les besoins en servi-ces sont calculés pour une année moyenne.
Un plan roulant offre la possibilité de convertir les objectifs à long terme déter-minés pour une période de trois à cinq ans en budgets annuels.
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Le présent module s’adresse aux gestionnaires et aux planificateurs de services de santé mentale.
L’accent est mis sur la res-ponsabilité du secteur public quant à la prestation de ser-vices de santé mentale.
L’accent est mis sur la pla-nification et la budgétisation au sein d’un service de santé générale intégré.
L’accent est mis sur la pla-nification des services au niveau local.
l’année 1 est la plus détaillée : elle comporte p. ex. les frais d’exploitation précis de la désinstitutionnalisation, la réallocation précise des fonds de l’hôpital vers les services communautaires, les frais d’exploitation doubles correspondant aux soins dispensés par les institutions et par les communautés, les coûts de formation du personnel communautaire et les dates de clôture des établissements publics et d’ouverture des services communautaires.
Figure 2 Plans roulants de trois ans
Stratégie générale (perspective sur 5 à 10 ans)
Audience cible
Ce module est destiné aux gestionnaires et aux planificateurs de services de santé men-tale travaillant en premier lieu dans le secteur public. S’ils sont censés développer les capacités des services de santé mentale, notamment au sein de services de santé géné-rale intégrés, il est essentiel que les gestionnaires de services de santé mentale soient bien informés des aspects financiers de la planification et de la prestation de services de santé mentale. C’est la raison pour laquelle la budgétisation fait partie intégrante de la planification des services de santé mentale. Pour les gestionnaires et les planificateurs de services de santé mentale ayant peu d’expérience en matière de budgétisation, ce module a donc pour fonction de dispenser non seulement des recommandations mais aussi une formation. Il n’est donc nullement nécessaire de posséder une expérience antérieure en économie de la santé pour assimiler le contenu du module.
Dans ce module, l’accent est mis sur la prestation de services de santé mentale par le secteur public ou par le service de santé organisé par l’État. Le rôle des gestionnaires et planificateurs du secteur public peut aussi consister à coordonner ou à réguler les activi-tés de santé mentale d’autres secteurs, y compris celles du secteur privé, d’organisations non gouvernementales et du secteur informel. Ce rôle prend de l’importance au fur et à mesure que les limites entre le public et le privé s’estompent.
L’accent est également mis sur la planification et la budgétisation en matière de servi-ces de santé mentale dans un service de santé générale intégré, dans lequel les soins de santé mentale ne représentent qu’une composante parmi tout un éventail d’autres services de soins. Étant donné que les services de santé mentale sont souvent intégrés aux soins de santé générale, certains aspects du budget de santé mentale sont sus-ceptibles d’être inclus dans le budget de santé générale. Par exemple, au niveau des soins primaires, le personnel infirmier de santé mentale peut être financé par le budget de santé générale. Cependant, nous partons du principe qu’une certaine protection de
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Année 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Année 1 (budget annuel détaillé)
Année 2 (détails
approxima-tifs)
Année 3 (planification
générale)
Année 1
Année 1 Année 2 Année 3
Année 2 Année 3
Source : d’après Green, 1999.
Tous les pays ne sont pas en mesure de réaliser toutes les tâches.
Les étapes donnent une idée générale de ce qu’il est possible d’accomplir et fournissent des recomman-dations que les pays peu-vent adapter à leur situation spécifique.
fonds spécifiques consacrés à la santé mentale est nécessaire au sein d’un service inté-gré. (Voir Financement de la santé mentale pour plus de détails sur les avantages et les inconvénients des budgets séparés et intégrés.)
Le présent module se concentre sur la planification et la budgétisation des services de santé mentale au niveau local. À ce niveau, nous partons du principe qu’il existe un certain degré de décentralisation des compétences en matière de budget. (Voir Financement de la santé mentale pour plus de détails sur les avantages respectifs des budgets centralisés et décentralisés.) Ce module doit être utilisé conformément aux conditions spécifiques du pays en question. Au sein des services locaux, il peut y avoir différents scénarios en fonction du degré de développement des services.
Scénario A
Un district peut ne disposer d’aucune capacité lui permettant de planifier des services de santé générale ou de santé mentale. Par exemple, il est peu probable qu’il existe des budgets spécifiques pour la santé mentale ou des coordinateurs spécifiques responsa-bles de la planification en matière de santé mentale au niveau du district.
Pour le scénario A, le présent module fournit des recommandations sur la manière d’éva-luer les services locaux existants et les besoins en services. Parmi les questions qui se posent, on trouve les suivantes : quels sont les services existants (s’il y en a) ? Y a-t-il des prestations fournies par le secteur informel, à savoir par la famille, des organisations religieuses ou des tradipraticiens ? Existe-t-il des fonds pour le développement des ser-vices ? Quels sont les besoins en services ?
Les planificateurs peuvent être appelés à examiner les politiques nationales ou centrales et les plans pour y trouver des recommandations sur la mise en place potentielle de servi-ces de santé mentale au niveau local. Le présent module fournit donc des outils destinés à formuler des propositions et à mettre en place des services initiaux à ce niveau. Peut-être ne sera-t-il pas possible d’appliquer certains détails au cours de certaines étapes. Ceci peut par exemple être le cas si les informations disponibles pour effectuer l’évalua-tion de l’utilisation du service (demande) sont limitées.
Scénario B
Un district peut avoir la capacité de planifier des services de santé générale mais pas des services de santé mentale. Il peut y avoir des planificateurs de santé générale au niveau du district ayant des notions en matière de budgétisation et de services locaux, mais n’ayant aucune expérience en matière de planification de services de santé mentale.
Pour le scénario B, le module fournit des informations sur des aspects spécifiques de la planification des services de santé mentale qui ne sont pas connus des planificateurs de santé générale. Le présent module remplit ainsi une fonction de formation pour les planificateurs de santé générale n’ayant aucune expérience dans le domaine de la santé mentale. Certains des aspects de la budgétisation peuvent déjà être connus des planifi-cateurs et donc ne pas être pertinents pour ceux-ci.
Scénario C
Un district peut avoir à mettre en place la capacité de planifier des services de santé générale et des services de santé mentale ou désirer le faire. Il est probable qu’il existe des planificateurs locaux possédant des compétences en matière de planification de ser-vices de santé mentale et de budgétisation, de même qu’un budget spécifique à la santé mentale, dont une partie peut être intégrée au budget de santé générale.
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Pour le scénario C, le module permet d’effectuer une évaluation détaillée des ressources et des besoins existants. Cette base devrait permettre d’établir une définition des objec-tifs, une budgétisation et une mise en œuvre spécifiques.
D’autres différences contextuelles entre les pays peuvent avoir des répercussions sur la capacité à utiliser le présent module. Dans les pays où il y a un conflit ou une instabilité au niveau politique, par exemple, il est beaucoup plus difficile de respecter la planification à long terme au niveau du district, et ce quel que soit le degré de décentralisation ou de développement. D’autre part, les pays ayant des taux de croissance économique plus élevés auront moins de difficultés à planifier les services de santé mentale que les pays ayant des ressources clairement limitées.
En raison de ces variations, tous les pays ne sont pas en mesure de réaliser chacune des tâches du présent module. Cependant, les étapes donnent une idée générale de ce qu’il est possible d’accomplir et fournissent des recommandations que les pays peuvent adapter à leur situation spécifique.
Combien de temps la réalisation des étapes du présent module prendra-t-elle ?
La réalisation des trois premières étapes (analyse de la situation, évaluation des besoins et définition des objectifs) devrait prendre entre six mois et un an. Le temps nécessaire dépend des informations disponibles sur les services existants ainsi que de l’ampleur du processus de consultation. La quatrième étape (mise en œuvre, contrôle et évaluation) peut demander plus de temps. Une évaluation initiale peut être effectuée au bout d’un an, mais un changement profond risque de prendre trois à cinq ans.
Quelles sont les ressources humaines nécessaires pour réaliser les étapes ?
Dans un district local, au moins une personne, ou de préférence une équipe de deux ou trois, peut assumer la responsabilité du processus de planification et de budgétisation. Ces personnes doivent avoir des compétences en matière de collecte d’informations, de rédaction de rapports et de consultation. Pour un processus régional ou national, il sera préférable d’avoir une équipe plus nombreuse, bien que certains membres de l’équipe puissent jouer un rôle moins actif et qu’on se contente de les consulter de temps en temps à des étapes décisives du cycle de planification et de budgétisation.
1. Introduction
Les planificateurs et prestataires de services de santé mentale et les gestionnaires se retrouvent souvent confrontés aux questions suivantes. Quelles sont les ressources phy-siques et humaines nécessaires pour dispenser un service de santé mentale local ? De quels établissements, de quel personnel et de quels médicaments un tel service de santé mentale a-t-il besoin pour dispenser des soins qui soient efficaces, efficients et de qualité acceptable ? Comment fournir des services de santé mentale si les ressources financiè-res sont limitées ? Combien d’argent faut-il pour un service de santé mentale ?
Il n’est pas facile de répondre à ces questions. D’un pays à l’autre, il y a des différences considérables dans les ressources disponibles en matière de santé mentale. Les pays sont confrontés à des demandes en services différentes et à des formes d’expressions culturelles uniques des besoins. Le contexte économique d’un pays influence souvent en profondeur les ressources de santé mentale existantes.
De ce fait, il est impossible de recommander un niveau de soins ou une norme interna-tionale globale tels qu’un nombre minimal de lit ou des effectifs minimaux. Outre que le fait de recommander des chiffres généraux est une démarche inadéquate pour répondre aux besoins spécifiques d’un pays, ces chiffres ont une valeur limitée dans la mesure où ils sont souvent séparés de leur contexte.
Les pays doivent apporter leurs propres réponses à ces questions. Ils peuvent y parvenir grâce à une planification rigoureuse s’appuyant sur une évaluation détaillée des besoins locaux et des services existants. Afin de faciliter le processus de planification, le présent module offre un ensemble d’outils de planification et de budgétisation qui permettront aux pays de planifier leurs propres services de santé mentale de manière particulièrement efficace et efficiente. Ces outils ne sont pas censés être suivis à la lettre mais fournissent des recommandations susceptible d’aider les pays à mettre en place des services de santé mentale adaptés à leurs conditions spécifiques.
Quelles sont les ressources physiques et humaines nécessaires pour dispenser un service de santé mentale local ?
Il est impossible de recom-mander une norme interna-tionale.
Ce module fournit aux pays un ensemble d’outils de pla-nification et de budgétisation pour la prestation de servi-ces de santé mentale.
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2. Planifi cation et budgétisation pour l’offre de services de santé mentale : de l’analyse de la situation à la mise
en œuvre
Les services peuvent être planifiés de manière rationnelle sur la base de l’évaluation pré-cise des besoins et des ressources locales disponibles. On notera les points préliminaires suivants relatifs à la planification.
1. Il est essentiel que tous les intervenants concernés participent à autant de stades de planification pertinents que possible (Lesage, 1999). La planification en matière de santé mentale n’est pas seulement un exercice technique mais aussi un processus politique (Green, 1999). De nombreux plans de service, pourtant élaborés avec les meilleures intentions du monde, essuient des revers parce qu’ils n’ont pas l’approbation des com-munautés locales, des personnes souffrant de troubles mentaux, des soignants, des politiques, des prestataires de services et des administrateurs. Il est fréquent que ces groupes aient des opinions divergentes sur les besoins en services de santé mentale. L’échange d’informations entre les participants dans un processus de négociations est essentiel. (Voir Sensibilisation à la santé mentale).
2. La planification doit être effectuée de manière globale et doit couvrir la promotion de la santé mentale, la prévention des troubles mentaux et le traitement et la rééducation. Bien que les exemples de ce module aient tendance à mettre l’accent sur le traitement et la rééducation, la méthodologie employée peut être adaptée à la planification de program-mes de promotion et de prévention.
3. La planification n’est pas toujours un processus rationnel. Ainsi, il n’est pas impossi-ble que des lecteurs trouvent que l’approche progressive rationnelle présentée ici est à l’opposé de leurs expériences en matière de planification. Tout au long du processus de planification, les planificateurs se retrouvent confrontés à l’irrationalité sous forme de dif-férends politiques, de luttes pour le pouvoir et de conflits entre les besoins des différents intervenants. Dans ce contexte, une approche rationnelle de la planification est un outil et un allié puissant. Une approche basée sur une évaluation rationnelle de la situation actuelle et sur les besoins de la population peut guider utilement les planificateurs dans leur travail. Cette approche se propose de réformer les anciens modèles de planification de services de santé mentale, dans lesquels les ressources et les budgets ne tiennent pas compte des besoins des communautés ni des soins qui se sont avérés les plus efficaces.
4. Les plans de services doivent donc être adaptés aux conditions spécifiques aux pays en fonction des meilleures informations et des ressources disponibles (Thornicroft & Tansella, 1999). Ceci exige des informations sur les besoins locaux et l’utilisation de pra-tiques fondées sur des preuves.
5. Il existe de plus en plus de preuves sur les formes les plus rentables de promotion de la santé mentale, de prévention des troubles mentaux et sur le traitement et la rééduca-tion. Celles-ci s’appuient sur le concept des soins de santé mentale communautaires. Ce module doit être interprété dans le cadre général des soins communautaires, de l’inté-gration des services de santé mentale aux soins de santé générale et de la réduction des institutions au fur et à mesure du développement des services communautaires. Il doit donc être lu parallèlement à Organisation des services de santé mentale.
6. La planification des services de santé mentale doit prendre en compte les besoins sociaux et sanitaires de la population concernée au sens large. Ceci est particulièrement important pour les services de santé mentale, qui sont fréquemment appelés à collaborer
La planification n’est pas un simple exercice technique mais aussi un processus politique qui doit prendre en compte les besoins de tous les intervenants du domaine de la santé mentale.
La planification des services de santé mentale doit pren-dre en compte les besoins sociaux et sanitaires de la population concernée au sens large.
Les étapes présentées dans le modèle de planification (figure 1) sont décrites de manière plus détaillée ci-dessous.
En cas de manque d’in-formations, les services doivent combiner les infor-mations démographiques et les informations basées sur les services pour obtenir la planification la plus efficace possible ainsi que l’utilisa-tion la plus efficiente possi-ble des maigres ressources.
avec un ensemble d’organismes sociaux et de soins de santé. Les résultats obtenus en matière de santé mentale dépendent de facteurs plus larges, dont la santé physique de patients, les circonstances sociales, les relations professionnelles et familiales (Glover, 1996 ; Thornicroft, De Salvia & Tansella, 1993).
7. Dans de nombreux pays, les efforts de planification sont entravés par le manque d’informations. La planification doit par conséquent utiliser des indicateurs simples et se concentrer sur la facilité de collecte des données. Tout au long du processus de planifi-cation, il est essentiel de spécifier et de conserver les mêmes indicateurs sur les services, p. ex. nombre de lits de psychiatrie aiguë adulte par unité de population et effectifs en personnel équivalent temps plein (voir Définitions des termes employés).
8. Une planification efficace passe par la réalisation d’approximations successives et par une certaine souplesse lors de la définition et de la mise en œuvre des objectifs des ser-vices. La méthode des approximations successives (également appelée itération) signifie que les objectifs peuvent devoir être recalculés et les priorités modifiées à la lumière des informations qui se présentent à un stade ultérieur du processus de planification, p. ex. des informations sur les ressources disponibles (lits, personnel, médicaments).
Le modèle en quatre étapes combine en souplesse une approche démographique et une approche basée sur les services en fonction des données locales disponibles et des services existants. Il permet donc d’effectuer une adaptation en fonction de la structure du pays ou des services locaux. Par exemple, si les services sont fortement fragmentés, une approche démographique peut s’avérer préférable afin d’établir une vue d’ensemble des besoins. Si, toutefois, les services sont fortement centralisés, les données portant sur la prestation de services doivent être faciles d’accès et les lacunes dans les services doivent apparaître plus nettement.
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Étape A. Analyse de la situation
Tâche 1. Identifier la population devant être desservie
La première tâche consiste à identifier la population ou la circonscription devant être desservie par le système de santé mentale. La population ainsi identifiée peut se situer au niveau national ou au niveau local (Thornicroft & Tansella, 1999). La population cible doit de préférence :
coïncider avec une véritable région administrative naturelle ayant des limites géogra-phiques définissables ;être suffisamment importante pour favoriser les économies d’échelle (améliorant ainsi la rentabilité) tout en dispensant une vaste gamme de services divers ;être suffisamment petite pour pouvoir être gérée facilement et pour couvrir des besoins locaux spécifiques ;être telle que les services soient facilement accessibles à l’ensemble de la population, qui doit avoir un accès direct aux moyens de transport (Organisation mondiale de la Santé, 1996).
Dans la plupart des pays, la circonscription des services de santé mentale est définie par les infrastructures existantes, en particulier par le système de soins de santé générale. Dans certains pays, différents services peuvent couvrir différents secteurs. Par exemple, les services de soins primaires peuvent couvrir un secteur plus petit que les services spécialisés de santé mentale. L’organisation d’autres secteurs, par exemple services sociaux, logement, éducation et justice pénale, peut en revanche s’articuler autour d’une circonscription légèrement différente.
Tout au long de cette tâche, il est essentiel de préciser les caractéristiques de la popu-lation cible, telles que p. ex. sa taille et la classe d’âge concernée. Un service peut par exemple être planifié pour les enfants et les adolescents (0 à 17 ans), les adultes (18 à 64 ans) ou les personnes âgées (65 ans et plus). Il convient également de préciser si la circonscription est rurale ou urbaine et de prêter attention à l’accessibilité potentielle des services. Il est important de prendre en considération d’autres caractéristiques spécifi-ques de la population en question, telles que son caractère urbain ou rural, le fait qu’elle englobe ou non des réfugiés ou des migrants susceptibles d’avoir des besoins spéci-fiques en matière de santé mentale (Watters, 2002), et le fait qu’elle présente de hauts niveaux de détresse sociale, lesquels sont souvent liés à une augmentation des besoins en soins de santé mentale (Glover, 1996 ; Hansson et al., 1998).
Les exemples détaillés de ce module se concentrent sur les services au niveau local. Étant donné que le degré de décentralisation des services de santé est extrêmement variable au niveau mondial, la taille de la population cible peut varier considérablement d’un pays à l’autre. Voir le tableau 1 pour des exemples de taille de populations desser-vies par les services de santé mentale locaux.
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La première tâche consiste à identifier la population devant être desservie par le système de santé mentale.
Étape A : Analyse de la situation Étape B : Évaluation des besoins
Étape D : Mise en œuvre Étape C : Définition des objectifs
Tableau 1. Exemples de populations desservies par les services locaux
Ville ou pays Population
Birmingham, Royaume-Uni de 50 000 à 150 000 (Rosen, 1999)Allemagne 150 000 (Rosen, 1999)Ghana de 130 000 à 200 000 (Orley, 2000)Madison, Wisconsin, USA de 100 000 à 150 000 (Rosen, 1999)Oslo, Norvège 30 000 (Rosen, 1999)Afrique du Sud de 100 000 à 180 000 (Rispel, Price & Cabral, 1996)Sydney, Australie de 110 000 à 230 000 (Rosen, 1999)Vérone, Italie 75 000 (Rosen, 1999)
Points essentiels : Tâche 1
– Les gestionnaires de services de santé mentale doivent identifier la population ou le secteur desservi par le système de santé mentale.
– Les caractéristiques démographiques spécifiques telles que la structure par âge, la densité de population, le niveau de détresse sociale et la présence de réfugiés doivent être indiquées, de manière à pouvoir anticiper les besoins particuliers.
Tâche 1. Exemple : Identifier la population devant être desservie
Pour commencer, nous utiliserons l’exemple détaillé d’une population locale de 100 000 personnes, qui coïncide avec l’éventail offert par la plupart des pays et est facile à convertir en nombre exact d’habitants locaux, particulièrement en cas de moindre décentralisation. Cette population est utilisée dans les exemples détaillés tout au long des quatre étapes du cycle de planification.
Tâche 2. Quel est le contexte de la planification en santé mentale ?
Avant de pouvoir débuter la planification, il est important de comprendre le contexte des soins de santé mentale de la région en question. La planification et la budgétisation n’ont pas lieu dans le vide mais dans un contexte politique, économique et culturel bien particulier.
Afin de comprendre le contexte, il est nécessaire de rassembler tout un éventail d’in-formations sur l’histoire des services de santé mentale (s’il y en a) et sur les personnes chargées de les dispenser. Il est également important de comprendre le contexte politi-que et économique des services de santé mentale. Quelles sont les politiques actuelles en matière de santé mentale, au niveau central et au niveau local ? L’environnement politique facilite-t-il ou entrave-t-il le développement des services de santé mentale ? Les politiques contiennent-elles la promotion de la santé mentale, la prévention des troubles mentaux et le traitement et la rééducation ?
Le contexte culturel de la planification de la santé mentale doit lui aussi être compris. Comment les services de santé mentale sont-ils perçus par la communauté locale ? Quelles sont les positions culturelles ou religieuses sur les troubles mentaux ? Par exem-ple, si on diagnostique chez quelqu’un une schizophrénie sur la base de la Classification internationale des maladies 10 (CIM-10), quelle sera l’explication culturelle locale du comportement de la personne ? En outre, quelle est l’ampleur de l’implication de la com-munauté locale dans la planification et la prestation des services de santé mentale ?
Avant de pouvoir débuter la planification, il est important de comprendre le contexte des soins de santé mentale de la région en question.
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Les informations qualitatives sur les services ou programmes actuels sont elles aussi importantes. Par exemple, quel est le moral du personnel travaillant dans ce domaine ? La main-d’œuvre est-elle motivée et novatrice, ou souffre-elle de burn-out en raison des exigences excessives et de l’insuffisance des ressources ? Quelle est la qualité des soins de santé mentale ?
La plupart de ces informations sont de nature qualitative et peuvent être difficiles à mesurer. Une partie de celles-ci peut être collectée directement, par exemple par des questionnaires, des entretiens ou de la recherche formelle. D’autres informations peuvent être collectées indirectement, par exemple en écoutant attentivement la manière dont le personnel décrit son travail durant des réunions ou en observant les réponses des princi-paux intervenants lorsque l’on suggère de réformer ou de modifier le service.
Points essentiels : Tâche 2
– Les gestionnaires ou planificateurs de services de santé mentale doivent comprendre le contexte local de la santé mentale.
– Ceci peut nécessiter un éventail d’informations par exemple sur l’histoire des services de santé mentale dans la région en question, la politique actuelle en matière de santé mentale ou encore les circonstances économiques et la culture. La plupart de ces infor-mations peuvent être de nature qualitative.
Tâche 2. Exemple : Comprendre le contexte des soins de santé mentale
Au sein de cette population hypothétique locale de 100 000 personnes, les services de santé mentale existants sont minimaux. Il peut y avoir eu des discussions au niveau du gouvernement central sur l’élaboration d’une nouvelle politique de santé mentale, mais les effets ne s’en sont pas encore fait sentir dans la région en question. Il existe une pres-tation de services de santé mentale minimaux dans le cadre des soins primaires. Ceux-ci consistent principalement à contrôler et à stabiliser les personnes atteintes de troubles mentaux graves. L’hôpital général local accepte les patients psychiatriques, mais les lits sont rares et les patients sont souvent renvoyés chez eux de manière prématurée. Il n’existe aucun programme de promotion de la santé mentale ou de prévention des troubles mentaux.
Au sein de la communauté locale, les perceptions culturelles des troubles mentaux sont variables. Les troubles psychotiques sont fréquemment perçus comme liés à une pos-session par des esprits. Au sein de la communauté, les personnes souffrant de troubles mentaux sont souvent stigmatisées et il semble que cela les empêche d’utiliser les servi-ces. Néanmoins, les familles des personnes souffrant de troubles mentaux se sont sou-vent avérées pleines de ressources et coopératives. Il n’y a pas de mécanismes d’amé-lioration de la qualité dans les services, et le moral du personnel est bas. Les systèmes d’information sont généralement inadéquats : une partie des informations sur les activités du personnel et les consultations de patients dans les soins primaires est collectée en même temps que des données de santé générale, et cela rend difficile la séparation et l’analyse des données spécifiques à la santé mentale.
Tâche 3. Consulter tous les intervenants concernés
Une fois que l’on a à peu près compris le contexte dans lequel s’inscrivent les soins de santé mentale, la tâche suivante consiste à identifier tous les intervenants en matière de santé mentale dans la population locale. La consultation est importante tout au long du cycle de planification et peut être effectuée à différents stades. Certains planificateurs du
Ces informations sont en grande partie qualitatives. Elles peuvent être recueillies par différents moyens.
La tâche suivante consiste à identifier et à consulter tous les intervenants impliqués dans le domaine de la santé mentale de la population.
secteur de la santé ont avancé que la planification des services est dans une large mesu-re un processus politique devant prendre en compte les besoins et les préoccupations de tout l’éventail d’ intervenants impliqués dans le domaine de la santé mentale (Green, 1999). Le tableau 2 montre quelles sont les personnes pouvant être impliquées et à quel stade du processus de planification ceci peut avoir lieu.
Tableau 2. Qui doit être impliqué dans le processus de planification des services ?
Gestionnaires de services de santé mentale I I IAgents de santé mentaIe I I IAdministrateurs IUsagers des services et leurs représentants I I IGestionnaires mandatés S/RServices sociaux I IOrganismes de bénévoles S I SMédecins généralistes/personnel infirmier de SSP I I IPersonnel des services du logement I SHommes et femmes politiques/dirigeants communautaires locaux R ROrganisations non gouvernementales I R SConseillers externes/universitaires R R
I = indispensable ; S = souhaitable ; R = recommandé en rapport avec des questions par-ticulières ; SSP = soins de santé primaire. Source : Thornicroft & Tansella, 1999.
Plusieurs études ont montré que le fait d’impliquer les intervenants à la fois dans la conception et dans la mise en œuvre de la planification des services peut déboucher sur une amélioration de la qualité des données, une prise de décision s’appuyant sur des données fiables, et une plus grande transparence des comptes publics (Rouse, Toprac & MacCabe, 1998). Aux Îles Marshall, par exemple, le comité directeur de la prévention d’un programme de prévention des suicides et de promotion de la santé mentale comprenait des représentants du Ministère de la Santé et de l’Environnement, du Département des Affaires féminines et des Services de la jeunesse, du Ministère de l’Éducation et du Ministère de la Justice, des membres d’une organisation non gouvernementale (Youth to Youth in Health) et le président du Conseil des pasteurs (représentant l’Église Unifiée du Christ et l’Église Catholique) (Organisation mondiale de la Santé, 2000b). L’implication de personnes souffrant de troubles mentaux est particulièrement importante parce que beaucoup de leurs représentants affirment que les services de santé mentale négligent leurs besoins (McCubbin & Cohen, 1996).
La consultation est particulièrement importante dans les contextes culturels variés ainsi que dans les contextes culturels où les concepts psychiatriques occidentaux de santé mentale et de maladie mentale risquent de ne pas être considérés comme adéquats. Pour surmonter ces obstacles, différentes stratégies ont été suggérées. Par exemple :
modifier le rôle des cliniciens formés à l’occidentale pour en faire des conseillers auprès des prestataires de services locaux, qui possèdent une connaissance plus approfondie des cultures locales (Barlow & Walkup, 1998) ;
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La planification en matière de santé mentale n’est pas un simple exercice techni-que mais aussi un proces-sus politique qui passe par une consultation approfon-die de tous les intervenants.
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Groupe
Consultation sur les lignes d i rec t r ices des services
Impl icat ion dans le groupe de planification principal
Approbation du plan défi-nitif des servi-ces
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collaborer avec les tradipraticiens ;
prendre en compte la diversité des manières dont les patients conçoivent leur maladie (Lund & Swartz, 1998) ;
éviter la polarisation entre la conception universaliste (les troubles mentaux sont à la base les mêmes partout) et la conception culturelle et relativiste (les troubles mentaux sont tellement influencés par la culture qu’il est impossible de dégager des points communs entre les cultures), et mettre en place une approche des systèmes de santé qui prenne en compte tout un éventail de facteurs biologiques, culturels, sociaux, politiques et économiques afin de planifier les services en fonction des besoins locaux (Patel, 2000) ;
proposer des services seulement en rapport avec les affections les plus graves pour lesquelles aucune assistance n’a été obtenue de la part des systèmes de santé tradi-tionnels ou établis (Somasundaram et al., 1999) ;
admettre que, dans certains cas, les interventions en matière de santé mentale mises au point ailleurs sont inadéquates et que des interventions locales doivent être éla-borées.
Points essentiels : Tâche 3
– La consultation de tous les intervenants en matière de santé mentale constitue une partie essentielle de la planification.
– Les planificateurs doivent identifier les principaux intervenants et s’assurer que ceux-ci sont consultés aux stades adéquats du processus de planification.
– La consultation sur les priorités divergentes des services et sur les interprétations cultu-relles des problèmes de santé mentale revêt une importance particulière.
– Le fait d’impliquer les intervenants à la fois dans la conception et dans la mise en œuvre des plans du service a des chances de mener à une amélioration de la qualité des don-nées, la fourniture de données fiables aux décideurs, une plus grande transparence des comptes publics et une amélioration de la mise en œuvre.
Tâche 3. Exemple : Consultation des intervenants en matière de santé mentale
Dans le projet d’Afrique du Sud Norms and Standards (Normes et références), les cher-cheurs sous contrat avec le Ministère national de la Santé ont réalisé des consultations approfondies avec quelque 300 intervenants du secteur de la santé mentale, y compris des prestataires de services, des gestionnaires, des usagers de services, des soignants et des universitaires, en distribuant des questionnaires sur les ressources des services, en visitant les neuf provinces, en effectuant des consultations et en organisant des groupes de concertation pour la formulation de normes et de références applicables aux services. Le processus a été achevé en l’espace de huit mois. Le contexte histori-que caractérisé par une fragmentation inéquitable des services exigeait l’élaboration de normes et de références nationales pour rectifier les injustices passées. Ces normes et références formaient un guide destiné à être adapté par les services des provinces et locaux (Flisher et al., 1998).
Un exemple de consultation dans des milieux où les constructions psychiatriques occi-dentales de santé mentale peuvent ne pas être adéquates vient du Cambodge, où les
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services de santé mentale ont été élaborés conformément aux systèmes de croyances locaux et en collaboration avec les systèmes de santé locaux. Les services de santé men-tale offrent un traitement uniquement pour les symptômes ou maladies les plus graves, pour lesquels aucune aide n’a pu être obtenue de la part des services locaux (qu’ils relè-vent du système de soins traditionnel ou du secteur public de la santé). Dans la mesure du possible, des interventions psychosociales culturellement adéquates ont été utilisées pour les pathologies identifiées comme étant de l’anxiété et le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) par les nosologies psychiatriques occidentales. On a tenté d’éviter les erreurs de catégorisation (Kleinman, 1980) qui ont lieu si on néglige les diagnostics indigènes et qu’on les remplace par des catégories occidentales n’ayant aucune validité culturelle (Somasundaram et al., 1999).
Tâche 4. Identifier qui est responsable du plan et du budget de santé mentale
La tâche suivante consiste à identifier qui est responsable de la planification et du budget de la santé mentale. Ceci est nécessaire pour des raisons techniques, qui permettent alors au gestionnaire d’un service de santé mentale de prendre conscience des procé-dures et des canaux adéquats pour la recherche de fonds, le contrôle des dépenses et lorsqu’il s’agira d’assurer la transparence des comptes.
Ceci est également important pour des raisons politiques. Comme nous l’avons men-tionné plus haut, la planification est un processus non seulement technique mais aussi politique, au cours duquel les gestionnaires et les planificateurs doivent mobiliser des res-sources financières pour le développement de services de santé mentale. Une sensibilité à la question des personnes responsables en matière de budget et de planification et à l’étendue des responsabilités des gestionnaires de services de santé mentale en matière de budget et de planification est cruciale pour le financement, la définition des objectifs et la budgétisation qui auront lieu ultérieurement.
Le présent module attribue les principales responsabilités en matière de planification aux planificateurs et gestionnaires de services travaillant dans le secteur public. Dans ce contexte, il est important pour les planificateurs et les gestionnaires d’identifier les personnes auxquelles incombent les principales responsabilités en matière de planifi-cation des services de santé mentale et de savoir qui sont tous les intervenants dans la planification des services de santé mentale dans la région en question. Ceci passe par la connaissance des autorités décisionnelles et des processus qui régissent la planification des services de santé mentale. Afin de progresser dans la planification proprement dite, il est essentiel d’identifier un groupe de planification à même de prendre des responsabi-lités dans tous les aspects du cycle de planification (étapes A à D).
Lors de l’identification des personnes responsables du budget de santé mentale, les ges-tionnaires des services de santé mentale peuvent rencontrer différents scénarios.
Dans de nombreux cas, le budget est de la responsabilité d’une section de comp-tabilité au sein du budget général de la santé. Ceci peut vouloir dire qu’il existe des augmentations (ou des diminutions) par échelon basées sur des niveaux de dépense plutôt que sur des priorités de santé mentale.
Dans certains cas, une seule personne, qui peut avoir conscience ou non des ques-tions de santé mentale, contrôle de près le budget. Cette situation n’est pas idéale : tout comme la consultation et la participation sont des éléments essentiels de la planification, l’intégration des principaux intervenants dans la gestion du budget de santé mentale est essentielle pour assurer la transparence des comptes et leur adé-quation.
Dans d’autres cas, un comité de budgétisation peut comporter tant de personnes qu’il
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L’identification des person-nes responsables du budget et de la planification en matière de santé mentale est importante pour des raisons aussi bien techniques que politiques.
Le planificateur ou le ges-tionnaire de services de santé mentale doit identifier les personnes responsables de la planification en matière de santé mentale dans la région en question.
Lorsque les gestionnaires de services identifient qui est responsable du budget de santé mentale, ils peuvent rencontrer différents scé-narios.
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s’avère encombrant et qu’il finit par entraver toute prise de décision efficace.
Dans la mesure du possible, les changements intervenant au sein de l’organisation des responsabilités en matière de budget de santé mentale doivent être opérés de manière à faciliter au mieux la planification efficace et l’utilisation des compétences pertinentes. Étant donné que l’expérience en matière de financement mais aussi de santé mentale est essentielle pour la budgétisation de services de santé mentale, il est préférable de par-tager une partie des responsabilités de budgétisation entre plusieurs acteurs. On pourra par exemple former un comité de gestion financière ou de budgétisation (Green, 1999). Celui-ci pourrait comprendre :
un gestionnaire de service de santé mentale ;
un comptable (ou un agent financier) qui pourrait avoir la responsabilité d’autres domaines du budget du secteur de la santé générale ;
un gestionnaire de service de santé générale (qui peut avoir eu une formation de clinicien ou d’administrateur ou peut ne pas avoir reçu de formation spécialisée en santé mentale) ;
un professionnel ou clinicien de la santé mentale (qui peut être l’une des personnes mentionnées plus haut).
Une fois que la ou les personnes responsables au premier chef du budget ont été iden-tifiées, l’étape suivante consiste à identifier l’autorité ou la compétence décisionnelle détenue par l’individu ou le groupe de personnes en question en ce qui concerne la taille du budget de santé mentale et la répartition des fonds entre les différentes fonctions du service de santé mentale.
La compétence décisionnelle en matière de budgétisation de santé mentale varie d’un pays à l’autre. Les pays ont des opinions différentes sur les limites des services de santé mentale et sur les domaines où ceux-ci se recoupent avec les services de santé générale et d’autres secteurs tels que les services sociaux, l’éducation, le logement et la justice pénale. (Voir Organisation des services de santé mentale.) Deux facteurs qui influencent l’étendue de la compétence décisionnelle sont :
l’étendue de la décentralisation du service ;
l’étendue de l’intégration du budget de santé mentale au budget de santé générale.
La décentralisation signifie que les services locaux de santé mentale peuvent avoir des responsabilités diverses quant à la taille et à la gestion de leurs budgets locaux. Il arrive souvent que les gestionnaires aient plus de responsabilités quant à la manière dont un budget est géré que par rapport à la taille de ce budget.
Il est tout aussi important de savoir dans quelle mesure les services de santé mentale sont intégrés au budget de santé générale et dans quelle mesure les budgets de santé mentale sont séparés ou protégés exclusivement pour la santé mentale. Pour les pays ayant actuellement un faible investissement en matière de services de santé mentale, les budgets protégés peuvent s’avérer utiles pour indiquer la priorité que revêt la santé mentale et pour donner une impulsion de départ à un programme de santé mentale (Organisation mondiale de la Santé, 2001). Il y a différents autres avantages au fait d’as-signer des budgets globaux séparés à la santé mentale là où les postes budgétaires ne sont pas précisés (soit à des établissements spécifiques, soit à des agences d’achat qui à leur tour externalisent leurs services). Ceux-ci comprennent la simplicité administrative ; la simplification de la prise de décision entre plusieurs organismes ; la budgétisation en
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fonction de l’usage final (rendement et résultats) plutôt que des ressources allouées ; la stabilité des ressources de santé mentale au fil du temps ; et l’encouragement à l’innova-tion par la flexibilité financière, p. ex. par des mesures de nature à inciter les prestataires de soins primaires à collaborer avec les prestataires de soins de santé mentale et à dis-penser des soins au niveau primaire.
Une fois que les services de santé mentale et la pérennité de leur financement ont été établis, une approche plus intégrée de la budgétisation peut être avantageuse sur le long terme. Dans le présent module, nous partons du principe qu’il existe un niveau modéré de décentralisation et une certaine protection des budgets de santé mentale. (Voir Financement de la santé mentale.)
Les gestionnaires de services de santé mentale ayant la responsabilité des budgets au niveau local doivent donc mettre en évidence :
dans quelle mesure la responsabilité du budget est décentralisée au niveau local ;
dans quelle mesure les budgets de santé mentale sont intégrés aux budgets de santé générale ou protégés pour être utilisés dans le domaine de la santé mentale ;
qui est au premier chef responsable de donner son aval à l’étendue totale du budget local de santé mentale ;
toutes les limitations pesant sur les dépenses ;
à qui le gestionnaire du service de santé mentale doit rendre compte pour obtenir l’approbation du budget.
Dans certains pays, il peut ne pas y avoir de budget de santé mentale spécifiquement désigné comme tel. En Tanzanie, par exemple, la compétence décisionnelle et la respon-sabilité relative à la planification sont entre les mains des conseils de district, qui se voient apporter le soutien de leurs équipes de gestion de la santé. Ces équipes de gestion de la santé générale peuvent n’avoir que des connaissances très réduites en matière de santé mentale. Dans de telles circonstances, les gestionnaires de santé doivent identifier de quelle manière le financement est rendu possible pour n’importe quelle forme de soins de santé mentale. Ainsi, le personnel infirmier de santé générale peut administrer des médicaments antipsychotiques dans les cliniques de soins primaires financées par un budget de soins primaires. Dans cet exemple, les gestionnaires de santé doivent vérifier quels sont les autorités ou les individus responsables de donner leur aval au financement de ces services. Dans la mesure où cela est possible, les gestionnaires de santé doivent recevoir une formation en santé mentale sur le terrain.
Dans tous les cas, il est important d’identifier les forums et les objectifs clés de la négocia-tion sur le budget de santé mentale sans perdre de vue l’évolution future des services.
Points essentiels : Tâche 4
– Les gestionnaires de services de santé mentale doivent s’assurer de l’étendue de leurs propres responsabilités quant aux budgets et aux plans de santé mentale.
– Ceci comprend la connaissance de l’étendue et des limites du budget disponible, comme son intégration à la santé générale et aux autres secteurs.
– Dans la mesure du possible, il faut faire des changements de nature à permettre une planification efficace et à tirer le meilleur parti possible des talents disponibles.
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Il est nécessaire de clarifier la question de la compéten-ce décisionnelle relative au budget ainsi que le contexte organisationnel de la budgé-tisation.
Dans certains pays, il peut ne pas y avoir de budget de santé mentale désigné comme tel.
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– Il faut identifier les autres intervenants clés qui donnent leur aval à la taille et à la répar-tition du budget de santé mentale.
– Il faut identifier les forums et les objectifs clés de la négociation sur le budget de santé mentale sans perdre de vue l’évolution future des services.
Tâche 4. Exemple : Identifier qui est responsable du budget et du plan de santé mentale
Mme X est la coordinatrice de santé mentale pour la province Y d’un pays en voie de développement. Elle participe à des réunions trimestrielles du comité de budgétisation avec un comptable du Ministère de la Santé de la province, un gestionnaire de santé générale responsable des soins primaires, et le directeur de l’hôpital psychiatrique local. Un budget fixe est alloué chaque année par le gouvernement central pour les services de santé générale de la province, sur lequel la santé mentale se voir attribuer 0,8%. Certaines fonctions relevant de la santé mentale, par exemple la surveillance des médi-caments des patients atteints d’affections chroniques, sont effectuées dans le cadre des soins primaires et financées par le budget des soins primaires de santé générale. L’allocation de fonds à la santé mentale fait l’objet de recommandations au niveau natio-nal et est distribuée par le biais des structures de budgétisation des ministères de la santé des provinces. Le budget est élaboré par échelons sur la base d’un examen du budget de l’année précédente. Les gestionnaires de santé mentale possèdent un degré d’autonomie relatif sur la manière dont ces fonds sont répartis et doivent rendre compte à la section de comptabilité du ministère de la santé générale de la province quant à l’utilisation des fonds.
Ces informations sont utiles à Mme X parce que : (1) elles l’aident à identifier les questions sur lesquelles les discussions clés doivent avoir lieu sur le budget de santé mentale ; (2) lors de la planification et de la définition ultérieure des objectifs, elle aura conscience des limites probables pesant sur les dépenses et du caractère réaliste ou non de ses propo-sitions d’objectifs ; (3) elle sait qu’elle a un certain degré d’autonomie dans la répartition des fonds et qu’elle a donc des possibilités de développement ou de réforme de certains aspects du service.
Tâche 5. Faire l’inventaire des ressources actuelles des services du secteur public
La tâche suivante consiste à passer en revue les services existants et les ressources actuellement disponibles pour les services dans le secteur public. L’objectif de cet inven-taire doit être bien spécifique : combien de lits et de membres du personnel, d’établis-sements et de médicaments sont actuellement disponibles ? Un inventaire des services existants doit de préférence utiliser des indicateurs sur les services pour récapituler les informations disponibles sur les services (figure 3). Par exemple, les nombres de lits disponibles pour les soins de santé mentale doivent être additionnés et regroupés en fonction de la nature des établissements, p. ex. psychiatrie aiguë, soins de longue durée en établissement. Le glossaire fournit une liste des indicateurs sur les services ainsi que les formules requises pour les calculer.
L’inventaire doit couvrir les services spécialisés dans les soins de santé mentale, que ce soit au niveau primaire, secondaire ou tertiaire. Dans la mesure du possible, il doit aussi couvrir les services de soins primaires intégrés, c’est à dire les services de santé men-tale (personnel, établissements et médicaments) actuellement disponibles au niveau des soins primaires, même si ces soins sont mesurés sous forme de proportion du temps de travail des agents de santé générale. Si la planification se concentre sur la promotion de la santé ou la prévention des troubles mentaux, l’inventaire devra couvrir les services qui
Quels sont les lits, les effec-tifs de personnel, les équi-pements et les médicaments actuellement disponibles ?
Le glossaire fournit une liste des indicateurs sur les ser-vices ainsi que les formules requises pour les calculer.
existent déjà pour ces activités.
Ces informations peuvent être disponibles en tant que résultat d’une collecte d’informa-tions courantes si des systèmes d’information adéquats sont en place. Si les informations ne sont pas disponibles couramment, il pourra être nécessaire de faire une étude dans le but de collecter des données sur les lits, les effectifs de personnel, les médicaments et les établissements.
Si ces services n’existent pas, des informations sont essentielles pour permettre une éva-luation de la situation actuelle, même si elles ne portent que sur des services minimaux.
Figure 3. Inventaire des ressources actuelles des services
Points essentiels : Tâche 5
– Les gestionnaires de services de santé mentale doivent passer en revue les services existants et les ressources actuellement disponibles pour ces services dans le secteur public.
– Ceci nécessite l’utilisation d’indicateurs sur les services permettant de récapituler les informations sur les ressources actuelles des services.
– Cet inventaire doit couvrir tous les aspects de la prestation de services de santé men-tale dans le secteur public, qu’il s’agisse de services spécialisés ou de services intégrés aux services de santé générale.
Équipement des services Indicateurs de ressources
Unité hospitalière Lits
Médicaments
Personnel
Clinique de SSP
Club ou unité de rééducation
Centre de promotion de la santé mentale
Dispensaire
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Tâche 5. Exemple : Inventaire des ressources actuelles des services de santé mentale du secteur public
Une enquête sur les services de santé mentale locaux pourra être effectuée. Même des informations relativement simples peuvent s’avérer précieuses. Les sources d’information locales peuvent être utilisées pour collecter des données sur les lits (pour les lieux de résidence aigus et de longue durée), le personnel (catégories professionnelles et milieux concernés, à savoir milieu communautaire ou hospitalier) et la population de la région desservie. Ceci donne une vue d’ensemble des ressources disponibles dans les services de santé mentale locaux. Sur la base de ces informations, les formules données dans le glossaire peuvent être utilisées pour développer les indicateurs suivants sur les ressour-ces disponibles pour les services :
> rapport lits/population ;> rapport personnel/population (personnel équivalent temps plein) ;> rapport personnel/lits ;> rapport personnel/consultations quotidiennes de patients ;> rapport communauté/hôpital (personnel).
Le tableau 3 fournit un exemple d’inventaire des services de santé mentale en Afrique du Sud (Flisher et al., 1998).
Tableau 3. Exemple : Indicateurs sur les ressources actuelles des services de santé mentale du secteur public en Afrique du Sud
Tâche 6. Faire l’inventaire des ressources des services des autres secteurs
La tâche suivante consiste à évaluer les services dispensés par une série d’organismes en dehors du secteur de la santé publique (organisations religieuses, écoles, organismes d’aide internationaux, services sociaux du secteur public, prestataires de services privés à but lucratif).
L’objectif de cette étape est de déterminer dans quelle mesure les services des autres secteurs répondent aux besoins en matière de soins de santé mentale et s’ils peuvent continuer à remplir ce rôle, voire l’élargir. Le gestionnaire de services de santé mentale doit prendre contact avec tous les organismes dispensant des services de santé mentale
Quels sont les services de santé mentale actuellement dispensés par d’autres sec-teurs ?
Indicateur Moyennes nationales (variations selon les provinces)
Rapport lits/population pour 100 000 habitants
Aigus : 13 (de 6 à 18)Séjour moyen à long : 35 (de 0 à 83)
Rapport personnel/popula-tion pour 100 000 habitants (personnel clinique unique-ment)
Total personnel infirmier : 15,6 (de 4,4 à 28,4)Total personnel : 19,5 (de 11,3 à 31,5)
Rapport personnel/consul-tations quotidiennes de patients (personnel clinique uniquement)
Total personnel infirmier : 0,4 (de 0,1 à 2,4)Total personnel : 0,41 (de 0,3 à 1,15)
Rapport personnel/lits (personnel clinique unique-ment)
Total personnel infirmier : 0,25 (de 0,17 à 0,69)Total personnel : 0,6 (de 0,1 à 4,0)
Rapport communauté/hôpi-tal (personnel)
13% (de 2 à 52%)
et organiser des réunions pour examiner leurs services dans le but de coordonner et de réguler les soins dans la région locale. Cette étape comprendra également une enquête sur la disponibilité de services ne relevant pas du secteur de la santé pour obtenir des recours mutuels ainsi qu’un soutien continu ou une gestion des patients pour absorber une partie de la charge pesant sur le service.
Certains pays peuvent avoir besoin de développer des critères spécifiques d’adéquation des organismes en tant que prestataires. Ceux-ci comprendront les capacités de l’orga-nisation en question au niveau de la prestation de services, sa stabilité dans le temps, sa sécurité financière future et sa disposition à travailler en liaison avec d’autres prestatai-res. L’accréditation joue un rôle crucial à cet égard. (Voir Amélioration de la qualité des services de santé mentale). Les conclusions tirées de cette évaluation peuvent aboutir à ce que les services du secteur public assistent, coordonnent et régulent les services exis-tants plutôt que de mettre en place de nouveaux services risquant de faire double emploi ou d’être en conflit avec les programmes existant à l’extérieur du secteur public.
Plusieurs études ont montré l’importance de faire appel aux systèmes de soutien tra-ditionnels en complément des soins psychiatriques formels. Les pays doivent mettre à profit ce genre de systèmes quand ils existent, afin de développer les soins de santé mentale. À la Jamaïque, par exemple, le processus de désinstitutionnalisation a dû s’ap-puyer sur les familles étendues, qui jouent le rôle de gestionnaires de cas responsables et fournissent un logement communautaire supervisé (Hickling, 1994). Une étude portant sur 226 malades soignés dans un centre de soins de longue durée au Nigeria a révélé que l’arrêt des visites de la part des membres de la famille étendue contribuait à prolonger ou a pérenniser le séjour des malades (Jegede et al., 1985). Dans le cadre de l’élaboration d’un vaste programme public intégré de soins de santé mentale en Guinée-Bissau réalisé de 1983 à 1994, 850 agents de soins primaires fournissaient la plupart des services, et des alliances ont été formées avec les tradipraticiens locaux en relation avec la mise en place des services (De Jong, 1996). Au Cambodge, des efforts ont été entrepris pour coordonner un programme de santé mentale communautaire avec les activités des tradi-praticiens (Somasundaram et al., 1999).
Points essentiels : Tâche 6
– Les gestionnaires de services de santé doivent passer en revue les services existants et les ressources en services disponibles dans d’autres secteurs, y compris les organisa-tions non gouvernementales et les prestataires privés à but lucratif.
– Ceci nécessite l’utilisation d’indicateurs sur les services permettant de récapituler les informations sur les ressources disponibles pour les services des secteurs non publics.
– Cet inventaire passe par la consultation des prestataires de services d’autres secteurs et par une collaboration avec ces derniers.
– Des critères doivent être mis au point pour mesurer l’acceptabilité des prestataires de services de santé mentale, y compris la viabilité financière et la qualité des soins.
Tâche 6. Exemple : Rôle d’une organisation non gouvernementale locale dans la prestation de services de santé mentale
Les services de santé mentale peuvent savoir qu’une organisation non gouvernementale donnée, fournit, avec l’aide de moyens financiers étrangers, des soins à des personnes souffrant d’un traumatisme psychologique résultant de violences ou de tortures. Dans de telles circonstances, les planificateurs en santé mentale doivent rencontrer cette orga-
Les conclusions tirées de cette évaluation peuvent aboutir à ce que les services du secteur public assistent, coordonnent et régulent les services existants plutôt que de mettre en place de nou-veaux services risquant de faire double emploi ou d’être en conflit avec les program-mes existant à l’extérieur du secteur public.
Dans la mesure du possible, il faudra entreprendre un travail de collaboration avec les autres secteurs, p. ex. les systèmes de soutien tra-ditionnels, les organisations religieuses et les familles.
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nisation non gouvernementale afin d’évaluer ses capacités potentielles, y compris ses ressources actuelles en personnel et ses équipements, gardant à l’esprit la population locale hypothétique de 100 000 habitants.
Il peut aussi exister des activités de promotion de santé mentale dans des écoles locales, p. ex. des cours d’hygiène de vie et de conseils pratiques. Les enseignants et les plani-ficateurs responsables de ces programmes peuvent être contactés afin d’examiner les domaines d’intérêt communs et les évolutions futures.
Tâche 7. Analyser l’utilisation actuelle des services dans tous les secteurs
La tâche suivante consiste à évaluer dans quelle mesure les services sont utilisés à la fois à l’intérieur et à l’extérieur du secteur public. Ceci représente une mesure importante de la demande en services de santé mentale locaux, définie comme les besoins totaux que les membres d’une population ont vis-à-vis des services de santé mentale, et générale-ment exprimée par le terme d’utilisation des services.
On pourra réaliser une enquête locale afin de déterminer le degré actuel d’utilisation des services (figure 4). L’accent est mis sur la simplicité des données et la facilité de leur collecte. Ces informations peuvent être collectées en même temps que celles destinées à analyser les services du secteur public (tâche 5) et des autres secteurs (tâche 6).
Parmi les indicateurs utiles d’utilisation de services, on trouve notamment :
le nombre d’admissions ; le taux d’occupation des lits ;la durée moyenne de séjour ;le nombre de consultations externes (consultations annuelles et quotidiennes de patients en moyenne) ;le nombre de patients ou d’utilisateurs ayant un dossier médical ;le nombre de places de services de jour occupées ;le nombre de personnes participant à des programmes de prévention des troubles mentaux ou de promotion de la santé mentale.
Si des systèmes d’information plus perfectionnés sont disponibles, on pourra y ajouter les épisodes de soins et les épisodes de maladie (Thornicroft & Tansella, 1999). Voir l’an-nexe 1 pour plus de détails sur les indicateurs d’utilisation des services et quelques-uns des facteurs associés avec une augmentation de l’utilisation.
Il est crucial de vérifier l’équité de l’utilisation des services. Par exemple, une faible utili-sation des services dans certaines régions peut indiquer des problèmes d’accessibilité (à la fois financière et géographique) ou l’inadéquation de la fourniture des services.
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Quelle est la demande en services de santé mentale locaux ?
Figure 4. Analyse de l’utilisation actuelle des services
Points essentiels : Tâche 7
– Les gestionnaires de services de santé mentale doivent contrôler la manière dont tous les services de santé sont utilisés dans la région géographique.
– Ceci nécessite l’utilisation d’indicateurs sur les services permettant de récapituler les informations sur l’utilisation actuelle des services.
– Cet inventaire passe par la consultation des prestataires de services d’autres secteurs et par une collaboration avec ces derniers.
– L’équité de l’utilisation actuelle des services doit faire l’objet d’une évaluation.
Tâche 7. Exemple : Analyse de l’utilisation actuelle des services
Le tableau 4 fournit un exemple de contrôle des services de santé mentale du secteur public en Afrique du Sud (Flisher et al., 1998). Les définitions et les formules correspon-dant à ces indicateurs sont fournies dans le glossaire.
Établissements Indicateurs d’utilisation
Unité hospitalière
Clinique de SSP
Club ou unité de rééducation
ONG dispensant des conseils en matière de traumatisme
Praticiens du secteur privé
Nombre d’admissions annuelles, taux d’occupation des lits, DMS
Consultations annuelles de patients externes, consultations quotidiennes de patients (CQP)
Nombre de places en services de jour
Consultations quotidiennes de patients (CQP)
Consultations quotidiennes de patients (CQP)
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Tableau 4. Exemple : Indicateurs de l’utilisation actuelle des services de santé mentale dans le secteur public en Afrique du Sud
*Sans distinction entre les établissements aigus et les établissements de long séjour.
En outre, les planificateurs et gestionnaires de santé mentale doivent rencontrer l’organi-sation non gouvernementale qui dispense des conseils en matière de traumatisme dans le but de s’assurer du nombre de personnes bénéficiant actuellement de ces conseils et pour discuter la possibilité de coordonner les services. Si possible, des rencontres avec des prestataires de services privés à but lucratif devront également être organisées afin d’évaluer dans quelle mesure leurs services sont utilisés par la population locale.
Étape B. Évaluation des besoins
L’étape suivante consiste à déterminer les besoins de la population locale en soins de santé mentale. Ceci peut être réalisé en identifiant au sein de la population locale le sous-ensemble (ou groupe) qui a besoin des services et en estimant, sur la base des meilleures informations disponibles, les services et ressources qui seraient alors nécessaires. La figure 5 illustre l’étape B, au cours de laquelle des données de prévalence provenant de la population locale sont utilisées (tâches 1 à 3) pour calculer les besoins en ressources requises pour permettre de dispenser un service de santé mentale (tâche 4) et les coûts correspondants (tâche 5).
L’objectif de cette étape consiste à déterminer les besoins de la population locale en soins de santé mentale.
Étape A : Analyse de la situationÉtape B : Évaluation des
besoins
Étape D : Mise en œuvre Étape C : Définition des objectifs
Indicateur Moyenne nationale (variations selon les provinces)
Taux annuel d’admissions pour 100 000 habitants 150 (de 33 à 300)
Taux d’occupation des lits* 83% (de 63 à 109%)
Durée moyenne de séjour (jours) Hôpitaux psychiatriques : 219 (de 60 à 3 650)Hôpitaux régionaux généraux : 11 (de 1,5 à 28)Hôpitaux généraux de district : 7 (de 1,5 à 14)
Consultations externes annuelles pour 100 000 habitants
3 427 (de 1 215 à 5 490)
Consultations quotidiennes de patients pour 100 000 habitants
13 (de 5 à 21)
Rapport communauté/hôpital (utilisation des ser-vices)
66% (de 44 à 93%)
Les évaluations de besoins peuvent également être effectuées par rapport aux programmes de promotion de la santé mentale.
Une évaluation des besoins est nécessaire parce que beaucoup des besoins en soins de santé mentale sont cachés et ne sont pas détec-tés par la demande actuelle en services (mesurée au cours de l’étape A).
Figure 5. Évaluation des besoins : conversion des données de prévalence en besoins en ressources des services
À titre d’alternative à l’exemple du scénario de la prévalence, les planificateurs peuvent souhaiter effectuer une évaluation des besoins en promotion de la santé mentale ou en prévention des troubles mentaux. La même méthodologie peut être utilisée pour un sous-ensemble de la population constituant le groupe cible d’un programme de cette nature. C’est ce qu’illustre la figure 6.
Figure 6. Évaluation des besoins : conversion des objectifs de promotion de la santé mentale en besoins en ressources des services
Pourquoi l’évaluation des besoins est-elle nécessaire ?
L’objectif de l’évaluation des besoins est d’identifier les besoins en services au sein de la population générale (l’effectif de personnel, le nombre de lits et les médicaments nécessaires pour prendre soin du nombre de personnes de la population dont on estime qu’elles souffrent de troubles mentaux). Dans la prestation de soins santé mentale, l’offre et la demande en services (étape A) est souvent insuffisante pour couvrir les besoins de la population car beaucoup de besoins en santé mentale sont cachés. Par exemple, beaucoup de personnes déprimées n’ont ni conscience de l’être ni ne s’adressent à des services de santé mentale (Goldberg & Gater, 1996). Souvent, elles craignent d’utiliser de tels services en raison de la stigmatisation qui en découle, ou elles peuvent consulter des services de santé générale pour des affections somatiques, ou adopter des comporte-
Population Prévalence
Besoins en services
Patients hospi-talisés, patients
externes, services de jour
Lits
Médicaments
Personnel
Coûts
PopulationGroupe cible de promotion de la SM
Besoins en servi-cesCours d’hygiène de vie dans les écoles, campagne médiati-que
Établissements
Équipement
Personnel
Coûts
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ments dangereux ou anti-sociaux. Tout ceci a des répercussions sociales et financières coûteuses. Afin d’assurer une vaste couverture de la population en matière de santé mentale, il est nécessaire de planifier en fonction des besoins mais aussi de la demande telle qu’elle a été mesurée au cours de l’étape A.
Définition des priorités globales : quelles affections ?
Afin d’identifier les affections pour lesquelles le service doit offrir des soins, il est néces-saire de déterminer quelques priorités globales initiales. Celles-ci peuvent être modifiées ultérieurement en fonction des réalités du service et de la budgétisation, mais certaines décisions préliminaires doivent être prises sur les priorités de services dans le but de générer un profil épidémiologique. (Voir Politiques, plans et programmes de santé men-tale.)
À ce stade, il est essentiel pour les planificateurs d’avoir des entretiens ouverts sur les principes et les priorités de leur service, que ce soit au niveau local ou national. Bref : qui a le besoin en soins le plus urgent ?
Différentes approches ont été adoptées pour déterminer les priorités des services.
Plusieurs pays ont décidé de donner la priorité au groupe de patients les plus handi-capés, décrits comme ayant une maladie mentale grave (Thornicroft & Tansella, 1999), une maladie mentale grave et persistante (Scottish Office, 1997) ou des troubles psy-chiatriques graves (Lund et al., 1998).Certains pays donnent la priorité aux questions de santé mentale s’inscrivant dans la santé générale, ciblant par exemple la dépression de l’adolescence dans le but de réduire les comportements à risque et ainsi de prévenir la progression du VIH/sida (Flisher et al., 2000).Certains pays considèrent que la prévention des troubles mentaux et la promotion de la santé mentale sont primordiaux (Organisation mondiale de la Santé, 2000b). La pré-vention peut être planifiée en fonction d’interventions universelles, autrement dit ayant pour cible des populations entières, d’interventions ciblées, c’est-à-dire ciblées sur les individus à risque, ou d’interventions indiquées, c’est-à-dire ayant pour cible des individus à haut risque ou présentant des signes précoces de troubles (Thornicroft & Tansella, 1999).Une autre approche consiste à cibler des segments de population particuliers, p. ex. les femmes, les enfants et les personnes âgées plutôt que de se concentrer sur des groupes de diagnostic précis (Green, 1999).
Les planificateurs ne doivent ni supposer qu’il y a une entente implicite ni éviter des polémiques potentielles sur les priorités du service par peur des conflits ou par peur de perdre du temps. Ceci est habituellement une question politique, une partie intégrante et essentielle du processus de planification. Des différends qui ne sont pas abordés à un stade précoce du processus de planification remontent invariablement à la surface ulté-rieurement lorsque des différences de valeurs se remarquent dans les aspects opération-nels du service. Les décisions sur les priorités des services sont souvent marquées par les limites des ressources locales disponibles et par le besoin d’équilibrer les intérêts des différents intervenants impliqués dans la santé mentale (Hansson et al., 1998). Quelques informations sur ces questions peuvent s’être dégagées de l’analyse de la situation (étape A). Les priorités des services peuvent avoir déjà été déterminées au niveau national par la politique. (Voir Politiques, plans et programmes de santé mentale.)
Bien que la détermination des priorités constitue un point de départ essentiel pour l’évaluation des besoins, elle ne doit pas être interprétée comme un processus neutre ou objectif. Elle est inévitablement influencée par les jugements de valeur des différents intervenants. L’évaluation des besoins doit intégrer dans l’équipe de planification un
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Quelles affections le service espère-t-il traiter et qui en sera exclu ?
La détermination des prio-rités peut passer par des négociations politiques considérables pour trouver un équilibre entre les inté-rêts des différentes interve-nants dans le domaine de la santé mentale.
L’évaluation des besoins n’est pas un processus neu-tre. Elle reflète les jugements de valeur des personnes qui l’effectuent.
mélange de personnes issues de contextes et milieux divers, comprenant par exemple des personnes atteintes de troubles mentaux. Il est probable que chacun des interve-nants interprètera les besoins de manière différente. L’un des défis pour les planificateurs consiste à jouer le rôle d’arbitre entre les différents points de vue exprimés.
Aux stades ultérieurs du cycle de planification, ces priorités peuvent devoir être modifiées en fonction des données épidémiologiques et des budgets disponibles. Dans ce sens, le processus de planification est itératif, c’est à dire que les objectifs des services peu-vent devoir être recalculés et que des priorités peuvent devoir être modifiées pour réagir aux informations qui se dégagent ultérieurement dans le processus de planification. Par exemple, les données épidémiologiques peuvent mettre en évidence des besoins en gestion des psychoses plus importants que les budgets actuels ne peuvent financer, et ceci peut revenir à dire que les priorités doivent être revues.
Exemple : Définition des priorités globales
Si les services ont seulement la capacité de traiter les maladies mentales graves, il faudra exclure les autres affections et spécifier la définition de ce qui constitue les cas graves. En Tanzanie, par exemple, suite à l’examen des services de santé mentale effectué en 1980 (et passant par l’utilisation d’informateurs clés et de vignettes cliniques), on a pris la décision de déterminer les principales affections cibles dans la communauté et de former les agents de soins primaires à la détection et à la gestion de celles-ci (Kilonzo & Simmons, 1998). Les affections identifiées étaient :
la psychose aiguë et chronique ;l’abus de drogues et d’alcool ;la dépression ;l’épilepsie.
Au terme d’un programme pilote de trois ans mené dans deux régions, le nombre de personnes dont on estimait qu’elles en avaient besoin avaient eu accès aux services, le programme avait un rapport coût-efficacité positif, et on avait assisté à une réduction impressionnante des hospitalisations dans les unités psychiatriques locales résultant de la gestion efficace des patients cibles dans la communauté.
N.B. : Ceci est un exemple, et non une recommandation de sélection de maladies mentales graves de la part de l’OMS. Un autre exemple peut consister à identifier des cibles pour un travail préventif et promotionnel telles que les écoles, les dispensaires et les prisons.
Tâche 1. Établir la prévalence ou l’incidence des affections prioritaires
La prévalence peut être définie comme le nombre de personnes atteintes d’une affection particulière dans une population donnée à un moment précis (Kaplan, Sadock & Grebb, 1994). La prévalence annuelle est par conséquent le nombre de personnes atteintes de cette affection particulière dans une population donnée au cours d’une année. Cette notion est nécessaire pour déterminer les besoins en services de santé mentale au cours d’une année donnée. Pour les affections moins graves, l’incidence peut être une mesure plus précise. Elle peut être convertie en nombre de cas prévus par an.
Afin de déterminer la prévalence des affections cibles, il est préférable d’utiliser des informations sur la prévalence annuelle locale. Cependant, étant donné que celles-ci ne sont en général pas disponibles, on pourra rechercher d’autres sources afin d’utiliser les meilleures informations disponibles. Le tableau 5 donne les grandes lignes du processus décisionnel permettant d’identifier les sources adéquates de données sur les besoins prévus en soins.
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Le cycle de planification est itératif, c’est-à-dire que les priorités déterminées à ce stade peuvent devoir être modifiées en fonction de nouvelles informations.
L’objectif de cette étape est de déterminer combien de personnes atteintes d’affec-tions particulières néces-sitent des soins au cours d’une année moyenne.
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Tableau 5. Faire des choix pratiques quant à la source de données épidémiologi-ques la plus praticable
Premier choix I. Données épidémiologiques locales réelles sur la morbidité et l’invalidité psychiatriques
en cas de non disponibilité
Deuxième choix II. Données épidémiologiques nationales/régionales pondérées par les caractéristiques socio-démographiques locales.
en cas de non disponibilité
Troisième choix III. Données épidémiologiques internationales en provenance de pays ou régions « comparables » pondérées par les caractéris-tiques socio-démographiques locales : doit être présentée à un expert de la région en question.
en cas de non disponibilité des 3 premiers choix
Quatrième choix IV. Meilleures estimations s’appuyant sur d’autres sources d’in-formation locales et sur des experts locaux.
Synthèse d’experts et interprétation des meilleures données disponibles de I, II, III et IV, pondérées par les facteurs locaux spécifiques (p. ex. l’étendue des prestations de services ne rele-vant pas de la santé, le soutien familial, les traditions locales, la migration, etc.).
Source : d’après Thornicroft & Tansella, 1999.
Le choix 3 est utilisé dans l’exemple ci-dessous. Dans l’annexe 2, on donne un exemple provenant du Chili, dans lequel on a utilisé une combinaison entre le choix 2 et le choix 4 (en mettant l’accent sur les avis d’experts locaux et d’ intervenants locales).
Les études épidémiologiques et dépistages de handicap ci-dessous peuvent être utilisés comme ressource pour les pays.
Enquête nationale américaine de co-morbidité (Kessler et al., 1994)
Enquête WMH 2000 (Kessler, 1999)
WHODAS II (évaluation de l’OMS du niveau d’incapacité) (www.who.int/icidh/who-das)
Études épidémiologiques à Porto Rico (Canino et al., 1997)
Enquête nationale australienne de morbidité psychiatrique (Henderson, Andrews & Hall, 2000)
Enquête nationale australienne sur la santé mentale et le bien-être en relation avec l’abus d’alcool (Teesson et al., 2000)
Prévalence des troubles mentaux CIM-10 dans une circonscription de São Paulo, Brésil (Andrade et al., 2002)
Composant enfant et adolescent de l’enquête nationale australienne sur la santé men-tale et le bien-être (Sawyer et al., 2000)
Enquête nationale sur les handicaps mentaux chez les enfants aux États-Unis (Halfon & Newacheck, 1999)
Prévalence des troubles du comportement chez les enfants de 10 ans à Valence, Espagne (Andres, Catala & Gomez-Beneyto, 1999)
Enquête Camberwell sur la satisfaction des besoins, qui traduit des taux de prévalen-ce de CIM-10 sur un an en estimations de besoins en services (Bebbington, Marsden & Brewin, 1997)
Étude MECA sur la prévalence des troubles psychiatriques chez l’enfant aux États-Unis (Shaffer et al., 1996)
Étude de l’OMS sur les troubles mentaux dans les soins de santé primaire dans 15 centres du monde entier (Üstün & Sartorius, 1995)
Programme d’enquête de l’OMS sur la santé dans le monde, qui fournit des informa-tions pour aider les pays à surveiller les tendances en matière de santé et à effectuer leur planification en conséquence (http://www.who.int/health-systems-performance/current_work/cw_surveyprog.htm)
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Tâche 1. Exemple : Établir la prévalence des affections prioritaires
Le tableau 6 montre un exemple d’adaptation des données de l’enquête nationale de co-morbidité (Kessler et al., 1994) permettant d’estimer le nombre de cas de maladies mentales graves au sein d’une population adulte de 100 000 habitants (un exemple de « choix 3 » du tableau 6). La définition des cas graves peut être effectuée en déterminant le pourcentage d’affections spécifiques (par exemple la dépression et l’anxiété) que le service peut espérer couvrir d’un point de vue réaliste, tel que cela a été décidé dans le cadre de la définition des priorités globales, p. ex. 20% de dépressions majeures et 5% de troubles anxieux. La formule suivante peut être utilisée pour calculer le nombre de cas graves pour chaque affection identifiée au cours d’une année moyenne :
Nombre de cas graves = prévalence sur un an (%) x habitants x pourcentage de cas graves prévu
Tableau 6. Exemple : Nombre d’affections psychiatriques graves prévues au sein d’une population adulte de 100 000 habitants
En utilisant cette méthode, on obtient 4 720 cas graves, environ 4,7% de la population adulte. Il convient de souligner qu’il ne s’agit pas ici d’une prévalence mondiale, mais d’un exemple s’appuyant sur un ensemble de données particulier.
4 Bien que tous les cas de psychose non affective et de trouble affectif bipolaire ne soient pas graves au sens formel du terme, s’ils viennent confirmer un diagnostic comportant une limitation de fonctionnement associée, ils sont considérés comme suffisamment gra-ves pour nécessiter des soins de la part des services de santé mentale. 5 La psychose non affective comprend la schizophrénie, le trouble schizophréniforme, le trouble schizo-affectif, le trouble délirant et la psychose atypique. 6 Le nombre donné ici indique la prévalence d’un épisode maniaque. 7 Le nombre donné ici indique la prévalence d’un épisode dépressif majeur. 8 Ceci comprend le trouble panique, l’agoraphobie sans trouble panique, la phobie sociale, la phobie simple et le trouble anxieux généralisé.
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Troubles Prévalence sur un an (%)
Population Nombre t o t a l prévu au sein de la popula-tion
Pourcentage de cas gra-ves4 prévu (%)
Nombre de cas graves prévu
P s y c h o s e non affective5
0,5 100 000 500 100 500
Trouble affec-tif bipolaire6
1,3 100 000 1 300 100 1 300
Dépression majeure7
10,3 100 000 10 300 20 2 060
T r o u b l e anxieux8
17,2 100 000 17 200 5 860
Total 29,3 100 000 29 300 16 4 720
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Dans la mesure du possible, les priorités relatives à la prestation de services ne doivent pas être entravées de manière simpliste par la classification du diagnostic (à savoir en général psychoses et dépressions majeures) (Rosen, 1999). On pourra utiliser d’autres indicateurs de gravité tels que le degré, la durée, la détresse éprouvée, l’incapacité, la désorganisation, le danger, l’isolement et la réduction du soutien social.
De fait, étant donné le faible nombre de personnes capables d’établir un diagnostic dans les pays en développement (notamment dans le domaine des soins primaires) et les limitations sur les méthodologies de recherche (Parry, 1996), l’évaluation de la gravité et du niveau de fonctionnement peut être plus importante que le diagnostic proprement dit pour déterminer des priorités. L’étude Charge mondiale de morbidité a mis au point des mesures s’appuyant sur les années de vie corrigées de l’incapacité (DALYs) (Murray & Lopez, 1996). Les DALYs peuvent être définies comme la somme des années de vie perdues en raison d’une mortalité prématurée, plus les années de vie vécues avec une incapacité, pondérées par la gravité de cette incapacité. Plus récemment, l’OMS a mis au point des outils de dépistage tels que WHODAS II (WHO Disability Assessment Schedule), qui fournit une mesure d’évaluation du niveau d’incapacité attribuable à une maladie dans des communautés. Les données du Rapport de l’OMS sur la santé men-tale dans le monde 2000 doivent permettre de catégoriser les diagnostics par niveau de fonctionnement (c’est-à-dire d’incapacité) afin de fournir une évaluation plus spécifique des besoins en services au sein des populations.
Il est également important de noter qu’il peut y avoir des variations importantes d’une région à l’autre. Pour compléter les données nationales, les estimations des besoins locaux peuvent fournir des informations utiles, même si la classification par diagnostic n’est pas disponible. Ceci est particulièrement vrai dans les cas où il s’agit de mettre en place des services locaux culturellement sensibles (Evaneshko, 1999). Par exemple, une évaluation des besoins en santé mentale portant sur les Américains indigènes vivant en dehors des réserves dans le nord de l’Arizona a révélé de hauts niveaux de dépression, d’abus d’alcool et de drogues, de suicidalité et de violence physique, ainsi que des niveaux d’utilisation des services faibles (Chester, Mahalish & Davis, 1999).
En outre, l’interprétation de la prévalence épidémiologique comme indication des besoins en services de santé mentale doit être effectuée avec prudence. Dans une analyse des données de la circonscription épidémiologique de Baltimore, Regier et al. (1984) ont découvert que 84% des personnes atteintes de troubles mentaux ne s’étaient pas ren-dues en consultation externe au cours des six mois couverts par l’étude. Une étude plus récente sur la santé mentale et le bien-être en Australie a montré que quelque 60% des personnes remplissant les critères d’un trouble CIM-10 ne bénéficiaient d’aucune aide professionnelle, ni de la part d’un médecin généraliste, ni de la part d’un spécialiste de santé mentale (Andrews, 2000). Dans de nombreux cas, il y a un manque de corrélation entre l’affection diagnostiquée et la demande en services. La demande peut être faible parce que les services sont inexistants, géographiquement inaccessibles, de mauvaise qualité ou financièrement inabordables. La stigmatisation peut entraîner une réticence à faire usage des services de santé mentale. Les troubles mentaux peuvent ne pas être détectés lorsque les personnes consultent des services de soins primaires de santé générale. Qui plus est, certaines personnes qui remplissent les critères de troubles psychiatriques peuvent ne pas souffrir d’incapacités ou de troubles suffisamment gra-ves au point de s’adresser aux services de santé mentale pour leur demander de l’aide (Andrews, 2000). Il y a aussi la question de la co-morbidité, qui n’est pas prise en compte par les taux de prévalence de troubles uniques.
On aurait besoin de plus de recherche sur les besoins non couverts (Andrews & Henderson, 2000) et les critères d’allocation des maigres ressources en matière de santé mentale. Voir l’annexe 1 pour plus de détails sur certaines des questions complexes sus-citées par l’interprétation des données épidémiologiques, y compris sur la co-morbidité.
Les estimations des besoins ne doivent pas se réduire aux taux de troubles psy-chiatriques. D’autres indica-teurs, notamment l’incapa-cité, constituent une mesure importante des besoins.
La prévalence peut fournir une surestimation des besoins et donc devoir être rectifiée au cours des étapes ultérieures du cycle de pla-nification.
On aurait besoin de plus de recherches sur les besoins non couverts et les critères d’allocation des maigres ressources en matière de santé mentale.
Les chiffres de prévalence provenant de la tâche 1 doivent être rectifiés en fonction des variables de la population locale.
Que l’on utilise la prévalence des troubles psychiatriques, l’incidence, le niveau de fonc-tionnement, les DALYs ou des estimations des besoins en prévention ou en promotion de la santé mentale, cette étape a pour but de déterminer les besoins en services de santé mentale et par là de permettre d’adapter les données aux variables de la population locale dans la tâche 2.
Points essentiels : Tâche 1
– Afin d’effectuer une évaluation des besoins, des priorités globales doivent être établies quant aux affections qu’un service espère pouvoir traiter.
– Des données épidémiologiques peuvent être utilisées pour évaluer les besoins. Dans ce module, les données annuelles de prévalence sont utilisées à titre d’exemple pour calculer les besoins en services des personnes atteintes de troubles mentaux graves au sein d’une population locale au cours d’une année moyenne.
– Cependant, les données de prévalence débouchent sur une surestimation de l’utilisa-tion probable des services. Elles doivent donc être interprétées avec prudence et com-plétées par des informations sur les besoins locaux en services, l’incapacité et la gravité des affections.
Tâche 2. Rectifications effectuées sur la base des variables relatives à la popula-tion locale
La tâche suivante consiste à rectifier les chiffres de prévalence obtenus au cours de la tâche 1 en fonction de certaines informations provenant du recensement local et qui peuvent comprendre des informations sur la distribution par sexe et par âge, la situation de famille, le niveau de chômage, un éventuel traumatisme/conflit social, le statut des minorités ethniques et le taux de dépendance (% de personnes âgées de moins de 15 ans et de plus de 65 ans par rapport à population âgée de 15 à 64 ans) (Thornicroft, De Salvia & Tansella, 1993). Chacune de ces variables aura probablement un effet sur la prévalence et la gravité des troubles prévus.
Dans la plupart des pays, ces informations ne sont pas toutes disponibles. Les services nationaux ou locaux doivent donc faire usage des meilleures informations possibles, et plus spécifiquement de celles qui sont primordiales pour les priorités spécifiques des services. Si ces informations sont accessibles aux services locaux, elles doivent être intégrées dans une estimation des besoins locaux.
Plusieurs facteurs relatifs à la population peuvent aller de pair avec une augmentation de l’utilisation des services de santé mentale, de la prévalence ou avec des résultats néga-tifs. Voir l’annexe 1 pour de tels facteurs identifiés dans des recherches récentes.
Point essentiel : Tâche 2
– Les données de prévalence doivent être rectifiées en fonction des variables de la popu-lation locale telles que la structure par âge, le sexe et le statut social.
Tâche 2. Exemple : Adaptation des données de prévalence en fonction des réali-tés locales
Dans de nombreux pays, il n’existe pas de données de recensement détaillées au niveau local. Dans ce cas, il faut utiliser les meilleures informations disponibles. Le tableau 7 donne un exemple de rectification des données de prévalence provenant de la tâche 1. Les données de structure par âge relatives à l’Afrique du Sud sont utilisées pour calculer
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Le nombre de cas prévus par an peut à présent être précisé.
la prévalence dans la population constituée par les personnes âgées de 15 ans et plus (63,65% de la population totale). Ceci donne une prévalence réelle au sein d’une popu-lation totale de 100 000 adultes et enfants.
On estime aussi qu’il devrait y avoir une plus forte prévalence de cas de syndrome de stress post-traumatique attribuables au conflit social local et à la présence de réfugiés venus de pays voisins. Hypothétiquement, une étude locale peut avoir mis en évidence un besoin en services dans le domaine des traumatismes mentaux parmi 0,5% de la population locale adulte.
Tableau 7. Exemple : Affections psychiatriques graves prévues rectifiées en fonction des variables de la population locale
La rectification des données de prévalence antérieures débouche ainsi sur une préva-lence annuelle plus précise de 3,3% soit 3 322 cas graves au sein de l’ensemble de la population de 100 000 habitants.
9 Sur la base des données de recensement provenant d’Afrique du Sud utilisées dans cet exemple, la tranche d’âge des 15 ans et plus englobait 63,65% de la population (Central Statistic Services (CSS), 1997). Dans une population de 100 000 habitants, la population cible adulte serait donc de 63 650 personnes.
Tâche 3. Déterminer le nombre de cas prévus par an
Sur la base de la consultation, de la définition des priorités, des chiffres sur la prévalence et des rectifications effectuées en fonction des variables de la population locale, il est à présent possible de spécifier le nombre de cas prévus par an pour la population cible.
Tâche 3. Exemple : Déterminer le nombre de cas prévus par an
Sur la base des données du tableau 7, le nombre de cas prévus par an s’élève à 3,3% de la population de 100 000 habitants, c’est-à-dire à 3 322 cas. Le nombre de cas spécifi-ques pour les différentes classifications par diagnostic est indiqué dans le tableau 7.
Troubles Prévalence sur un an (%)
Population adulte
N o m b r e total prévu au sein de la popula-tion9
Pourcentage de cas gra-ves prévu (%)
Nombre de cas graves prévu
Psychose non affec-tive
0,5 63 650 318 100 318
T r o u b l e a f f e c t i f bipolaire
1,3 63 650 828 100 828
Dépression majeure
10,3 63 650 6 556 20 1 311
T r o u b l e anxieux
17,2 63 650 10 948 5 547
SSPT 0,5 63 650 318 100 318
Total 29,8 63 650 18 968 17,5 3 322
Tâche 4. Estimation des services nécessaires pour les besoins identifiés
La tâche suivante consiste à décrire les éléments et composants de soins du service nécessaires pour les cas identifiés pour l’année en question. La discussion sur les élé-ments et les équipements du service doit se concentrer sur les consultations externes, les services de jour, les lits, les médicaments et le personnel. Ces ressources fournissent un cadre pour les besoins essentiels d’un service de santé mentale, autour duquel peu-vent s’articuler des systèmes de soutien en fonction des capacités spécifiques à chaque pays. Malheureusement, les spécifications sur les équipements telles que les salles de consultation externe, le transport, les systèmes administratifs, la blanchisserie, l’entretien, les réparations et la restauration diffèrent profondément d’un pays à l’autre. Le présent document ne peut donc fournir le degré de détail nécessaire. Certaines indications relatives à la manière dont le prix de cette infrastructure peut être chiffré sont données ci-dessous (tâche 5).
1. Services ambulatoires et communautaires
Ce modèle de planification recommande que la plupart des personnes atteintes de trou-bles mentaux aient la majeure partie de leurs contacts avec le service de santé mentale dans des services ambulatoires, autrement dit qu’elles vivent dans leur communauté. L’accent des services ambulatoires pour ce groupe est mis sur la gestion des symptômes cliniques, le contrôle de la médication, l’éducation familiale et le suivi. Dans les pays en développement, dans la majorité des cas, ceci signifie des contacts au niveau des soins primaires et au moins une certaine intégration des services de santé mentale aux soins primaires. Cependant, en raison de la diversité de l’organisation des services dans le monde, les calculs suivants sont formulés pour les services ambulatoires assurés dans le cadre des soins primaires, secondaires ou tertiaires dans les cliniques ou les hôpitaux.
Deux chiffres importants sont nécessaires en tant qu’indicateurs des besoins en services ambulatoires pour les cas identifiés :
le nombre de consultations annuelles de patients externes ;le nombre de consultations quotidiennes de patients.
Nombre de consultations annuelles de patients externes
Le nombre de consultations annuelles de patients externes peut être calculé au moyen de la formule suivante :
consultations annuelles = nombre de cas annuels prévus x consultations annuelles en moyenne par personne.
Consultations quotidiennes de patients
Au moyen de la formule suivante, le total des consultations annuelles peut être converti en nombre de consultations quotidiennes de patients, c’est-à-dire en nombre moyen de patients qui font usage d’un service ambulatoire par jour :
consultations quotidiennes de patients (CQP) = total des consultations annuelles jours ouvrés par an
••
La tâche suivante consiste à estimer les services néces-saires pour les cas identifiés pour l’année en question.
Les services ambulatoires sont nécessaires pour gérer les symptômes cliniques et contrôler la médication.
Les consultations annuelles de patients externes et les consultations quotidiennes de patients sont des indica-teurs du volume de services ambulatoires nécessaire.
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Tâche 4. Exemple : Services ambulatoires
En reprenant le nombre annuel de cas graves prévu calculé au cours de la tâche 3 et en partant du principe qu’il y a 264 jours ouvrés par an, il est possible de calculer les consul-tations quotidiennes de patients (tableau 8).
Tableau 8. Exemple : Nombre de consultations externes annuelles et quotidien-nes prévu
Ceci suppose qu’au sein de la population de 100 000 personnes, 102 personnes utili-seront en moyenne les services ambulatoires de santé mentale au cours d’une journée ouvrée moyenne. Le nombre de consultations quotidiennes de patients est utilisé ci-des-sous pour calculer les besoins en personnel des services ambulatoires.
10 Rispel et al. (1995) recommandent des consultations mensuelles pour les patients de « psychiatrie chronique » en Afrique du Sud, soit 12 consultations par an. Cependant, Andrews (2000) note qu’une prévalence sur 12 mois ne suppose pas des besoins en ser-vices tout au long de l’année et que la rémission est habituellement sous-estimée. On a donc fait des estimations de 6 consultations pour la dépression, l’anxiété et le SSPT, qui peuvent être moins réfractaires.
2. Services de jour
Les services de jour fournissent une rééducation aux patients/usagers qui, en raison de leurs troubles, ont des difficultés à s’intégrer dans la communauté. Cependant, on prévoit que ces personnes vivent dans la communauté, habitant avec les membres de leur famille ou vivant dans des logements soutenus d’une manière ou d’une autre. Les services de jour peuvent comprendre une série d’interventions, parmi lesquelles certai-nes peuvent être relativement peu coûteuses (p. ex. le contact social pour les individus isolés, les groupes d’entraide et d’usagers, les projets de travail coopératif, le répit pour les soignants membres de la famille, les clubs) alors que d’autres peuvent être onéreuses (p. ex. les interventions psychosociales, les programmes d’acquisition de compétences pratiques, les ateliers protégés, les stages professionnels supervisés, les services de sensibilisation, les cours de formation, les projets d’emploi de transition).
Les services de jour four-nissent une rééducation aux patients/usagers qui, en raison de leurs troubles, ont des difficultés à s’intégrer dans la communauté.
Troubles Nombre de cas graves
N o m b r e minimum de consul-t a t i o n s annuelles par per-sonne10
Total des c o n s u l -t a t i o n s annuelles
J o u r s ouvrés par an
Consultations quotidiennes de patients (CQP)
Psychose non affective
318 12 3 816 264 15
Trouble affec-tif bipolaire
828 12 9 936 264 38
Dépress ion majeure
1 311 6 7 866 264 30
T r o u b l e anxieux
547 6 3 282 264 12
SSPT 318 6 1 908 264 7
Total 3 322 – 26 808 264 102
La formule suivante peut être utilisée pour calculer le nombre de places en services de jour prévu :places en services de jour = (nombre de cas annuels prévu x % nécessitant des soins de jour) nombre de programmes pendant l’année
Tâche 4. Exemple : Services de jour
Les ressources nécessaires pour ces services varient considérablement en fonction des services existants et des besoins locaux. En s’appuyant sur l’exemple de prévalence ci-dessus, on peut prévoir que 20% des cas de psychose non affective, 10% des cas de trou-ble affectif bipolaire et 5% des cas de dépression majeure tireraient avantage à bénéficier de services de jour sous une forme ou une autre au cours de l’année spécifiée. À l’intérieur de ces chiffres, on peut prévoir que les services de jour organisent des programmes rou-lants de trois mois (p. ex. aptitudes sociales / programmes d’éducation), en collaboration avec les familles et en formant ces dernières ou d’autres organismes sociaux. Après cela, les patients peuvent être renvoyés vers les soins de longue durée dispensés par la famille/l’organisme. Ceci supposerait que quatre programmes de ce genre pourraient être organi-sés au cours d’une année et que donc chaque patient/usager pourrait se voir offrir un stage trimestriel au cours de l’année. Le nombre de places nécessaire est déterminé sur cette base dans le tableau 9. (N.B. : certaines personnes peuvent avoir besoin de programmes continus plutôt que des programmes roulants limités dans le temps représentés ici.)
Au cours de l’année, le nombre de places nécessaire dans des services de jour serait celui indiqué ci-dessous.
Tableau 9. Exemple : Nombre de places nécessaires prévu dans les services de jour
Des possibilités de solutions créatives dans des situations caractérisées par des ressour-ces minimales en matière de santé mentale sont illustrées par des exemples de meilleu-res pratiques en matière de services de jour tels que les clubs au Pakistan (Chaudhry, 1987) et aux États-Unis (Warner, Huxley & Berg, 1999), l’utilisation de tentes de nomades en Mongolie (Organisation mondiale de la Santé, 2000a), et le développement de villages agricoles de rééducation en Tanzanie (Kilonzo & Simmons, 1998). (Voir Organisation des services de santé mentale).
3. Établissements hospitaliers
Les établissements hospitaliers nécessaires pour pouvoir dispenser ces services sont décrits. On part du principe que la plupart des patients passent la majeure partie de leur temps hors de l’hôpital. Néanmoins, un certain nombre de lits d’hôpital est nécessaire. L’OMS recom-mande que la plupart des services hospitaliers soient situés dans des hôpitaux généraux ou dans des milieux communautaires. Des lits sont nécessaires pour les services d’hospitalisa-
Les services locaux doivent estimer le nombre de places prévu dans les services de jour.
Les innovations en matière de rééducation, p. ex. les clubs et les villages agricoles de rééducation, représentent des solutions créatives dans des situa-tions caractérisées par des ressources minimales en matière de santé mentale.
Combien de lits faut-il pour desservir la population locale ?
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Troubles N o m b r e de cas graves
Pourcentage ayant besoin de soins de jour
Programmes au cours de l’année
Places néces-saires par programme
Psychose non affective 318 20 4 16
Trouble affectif bipo-laire
828 10 4 21
Dépression majeure 1 311 5 4 16
Total 2 457 – 4 53
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tion de patients aigus (avec des séjours allant jusqu’à trois mois) et des services de soins de longue durée en résidence (avec des séjours sur de longues périodes).
L’équation suivante peut être utilisée pour calculer le nombre de lits :
nombre de cas x (% ayant besoin d’une hospitalisation) x (durée moyenne lits = de séjour en jours) 365 x facteur de rotation11
Services d’hospitalisation de patients aigus
Les lits aigus sont destinés à la gestion à cours terme des patients en état de crise ou de rechute, dans le but de les stabiliser suffisamment pour que le traitement puisse être continué à l’extérieur de l’établissement hospitalier.
11 Le facteur de rotation permet des périodes de vacance des lits entre les sorties de patients et les nouvelles admissions. Une étude antérieure (Organisation mondiale de la Santé, 1996) recommandait un facteur de rotation de 1,15 pour les lits aigus, ce qui cor-respond à un taux d’occupation des lits de 85%.
Tâche 4. Exemple : Lits aigus en service hospitalier
Dans l’exemple de prévalence ci-dessus de 3 322 personnes atteintes d’affections graves au sein d’une population de 100 000 habitants, parmi lesquelles 3 004 peuvent nécessiter une hospitalisation durant l’année, le nombre de lits suivant peut être calculé pour les soins aigus au moyen de la formule (voir tableau 10). Un document antérieur de l’OMS (Organisation mondiale de la Santé, 1996) indique que le pourcentage de patients nécessitant une hospitalisation au cours d’une année peut être adapté en fonction des résultats locaux. Tout comme avec les autres variables, s’il existe des données valables et fiables dans le pays concerné, elles doivent se substituer aux chiffres utilisés ici.
Tableau 10. Exemple : Lits nécessaires pour les soins psychiatriques aigus pour 100 000 habitants
12 Le pourcentage de personnes atteintes de chaque affection nécessitant une hospitali-sation au cours d’une année est dérivé des estimations d’une étude antérieure de l’OMS (OMS, 1996). 13 DMS = durée moyenne de séjour, calculée en tant que nombre médian de journées d’hospitalisation. Les estimations de DMS données dans le tableau 3.13 sont dérivées d’une étude antérieure de l’OMS (OMS, 1996).
Affection N o m b r e de cas g r a v e s prévu
Pourcentage de personnes néces-sitant une hospita-lisation aiguë par an (%)12
DMS (durée-moyenne de l ’ h o s p i t a -lisation en jours)13
Facteur de rota-tion
Lits
Psychose non affective
318 50 21 1,15 11
Trouble affectif bipolaire
828 30 14 1,15 11
D é p r e s s i o n majeure
1 311 5 30 1,15 6
T r o u b l e anxieux
547 5 2 1,15 0
Total 3 004 – 17 – 28
Services de longue durée en résidence
Conformément aux résultats mis en évidence dans la littérature spécialisée (Lelliot & Wing, 1994), on part du principe qu’un nombre limité de lits psychiatriques de long séjour est nécessaire pour soigner les affections graves et persistantes. Ces lits peuvent être situés dans divers contextes, y compris des hôpitaux, des foyers de groupe et des loge-ments soutenus ou non. Au sein de ce modèle, les soins communautaires en résidence sont préférables, mais les établissements précis dans lesquels ces lits sont situés doivent être spécifiés par chaque pays concerné en fonction du niveau de développement des services communautaires.
Il est important de faire la distinction entre la fonction de ces services et celles des hôpi-taux psychiatriques. Les services de soins de longue durée en résidence accordent une attention particulière au contact entre le patient/l’usager et la communauté et, autant que possible, à la réintégration de celui-ci à la communauté. Il faudra rechercher les possibi-lités pour les patients de vivre dans leur famille, dans la mesure où ceci est possible et cliniquement adéquat.
Tâche 4. Exemple : Lits de long séjour en résidence
Une étude antérieure (Organisation mondiale de la Santé, 1996) partait du principe que 5% des patients atteints de schizophrénie avaient besoin de lits de soins de longue durée en résidence pour une durée de séjour moyenne de 180 jours. Viennent s’ajouter à eux 0,5% de patients bipolaires, insérés en partie pour ajouter ce genre de patients à l’image des soins de longue durée en résidence et en partie pour le faire en fonction des estimations données par la littérature spécialisée du pourcentage de patients chroniques nécessitant des soins de longue durée et continus. Le facteur de rotation est supposé être plus bas, à savoir 5% (1,05), reflétant ainsi un taux d’occupation des lits plus élevé.
Sur la base de la formule utilisée pour les lits aigus, le nombre suivant de lits de long séjour en résidence serait nécessaire seulement pour les patients ayant une psychose non affective et un trouble bipolaire affectif parmi ceux qui ont des affections psychiatri-ques graves (tableau 11).
Tableau 11. Exemple : Lits nécessaires pour les services de soins de longue durée en résidence pour 100 000 habitants
12 Le pourcentage de personnes atteintes de chaque affection nécessitant une hospitali-sation au cours d’une année est dérivé des estimations d’une étude antérieure de l’OMS (OMS, 1996).13 DMS = durée moyenne de séjour, calculée en tant que nombre médian de journées d’hospitalisation. Les estimations de DMS données dans le tableau 3.13 sont dérivées d’une étude antérieure de l’OMS (OMS, 1996).
Un nombre limité de lits de long séjour est nécessaire.
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Affection N o m b r e de cas g r a v e s prévu
Pourcentage de personnes n é c e s s i t a n t une hospita-lisation aiguë par an (%)12
D M S ( d u r é e moyenne de l’hospi-talisation en jours)13
Facteur de rotation
Lits
Psychose non affective
318 5 180 1,05 8
Trouble affectif bipolaire
828 0,5 180 1,05 4
Total – – 180 – 12
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4. Médicaments
L’OMS a fourni une liste des médicaments essentiels à utiliser en psychiatrie (Organisation mondiale de la Santé, 1993). Celle-ci peut être utilisée pour planifier les besoins en médi-caments psychiatriques d’une population locale. La demande en médicaments psychia-triques variant fortement en fonction de facteurs locaux, il n’est pas possible de fournir une norme mondiale de volume de médicaments requis pour une population locale. Les pays doivent donc calculer leurs propres besoins.
Pour évaluer le volume de médicaments qui sera probablement nécessaire pour le traite-ment psychiatrique au cours d’une année moyenne, les pays peuvent adopter l’une des deux approches suivantes.
1. Les informations sur l’usage existant de médicaments dans la région en question peu-vent être utilisées pour évaluer les besoins futurs en médicaments. Si les services doi-vent être élargis, des projections des besoins futurs pourront se fonder sur le volume de médicaments et sur les politiques de prescription en usage, avec des corrections reflétant les changements prévus.
2. Un comité d’experts et de cliniciens peut être formé dans le but d’estimer le volume de médicaments nécessaire sur la base des informations concernant le nombre de patients/usagers devant être traités et leurs besoins probables en médicaments.
Afin d’aider à réaliser l’une de ces approches, la liste des médicaments essentiels publiée par l’OMS fournit des détails sur les dosages et des recommandations sur le traitement pharmacologique des principales affections psychiatriques. Les volumes de médica-ments peuvent être estimés au moyen de la formule suivante.
médicaments nécessaires (mg) (par an) = nombre de personnes devant être traitées x nombre de jours par an où le traitement est nécessaire x dose moyenne (mg) par patient et par jour.
Afin de calculer le nombre de comprimés nécessaires pour la population, la quantité en mg doit être divisée par la quantité par comprimé. Le coût total est calculé en multipliant le coût d’un comprimé par le nombre de comprimés nécessaires pour la population. Si elles sont disponibles, les données sur le rapport coût-efficacité des médicaments pour-ront être utiles en relation avec la prise de décision.
L’encadré suivant contient des exemples de la manière dont les besoins en médicaments peuvent être calculés sur la base d’études antérieures (Organisation mondiale de la Santé, 1996). Dans les pays qui utilisent des médicaments psychiatriques en tant qu’outil de récupération des frais pour remplacer d’autres aspects du service, il faudra veiller à ce que les considérations financières ne l’emportent pas sur les besoins cliniques lors de la planification des ressources en médicaments.
Tâche 4. Exemple : Besoins en médicaments
Les calculs suivants prennent en compte les besoins des 3 322 cas identifiés au sein de la population locale de 100 000 habitants. Les pays peuvent substituer leurs propres don-nées si elles sont adaptées. On utilise une devise hypothétique, à savoir l’unité monétaire (UM). Ces exemples servent principalement à illustrer une méthode de calcul des besoins en médicaments et ne constituent pas des recommandations de l’OMS.
Il est impossible de calculer des normes mondiales quant au volume de médi-caments psychiatriques nécessaire.
Les pays peuvent calculer leurs propres besoins en médicaments en utilisant les méthodes et formules fournies ici.
Antidépresseurs
Sur les 1 311 cas annuels de dépression majeure, on peut partir du principe que :
10% sont traités 365 jours par an20% sont traités 180 jours par an20% sont traités 90 jours par an50% ne sont pas traités
En utilisant une dose standard de 150 mg de tricycliques, les besoins annuels en médi-caments antidépresseurs sont :1 311 x ((0,1 x 365) + (0,2 x 180) + (0,2 x 90)) x 150 = 17 796 825 mg
en comprimés de 25 mg = 17 796 825 ÷ 25 = 711 873 comprimés
En supposant que l’amitriptyline coûte 6 UM pour 1 000 comprimés de 25 mg, le coût des antidépresseurs pour la région peut être estimé à :
711 873 x 6 = 4 271 UM par an 1 000
Médicaments antipsychotiques
On peut faire les estimations suivantes si l’on part du principe que 70% de la population de patients utiliseront une préparation orale (en moyenne 10 mg d’halopéridol par jour) et 30% une préparation à libération prolongée (25 mg de décanoate de fluphénazine pour 3 semaines).
Le nombre total de personnes souffrant de psychose est de 1 146. En partant du principe que 80% sont sous médicaments antipsychotiques tout au long de l’année, le nombre de personnes traitées sera de 917 pour une année pleine. En supposant que le coût de l’halopéridol est de 7 UM pour 1 000 comprimés de 5 mg et que le coût des tubes de 25 mg de décanoate de fluphénazine est de 0,8 UM, on pourra faire le calcul suivant :
nombre de comprimés de 5 mg d’halopéridol nécessaires :917 x 0,7 x 10 x 365 = 468 567 comprimés 5
Coût estimé de l’halopéridol :468 587 x 7 = 3 280 UM 1 000
Nombre de tubes de 25 mg de décanoate de fluphénazine nécessaires :917 x 0,3 x 365 = 4 782 tubes 21
Coût estimé du décanoate de fluphénazine : 4 782 x 0,8 = 3 826 UM
Coûts totaux estimés pour les antipsychotiques = 7 106 UM par an
Médicaments antiparkinsoniens (à utiliser uniquement en combinaison avec des anti-psychotiques)
En supposant que 50% des patients sous antipsychotiques auront besoin de médica-ments antiparkinsoniens, que la dose moyenne est de 10 mg par jour et que le coût du
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Combien de membres du personnel sont-ils nécessai-res pour le service local de santé mentale ?
bipéridène est de 5,30 MU pour 1 000 comprimés de 5 mg, on pourra faire les calculs suivants :
Nombre de comprimés de 5 mg de bipéridène nécessaires par an :917 x 0,5 x 10 x 365 = 334 705 5
Coût estimé des médicaments antiparkinsoniens :334 705 x 5,3 = 1 774 UM par an 1 000
Stabilisateurs d’humeur
En partant du principe que 70% des 828 personnes présentant un trouble bipolaire affectif (c’est-à-dire 580) sont sous carbonate de lithium, qu’une dose moyenne est de 1 200 mg par jour, et que le coût de 60 comprimés de carbonate de lithium de 300 mg par comprimé est de 4 UM, on pourra faire le calcul suivant :
Nombre de comprimés de 300 mg nécessaires par an :580 x 1 200 x 365 = 846 800 comprimés 300
Coût estimé des stabilisateurs d’humeur :846 800 x 4 = 56 453 UM par an 60
Étant donné le coût relativement élevé (env. 100 UM par patient et par an) et la nécessité de surveiller les niveaux de sérum sanguin, l’usage du carbonate de lithium devra être considéré avec circonspection si les ressources sont maigres.
Coûts totaux
Les coûts totaux des médicaments psychiatriques pour la région locale de 100 000 habi-tants s’élèvent à :
Antidépresseurs 4 271 UMAntipsychotiques 7 106 UMAntiparkinsoniens 1 774 UMStabilisateurs d’humeur 56 453 UM
Total 69 604 UM
Ceci revient à un coût de 0,70 UM par personne dans la population locale par an.
5. Personnel
L’étape suivante consiste à décrire le personnel ou les ressources humaines nécessai-res pour dispenser les services. Les ressources humaines jouent un rôle crucial dans le fonctionnement continu d’un service de santé mentale. Les services de santé mentale s’appuient à un degré considérablement plus élevé sur les ressources humaines que d’autres disciplines médicales et sanitaires (Thornicroft & Tansella, 1999). En termes de finances, les coûts de loin les plus importants en matière de santé mentale sont celui du paiement des salaires du personnel. L’importance du personnel pour les soins de santé mentale est souvent mal comprise par les gestionnaires de santé générale.
La nature du contact avec les patients psychiatriques/usagers des services exerce une
forte pression sur le personnel de santé mentale et aboutit fréquemment au phénomène de burn-out. C’est pourquoi on peut faire une distinction entre les objectifs primaires d’un service de santé mentale (traiter, soigner et aider les patients) et les objectifs secondaires, à savoir répondre aux besoins du personnel (Thornicroft & Tansella, 1999). Si les objectifs secondaires ne doivent jamais l’emporter sur les objectifs primaires, ils sont en revanche essentiels à la fois pour des raisons éthiques et pour la viabilité du service sur le long terme.
La charge de travail du personnel de santé mentale a été calculée par certains cher-cheurs en fonction d’estimations de temps standard pour des procédures de traitement données (Faulkner & Goldman, 1997). Cependant, en raison des limites des systèmes d’information, cette approche n’est pas praticable dans les pays en développement. Dans le présent document, on a utilisé à la place des calculs s’appuyant sur le volume des services, c’est-à-dire sur le nombre de lits couverts et le nombre de patients vus dans les services ambulatoires (Rispel, Price & Cabral, 1996). Les calculs de personnel sont faits uniquement pour le personnel clinique de santé mentale. L’entretien, la cuisine, la lessive et le nettoyage ainsi que le personnel administratif doivent être ajoutés aux chiffres donnés dans l’exemple.
Dans le contexte d’un système de santé intégré, les agents de santé générale dispensent souvent des services de santé mentale. Les ressources humaines sont donc calculées en termes de personnel équivalent temps plein (ETP). Le nombre de ces agents peut être obtenu en calculant le pourcentage de temps que chaque membre du personnel passe à des soins de santé mentale. Par exemple, si un infirmier ou une infirmière passe 20% de son temps à dispenser des soins de santé mentale (y compris le temps passé auprès des patients, à réorienter des patients, à rédiger des notes sur les cas et à consulter ses collègues), ceci représente 0,2 infirmier/infirmière en santé mentale ETP. On aurait besoin de cinq de ces infirmiers/infirmières pour remplacer un infirmier/une infirmière en santé mentale.
5.1 Personnel des services ambulatoires et communautaires
Les effectifs nécessaires dans les services ambulatoires peuvent être calculés au moyen de la formule suivante.
consultations quotidiennes de patients xpersonnel équivalent temps plein (ETP) = journées effectivement ouvrées par an consultations actuelles par jour x jours ouvrés par membre du personnel par an.
Le personnel équivalent temps plein est l’effectif du personnel travaillant à temps plein à des soins de santé mentale plus le pourcentage de membres du personnel qui ne passent qu’une partie de leur temps à dispenser ce genre de soins.
Tâche 4. Exemple : Personnel des services ambulatoires et personnel commu-nautaire
Sur la base de l’estimation de 102 consultations quotidiennes de patients dans les servi-ces ambulatoires calculée plus haut, on pourrait avoir l’exemple suivant d’estimation des besoins en personnel ETP en service ambulatoire.
personnel équivalent temps plein = (102 x 264) = 10,9 (11 x 225)
Les données servant à ces calculs sont tirées d’études sur la charge de travail en Afrique du Sud au niveau des soins primaires (Rispel, Price & Cabral, 1996). Les jours de travail
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du personnel par an ont été calculés après déduction des vacances et des congés de maladies. Le nombre de consultations par jour a été calculé en supposant que 44,3% du temps du personnel était consacré aux contacts directs avec les patients, ce qui correspond à des observations faites sur les modèles de travail. Le reste du temps est consacré à l’administration, à la préparation, aux réunions, à la formation continue, au goûter/déjeuner et à des activités non spécifiées. Le nombre de 11 consultations par jour se réfère à tout le personnel des services ambulatoires, y compris celui qui n’est pas en contact direct avec les patients. Le personnel en service peut tout à fait voir plus de 11 patients au cours d’une journée moyenne. On peut s’attendre à des variations importan-tes entre les pays. Les pays doivent remplacer ces chiffres par leurs propres données ou chercher des alternatives adéquates dans les limites de soins de santé mentale appro-priés de qualité satisfaisante. La qualité serait considérablement compromise si l’on ne disposait pas d’un personnel suffisant pour les soins ambulatoires.
Ces estimations de l’effectif de personnel nécessaire pour dispenser les soins ambu-latoires pour 100 000 personnes ne comprennent pas les consultations à domicile, le rattrapage des rendez-vous oubliés ni le suivi. Ce travail est essentiel dans le cadre des soins communautaires, où l’on met l’accent sur la rééducation des patients atteints d’af-fections psychiatriques graves. Bien que de nombreux membres du personnel puissent être employés pour remplir ce rôle, il peut être considéré comme essentiel d’aménager au moins un poste pour mettre au point le suivi et éventuellement pour coordonner les activi-tés des organisations de bénévoles ou de soignants. Les chiffres indiquent que 12 agents des services ambulatoires et du personnel clinique communautaire sont nécessaires pour couvrir les soins ambulatoires de 3 322 personnes atteinte d’affections graves.
Répartition du personnel des services ambulatoires et communautaires
La répartition des 12 membres du personnel par profession s’appuie sur les recomman-dation faites en rapport avec une étude antérieure (Organisation mondiale de la Santé, 1996) :
2 infirmiers/infirmières en psychiatrie,5 infirmiers/infirmières en soins généraux,0,5 ergothérapeute,1,5 assistant/e en ergothérapie,1 travailleur/travailleuse social/e,1 psychologue,0,25 psychiatre,0,75 chef de clinique/médecin du travail/interne en médecine.
Cette répartition peut ne pas convenir pour les pays ayant des ressources minimales en santé mentale. Un scénario alternatif pour un service de santé mentale intégré aux soins primaires et desservant une population de 100 000 habitants pourrait être le suivant :
7 agents de santé communautaires ayant reçu une certaine formation psychiatrique,1 infirmier/infirmière en soins généraux,1 infirmier/infirmière en soins généraux ayant reçu une certaine formation psychiatri-que,2 agents communautaires de rééducation,1 médecin ayant reçu une certaine formation psychiatrique.
5.2 Personnel de soins hospitaliers/en résidence
L’effectif de personnel nécessaire pour desservir le nombre de lits estimé peut être cal-culé en utilisant les rapports personnel/lits jugés acceptables pour les services locaux. L’effectif total de personnel doit aussi être calculé selon des unités en fonctionnement
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Les rapports effectif de person-nel/lits constituent un indicateur utile des effectifs nécessaires pour assurer les services d’une unité hospitalière.
afin de garantir que l’éventail des qualifications nécessaires soit disponible dans l’éta-blissement hospitalier ou dans le lieu de résidence en question. Le personnel des ser-vices hospitaliers est normalement censé dispenser des soins médicaux, effectuer des évaluations psychiatriques, des traitements psychiatriques, tenir les dossiers médicaux, dispenser un soutien et des soins généraux aux patients, assurer la rééducation et la liaison avec d’autres services et les familles.
Tâche 4. Exemple : Personnel hospitalier aigu
À partir du calcul du nombre de lits, on a estimé que 28 lits aigus étaient nécessaires (tableau 10). Ceci peut être considéré comme une seule unité de 28 lits. En s’appuyant sur une étude antérieure (Organisation mondiale de la Santé, 1996) la distribution suivante du personnel peut être arrangée pour pourvoir en personnel une unité aiguë de 28 lits (avec environ 10 admissions par semaines et une durée moyenne de séjour de 17 jours) :
0,5 psychiatre,1 chef de clinique en psychiatrie/médecin du travail,0,5 travailleur/travailleuse social/e + 0,5 psychologue ou 1 travailleur/travailleuse social/e si aucun/e psychologue n’est disponible,14 infirmiers/infirmières (rapport personnel infirmier/lits : 0,5).
Tâche 4. Exemple : Personnel de soins de longue durée en résidence
En s’appuyant sur un rapport personnel/patient provenant d’une étude antérieure (Organisation mondiale de la Santé, 1996) et adapté, on estime que 4,8 agents cliniques seront nécessaires pour les 12 lits de long séjour estimés. Ces postes pourraient être répartis comme suit :
0,1 psychiatre,0,2 chef de clinique/médecin du travail,0,2 psychologue,0,2 travailleur/travailleuse social/e,0,1 ergothérapeute,0,4 assistant/e en ergothérapie,3,6 infirmiers/infirmières (rapport personnel infirmier/lits : 0,3).
5.3 Personnel des services de jour
L’effectif de personnel nécessaire pour s’occuper des 53 places de services de jour prévues dans le programme roulant peut être calculé sur la base de l’expérience que les services locaux ont du calcul des dotations en personnel des services de jour. Les chif-fres indiqués ci-dessous sont une illustration et ne constituent pas une recommandation quant aux besoins réels en personnel.
5.4 Besoin en personnel de gestion
Outre le personnel directement responsable de dispenser les soins aux personnes souf-frant de troubles mentaux, du personnel de gestion est nécessaire pour la circonscription locale desservie.
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Tâche 4. Exemple : Personnel de gestion
Les recommandations sur le personnel de gestion faites dans le contexte d’une étude antérieure relative à une population de 500 000 habitants (Organisation mondiale de la Santé, 1996) peuvent être adaptées à une population de 100 000 comme suit :
0,2 directeur/directrice régional/e issu/e d’une profession de santé mentale (de n’im-porte quelle profession appropriée),1 infirmier/infirmière chef,0,2 professionnels de l’amélioration de la qualité (de n’importe quelle profession appropriée),0,5 coordinateur/coordinatrice de l’information sur la santé mentale (de n’importe quelle profession appropriée).
Bien qu’un professionnel précis soit chargé de l’amélioration de la qualité, ceci ne signifie pas que le reste du personnel ne doit pas être lui aussi impliqué dans l’amélioration de la qualité. L’amélioration de la qualité reste la responsabilité de l’ensemble du personnel de santé mentale, y compris du personnel clinique et administratif et du personnel d’entretien. Le coordinateur/la coordinatrice de l’information sur la santé mentale peut remplir une dou-ble fonction en participant non seulement à la collecte des informations, à la planification et la surveillance du service mais aussi à la formation et à la promotion de la santé mentale.
Tâche 4. Exemple : Effectif total de personnel nécessaire pour une région des-servant 100 000 habitants
La combinaison des besoins estimés en personnel dans le cadre des soins relevant des services ambulatoires, communautaires, hospitaliers et résidentiels permet d’obtenir l’esti-mation totale indiquée dans le tableau 12. Il ne s’agit pas ici de recommandations de l’OMS mais d’exemples illustrant la manière dont les besoins en personnel peuvent être calculés.
Tableau 12. Total des ressources humaines nécessaires pour une région locale de 100 000 habitants
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Type de profes-sionnel
En résidence S o i n s ambulatoi-res
Services de jour
Personnel de ges-tion
Total
Hôpital aigu
Longue durée
Infirmiers/infirmières 14 3,6 7 8 1 33,6
Ergothérapeutes – 0,1 0,5 1 – 1,6
Assist. en ergoth. – 0,4 1,5 2 – 3,9
Travailleurs sociaux 1 0,2 1 0,5 – 2,7
Psychologues clini-ques
– 0,2 1 0,5 – 1,7
Psychiatres 0,5 0,1 0,25 – 0,2 1,05
Chefs de clinique/méd. du travail/ internes
1 0,2 0,75 – – 1,95
Éducation /info – – – – 0,5 0,5
Médiateur/média-trice
– – – – 0,2 0,2
Total 16,5 4,8 12 12 1,9 47,2
En raison des différences de ressources en professionnels et en niveaux de compétences d’un pays à l’autre, ces catégories de personnel peuvent ne pas être adéquates. Dans ce cas, les pays peuvent leur substituer leurs propres catégories de personnel, de façon à satisfaire les besoins en soins estimés. Il va de soi que les services nécessaires peuvent être dispensés par toute une palette de professions. Dans les pays en développement, les agents de santé mentale communautaires et les éducateurs en matière de protec-tion de la famille sont bien placés pour prendre en charge certains soins au sein de la communauté, p. ex. en Argentine (province de Neuquen), au Botswana, au Cambodge et en Tanzanie. (Voir Organisation des services de santé mentale). Au Royaume-Uni et dans plusieurs autres pays industrialisés, les membres du personnel remplissent tout un ensemble de fonctions de psychothérapie générale et de rééducation, qu’ils aient reçu une formation de psychologue, de travailleur/travailleuse social/e, d’infirmier/infirmière ou encore d’ergothérapeute. Aux États-Unis, on affirme que les psychologues cliniques, les travailleurs sociaux et les infirmiers/infirmières remplissent de plus en plus le rôle tra-ditionnellement réservé aux médecins parce que parmi ces derniers, de moins en moins choisissent de se spécialiser en psychiatrie (Ivey, Scheffler & Zazzali, 1998).
Lors de l’estimation de l’effectif du personnel, il est important de noter qu’il y a rarement constance. Il y a des hauts et des bas dans l’activité du personnel et dans la disponibilité de personnel recrutable.
Afin de gérer les ressources humaines, il est essentiel de planifier les exigences de for-mation pour le développement futur des services. Si, par exemple, on attend de plus en plus des prestataires de soins primaires tels que médecins généralistes et infirmiers/infir-mières qu’ils jouent un rôle dans les soins de santé mentale, il faut en tenir compte dans les programmes de formation (Cole et al., 1995).
Points essentiels : Tâche 4
– Les éléments du service et composants de soins nécessaires pour les cas identifiés au cours de l’année spécifiée doivent faire l’objet d’une description.
– Les éléments du service et les équipements nécessaires englobent les services ambu-latoires, les services de jour, les services hospitaliers, les médicaments et le personnel. Ceci fournit un cadre pour les besoins essentiels en matière de services de santé menta-le, dans lequel peuvent s’articuler des systèmes de soutien correspondant aux capacités spécifiques à chaque pays.
– Les indicateurs pour ces services comprennent les chiffres relatifs aux consultations quotidiennes des patients, aux places dans les services de jour, aux lits, aux médica-ments et à l’effectif de personnel. Ces indicateurs peuvent être déduits du nombre de cas estimé pour la région en question au moyen des formules fournies.
– Il est alors possible de tracer les grandes lignes des ressources probablement néces-saires pour pouvoir fournir des soins de santé mentale dans la région en question.
Tâche 5. Chiffrer le coût des ressources pour les services prévus
La tâche suivante consiste à chiffrer le coût des services qui ont été estimés comme nécessaires pour les cas identifiés comme prioritaires au sein de la population locale. Le résultat peut alors être utilisé pour déterminer le financement nécessaire. Le chiffrage des coûts est une tâche essentielle venant conclure cette étape, car il va permettre de déterminer des priorités, d’évaluer les options et de déterminer les objectifs au cours de l’étape suivante.
Les pays peuvent souhaiter substituer leurs propres catégories professionnelles à celles fournies.
Quel niveau de financement est nécessaire pour les soins de santé mentale ?
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Les coûts représentent les ressources données dans une situation particulière afin de réaliser une activité (Green, 1999). Ceux-ci sont généralement exprimés en termes monétaires, bien que les coûts ne soient pas la même chose que les prix, qui ne font que refléter un taux d’échange sur le marché.
Lorsque l’on chiffre les coûts de n’importe quelle action, il est nécessaire d’identifier tous les coûts générés mais aussi qui doit les prendre en charge. Ceci est particulièrement important pour les gestionnaires de santé mentale du secteur public, qui peuvent avoir à évaluer l’étendue complète des coûts qu’un service est susceptible d’occasionner pour la société. Ainsi, fournir un service communautaire de santé mentale pour la psychose peut occasionner des coûts aux intervenants suivante :
service de santé (médicaments, personnel, transport) ;patients (charges, hébergement, transport, temps, y compris temps de travail perdu) ;familles de patients (qui passent du temps à dispenser des soins aux patients au lieu de travailler) ;services des autres secteurs tels que services sociaux, justice pénale et services du logement.
Les planificateurs doivent donc avoir à l’esprit les dangers potentiels du double décomp-te lorsqu’ils ont affaire à ces catégories.
L’approche de base du chiffrage des coûts adoptée dans de nombreux cadres est appe-lée « bottom-up costing » ou « approche remontante » (Creese & Parker, 1994; Green, 1999) (fig. 7).
Figure 7. Approche remontante (bottom-up costing)
Identifier l’activité et l’objectif du chiffrage des coûts
Identifier toutes les ressources devant être utilisées, et savoir s’il s’agit de ressour-ces d’investissement ou de ressources annuelles récurrentes
Traduire ces ressources en termes monétaires
Ajouter les contingences
Adapter les données à l’inflation
1. Identifier l’activité
Dans un premier temps, il est important de spécifier l’activité qui sera celle du service et le but dans lequel on se propose de chiffrer celle-ci. Par exemple, le fait de chiffrer dans le but d’obtenir une évaluation pour une option mènera à un résultat différent de celui de chiffrer dans le but d’établir un budget. L’évaluation des options demande une iden-tification des coûts plus larges générés pour la communauté, alors que la budgétisation requiert uniquement l’identification des coûts d’exploitation d’un service spécifique.
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Tâche 5. Exemple : Identifier l’activité
Dans le cas présent, on suppose que l’activité consiste à chiffrer le budget pour un ser-vice de santé mentale local. Le but du chiffrage des coûts est de fournir des soins cor-respondant aux besoins de la population locale en matière de santé mentale, notamment aux personnes qui souffrent d’affections sévères identifiées dans le cadre de la définition des priorités globales (ci-dessus).
2. Identifier les ressources
Le deuxième temps consiste à identifier les ressources nécessaires pour réaliser l’activité. Il est important de faire la distinction entre les coûts d’investissement et les coûts récur-rents. Les coûts d’investissement sont des coûts uniques qui se présentent en général au moment de la mise en place d’une activité ou d’un service. Les coûts récurrents continuent à se présenter car ils résultent de la poursuite de la réalisation de l’activité et sont normalement calculés sur une base annuelle. Contrairement aux postes d’investis-sement, les postes récurrents nécessitent parfois le remplacement à intervalles de moins d’un an. Il est important de faire la distinction entre les coûts d’investissement et les coûts récurrents parce que cela permet de prévoir les coûts futurs avec plus de préci-sion. En général, le service de santé générale au sein duquel les soins de santé mentale sont dispensés possède ses propres règles et procédures de chiffrage des postes et des activités.
Les ressources identifiées au cours de la tâche 4 ne comprenaient que des lits, du per-sonnel et des médicaments spécifiques à la santé mentale. L’infrastructure nécessaire pour rendre ces services disponibles doit elle aussi être déterminée pour permettre le chiffrage. En outre, s’il est nécessaire d’évaluer une option, il faudra calculer les coûts occasionnés à la communauté par le service. La tâche du gestionnaire ou planificateur du service de santé mentale local consiste à déterminer toutes les ressources pertinentes quant au chiffrage du service de santé mentale. Une liste de contrôle est fournie pour aider à chiffrer l’ensemble du service (tableau 13).
Lorsqu’on détermine les ressources, il faut faire la distinction entre les coûts d’investissement et les coûts récurrents.
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Tableau 13. Liste de contrôle permettant de chiffrer les postes
Source : d’après Green, 1999.
Afin de chiffrer les coûts de ces éléments, il faut spécifier le niveau ou volume requis, c’est-à-dire l’effectif de personnel nécessaire pour assurer le fonctionnement des dispen-saires pour affections psychiatriques graves dans la région. Les méthodes de calcul du volume de ces éléments spécifiques à un service de santé mentale ont été abordées au cours de la tâche 4 (ci-dessus). Il doit être possible de se procurer les informations sur le niveau des besoins en infrastructure partagés avec le service de santé générale auprès du ministère de la santé générale concerné (p. ex. restauration, transport, administration générale, entretien, communications, partage des bâtiments).
Si une activité est entièrement nouvelle, les ressources nécessaires doivent être estimées à l’aide d’une description de l’activité (p. ex. la formation de personnel de rééducation dans le cadre de programmes communautaires d’entraide).
Afin de chiffrer le coût des apports nécessaires pour le service, il faut spécifier le niveau ou volume néces-saire.
Poste Investissement Récurrent
1. Bâtiments Coûts de construction, achat du terrain
Entretien, petits bâtiments, loyers, taux, dépréciation
2. Équipement et mobi-lier
Achat d’articles nou-veaux importants
Entretien, remplacement, loca-tion, dépréciation, petits articles d’équipement
3. Transport et voyage Nouveaux véhicules Entretien, remplacement, carbu-rant, location
4. Communication Radio, téléphone (y compris installation)
Entretien, frais d’exploitation
5. Électricité Générateur, panneaux électriques, raccorde-ment au réseau électri-que
Énergie solaire, électricité, essen-ce, fioul
6. Eau, assainissement, élimination des déchets
Installation, coûts des bâtiments
Entretien
7. Équipement de res-tauration
Cuisine Coûts de la nourriture pour le per-sonnel/les patients
8. Ménage Équipement et bâti-ments
Matériel d’entretien
9. Équipement et maté-riel médical et de labo-ratoire (voir 1, 2)
Équipement de labora-toire
Médicaments pour patients exter-nes, patients hospitalisés, dispen-saires
10. Administration géné-rale
Ordinateurs, machines à écrire, matériel de bureau
Papeterie, logiciel de gestion des dossiers, maintenance
11. Personnel Formation Salaires et frais généraux (pen-sions, contributions sociales), for-mation continue
12. Services de consul-tance
Préparation du projet Services spécialisés
Exemple : Déterminer les ressources nécessaires pour les services de santé men-tale pour la population locale de 100 000 habitants au cours de l’année
Tableau 14. Ressources nécessaires pour les services de santé mentale pour la population locale de 100 000 habitants au cours de l’année
In order to cost serviceinputs the required levelor volume has to be specified.
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Poste Investissement Récurrent
1. Bâtiments Conversion d’éta-blissements de long séjour en unités d’hos-pitalisation aiguë
Entretien, loyers, taux, dépréciation
2. Équipement et mobilier Pas d’achat d’articles nouveaux importants
Entretien, remplace-ment, dépréciation, petits articles d’équi-pement
3. Transport et voyage Un nouveau véhicule pour rendre visite aux communautés
Entretien, remplace-ment, carburant, (aug-mente s’il y a un nou-veau véhicule et s’il y a plus de voyages)
4. Communication Installation de nouvel-les lignes téléphoni-ques (2)
Entretien, frais d’ex-ploitation
5. Électricité Pas de dépenses (le raccordement existe déjà)
Électricité, essence, fioul
6. Eau, assainissement, élimination des déchets
Installation de nou-veaux équipements d’assainissement
Entretien
7. Équipement de restauration Remplacement d’une partie de l’équipement de cuisine
Coûts de la nourriture pour le personnel/les patients
8. Ménage Pas d’équipement d’entretien supplé-mentaire nécessaire
Matériel d’entretien
9. Équipement et matériel médical et de laboratoire (voir 1, 2)
Pas de nouvel équi-pement de laboratoire nécessaire
Médicaments pour patients externes, patients hospitalisés, dispensaires
10. Administration générale Nouveaux ordinateurs (2), matériel de bureau pour système d’infor-mation
Papeterie, logiciel de gestion des dossiers, maintenance
11. Personnel Formation du person-nel communautaire à la rééducation
Salaires et frais géné-raux (pensions, contri-butions sociales), for-mation continue
12. Services de consultance Préparation du projet en vue de la désins-titutionnalisation pré-vue
Consultations des services spécialisés avec les intervenants en matière de désins-titutionnalisation
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Nombre de lits, de ressources en personnel et de médicaments déterminés au cours de la tâche 4, ci-dessus, pour la population locale de 100 000 habitants :
Indicateur Besoins (tâche 4)Lits pour 100 000 habitants Aigus : 28 Long séjour : 12Effectif de personnel pour 100 000 habitants Personnel infirmier : 33,6 Effectif total de personnel : 47,2
Médicaments :Antidépresseurs 711 873 x comprimés de 25 mg
d’amitriptyline Antipsychotiques 468 587 x comprimés de 5 mg
d’halopéridol Antiparkinsoniens 334 705 x comprimés de 5 mg de bipéri-
dène Stabilisateurs d’humeur 846 800 x comprimés de 300 mg de
carbonate de lithium
3. Traduire en termes monétaires
L’étape suivante consiste à traduire chacune des ressources identifiées en termes monétaires (tableau 15). Pour ce faire, on dispose de diverses sources d’information. La plupart des informations devraient être disponibles dans les ministères de la santé où il existe des systèmes de budgétisation et de comptabilité. Par exemple, les bureaux de paie ont des informations sur les coûts de personnel, les directions de la pharmacie devraient avoir des information sur le prix des médicaments, les budgets d’hôpitaux devraient avoir des informations sur les frais d’exploitation pouvant être convertis en frais par lit et par an, et les archives des dépenses conservées dans les systèmes de comptabilité peuvent également être utiles à cet égard. Les coûts de construction des bâtiments peuvent être fournis par des entrepreneurs privés ou par des services gou-vernementaux.
L’étape suivante consiste à traduire les ressources identifiées en termes moné-taires.
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Exemple. Traduire les ressources nécessaires pour les services de santé mentale pour la population locale de 100 000 habitants au cours de l’année en termes monétaires
Tableau 15. Conversion des ressources en termes monétaires*
* Encore une fois, nous utilisons ici une monnaie fictive appelée Unité monétaire (UM).
Poste Investissement Unité monétaire (UM)
1. Bâtiments Conversion d’établissements de long séjour en unités d’hospitalisation aiguë
440 000
2. Équipement et mobilier Pas d’achat d’articles nouveaux impor-tants
0
3. Transport et voyage Un nouveau véhicule pour rendre visite aux communautés
39 000
4. Communication Installation de nouvelles lignes téléphoni-ques (2)
150
5. Électricité Pas de dépenses (le raccordement existe déjà)
0
6. Eau, assainissement, élimination des déchets
Installation de nouveaux équipements d’assainissement
36 000
7. Équipement de restauration Remplacement d’une partie de l’équipe-ment de cuisine
5 000
8. Ménage Pas d’équipement d’entretien supplémen-taire nécessaire
0
9. Équipement et matériel médical et de laboratoire (voir 1, 2)
Pas de nouvel équipement de laboratoire nécessaire
0
10. Administration générale Nouveaux ordinateurs (2), matériel de bureau pour système d’information
5 000
11. Personnel Formation du personnel communautaire à la rééducation
55 000
12. Services de consultance Préparation du projet en vue de la désins-titutionnalisation prévue
15 00w0
Total 595 150
Total général (coûts d’investissement + récurrents)
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Récurrent Unité monétaire (UM)
Entretien, loyers, taux, dépréciation (lits : 28 aigus, 12 de long séjour)
916 000
Entretien, remplacement, dépréciation, petits articles d’équipement
45 000
Entretien, remplacement, carburant (augmentent s’il y a un nouveau véhicule et s’il y a plus de voyages)
8 000
Entretien, frais d’exploitation 600
Électricité, essence, fioul 1 900
Entretien 12 000
Coûts de la nourriture pour le personnel/les patients 40 000
Matériel d’entretien 800
Médicaments pour patients externes, patients hospi-talisés, dispensaires (voir exemple de méd., tâche 4)
69 604
Papeterie, logiciel de gestion des dossiers, mainte-nance
1 500
Salaires et frais généraux (pensions, contributions sociales), formation continue (personnel total : 47,2)
1 218 000
Consultations des services spécialisés avec les inter-venants en matière de désinstitutionnalisation
26 000
2 339 404
2 934 554
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4. Ajouter les contingences
Pour couvrir les frais inattendus, on ajoute les contingences, qui varient habituellement entre 5% et 10% de la somme totale, en fonction de la précision du chiffrage des coûts. Les contingences ne doivent pas être utilisées simplement pour compenser des négligen-ces ou un manque de précision du chiffrage des coûts.
Exemple : Ajouter les contingences
Total général 2 934 554 UMContingences (7%) 205 419 UMTotal général (y compris les contingences) 3 139 973 UM
5. Inflation
Jusqu’à ce stade, les coûts ont été calculés sur la base des prix actuels. Si une activité doit s’étendre sur plusieurs années, il est nécessaire de prendre en compte les éven-tuelles hausses de prix. On peut avoir à utiliser une inflation différentielle, c’est-à-dire que l’inflation peut varier d’un apport à l’autre au sein du système de santé mentale. Par exemple, l’inflation peut ne pas être la même pour les médicaments et pour le personnel (Green, 1999).
Exemple : Ajouter l’inflation
Dans cet exemple, l’inflation est ajoutée pour une année uniquement en supposant que les coûts sont estimés pour une réalisation qui aura lieu au cours de l’exercice budgétaire suivant. Pour illustrer la problématique, nous n’utiliserons pas une inflation différentielle, mais un taux d’inflation estimé à 8%. En réalité, l’inflation est sensiblement variable d’un pays à l’autre, et ces chiffres sont utilisés uniquement dans le but de servir d’illustration.
Total général 3 139 973 UMInflation (8%) 251 198 UMTotal général (y compris l’inflation) 3 391 171 UM
Considérations pour ce qui est du chiffrage des coûts
1. Coûts unitaires
En général, il est utile de calculer les coûts unitaires, de manière à éviter d’avoir à réitérer un travail antérieur (Green, 1999). Les coûts unitaires peuvent par exemple englober :
le coût d’une consultation externe,le coût d’une journée d’hospitalisation,le coût d’un bâtiment par mètre carré.
À partir des chiffres ci-dessus, par exemple, on peut additionner les coûts récurrents pour tous les postes impliqués dans une hospitalisation, à savoir les bâtiments d’hospi-talisation aiguë, l’équipement et le mobilier des services d’hospitalisation aigus, puis les diviser par le nombre de lits d’hospitalisation aiguë pour obtenir un coût unitaire par lit d’hospitalisation aiguë.
Lorsque l’on utilise les coûts unitaires, il faut tenir compte de ce que l’unité exacte dépend de plusieurs variables, y compris du type et du niveau d’activité. Par exemple, une consultation externe dans une clinique psychiatrique spécialisée dotée d’un psychiatre ne coûte pas la même chose qu’une consultation externe dans un dispensaire de soins primaires. De même, une clinique bien fréquentée a des coûts unitaires différents d’une clinique peu fréquentée.
•••
Pour la projection des coûts dans l’avenir, des rectifica-tions doivent être effectuées pour tenir compte de l’in-flation.
Il est utile de calculer les coûts unitaires au cours du chiffrage des services.
2. Relations de coûts
Le total des coûts de n’importe quelle activité peut être divisé en coûts fixes et coûts varia-bles (Green, 1999). Les coûts fixes restent constants à l’intérieur d’une plage de niveaux d’activité. Les coûts variables changent en fonction du niveau d’activité. Au sein d’une unité hospitalière, par exemple, les coûts de personnel et ceux des bâtiments sont fixes et ne changent pas en fonction du nombre de lits occupés, mais les coûts de la nourriture et des médicaments sont quant à eux variables et changent. Plus il y a de patients admis au sein de l’unité, plus les coûts totaux augmentent, mais le coût par patient (le coût uni-taire moyen) baisse. Ceci revient à dire que l’unité devient de plus en plus rentable si ses résultats restent les mêmes. Arrivé à un certain point, cependant, l’unité est pleine et il faut en ouvrir une nouvelle. Ceci s’accompagne d’une augmentation des coûts fixes et d’une baisse de l’efficience. Les planificateurs et gestionnaires doivent avoir conscience de ce genre de coûts et doivent déterminer le niveau d’activité le plus efficient.
Les coûts marginaux se rapportent au coût d’une unité d’activité supplémentaire lors-qu’on se trouve à un certain niveau d’activité. S’il y a par exemple 20 patients dans une unité, les coûts marginaux expriment les coûts impliqués par l’introduction d’un vingt-et-unième patient dans l’unité. Les coût marginaux constituent un concept de planifica-tion utile parce que les décisions doivent souvent être prises par rapport à la question de savoir si l’on doit augmenter le niveau d’activité d’un service donné. Par exemple, si l’objectif du service de santé mentale local est d’augmenter la capacité d’une unité psychiatrique dans un hôpital général de district, les planificateurs ont besoin de savoir quel serait le coût de l’introduction d’un patient supplémentaire dans l’unité. Les coûts marginaux sont également importants pour la planification à long terme en relation avec l’évaluation des conséquences d’une hausse ou d’une baisse des niveaux d’activité. L’avantage des coûts marginaux est qu’ils excluent les coûts fixes, qui sont en général inclus si on tient compte uniquement des coûts unitaires.
Les coûts unitaires et marginaux sont particulièrement utiles pour effectuer des estima-tions des coûts des objectifs pour le développement des services de santé mentale. Par exemple, si l’on sait qu’une infirmière en soins primaires ayant reçu une formation en santé mentale coûte une certaine somme par jour dans le service de santé mentale actuel, il est possible d’estimer le coût d’une augmentation du nombre de ce type d’in-firmières.
3. Répartition des coûts communs
Les coûts sont souvent partagés par plus d’une activité, et ceci pose la question de savoir comment répartir les coûts. Par exemple, une équipe communautaire de santé mentale peut utiliser un dispensaire de soins primaires pour voir des patients, et les coûts d’en-tretien du bâtiment devront donc être partagés avec le budget de santé générale. Il est évident que la manière dont ce problème est résolu dépend de l’organisation de la bud-gétisation dans le pays en question. Un programme de santé mentale peut par exemple se voir attribuer un budget distinct pour financer le personnel et les médicaments, étant entendu que les bâtiments d’établissements de santé générale sont utilisés dans certains cadres, p. ex. les dispensaires d’hôpitaux généraux. D’autres pays peuvent avoir besoin de budgets de santé mentale pour contribuer à l’entretien et aux autres coûts partagés. D’autres encore peuvent ne pas avoir de budget séparé pour la santé mentale.
Les méthodes de répartition des coûts partagés comprennent : (1) la répartition des coûts en fonction de la proportion du temps mis à la disposition pour l’utilisation de l’établis-sement ; (2) le partage des coûts proportionnellement au budget, par exemple si des services de santé mentale au niveau des soins primaires ont un budget qui représente 5% du budget total des soins primaires, la santé mentale contribuera à hauteur de 5% aux coûts partagés.
Le total des coûts de n’im-porte quelle activité peut être divisé en coûts fixes et coûts variables.
Les coûts marginaux se rap-portent au coût d’une unité d’activité supplémentaire lorsqu’on se trouve à un certain niveau d’activité.
Des méthodes de répartition des coûts partagés entre les services de santé mentale et les autres services de santé doivent être mises au point.
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66
Points clés. Tâche 5 : Chiffrer les coûts des ressources nécessaires pour les ser-vices
– Les gestionnaires et planificateurs de services de santé mentale doivent chiffrer le coût des ressources nécessaires pour les services déterminés au cours de la tâche 4.
– Ceci peut être réalisé en identifiant les activités et ressources de ces services, en tradui-sant ces ressources en termes financiers, en y ajoutant les contingences et en adaptant ces chiffres à l’inflation.
– Certaines considérations doivent être gardées à l’esprit lors du chiffrage des coûts, notamment les coûts unitaires, les relations de coût et la répartition des coûts com-muns.
Étape C. Définition des objectifs
Tâche 1. Définition des priorités
L’étape suivante consiste à rassembler les informations fournies par l’analyse de la situa-tion (étape A) et par l’évaluation des besoins (étape B) dans le but de déterminer des priorités pour le service. Ceci se fait en premier lieu en comparant les réalités actuelles des services avec les estimations des besoins (figure 8). Les lacunes ou besoins non satisfaits qui se dégagent devraient permettre aux planificateurs de se concentrer sur les priorités les plus urgentes. L’objectif de cette tâche est de déterminer des priorités pour le service de manière à ce que celles-ci puissent être évaluées (tâche 2) et que des objectifs puissent être déterminés (tâche 3).
Au niveau du pays, ces priorités peuvent avoir été fixées par la politique nationale ou par les directives d’interprétation au niveau local. Parmi les critères suggérés pour déterminer les priorités en matière de planification de services de santé mentale au niveau local, on trouve :
l’ampleur des problèmes de santé mentale,l’importance ressentie de l’affection en question (selon différents intervenants),la gravité de l’affection,sa capacité à être gérée,les coûts.
(Voir Politiques, plans et programmes de santé mentale.) Les informations nécessaires pour ce faire doivent avoir été dégagées au cours des étapes A et B, et des priorités peuvent à présent être fixées (figure 8).
Figure 8. Combiner les informations pour déterminer les priorités
•••••
La comparaison des don-nées élaborées aux étapes A et B est à présent nécessaire pour permettre aux planifi-cateurs de concentrer leur attention sur les priorités les plus urgentes.
Étape A : Analyse de la situation Étape B : Évaluation des besoins
Étape D : Mise en œuvreÉtape C : Définition des objec-
tifs
Étape A : Analyse de la situation
Déterminer les priorités
Étape B : Évaluation des besoins
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Les informations sur les services de santé mentale actuels qui devraient avoir été déga-gées aux cours de l’étape A englobent des données sur le contexte actuel des soins de santé mentale (informations qualitatives), les niveaux actuels de financement, les ressour-ces actuelles en matière de santé mentale (lits, personnel, médicaments, établissements) et l’utilisation actuelle des services ou la demande (nombre de patients qui se rendent actuellement dans des services ambulatoires par an, nombre d’admissions par an).
Les données sur les estimations des services nécessaires dégagées au cours de l’étape B englobent le chiffrage des niveaux de services estimés, des estimations sur les ressour-ces de santé mentale (lits, personnel, médicaments, établissements), et des estimations sur l’utilisation des services (nombre de patients se rendant dans des services ambula-toires par an, nombre d’admissions par an). Les indicateurs exacts que l’on devra utiliser dépendent des systèmes d’information locaux et des données disponibles.
L’étape A aura probablement mis en évidence certaines lacunes au niveau de la prestation actuelle de services de santé mentale. Ces lacunes varient d’un pays à l’autre en fonction de la demande en services, c’est-à-dire du taux actuel d’utilisation des services. Dans les pays à hauts revenus, la demande en services de santé mentale est plus élevée que dans les pays à faibles revenus. On a par exemple calculé qu’en Australie, le pourcentage de population demandant des soins de santé mentale était de 38% (Commonwealth Department of Health and Family Services, 1998) et qu’au Chili, le chiffre correspondant était compris entre 10% et 25% (Ministère de la Santé, Chili, 2000) (voir Politiques, plans et programmes de santé mentale). Ces différences sont au moins en partie attribuables au manque de services de santé mentale dans les pays en développement et aux diffé-rents contextes culturels dans lesquels s’inscrit la conception des maladies mentales.
L’étape B aura probablement débouché sur une estimation des ressources nécessaires pour les services. Les preuves fournies par la littérature spécialisée dans la planification des services de santé mentale montrent que la prévalence fournit habituellement une surestimation de la demande en services de santé mentale, même dans les pays où les services sont accessibles et financièrement abordables (Andrews et al., 2000).
À ce niveau, la principale tâche du planificateur consiste à concilier les différences entre les réalités des services existants et les estimations des besoins. Lors de ce processus, les données doivent mettre en évidence les régions où la demande n’est pas couverte et doivent de ce fait permettre aux planificateurs de fixer des priorités. Celles-ci peuvent être utilisées pour tirer des conclusions sur les services de santé mentale et recommander certains objectifs généraux pour le développement des services (voir l’exemple ci-des-sous).
Points clés. Tâche 1 : Déterminer les priorités
– À l’aide des informations rassemblées au cours de l’analyse de la situation (étape A) et de l’évaluation des besoins (étape B), il est possible de déterminer des priorités quant aux services locaux de santé mentale.
– À ce niveau, la principale tâche du planificateur consiste à concilier les différences entre les réalités des services existants et les estimations des besoins. La comparaison des données doit mettre en évidence les priorités les plus urgentes des services.
– Pour aider à venir à bout de cette tâche, les critères de détermination des priorités des services comprennent l’ampleur des problèmes de santé mentale, l’importance ressentie des affections en question, leur gravité, leur capacité à être gérées ainsi que les coûts.
L’étape A aura probablement mis en évidence des lacunes dans la prestation actuelle des services.
L’étape B débouchera pro-bablement sur une sures-timation des besoins en services.
La tâche suivante consiste à concilier ces divergences et à fixer des priorités quant à un développement éventuel des services.
Tâche 1. Exemple : Identification des lacunes des services par la comparaison entre les réalités actuelles et les besoins
Il est à présent possible d’effectuer une comparaison des réalités actuelles des servi-ces (étape A) avec les estimations des besoins (étape B) en utilisant les ensembles de données antérieurs tirés de l’analyse des services de santé mentale en Afrique du Sud (tableau 16).
Tableau 16. Comparaison entre les réalités actuelles des services et les estima-tions des besoins
* Des données manquent en raison de l’insuffisance des systèmes d’information – un domaine d’action en perspective (voir objectifs généraux et recommandations ci-des-sous).
Cette comparaison peut mener aux conclusions suivantes sur les services de santé men-tale existant au sein de cette population locale de 100 000 habitants.
1. Par rapport aux besoins, il y a un surapprovisionnement en lits de long séjour et un sous-approvisionnement en lits aigus. Ceci peut indiquer que l’on met trop l’accent sur la prise en charge de type carcéral de longue durée dans des institutions et qu’il y a besoin de mettre en place plus de soins de santé mentale communautaires com-portant des services hospitaliers de courte durée améliorés.
2. Les indicateurs globaux des rapports personnel/population semblent indiquer qu’il existe une pénurie générale de personnel de santé mentale par rapport aux besoins.
3. Le rapport communauté/hôpitaux en matière de personnel montre qu’il y a encore trop de personnel employé dans les hôpitaux, alors qu’il en faudrait plus pour dispen-ser des soins au sein de la communauté.
4. Le faible taux de consultations quotidiennes de patients peut révéler une mauvaise détection des problèmes de santé mentale au sein des services ambulatoires, le man-que de recours, des pénuries en personnel ou une stigmatisation (dans le milieu de la santé en général ou au sein de la communauté). Ceci peut indiquer qu’il y a besoin de former le personnel de soins primaires à la détection des problèmes de santé mentale.
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Indicateur Services existants (étape A) Besoins (étape B)
Rapport lits/population pour 100 000 habitants
Aigus : 13 Long séjour : 35
Aigus : 28 Long séjour : 12
Rapport personnel/popula-tion pour 100 000 habitants
Personnel infirmier : 15,6 Personnel total : 19,5
Personnel infirmier : 33,6 Personnel total : 47,2
Rapport personnel/lits Total : 0,25 infirmier/infirmiè-re*
Aigus : 0,5 infirmier/infir-mière* Longue durée : 0,3 infirmier/infirmière*
Rapport communauté/hôpi-tal (personnel)
13% 33%
Consultations quotidiennes de patients pour 100 000 habitants
13 + 12 cas de syndrome de stress post-traumatique vus par une organisation non gou-vernementale = 25
93
Taux annuel d’admissions pour 100 000 habitants
150 223
Rapport communauté/hôpi-tal (utilisation)
8% 29%
70
5. À proportion des rapports lits/population, la faiblesse du taux d’admissions peut indiquer que les patients sont hospitalisés moins souvent et pour de plus longues périodes que cela n’est nécessaire.
6. Le rapport communauté/hôpital pour l’utilisation des services indique aussi que les patients ont tendance à plus utiliser les services hospitaliers que les services commu-nautaires qu’ils n’en ont besoin.
L’analyse des services existants peut révéler une pénurie en personnel à la fois dans les services hospitaliers et dans les services communautaires. Cependant, le service peut choisir de donner la priorité aux soins communautaires dans le but de réduire la demande en lits et de développer une prise en charge plus adéquate, rentable et humaine. Des études ont démontré la rentabilité des services communautaires (Knapp et al., 1994) et peuvent être utilisées pour soutenir une telle décision. Dans ce cas, une priorité de déve-loppement du service implique l’allocation de ressources à la formation et au dévelop-pement de personnel communautaire afin de dispenser des services ambulatoires et des services de jour. L’objectif d’augmenter le personnel communautaire consisterait à gérer les patients de manière plus adéquate dans la communauté et ainsi à réduire les taux d’hospitalisation et la demande en soins hospitaliers. Les pays peuvent choisir de réin-vestir des ressources hospitalières dans des programmes communautaires de soins de niveau primaire et secondaire, par exemple en offrant une formation complémentaire au personnel. Cette décision peut être influencée par les données qualitatives rassemblées au cours de l’étape A quant au contexte politique, économique et culturel local.
Sur la base de ces conclusions, on voit se dégager les recommandations et objectifs généraux suivants lorsqu’il s’agit de fixer des priorités pour la mise en place des servi-ces.
1. Le nombre de lits d’hôpital de long séjour doit être réduit sur une période de cinq ans, et des estimations individualisées doivent être faites sur les patients de longue durée susceptibles d’être mieux gérés au sein de la communauté.
2. Les fonds doivent être réorientés des services hospitaliers de long séjour vers les soins communautaires. Ceci peut impliquer un investissement dans des visites à domicile pour les personnes atteintes de maladies mentales et dans une formation adéquate du personnel. Par ailleurs, il peut y avoir besoin de former le personnel de soins primaires à la détection et à la gestion des problèmes de santé mentale dans les dispensaires et de mettre en place un personnel de santé mentale secondaire pour soutenir les soins primaires.
3. De nouveaux fonds doivent être mis en place pour des établissements communautai-res de résidence où on pourra dispenser des soins communautaires.
4. Le manque de personnel général par rapport aux besoins identifiés doit être utilisé pour plaider en faveur d’un financement des services de santé mentale à partir du budget de santé générale.
5. Le système d’information sur la santé mentale doit être amélioré, compte tenu des lacunes qui existent dans l’information actuelle sur le service (p. ex. le manque d’in-formation sur les rapports personnel/lits décomposés en établissements aigus et de long séjour).
Tâche 2. Évaluation des options
Une fois qu’ils ont identifié les lacunes existant dans les services et formulé quelques recommandations et objectifs généraux, les gestionnaires de santé mentale doivent évaluer les options possibles pour les priorités les plus urgentes du service. Certaines priorités ont déjà été fixées. La tâche consiste à présent à les préciser en se demandant si elles sont faisables et financièrement abordables.
Lorsque l’on considère les options possibles pour le développement d’un service, il est important de tenir compte des critères suivants (Green, 1999).
1. Faisabilité technique, administrative et légale
Un premier critère important pour la mise en place d’un service ou d’une activité est la question de savoir s’il pourra fonctionner comme prévu. Par exemple, le personnel a-t-il la formation nécessaire pour dispenser ce service ? Si tel n’est pas le cas, est-il faisable de former le personnel nécessaire ? Y a-t-il des compétences administratives et financiè-res suffisantes au sein du ministère de la santé pour réaliser le plan ? En outre, l’environ-nement légal de la société en question doit permettre aux activités prévues d’avoir lieu. Par exemple, il doit y avoir une législation sur les risques de conserver des patients au sein de la communauté après leur sortie d’une institution psychiatrique médico-légale.
1. Disponibilité des fonds et des ressources
Le développement d’un service ou d’un programme de santé mentale n’est possible que si des ressources financières sont disponibles pour en assurer le financement. Quand on évalue les options possibles pour le développement d’un service, il est essentiel de se pencher sur la disponibilité des fonds et des ressources de santé mentale telles qu’éta-blissements, personnel et médicaments.
Ces options doivent être chiffrées. Ceci peut avoir lieu en utilisant les méthodes décrites à l’étape B. S’il s’avère nécessaire de procéder à une évaluation économique du coût de l’activité du service par rapport à ses résultats, on pourra utiliser des méthodes telles que l’analyse de rentabilité, comme cela a été décrit à l’étape D, tâche 3.
3. Viabilité à long terme
Des activités peuvent être rentables à court terme mais ne pas être viables à long terme. Lorsque les gestionnaires de santé mentale planifient le développement d’un service particulier, ils doivent donc en évaluer la viabilité. Par exemple, si l’activité repose sur des fonds émanant d’un donateur étranger, ces dons seront-ils durables sur le long terme ?
4. Acceptabilité
Pour pouvoir être mis en œuvre, un programme doit être acceptable pour la communauté et pour les agents de santé mentale qui vont le mettre en œuvre. Il est donc essentiel de consulter tous les intervenants concernés lorsqu’on évalue les options de développement du service. Par exemple, le déplacement des rôles du personnel des soins hospitaliers vers les soins communautaires dépend au moins en partie de la disposition du personnel à évoluer et à acquérir de nouvelles compétences.
5. Répercussions
Les répercussions sont les effets secondaires ou indirects d’un plan de service. Ces effets doivent être pris en considération lors de l’évaluation des options. Par exemple, si les membres de la famille sont censés assurer les soins des patients atteints d’affec-
Les planificateurs et gestion-naires de services de santé mentale doivent prendre en considération différents facteurs lorsqu’ils évaluent les options de mise en place du service.
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tions psychiatriques graves chez eux, quelles sont les implications pour les revenus de la famille ?
6. Effets distributifs et effets sur l’équité
Les effets de certaines mises en place de services sur l’équité et sur la distribution des services doivent être pris en considération. Par exemple, si les frais des usagers doivent être augmentés pour permettre de financer un service de manière adéquate, ceci ren-dra-t-il les services de santé mentale inaccessibles aux moins aisés des membres de la communauté ?
7. Transition des projets pilotes vers les services réels
Les projets sont souvent mis au point sous une forme pilote avant d’être mis en œuvre dans des services couvrant l’ensemble d’une région. Ceci constitue une étape utile et nécessaire, mais il faut rester prudent lors de l’évaluation des résultats d’un projet pilote. Ce qui est faisable, financièrement abordable, acceptable et rentable au niveau du projet pilote peut ne pas l’être à une échelle plus grande. Les facteurs qui mènent au succès d’un projet pilote (tels que la motivation du personnel) doivent faire l’objet d’une évalua-tion prudente, de sorte que leur faisabilité au sein d’un service couvrant l’ensemble d’une région puisse être évaluée.
8. Critères des ministères de la santé générale pour l’évaluation des options
Les gestionnaires de services de santé mentale peuvent souhaiter utiliser tous critères ou listes de contrôle mis au point au sein du ministère de santé générale afin d’évaluer une option pour la mise en place d’un service. Ce genre de critères diffèrent d’un pays à l’autre, selon les procédures et les circonstances locales.
9. Mandats et contrats portant sur des services
À ce stade, les gestionnaires de services auront peut-être intérêt à envisager des options de mise en œuvre des services par mandats ou par contrats. Les contrats peuvent impli-quer des prestataires de services extérieurs privés, à but lucratif, qui prennent en charge un aspect particulier de la prestation de services, p. ex. la gestion d’une unité hospitalière de psychiatrie. Ils peuvent encore inclure des unités du secteur public qui assument la responsabilité de la prestation de certains services et gèrent leur propre budget pour cette tâche. Voir le module Financement de la santé mentale pour plus de détails sur les mandats et contrats.
Les possibilités de mettre en œuvre des services par mandats ou contrats peu-vent être envisagées par les gestionnaires de services de santé mentale.
Points clés. Tâche 2 : Évaluation des options
– Les planificateurs et gestionnaires de services de santé mentale doivent évaluer les options en fonction des priorités les plus urgentes des services.
– Les critères de choix d’une option pour la mise en place de services comprennent : la faisabilité technique, administrative et légale ; l’existence de possibilités de financement et des ressources correspondantes ; la viabilité à long terme ; l’acceptabilité ; les réper-cussions ; les effets sur l’équité et les effets distributifs ; le potentiel de transition du projet pilote pour aboutir à un service réel ; et les critères du ministère de la santé générale pour l’évaluation des options.
– À ce stade, les gestionnaires de services auront peut-être intérêt à envisager des options de mise en œuvre des services par mandats ou par contrats.
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Tâche 2. Exemple : Évaluation des options
Le tableau 17 montre une liste des conclusions tirées de l’exemple de la tâche 1 évaluées en fonction de la manière dont elles répondent aux critères d’évaluation des options. S’il est coché (3), cela indique qu’un critère est rempli, une croix (X) indique qu’il ne l’est pas, et un point d’interrogation (?) qu’il est nécessaire d’approfondir l’enquête.
Tableau 17. Évaluation des options
✓
✓
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✓
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✕
✓
?
✓
✕
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? ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ?
Les conclusions que l’on peut tirer de ce tableau sont que de nombreux éléments pèsent en faveur des options 2 et 5, avec quelques questions non résolues quant aux options 1 et 3, et quelques obstacles évidents à l’option 4. La recevabilité de l’option 2 dépen-dra au moins partiellement de l’option 1. Au cours de la tâche suivante (définition des tâches), nous allons nous pencher sur les détails pratiques concernant le calendrier de ces options.
Options Faisabilité Disponibilité financière Viabilité à long terme Acceptabilité
1. Réduire les lits de long séjour, ren-voyer les patients chez eux
2. Réorienter les fonds des longs séjours vers la communauté (y compris formation)
3. Nouveaux fonds pour les soins communautaires
4. Motiver pour obtenir des fonds de la part de la santé générale
5. Améliorer le sys-tème d’information
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✓
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✕
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✓ ✓ ✓ ✓
✓ ✓ ? ✓
? ✓ ? ✓
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RépercussionsEffets distributifs et effets sur l’équité
Passage du projet pilote à la réalité
Ministère de la santé générale
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Tâche 3. Définition des objectifs
Les objectifs de la prestation de services peuvent être déterminés sur la base de l’éva-luation des options effectuée au cours de la tâche précédente. Ils doivent s’inscrire dans des cadres temporels spécifiques :
objectifs à court terme,objectifs à long terme.
Certains de ces objectifs peuvent comprendre :
les nouvelles fonctions des services et les nouveaux équipements nécessaires,l’extension des capacités des services actuels,le désinvestissement de services ayant une priorité moindre,une proposition de collecte de nouvelles données nécessaires pour le cycle de plani-fication suivant. (Thornicroft & Tansella, 1999.)
Les objectifs doivent déterminer des plans spécifiques pour la prestation des services, avec le détail des coûts attendus, des activités et le cadre temporel de leur mise en œuvre. Le niveau de détail dépend de la proximité temporelle du service proposé tel qu’il est illustré dans le plan roulant (voir introduction). Par exemple, les objectifs des services à long terme sont décrits de manière moins détaillée que les objectifs à court terme.
Document de planification
Un document de planification formel pour le service de santé mentale est, de même que le budget de santé mentale, un résultat essentiel du processus de planification. À présent que les objectifs ont été identifiés, un plan peut être fixé. Celui-ci peut comprendre :
le contexte (conclusions de l’analyse de la situation (étape A) et de l’évaluation des besoins (étape B)),les objectifs du service,les stratégies et le calendrier de la mise en œuvre,le budget.
Ce plan doit se référer aux documents de planification nationaux des services de santé mentale. (Voir Politiques, plans et programmes de santé mentale.) Il doit aussi faire référence aux plans établis au niveau du district ou au niveau local en matière de santé générale. Par exemple, le plan de santé mentale peut former un chapitre du document de planification élaboré par le service de santé générale du district. De même, pour appuyer les propositions, on peut souligner la cohérence entre les objectifs des plans nationaux et locaux de santé mentale.
Les détails de la mise en œuvre sont abordés plus précisément au cours de l’étape D.
••
1.2.3.4.
•
•••
Les objectifs de la prestation de services peuvent être déterminés sur la base de l’évaluation des options.
Points clés. Tâche 3 : Définition des objectifs
– Sur la base de l’évaluation des options, les objectifs doivent indiquer des plans spécifi-ques concernant offre de servicesl’offre de services et comporter des détails sur les coûts prévus, les activités ainsi que sur le cadre temporel de leur mise en œuvre.
– Les objectifs doivent être fixés conformément à un cadre temporel spécifique et peu-vent comporter : les nouvelles fonctions du service et les équipements nécessaires ; l’extension des capacités des services existants ; le désinvestissement de services ayant une priorité moindre ; la proposition de collectes de nouvelles données nécessaires pour le nouveau cycle de planification.
– Il convient de produire un document indiquant les grandes lignes du plan du service de santé mentale et comprenant : le contexte ; les objectifs du service ; les stratégies et le calendrier de mise en œuvre ; le budget.
– Des références aux plans nationaux de santé mentale et aux plans de santé générale du district doivent être établies.
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Tâche 3. Exemple : Définition des objectifs
Sur la base de l’évaluation des cinq options, des objectifs spécifiques doivent être déter-minés pour celles auxquelles on accorde la priorité. Bien que l’option la meilleure semble être l’option 2 (réorientation de fonds des services hospitaliers de long séjour vers les soins communautaires), son début est conditionné par l’option 1 (réduction des lits de long séjour sur une période de cinq ans, et désinstitutionnalisation des patients). Il est indispensable d’effectuer la planification avec prudence, étant donné que les fonds pro-venant de la réduction des lits de long séjour peuvent être minimaux parce que ces lits sont associés à une faible intensité en personnel.
Les objectifs spécifiques pour les options 1 et 2 sont susceptibles d’inclure les éléments suivants.
1. Objectifs à court terme (années 1 et 2)
Approbation du budget pour l’option 1 (y compris les éventuels frais d’exploitation doubles pour les services hospitaliers et communautaires ; ceci signifie qu’un nou-veau financement est nécessaire dans le but d’établir des services communautaires (option 3)).Évaluations individuelles des patients de longue durée pour leur renvoi dans des milieux communautaires.Début de la formation du personnel communautaire à la gestion de la rééducation et programmes de soins au sein de la communauté.Démarrage de l’éducation et de la formation des familles pour les soins des personnes atteintes de troubles mentaux.
2. Objectifs à moyen terme (années 3 à 5)
Déblocage de fonds des lits de long séjour qui serviront à mettre en place des soins aigus (c’est-à-dire démarrage de l’option 2).Poursuite de la mise en place de la rééducation communautaire et du personnel de soutien.Renforcement des liens avec les organisations familiales et de soutien communautaire et avec les tradipraticiens en vue de la mise en place de ressources communautaires peu onéreuses.
Au fur et à mesure que le travail progresse vers les objectifs des options 1 et 2, il pourra y avoir besoin d’effectuer une itération, c’est-à-dire de recalculer les coûts et de réviser les plans à la lumière des développements, obstacles et succès qui auront eu lieu. La détermination et la modification des objectifs est rarement un processus direct, il exige au contraire habituellement de la souplesse et une capacité d’adaptation de la part des gestionnaires et des prestataires de services.
Étape D. Mise en œuvre
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Étape A : Analyse de la situation Étape B : Évaluation des besoins
Étape D : Mise en œuvre Étape C : Définition des objectifs
Tâche 1. Gestion budgétaire
La tâche suivante consiste à mettre en œuvre les objectifs à long terme sous forme de budgets annuels. Elle se concentre sur la budgétisation dans le secteur public. On trou-vera une discussion sur les mandats et contrats portant sur les services dans le module Financement de la santé mentale.
Le processus de budgétisation
Les étapes suivantes du processus annuel de budgétisation se réfèrent à la gestion d’un budget de santé mentale protégé. Certains éléments du financement de la santé mentale sont intégrés au financement de la santé générale. Un calendrier possible pour les étapes du budget annuel est présenté dans le tableau 18, dans lequel un modèle déconcentré est utilisé à titre d’exemple. Chaque pays doit créer son propre cycle budgétaire en fonc-tion des structures financières et de l’organisation des services qui lui sont propres.
Tableau 18. Exemple : Cycle budgétaire annuel
Mois Activité1 L’exercice budgétaire commence.5 Le ministère de la santé reçoit de la part du gouvernement central une allocation
provisionnelle pour l’année suivante assortie d’éventuelles contraintes ou condi-tions spécifiques.
6 Le ministère de la santé émet des directives globales sur l’allocation des ressour-ces à l’intention des régions sur la base de l’allocation provisionnelle.
7 Les régions remettent des enveloppes budgétaires globales aux districts selon un principe similaire.
8 > Les détenteurs de budgets (p. ex. les gestionnaires de services de santé mentale) élaborent et soumettent des propositions comportant :
une analyse des objectifs des services en accord avec le plan,une estimation des dépenses de l’exercice précédent,une estimation des dépenses totales de l’exercice en cours,les raisons de la sous-utilisation des fonds ou du gonflement des dépenses,les propositions budgétaires pour l’exercice suivant, chiffrées et mettant en évidence de quelle manière elles sont de nature à atteindre les objectifs prévus pour le service.
8 Les budgets sont additionnés et harmonisés au niveau régional puis au sein du ministère de la santé.
9 Des rectificatifs sont effectués :pour refléter la politique nationale,pour harmoniser les propositions avec d’autres propositions du budget,pour refléter les contraintes,pour harmoniser les allocations avec celles du gouvernement centralb.
9 > Discussions avec le gouvernement centralb10 Rectifications convenues avec les gestionnaires de services (y compris les ges-
tionnaires de services de santé mentale).11 Approbation informelle.12 Le gouvernement approuve le budget.13 Les enveloppes budgétaires sont remises aux détenteurs de budget.
a L’organisation et la désignation des régions et districts peut varier d’un pays à l’autre.b Ou bien le niveau directement supérieur dans l’organisation administrative lorsque que cela est applicable.> Points pour lesquels les gestionnaires de services de santé mentale locaux doivent entreprendre des actions spécifiques. Source : d’après Green (1999).
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••••
La tâche suivante consiste à mettre en œuvre les objec-tifs à long terme sous forme de budgets annuels.
Les pays doivent adapter les détails de cette section en fonction de leurs propres pratiques budgétaires.
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1. Analyse du budget de l’exercice précédent
La première étape du processus annuel de budgétisation comprend l’analyse du budget de l’exercice précédent. Cette analyse a habituellement lieu avant la fin de l’exercice bud-gétaire. Ce rôle de contrôle fait partie intégrante de la planification financière. L’analyse doit prendre en compte les niveaux de dépense de l’ensemble des différents aspects du service de santé mentale et doit examiner la manière dont ils s’inscrivent dans les objec-tifs de prestation de services fixés antérieurement.
Elle offre donc la possibilité d’évaluer l’exercice suivant à la lumière des indicateurs cibles réalisés par le précédent exercice. La mesure dans laquelle ceci est possible dépend d’un certains nombre de facteurs parmi lesquels (1) le caractère explicite des indicateurs cibles précédents, (2) le fait que des changements soient intervenus ou pas au sein du système de budgétisation, et (3) la précision des informations disponibles. Les questions clés sont données ci-dessous.
> Les dépenses de l’exercice en cours sont-elles susceptibles de dépasser les sommes allouées par le budget ou au contraire de rester en deçà ? Si oui, pourquoi ?> Les objectifs du service de santé mentale sont-ils actuellement atteints ? Si tel n’est pas le cas, ceci est-il dû au budget, aux contraintes extérieures ou à une mauvaise gestion ? (Green, 1999.)
2. Analyse des buts et objectifs du service
Les objectifs et buts du service (tels qu’ils ont été définis au cours de l’étape C) doivent être analysés et adoptés en tant que partie du plan budgétaire de l’exercice à venir. Ceci implique de prendre des dispositions pour la mise en œuvre précise des plans de budget annuel qui avaient été auparavant globalement définis dans le plan roulant.
3. Directives du gouvernement central au sujet des ressources
À un stade relativement précoce du processus de budgétisation, les ministères du gou-vernement central doivent fournir des directives sur le volume probable du budget du ministère de la santé dans son ensemble et pour la santé mentale en particulier (dans les cas où ces budgets sont distincts). Si ce chiffre n’est pas fourni, il convient de réaliser une estimation des plafonds probables au niveau local. Ceci doit fournir des régulations financières et des plafonds dans certains domaines de dépenses, p. ex. une limite sur les dépenses prévues en matière de ressources humaines. Il est également souhaitable que les ministères centraux fournissent une indication des taux d’inflation probables et de la manière de les intégrer à la budgétisation.
Sur la base des volumes de ressources probables, le ministère central de la santé déter-mine les enveloppes budgétaires mises à la disposition des régions et des districts. Ce processus doit être guidé par une combinaison de formules d’allocation et d’évaluation des besoins locaux. (Voir Financement de la santé mentale.)
4. Discussions et négociations entre les différents niveaux
L’étape suivante comprend la négociation entre les gestionnaires de différents aspects du service à propos du montant des budgets individuels. Afin d’être en mesure de négo-cier de manière efficace, les gestionnaires de services de santé mentale doivent avoir une bonne connaissance de leurs exigences quant à la mise en place d’un service de santé mentale. Les négociations sur l’équilibre entre les services hospitaliers et les soins communautaires sont particulièrement importantes. Les négociations entre les diffé-rents détenteurs de fonds sont importantes parce que, par exemple, les soins primaires peuvent ne comporter aucun budget spécialement consacré à la santé mentale mais
L’analyse du budget de l’exercice précédent est la première étape de la budgé-tisation annuelle.
Les objectifs du service doivent être passés en revue et adoptés en tant que partie du plan de budgétisation pour l’exercice à venir.
Le gouvernement central doit fournir des directives sur le volume probable du budget à venir.
Les négociations sur le bud-get de santé mentale consti-tuent pour les gestionnaires de services de santé mentale une étape essentielle de la budgétisation.
peuvent jouer un rôle important dans les soins aux patients au sein de la communauté. Les budgets pour la formation des agents de soins primaires aux compétences en santé mentale sont essentiels.
Les propositions doivent correspondre aux objectifs du service, et autant que possible, per-mettre de les réaliser. Ainsi, le processus de budgétisation est étroitement lié au processus de planification. Voici une liste de quatre éléments clés de ces propositions (Green, 1999).
Une description des changements du service (p. ex. la mise en place d’agents de santé mentale communautaires) et de leurs effets attendus sur les objectifs du plan du service.Toutes les implications au niveau des ressources humaines (p. ex. la nécessité d’em-ployer du personnel infirmier supplémentaire).Les implications pour les budgets récurrents (p. ex. l’embauche de personnel infirmier supplémentaire signifie une augmentation du budget récurrent en matière de ressour-ces humaines).Les implications pour les budgets d’investissement ou de développement (p. ex. la fer-meture d’une unité d’un hôpital psychiatrique et l’ouverture d’un foyer de résidence doté de personnel au sein de la communauté a un impact sur le budget d’investissement).
Il est important de souligner que des changements significatifs peuvent avoir lieu non seulement par l’augmentation des ressources disponibles mais aussi par une nouvelle répartition des ressources existantes. Le processus de budgétisation permet d’aborder ces considérations de manière explicite.
5. Élaboration d’un budget provisoire
Au terme des discussions avec les gestionnaires de services, un accord provisionnel sur les propositions budgétaires devient possible. Celui-ci doit permettre l’élaboration d’un budget provisoire correspondant précisément aux directives du gouvernement central. La souplesse de ce processus de négociation varie considérablement d’un pays à l’autre.
6. Détermination du budget définitif par le gouvernement central
La dernière étape comprend l’approbation du budget par le gouvernement central (ou le niveau directement supérieur) et par le niveau politique du gouvernement. Cette approba-tion confère aux détenteurs de budgets le droit d’engager des dépenses conformément au budget approuvé.
Tâche 1. Exemple : Le processus de budgétisation
Les objectifs à court terme doivent être chiffrés et soumis à l’approbation de leur bud-get.
Implications budgétaires de l’option 1 (année 1) :
coûts récurrents de l’exploitation parallèle de services hospitaliers et communautaires (que l’on peut se procurer à partir du budget précédent et du chiffrage des besoins en services à l’étape B, tâche 5) ;coûts d’investissement de l’ouverture d’un foyer de soins en résidence doté de per-sonnel dans la communauté ;coûts des obligations cliniques nécessaires pour l’évaluation individuelle des patients de longue durée en vue de leur renvoi vers des milieux communautaires ;coût de la formation du personnel communautaire ;coût de la formation des formateurs.
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Ces coûts doivent être établis et présentés en vue des négociations budgétaires en accord avec les directives du gouvernement central sur les ressources. À ce stade, les informations collectées plus tôt dans le cycle de planification, p. ex. qui est responsable de la budgétisation de santé mentale et à qui incombe la compétence décisionnelle, sont cruciales. En fin de compte, le budget provisoire approuvé par le gouvernement pour l’exercice suivant est un compromis entre les intérêts des différentes parties impliquées dans la négociation et les réalités des contraintes budgétaires.
Gestion financière et comptabilité
Une fois les budgets établis, il faut mettre en place des systèmes de contrôle permettant aux gestionnaires de santé mentale de rester informés tout au long de l’exercice bud-gétaire (Green, 1999). Il faudra fournir des informations sur la situation actuelle et sur la situation ou les résultats probables à la fin de l’exercice. Ces informations sont essen-tielles pour la planification et la gestion du service de santé mentale. La précision de ce contrôle dépend des facteurs suivants.
Une compréhension du profil du budget, autrement dit de la manière dont le budget est censé être dépensé au cours de l’exercice.Le système de comptabilité, qui fournit des informations sur les sommes dépensées ou engagées pour des dépenses. Il y a trois principaux systèmes de comptabilité : la métho-de de la comptabilité de caisse, la méthode de la comptabilité d’exercice et la méthode de la comptabilité d’engagements budgétaires. La distinction entre ces systèmes dépend du moment où une décision de dépenser se reflète dans les comptes (Green, 1999).
Les états budgétaires réguliers tels que ceux qui sont présentés dans le tableau 19, sont une manière de contrôler les dépenses. Ils permettent de comparer les dépenses réelles ou engagées avec les dépenses attendues à la fin de chaque mois. Dans leur forme la plus simple, ces états budgétaires supposent que les dépenses sont réparties de manière équilibrée sur les 12 mois de l’année. Par exemple, ils supposent que 25% du budget aura été dépensé à la fin du troisième mois. En réalité, ceci est peu probable pour les raisons suivantes : il peut y avoir des dépenses au-dessus de la moyenne au début de l’année ; il peut y avoir des retards dans le recrutement qui entraînent une sous-utilisation des fonds alloués aux ressources humaines ; des biens d’équipement ne sont souvent pas divisibles et peuvent être achetés uniquement en dépensant une forte somme forfai-taire (Green, 1999). Si les modèles de dépense sont prévisibles, il est possible d’intégrer un profil de dépense plus raffiné et plus précis au sein du système de contrôle.
Tableau 19. Exemple : État budgétaire de gestion mensuel
Le tableau ci-contre montre un état budgétaire de gestion mensuel au bout de 3 mois de l’année. La colonne du budget à ce jour indique quelles sont les dépenses auxquelles on peut s’attendre au bout d’un trimestre de l’année. On suppose ici que les dépenses sont les mêmes chaque mois (ce qui est improbable) ; des estimations plus précises peuvent être réalisées. La colonne de l’écart budgétaire montre les dépassements ou la sous-uti-lisation relative (et non réelle) des crédits. Encore une fois, nous utilisons ici la monnaie fictive appelée Unité monétaire (UM).
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Des systèmes de comptabi-lité efficaces sont essentiels afin de permettre un contrô-le permanent du budget
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Raisons possibles de l’écart budgétaire :a Lenteur du recrutement pour de nouveaux postes en début d’année.b Inventaire précoce.c Dépassement de crédit dû à l’augmentation du prix de l’essence.d Grève de la société d’approvisionnement en eau : aucune facture n’a été reçue.Source : (Green, 1999)
L’avantage des systèmes de contrôle est que l’on peut détecter l’écart budgétaire suffi-samment tôt pour prendre des mesures correctives. Ceci est essentiel pour garantir que le budget n’est pas dépassé et que les actions correctives sont en accord avec le plan du service et ne compromettent pas les objectifs de celui-ci.
Il y a deux variations possibles par rapport au budget fixé, à savoir le dépassement de crédit et la sous-utilisation des crédits, et qui peuvent être causés par :
une mauvaise estimation initiale,une mauvaise répartition initiale entre les différents postes budgétaires,un changement imprévu du volume de l’activité,un changement de prix imprévu,un changement des niveaux d’efficience. (Green, 1999.)
Les actions qu’il est possible d’entreprendre dans des situations de dépassement ou de sous-utilisation de crédit dépendent de la cause. Il est donc essentiel que les gestion-naires de services de santé mentale comprennent la cause de tout écart par rapport au budget fixé. Il est souhaitable que les gestionnaires découragent l’inefficience et les chan-gements non planifiés de niveau d’activité. Une hausse des dépenses en fin d’année, c’est-à-dire la dépense rapide des résidus budgétaires non reportables sur l’exercice suivant, et des budgets basés sur les dépenses de l’exercice précédent doivent aussi être découragés en raison de leur inefficience.
En cas de dépassement ou de sous-utilisation de crédit, il est possible de prendre les mesures financières correctives suivantes (Green, 1999) :
(1) le contrôle des postes consiste à contrôler les dépenses au sein des budgets existants ;(2) le virement consiste à transférer des fonds d’un poste budgétaire à l’autre ;(3) des demandes peuvent être faites pour des fonds supplémentaires provenant du
niveau directement supérieur au sein du ministère de la santé ;(4) l’efficience peut être améliorée de manière à fournir le même niveau d’activité avec la
même qualité et les mêmes résultats pour moins de ressources ;(5) les niveaux d’activité peuvent être réduits.
Les avantages et inconvénients de chacune de ces actions sont détaillés dans Green (1999).
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Les systèmes de contrôle permettent de détecter de manière précoce les écarts budgétaires.
Différentes mesures cor-rectives peuvent être prises dans les cas de dépasse-ment ou de sous-utilisation des fonds.
Poste Budget Dépenses à ce jour
Budget à ce jour
Écart bud-gétaire (+ positif, - négatif)
Dépenses prévues à la fin de l’exercice
É c a r t b u d -gétai-re
000 UM 000 UM 000 UM 000 UM % 000 UM %
Personnel 120 10a 30 +20 +66 40 + 66
Médicaments 80 40b 20 -20 -100 160 -100
Transport 40 20c 10 -10 -100 80 -100
Services 12 1d 3 + 2 +66 4 + 66
252 71 63 -8 -13 284 -13
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Le contrôle est essentiel pour garantir la mise en œuvre des plans relatifs au service et pour analyser les objectifs du cycle de planifi-cation suivant.
Vous trouverez plus de détails sur les systèmes d’information de santé men-tale dans un module con-sacré à ce sujet (en cours d’élaboration par l’OMS).
Il faut garder à l’esprit dif-férentes considérations relatives à la gestion perma-nente des services de santé mentale.
Les apports invisibles, qui fournissent le potentiel d’un fonctionnement effectif du service, doivent être mis en place.
Points clés. Tâche 1 : Gestion budgétaire
– Les gestionnaires de services de santé mentale doivent se familiariser avec le proces-sus de budgétisation et clarifier leur propre rôle en révisant le budget précédent. Les objectifs du service élaborés au cours de l’étape C doivent être utilisés pour négocier le prochain budget.
– Une gestion financière et des systèmes de comptabilité doivent être en place afin de permettre de gérer et de contrôler efficacement le budget de santé mentale et ceux des aspects du budget de la santé générale qui sont pertinents pour la santé mentale.
– Les systèmes de contrôle doivent détecter tout risque de dépassement budgétaire ou de sous-utilisation des crédits à un stade précoce, de manière à pouvoir prendre des mesures correctives.
Tâche 2. Contrôle
De la même façon que le contrôle du budget est essentiel pour la planification financière, le contrôle du service dans son ensemble est essentiel pour garantir la mise en œuvre des plans du service. Le contrôle facilite également l’analyse des objectifs du service et l’iden-tification d’autres domaines de développement pour le prochain cycle de planification.
Le contrôle doit avoir lieu de manière permanente, en premier lieu à travers la mise en place de systèmes d’information fournissant aux gestionnaires de services de santé mentale des données sur le fonctionnement du service. Vous trouverez plus de détails sur ce sujet dans Systèmes d’information sur la santé mentale (en cours d’élaboration par l’OMS). Les ressources nécessaires pour le contrôle et l’analyse des services au moyen des systèmes d’information doivent être intégrées à la budgétisation et à la pla-nification.
Le contrôle doit aussi comprendre une évaluation précise de la qualité des soins de santé mentale. Il est essentiel qu’un service soit contrôlé, non seulement dans l’intérêt de limiter les dépenses mais aussi pour garantir des normes satisfaisantes. (Voir Amélioration de la qualité des services de santé mentale).
Considérations sur la gestion et le contrôle permanents des services de santé mentale
Outre le contrôle des services de santé mentale au moyen des systèmes d’information, il faut garder à l’esprit plusieurs considérations relatives à la gestion permanente de ces services.
Globalement, trois domaines méritent une attention particulière : la nécessité de mettre au point des apports à la fois visibles et invisibles ; l’équilibre entre les services hospita-liers et communautaires ; et l’équilibre entre les services cliniques, les services de soutien clinique et les services de soutien non clinique.
1. Apports visibles et invisibles
Dans la gestion des ressources (apports), il est important de faire la distinction entre les apports visibles et invisibles (Thornicroft & Tansella, 1999). Les apports visibles sont prin-cipalement le personnel et l’équipement. Les apports invisibles fournissent le potentiel permettant le fonctionnement effectif du service et sont souvent négligés dans la plani-fication des services. Ils comprennent : de bonnes relations de travail entre les services de santé spécialisés et le services de santé générale ainsi qu’entre les services de santé et les services sociaux ; l’expérience, les qualifications et la formation du personnel ; le
cadre légal et politique dans lequel le service est autorisé à fonctionner ; et le contexte organisationnel dans lequel s’inscrit le processus de soin (tableau 20).
Historiquement, de nombreuses évaluations de prestation de services de santé mentale ont été réduites au décompte du nombre de lits disponibles. Ceci est inadéquat. Il est important que le fonctionnement d’un système de santé mentale soit évalué et élaboré en prenant en compte tous les apports visibles et invisibles.
Tableau 20. Apports visibles et invisibles : conserver l’équilibre
Apports visibles Apports invisiblesBudget Bonnes relations de travail(allocation absolue pour la santé mentale) • Santé mentale et généralePersonnel • Services de santé et services sociaux• Nombre Personnel• Distribution • Expérience• Mélange de disciplines • QualificationsBâtiments et établissements • FormationTransport Cadre légal et politiqueMédicaments Contexte organisationnelFournitures Protocoles et recommandations de traitementÉquipement Soutien des soignants familiauxEnquêtes Coûts pour les soignants familiaux
Source : d’après Thornicroft & Tansella, 1999.
2. Services hospitaliers et services communautaires
Au niveau local, un équilibre entre les services hospitaliers et les services communautai-res est essentiel. Dans les pays économiquement développés, on a observé au cours des 25 dernières années une tendance générale à la réorientation des budgets des services hospitaliers vers les services communautaires. Dans ces cas, il est important d’autoriser des coûts de fonctionnement doubles durant la période où les services communautaires sont mis en place et avant que des économies n’aient pu se réaliser du fait de la réduction du nombre de lits. Dans ces pays, les planificateurs de services de santé doivent garantir que les fonds suivent les patients de manière à prévenir l’insuffisance des soins au sein de la communauté et à empêcher que des patients en état de crise et sans soutien de la part de la communauté ne surchargent les services hospitaliers réduits. Il y a aussi le danger d’une fuite financière des budgets de santé mentale vers d’autres domaines des soins médicaux. Une solution consiste à sensibiliser le personnel de soins primaires en le formant sur l’importance des questions de santé mentale.
L’équilibre entre les services hospitaliers et les services communautaires est important pour la gestion des ressources. Une réduction du nombre de lits disponibles entraînera probablement une réduction de la durée des hospitalisations (Nielsen & Aagaard, 1998). Ceci risque à son tour d’entraîner une hausse du taux d’admission et d’occupation des lits, c’est-à-dire un modèle de « porte tournante » pour les soins (Geller, 1992), si des services communautaires adaptés ne sont pas en place pour soutenir les patients après leur sortie de l’hôpital.
3. Services cliniques, services de soutien clinique et services de soutien non cli-nique
L’équilibre entre les services cliniques, les services de soutien clinique et les services de soutien non clinique est lui aussi important (tableau 21) (Thornicroft & Tansella 1999).
Au niveau local, un équilibre entre les services hospit-aliers et les services com-munautaires est essentiel.
Un équilibre entre les ser-vices cliniques, les services de soutien clinique et les services de soutien non cli-nique est essentiel
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L’infrastructure pour les services de santé mentale, p. ex. le soutien clinique et non clini-que, est souvent fournie dans le cadre du service de santé générale.
À l’époque des asiles, tous ces services étaient situés sur un seul et même site (Thornicroft & Tansella, 1999). À présent, à l’époque des services communautaires, ces fonctions doivent être coordonnées au sein de la communauté de manière à garantir la continuité et l’intégralité des soins. Cette tâche logistique importante doit être prise en compte lors de la planification.
Tableau 21. Conservation de l’équilibre entre les services cliniques, les services de soutien clinique et les services de soutien non-clinique
Source : Thornicroft & Tansella, 1999.
Points clés. Tâche 2 : Contrôle
– Un contrôle doit avoir lieu en permanence, en premier lieu par le biais de la mise en place de systèmes d’information et de mécanismes d’amélioration de la qualité.
– Les considérations sur la gestion continue de services de santé mentale comprennent : la nécessité de mettre au point des apports à la fois visibles et invisibles ; l’équilibre entre les services hospitaliers et communautaires ; et l’équilibre entre les services cliniques, les services de soutien clinique et les services de soutien non clinique.
Services clini-ques directs
Services hospi-taliers
Services ambu-latoires
Services de jour
Services com-munautaires de santé mentale et de traitement à domicile
Services de soins en rési-dence au sein de la commu-nauté
Services de soutien clinique
PharmacieFournit des médicaments, des conseils et autres fournitures aux services cliniques directs
Pathologie et sciences de labo-ratoireFournit une analyse des exa-mens physiques pour les servi-ces de santé mentale
Radio log ie , é lec-troencéphalographie et neuro-physiologieSensibilisation et conseil juri-diqueFournit des services juridiques aux patients, aux familles et au personnel sur le traitement involontaire, le consentement éclairé, etc.
Services de placement en rési-denceSe charge d’organiser l’héber-gement pour faciliter la sortie du patient
Services de soutien non clini-queTechnologie de l’information et informatiqueFournit des données courantes sur l’activité du service et une assistance en matière d’ordina-teurs et de logiciels
Dossiers médicauxArchives habituellement centra-lisées contenant des notes sur les cas cliniques des patients
Transport et services de bran-cardier
Restauration
Nettoyage
Travaux et bâtiment
Fournitures
Audit clinique et de qualitéFormation continue
Planification
Dotation en personnel
Tâche 2. Exemple : Contrôle
Un service de santé mentale doit contrôler ses activités. Quelques exemples d’indica-teurs pouvant être utilisés à cet effet sont donnés dans le tableau 22.
Tableau 22. Exemple : Indicateurs de contrôle des activités locales du service
Indicateur
Mesures d’amélioration de la qualité en place V Hôpital remplissant les normes d’amélioration de la qualité X Cliniques de soins primaires remplissant les normes d’amélioration de la qualité V Centre de soins de jour remplissant les normes d’amélioration de la qualité V Consultations quotidiennes de patients pour 100 000 habitants 33 Nombre annuel d’admissions pour 100 000 habitants 180
V indique qu’un indicateur est satisfait. X indique qu’un indicateur n’est pas satisfait.
En outre, les mesures qualitatives peuvent indiquer de hauts niveaux de burn-out et une certaine insatisfaction quant aux changements récents intervenus dans l’organisation du service. Un burn-out important est inefficient, car il va de pair avec de forts taux de renouvellement de personnel, une formation permanente et des coûts à long terme plus élevés. Ceci peut indiquer qu’il y a besoin de consulter le personnel insatisfait, de former le personnel existant et le nouveau personnel en matière de soins communautaires de santé mentale et d’introduire une supervision formelle et un développement professionnel permanent. Il peut aussi être nécessaire de faire des réunions formelles avec des repré-sentants des soignants familiaux afin de nouer des relations de soutien dont profitent les deux parties.
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Tâche 3. Évaluation
L’étape finale de la planification et de la budgétisation en matière de soins de santé mentale consiste à évaluer le service. Ceci complète le cycle de planification et de bud-gétisation. Les évaluations doivent amener à passer en revue les services et à effectuer la planification des futurs budgets et de la future prestation de services.
De nombreux aspects du service peuvent être évalués à ce stade. Pour les besoins du présent module, deux aspects sont particulièrement importants :
(1) les résultats,(2) une évaluation économique (principalement une analyse de rentabilité).
1. Résultats
L’objectif de la planification consiste non seulement à assurer un éventail de ressources de services ou d’apports (tels qu’un budget ou un nombre de lits particulier) mais aussi à promouvoir des résultats tangibles pour les personnes atteintes de troubles mentaux. Une augmentation du budget alloué à la santé mentale ne débouche pas nécessairement sur une amélioration de la santé mentale d’une population locale. C’est la traduction de ce budget en interventions efficaces qui débouche sur des avantages pour la population. L’évaluation de l’efficacité (résultats) des services de santé mentale constitue donc un aspect crucial de la planification des services.
Les résultats sont les changements intervenus dans le fonctionnement, la morbidité et la mortalité de la population de patients ou d’usagers résultant de l’intervention d’un ser-vice. Les résultats peuvent être mesurés de différentes manières. Ce module ne fournit pas de détails sur l’évaluation des résultats. Pour plus d’informations sur ce sujet, voir les modules Amélioration de la qualité des services de santé mentale et Systèmes d’informa-tion sur la santé mentale (le second module est en cours d’élaboration par l’OMS).
2. Évaluation économique
Les résultats doivent aussi être évalués à la lumière du coût de la prestation du service. Ceci est l’objectif principal de l’évaluation économique. Les preuves actuelles montrent que de nombreuses interventions de services de santé mentale sont rentables dans le sens où elles ont un rapport coût-efficacité positif (Organisation mondiale de la Santé, 2001). Afin de développer les preuves pour les interventions de santé mentale, il est utile pour les pays de réaliser des évaluations économiques de leurs propres services de santé mentale. Ceci provient en partie de ce que la rentabilité des services de santé mentale doit être démontrée dans les situations spécifiques au pays. Cependant, les évaluations économiques sont également utiles en tant qu’outils de planification permettant d’évaluer les services de santé mentale et les options relatives à l’évolution future de ces servi-ces.
Par exemple, il a été prouvé que dans certains contextes et dans certaines conditions, les soins de santé mentale communautaires ne sont pas aussi chers et sont plus efficaces que les soins de type carcéral en institution (Knapp et al., 1994). Cette information est cruciale pour l’allocation des ressources limitées dont bénéficie la santé mentale. Les décisions relatives à l’utilisation des services de santé mentale doivent s’appuyer sur les informations sur les interventions disponibles les moins chères et les plus efficaces.
Il est évident qu’une évaluation économique ne peut pas être réalisée à chaque fois qu’il s’agit de prendre une décision politique ou d’approuver le plan de développement d’un service. Cependant, dans l’intérêt de la planification du service, il est fortement recom-mandé de rechercher des informations relatives à l’évaluation économique. Ceci pourrait
L’objectif de la planification consiste à obtenir une amélioration des résultats pour les personnes attein-tes de troubles mentaux. L’évaluation des services de santé mentale constitue donc une étape finale cru-ciale de la planification.
Les plans de services de santé mentale doivent s’ap-puyer sur des informations portant sur les interventions disponibles les moins chè-res et les plus efficaces.
Si des évaluations économi-ques locales ne peuvent pas être effectuées, apprendre à lire et à interpréter les évaluations économiques effectuées dans d’autres contextes constitue une compétence importante qui doit être développée par les gestionnaires et les planifi-cateurs de services de santé mentale.
revenir à utiliser les résultats d’une évaluation de rentabilité effectuée dans un autre pays, actualiser une étude antérieure ou encore réaliser une nouvelle analyse, certes modeste, mais informative, pour le contexte particulier en question. Apprendre à lire et à interpréter les évaluations économiques effectuées dans d’autres contextes est une compétence importante qui doit être développée par les gestionnaires et les planificateurs de services de santé mentale.
Analyse de rentabilité globale : instruments de planification
Pour aider les planificateurs, l’OMS met au point une analyse de rentabilité globale par le biais du projet Choosing Interventions that are Cost-Effective (« choisir des interventions d’un bon rapport coût-efficacité ») (WHO CHOICE). Ce projet a pour but de générer des banques de données sur les interventions rentables en matière de santé mentale, de manière à permettre aux planificateurs de choisir les interventions les plus efficaces et les moins chères pour leur contexte spécifique. Une analyse globale de rentabilité consiste à comparer un éventail d’interventions de santé mentale et les coûts liés avec l’hypo-thèse zéro (pas d’intervention ou évolution naturelle d’un trouble) (Murray et al., 2000). La méthode WHO CHOICE offre la possibilité aux planificateurs de sélectionner un ensem-ble d’interventions qui maximisent les avantages pour une population à l’intérieur d’un ensemble donné de ressources limitées. Pour plus d’informations, voir le site Internet de WHO CHOICE (www.who.int/evidence/cea).
Si des ressources locales ne permettent pas de faire une évaluation économique com-plète, on devra garder à l’esprit les considérations générales suivantes lors de l’évaluation du rapport coût-efficacité (autrement dit, de la rentabilité) d’un service de santé mentale prévu ou existant.
Tous les coûts pertinents ont-il bien été pris en compte ? Il y a beaucoup d’apports différents dans un système de santé mentale, et il est important que le coût de cha-cun d’entre eux soit inclus dans l’analyse ou dans sa discussion. Les coûts sociaux doivent être inclus s’ils sont pertinents.
Toutes les dimensions de l’efficacité ou des résultats ont-elles été prises en compte ? Des soins de santé mentale de bonne qualité ne consistent pas uniquement à s’atta-quer aux symptômes d’une maladie mais aussi à améliorer la capacité des individus à fonctionner (c’est-à-dire à retourner au travail) et à promouvoir la qualité de vie.
A-t-on fait des comparaisons raisonnables entre les différentes options de service ou de traitement ? Par exemple, la bonne mesure a-t-elle été choisie lorsque l’on a cherché à déterminer si une nouvelle organisation du service avait un bon rapport coût-efficacité ?
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Évaluation économique : principes, techniques et stades
1. Principes
Deux principes de bonnes pratique peuvent être identifiés pour effectuer des évaluations économiques des soins de santé mentale (Drummond, 1980 ; Knapp & Beecham, 1990 ; Knapp, 1995).
1. L’intégralité : l’évaluation économique englobe-t-elle tous les coûts et résultats perti-nents ?
2. Toujours comparer des choses comparables : en comparant les coûts et résultats de deux interventions différentes, a-t-on bien conservé les autres facteurs identiques partout où cela était possible ? (Voir Financement de la santé mentale.)
2. Techniques
Globalement parlant, il y a quatre principales techniques d’évaluation économique parti-culièrement précieuses pour la planification de services de santé mentale :
– l’analyse coût-efficacité,– l’analyse coût-utilité,– l’analyse coût-avantage,– l’analyse coût-compensation. (Knapp, 1995 ; Green, 1999 ; Chisholm et al., 2001.)
Pour les besoins des services de santé mentale, les trois premières techniques sont les plus pertinentes. La quatrième suppose que les résultats sont les mêmes, ce qui est rarement le cas en matière de soins de santé mentale. Les trois premières techniques comparent toutes le coût d’une activité avec ses résultats ou avantages. Elles différent les unes des autres quant à leur mesure des résultats. Pour plus de détails sur ces tech-niques, voir les références citées dans Les politiques et les services de santé mentale : recherche et évaluation (en cours d’élaboration par l’OMS).
3. Stades
Une évaluation économique peut être effectuée en passant par les stades suivants (Chisholm et al., 2001 ; Green, 1999).
1. Identifier l’objectif et l’ampleur de l’évaluation.2. Définir les interventions alternatives devant faire l’objet de l’évaluation (conception).3. Déterminer les coûts et résultats devant être pris en compte dans l’étude.4. Collecter des données sur les coûts et résultats identifiés.5. Comparer les coûts et les résultats.6. Rectifier les résultats compte tenu des risques, des incertitudes et de la sensibilité.7. Adapter les plans du service en fonction des résultats.
Pour plus de détails sur l’évaluation économique, voir Les politiques et les services de santé mentale : recherche et évaluation (en cours d’élaboration par l’OMS).
Points clés. Tâche 3 : Évaluation
– L’étape finale de la planification et de la budgétisation en matière de soins de santé mentale consiste à évaluer le service. L’évaluation doit amener à passer en revue les services et à effectuer la planification des futurs budgets et de la future prestation de services.
– Le besoin d’évaluation souligne une pierre angulaire conceptuelle cruciale de la planifi-cation des services de santé mentale : l’objectif de la planification consiste non seulement à assurer un éventail de ressources de services ou d’apports (tels qu’un budget ou un nombre de lits minimum) mais aussi à promouvoir des résultats tangibles pour les per-sonnes atteintes de troubles mentaux.
– Les gestionnaires de services de santé mentale doivent comprendre non seulement quelles sont les interventions efficaces en matière de santé mentale mais lesquelles sont rentables.
– Une évaluation économique est susceptible d’apporter aux gestionnaires et aux plani-ficateurs des informations très pertinentes sur les coûts et les résultats probables de la prestation de services.
– L’évaluation économique peut avoir recours à des analyses sur le rapport coût-effica-cité, coût-utilité ou coût-avantage afin d’évaluer les services de santé mentale locaux. Lorsqu’il s’agit de prendre des décisions, ces résultats doivent venir compléter les autres données.
– L’évaluation vient compléter le cycle de planification en matière de santé mentale et doit aboutir à la définition des objectifs des futurs budgets et plans de santé mentale.
Tâche 3. Exemple : Évaluation
Un service de santé mentale local doit évaluer les résultats de ses soins. Quelques exem-ples d’indicateurs susceptibles d’être utilisés pour mesurer les résultats sont donnés dans le tableau 23.
Tableau 23. Exemples d’indicateurs de résultats
Indicateur
Taux annuel de suicide pour 100 000 habitantsSatisfaction par rapport aux services % de patients en contact avec les services et constatant une diminution de leurs symptômes Qualité de vie (instrument d’évaluation de la qualité de vie de l’OMS) Fonctionnement global (estimation globale de l’échelle de fonctionnement) Rapports coût-efficacité
*Par exemple, l’Angleterre enregistrait en 1990 un taux de suicide de 11 pour 100 000. On a fixé un objectif consistant à réduire ce chiffre d’au moins 15%, c’est-à-dire à ne pas dépasser 9,4 d’ici l’an 2000 (Departement of Health, Royaume-Uni, 1993).
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3. Recommandations et conclusions
Ce module fournit une approche systématique de la planification et de la budgétisation des services de santé mentale locaux. La planification et la budgétisation peuvent être effectuées en évaluant les services de santé mentale locaux (y compris les ressources et la demande), en estimant les besoins en soins de santé mentale, en définissant des objectifs (en se basant sur les priorités identifiées par une comparaison entre les services déjà existants et les besoins) et en les mettant en œuvre par une gestion des services, une budgétisation et une évaluation continues.
Cette approche peut être appliquée globalement à tous les aspects des services de santé mentale, y compris à la promotion de la santé mentale, la prévention des troubles mentaux et au traitement et à la rééducation.
Afin d’utiliser au mieux le présent module, les pays devront adapter les outils de planifi-cation à leurs circonstances spécifiques.
1. Pour les pays n’ayant qu’un minimum de services de santé mentale ou aucun, ce module fournit des recommandations sur la manière d’évaluer des services locaux exis-tants et les besoins en services. Des objectifs peuvent être définis pour les priorités ini-tiales en matière de services, compte tenu des contraintes budgétaires existantes. Il peut ne pas être possible de réaliser tous ces détails à chacune des étapes, mais le module offre un cadre pour l’analyse de la situation, l’évaluation des besoins et la définition des objectifs initiaux.
2. Pour les pays ayant déjà des services de santé générale mais peu de services de santé mentale ou aucun, le module fournit des informations sur les aspects spécifiques de la planification des services de santé mentale qui pourraient ne pas être connus des planificateurs de santé générale. Par exemple, des recommandations sont fournies sur la façon de réaliser une évaluation des besoins en matière de santé mentale. Ceci permet aux planificateurs d’identifier les priorités relatives à la santé mentale au sein de l’infras-tructure de santé générale.
3. Pour les pays en mesure de fournir des services de santé mentale, le module permet une évaluation détaillée des ressources et des besoins existants. Cette base devrait permettre d’établir une définition des objectifs, une budgétisation et une mise en œuvre spécifiques.
La planification n’est pas toujours un processus rationnel, et les planificateurs risquent de rencontrer des difficultés s’exprimant sous forme de différends politiques, de luttes personnelles pour le pouvoir et de besoins contradictoires des différents intervenants. Le processus de réforme d’un service est susceptible de prendre du temps et de nécessiter la mobilisation d’une volonté politique si l’on veut réussir à réaliser des améliorations notables.
En dépit de ces difficultés et de la longueur du processus, l’objectif d’amélioration des soins de santé mentale et de la santé mentale des populations locales est réalisable. Les planificateurs de services de santé mentale ont une position unique pour influencer la manière dont les soins sont dispensés et leur impact sur les personnes atteintes de troubles mentaux et sur la population en général.
Le présent module offre une approche systématique de la planification et de la budgé-tisation.
Les pays doivent adapter le contenu de ce module aux circonstances particulières qui sont les leurs.
La planification ne fonction-ne pas toujours de manière rationnelle, et pendant un certain temps, il se peut qu’aucun changement ne soit perceptible au sein du service.
Une réforme des services et des améliorations de la santé mentale des popula-tions sont réalisables. Les planificateurs ont une posi-tion privilégiée pour influen-cer ce processus.
4. Obstacles et solutions
Obstacles 1. La planification est irrationnelle Le module fixe un proces-sus rationnel de planifica-tion et de budgétisation. Cependant, les choses ne fonctionnement pas toujours de cette manière rationnelle. Des luttes de pouvoir surviennent, les personnes n’écoutent pas les propositions, et il y a un combat continuel avec la bureaucratie.
2. Il n’y a pas de budget de santé mentale Des services de santé mentale sont dispensés dans une région donnée mais il n’y a pas de bud-get séparé pour la santé mentale.
Solutions
– C’est l’une des tâches des planificateurs que d’aborder par une approche rationnelle quelque chose de désorganisé et d’irrationnel. Il est donc essentiel que les planificateurs se concentrent sur ce qu’ils s’efforcent de réaliser, et ce quelle que soit l’étape en question du processus de planification. L’approche progressive de ce module fournit un cadre utile au processus.– Lorsque l’on est confronté à des luttes de pouvoir et à des processus politiques, la réalisation des réformes souhaitées peut prendre du temps. Il est nécessaire de mettre en place des alliances stratégiques, de rassembler des preuves sur la cause que l’on souhaite défendre et de mobiliser des volontés politiques. Par exemple, les alliances avec des organisations de sensibilisation sont susceptibles d’aider à créer une vague de demande communautaire dans le sens d’une amélioration des services. Le soutien d’individus clés possédant des positions d’influence au sein des ministères de la santé peut s’avérer extrêmement précieux.– Lorsque l’on est confronté à la bureaucratie, l’une des fonctions permanentes des planificateurs est de réformer les procédures, de manière à ce que les tâches puissent être entreprises avec le moins de complications possibles, la plus grande efficacité possible et les coûts les plus faibles possi-bles. Dans la mesure du possible, les planificateurs doivent rechercher des moyens de changer les procédures bureau-cratiques de manière à améliorer l’efficience et l’efficacité.
– Même s’il n’y a pas de budget de santé mentale spécifi-que, il est tout de même possible de planifier des services de santé mentale dans le cadre d’un budget de santé générale. Comme ceci a été exposé à l’étape A, tâche 4, il est important d’identifier au sein du budget de santé générale les personnes responsables des postes ayant des répercussions sur la santé mentale. Comment les décisions sont-elles prises ? Sur quelle base des fonds quelconques sont-ils alloués à la santé mentale ?– Ensuite, il est important d’utiliser les preuves tirées de l’évaluation des besoins (étape B) pour montrer aux déten-teurs de fonds pourquoi la santé mentale est importante et quelles interventions rentables sont disponibles. Ceci pourra aider à faire débloquer des fonds d’un volume plus adéquat en faveur des services de santé mentale (à l’intérieur du budget de santé générale).– Dans la mesure du possible, il peut s’avérer utile d’inté-grer des services de santé mentale à des activités de santé générale, p. ex. formation à des compétences de conseil en matière de VIH/sida.– S’il est possible de plaider en faveur de changements dans la façon dont les budgets sont structurés, il peut être précieux de proposer la mise en place d’un budget de santé mentale
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3. Il n’y a pas assez de ressources pour les ser-vices de santé mentaleIl n’y a pas assez de res-sources financières avec lesquelles développer des services de santé men-tale.
4. De mauvais systèmes d’informationIl n’y a pas d’ordinateurs avec lesquels réaliser une analyse complexe des services de santé men-tale. En outre, les infor-mations sont uniquement collectées en tant que partie des soins de santé générale.
séparé pour au moins certaines des activités. Ceci est parti-culièrement important pour donner une impulsion de départ à un programme de santé mentale. Ceci peut aussi fournir des informations utiles lorsqu’il s’agit d’évaluer un programme, car il est ainsi plus facile d’identifier plus précisément les coûts de la composante relative à la santé mentale et donc d’élaborer une analyse du rapport coût-efficacité.
– Même dans des situations de ressources minimales, il est extrêmement précieux de passer en revue tous les servi-ces existants (étape A). Ceci met souvent en évidence des domaines où des ressources existantes peuvent être utili-sées avec plus d’efficience (c’est-à-dire en produisant plus de services pour le même coût).– Une estimation des besoins (étape B) met également en évidence les manières dont le service peut se développer même si le budget stagne. Ceci permet de déterminer des priorités, de manière à ce que les formes de traitement moins efficaces ou révolues puissent être remplacées par des soins plus appropriés.– S’il n’y a pas de nouveau financement, une analyse de la répartition des ressources actuelles peut contribuer à amé-liorer l’efficience et l’efficacité de l’utilisation de ce qui est disponible.
– Il est possible de rassembler des informations très précieu-ses sans l’aide d’ordinateurs. Il est important de se demander quelles informations sont les plus utiles pour les objectifs de planification et s’il est pratiquement possible de les collecter dans le cadre du système actuel. Quelques rares éléments d’information collectés systématiquement et soigneusement sont de loin plus précieux que de grandes quantités d’infor-mations de mauvaise qualité et collectées sans but défini. Par exemple, il est extrêmement utile de déterminer le nombre : de membres du personnel travaillant dans la santé men-tale ; de lits disponibles ; de personnes ayant des troubles mentaux et consultant des cliniques ambulatoires par an ; et d’hospitalisations par an. Ce genre d’informations fournit une base de planification. Elles peuvent être comparées avec les informations générées par l’évaluation des besoins pour la définition des objectifs. Si les informations sont collectées régulièrement, on a la possibilité d’analyser les tendances de l’utilisation des services par les populations locales et d’adap-ter les services en conséquence.– Il peut s’avérer utile de rencontrer les personnes respon-sables de collecter les informations de santé générale pour discuter (1) les manières dont les informations actuelles de santé générale peuvent être utiles pour la planification de ser-vices de santé mentale et (2) les manières dont de nouveaux éléments d’information (spécifiques à la santé mentale) sont susceptibles d’être intégrés aux systèmes d’information cou-rante sur la santé générale. Par exemple, il peut être possible pour le personnel infirmier de soins primaires de consigner le nombre de personnes atteintes de troubles mentaux consul-tant les dispensaires au cours d’une journée normale.
Annexe 1. Notes complémentaires sur des étapes de planification sélectionnées
1. Questions relatives à la mesure de l’utilisation des services (étape A)
Thornicroft & Tansella (1999) ont décrit quatre catégories de données sur l’utilisation des services :
(1) les informations relatives aux événements pour une composante de service donnée (p. ex. le nombre ou taux annuel d’admissions) ;
(2) les informations relatives aux individus pour une composante de service donnée (p. ex. le nombre ou taux annuel de patients différents qui bénéficient de services ambulatoires) ;
(3) les informations relatives aux individus sur les épisodes de maladie du début à la guérison (p. ex. le nombre ou taux annuel d’épisodes de dépression traités par un service donné) ;
(4) les informations relatives à des individus sur les épisodes de soins (p. ex. le nombre ou taux annuel d’épisodes de traitement pour anorexie).
Les regroupements utiles de données sur l’utilisation des services peuvent par exemple représenter le nombre de visites ou d’admissions en fonction de la source ou du contexte du service, ou du type de soins dispensés, ou du nombre d’épisodes. Il est utile de faire la distinction entre un épisode de maladie (y compris le nombre d’événements survenus dans le laps de temps compris entre le début/la rechute et la guérison/rémission) et un épisode de soins (y compris le nombre d’événements survenus dans une période don-née), étant donné que la première notion se réfère au statut de santé mentale de l’individu alors que la deuxième s’appuie sur les modèles d’utilisation des services sur une certaine période (Thornicroft & Tansella, 1999).
Les types de données 1, 2 et 3 (ci-dessus) peuvent être collectés dans le cadre de beau-coup de systèmes d’information courante, alors que le type 4 exige une gestion plus complexe des données, p. ex. un dossier médical. Un groupe de travail de l’OMS a défini un dossier médical psychiatrique comme un enregistrement longitudinal des contacts de patients avec un ensemble défini de services psychiatriques, les patients étant originaires d’une population définie (Organisation mondiale de la Santé, 1983). Thornicroft & Tansella (1999) ont préconisé l’usage des dossiers médicaux là où il est possible. Cependant, les dossiers médicaux ont leurs limites : ils ne doivent pas être utilisés pour déduire l’utilisa-tion du service dans le temps ; ils ne peuvent pas toujours rendre compte de la mobilité géographique d’une population de patients ; et il est possible qu’ils n’englobent pas les affections moins graves (Thornicroft & Tansella, 1999).
Plusieurs études ont mis en évidence la complexité des facteurs affectant l’utilisation des services. Au Canada, par exemple, les facteurs associés à l’utilisation des services par des personnes ayant des troubles liés à l’alcool et à d’autres substances comprennent la gravité de la maladie, l’invalidité, les attitudes et les facteurs prédisposants ou habilitants (Ross, Lin & Cunningham, 1999).
Certaines études ont fourni des taux bruts d’utilisation des services :
dans un suivi de l’étude sur la circonscription épidémiologique de Baltimore, on citait un taux brut d’utilisation des services de 11,7% parmi les Afro-Américains et les Blancs dans les milieux médicaux en général et les milieux spécialisés en santé mentale (Cooper-Patrick et al., 1999) ;
en Ontario, Canada, des taux d’utilisation des services plus faibles par rapport aux besoins (identifiés en tant que troubles mentaux, une invalidité signalée et une santé mentale auto-évaluée) ont été constatés chez les hommes, les adolescents et les personnes vivant dans des zones peu urbanisées (Lin, Chan & Goering, 1998).
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2. Questions relatives à l’interprétation des données épidémiologiques (étape B)
Il est important pour les pays de prévoir les évolutions de la morbidité psychiatrique. Par exemple, dans les pays développés, on prévoit que la prévalence de la démence sera presque multipliée par deux d’ici 2016 (Bland, 1998). Les changements de la structure des populations par âge sont un facteur important d’augmentation de la prévalence de certaines affections (Häfner, 1985). Ceci ne se limite pas aux pays occidentaux : en Chine, la population âgée est en augmentation rapide et les taux de prévalence de la démence se rapprochent des taux que l’on enregistre en Occident (Ineichen, 1998). On prévoit que d’ici 2020, la dépression unipolaire sera la deuxième affection médicale par ordre d’importance dans le monde après la cardiopathie ischémique (Murray & Lopez, 1996). L’augmentation de la prévalence de la dépression, notamment chez les personnes âgées, a été signalée à la fois dans des pays développés tels que le Royaume-Uni et les États-Unis et dans des pays en développement tels que le Mexique (Wagner, Gallo & Delva, 1999).
La co-morbidité complique l’interprétation des données de prévalence pour l’estimation des besoins en services. Dans une étude de l’OMS sur des dispensaires de soins primai-res dans 15 pays, par exemple, 62% des cas de dépression souffraient aussi d’au moins une autre affection mentale courante, et la raison principale de la visite des patients était rarement de nature psychologique : la majorité des consultants se plaignaient de symp-tômes somatiques (41%), de douleurs (37%) et de problèmes de fatigue et de sommeil (12%) (Wittchen et al., 1999). En outre, la co-morbidité de certaines affections risque de déboucher sur une augmentation de l’utilisation des services. Ainsi, dans l’enquête nationale américaine de co-morbidité, les personnes atteintes de troubles co-morbides psychiatriques et liés à l’alcool avaient de plus hauts niveaux d’utilisation de services que les personnes souffrant exclusivement d’affections psychiatriques ou liées à l’alcool (Wu, Kouzis & Leaf, 1999). Une complication supplémentaire réside dans le fait que l’uti-lisation des services varie d’une affection diagnostiquée à l’autre (Bijl & Ravelli, 2000). Par exemple, les personnes atteintes de troubles liés à l’abus d’alcool (Teesson et al., 2000) et d’agoraphobie sont moins susceptibles d’utiliser des services de santé mentale que les personnes atteintes de troubles paniques. Les patients âgés atteints de trouble bipolaire utilisaient presque quatre fois le volume de services et étaient hospitalisés qua-tre fois plus souvent au cours d’une période de six mois que les patients âgés atteints d’une dépression unipolaire (Bartels et al., 2000). Les troubles psychotiques de faible prévalence, ayant par exemple une prévalence de seulement 4 pour 1 000 sur un mois, représentent un problème de santé publique complexe comportant tout un ensemble de besoins sociaux, mais aussi en matière de résidence et de traitement, ce qui exige une gestion multisectorielle (Jablensky et al., 2000).
3. Facteurs démographiques associés à une augmentation de l’utilisation des services, une prévalence plus élevée, une incidence plus élevée, des besoins en services ou des résultats négatifs (étape B)
Facteurs démographiques Source
La pauvreté matérielle est un facteur de risque de résultats négatifs parmi les personnes atteintes de troubles men-taux. Saraceno & Barbui, 1997
En Angleterre et au Pays de Galles, les facteurs en corré-lation avec une augmentation de l’utilisation des services sont entre autres : chômeur ; sans voiture ; célibataire, veuf ou divorcé ; inscrit comme invalide permanent ; foyer non autonome ; hébergement non permanent. Glover, 1996
Les zones urbaines défavorisées des pays nordiques présentent une prévalence plus élevée de psychose fonc-tionnelle. Hansson et al., 1998
À Londres, le chômage et des 8 sur l’indice de Jarman indi-quaient la nécessité d’une augmentation des ressources en services dans les quartiers défavorisés du centre-ville. Harvey et al., 1996
Parmi les personnes sans-abri de Los Angeles, on a constaté une forte prévalence des problèmes chroniques de santé mentale et de l’abus d’alcool et de drogues, bien que les taux d’utilisation semblent rester bas. Koegel et al., 1999
En France, les personnes bénéficiant de l’aide sociale avaient une forte prévalence de troubles psychiatriques mais un taux réduit d’utilisation de services de santé men-tale, souvent attribuable à la mauvaise détection. Kovess et al., 1999
Aux États-Unis, parmi les enfants, la prévalence des trou-bles mentaux invalidants a été associée avec les enfants les plus âgés, les enfants de sexe masculin, les enfants issus de familles monoparentales à faibles revenus, et les enfants ayant un niveau d’instruction relativement bas.
Halfon & Newacheck, 1999
En France, l’augmentation des consultations d’adolescents auprès de professionnels de la santé mentale a été asso-ciée avec de multiples problèmes, des troubles fonction-nels physiques, des parents séparés, une augmentation des consultations auprès d’autres médecins, la confiance accordée aux enseignants et aux conseillers d’éducation. Gasquet et al., 1999
Aux États-Unis, il y a une forte incidence de psychopatho-logie parmi les enfants placés en soins hors domicile.
Schneiderman et al., 1998
Le bas statut socioéconomique des enfants et adolescents était fortement lié à une mauvaise utilisation des services et à des besoins non satisfaits.
Cunningham & Freiman, 1996
La présence de communautés de réfugiés peut augmenter les besoins en services.
Chow, Jaffee & Choi, 1999
Il a été montré que les vétérans de guerre avaient une prévalence plus élevée de dépression, de SSPT et une uti-lisation plus élevée des services de santé mentale que les patients comparables en soins primaires dans le secteur privé. Hankin et al., 1999a
Les victimes de traumatismes, notamment les victimes d’agressions sexuelles, ont une probabilité supérieure d’avoir une dépression et d’abuser de l’alcool. Hankin et al., 1999b
L’appartenance ethnique était un facteur affectant l’utilisa-tion des services (et notamment l’accès aux soins) dans les communautés de Londres, où les symptômes de troubles mentaux chez les patients noirs étaient souvent ignorés par les généralistes des soins primaires. Commander et al., 1997
Les Américains indigènes avaient des risques plus élevés d’avoir des problèmes de santé mentale que les autres groupes ethniques des États-Unis. King, 1999
La somatisation peut souvent déboucher de la part des cliniciens formés en Occident sur un mauvais diagnostic ou sur l’échec de d’identification d’une symptomatologie psychiatrique sérieuse chez les membres des minorités asiatiques d’Amérique du Nord. Hsu, 1999
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Les résultats de recherche donnés dans ce tableau doivent être interprétés avec pru-dence pour les raisons suivantes.
Il n’y a pas de relation linéaire entre la détresse sociale et les besoins en services (Croudace et al., 2000). En fait, dans les pays en développement connaissant un niveau de détresse sociale plus élevé, les résultats en matière de schizophrénie sont meilleurs que dans les pays développés (Sartorius et al., 1996). Pour cette raison, lorsque l’on effectue l’évaluation locale des besoins en services, il faut rester cir-conspect et prendre en compte tout un ensemble de facteurs, y compris les besoins non satisfaits. Il y a toujours un danger que des lacunes dans les connaissances des besoins en soins de santé mentale amènent à croire que les besoins sont les mêmes dans l’ensemble de la population. Ceci peut avoir pour conséquence que les person-nes atteintes des affections les plus graves soient négligées (Mechanic & McAlpine, 1999).
Dans les pays ayant connu des guerres au cours de leur histoire récente ou qui sont le théâtre de conflits militaires persistants, il peut s’avérer nécessaire de mettre en place des services spécialisés dans le domaine des traumatismes mentaux. Cependant, il est recommandé d’agir avec prudence à cet égard, étant donné qu’il a été prouvé que les interventions telles que le déconditionnement peuvent ne pas convenir et risquent de provoquer des traumatismes supplémentaires chez les survivants qui ont mis au point leurs propres méthodes pour gérer le traumatisme (Bracken, Giller & Kabaganda, 1992).
Annexe 2. Exemple de pays
Application de la méthode progressive à des données provenant du Chili
Au Chili, un nouveau plan de santé mentale a été élaboré en 1999 et mis en œuvre en 2000 (Minoletti, communication personnelle, 2002). Bien que ces données s’appliquent à un pays et non à une région limitée, elles fournissent une illustration de l’application de la méthode progressive. Elles illustrent notamment la manière dont les avis des experts peuvent être utilisés pour compléter les mesures épidémiologiques des besoins et pour planifier les services en conséquence.
Étape A. Analyse de la situation
Les personnes devant être desservies englobent les 62% de la population affiliés au système d’assurance-maladie public (contributions obligatoires à hauteur de 7% du salaire et impôts) qui se situent dans la catégorie socioéconomique inférieure (environ 9 000 000 personnes).
La responsabilité du plan de santé mentale et de son budget incombe aux profession-nels chargés de la santé mentale au sein du Ministère de la Santé et des 28 districts de santé, qui ont des consultations avec les principaux intervenants.
Cependant, seuls 30% du budget de santé mentale sont effectivement contrôlés par ces professionnels. Les 70% restants sont intégrés au budget de santé générale et sont principalement destinés aux hôpitaux généraux et psychiatriques.
Certains indicateurs de ressources de santé mentale pour 1999 sont présentés dans l’encadré 1.
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Encadré 1. Ressources et besoins en matière de santé mentale, Chili, 1999
Aspects qualitatifs
Il y a plus de 8 000 psychologues dans le pays qui sont prêts à travailler dans les soins primaires dans toutes les régions.Les psychiatres ont tendance à se concentrer dans les 12 principales villes et il est diffi-cile de recruter des psychiatres pour le secteur public dans les petites villes reculées.Dans de nombreux cas, la longueur du séjour en hôpital se prolonge en raison du manque d’hébergement protégé et de soins communautaires intensifs.Les personnes qui ne peuvent sortir des unités aiguës des hôpitaux psychiatriques sont transférées vers des unités de long séjour dotées d’un minimum de personnel et de soins.Le gouvernement n’est pas sensibilisé à la santé mentale en tant que telle mais est disposé à investir dans la rééducation des toxicomanes et des personnes placées dans des établissement de psychiatrie médico-légale, sachant que les personnes emprisonnées peuvent être acquittées en raison d’une maladie mentale.
Étape B. Évaluation des besoins
L’encadré 2 présente les estimations de la prévalence des problèmes de santé men-tale qui ont été définis comme des priorités. Ces estimations ont été faites sur la base d’informations épidémiologiques tirées d’études réalisées dans certaines villes sur la population générale et sur des étudiants au cours des 10 dernières années.
L’encadré 2 montre aussi les estimations des besoins par rapport à ces problèmes, compte tenu à la fois des soins primaires et du traitement spécialisé. Ces estimations se sont appuyées sur une étude locale relative à l’utilisation des services, des études internationales et les opinions d’experts.
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Indicateurs Services existants (pour 10 000 habitants)
Besoins (pour 10 000 habitants)
1. Psychologues de soins primaires 0,13 1,50
2. Psychiatres 0,46 0,60
3. Places en hôpital de jour 0,13 de 0,7 à 1
4. Lits psychiatriques aigus dans les hôpitaux généraux
0,37 de 1,4 à 2
5. Lits aigus dans les hôpitaux psy-chiatriques
0,62 0
6. Lits psychiatriques de moyen séjour
0 0,4
7. Lits psychiatriques de long séjour 1,88 0
8. Places de rééducation commu-nautaires
0,81 4,21
9. Places en foyers protégés 0,22 4,8
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Sur la base des estimations des besoins présentées dans l’encadré 2, les calculs des ressources nécessaires pour la santé mentale ont été effectués et sont présentés sous forme de besoins pour certains indicateurs dans la troisième colonne de l’encadré 1.
Le coût total du traitement des besoins de l’encadré 2 sur un an atteignait, d’après les calculs, environ US$ 100 000 000. Le budget total de santé mentale pour 1999, y compris celui des hôpitaux, se montait à seulement $25 000 000.
Encadré 2. Priorités de santé mentale au Chili : estimations de la prévalence et des besoins fondées sur les opinions des experts, 1999
Étape C. Définition des objectifs
Les informations de l’encadré 1 ont permis aux planificateurs d’identifier les principales lacunes et de fixer les objectifs suivants.
1. Lancer le traitement de la dépression dans les soins primaires en améliorant la fourni-ture de médicaments, la formation du personnel et l’intégration des psychologues.
2. Augmenter le nombre de places dans les hôpitaux de jour, les programmes de réédu-cation communautaire (centres de jour et clubs sociaux) et les foyers protégés, dimi-nuer le nombre de personnes se trouvant dans des unités de long séjour et diminuer la longueur du séjour dans les unités de soins aigus.
3. Ouvrir des lits de moyen séjour pour le traitement intensif des personnes ayant des troubles mentaux ou une invalidité grave et ne pouvant pas être traitées sur une base ambulatoire.
Étape D. Mise en œuvre
Le budget de la santé mentale a augmenté de 7% en 2000 et en 2001, permettant d’investir dans les deux premiers objectifs.
L’évaluation des deux premières années de mise en œuvre du plan est présentée dans l’encadré 3. Le programme anti-dépression a atteint 71 centres de soins primai-res et 16 000 personnes. Vingt-huit hôpitaux de jour et de nombreux foyers protégés et clubs sociaux ont été ouverts dans tout le pays.
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Priorités des programmes Prévalence (x 1 000)
Besoins en soins primai-res (x 1 000)
Besoins en spécialistes (x 1 000)
Promotion de la santé et pré-vention
100 10
Maltraitances des enfants 500 50 10
Femmes battues 336 60 12
Victimes de répression politique 53 0 5
Déficit de l’attention et hyperac-tivité
62 12 2
Dépression 75 30 6
Schizophrénie 5 1 2
Abus d’alcool et de drogues 150 15 5
Démence 100 50 6
Les compétences du personnel de soins primaires quant au traitement de la dépres-sion étaient supérieures à ce que l’on attendait. Seules 7% des personnes traitées ont été redirigées vers des spécialistes, alors qu’on avait supposé que 20% le seraient.
L’évaluation des foyers protégés a montré que les personnes qui y habitaient avaient une meilleure qualité de vie et des rôles sociaux plus importants que celles qui vivaient dans les unités de long séjour d’hôpitaux psychiatriques.
Encadré 3. Évaluation du plan national pour la santé mentale et la psychiatrie, Chili, décembre 2001
Aspects qualitatifs
Les psychologues ont été intégrés aux soins primaires pour soutenir les médecins et les équipes de santé générale dans le traitement des personnes atteintes de dépres-sion.La longueur de l’hospitalisation a été réduite à l’aide d’hôpitaux de jour et de program-mes de rééducation communautaires.Les hôpitaux psychiatriques ont réattribué du temps à des psychiatres et à d’autres professionnels pour qu’ils forment des équipes de santé mentale communautaires et rendent visite aux établissements de soins primaires régulièrement (au moins une fois par mois) dans le but de voir ou de discuter les cas avec les équipes de santé générale.Dans l’un des hôpitaux psychiatriques, on a ouvert deux unités de moyen séjour (avec un total de 74 lits) avec traitement intensif pharmacologique et psychosocial (utilisant le budget ordinaire de l’hôpital).Le gouvernement a investi uniquement dans la toxicomanie et la psychiatrie médico-légale mais était convaincu que ces deux problèmes demandaient la mise en place de services de santé mentale plus vastes.
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Indicateurs Services en 1999 (pour 10 000 habitants)
Services en 2001 (pour 10 000 habitants)
1. Psychologues de soins primaires 0,13 0,27
2. Psychiatres 0,46 0,48
3. Places en hôpital de jour 0,13 0,60
4. Lits psychiatriques aigus dans les hôpitaux généraux
0,37 0,38
5. Lits aigus dans les hôpitaux psy-chiatriques
0,62 0,55
6. Lits psychiatriques de moyen séjour
0 0,08
7. Lits psychiatriques de long séjour 1,88 1,30
8. Places de rééducation commu-nautaires
0,81 1,76
9. Places en foyers protégés 0,22 0,50
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Défi nitions
Définitions des termes employés
Allocation des ressources / La distribution et la fourniture de ressources.
Apports / Les ressources investies dans le système de soins de santé mentale. Les termes « apports » et « ressources » sont utilisés de manière interchangeable dans le présent document.
Besoins / Les besoins d’une population en soins de santé mentale, tels qu’ils sont identifiés par les mesures épidémiologiques, c’est-à-dire la prévalence et l’incidence des troubles mentaux au sein de la communauté.
Demande / Les besoins totaux des membres d’une population quant aux services de santé mentale, généralement exprimés par leur utilisation des services.
Économie d’échelle / Une économie proportionnelle au niveau des coûts, réalisée grâce à une augmentation de la production.
Épidémiologie / Étude de la distribution, de l’incidence, de la prévalence et de la durée d’une maladie (Kaplan et al., 1994).
Personnel équivalent temps plein / L’équivalent d’un membre du personnel travaillant à temps complet. Par exemple, si un agent de santé générale passe 20% de son temps à dispenser des soins de santé mentale (y compris le temps passé en consultation avec les patients, à réorienter des patients, à rédiger des notes sur les cas et à consulter ses collègues), du point de vue de la santé mentale, cet agent représente 0,2 agent de santé mentale équivalent temps plein (ETP). On aurait besoin de cinq de ces agents de santé générale pour remplacer un agent de santé mentale ETP.
Processus / La manière dont les services de santé mentale sont dispensés, c’est-à-dire les activités qui dispensent des services de santé mentale (Thornicroft & Tansella, 1999), y compris la manière dont les apports sont utilisés.
Ressources / Éléments investis dans le service de santé mentale, par ex. lits, établisse-ments, personnel (souvent appelé ressources humaines), médicaments et véhicules.
Résultats / Changements intervenus dans le fonctionnement, la morbidité et la mortalité de la population de patients/d’usagers et résultant de l’intervention d’un service.
Service de santé générale intégré / Un service de santé générale dans lequel les soins de santé mentale ne représentent qu’une composante parmi tout un éventail d’autres services de soins. Dans ce sens, les soins de santé mentale sont intégrés à l’infrastruc-ture de santé générale.
Utilisation / L’utilisation des traitements et services par les individus composant une population.
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Défi nitions
Définition des indicateurs des services
Indicateurs
Rapport lits/popu-lation
Rapport person-nel/population
Rapport person-nel/patientsRapport person-nel/lits
Rapport person-nel/consultations quotidiennes de patientsTaux d’admission annuel
Taux d’occupation des lits
Durée moyenne de séjour
Taux annuel de consultations de patients externes
Consultations quotidiennes de patients
Rapport commu-nauté/hôpital (per-sonnel)
Rapport com-munauté/hôpital (utilisation des services)
Définitions
Nombre de lits par unité de population, p. ex. nombre de lits pour 100 000 habitants.
Effectif de personnel par unité de population, p. ex. personnel pour 100 000 habitants.
Effectif de personnel par patient.
Effectif de personnel par lit dis-ponible. Effectif de personnel par consul-tations quotidiennes de patients.
Nombre d’admissions par an et par unité de population, p. ex. admissions annuelles pour 100 000 habitants.
Pourcentage de lits occupés au cours d’une période donnée, p. ex. par jour.
Nombre moyen de jours qu’un patient passe à recevoir des soins hospitaliers au sein d’un hôpital.
Nombre de consultations par an et par unité de population, p. ex. consultations annuelles pour 100 000 habitants.
Nombre de consultations de patients dans les services ambu-latoires par jour.
Effectif de personnel communau-taire par rapport à l’effectif total de personnel, exprimé en pour-centage.
Nombre de consultations de patients externes par rapport au total des contacts du service (consultations plus hospitalisa-tions) exprimé en pourcentage.
Formules
(nombre de lits ÷ habitants) x 100 000
(effectif de personnel ÷ habitants) x 100 000
Effectif de personnel ÷ patients
Effectif de personnel ÷ lits dispo-nibles
Effectif de personnel ÷ consulta-tions quotidiennes de patients.
(admissions annuelles ÷ habi-tants) x 100 000
(lits occupés quotidiennement ÷ lits disponibles quotidiennement) x 100
Nombre moyen de jours d’hospi-talisation
(consultations annuelles ÷ habi-tants) x 100 000
Nombre total annuel de consulta-tions ÷ jours ouvrables par an ou nombre moyen de consultations par patients (par jour ouvrable) (Effectif de personnel communau-taire ÷ (personnel communautaire + personnel hospitalier)) x 100
(consultations annuelles ÷ (consultations annuelles + admis-sions annuelles)) x 100
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