PMT CST BdR Sud 200509

Conférence Sanitaire de Territoire

des Bouches du Rhône - Sud

Projet Médical de Territoire

Rapport Final Mai 2009

Version 20 mai 2009 2 Nouvelle Fabrique des Territoires Sandrine Haas/ Emmanuel Vigneron

Avant-Propos

Qu’est-ce qu’un PMT ?

Les textes définissent le contenu des projets médicaux de territoire

L’élaboration de projets médicaux de territoire, dans le cadre du Schéma Régional d’Organisation des soins fait suite à l’introduction du concept de territoire de santé dans le champ sanitaire par l’Ordonnance du 4 septembre 2003. Son principe en a été défini dans la circulaire ministérielle du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de 3ème génération. Cette circulaire détermine les principaux attendus du contenu d’un projet médical de territoire, précisant que « le PMT est élaboré à partir d’un diagnostic partagé sur les besoins de santé de la population » qu’il doit « contenir des propositions concrètes pour l’ARH et le SROS », qu’il « précise les coopérations » et même « facilite l’exercice pluri-établissement des PH (et PU-PH) », qu’il « participe à la mise en œuvre du SROS et à son évaluation », et qu’il doit « fédérer les acteurs de santé qui travaillent ensemble pour mieux répondre aux besoins ».

Diagnostic, détermination des coopérations et partenariats, programme d’actions, tels sont donc les contenus des projets médicaux de territoire.

Les textes invitent à la territorialisation des politiques de santé

Au-delà du contenu formel attendu dans un projet médical de territoire finalisé, le processus même d’élaboration et de formalisation du projet médical de territoire est considéré comme un outil de la territorialisation des politiques d’organisation des soins. Il doit faciliter le dialogue entre tous les partenaires intervenant de l’offre de soins territoriale. Ainsi que le rappelle la circulaire DHOS/F2/2007/214 du 2 juin 2007, l'élaboration des projets médicaux de territoire constitue le vecteur du nécessaire dialogue que les établissements doivent poursuivre dans le cadre de la mise en oeuvre des SROS, au sein de chaque territoire de santé, et le cas échéant, avec les territoires voisins.

Les conférences sanitaires, dont le rôle doit être réaffirmé, permettent l'implication dans les politiques de santé de l'ensemble des acteurs, en lien avec les Agences Régionales de l'Hospitalisation.

Le projet médical de territoire doit aussi favoriser la convergence des projets et des orientations de tous les acteurs de l’offre de santé du territoire, autour d’un objectif commun


de couverture des besoins de la population. Ainsi en introduction du SROS III en PACA, il est rappelé que « les projets médicaux de territoires qui devront être élaborés par les conférences sanitaires de territoire auront à coeur de rechercher cette cohérence. » (entre les différents segments de l’offre de santé présents au sein d’un même territoire).

Enfin, le projet médical de territoire décline, en fonction des besoins de sa population, les priorités de son offre de soins. Il représente en cela une opportunité à saisir, dans la perspective de la première révision du SROS prévue au cours de l’année 2008, notamment pour ce qui concerne la révision des Objectifs Quantifiés (SROS, p.XV).

Les textes désignent les acteurs du projet médical de territoire

En Provence-Alpes-Côte d’Azur, la formalisation de Projets Médicaux de Territoire dans chacun des 9 territoires de santé de la région est aujourd’hui permise par :

- la définition de leurs contours (arrêté du DARH du 28 janvier 2005, révisé par arrêté ministériel du 12 janvier 2006) et par la publication du SROS le 11 avril 2006.

- L’article 7 du décret n°2005-434 du 6 mai 2005 relatif à la composition et au fonctionnement des Conférences Sanitaires de Territoire,

- Les arrêtés DARH du 23-11-2005 relatif à la composition nominative de la conférence sanitaire de territoire des Bouches-du-Rhône Sud, modifié par les arrêtés du 24 janvier 2006 et du 17 octobre 2006 portant nomination à la Conférence Sanitaire de Territoire des Bouches-du-Rhône Sud

- La mise en place effective à ce jour de la Conférence Sanitaire de Territoire

Définition du contenu et des objectifs, désignation des acteurs, tout est aujourd’hui en place pour l’élaboration d’un projet médical du Territoire des Bouches-du-Rhône Sud. C’est dans ce but que la Conférence Sanitaire des Bouches du Rhône Sud et l’AP-HM, agissant comme promoteur de la mission pour le compte de la CST, ont confié à la Nouvelle Fabrique des Territoires une mission d’assistance méthodologique en vue de l’élaboration d’un projet médical de territoire dans le Territoire de Santé des Bouches-du-Rhône Sud.


Introduction

Démarche et méthode d’élaboration du PMT des Bouches-du-Rhône Sud

Les travaux du Projet Médical de Territoire des Bouches-du-Rhône Sud ont été lancés fin février 2008, sur la base d’une proposition de démarche validée en CST le 21 février 2008, comprenant trois grandes étapes :

- L’élaboration d’un diagnostic territorial stratégique - La détermination des axes de coopération et plans d’action - La conception d’outils de communication pour le PMT

LLL’’’EEELLLAAABBBOOORRRAAATTTIIIOOONNN DDD’’’UUUNNN DDDIIIAAAGGGNNNOOOSSSTTTIIICCC TTTEEERRRRRRIIITTTOOORRRIIIAAALLL SSSTTTRRRAAATTTEEEGGGIIIQQQUUUEEE La première étape s’est déroulée sur 5 mois entre mars et juillet 2008. Sur cette période, la Nouvelle Fabrique des Territoires a mené un travail d’analyse statistique et documentaire et des entretiens sur site auprès des responsables de la quasi totalité des établissements du territoire (mai, juin, juillet). Cette étape a été encadrée par deux réunions du comité de pilotage les 10 avril et 10 juin 2008 au cours desquelles la NFT a présenté et discuté les résultats intermédiaires de ses travaux, et recueilli, à travers les échanges avec le comité de pilotage, les préoccupations de la Conférence Sanitaire de Territoire. Le diagnostic territorial stratégique a été présenté le 24 juin en réunion plénière de la CST. Ce diagnostic a d’abord adopté une vision dynamique, en retraçant les recompositions de l’offre de soins sur le territoire intervenues ces 10 dernières années, et les rééquilibrages de l’offre qu’ils ont pu induire. Le diagnostic a ensuite traité du positionnement territorial des Bouches-du-Rhône Sud, à travers une appréciation, par activité et niveaux de soins, des flux de patients régionaux, et des flux entre les trois territoires de proximité, pour en apprécier l’intégration et la cohérence. Enfin, le diagnostic a développé une analyse stratégique de la complémentarité et de la concurrence des activités entre les établissements du territoire : il a dressé à cet effet une typologie selon la composition de leurs activités de soins, leur « case mix ».

LLLAAA DDDEEETTTEEERRRMMMIIINNNAAATTTIIIOOONNN DDDEEESSS AAAXXXEEESSS DDDEEE CCCOOOOOOPPPEEERRRAAATTTIIIOOONNN EEETTT PPPLLLAAANNNSSS DDD’’’AAACCCTTTIIIOOONNN Sur cette base de diagnostic, ont été organisés deux séminaires afin de déterminer les axes de travail du projet médical de territoire. Ces séminaires ont réuni plus d’une vingtaine de participants, comprenant les directions et/ou les représentations médicales des établissements du territoire, mais aussi les représentants des usagers, les responsables santé de la commune de Martigues, très engagée dans la démarche, et quelques personnalités qualifiées choisies en accord avec la CST. Le premier séminaire s’est déroulé le 25 juin 2008. Il a consisté à dégager, à partir des textes légiférant sur les PMT, et de l’examen en commun de Projet Médicaux de Territoire déjà réalisés, les critères de qualité auxquels devait répondre le Projet Médical de Territoire des


Bouches-du-Rhône : ouverture, opérationnalité et spécificité territoriale ont été les trois critères de qualité avancés. Dans un second temps, un retour sur les éléments du diagnostic sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud a permis d’établir une première liste de thèmes devant figurer dans le Projet Médical de Territoire. Le second séminaire s’est déroulé le 11 septembre 2008. Il a visé à compléter la liste des thèmes évoqués lors du précédent séminaire, avant de les hiérarchiser, l’objectif étant, pour répondre aux critères de qualité du PMT, de n’avoir pas plus de 6 thèmes traités. La liste initiale des 15 thèmes a fait l’objet d’un classement selon deux dimensions essentielles : l’originalité et l’utilité de leur traitement par le PMT d’une part, et leur faisabilité ou de leur réalisme d’autre part.


Six thèmes ont ainsi été sélectionnés :

- La périnatalité et l’organisation collective de la prise en charge de la naissance par les établissements concernés

- La prise en charge de la dépendance, particulièrement des personnes âgées, dans le cadre notamment des SSR et de l’HAD

- La dimension territoriale de la psychiatrie et la rénovation des contours de ses territoires

- La valorisation du rôle de recours du Territoire des Bouches-du-Rhône sud. - L’organisation des soins en proximité dans le territoire - La prospective des besoins de santé et de l’offre de soins.

Ces thèmes ont été validés en CST le 16 septembre.

LLLEEESSS AAATTTEEELLLIIIEEERRRSSS TTTHHHEEEMMMAAATTTIIIQQQUUUEEESSS Un binôme a été formé sur chacun de ces thèmes, pour co-piloter, avec l’assistance de la Nouvelle Fabrique des Territoires, l’atelier de travail. Le choix du binôme a répondu à plusieurs critères, d’intérêt des personnes pour le thème, d’expérience et de connaissance du sujet, de disponibilité. L’équipe-pilote ainsi constituée a établi, à partir des grandes orientations données lors du séminaire du 11 septembre et des suggestions de la CST le 16, un mandat pour l’atelier. Y sont décrits les principaux objectifs de l’atelier, la méthode de travail, ainsi que le calendrier des quatre réunions d’une demi-journée chacune, qui ont scandé le rythme de travail des ateliers. Chaque atelier comprend une vingtaine de personnes invitées. La composition de ses ateliers a cherché à remplir plusieurs critères de réussite au premier rang desquels les compétences et expériences des participants, et la représentativité non seulement des établissements mais aussi de tous les acteurs investis dans champ. Ces réunions se sont tenues entre début décembre et mi mars. Chaque réunion a été organisée autour d’une ou plusieurs interventions et/ou d’un exposé de travaux statistiques complémentaires réalisés par la Nouvelle Fabrique des Territoires pour éclairer des points précis abordés par l’atelier. Chaque réunion a donné lieu à un compte-rendu synthétique permettant d’avancer positivement dans la réflexion. La dernière séance de chaque atelier a été consacrée aux conclusions et recommandations qu’il souhaitait porter à la connaissance de la CST. Seul l’atelier psychiatrie a tenu un calendrier, qui, pour diverses raisons, est un peu décalé. Deux réunions de l’atelier ont toutefois déjà eu lieu dont l’une dans la Mairie de Marseille. La synthèse de ses travaux est à ce jour en cours de discussion. Le 25 mars, une réunion de tous les ateliers a été organisée au Centre Hospitalier de Martigues. Tous les participants des ateliers ont été conviés, et beaucoup d’entre eux se sont montrés intéressés puisque plus d’une quarantaine de personnes se sont jointes à cette demi-journée de travail et de restitution des travaux.


La synthèse des travaux a été présentée en CST le 26 mars 2009. La CST a donné quitus à la Nouvelle Fabrique des Territoires pour rédiger, sur cette base le présent projet médical de territoire. Le présent document qui constitue le Projet Médical de Territoire des Bouches du Rhône Sud dans sa version de 2009 se compose de 5 chapitres thématiques, présentant les résultats des travaux des ateliers et les propositions, et d’un chapitre de conclusion, en forme de synthèse des grandes orientations d’ensemble. La synthèse de l’atelier psychiatrie sera réintroduite dans ce travail dès que ses conclusions auront été validées.


La Périnatalité


La Périnatalité La filière périnatalité connaît, depuis ces dernières années, des difficultés préoccupantes pour l’ensemble des maternités du territoire des Bouches du Rhône Sud, et particulièrement problématiques pour les deux maternités publiques de niveau 3, l’Hôpital Nord et l’Hôpital de la Conception. Ces deux maternités connaissent en effet d’importantes tensions pour assumer dans de bonnes conditions à la fois leur rôle de proximité auprès de la population du territoire pour ce qui concerne les accouchements à bas risque, et leur rôle régional de recours sur les territoires de santé du réseau Périnat-Sud-Paca et Corse. L’Atelier Périnatalité s’est consacré à dresser un état des lieux de ces difficultés (première partie) et à chercher à y apporter collectivement des solutions opérationnelles et pérennes (deuxième partie) .

Première partie - État des lieux

L’état des lieux réalisé dans le cadre de l’atelier a porté sur l’évolution des naissances et de leur répartition, sur les transferts materno-feotaux, sur la graduation des naissances et enfin, sur les perspectives de l’offre des différents établissements. Il a dressé un paysage sur l’ensemble du territoire et pour chacune des maternités qui participent à la filière.

ÉÉÉVVVOOOLLLUUUTTTIIIOOONNN DDDEEESSS NNNAAAIIISSSSSSAAANNNCCCEEESSS SSSUUURRR LLLEEE TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE ::: DDDEEE FFFOOORRRTTTEEESSS TTTEEENNNSSSIIIOOONNNSSS SSSUUURRR LLL’’’OOOFFFFFFRRREEE MMMAAARRRSSSEEEIIILLLLLLAAAIIISSSEEE Les difficultés de régulation de la filière périnatalité ces dernières années sont réelles. Elles sont associées à la conjonction de trois facteurs : une reprise des naissances depuis 2000, une recomposition graduelle de l’offre des établissements privés, une dégradation du taux d’équipement des maternités.

80

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110

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1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Aubagne-La Ciotat Marseille Martigues


a) La reprise des naissances depuis 2000 Les données de l’INSEE sur les naissances domiciliées entre 1989 et 2007 permettent d’en observer l’évolution sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud. Entre 1989 et 2000 les naissances sur le territoire des Bouches du Rhône Sud, comme sur l’ensemble du département, ont diminué de plus de 4 %, avec notamment en début de période des taux de croissance annuels négatifs qui ne furent pas compensés par la faible croissance annuelle qui a suivi. À partir de 2000, la croissance des naissances sur le territoire connaît une nouvelle phase. La forte hausse du nombre des naissances entre 1999 et 2000 a été suivie d’une croissance presque continue depuis, établissant à 16 779, le nombre des naissances en 2007, soit une croissance de 6 % par rapport à 1989, année de référence. C’est sur le territoire de Marseille que cette nouvelle phase de croissance est la mieux établie, les territoires d’Aubagne-La Ciotat et de Martigues connaissant une croissance plus limitée et plus erratique. Ainsi, en 2007, à Marseille Sud et à Marseille Nord, le nombre de naissances a été respectivement 14 % et 18 % plus élevé qu’en 1999.

b) Le recul progressif de l’offre des établissements privés La répartition des naissances entre les établissements du territoire des Bouches-du-Rhône Sud a considérablement évolué ces quinze dernières années. L’observation à partir du questionnaire de la SAE consacré à l’activité de naissances des établissements (Q16), recueilli depuis 1994, montre clairement le recul progressif des établissements privés sur cette offre.

0

1000

2000

3000

4000

5000

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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008


En 1994 il y avait près de 9 000 accouchements (8 816) dans les maternités privées, et presque deux fois moins (4 610) dans les établissements publics, tandis que les établissements privés non lucratifs, en l’occurrence l’Hôpital Saint Joseph à Marseille, réalisaient 2 000 accouchements. Quinze années plus tard, en 2006, les rôles sont inversés, puisque ce sont les maternités publiques qui produisent près de 9 000 accouchements, contre 5 000 chez leurs homologues privées, et plus de 3 000 à Saint Joseph, après le rachat de la clinique de la Renaissance. .

En dehors du territoire de Martigues, où la fermeture de la maternité d’Istres, prévue dans le SROS, qui réalisait en moyenne 800 accouchements par an, a conduit à enregistrer une croissance rapide des naissances au Centre Hospitalier de Martigues, le recul des établissements privés dans l’offre de naissances s’est fait progressivement sur la période.

0

500

1000

1500

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2500

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008


Sur le territoire de Marseille, l’évolution de l’activité du secteur privé est associée aux difficultés de la maternité de Beauregard, qui, avec près de 4 000 accouchements en 1994, dominait alors le paysage. La réduction de l’activité d’obstétrique n’a pas été volontaire, mais s’explique par une diminution importante des effectifs médicaux sans remplacement, conjuguée à un défaut d’attractivité provenant de la dégradation de l’immobilier. Les différentes directions qui se sont succédé, accaparées par d’autres projets, n’ont pas redressé la situation. C’est finalement au pris d’un investissement considérable (un tiers du chiffre d’affaires) que la maternité est aujourd’hui rénovée, et peut assurer les conditions d’accueil attendues par les patientes. En 2007, les travaux importants engagés ont obligé à fermer encore une dizaine de lits, ne laissant que 46 lits installés pour l’activité de cette maternité. C’est à partir de 2009 que la reprise s’amorcera.

500

1000

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2500

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3500

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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008


Sur le territoire d’Aubagne, la Clinique de La Casamance a respecté un engagement pris depuis l’ouverture de la nouvelle maternité du Centre Hospitalier, de limiter son activité à hauteur de 560 accouchements annuels, ce qui représente un seuil au-delà duquel l’activité imposerait des contraintes supplémentaires pour l’établissement. Dans ce contexte, la maternité publique du Centre Hospitalier Edmond Garcin a connu une croissance continue des accouchements depuis 1997, répondant à la demande locale.

Au total, plus que la tarification à l’activité, ce sont les normes du décret périnatalité qui ont été particulièrement contraignantes pour les établissements privés.

Aujourd’hui, la T2A créée de nouvelle contraintes sur les établissements publics, mais s’accompagne aussi d’un relâchement des contraintes financières sur le privé : la convergence des tarifs est en marche, qui devrait conduire à un rééquilibrage des rôles et au maintien des établissements privés, tels qu’ils se sont

réorganisés.

400

450

500

550

600

650

700

750

800

850

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1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Part des différents secteurs dans les accouchements sur le territoire des Bouches du Rhône Sud 1994, 2000, 2006

12,9

57,2

29,9

13,4

45,9

40,6

20,2

29,2

50,5

0

20

40

60

Privé non lucratif Privé Public

1994 2000 2006


c) L’évolution limitée des capacités en lits Le troisième facteur expliquant les difficultés rencontrées par la filière périnatalité tient à une adaptation lente des capacités des établissements pour faire face à la croissance des naissances sur le territoire, et plus particulièrement à Marseille. Si entre 2000 et 2006 la part des établissements publics dans les accouchements sur le territoire a augmenté de 10 points, passant de 40 à 50 % des naissances, et si, dans le même temps, les naissances totales ont augmenté de 6%, la part de ce secteur dans les lits installés a quant à elle peu évolué sur la même période. Par contraste, on notera que le secteur privé non lucratif a pu adapter ses capacités à la place qu’il tient dorénavant dans les naissances sur le territoire. De même, l’évolution du poids des capacités installées dans le secteur privé reflète le repli de ce secteur sur l’activité des naissances. Ces distorsions dans l’adaptation des capacités des différents secteurs qui participent à la filière périnatalité ne concernent pas tous les territoires. Ainsi, à Martigues, les capacités du Centre Hospitalier ont progressivement augmenté depuis la fermeture de la maternité d’Istres, accompagnant l’augmentation des accouchements depuis 2003 : avec au total 10 lits supplémentaires installés, le taux d’occupation est maintenu à 70 %. À Aubagne-La Ciotat, les capacités ont peu augmenté. Cette stabilité des capacités a permis d’améliorer légèrement le taux d’occupation des lits, qui passe de 67 à 70 % entre 2000 et 2006, mais n’a pas favorisé la convergence des taux d’équipement, laissant subsister des écarts importants de taux d’occupation entre les trois maternités. En 2007, le Centre Hospitalier d’Aubagne a installé deux lits supplémentaires, ce qui a ramené le taux d’occupation à un niveau plus acceptable (90 %) qu’il ne l’était en 2006 (107 %).

L'évolution de la répartition des lits d'obstétrique sur le territoire des Bouches du Rhône Sud

11%

41%

48%

21%

29%

50%

0%

20%

40%

60%

Privé non Lucratif Privé Pub

2000 2006


Pour finir, c’est sur le territoire de Marseille, et pour les établissements publics, que la situation est la plus tendue. Les taux d’occupation sont élevés pour tous les secteurs. Mais, alors que l’Hôpital Saint Joseph est parvenu, par sa réorganisation avec la Clinique de la Renaissance, à desserrer la pression d’un taux d’occupation qui était de 87 % en 2000, et passe à 83 % en 2006, les établissements publics, qui partaient d’une situation similaire, ont vu quant à eux leurs conditions se dégrader, pour atteindre aujourd’hui un taux d’occupation limite de 96 %. À ce niveau de taux d’occupation, le travail des équipes des services d’obstétrique devient périlleux, et les conditions d’accueil des mamans ne sont pas toujours satisfaisantes. Ainsi, le réseau de périnatalité peut être amené, pour accueillir des grossesses à risque qui ne peuvent être traitées ailleurs, à demander à des mamans d’accepter de changer de maternité avant, voir après leur accouchement ! De même, la programmation des IVG devient incertaine, et il arrive de demander à la patiente…de revenir un autre jour. Ces situations sont aussi pénibles pour les patientes que pour les équipes qui les soignent.

Taux d'occupation des établissements sur le territoire de Marseille 2000 - 2006

86,877,2

87,5

96,378,3

83,5

0,0

100,0

PNL Privé Public

2000 2006


Sur le graphique ci-dessus on a rangé les établissements selon la valeur décroissante de leur taux d’occupation en 2006 (en rouge) et on y a ajouté la valeur de ce même taux en 2000 (en bleu). Comme on peut le voir, peu nombreux sont les établissements, 5 sur 14, qui ont connu une diminution de leur taux. On notera qu’il s’agit aussi bien d’établissements publics que privés : La Casamance, Beauregard, St Joseph mais aussi le CH de Martigues, le CH d’Aubagne. L’impression d’embouteillage qui étreint de nombreux acteurs de la naissance est donc bien réelle mais là encore, elle concerne tout autant les établissements privés que publics : la Clinique Bouchard, la maternité catholique de l’Etoile sont de ceux-là qui comme la Conception, l’Hôpital Nord ou le CH d’Aix en Provence connaissent des taux d’occupation très élevés.

Conclusion Le renouveau de la croissance des naissances sur Marseille intervenu depuis 2000, couplé aux imposantes opérations de modernisation de l’offre des maternités privées de la ville, opérations qui ont momentanément soustrait une partie de leurs capacités, ont plongé le secteur public marseillais dans une situation difficile, à laquelle il n’a pas été en mesure de répondre assez rapidement. C’est cette conjonction de facteurs intervenus sur les cinq dernières années, qui explique une bonne part des dysfonctionnements constatés sur la filière, dysfonctionnements en réalité plus concentrés sur Marseille que sur les territoires périphériques d’Aubagne-La Ciotat ou de Martigues.

40 50 60 70 80 90 100

CH DE LA CIOTAT

CLINIQUE LA CASAMANCE

CLINIQUE BEAUREGARD

CLINIQUE DE VITROLLES

CH JOSEPH IMBERT

CH RAYETTES MARTIGUES

Hopital SAINT-JOSEPH

CH SALON DE PROVENCE

ETOILE MATERNITE CATHOL. PRCE

CH DU PAYS D'AIX

CH D'AUBAGNE

HOPITAL NORD

HOPITAL DE LA CONCEPTION

CLINIQUE BOUCHARD


LLLEEESSS TTTRRRAAANNNSSSFFFEEERRRTTTSSS MMMAAATTTEEERRRNNNOOO---FFFŒŒŒTTTAAAUUUXXX ::: LLLEEESSS PPPRRROOOBBBLLLEEEMMMEEESSS CCCOOONNNCCCEEENNNTTTRRREEESSS SSSUUURRR LLLAAA RRREEEGGGUUULLLAAATTTIIIOOONNN DDDEEESSS GGGRRROOOSSSSSSEEESSSSSSEEESSS AAA BBBAAASSS RRRIIISSSQQQUUUEEE Les transferts de mamans avant leur accouchement (transferts materno feotaux) ou de nouveaux-nés (transferts néonataux) sont au cœur du fonctionnement de la filière périnatalité. C’est autour de ces transferts, de leur répartition, des difficultés rencontrées au quotidien pour les organiser, que se nouent les relations entre les différents acteurs de la filière. C’est aussi autour du bon déroulement de ces transferts que se jouent les conditions de confort et de sécurité des naissances sur le territoire. Les transferts sont largement supervisés dans le cadre de l’activité de régulation du réseau Périnatalité-Sud Paca, qui couvre près de 90 % des 1 044 transferts materno-feotaux recensés en 2007, et 60 % des 963 transferts néonataux. Le réseau est à cet égard l’une des sources d’information les plus précises et les plus fiables pour observer au travers de ces transferts, le fonctionnement de la filière périnatalité sur le territoire. En particulier, on peut examiner, selon le type et le statut des maternités, leur forme d’intégration dans les réseaux de transfert materno-fœtaux. Les données recueillies par le Réseau Périnatalité Paca Sud distinguent les demandes et les réceptions de transfert des établissements. Compte tenu du rôle accordé aux différents niveaux de maternité dans la prise en charge des grossesses, on s’attend à ce que la part des demandes dans le total des accouchements soit plus importante pour les maternités de niveau 1, que pour les maternités de niveau II et a fortiori de niveau III. Cette graduation est inversée pour les réceptions, les maternités de niveau I n’étant pas supposées pouvoir recevoir d’autres accouchements que des accouchements sans risque, tandis que ce sont les accouchements à risque ou à risque supposé qui sont les candidats « naturels » aux transferts materno-fœtaux.


En réalité, la comparaison des taux de demande et de réception des transferts materno-feotaux pour 1000 accouchements amène à trois principaux constats.

Les maternités de niveau I ont bien un recours soutenu aux transferts materno-fœtaux, mais dans le Nord du département, en l’occurrence à la maternité de Vitrolles, elles remplissent aussi un rôle dans la réception des transferts, rôle certainement associé à la régulation des naissances à bas risque, que l’on ne retrouve pas de façon aussi marquée sur les Bouches-du-Rhône Sud, ni auprès des maternités de niveau I.

Sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud, le secteur des maternités privées commerciales de type IIB apparaît légèrement en retrait des mouvements de transferts. Leur taux de réception sont relativement plus faibles que ceux des maternités publiques IIB, qui demandent proportionnellement moins de transferts et en réceptionnent plus. Le contraste est encore plus marqué avec l’Hôpital Saint Joseph du secteur privé non lucratif, qui se distingue par le taux de réception des transferts materno-fœtaux pour 1000 accouchements le plus élevé de cette catégorie II B de maternités.

Les maternités de niveau III, présentent un taux de demande de transferts materno-feotaux dont le niveau peut paraître surprenant pour des maternités supposées couvrir toutes les grossesses, mais qui ne l’est plus lorsque l’on connaît le taux d’occupation de ces maternités, et les problèmes de saturation documentés précédemment. Les transferts

Type I Type IIA Type IIB Type III Total

Privé

TMF Demande 30,3 12,3 19,1 TMF Réception 7,2 11,1 9,7

Public

TMF Demande 20,5 13,0 17,1

TMF Réception 0,9 20,6 9,8

BdR Nord

TMF Demande 24,5 12,3 13,0 18,1

TMF Réception 3,5 11,1 20,6 9,7

Privé non lucratif

TMF Demande 9,9 9,9

TMF Réception 17,9 17,9

Privé

TMF Demande 12,5 11,3 10,6 11,2

TMF Réception 0,0 7,7 12,5 8,8

Public

TMF Demande 27,6 6,9 17,4 16,8

TMF Réception 0,7 14,9 72,8 47,1

BdR Sud

TMF Demande 23,5 11,3 9,3 17,4 13,7

TMF Réception 0,5 7,7 15,6 72,8 29,9

Source Réseau Périnatalité Sud Paca 2007 Traitements NFT - Fev. 2008

Le nombre de demande et de réception de transferts materno foetaux pour 1000

accouchements selon le type et le statut des maternités des Bouches-du-Rhône


demandés par l’Hôpital Nord (65 demandes) comme par Conception (27 demandes) concernent majoritairement des accouchements à bas risque, que ces maternités ne peuvent plus accueillir faute de places suffisantes. Mais ces observations chiffrées ne résument pas toutes les difficultés opérationnelles qui se posent au réseau pour assurer les transferts materno-fœtaux. L’analyse de l’atelier a mis en lumière différents types de transferts. Il faut distinguer d’un côté les transferts pathologiques de patientes suivies, qui s’opèrent sans trop de problème dans le cadre du réseau, et de l’autre les transferts d’urgence. Pour ce qui concerne les transferts de grossesses pathologiques, la principale difficulté tient à l’évaluation possiblement divergente des risques entre les spécialistes au sein d’un même service de maternité. Mais cette difficulté reste marginale. Les transferts d’urgence représentent plus d’une centaine d’appels téléphoniques par mois. Le réseau participe à la régulation au côté du SAMU. Ces appels font tous l’objet d’une consultation en urgence, les patientes étant transportées soit par SMUR, soit par les pompiers ou par ambulance. Le placement de ces patientes amenées par les services d’urgence est problématique. Là encore, il faut distinguer deux cas de figures, selon que les patientes sont suivies ou pas. Pour les patientes suivies, transférées dans une autre maternité, la difficulté centrale est de faire parvenir très rapidement le dossier médical, condition d’acceptation du transfert, pour les spécialistes des maternités privées, mais plus généralement condition de sécurité de la prise en charge de ces patientes. En revanche, pour les patientes qui n’ont pas été suivies jusque-là, le transfert ne peut, dans la pratique, avoir lieu vers les maternités privées, car les gynécologues obstétriciens ne peuvent pas endosser la responsabilité medico-légale d’une telle prise en charge. De leur côté, les maternités publiques sont tenues de recevoir ces patientes, dans le cadre de leur mission de service public, et seraient, au contraire sujettes, à un risque médico-légal en cas de refus. Mais l’accueil de ces patientes, dans les conditions de fortes tensions sur les capacités disponibles des maternités publiques de l’Hôpital Nord et de Conception, perturbe grandement l’organisation des services. Il peut supposer des acrobaties consistant à transférer vers d’autres établissements du territoire, avant ou même après leur accouchement, des patientes suivies dans ces maternités, créant une forte insatisfaction des patientes, bien entendu, mais aussi des équipes soignantes, soucieuses du confort de leurs patientes.


Conclusion L’analyse des transferts materno-fœtaux sur le territoire des Bouches du Rhône Sud conduit à considérer que les principaux dysfonctionnements de la filière périnatalité tiennent moins à la régulation des grossesses pathologiques, à laquelle tous les établissements participent, qu’à la régulation des transferts d’urgence, notamment celles de patientes non suivies. Seules les maternités publiques peuvent endosser la responsabilité médico-légale de ces patientes, souvent transférées en urgence, mais pour l’accueil desquelles les volants de capacités disponibles sont trop limitées, appelant de nouveaux transferts d’autres patientes.

LLLAAA GGGRRRAAADDDUUUAAATTTIIIOOONNN DDDEEESSS NNNAAAIIISSSSSSAAANNNCCCEEESSS SSSUUURRR LLLEEE TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE DDDUUU RRREEESSSEEEAAAUUU PPPEEERRRIIINNNAAATTTAAALLLIIITTTEEE SSSUUUDDD PPPAAACCCAAA CCCOOORRRSSSEEE L’atelier a aussi examiné la complémentarité effective du rôle des différents types de maternités dans l’organisation des naissances sur le territoire que couvre le réseau Périnatalité Sud Paca Corse. L’analyse est produite à partir d’un regroupement opéré des principaux GHM de naissances, sur la base des propositions émises par l’atelier. Les données retracent la répartition des naissances selon les niveaux de maternité, en effectifs, en part du total des séjours consommés, en part du total des séjours produits par les différents établissements. (Cf. tableaux en annexe de ce chapitre) Deux niveaux d’analyse sont proposés : - un niveau agrégé à l’ensemble des maternités selon leur type, pour les deux territoires de réseaux périnatalité de la région PACA, maternité par maternité, - un niveau individuel, par maternité pour chacun des territoires. Globalement, la graduation des soins paraît correcte au regard de ce qui est attendu pour les différents niveaux de maternité… En effet, les nouveaux-nés de moins de 1000 g sont quasi-exclusivement pris en charge dans les maternités de niveau III : seuls quelques cas, dont on notera qu’ils se concentrent sur le territoire de santé d’Avignon, n’ont pas été dirigés sur l’AP-HM. Pour ce qui concerne les nouveaux-nés de 1500 à 2000 g, les maternités de niveau III restent dominantes, mais sont vite suivies par les maternités de niveau IIb puis juste derrière IIa. On notera cependant pour ces naissances une différence entre les établissements publics et privés. Les maternités privées sont en léger retrait pour cette catégorie de naissances, qui prend une place moindre dans leur activité que dans celles des maternités publiques de même niveau IIb. L’une des explications de cette différence tient à l’adossement ou non des maternités à un service de pédiatrie. … avec cependant une réflexion ouverte sur certaines distorsions. La première distorsion concerne les nouveaux-nés de 1000 à 1500 g. Pour cette catégorie de poids des naissances, on constate une intervention non négligeable des maternités de niveau IIb, qui couvrent un tiers des séjours, alors même que l’on recommande dans le protocole du


réseau, une prise en charge en niveau III. Le CH d’Aix-en-Provence et l’hôpital Saint Joseph sont les principales maternités de niveau IIb engagées sur ces naissances de 1000 à 1500g. Mais en proportion du volume de naissances, on retrouve également les CH d’Avignon et de Toulon. Il faut bien voir que le volume de ces naissances n’est pas négligeable et pourrait difficilement être pris en charge, dans les conditions actuelles, par les seules maternités de niveau III, comme il est prévu et conseillé par le réseau et les normes internationales. Cette situation est le résultat de l’adaptation des maternités de la région à une dotation particulièrement faible de lits de néonatologie, qui sont longtemps restés à 0,30 lits pour 1000 naissances quand ailleurs en France ce même taux d’équipement était compris entre 0,5 à 1. Ces adaptations ont perduré depuis, mais il faut rester vigilant sur cet état de fait, dans un contexte où la démographie des pédiatres dans les maternités régionales se dégrade, risquant de menacer les conditions de sécurité jusque là réunies. La seconde interrogation concerne les nouveaux-nés de plus de 2000 g avec problème majeur. Ils sont relativement nombreux dans les maternités de type I, et il serait important d’avoir plus d’information sur la nature des problèmes majeurs, ainsi que sur leur éventuel transfert en maternité de niveau III. Conclusion L’organisation des naissances sur le territoire du Réseau Périnatalité Sud Paca Corse offre une graduation aujourd’hui bien établie, avec, globalement, une bonne participation des maternités de type I, II et III à la prise en charge des naissances auxquelles elles sont respectivement habilitées. Dés lors, l’amélioration de la graduation des naissances ne peut être que marginale. Les perspectives d’un renforcement des transferts de grossesses à risque vers les maternités de niveau IIB et IIA sont en réalité limitées, trop limitées pour desserrer significativement les contraintes de capacités que connaissent depuis quelques années les maternités publiques de niveau III. Dans ce contexte, le réseau Périnatalité Sud Paca Corse voit son travail quotidien de régulation s’alourdir vers la régulation des grossesses à bas risque, rendue difficile par la part grandissante des transferts d’urgence, qui, pour diverses raisons médico-légales, placent les maternités publiques en premier plan. Reste à savoir si les perspective d’évolution de l’offre permettront d’améliorer à moyen terme la situation.


LLLEEESSS PPPEEERRRSSSPPPEEECCCTTTIIIVVVEEESSS DDD’’’AAAJJJUUUSSSTTTEEEMMMEEENNNTTT DDDEEESSS CCCAAAPPPAAACCCIIITTTEEESSS AAA LLL’’’EEEVVVOOOLLLUUUTTTIIIOOONNN DDDEEESSS NNNAAAIIISSSSSSAAANNNCCCEEESSS SSSUUURRR LLLEEE TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE DDDEEESSS BBBOOOUUUCCCHHHEEESSS---DDDUUU---RRRHHHOOONNNEEE SSSUUUDDD L’un des éléments important de l’état des lieux de cet atelier a été de mettre à plat les perspectives de l’offre des différentes maternités du territoire. Tous les établissements se sont prêté à cet exercice et ont exposé leur projet médical respectif, à l’horizon des 3 ou 4 années qui viennent. L’ensemble des projets des maternités représente une augmentation de plus de 2000 accouchements pour les établissements du territoire. La majorité des établissements ont prévu une augmentation de l’ordre de 8 % du nombre d’accouchements de leur maternité. Seule la maternité de Beauregard, qui a achevé les travaux importants réalisés, et celle de La Casamance, qui a dores et déjà entrepris les démarches pour embaucher un nouveau gynécologue obstétricien, prévoient une augmentation de l’ordre de 35 % de leur niveau actuel d’activité. Le Centre Hospitalier de Martigues ne prévoit pas d’évolution majeure de son activité aujourd’hui stabilisée autour de 2000 accouchements. Conclusion Il ne fait aucun doute que, si ces prévisions se réalisent, les maternités du territoire présenteront ensemble une capacité d’offre probablement plus importante que la croissance des naissances sur le territoire, et en tout état de cause largement suffisante pour y répondre dans de bonnes conditions. Ces perspectives de redéploiement de l’offre laissent entrevoir l’ouverture d’une nouvelle période de concurrence accrue entre les maternités.

Etablissements

Accouchements

2006

Prévisions

Accouchements

2012*

Croissance en

nombre

Taux de

croissance

CH Edmond Garcin d'Aubagne 828 1000 172 20,8%CH de La Ciotat 695 700 5 0,7%Clinique La Casamance 559 750 191 34,2%

Territoire d'Aubagne-La-Ciotat 2082 2500 418 20,1%

Clinique Beauregard 2160 3000 840 38,9%

Clinique Bouchard 2479 2700 221 8,9%Hôpital de la Conception 2927 3200 273 9,3%Hôpital Nord 2358 2500 142 6,0%Hôpital Saint-Joseph 3528 3800 272 7,7%

Territoire de Marseille 13452 15200 1748 13,0%

CH Rayettes Martigues 2018 2000 -18 -0,9%Territoire de Martigues 2018 2000 -18 -0,9%

Territoire des Bouches du Rhône Sud 17552 19700 2148 12,2%

* prévisions données par les responsables d'établissements, hors CH La Ciotat

Les prévisions du nombre d'accouchements des établissements du territoire des Bouches-du-Rhône Sud


Deuxième partie – Les recommandations

L’état des lieux a finalement permis d’établir que le problème central de saturation de l’offre des maternités publiques de Marseille, pour réel qu’il soit, est appelé à disparaître dans les prochaines années, avec la mise en œuvre des différents projets des maternités du territoire. Pour autant, tous les problèmes ne seront pas résolus par la croissance des capacités prévues de l’offre. L’atelier propose trois axes de recommandation :

- Gérer la période transitoire de saturation des capacités - Préparer l’avenir - Pérenniser le dialogue et l’échange sur le territoire

GGGEEERRREEERRR LLLAAA PPPEEERRRIIIOOODDDEEE TTTRRRAAANNNSSSIIITTTOOOIIIRRREEE DDDEEE SSSAAATTTUUURRRAAATTTIIIOOONNN DDDEEESSS CCCAAAPPPAAACCCIIITTTEEESSS Il faudra attendre encore deux ou trois ans avant que l’ajustement des capacités aux besoins de naissances sur le territoire soit effective. Pour limiter les dysfonctionnements prévisibles durant cette période transitoire deux propositions sont avancées.

Améliorer la transparence de l’information sur la disponibilité des lits Le réseau suit de près l’état de saturation des établissements à partir des réponses qui lui sont données lors des demandes de transferts. Néanmoins, cet outil ne représente pas une information homogène. Pour les deux maternités de l’Hôpital Nord et de la Conception, il s’agit d’un fax de point des lits, qui permet de suivre les états de saturation. Pour les autres établissements, il s’agit des réponses négatives données par les établissements aux demandes de transfert qui leur sont adressées. Pour améliorer la transparence et la fiabilité de l’information, il est proposé que les établissements envoient quotidiennement, en fin de matinée, un état des lits disponibles pour d’éventuelles demandes de transferts. Cet état des lits sera transmis par mail au réseau Périnatalité Sud Paca Corse, à partir d’un tableau formaté pour tous les établissements de la manière suivante : Etablissement Capacités installées Capacités ouvertes Lits réservés Lits disponibles

Les trois premières colonnes pouvant être pré-remplies, la personne responsable n’aurait que deux colonnes à remplir au jour le jour. Cet outil ne se substituera pas aux appels téléphoniques du réseau en cas de demande de transfert. Mais il permettra d’identifier plus rapidement les établissements vers lesquels le réseau peut se tourner et d’assurer la transparence des informations entre les établissements pour la régulation des naissances.


Les établissements s’engagent avec l’adoption de cet outil à donner au réseau Périnatalité Sud Paca Corse un interlocuteur privilégié, et des réponses fiables, qui s’appuient sur une information plus homogène. La Conférence Sanitaire de Territoire des Bouches du Rhône Sud a vocation à veiller à la contractualisation de ce dispositif si elle l’adopte.

Examiner les effets d’un renforcement de la graduation de naissances L’analyse de la répartition des naissances selon le poids des nouveaux-nés à permis de voir que, pour l’essentiel, la graduation des prises en charge était assurée et bien assurée sur le territoire. Elle a cependant soulevé quelques interrogations autour de deux faits :

- la part moins élevée des nouveaux-nés de plus de 2000 g avec problèmes majeurs dans les maternités de niveau III du territoire Sud que dans celles du territoire PACA-Est;

- la part relativement importante des nouveaux-nés de plus de 1000 à 1500 g dans les maternités de niveau II.

Ces observations méritent d’être approfondies et soumises à la réflexion du réseau périnatalité Sud Paca Corse. En particulier, s’agissant des nouveaux-nés de 1 000 à 1500g, l’enjeu pour le territoire est important. En l’état actuel, si ces naissances devaient, après analyse des conditions d’accueil dans les maternités de niveau II, s’avérer devoir être plus systématiquement transférées aux deux maternités de niveau III marseillaises, (comme il est prévu par le protocole du réseau et les recommandations internationales) les capacités de ces dernières seraient clairement insuffisantes. Il est donc important pour le réseau de faire le point sur une pratique acquise, moins exceptionnelle qu’elle ne devrait l’être si l’on se conformait au protocole établi, et susceptible d’évoluer avec la démographie des pédiatres dans la région. Une réflexion visant à formaliser les conditions qui autoriseraient une prise en charge exceptionnelle de ces nouveaux-nés par les maternités de niveau IIB sera engagée dans le cadre des travaux du réseau.

Améliorer la régulation des naissances à bas risque Cette proposition peut paraître incongrue pour qui considère que les naissances à bas risque sont en réalité autorégulées à travers le libre choix de la patiente en relation avec le gynécologue obstétricien qui la suit. Dans le cas de grossesses « à bas risque », qui ne présentent donc pas de problème spécifique, les maternités sont en mesure de connaître, au regard du nombre de patientes suivies, les échéances prévisibles des accouchements qu’elles accueilleront. La régulation des accouchements à bas risque ne pose donc en théorie pas de difficultés majeures. Mais cette régulation de fait, ou spontanée, suppose :

1) que les patientes aient été effectivement prévues 2) que les patientes restent « fidèles » au choix de la maternité initialement choisies. Or aujourd’hui, ces deux conditions ne sont pas systématiquement réunies. Ainsi, le

réseau Périnatalité constate un nombre grandissant d’appels aux Urgences de patientes à domicile, une centaine par mois. Une partie de ces naissances ne paraissent pas avoir de référents médicaux, signalant une défaillance du suivi des grossesses concernées. De même, les maternités de l’Hôpital Nord et de la Conception reçoivent par les urgences un nombre plus important de patientes qui viennent y accoucher, alors même qu’elles ne sont pas


inscrites, ayant été suivies ailleurs par des gynécologues libéraux. Ce phénomène a été confirmé par les différents spécialistes participants à l’atelier qui constatent la naissance d’un comportement nouveau de « fuite » d’un petit nombre de leurs patientes qui n’existait pas ou moins auparavant. Dans le contexte actuel de saturation de leurs capacités, les maternités publiques ne disposent pas de la marge qui serait nécessaire pour accueillir, sans bouleverser le programme des services, et celui des patientes suivies, ces demandes d’accouchements non programmées. Pour mieux réguler les accouchements à bas risque, plusieurs actions sont envisagées. La première consiste à améliorer le transfert des dossiers médicaux des patientes, qui, lorsqu’elles appellent en urgence, peuvent alors être dirigées vers des maternités privées. Leur prise en charge ne pose pas de difficulté dés lors que les spécialistes disposent du dossier médical et d’une couverture sociale, y compris CMU ou AME mais toutes les parturientes ne sont pas forcément dans cette situation là. La seconde action consiste à mieux estimer cette part des naissances non programmées sur le territoire. Les données sur le suivi des grossesses existent en théorie, mais sont en réalité difficilement exploitables. Il y a au moins deux sources de données sur cette question. La première est celle dont dispose la PMI à partir des certificats du 8iem. Jour, riche d’information, et dont l’un des items est la consultation au premier, second ou troisième trimestre. En 2008, 144 patientes ont été recensées sur cette base comme ayant eu leur première consultation au second (54) ou troisième (84) trimestre : ceci représente 8 patientes pour 1000 accouchements. Mais ces données ont un taux de remplissage très variable entre les établissements (10 % à la Conception, 24 % au CH de Martigues, contre 94 % au CH d’Aubagne, 83 % à Nord, 80 % à Saint Joseph…), trop variable pour constituer une base fiable : de grandes incertitudes pèsent sur ce chiffre brut global, aucune comparaison entre établissement n’est sérieusement envisageable, et les modifications de questionnaires rendent l’analyse rétrospective trop périlleuse pour être envisagée. Ces données, malgré leur caractère obligatoire et la charge qu’en a la PMI sont donc absolument sans intérêt et, en l’état, on ne voit pas pourquoi elles sont recueillies alors même que si elles étaient correctement remplies, elles seraient de la plus grande utilité et éviteraient l’empilement de questionnaires ad hoc que comprennent mal les équipes.


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Istres 872 89Martigues 547 87Marseille 768 113Aubagne 1020 95La Ciotat 835 120Marignane 887 92Vitrolles 870 94PACA 725 96

source : MRS-CR ONDPS-Insee 2006,

Analyse Territoriale de l'offre de soins spécialisés en 2005

Le recours aux soins pour le suivi des grossesses sur le

territoire des Bouches du Rhône Sud

La seconde source d’information est issue des données de l’URCAM qui dispose du nombre de patientes ayant eu recours à un gynécologue obstétricien ou à un médecin généraliste pour le suivi de grossesse. L’étude de l’URCAM sur le recours aux spécialistes en PACA indique que sur le territoire le suivi des grossesses apparaît conforme à ce qu’il est en moyenne dans la région. Les résultats ne mettent pas en avant de défaut de suivi des patientes, si ce n’est peut-être sur le territoire de Martigues, où le recours aux soins de ville comme aux soins hospitaliers pour suivi de grossesse est plus faible qu’en moyenne dans la région. Mais dans le cas qui nous concerne ici, il est clair que ce que l’on cherche à tracer ne peut-être bien repéré. Ces données portant sur le recours

aux soins des patientes inscrites au régime général de la sécurité sociale, les résultats sous-estiment certainement une partie des défauts de suivi de grossesse, qui touchent plus sensiblement des patientes ne relevant pas de ce régime. On ne dispose donc pas d’estimation de la part des patientes qui ne sont pas suivies ou dont l’accouchement n’est pas programmé à l’établissement où elles se présentent, ni de l’évolution de cette pratique. Une étude pourra être élaborée pour répondre à cette interrogation.


PPPRRREEEPPPAAARRREEERRR LLL’’’AAAVVVEEENNNIIIRRR Préparer l’avenir c’est anticiper sur les changements, et promouvoir les formes novatrices de prise en charge qui tendent à se développer. Deux propositions sont formulées ici, l’une relative à la démographie médicale, l’autre à la coopération pour le développement de l’HAD.

Une prospective des besoins d’effectifs médicaux et paramédicaux des maternités du territoire

Le devenir de la filière périnatalité est grandement conditionné par celui de la démographie médicale, et notamment celle des pédiatres. Les études les plus récentes de l’URCAM montrent en effet les premiers signes de fragilité sur les territoires d’Aubagne-La Ciotat et de Martigues pour ce qui concerne les pédiatres libéraux1. L’étude porte sur 60 bassins de santé de pédiatrie de soins de ville. Ces bassins de santé, définis à partir des recours aux soins de pédiatrie de ville, ont été ensuite caractérisés par une série de variables d’accessibilité aux soins et de profils socio-démographiques de leur population. Ils se répartissent en 8 profils (classes) distincts. Sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud, 2 profils sont présents. Marseille apparaît comme un bassin urbain, où les besoins de la population sont bien couverts, à proximité, avec une forte densité de l’offre libérale, caractérisée par la part élevée des pédiatres à honoraires libres (50% contre 26 % en moyenne régionale), et un niveau de recours 20 % supérieur à ce qu’il est ailleurs. 1 Analyse territoriale de l’offre et de la consommation de soins spécialisés en 2005 – PACA – Document de travail (Mission Régionale de Santé - Comité régional de l’ONDPS) Novembre 2007.

Huit classes de bassins de pédiatrie en PACA Source : MRS-CR ONDPS-Insee 2006, Analyse territoriale de l’offre et de la consommation de soins spécialisés


Les territoires de santé de Martigues et d’Aubagne-La Ciotat présentent un profil différent, pour lequel les conditions d’accès restent favorables, la densité de pédiatre libéral est conforme à la moyenne régionale, mais où la proportion de pédiatres libéraux ayant une forte activité est deux fois plus importante qu’en PACA, signalant une relative saturation de l’offre de soins de ville. Enfin, signalons la situation plus préoccupante encore du bassin voisin de Vitrolles, caractérisé par une moins bonne couverture des besoins, une proportion élevée (60 %) de pédiatres libéraux à honoraires libres, tandis que le recours à cette offre est plus faible, avec un report marqué sur le recours à l’omnipraticien. Les Bouches-du-Rhône Sud, qui, à bien des égards, constituent un territoire relativement épargné des problèmes de démographie médicale parfois sévères que connaissent ses voisins dans la région, présente donc, dans sa périphérie, les signes d’une fragilité croissante de l’offre de pédiatres libéraux. L’objectif de cette proposition est d’organiser une veille sur cette question, et de renforcer les liens entre les établissements du territoire et les responsables de formation de la Faculté. Elle présente deux volets :

- un recueil de l’information sur les besoins des établissements pour les spécialistes comme pour les sages-femmes

- un rapprochement avec les unités de formation, à travers d’une part l’ouverture de la CST à la participation du doyen de l’UFR et de l’ORDPS, et d’autre part, de façon plus opérationnelle, un resserrement des liens des maternités avec les responsables de services, qui ont une connaissance précise du nombre d’internes en dernière année de clinicat et des souhaits d’orientation professionnelle de ces derniers.

Développer les coopérations sur l’Hospitalisation à Domicile

L’hospitalisation à domicile a été envisagé par l’ensemble des établissements du territoire. La maternité Saint Joseph a développé 30 lits d’HAD pour le suivi des grossesses difficiles. La clinique de la Casamance fait également état d’une HAD créée il y a deux ans, et qui devrait être orienté vers la périnatalité. L’HAD obstétricale ante-natale mais aussi post natale pour les accouchements avec césarienne fonctionne au CH d’Aubagne. L’Hôpital privé de Beauregard assure un suivi à domicile de ses patientes par les sages-femmes libérales qui interviennent dans l’établissement. L’AP-HM a entrepris de mettre en place une HAD, qui représente pour les deux ans qui viennent un volant de sécurité, compte tenu des durées moyennes de séjours très réduites. L’HAD présente plusieurs intérêts, au premier rang desquels celui de répondre à une demande sociale grandissante, qui en France voit le jour au moment où elle est ailleurs, comme en Suède par exemple, déjà très développée. Cette alternative à l’hospitalisation complète est particulièrement recommandée pour certaines grossesses pathologiques, qui exigent plus de surveillance que de soins à proprement parler, comme pour les menaces prématurées de rupture de membranes. Mais de nombreuses conditions doivent être remplies pour réaliser l’HAD obstétricale. Il faut d’abord que l’environnement et le cadre de vie sociale de la patiente répondent aux besoins de repos et de vigilance qu’impose son état. Il faut ensuite que les relais auprès des sages-femmes libérales ou salariées qui interviennent à domicile organisent une véritable


permanence des soins, y compris les week-end. Il faut enfin que l’activité n’entre pas en contradiction avec l’équilibre financier des établissements et services de maternités, dont on attend dès demain, dans le cadre de la T2A, une croissance de l’activité. La coopération entre les établissements pour la mise en place de ce type d’alternative à l’hospitalisation pourrait en permettre un meilleur développement, facilitant notamment l’atteinte des seuils d’activité en deçà desquels l’HAD n’est économiquement pas envisageable. L’AP-HM a engagé une analyse financière sur ce thème de l’HAD obstétricale, qui pourra constituer une première base de réflexion sur la faisabilité d’une telle coopération avec d’autres établissements candidats.

PPPEEERRREEENNNNNNIIISSSEEERRR LLLEEE DDDIIIAAALLLOOOGGGUUUEEE EEETTT LLL’’’EEECCCHHHAAANNNGGGEEE L’atelier périnatalité a réuni à 4 reprises l’ensemble des responsables des maternités du territoire des Bouches-du-Rhône. Les échanges qui ont eu lieu entre les participants ont été aussi francs que courtois, et ont permis sans doute au-delà même des préconisations, de mieux connaître les opérateurs et acteurs de la naissance sur le territoire, de rendre plus transparents les projets et perspectives de chacun, et d’ouvrir de nouvelles voies de réflexion. Il serait dommage de ne pas pérenniser le dialogue et les échanges qui sont nés dans le cadre de l’élaboration du projet médical de territoire. Il ne s’agit pas de créer une nouvelle instance, mais plutôt un espace de relations qui ne s’apparente entièrement ni à celui très spécifique du réseau périnatalité, ni celui plus large de la conférence sanitaire de territoire. Sous l’égide de la CST des BdR Sud, il est prévu à cet effet d’organiser une rencontre annuelle des responsables médicaux et de direction des maternités, du réseau Périnatalité, de la PMI et des représentants des professions libérales. L’objet de cette rencontre sera de faire le point sur les différentes propositions, de prévenir les risques de défaillances de tel ou tel opérateur, de suivre la graduation des soins et l’organisation des transferts, de faire l’état des lieux des besoins de professionnels… d’échanger les informations sur la situation actuelle des naissances sur le territoire. Un rapport annuel d’étude sur la situation de la périnatalité et son évolution devrait pouvoir y être présenté et donc devrait pouvoir être préparé à cet effet.


ANNEXE

– Tableau : Répartition des naissances par niveau de maternité et groupe de GHM en PACA Est et Ouest. - Tableau : Répartition des naissances par établissement et par catégorie de GHM en PACA et en Corse -Effectifs de séjours - Tableau : Proximité et recours extérieur dans le domaine de la naissance en Provence-Alpes-Côte-d'Azur









SSR HAD Dépendance


SSR HAD Dépendance La parution des décrets 376 et 377 du 17 avril 2008 réglementant l’activité de soins de suite et de réadaptation a représenté un enjeu important pour le Projet Médical de Territoire. Premièrement, et très concrètement, ils ouvrent une procédure de révision du volet SSR du SROS 3, à laquelle succèdera, à partir de novembre 2009, une remise à plat de l’ensemble des demandes d’autorisations des établissements concernés par cette activité. Disposer des éléments d’information et d’analyse à la veille de cette période était donc important pour tous les établissements. Deuxièmement, d’importantes transformations législatives et réglementaires rebattent les cartes et révisent les frontières d’activité des filières de soins pour les personnes âgées dépendantes. Ainsi, la reconnaissance de spécialité de gériatrie par ces décrets et la répartition, prévue par la loi n°2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la Sécurité Sociale pour 2006, des capacités des USLD entre le sanitaire et le médico-social, appellent à des évolutions profondes de la filière. Enfin, ces mêmes décrets invitent à adopter une perspective territorialisée de l’offre de soins de suite, comprenant deux principes d’implantation et de localisation, qui renvoient au respect d’une organisation territoriale de soins gradués : les soins polyvalents devront respecter un principe de proximité des lieux de vie des patients ; les soins spécialisés ont un rôle de recours, et à ce titre un recrutement sur une base territoriale élargie. C’est dans ce contexte que l’atelier s’est fixé pour objectif de préparer les transformations à venir, à partir d’une analyse détaillée de l’ensemble de l’offre qui s’adresse aux personnes dépendantes, du fonctionnement, sur le territoire, des filières de soins et des besoins de la population sur les différentes parties du territoire. Cette note de synthèse présentera les trois principaux constats du groupe et les recommandations qu’ils ont conduit à formuler.

Premier constat – Les difficultés de parcours centrées sont sur les personnes âgées polypathologiques et/ou désorientées

Interroger les assistantes sociales des différents établissements du territoire en dit long sur le fonctionnement concret des filières de soins et des parcours des patients. Ces métiers sont en effet au coeur du dispositif, et observent très concrètement les difficultés et obstacles qui s’opposent à l’avancée des patients dans les filières de soins et à leur réinsertion. C’est ce que l’atelier a fait au cours d’une séance de travail. Quel que soit l’établissement considéré, quelle que soit donc la perspective adoptée au sein de la filière de soins, le constat est le même : les patients dont l’accompagnement est le plus problématique sont les patients polypathologiques dits « fragiles », et/ou les patients présentant des troubles du comportement, qu’ils soient ou non atteints de démence.


LLLEEESSS DDDIIIFFFFFFIIICCCUUULLLTTTEEESSS PPPOOOUUURRR LLLEEESSS PPPAAATTTIIIEEENNNTTTSSS PPPOOOLLLYYYPPPAAATTTHHHOOOLLLOOOGGGIIIQQQUUUEEESSS OOOUUU DDDEEESSSOOORRRIIIEEENNNTTTEEEEEESSS L’inadaptation des soins de suite polyvalents La prise en charge des patients polypathologiques et/ou désorientés demande des locaux adaptés, un personnel formé pour permettre un travail global, en bref, une plus grande spécialisation des structures et de leurs équipes. Or, une bonne partie des établissements de soins de suite ne sont aujourd’hui pas suffisamment spécialisés pour accueillir dans de bonnes conditions ces patients. Les tarifs journaliers en vigueur dans la région ne permettent pas d’assumer, ici encore moins qu’ailleurs, les coûts de fonctionnement supplémentaires induits par les besoins de soins des patients ayant ce profil. L’atrophie des possibilités de sortie en aval des soins de suite Les possibilités de sortie des soins de suite pour ces patients deviennent de plus en plus difficiles à trouver sur le territoire. D’un côté, il y a un déficit important de lits d’EHPAD installés : dans le département, plus de 2 500 lits d’EHPAD ont été créés, autorisés par le précédent schéma départemental en faveur des personnes âgées, mais qui n’ont pas été installés. La situation la plus préoccupante concerne les territoires de Marseille Centre, Martigues, Istres et Marignane : l’offre y est très déficitaire et n’est pas toujours correctement corrigée par les places de SSIAD. Au total, les services d’hébergement pour les personnes âgées sont, sur le territoire, trop faiblement médicalisés, et malgré les prévisions de création de 1 000 lits d’EHPAD supplémentaires d’ici à 2013 (en particulier, 180 lits viennent d’être autorisés à Martigues), l’installation effective de ces lits reste incertaine. De l’autre côté, d’ici le 30 juin 2009, conformément à l’article 46 de la loi n°2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la Sécurité Sociale pour 2006, les capacités des Unités de Soins de Longue Durée vont significativement réduire sur le territoire, comme dans la région. Les capacités d’accueil doivent en effet être nouvellement réparties entre le secteur sanitaire et médico-social, par arrêté conjoint du directeur de l’ARH et du Préfet de département. On compte aujourd’hui sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud 450 lits de soins longue durée. Le SROS gérontologie prévoit pour le territoire de réduire les capacités à 320 lits répartis sur les six unités de soins longue durée existantes. Si le SROS gérontologie était acté, 130 lits de soins longue durée disparaissent, soit une réduction de 29 %. À Aubagne, les capacités passeraient de 60 lits actuellement, à 30 lits, à Marseille sur 130 lits USLD seraient également supprimés sur les 310 lits actuellement installés. Seul le territoire de Martigues, qui ne dispose pas de lits USLD, se verrait attribuer 30 lits supplémentaires. En d’autres termes, les transformations induites par les réformes et la refonte des frontières entre le sanitaire et le médico-social accélèrent la réduction des capacités sanitaires sans pour autant avoir l’assurance, loin s’en faut, que le développement des capacités médico-sociales et la poursuite de la médicalisation des structures d’hébergement s’opèrent au même rythme qu’elle ne se défait. Dans ce contexte, les difficultés que connaissent déjà tous les acteurs de la filière pour assurer une prise en charge adaptée des patients polypathologiques et/ou désorientés risquent de s’amplifier à très brève échéance.


Des retours à domicile très contraints Parallèlement, l’organisation des retours à domicile pour ces patients fragiles et/ou désorientés exige de nombreux pré-requis, au premier rang desquels l’adaptation du logement, une démographie d’infirmières et de médecins suffisante, la bonne organisation des services à domicile, la présence d’un entourage familial et enfin, la possibilité de recourir à un accueil de jour ou un accueil temporaire, aussi bien pour les personnes concernées que pour leur entourage. Or, ces différentes conditions favorisant le retour à domicile ne sont pas toujours réunies. Ainsi, le manque de places d’accueil de jour et d’accueil temporaire, déjà constaté dans le précédent schéma départemental des personnes âgées, est une réalité pour tout le territoire des Bouches-du-Rhône Sud : l’accueil de jour est quasi-inexistant à Marseille Nord, Marignane, Martigues et Istres, quant à l’hébergement temporaire, hormis Marseille Nord et La Ciotat, qui affichent une place, l’offre est absente de tous les autres territoires. De même, l’adaptation des logements et les transports représentent une priorité d’action de Conseil Général pour les prochaines années. Par conséquent le retour à domicile pour ces personnes polypathologiques et/ou désorientées, même lorsqu’il est médicalement envisageable, ne l’est pas toujours du point de vue de l’organisation médico-sociale. L’accessibilité socioéconomique aux institutions Une partie grandissante des personnes âgées cumule les difficultés de perte d’autonomie à des problèmes d’ordre économique ou de vulnérabilité sociale. En effet, l’accessibilité financière aux institutions d’hébergement peut s’avérer très problématique pour les personnes qui ont une retraite très modeste et qui ne sont pas propriétaire de leur logement, ce dernier pouvant représenter, pour les établissements, un gage de financement du séjour des patients.

DDDEEESSS RRREEEPPPOOONNNSSSEEESSS PPPAAARRRTTTIIIEEELLLLLLEEESSS MMMAAAIIISSS IIINNNSSSUUUFFFFFFIIISSSAAANNNTTTEEESSS Ces problèmes ne sont malheureusement pas nouveaux, même s’ils tendent aujourd’hui à s’aggraver. De réponses sont apportées à différents niveaux des politiques sanitaires et médicosociales, qui restent cependant trop partielles pour répondre à l’accompagnement de ces patients. Le décret SSR n°376 du 17 avril 2008 prévoit la reconnaissance d’une spécialité gériatrie pour les Soins de Suite et de Réadaptation, mais sans qu’il y soit spécifié l’existence d’une unité Alzheimer, pourtant importante dans le d’accueil quotidien des patients désorientés. De même, le schéma départemental planifie une augmentation des capacités des lits en EHPAD, mais il y a un tel écart entre les autorisations délivrées et les installations sur le précédent schéma, qu’une grande incertitude persiste sur l’effectivité de ces créations dans les années qui viennent. Il a également fixé une priorité d’action en direction des publics âgés précaires (Axe 5), mais pour laquelle les mesures concrètes de prévention et d’accessibilité aux services d’hébergement restent peu détaillées. Quant au plan Alzheimer, il permettra au territoire des Bouches-du-Rhône Sud d’installer deux nouvelles unités spécialisées, dont l’une sera au Centre de Gérontologie Départemental.


Mais ces unités, les Maisons de l’Autonomie et de l’Intégration pour les Malades d’Alzheimer (MAIA), ne représentent que 24 lits pour le territoire, qui ne répond pas à l’ensemble des difficultés quotidiennes que rencontrent les établissements de SSR, mais aussi les EHPAD et les USLD pour accueillir les patients désorientés, et qui supposent des espaces dédiés pour ces personnes. Enfin, on notera le bon maillage territorial des réseaux de gérontologie, tout au moins sur les territoires de Marseille et de Martigues, celui d’Aubagne n’en disposant toujours pas. Ces réseaux sont en première ligne pour coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles, isolées et présentant des pathologies multiples. Ils facilitent le retour à domicile et évitent l’hospitalisation de ces patients. Néanmoins, compte tenu des perspectives d’évolution des réseaux thématiques de ce type, leur financement multi partenaires risque de connaître de nouvelles incertitudes.

LLLEEESSS PPPRRROOOPPPOOOSSSIIITTTIIIOOONNNSSS PPPOOOUUURRR AAALLLLLLEEERRR PPPLLLUUUSSS LLLOOOIIINNN SSSUUURRR LLLEEE TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE Les propositions de l’atelier poursuivent un objectif majeur, qui est le développement des SSR gériatrie sur le territoire. Deux principaux axes d’action ont été envisagés. Adapter les établissements pour l’accueil des personnes polypathologiques et Adapter les établissements pour l’accueil des personnes polypathologiques et désoridésori entéesentées

- Soutenir le développement d’unités de vie dédiées pour les personnes désorientées - Participer, dans le cadre de la refonte des programmes de formation d’infirmier, à

la promotion, non pas d’une spécialité gériatrie comme il en existe pour la psychiatrie, mais plutôt d’une option gériatrie dans le cursus de formation générale

Fluidifier les filièresFluidifier les filières

- Promouvoir auprès des médecins et des professionnels de santé les possibilités d’entrée directe en SSR pour les personnes âgées, évitant les hospitalisations d’urgence et les passages éclaires en court séjour.

- Développer l’activité ambulatoire au sein des SSR gériatrie, en s’appuyant sur les expériences qui sont faites dans d’autres régions.

- Rétablir l’acceptation par les établissements médicosociaux des « périodes blanches » au cours desquelles les patients sont en cours d’acquisition de leur droit, mais pour autant peuvent médicalement être accueillis en institution.

Les 4 réseaux de gérontologie marseillais couvrent le territoire

- le Centre ACLAP, adossé à une association de maintien à domicile, il couvre les 1er, 2e, 5e, 6e arrondissements

- le réseau Est, initié par le CDG, il couvre les 3e, 4e, 11e, et 12e arrondissements

- le réseau de santé gérontologique Sud, adossé à l’Hôpital Sainte Marguerite, couvre les 7e, 8e, 9e, et 10e, arrondissements

- le réseau Nord AG13, établi avec le Clic Géront’o Nord à Château Gombert, couvre les 13e, 14e, 15, et 16e arrondissements.

Dotés chacun d’un budget de près 160 000 €, ces réseaux ont en quelques dix mois permis d’accompagner 360 personnes très lourdement handicapés (GIR 1 à 3) et de réorienter 1 000 autres personnes vers les structures adaptées. Chaque réseau fédère entre 35 et 50 professionnels de la santé, médicaux et paramédicaux*. * Informations communiquées par l’URCAM-PACA et la Ville de Marseille


Second constat - caractéristiques et incertitudes de l’offre de soins de suite

En complément d’analyses qualitatives concernant le fonctionnement de la filière de soins pour les personnes âgées dépendantes, l’atelier a travaillé des analyses quantitatives portant plus spécifiquement sur l’amont de la filière du court vers le moyen séjour. Dans le cadre de cet atelier, une collaboration très fructueuse entre l’AP-HM et la NFT a permis le montage d’une base de données inédite, comprenant, parmi les 113 911 séjours de soins de suite de la région PACA recensés dans la base PMSI de 2007, 82 907 séjours rattachés à une hospitalisation de court séjour. En d’autres termes, cette base a permis de chaîner2 ou de rattacher à 82 907 séjours de soins de suite, les séjours de courte durée qui les ont précédés. À partir de cette base, de nombreuses questions ont été éclairées de façon précise. Nous en présenterons ici les grands résultats concernant d’un côté les besoins de soins de suite des patients sur le territoire, c’est-à-dire les principales activités de court séjour prescripteurs des différents types de soins de suite, et de l’autre côté les caractéristiques de l’offre des établissements sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud. La discussion de ces résultats a permis de mieux cerner les adaptations de l’offre et de formuler quelques recommandations.

LLLEEESSS BBBEEESSSOOOIIINNNSSS DDDEEE SSSOOOIIINNNSSS DDDEEE SSSUUUIIITTTEEE

Les Bouches-du-Rhône abritent 20 314 séjours SSR des 82 907 séjours de soins de suite de la région qui ont été chaînés à un court séjour, soit 25 % des séjours SSR, une proportion tout à fait conforme au poids démographique du territoire dans la région. Tableau 1 : Répartition des séjours de SSR selon le TS de l’établissement Source : PMSI, SSR, MCO 2007

Pour saisir les soins prodigués lors des séjours de soins de suite, on peut observer les différentes catégories majeures cliniques (CMC) qui caractérisent chaque semaine le séjour de soins de suite. Le tableau suivant, montre qu’au niveau de la région PACA, près de 70 % des

2 Pour la méthodologie du chaînage voir Annexe 1

Territoire de Santé Nombre de séjours en SSR

Nombre de RHS

N % N % Alpes Nord 6265 8% 35017 7,97% Alpes Sud 2607 3% 13564 3,09% Alpes-Mmes Est 13981 17% 66879 15,22% Alpes-Mmes Ouest 7370 9% 36991 8,42% BdR Nord 11092 13% 60886 13,86% BdR Sud 20314 25% 111566 25,39% Var Est 2433 3% 13082 2,98% Var Ouest 11567 14% 64840 14,76% Vaucluse-Camargue 7267 9% 36519 8,31% All 82907 100% 439403 100,00%


semaines d’hospitalisation et des séjours réalisés en PACA sont consacrés à quatre grands types de soins : les poursuites de soins médicaux Post traumatiques, rhumato/orthopédiques, cardio-vasculaires, et neuromusculaires. À quelques nuances près, ces quatre types de soins caractérisent dans des proportions équivalentes les séjours sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud. Les poursuites de soins médicaux post traumatiques sont dédiés à la prise en charge de pathologies mécaniques des membres (33 %), comprenant en particulier les différentes formes de gonarthroses ou de coxarthroses, et des pathologiques rachidiennes (9 %). Les poursuites de soins médicaux Post-Traumatiques couvrent quant à eux plutôt la prise en charge de traumatismes simples (20 %), tels que les fractures du col, les entorses ou foulures des ligaments croisés du genou, et des traumatismes plus compliqués ou les polytraumatismes. Ces soins de suite sont prescrits à la suite d’une grande variété de soins en court séjour hospitalier. Le tableau suivant détaille les principales activités de court séjour qui ont donné lieu à une prescription en soins de suite : il décrit le nombre et le poids des différents soins de court séjour ayant donné lieu à une prescription en moyen séjour, les délais moyens d’accès aux soins de suite, la durée moyenne de séjour, et l’âge moyen des patients.

Tableau 2 : Catégories Majeures Cliniques des différents RHS réalisés dans les établissements de PACA et du TS Bdr Sud

Source : PMSI, SSR, MCO 2007

PACA BDR SUD

CMC N RHS N sej N RHS %

N sej

N % N % N % N %

17_PoursuitesdeSoinsMédicauxPost-Traumatique 87 350 19,9% 14 056 16,1% 21 870 19,6% 3232 14,8%

16_PoursuitesdeSoinsMédicaux

Rhumato/Orthopédique

86 875 19,8% 17 185 19,6% 25 621 23,0% 4611 21,1%

11_PorsuitesdeSoinsMédicauxCardio-

vasculaire/Respiratoire

68 687 15,6% 15 856 18,1% 14 146 12,7% 3699 16,9%

12_PoursuitesdeSoinsMédicauxNeuro-Musculaire 59 179 13,5% 10 105 11,5% 18 224 16,3% 2915 13,3%

15_PoursuitesdeSoinsMédicauxViscéral 38 373 8,7% 9 054 10,3% 9 895 8,9% 2286 10,5%

50_PoursuitesdeSoinsMédicauxNutritionnels 19 224 4,4% 3 817 4,4% 3 398 3,1% 778 3,6%

60_Autressituations 18 970 4,3% 4 212 4,8% 4 042 3,6% 957 4,4%

13_PoursuitesdeSoinsMédicauxSantémentale 17 908 4,1% 3 598 4,1% 5 468 4,9% 1121 5,1%

40_Réad aptation/Réinsertion 12 682 2,9% 2 380 2,7% 2 264 2,0% 500 2,3%

14_PoursuitesdeSoinsMédicauxSensorieletcutané 12 037 2,7% 2 989 3,4% 2 390 2,1% 617 2,8%

20_Soin spalliatifs 9 564 2,2% 2 290 2,6% 2 139 1,9% 584 2,7%

18_PoursuitesdeSoinsMédicauxAmputations 4 430 1,0% 584 0,7% 1 329 1,2% 163 0,7%

30_Atten tedeplacement 2 398 0,6% 355 0,4% 280 0,3% 61 0,3%

80_Géri atrieaiguë 1 363 0,3% 948 1,1% 437 0,4% 297 1,4%

90- Sansobjet/Erreurs 304 0,1% 118 0,1% 58 0,1% 26 0,1%

99_Sansobjet/Erreurs 59 0,0% 14 0,0% 5 0,0% 2 0,0%


Les chirurgies majeures orthopédiques, chirurgies des membres et les pathologies du rachis contribuent à la prescription de 30 % des séjours en SSR. Ainsi, la chirurgie majeure contribue à respectivement 57 % et 51 % des poursuites de soins médicaux pour rhumato/orthopédie et post-traumatique. Ces types de soins apparaissent donc avoir un recrutement relativement ciblé en termes d’origine des courts séjours. Pour autant, dans l’ensemble, il y a une relative dispersion des motifs à l’origine du recours en soins de suite, puisque les 17 activités de court séjour les plus importantes ne prescrivent qu’à peine plus de la moitié des séjours de soins de suite (54 %), les 46 % restant l’étant par un grand nombre d’autres motifs de court séjour. Cela est particulièrement vrai pour ce qui concerne les poursuites de soins médicaux neuro-musculaire et viscéral, ou les 10 activités de court séjour les plus nombreuses ne contribuent pas à plus de respectivement 45 et 35 % des soins de suite de ces CMC. Les soins de suite succèdent donc dans l’ensemble à une grande diversité de situations des patients en court séjour. Un point transversal néanmoins réside dans l’âge plutôt élevé de la population qu’ils accueillent. Plus de 50 % de la population de SSR a plus de 75 ans et la moyenne d’âge des patients recrutés depuis le court séjour est de 68 ans. En effet, le taux de recours des courts séjours vers les soins de suite est croissant avec l’âge des patients, et ce, jusqu’à 90 ans : au-delà, le recours aux soins de suite est moins fréquent car les possibilités de

Tableau 3 : Les principales lignes de produit OAP prescriptrices de SSR en région PACA Lignes de produit OAP N % Délai Moyen

approximatif MCO –SSR* (jours)

DMS séjour MCO (jours)

Age moyen

Age médian

AB08_Chirurgies majeures ortho (dont hanche et fémur genou), dont CMAS

4 355 21,4% 6 10,35 69,15 73

AB12_Pathologies rachis 1182 5,8% 8 8,41 56,26 55 AB06_Chirurgies mbres, autre 858 4,2% 16 7,04 60,26 61 AZ01_Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens avec endoprothèse

516 2,5% 4 9,94 68,73 72

AE03_Cardiopathies, valvulopathies 465 2,3% 1 13,44 81,57 84 AD06_AVC 420 2,1% 5 15,94 73,3 76 AD15_Troubles mentaux d'origine organique et retards mentaux

389 1,9% 1 13,77 83,19 84

AE05_Chirurgies valvulaires 341 1,7% 0 19,51 69,41 72 AB04_Autres affections rhumatologiques 328 1,6% 1 11,39 75,32 80 AX06_Signes et symptômes 325 1,6% 5 9,21 75,27 79 AD07_Chirurgies rachis/moelle 309 1,5% 5 6,79 57,28 58 AB10_Fractures, entorses, luxations 305 1,5% 5 8,67 75,84 81 AG06_Infections respiratoires 300 1,5% 3 15,98 80,07 83 AX15_Soins palliatifs 297 1,5% 0 15,52 71,74 72 AE10_Pontages coronaires 291 1,4% 0 17,32 66,26 67 AA08_Chirurgies grêle/colon 270 1,3% 0 20,77 72,93 75 …. Total 20314 100,0% 6 11,85 68,50 75 * le délai moyen MCO-SSR est approximatif car obtenu par différence entre le mois de sortie du MCO et le mois d’entrée en SSR puis exprimé en jours. Les délais négatifs sont dus à la sélection de séjours concomitants.


soins de rééducation sont moins larges. Par exemple, on a pu estimer qu’à l’âge de 50 ans un homme et une femme sur 10 ayant subi une chirurgie majeure a recours à un séjour de soins de suite. À 80 ans, ce taux de recours atteint presque une femme sur deux et un homme sur trois. Par ailleurs, certains soins concernent plus souvent qu’en moyenne les personnes âgées (plus de 75 ans). La comparaison des taux de recours en court séjour par âge et activité montre que c’est notamment le cas de la cardiologie, de l’uro-néphrologie, de l’ortho-rhumatologie, de la neurologie, ou encore de l’ophtalmologie. Ceci explique en partie que les cardiopathies et valvulopathies, les troubles mentaux d’origine organique et les infections respiratoires sont les activités de court séjour prescriptives de moyen séjour ayant les moyennes d’âge les plus élevées. La comparaison des soins de suite offerts selon l’âge des patients montre également certaines spécificités des besoins des personnes âgées (voir tableau en annexe de ce chapitre). Tout d’abord, il est intéressant de noter que la CMC gériatrie aiguë ne totalise pas plus de 437 semaines sur le territoire : ce soin est par définition un soin spécifique des personnes âgées de plus de 80 ans, qui s’y trouvent effectivement très surreprésentées. Son faible développement peut traduire le manque de spécialisation des soins de suite prodigués pour les personnes âgées. Cette catégorie d’âge est également présente dans les CMC « Réinsertion et réadaptation », et « attente de placement » : ces observations peuvent venir confirmer les difficultés d’orientation des patients polypathologiques précédemment évoquées, mais elles ne peuvent en aucun cas représenter une mesure de ces problèmes tant le codage de ces CMC, pour des raisons pratiques, en sous-estime la réalité. Enfin, quatre autres types de soins de suite concernent plus spécifiquement les personnes âgées : il s’agit des soins post-traumatiques, des soins cardiovasculaires et respiratoires des soins médicaux sensoriels et cutanés, et des soins en santé mentale pour les personnes de 85-90 ans.

Taux de recours aux SSR par âge pour la chirurgie majeure orthopédique

0

100

200

300

400

500

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

Ta

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LLL’’’OOOFFFFFFRRREEE DDDEEE SSSOOOIIINNNSSS DDDEEE SSSUUUIIITTTEEE SSSUUURRR LLLEEE TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE DDDEEESSS BBBOOOUUUCCCHHHEEESSS---DDDUUU---RRRHHHOOONNNEEE SSSUUUDDD Pour caractériser l’offre de soins de suite des établissements, une première approche a consisté à comparer, à l’échelle régionale, le case mixe en termes de soins offerts (CMC). L’analyse a porté sur 163 établissements de soins de suite établis en PACA. Une offre diversifiée Le résultat fait apparaître une première grande distinction entre deux classes d’établissements selon qu’ils offrent ou non des soins nutritionnels. La première classe, très spécifique dans la région, se caractérise par l’importance relative de l’offre de soins nutritionnels dans les séjours hebdomadaires produits. Elle comprend 16 établissements dans la région, dont 3 sur le territoire d’Aubagne-La Ciotat. La seconde classe distingue ensuite successivement les établissements selon les activités proportionnellement plus importantes, qui spécialisent leur offre au regard de celle des leurs homologues. Ainsi, apparaît d’abord un premier groupe de 4 cliniques dans la région, dont le Centre médical spécialisé de Saint Barnabé sur le territoire de Marseille, où l’offre de soins de suite médicaux de santé mentale représente l’activité spécialisée, absente ou presque ailleurs. Une troisième classe comprend 13 établissements, qui se distinguent des autres établissements par la part que tiennent les soins cardiovasculaires dans leurs activités de soins médicaux. Parmi ces établissements, on retrouve le centre cardiovasculaire de Valmante, de Notre Dame, la clinique de Clairval ainsi que la clinique Provençale.


La quatrième classe, qui se distingue tout de suite après, est plus conséquente, puisqu’elle réunit 33 établissements de la région, dont 9 pour le territoire des Bouches du Rhône sud, autour d’une activité plus prononcée de rhumato-orthopédie. La cinquième classe, est spécifique, ne comprend que 6 établissements dont 5 sont publics, et se caractérise par l’importance relative de l’activité d’accompagnement et de réinsertion des patients, qu’ils prodiguent, au côté de soins courants neuromusculaires. C’est la clinique de la Pointe Rouge qui, sur le territoire, s’inscrit dans cette classe d’établissement. Rappelons que la place de cette activité dans les soins de suite est à la fois le signe d’une moyenne d’âge élevée des patients accueillis et/ou des difficultés d’orientation de ces patients vers des alternatives adaptées. Enfin, une dernière classe, certainement la moins spécifique, illustrant le profil moyen de l’offre de soins de suite des établissements de la région PACA, comprend des établissements plus polyvalents, qui réalisent un peu de tous les types de soins, autant cardiovasculaire que neuromusculaire, viscéral ou rhumatologique, sans se spécialiser sur aucun d’entre eux, si ce n’est peut-être les soins palliatifs, un peu plus importants dans ces établissements que dans les autres. Cette classe compte 91 établissements dans la région, et 18 sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud. On notera que cet ensemble n’est entièrement homogène, puisqu’on peut notamment y distinguer les deux établissements régionaux plus spécialisés que les autres sur les soins de suite de neurologie, que sont la MECS de la Lavande et la Clinique Saint Martin. Néanmoins, la diffusion plus importante des soins de suite neuromusculaire conduit à faire de cette spécialisation une activité statistiquement moins distinctive que disons la nutrition ou la santé mentale.


Les établissements des Bouches du Rhône Sud selon leur classe d'activité

Classe d'activité Nom des établissements

CENTRE DE DIETETIQUE SAINT LAURENT

CENTRE HOSPITALIER DE LA CIOTAT

MAIS REGIME CONVALESCENCE LES PALMIERS

Classe 2 Santé mentale CTRE MED SPE ST BARNABE ROCHES CLAIRES

Classe 3 Cardiovasculaire CENTRE CARDIO VASCULAIRE VALMANTE

CLINIQUE LA PROVENCALE

HOPITAL PRIVE CLAIRVAL

CRF NOTRE DAME DU BON VOYAGE

CLINIQUE LA CASAMANCE

CENTRE DE CONVALESCENCE LES PINS

CLINIQUE CHANTECLER

CLINIQUE SAINT BRUNO

CRF ROSEMOND

CTRE MED PHYS ET READAPT DE PROVENCE

CTRE READAPT FONCTIONNELLE DE VALMANTE

CTRE REED FONCT LE GRAND LARGE

Classe 5 Réinsertion Réadaptation CLINIQUE DE LA POINTE ROUGE

CLINIQUE SAINT MARTIN

CENTRE DE GERONTOLOGIE CHATEAU GOMBERT

CENTRE HOSPITALIER DES RAYETTES

CENTRE HOSPITALIER EDMOND GARCIN

CENTRE HOSPITALIER LOUIS BRUNET

CENTRE MONT VERT

CLIN DE SOINS DE SUITE DE LA SALETTE

CLIN SOINS DE SUITE READAPT LA PAGERIE

CLINIQUE DE LA RESIDENCE DU PARC

CLINIQUE DE SOINS DE SUITE DE MIRAMAS

CLINIQUE LA PHOCEANNE

CLINIQUE L'ANGELUS

CLINIQUE LES DEUX TOURS

CLINIQUE SAINTE ELISABETH

CTRE GERONTO DPTAL LA TOUR BLANCHE

HOPITAL SAINTE MARGUERITE PSYCHIATRIE

MAISON DE CONVAL FERNANDE BERGER

POLYCLINIQUE LA FEUILLERAIE

Source PMSI SSR 2007 PACA Traitements NFT - mars 2009

Classe 6 Polyvalents

Classe 4 Traumato et Rhumato

classe 1 Nutrition


Le territoire des Bouches-du-Rhône Sud offre tout l’éventail des soins de suite, avec une proportion d’établissements spécialisés attendue dans une grande agglomération. On notera la complémentarité territoriale de l’offre spécialisée, avec sur Marseille une présence importante d’établissements spécialisés sur les soins cardio-vasculaires et rhumato-orthopédiques, tandis qu’à Aubagne et à Aix se trouvent les établissements offrant des soins nutritionnels. Une offre déconcentrée synonyme d’ouverture et de concurrence Sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud, il y a une concentration limitée de l’offre de soins de suite comme de l’adressage depuis le court séjour : sur les 34 établissements de court séjour, 7 adressent la moitié des séjours de SSR du territoire, et 10 des 33 établissements de SSR recrutent la moitié des séjours adressés. On voit ici que la concentration n’est pas très importante, même si les établissements de court séjour le sont plus que dans les soins de suite.

La production des séjours SSR par les établissements du territoire

Etablissements SSR des Bouches-du-Rhône

Nombre de

séjours SSR

Produits en % en % cumulé

C R F VALMANTE 1519 7,8 7,8CRF NOTRE DAME DE BON VOYAGE 1321 6,8 14,6CLINIQUE LA PROVENCALE 1237 6,4 21,0CLINIQUE LA CASAMANCE 1102 5,7 26,7CLINIQUE SAINT MARTIN 953 4,9 31,6CRF LA BOURBONNE 772 4,0 35,5CENTRE LA DURANTE 766 3,9 39,5CLINIQUE LA SAUVEGARDE 755 3,9 43,4CTRE DE CONVALESCENCE CLAIRVAL 728 3,7 47,1CLINIQUE L'ANGELUS 713 3,7 50,8CENTRE GERONTOLOGIE LA PAGERIE 678 3,5 54,3MC FERNANDE BERGER 648 3,3 57,6C.R.R.F. ROSEMOND 632 3,3 60,9C.R.F. LE GRAND LARGE 624 3,2 64,1CENTRE CARDIO VASCUL. VALMANTE 615 3,2 67,3

CLINIQUE SAINT BRUNO 611 3,1 70,4CL. MEDICO CHIRUR .LA PHOCEANNE 557 2,9 73,3CENTRE LES DEUX TOURS 540 2,8 76,1CLINIQUE DE LA CRAU 524 2,7 78,8S.M.R. St BARNABE 498 2,6 81,3CH D'ALLAUCH 459 2,4 83,7MAISON DE REGIME LES PALMIERS 432 2,2 85,9CENTRE GERONTOLOGIQUE DEPARTEMENTAL 390 2,0 87,9CH RAYETTES MARTIGUES 347 1,8 89,7POLYCLINIQUE CLAIRVAL 336 1,7 91,4CLINIQUE DE LA RESIDENCE DU PARC 311 1,6 93,0CLINIQUE DE LA POINTE ROUGE 298 1,5 94,6CLINIQUE CHANTECLER 294 1,5 96,1CLINIQUE STE-ELISABETH 270 1,4 97,5AP-HM 186 1,0 98,4CH D'AUBAGNE 158 0,8 99,2POLYCLINIQUE LA FEUILLERAIE 136 0,7 99,9CH DE LA CIOTAT 11 0,1 100,0Total séjours Bouches-du-Rhône Sud 19421 100,0

Source PMSI MCO SSR 2007 Ttraitements NFT V. Pauly AP-HM Mars 2009


On notera la place prépondérante dans l’offre de séjours de soins de suite que tiennent les trois établissements ayant une spécialisation en cardiovasculaire : la Valmante, Notre Dame de Bon Voyage et la clinique La Provençale. Les Cliniques de La Casamance et de Saint Martin suivent cependant de très prés. Un éclairage intéressant est également donné par l’analyse des filières d’adressage entre les établissements du territoire des Bouches-du-Rhône Sud. Elle fait apparaître 4 principaux profils de recrutement des établissements de soins de suite (Annexe 3).

- Les établissements intégrés (6), qui sont directement, institutionnellement ou économiquement liés aux établissements de court séjour au sein desquels ils recrutent la quasi-intégralité des patients. On trouve huit établissements présentant ce profil : les cliniques Feuilleraie, La Résidence du Parc, MC Fernand Berger, La Casamance, l’Hôpital de Sainte-Marguerite et les CH de Martigues et d’Aubagne.

- Les établissements quasi-intégrés (3) , qui ont un lien privilégié avec un établissement de court séjour, mais recrutent aussi ponctuellement leur patient ailleurs, de façon dispersée. Quatre établissements relèvent de ce type : Clairval, dont on notera l’ouverture d’un recrutement extraterritorial, Chanteclerc, le CGD, Sainte Elizabeth.

- Les établissements au recrutement ciblé (5), dont les trois premiers établissements de court séjour fournissent plus de 60 % des séjours. Quatre établissements sont dans cette situation, qui paraissent entretenir des liens étroits avec quelques établissements de court séjour : La Provençale, Saint Martin, La Pointe Rouge, Les deux Tours. Pourrait également être classé dans ce type le Centre Gérontologie de Château Gombert, dont plus de 40 % des recrutements viennent de l’un ou l’autre des établissements de l’AP-HM.

Etablissements de court séjour

Etablissements

SSR Bouches-

du-Rhône Sud en % en % cumulé

Hopital SAINT-JOSEPH 1932 9,9% 9,9%HOPITAL SAINTE MARGUERITE 1843 9,5% 19,4%HOPITAL LA TIMONE ADULTES 1680 8,7% 28,1%POLYCLINIQUE CLAIRVAL 1459 7,5% 35,6%HOPITAL DE LA CONCEPTION 1335 6,9% 42,5%

CLINIQUE LA CASAMANCE 1201 6,2% 48,7%HOPITAL NORD 764 3,9% 52,6%CLINIQUE JUGE 727 3,7% 56,3%CLINIQUE BEAUREGARD 719 3,7% 60,0%HOPITAL AMBROISE PARE 603 3,1% 63,1%CLINIQUE DE LA RESIDENCE DU PARC 577 3,0% 66,1%CH D'AUBAGNE 561 2,9% 69,0%CLINIQUE MERLIN 488 2,5% 71,5%CH RAYETTES MARTIGUES 474 2,4% 74,0%CENTRE CARDIO VASCUL. VALMANTE 404 2,1% 76,0%CLINIQUE BOUCHARD 329 1,7% 77,7%CLINIQUE CHANTECLER 312 1,6% 79,3%CH D'ALLAUCH 307 1,6% 80,9%CLINIQUE MUTUALISTE DE BONNEVEINE 297 1,5% 82,4%CL. MEDICO CHIRUR .LA PHOCEANNE 254 1,3% 83,8%HOPITAL PAUL DESBIEF 250 1,3% 85,0%CH DE LA CIOTAT 181 0,9% 86,0%CENTRE GERONTOLOGIQUE DEPARTEMENTAL 168 0,9% 86,8%CLINIQUE CHIRURGICALE LA LICORNE 139 0,7% 87,6%CLINIQUE GENERALE D'ISTRES 137 0,7% 88,3%

CLINIQUE WULFRAM PUGET (BOUCHARD 8) 101 0,5% 88,8%CLINIQUE MONTICELLI 73 0,4% 89,2%POLYCLINIQUE LA FEUILLERAIE 71 0,4% 89,5%CLINIQUE STE-ELISABETH 66 0,3% 89,9%CLINIQUE GENERALE DE MARIGNANE 39 0,2% 90,1%CL. CHIRURGICALE DE MARTIGUES 30 0,2% 90,2%HOPITAL LA TIMONE ENFANTS 9 0,0% 90,3%HOPITAL HENRI GASTAUT CENTRE ST PAUL 1 0,0% 90,3%Etablissements hors BdR Sud 1890 9,7% 100,0%Total 19421 100,0%

Sources PMSI MCO SSR 2007 Traitements NFT V. Pauly - AP-HM Mars 2009

Le classement des établissements de court séjour en fonction de leur poids dans les séjours de SSR adressés dans le territoire des Bouches-du-Rhône Sud


- Les établissements au recrutement diversifié (9), sont ceux dont les patients proviennent de grand nombre d’établissements de court séjour, parmi lesquels il est difficile de distinguer les liens plus privilégiés. La Clinique de l’Angelus, La Phocéanne, La Salette, Saint Bruno, La Pagerie, Le Grand Large. Les cliniques de Valmante et de Rosemond s’inscrivent dans cette catégorie, bien que pris ensemble, les établissements de l’AP-HM représentent près de 40 % de leur recrutement.

À ces 4 profils, on pourrait ajouter celui des établissements dont le recrutement extra territorial est le plus important. Pour la plupart d’entre eux, il s’agit d’un recrutement extra territorial, mais sur des territoires voisins, au profit d’effets de frontière qui les ouvrent plus que les autres établissements sur ces aires de recrutement extérieures. À l’Ouest, la Clinique de La Crau recrute 53 % de ses patients à partir d’établissements du nord du département ; à l’Est, les établissements d’Aubagne, comme le CRF Notre Dame de Bon voyage ou encore la maison de régime et de convalescence Les Palmiers, recrutent respectivement de 22 et 42 % de leurs patients ailleurs que sur les Bouches-du-Rhône. Mais on notera également le rayonnement important de quelques établissements marseillais, dont la part élevée d’adressage venant de loin ne peut être exclusivement associée à des effets de frontière, comme la Clinique de l’Angélus, le Centre Les Deux Tours, mais surtout le Centre Médical Spécialisé de Saint Barnabé, dont plus de la moitié des patients (55 %) viennent d’établissements extérieurs (contre 20 % pour les deux premiers). Mais une offre qui n’est pas à la hauteur de l’activité de recours en court séjour sur le territoire Malgré un nombre élevé d’établissements inscrits sur des filières plutôt ouvertes, et offrant ensemble un panel diversifié d’offre de soins de suite et de réadaptation, l’offre sur le territoire est plutôt moins abondante qu’ailleurs dans la région. Elle ne dépasse guère le taux d’équipement national, dont on sait qu’il est aujourd’hui très en deçà de ce qu’il devrait être, si l’on souhaite réellement fluidifier les filières et réduire encore les durées de court séjour des établissements. Par ailleurs, les équipements spécialisés sont, pour une agglomération comme le territoire des Bouches-du-Rhône sud plutôt limités. Au total, même si cette donnée n’est pas entièrement exploitable, on ne s’étonne pas des déclarations de délais d’attente pour intégrer les patients dans l’établissement faites dans le cadre de l’enquête SAE, qui sont en moyenne de 6 jours, avec pour certains établissements

Le taux d'équipement en soins de suite en 2008 (pour 1000 habitants)

Territoires de Santé

Densité Lits

SSR Total

Densité Lits

SSI

Densité Lits

RF

Aubagne La Ciotat 3,5 1,5 2,0Marseille 1,6 1,1 0,6

Martigues 0,6 0,6 0,0

Bouches-du-Rhône Sud 1,7 1,1 0,7

Bouches-du-Rhône 2,1 1,3 0,8PACA 2,3 1,5 0,8France 1,6 1,0 0,6

Source SAE 2008, Insee; Statiss 2008 NFT - mars 2009


des attentes significatives allant de 10 à plus de 20 jours ! L’autorisation de 60 lits supplémentaires à l’AP-HM sur le site de Sainte Marguerite devrait permettre d’améliorer la situation, sans pour autant ramener le taux d’équipement à celui de la région PACA.

LLLEEESSS IIINNNCCCEEERRRTTTIIITTTUUUDDDEEESSS EEETTT AAADDDAAAPPPTTTAAATTTIIIOOONNNSSS DDDEEE LLL’’’OOOFFFFFFRRREEE DDDEEE SSSOOOIIINNNSSS DDDEEE SSSUUUIIITTTEEE SSSUUURRR LLLEEE TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE Une augmentation prévisible des soins de suite médicaux post traumatiques et rhumato-orthopédiques à laquelle il faudra veiller d’adapter les capacités de l’offre Nous avons vu la place dominante que tiennent les poursuites de soins médicaux post traumatique et rhumato-orthopédique dans les activités de soins de suite sur le territoire comme dans la région. Plus de la moitié de ces activités de soins de suite sont prescrites par les chirurgies majeures orthopédiques. Le taux de recours de la population de plus de 75 ans pour l’ensemble de la rhumato-orthopédie est bien plus élevée que pour le reste de la population (67 pour 1000 contre 29 pour 1000). Par conséquent, si sur le territoire, le vieillissement de la population se poursuit au rythme où il est prévu3, les besoins de soins de suite rhumato-orthopédiques risquent de s’accroître encore. L’adaptation de l’offre à cette évolution pose plusieurs questions. Tout d’abord, il faudrait développer des soins spécifiques pour les personnes les plus âgées, qui ne peuvent entrer dans un programme standard de rééducation, ce dernier devant être adapté à l’état général du patient. Le projet de soins de suite de l’Hôpital Sainte Marguerite travaille sur ce type d’adaptation. Par ailleurs, de nouvelles recommandations de l’HAS (janvier 2008) tendent aujourd’hui à réévaluer les indications d’hospitalisation complète pour certains soins de suite qui succèdent à certaines interventions de type arthroplasties coxo-fémorale, ou du genou. La mise en application de ces recommandations, qui concernent probablement plutôt les patients plus jeunes, pour lesquels les risques de complications locales ou de pathologies associées sont moins probables, se traduira par un transfert d’une part de l’activité actuellement réalisée en hospitalisation complète vers une rééducation en ambulatoire à domicile, ou alternativement en hospitalisation de jour dans les établissements de soins de suite. Ceci pourra supposer de la part des établissements de rééducation fonctionnelle, le développement de ces formes alternatives de prise en charge. Demandes de spécialisation des établissements de soins de suite et nouvelles exigences : des rapprochements peuvent être souhaitables Les décrets 376 et 377 du 17 avril 2008 ne s’accompagnent pas de normes, mais les demandes de spécialisation, lorsqu’elles sont envisagées part les établissements, appelleront néanmoins à un durcissement des règles de fonctionnement. En particulier, en matière de permanence des soins, dans certaines disciplines comme la cardiologie, les règles sont plus sévères qu’aujourd’hui.

3 Les estimations de l’INSEE pour le Conseil Général prévoient une croissance de 5 % du nombre de personnes de plus de 75 ans sur le département, et sur la périphérie du territoire, les cantons d’Istres, Marignane, Martigues, connaîtraient une croissance à plus de 10 %, ceux de La Ciotat et d’Aubagne de respectivement 7 et 8 %. La croissance des personnes de plus de 75 ans serait cependant plus modérée sur Marseille.


Compte tenu des difficultés que peut poser la démographie médicale dans certaines parties du territoire, il pourrait être utilement envisagé de mutualiser les moyens des équipes médicales par un adossement plus ferme sur les établissements de court séjour.

Troisième constat : quelle intégration territoriale de l’offre ?

La base de données inédite a permis de chaîner les séjours de patients entre le court et le moyen séjour et d’observer les caractéristiques de l’offre de soins de suite et les filières d’adressage. Mais elle permet également d’observer la géographie de ses filières d’adressage et des recours du court au moyen séjour sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud. Cette analyse géographique des flux de patients et d’adressage a dégagé trois principaux enseignements.

PPPRRREEEMMMIIIEEERRR EEENNNSSSEEEIIIGGGNNNEEEMMMEEENNNTTT ::: LLLEEE DDDEEESSSEEEQQQUUUIIILLLIIIBBBRRREEE DDDEEE LLL’’’OOOFFFFFFRRREEE DDDEEE SSSOOOIIINNNSSS DDDEEE SSSUUUIIITTTEEE SSS’’’AAACCCCCCOOOMMMPPPAAAGGGNNNEEE DDDEEE NNNEEETTTTTTEEESSS IIINNNEEEGGGAAALLLIIITTTEEESSS DDDEEE RRREEECCCOOOUUURRRSSS Nous avons vu que le niveau de l’offre sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud était globalement plus limité que ce qui pourrait être attendu dans une grande agglomération, où l’offre de court séjour joue un rôle de recours sur l’ensemble de la région. Cette faiblesse relative du niveau de l’offre est couplée à une géographie très déséquilibrée des capacités, avec en particulier sur le territoire de Martigues une offre très décentrée sur Miramas, tandis que seulement 27 lits sont installés au Centre Hospitalier de Martigues. Si l’on rajoute à cela les déficits jusque là importants de lits d’hébergement pour personnes âgées et l’absence de lits en USLD, on doit convenir que, même si ce constat n’est pas nouveau et qu’un rattrapage est amorcé, l’Ouest du territoire des Bouches-du-Rhône Sud est particulièrement mal équipé pour prendre en charge les soins des personnes âgées.


Mais plus inquiétant encore que ce déficit capacitaire sur l’Ouest du territoire, est la constat qu’il s’accompagne d’une inégalité de recours aux soins de suite tout à fait marqué. La carte suivante représente les indices comparatifs de recours aux soins de suite par les patients des différents territoires de santé de la région après une hospitalisation en court séjour. Cet indice est calculé comme le rapport des séjours observés de soins de suite ayant succédé à un séjour MCO, aux séjours SSR attendus. Les séjours attendus sont estimés comme le nombre de séjours SSR que l’on observerait sur le territoire si, à âge et sexe donnés, et pour une même ligne de produit, le taux de recours suivait celui que l’on enregistre en moyenne dans la région PACA. L’estimation a été réalisée à partir des seize lignes de produits de court séjour qui donnent les plus fréquemment lieu à un séjour de soins de suite. Nous avons vu que ces 16 lignes de produit représentent près de 42 000 séjours, soit 54 % des séjours de SSR régionaux ayant succédé à un court séjour. L’analyse des indices comparatifs de recours au SSR par le court séjour pour les patients des différents territoires de la région PACA montre d’importantes inégalités d’accès aux soins de suite entre l’Ouest et le Nord de la région. En effet, sur toute la frange Ouest de la région depuis Arles jusqu’à Valréas, les taux de recours sont inférieurs de plus de 30 % à ceux que l’on observe en moyenne ailleurs. Au contraire, sur les territoires montagneux de Gap-Sisteron et du Briançon-Embrun, au nord de PACA, les recours aux soins de suite sont au contraire très supérieur à la moyenne, de respectivement 49 % et 65 %.


Le recours au SSR pour la chirurgie majeure orthopédique dans les territoires des Bouches-du-Rhône Sud

136

107

80

0

50

100

150

200

ind

ice

co

mp

ara

tif

de

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co

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du

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)

Aubagne-La Ciotat Marseille Martigues

Les territoires du littoral offrent un recours plus homogène, qui s’éloigne guère de plus de 10 % de la moyenne régionale. On note cependant deux aires de recours plus soutenu, à Antibes et à Aubagne-La Ciotat, où les indices sont respectivement 21 % et 25 % supérieurs à la moyenne. Pour ce qui concerne les Bouches-du-Rhône Sud, les taux de recours en soins de suite sont plutôt plus favorables qu’ailleurs en moyenne, sauf sur le territoire de Martigues, qui, avec le territoire d’Arles, enregistre l’un des taux de recours les plus faibles des Bouches-du-Rhône. L’inégale répartition des capacités et la localisation des soins de suite sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud ne paraît donc pas neutre dans l’accès aux soins de suite des patients qui y vivent.

L’ exemple de la chirurgie majeure orthopédique, qui pèse pour près de 20 % des séjours de SSR prescrits par le court séjour, illustre ces inégalités au sein des territoires des Bouches-du-Rhône Sud. Les habitants d’Aubagne-La Ciotat apparaissent avoir un recours aux soins de suite deux fois supérieur à ceux de Martigues. À Marseille, le recours est situé dans une confortable moyenne régionale.


Dans l’ensemble, pour toutes les lignes de produit, on retrouve une figure similaire à celle-ci. Une exception cependant pour ce qui concerne les AVC, où le recours paraît plus fréquent à Martigues qu’à Aubagne, où il est plutôt inférieur à la moyenne, Marseille restant juste en deçà.

SSSEEECCCOOONNNDDD EEENNNSSSEEEIIIGGGNNNEEEMMMEEENNNTTT ::: LLLEEE TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE DDDEEESSS BBBOOOUUUCCCHHHEEESSS DDDUUU RRRHHHOOONNNEEE SSSUUUDDD EEESSSTTT UUUNNN TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE EEEXXXTTTRRRAAAVVVEEERRRTTTIII PPPOOOUUURRR LLLEEESSS SSSOOOIIINNNSSS DDDEEE SSSUUUIIITTTEEE L’analyse réalisée permet de retracer l’origine et la destination des séjours SSR des patients selon leur lieu de résidence.

1. Où se dirigent les séjours SSR prescrits pour les patients de la région par les établissements MCO du territoire des Bouches-du-Rhône Sud ?

Sur les 28 669 séjours SSR prescrits par les établissements de court séjour des Bouches-du-Rhône Sud, presque 40 % sont réalisés hors du territoire des Bouches-du-Rhône Sud (20 % le

Séjours attendus

total H+F

Séjours observés

total H+F

Ecarts séjours

observés attendue

Indice comparatif

recours SSR

Aubagne_La_Ciotat AA08 Chirurgies grêle/colon 33 41 8 124

AB04 Autres affections rhumatologiques 39 40 1 103AB06 Chirurgies mbres, autre 95 164 69 173

AB08 Chirurgies majeures ortho (dont hanche et fémur genou), dont CMAS 500 682 182 136AB10 Fractures, entorses, luxations 60 51 -9 85AB12 Pathologies rachis 114 151 37 132AD06 AVC 63 51 -12 81AD15 Troubles mentaux d'origine organique et retards mentaux 37 36 -1 97AE03 Cardiopathies, valvulopathies 77 68 -9 88

AE05 Chirurgies valvulaires 49 52 3 106AG02 Bronchites et asthme 36 51 15 142AG04 Embolies pulmonaires et détresses respiratoires 33 35 2 106AG06 Infections respiratoires 45 37 -8 82AX06 Signes et symptômes 37 37 0 100AX15 Soins palliatifs 22 31 9 141AZ01 Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens avec endoprothèse 46 76 30 165

Somme Aubagne_La_Ciotat 1286 1603 317 125

Marseille AA08 Chirurgies grêle/colon 236 235 -1 100AB04 Autres affections rhumatologiques 301 314 13 104AB06 Chirurgies mbres, autre 546 631 85 116AB08 Chirurgies majeures ortho (dont hanche et fémur genou), dont CMAS 2940 3134 194 107AB10 Fractures, entorses, luxations 270 282 12 104AB12 Pathologies rachis 629 742 113 118AD06 AVC 354 325 -29 92AD15 Troubles mentaux d'origine organique et retards mentaux 349 450 101 129AE03 Cardiopathies, valvulopathies 335 419 84 125AE05 Chirurgies valvulaires 251 264 13 105AG02 Bronchites et asthme 233 292 59 125AG04 Embolies pulmonaires et détresses respiratoires 230 287 57 125AG06 Infections respiratoires 289 317 28 110AX06 Signes et symptômes 286 329 43 115AX15 Soins palliatifs 194 235 41 121AZ01 Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens avec endoprothèse 316 449 133 142

Somme Marseille 7759 8705 946 112

Martigues AA08 Chirurgies grêle/colon 45 47 2 104AB04 Autres affections rhumatologiques 41 36 -5 88AB06 Chirurgies mbres, autre 81 57 -24 70AB08 Chirurgies majeures ortho (dont hanche et fémur genou), dont CMAS 496 399 -97 80

AB10 Fractures, entorses, luxations 48 39 -9 81AB12 Pathologies rachis 160 109 -51 68AD06 AVC 61 79 18 130AD15 Troubles mentaux d'origine organique et retards mentaux 30 33 3 110AE03 Cardiopathies, valvulopathies 57 42 -15 74AE05 Chirurgies valvulaires 25 26 1 104AG02 Bronchites et asthme 44 45 1 102AG04 Embolies pulmonaires et détresses respiratoires 36 28 -8 78AG06 Infections respiratoires 45 45 0 100AX06 Signes et symptômes 62 43 -19 69AX15 Soins palliatifs 26 21 -5 81AZ01 Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens avec endoprothèse 49 52 3 106

Somme Martigues 1306 1101 -205 84Somme BdR Sud 10351 11409 1058 110

L'indice comparatif de recours du court séjour au soins de suite et de réadaptation dans les territoires de santé de PACA pour les principales lignes de produits en 2007


sont dans les Bouches-du-Rhône Nord, et 19 % ailleurs en PACA). Les séjours prescrits par les établissements MCO du territoire sont donc couverts à hauteur de 61 %. Ce taux de couverture peut paraître faible au regard de celui des Bouches-du-Rhône Nord, qui atteint 77 %. Au total, le territoire des Bouches-du-Rhône Sud présente une relativement faible intégration de ses établissements, avec un nombre limité de flux entre les territoires. Les territoires de proximité sont plutôt extravertis, tournés vers les territoires extérieurs voisins, au moins autant sinon plus que vers les territoires partenaires des Bouches-du-Rhône Sud.

2. D’où viennent les patients qui effectuent un séjour sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud ?

Quelle est, à l’inverse, l’attractivité des établissements de soins de suite des Bouches-du-Rhône Sud envers les établissements de court séjour de la région ? Sur les 19 421 séjours SSR réalisés dans les Bouches-du-Rhône Sud, 17 531, soit 90 %, sont prescrits par des établissements de ce même territoire. Ce taux d’attraction est faible si on le compare au nord du département, qui recrute plus de la moitié de ses séjours (54 %) depuis des établissements de court séjour qui sont localisés hors de ce territoire, en particulier du sud du département (43 %). Qu’il s’agisse d’Aubagne ou de Marseille, la part des patients SSR recrutés à partir d’établissements extraterritoriaux reste faible, de respectivement 13 % et 7 %. À Martigues en revanche, 30 % des patients de soins de suite sont recrutés à partir d’établissements localisés dans les territoires voisins des Bouches-du-Rhône Nord.

Origines et destinations des séjours de Soins de Suite dans les Bouches-du-Rhône

Tterritoires des établissements MCO

Aubagne -

La Ciotat Marseille Martigues Bdr Sud Aix Arles Salon BdR Nord

Autre

PACA Total

Aubagne - La Ciotat 1762 318 2 2082 394 4 398 823 3303Marseille 1454 13265 89 14808 4142 161 538 4841 4565 24214

Martigues 58 88 495 641 356 25 48 429 82 1152BdR Sud 3274 13671 586 17531 4892 186 590 5668 5470 28669

BdR Nord 89 484 259 832 4490 619 311 5420 819 7071Autre PACA 318 300 15 633 670 328 28 1026 41753 43412Extra Reg 115 299 11 425 274 261 27 562 2893 3880Total 3796 14754 871 19421 10326 1394 956 12676 50935 83032

Sources PMSI MCO SSR 2007 Traitements NFT Vanessa Pauly Mars 2009

Territoires des établissements SSR

Destinations des séjours SST prescrits par les établissements MCO des Bouches-du-Rhône Sud


Aubagne -


Autre

PACA Total

Aubagne - La Ciotat 53% 10% 0% 63% 12% 0% 0% 12% 25% 100%Marseille 6% 55% 0% 61% 17% 1% 2% 20% 19% 100%

Martigues 5% 8% 43% 56% 31% 2% 4% 37% 7% 100%BdR Sud 11% 48% 2% 61% 17% 1% 2% 20% 19% 100%

BdR Nord 1% 7% 4% 12% 63% 9% 4% 77% 12% 100%Autre PACA 1% 1% 0% 1% 2% 1% 0% 2% 96% 100%Extra Reg 3% 8% 0% 11% 7% 7% 1% 14% 75% 100%Total 5% 18% 1% 23% 12% 2% 1% 15% 61% 100%



Recrutement des établissements SSR des Bouches-du-Rhône Sud


Aubagne -


Autre

PACA Total

Aubagne - La Ciotat 46% 2% 0% 11% 4% 0% 0% 3% 2% 4%Marseille 38% 90% 10% 76% 40% 12% 56% 38% 9% 29%

Martigues 2% 1% 57% 3% 3% 2% 5% 3% 0% 1%BdR Sud 86% 93% 67% 90% 47% 13% 62% 45% 11% 35%

BdR Nord 2% 3% 30% 4% 43% 44% 33% 43% 2% 9%Autre PACA 8% 2% 2% 3% 6% 24% 3% 8% 82% 52%Extra Reg 3% 2% 1% 2% 3% 19% 3% 4% 6% 5%Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%




Au sein des Bouches-du-Rhône Sud, les recrutements des établissements SSR sont caractérisés par une attraction relativement forte d’Aubagne sur Marseille, puisque les établissements d’Aubagne y recrutent 38 % des séjours qu’ils produisent. Martigues est en revanche marginalisé dans ces mouvements, ne recrutant sur Marseille que 10 % des séjours SSR produits. Au total, le solde des flux entrants et sortants fait apparaître des flux négatifs pour les deux territoires de Marseille et de Martigues. Ces derniers reçoivent des territoires de la région moins de patients qu’ils n’en adressent. À Aubagne-La Ciotat, le solde est positif au sein du territoire des Bouches-du-Rhône Sud, mais négatif avec les autres territoires de la région.

3. À chaque territoire les raisons de son extraversion L’analyse de ces flux de patients du court vers le moyen séjour et le constat d’une relative extraversion de ces flux hors du territoire ne trouvent pas la même interprétation selon que l’on parle d’Aubagne-La Ciotat, de Marseille ou de Martigues. À Aubagne-La Ciotat, les séjours des habitants en soins de suite sont assez bien couverts localement : si les patients sont hospitalisés en court séjour sur le territoire, ils sont 72 % à rester sur le territoire pour leurs soins de suite. Les quelques séjours de SSR des habitants d’Aubagne qui ressortent après un court séjour sur leur territoire sont dispersés entre Aix (10 %), Marseille (6 % seulement), Brignoles et Toulon (6 % chacun). Mais il faut savoir que le tiers des habitants d’Aubagne ont recours au court séjour hors de leur territoire. Ce taux de fuite de court séjour est attendu pour un territoire situé à proximité d’une métropole comme Marseille, qui attire 29 % des patients. En revanche, plus de la moitié (54 %) de ces patients qui sortent de leur territoire de résidence pour recourir à du court séjour ne reviennent pas pour les soins de suite. Ainsi, sur les 29 % qui vont sur Marseille, 34 % y restent, 8 % vont sur Aix, et 5 % sur Brignoles ou Toulon. On voit ici la trajectoire géographiquement compliquée du patient qui habite Aubagne, se soigne en court séjour à Marseille et repart en soins de suite ailleurs ! Heureusement 46 % des séjours reviennent quand même sur Aubagne : ce n’est pas rien, mais, compte tenu de la densité de l’offre, on aurait pu s’attendre à un taux plus élevé. Cela peut s’expliquer par les caractéristiques de l’offre de ce territoire. Elle émane d’établissements intégrés, dont les filières de recrutement s’adressent essentiellement aux

Le solde des flux de patients vers les soins de suite dans le territoire des Bouches-du-Rhône Sud


Aubagne -

La Ciotat Marseille Martigues Bdr Sud BdR Nord

Autre

PACA Total

Aubagne - La Ciotat 0 -1136 -56 -1192 309 505 -378Marseille 1136 0 1 1137 4357 4265 9759Martigues 56 -1 0 55 170 67 292

BdR Sud 1192 -1137 -55 0 4836 4837 9673

BdR Nord -309 -4357 -170 -4836 0 -4601 -9437Autre PACA -505 -4265 -67 -4837 207 0 -4630

Total 378 -9759 -292 -9673 5043 236 -4394

en % des séjours SSR produits 10,0 -66,1 -33,5 -49,8 39,8 0,5 -5,6




patients qu’ils ont soignés en court séjour, comme le CH d’Aubagne ou La clinique de la Casamance. L’offre est aussi faite d’établissements spécialisés, dont le recrutement est au contraire large, suivant moins une logique territoriale qu’une logique d’inscription dans des filières de spécialisation des établissements de court séjour : le recrutement ciblé du CMPR La Provence avec Timone et Saint Joseph, ou l’attraction large sur la région du CRF Notre Dame de Bon Voyage et de la maison de régime des Palmiers illustrent cela. Peut-être cette offre sur le territoire d’Aubagne, qui est riche mais aussi très structurée sur les filières de recrutement, ne laisse-t-elle pas beaucoup d’espace libre pour le retour de patients en soins de suite indifférenciés. En revanche, elle est attractive pour les patients des territoires voisins, et notamment celui de Marseille. À Marseille, l’extraversion des adressages des établissements de court séjour est le corollaire de l’attractivité importante de ces derniers. En effet, 72 % des séjours des habitants de Marseille, hospitalisés en court séjour à Marseille, restent en soins de suite sur le territoire. Ce taux de couverture est convenable, malgré les fuites pour les soins de suite vers Aix (14 %) et Aubagne (6 %). En revanche, les établissements de soins de suite de Marseille retiennent peu les séjours des non-résidents qui viennent s’y faire soigner. C’est ce qu’illustre le tableau ci-dessous. Les établissements de court séjour de Marseille attirent plus de 30 % des patients aixois, mais seulement 21 % d’entre eux restent sur Marseille pour les soins de suite, tandis que plus de la moitié repartent vers les établissements SSR de leur territoire de résidence.

Ces données décrivent bien un modèle géographique de soins de suite où le retour à proximité du lieu de vie du patient est privilégié. Il l’est évidemment d’autant plus que l’offre de SSR est abondante, diversifiée, de qualité… Mais même lorsque le taux de retour sur le territoire est plus faible, les établissements de SSR de Marseille ne retiennent pas les séjours, qui s’adressent dans les territoires voisins (Toulon pour Brignole, Aix pour Salon, Carpentras pour Avignon). Il y a là peut-être le signe des capacités limitées du territoire, qui ne peuvent, en soins de suite, s’aligner sur l’attractivité des établissements de court séjour. À Martigues enfin, l’extraversion des séjours est associée, comme dans le cas d’Aubagne, mais dans des proportions plus importantes encore, aux fuites des patients vers d’autres territoires pour les soins de court séjour : seulement 43 % de ses habitants se font soigner en court séjour sur Martigues, tandis qu’un tiers se dirige sur Marseille et 20 % sur Aix.

Taux d'attraction du

court séjour de

Marseille*

Territoire de

résidence

Taux

d'adressage en

SSR sur

Marseille

Taux de retour

sur le territoire de

résidence

Taux d'adressage à proximité du

territoire de résidence

89 % ( 15 336) Marseille 72% 72% 6 % Aubagne - 14 % à Aix29!% (791) Aubagne 35% 47% 5 % à Brignoles - 5!% à Toulon33!% (682) Martigues 32% 7% 27 % Aix - 17 % Salon - 4!% Arles31 % (1!804) Aix 21% 56!% 4 % Salon 36 % (571) Salon 20% 27!% 34 % Aix11 % (286) Avignon 24% 40!% 14!% Carpentras22 % (527) Brignoles 20% 20!% 30!% Toulon 12 % Aubagne La Ciotat17 % (288) Digne 15% 42!% 13 % Gap15% (1164) Toulon-Hyères 12% 62!% 20!% Aubagne-La Ciotat

* Parmi les patients ayant eu recours aux soins de suite en PACA après une hospitalisation de court séjour

n'importe où en France, la part des courts séjours des habitants réalisée à Marseille


Mais ce sont moins ces taux de fuite que la grande faiblesse des taux de retour en SSR sur le territoire qui est ici déterminante. Ainsi, 7 % seulement des patients soignés en court séjour à Marseille reviennent sur le territoire de Martigues pour les soins de suite, 21 % des patients soignés en court séjour à Aix reviennent sur leur territoire de résidence tandis que 60 % s’adressent aux établissements du nord du département, à Aix (47 %), Salon (14 %) ou même Arles (5 %). Il est probable que ce taux de retour des habitants de Martigues sur leur territoire de résidence souffre du relatif dépouillement d’une offre par ailleurs plutôt excentrée sur le territoire. Rappelons les différences substantielles de taux de recours aux soins de suite après une hospitalisation de court séjour, qu’on ne peut s’empêcher de rapprocher de cette géographie éclatée des flux pour les habitants. Le renforcement de l’offre de soins de suite sur Martigues serait certainement un moyen d’améliorer à la fois le taux de retour et le taux de couverture des séjours de SSR des habitants.

PPPRRROOOPPPOOOSSSIIITTTIIIOOONNNSSS À partir de ces constats, l’atelier a formulé des propositions visant à renforcer l’intégration territoriale de l’offre, à redonner une plus grande cohérence territoriale des recours. Cela suppose d’une part que les territoires périphériques d’Aubagne et de Martigues reconquièrent les séjours de soins de suite qui sont précédés d’une hospitalisation de court réalisée sur Marseille.

- À Aubagne, cela passe par une ouverture plus grande des filières de recrutement pour les soins indifférenciés.

- À Martigues, il faudrait envisager le recentrage d’une offre renforcée de soins de suite polyvalents et de gériatrie moderne et attractive, susceptible de concurrencer celle du nord du département et de Marseille, tant par sa proximité que par la qualité des soins qui y sont offerts. D’autre part cette stratégie territoriale d’ensemble des Bouches-du-Rhône Sud suppose de resserrer le maillage des flux au sein de Marseille. Enfin, pour ce qui concerne les soins spécialisés, si ce n’est évidemment pas la logique de proximité qui prévaut, toute logique territoriale ne doit pas pour autant être évacuée. Ainsi, la complémentarité des spécialisations territoriales mériterait d’être approfondie.


ANNEXES

- Répartition de l’âge en catégorie dans chaque CMC groupant les RHS réalisés dans les établissements SSR de Bdr Sud.

- Profils de recrutement des établissements de soins de suite du territoire

des Bouches-du-Rhône Sud





Le rôle de recours


Le rôle de recours La concentration de l’offre sur le territoire des Bouches du Rhône Sud, couplée à la présence d’un CHU actif en matière de recherche et de formation, créée différents avantages pour l’ensemble des établissements du pôle, avantages qui confèrent à ce dernier un rôle spécifique, un rôle d’avant garde en quelque sorte, dans la région et au-delà. L’objectif de cet atelier a été d’examiner de façon la plus détaillée possible ce positionnement de l’offre du territoire, et notamment celle de son pôle marseillais central, le rôle de référence qu’il joue dans la région et au-delà. Par ailleurs, il a cherché à comprendre la nature des avantages d’une offre territorialement concentrée, et les conditions d’en exploiter plus encore les potentiels pour la qualité de l’offre des établissements.

L’attractivité du territoire des Bouches-du-Rhône Sud

Pour observer le positionnement du territoire des Bouches-du-Rhône Sud, l’atelier a examiné de nombreux traitements statistiques, réalisés à partir du PMSI et des diverses nomenclatures de classement des activités. Il s’agit moins ici de détailler la méthode4 que d’en livrer les principaux résultats, qui résident dans quatre constats objectifs.

PPPRRREEEMMMIIIEEERRR CCCOOONNNSSSTTTAAATTT ::: LLLEEE PPPOOOLLLEEE MMMAAARRRSSSEEEIIILLLLLLAAAIIISSS EEESSSTTT MMMOOOIIINNNSSS EEENNNVVVAAAHHHIIISSSSSSAAANNNTTT QQQUUUEEE CCCEEELLLUUUIII DDDEEE BBBIIIEEENNN DDD’’’AAAUUUTTTRRREEESSS MMMEEETTTRRROOOPPPOOOLLLEEESSS Marseille, deuxième ou troisième ville de France, a une situation géographique qui l’apparente moins aux autres métropoles régionales qu’au réseau des grosses agglomérations internationales. Adossée à la mer, elle est plus ouverte sur l’extérieur que sur son arrière-pays, lui-même très densément peuplé, structuré par de grosses villes à forte croissance que son Aix, Avignon ou Toulon. L’attractivité du territoire des Bouches-du-Rhône Sud reflète cette configuration géographique de l’agglomération marseillaise. Avec 28 % de séjours venant de l’extérieur du territoire, cette attraction place le pôle marseillais juste devant Dijon (21 %), mais loin derrière Bordeaux (38 %), Lille (45 %), Lyon (76 %) ou Toulouse (69 %). Les territoires de santé ayant un découpage peu comparable d’une grande ville à l’autre, les mêmes calculs ont été réalisés pour mesurer l’attraction des pôles de ces grandes villes françaises au-delà de leur département respectif. Les résultats changent évidemment d’échelle, mais pas de classement : avec 17 % de séjours hors département, l’attractivité du territoire s’aligne sur celle de Lille (17 %), mais reste très inférieure à celle de la majorité des autres métropoles de Bordeaux

4 La méthode ou les méthodes des différents traitements sont détaillées dans les comptes rendus des ateliers.


(19 %), Lyon (30 %) ou Toulouse ( 29 %) par exemple. Seules les villes de Strasbourg (14 %) et de Nice (11 %) offre une moindre attractivité extra-départementale.

SSSEEECCCOOONNNDDD CCCOOONNNSSSTTTAAATTT ::: LLLEEE TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE AAA UUUNNN PPPOOOSSSIIITTTIIIOOONNNNNNEEEMMMEEENNNTTT GGGRRRAAADDDUUUEEE PPPOOOUUURRR LLLAAA GGGRRRAAANNNDDDEEE MMMAAAJJJOOORRRIIITTTEEE DDDEEESSS AAACCCTTTIIIVVVIIITTTEEESSS Le territoire, par la concentration de l’offre qui s’y trouve implantée, suscite à la fois des attentes et des craintes. On attend en effet du territoire des Bouches-du-Rhône Sud qu’il remplisse sa mission attribuée de recours et de référence régionale, mission qui s’appuie sur la présence d’une recherche active, de la formation et du recrutement local de spécialistes de haut niveau. Mais on craint aussi que, conjuguée aux effets d’une concurrence débridée, la réputation de qualité des soins des établissements du territoire n’amène le territoire à déborder de ce rôle de recours, privant les territoires voisins des effectifs de patients nécessaires au maintien de l’équilibre de la qualité et de la proximité des soins. Dans cette perspective, c’est à l’examen attentif de ce savant positionnement gradué du territoire dans la région que l’atelier s’est consacré. Activité par activité, cette position a été mesurée en comparant la part des séjours de différents niveaux de lourdeur dans les séjours locaux, c’est-à-dire dans les séjours produits pour les habitants du territoire, et dans les séjours venant de l’extérieur, en l’occurrence d’autres départements que celui des Bouches-du-Rhône. Si les activités suivent une certaine graduation des soins, alors on s’attend à ce que les séjours lourds soient proportionnellement plus importants dans le total des séjours extérieurs au territoire et l’indice de graduation doit être élevé au moins supérieur à 2. À l’inverse les séjours plus courants ne devraient représenter qu’une faible part des séjours entrants au regard

La comparaison des recrutements extérieurs des grandes villes françaises

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Bordeaux

Dijon

Lille

Lyon

Nancy

Nantes

Nice

Paris

Strasbourg

Toulouse

Marseille

Part des séjours exterieurs dans les séjours produits en %

Hors territoire Hors département


de ce qu’ils représentent pour les habitants du territoire, et l’indice de graduation devrait être de l’ordre de 0,5 ou 0,7. S’agissant des activités intermédiaires, on peut considérer qu’un indice proche de 1 est correct. Au total, sur les 42 segments d’activités distinguées, 26 présentent un positionnement correctement gradué, et 16 seulement ont un positionnement qui pourrait être amélioré.

Segment d'activité

Indice

Courant

Indice

Intermédiaire Indice Lourd

AR Chirurgie - Maladies infectieuses (hors VIH) 0,80 1,10 0,90AS Médecine - Maladie VIH non concerné 1,00 0,97AQ Chirurgie - Brûlures 0,00 1,09 0,97AN Médecine - Chimiothérapie, Radiothérapie 0,93 1,13 0,99AS Chirurgie - Maladie VIH non concernénon concerné 1,00AU Chirurgie - Traumatismes multiples ou complexes graves non concernénon concerné 1,00AW Chirurgie - Décés, Transferts immédiats non concernénon concerné 1,00AW Médecine - Décés, Transferts immédiats non concernénon concerné 1,00AG Chirurgie - Pneumologie non concerné 0,52 1,01AD Médecine - Système nerveux (hors cathétérismes vasculaires 0,17 1,08 1,02AX Chirurgie - Autres prises en charge 0,83 0,99 1,14A Médecine Chirurgie - Hématologie non concerné 0,80 1,21AZ Médecine - Cathétérismes vasculaires diagnostiques et inte 0,34 0,78 1,23AP Médecine - Tissu cutané et tissu sous-cutané (dont chir ob 0,72 1,12 1,25AG Médecine - Pneumologie 0,83 1,03 1,34AX Médecine - Autres prises en charge 0,93 1,33 1,38A Médecine Médecine - Hématologie 0,20 0,73 1,39AR Médecine - Maladies infectieuses (hors VIH) 0,72 0,88 1,61AF Chirurgie - Vasculaire périphérique 0,75 1,14 1,63AO Chirurgie - Endocrinologie non concerné 0,77 1,66

AD Chirurgie - Système nerveux 0,13 0,48 1,78AE Chirurgie - Cardiologie (hors cathétérismes vasculaires dia non concerné 0,38 1,99AA Chirurgie - Digestif 0,64 1,25 2,00AJ Chirurgie - Gynécologie 0,69 0,86 2,03AB Médecine - Orthopédie, Rhumatologie 0,96 0,93 2,11AE Médecine - Cardiologie (hors cathétérismes vasculaires dia 0,81 0,97 2,57AC Chirurgie - Uro-néphrologie 0,25 1,15 2,59AB Chirurgie - Orthopédie, Rhumatologie 0,79 0,91 2,59AO Médecine - Endocrinologie 0,58 1,23 2,74AI Chirurgie - Ophtalmologie 0,46 1,54 3,01AA Médecine - Digestif 0,79 2,40 3,66AC Médecine - Uro-néphrologie 0,64 1,96 3,84AP Chirurgie - Tissu cutané et tissu sous-cutané (dont chir ob 0,54 1,54 4,38AH Chirurgie - ORL, Stomatologie 0,66 2,20 9,22AL Médecine - Nouveau-nés 0,76 2,58 10,10AF Médecine - Vasculaire périphérique 1,00 non concerné non concernéAI Médecine - Ophtalmologie non concerné 1,00 non concernéAJ Médecine - Gynécologie 0,56 1,04 non concernéAK Obstétrique - Obstétrique 0,83 1,75 non concernéAV Chirurgie - Psychiatrie, Toxicologie, Intoxications, Alcool 0,00 1,07 non concernéAV Médecine - Psychiatrie, Toxicologie, Intoxications, Alcool 0,95 4,38 non concerné

Total 0,66 1,25 2,30Données PMSI 2006 Traitement NFT - Novembre 2008

LE POSITIONNEMENT DE L'ATTRACTION DES ACTIVITÉS PAR NIVEAU


Mais cette meilleure graduation ne passe pas toujours par une moindre attraction des séjours extérieurs. Ainsi, 4 segments d’activité pourraient consolider le rôle de référent du territoire sur la région :

- la médecine cathétérismes vasculaires diagnostiqués et interventionnels - la médecine dermatologique - la médecine du système nerveux - la chirurgie vasculaire périphérique

5 segments d’activité présentent une graduation floue, probablement associée à des effets de classification incertaine des séjours :

- la chirurgie des maladies infectieuses (Hors VIH) - la médecine chimiothérapie et radiothérapie - la médecine et chirurgie des autres prises en charge - la médecine pneumologie

Au total, il ne reste que 6 segments d’activité en quelque sorte « victimes de leur succès », au sens où leur attraction sur les séjours les plus complexes a pour effet de drainer d’autres séjours plus banals, qui pourraient être réalisés plus en proximité :

- la médecine digestive - la médecine uro-néphrologie - la médecine et la chirurgie orthopédique, rhumatologie

et dans une moindre mesure de la chirurgie ophtalmologique et dermatologique Dans la grande majorité des activités, le positionnement du territoire des Bouches-du-Rhône Sud paraît répondre à ce subtil positionnement de recours que l’on attend de lui, même si, à la marge, ce recours pourrait être renforcé, ou l’attraction des niveaux intermédiaires ajustée.

TTTRRROOOIIISSSIIIEEEMMMEEE CCCOOONNNSSSTTTAAATTT ::: UUUNNNEEE AAATTTTTTRRRAAACCCTTTIIIOOONNN DDDUUU TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE AAASSSSSSOOOCCCIIIEEEEEE AAA UUUNNN RRROOOLLLEEE DDDEEE RRREEECCCOOOUUURRRSSS BBBIIIEEENNN AAASSSSSSUUURRREEE Pour mieux comprendre les mécanismes d’attraction du territoire des Bouches du Rhône Sud, l’atelier a choisi de regarder du plus prés certaines activités, en l’occurrence celles pour lesquelles la graduation de l’attractivité apparaissait plus limitée, les activités digestives et l’orthopédie. Pour ce qui concerne les activités digestives, l’emprise du territoire, et en particulier du pôle marseillais, est tout à fait minime pour les activités intermédiaires et courantes, sur l’Ouest, entre Arles et Orange, et le littoral Est de la région depuis Fréjus Saint Raphaël à Menton. Les territoires sur lesquels Marseille a une emprise plus significative sur ces activités sont de deux types :

- Les territoires voisins du département, très naturellement intégrés à l’organisation de soins de l’agglomération marseillaise, qui en couvre 30 % des séjours ;


- Les territoires varois où l’offre est fragile, comme à Manosque, Brignoles ou Draguignan, Marseille étant l’une des destinations des patients dont les séjours sont faiblement couverts par l’offre du territoire de leur résidence.

Pour ce qui concerne la référence dans les activités digestives le territoire couvre, en moyenne, plus de 40 % des séjours, mais partage son rôle avec quelques autres pôles, celui de Nice évidemment, mais aussi celui d’Avignon, qui attire de nombreux séjours de référence sur l’Est de la région. Une interrogation cependant : le rôle de référent étant paradoxalement plus limité sur les territoires de Digne, de Draguignan, qui ont une meilleure couverture pour leurs habitants sur ces séjours (respectivement 75 % et 71 %) que sur les séjours moins lourds.


L’attraction du pôle marseillais pour les activités digestives par niveau


Les activités en orthopédie présentent une attraction plus prononcée encore du pôle marseillais. Les activités de référence sont couvertes à 45 % par les établissements du pôle marseillais, principalement l’AP-HM et la polyclinique Clairval. Hormis les territoires Ouest de la région, orientés sur Nice, la grande majorité des territoires sont couverts à hauteur de plus de 40 % sur ces séjours complexes d’orthopédie. Trois exceptions :

- le territoire d’Avignon, qui couvre 63 % de ces séjours contre 29 % qui vont sur Marseille ; mais il rayonne moins sur les territoires voisins que pour les activités digestives,

- les territoires de Gap-Sisteron et d’Embrun, qui couvrent la majorité des séjours d’orthopédie de référence, et n’adressent donc respectivement que 25 et 23 % des patients sur Marseille.

Pour ce qui concerne les activités intermédiaires et courantes, on note également une influence plus prononcée de Marseille sur la couverture des séjours, notamment sur tout le nord du territoire, jusqu’à Digne pour les premières, jusqu’à Aix seulement pour les secondes.



Ces observations conduisent à observer qu’il y a, en matière de recours, des pôles régionaux qui limitent les flux de patients vers le territoire des Bouches-du-Rhône Sud, et peuvent même avoir une aire d’influence étendue au-delà de leur propre frontière sur les territoires voisins. Ces capacités d’attraction des pôles périphériques de la région paraissent néanmoins aléatoires au sens où elles dépendent des hommes, des praticiens, présents dans certaines disciplines, voir pour certaines interventions. C’est ce qui les différencie du territoire de recours des Bouches-du-Rhône Sud, qui, quant à lui, couvre toutes les disciplines, activités sur plusieurs établissements. La comparaison des situations différentes des activités amène aussi à constater que, lorsqu’ils le peuvent, les patients s’adressent à l’offre dont ils disposent localement, ou au plus proche. Lorsque l’offre locale est plus fragile, comme sur certain territoire de l’arrière-pays régional, les habitants s’adressent à Marseille, mais pas seulement, loin s’en faut : les autres gros pôles de la région, Avignon, Toulon Hyères, Gap Sisteron, sont des destinations choisies, souvent même en première intention, devant les établissements marseillais. Marseille et la concentration de son offre ne sont donc pas la cause de l’affaiblissement des pôles de proximité, mais bien plutôt, à l’instar d’autres pôles, un moyen d’en parer les effets sur le recours aux soins des habitants. Tout au plus, le pôle marseillais limite-t-il le potentiel d’attraction d’Aix-en-Provence, qui est très intégré à son territoire. Cette intégration est le reflet d’une urbanisation croissante de l’ensemble du département des Bouches-du-Rhône, urbanisation synonyme de déplacements accrus vers Marseille, de flux croisés de mobilité densifiés entre les territoires.

QQQUUUAAATTTRRRIIIEEEMMMEEE CCCOOONNNSSSTTTAAATTT ::: UUUNNN TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE DDDEEESSS BBBOOOUUUCCCHHHEEESSS---DDDUUU---RRRHHHOOONNNEEE SSSUUUDDD AAA LLL’’’EEETTTRRROOOIIITTT DDDAAANNNSSS SSSEEESSS FFFRRROOONNNTTTIIIEEERRREEESSS Pour examiner plus en détail les effets sur l’attractivité et le positionnement des Bouches-du-Rhône Sud de son intégration aux territoires voisins, l’atelier a examiné, à l’échelle des communes, sa part dans les séjours couverts, pour les activités MCO, et pour la chirurgie, par niveau de lourdeur des séjours. La carte suivante indique, pour l’ensemble des communes de la région, la part que tient le territoire des Bouches-du-Rhône Sud dans les séjours de leurs habitants, toute activité MCO confondues (sans compter les séances de chimiothérapie et de radiothérapie). Pour la majorité des communes, le taux d’attraction du territoire est inférieur à 25, les habitants se dirigeant vers les pôles les plus proches. On note un couloir montant sur Digne, où l’attraction du territoire est plus marquée, comprise entre 25 et 35 % des séjours, avec cependant autour de pôle aixois, des flux plus ténus. Mais on note surtout quelques communes limitrophes, pour lesquels le territoire représente une destination privilégiée de recours, avec des taux d’attraction supérieurs à 45 %.


Ces observations indiquent qu’il y a finalement trois éléments qui composent l’attractivité de Marseille et des Bouches-du-Rhône Sud : l’intégration du territoire au nord du département, la compensation d’une offre fragilisée, notamment dans la vallée de la Durance, et enfin, et surtout, un rôle de recours bien assumé, qu’illustre la carte suivante sur l’attractivité en matière de chirurgie. C’est à l’examen de la pérennité de ce rôle de recours que l’atelier a consacré le second volet de sa réflexion.



Les avantages de la concentration de l’offre

Outre l’analyse détaillée du positionnement des Bouches-du-Rhône Sud dans la région et au-delà, l’atelier s’est penché sur la pérennité des avantages que tirent aujourd’hui les établissements de leur concentration spatiale. Sur le territoire des Bouches-du-Rhône sud, les établissements partagent, à l’instar de ce que connaissent certains clusters industriels ou technologiques, des avantages de leur concentration territoriale, qui démultiplient les capacités d’attraction de chacun, et renforcent la qualité des soins de tous. Il y a au moins trois avantages à la concentration territoriale sur la grande agglomération de Marseille. Le premier est l’agglomération est elle-même, sa taille et les effets d’échelle associés au nombre de patients, qui permettent de multiplier les domaines de grandes spécialisations et d’expertise des médecins spécialistes, et de réaliser des investissements structurants dans des technologies ou techniques coûteuses, difficilement envisageables dans une agglomération plus petite. Le second avantage tient à la recherche présente dans les établissements de l’AP-HM et de l’IPC, recherche qui irrigue l’ensemble des établissements, non seulement au travers des publications scientifiques auxquels tous les professionnels, qu’ils soient à Marseille ou ailleurs ont accès, mais aussi au travers des jeunes internes qui y sont formés, y adoptent et diffusent les pratiques les plus avancées de l’état de l’art. Le troisième avantage enfin, étroitement associé aux deux premiers, réside dans la formation des praticiens. Les lieux de formation représentent évidemment une source toute proche de recrutement pour les établissements, et le nombre de spécialistes sur le territoire permet encore de renforcer et de faciliter le montage des formations continues qui peuvent y être dispensées. Ces différents avantages peuvent être considérés comme le produit naturel de la concentration de l’offre, comme le résultat spontané de la proximité territoriale des établissements. Mais en réalité, dans un contexte institutionnel, réglementaire, et financier, qui a très significativement évolué, la pérennité de ces avantages n’est pas assurée, ou tout au moins, leur consolidation pourrait être utilement envisagée.

LLLAAA RRREEECCCHHHEEERRRCCCHHHEEE ::: UUUNNN PPPOOOTTTEEENNNTTTIIIEEELLL DDD’’’IIINNNCCCLLLUUUSSSIIIOOONNN DDDEEE PPPAAATTTIIIEEENNNTTTSSS AAA LLLAAA RRREEECCCHHHEEERRRCCCHHHEEE CCCLLLIIINNNIIIQQQUUUEEE SSSOOOUUUSSS---EEEXXXPPPLLLOOOIIITTTEEE Depuis une vingtaine d’années, la recherche médicale a connu d’importantes transformations. Le cadre réglementaire, notamment depuis la loi Huriet-Serusclat de 1988 et l’adoption de la Directive européenne sur la recherche, a fait émerger de nouveaux procédés, de nouveaux métiers, de nouvelles méthodes d’investigation, qui éloignent, dans la pratique, l’activité de recherche de celles de soins et de formation. Par ailleurs, les contraintes budgétaires rendent le financement de la recherche toujours plus acrobatique, parcellisé, nécessitant des montages complexes qui, eux aussi, requièrent du temps, de l’énergie et un professionnalisme qui ne s’improvise pas. Dans ce contexte général, auquel les établissements marseillais n’échappent pas, l’activité de recherche demande un investissement considérable de la part des praticiens chercheurs, alors


même que ces derniers sont, pour des raisons économiques, incités par ailleurs à renforcer leur activité de soins. La lettre de mission de la Commission Marescaux ne s’y trompe pas, qui constate en effet qu’« il est devenu très difficile pour un praticien hospitalier de mener de front et avec une égale implication ses activités de soins, d’enseignement et de recherche ». Ce qui est difficile pour un praticien hospitalier l’est plus encore pour un spécialiste libéral intervenant dans un établissement privé. De fait, les velléités des quelques chirurgiens d’établissements privés ou privés non lucratifs (hormis l’IPC évidemment) à s’inscrire dans des programmes de recherche sont plus l’exception que la règle, reposent sur des intérêts personnels de ces professionnels, mais se heurtent au manque de moyens et de personnels supplémentaires dont il est nécessaire de disposer pour mener à bien de telles participations. De fait, de nombreux appels d’offre, émanant du PHRC régional ou interrégional, ou encore du Cengeps, n’ont pas trouvé de réponse favorable sur le territoire, de la part des établissements privés qui auraient théoriquement pu y participer. Or, la concurrence en matière de recherche clinique fait des délais d’exécution, et notamment de l’inclusion de patients, une variable déterminante du positionnement des organismes de recherche, et donc de leur capacité à trouver des financements. Ceci a incité ces dernières années à l’ouverture des réseaux d’investigateurs, ouverture interrégionale d’un côté, ouverture vers un plus grand nombre d’établissements, publics ou privés, de l’autre. Par conséquent, il y a un enjeu important, pour maintenir le positionnement de la recherche sur le territoire des Bouches-du-Rhône, de développer plus qu’il ne l’est aujourd’hui le potentiel d’inclusion de patients que détiennent ensemble les établissements qui y sont implantés. La mise en place, impulsée par le Ministère de la Santé, des Délégations Interrégionales de la Recherche Clinique en 2004, a visé à répondre à ces différents défis. En mutualisant les moyens nécessaires aux multiples activités de réglementation, de contrôle qualité, de vigilance et de formation, en facilitant la constitution de réseaux interrégionaux d’investigateurs, qui permettent d’atteindre la taille critique requise aujourd’hui pour être compétitif, les DIRC ont un effet de levier pour la recherche clinique. Mais leur action pourrait, sur le territoire, être renforcée.

FFFOOORRRMMMAAATTTIIIOOONNN EEETTT DDDEEEMMMOOOGGGRRRAAAPPPHHHIIIEEE MMMEEEDDDIIICCCAAALLLEEE ::: DDDEEESSS EEEQQQUUUIIILLLIIIBBBRRREEESSS IIINNNSSSTTTAAABBBLLLEEESSS La mobilité des spécialistes sur l’agglomération marseillaise est un moteur central de la diffusion des compétences, de l’attractivité des établissements mais aussi le vecteur majeur de la concurrence qu’ils se livrent. Or, si celle-ci est exacerbée, les risques existent, de voir les établissements en grande difficulté pour stabiliser leurs équipes, et finalement leur activité. Par conséquent, il y a un équilibre macro d’ensemble à maintenir, pour que la mobilité garde ses vertus stimulantes pour les établissements et la qualité des soins qu’ils produisent, et limite ses effets potentiellement néfastes sur l’activité de soins et les capacités de renouvellement des enseignants.


Les recommandations de l’atelier

Les recommandations de l’atelier s’articulent autour de cinq axes

ÉÉÉttteeennndddrrreee llleee ttteeerrrrrriiitttoooiiirrreee aaauuuxxx cccooommmmmmuuunnneeesss llliiimmmiiitttrrroooppphhheeesss qqquuuiii yyy sssooonnnttt dddeee fffaaaiiittt iiinnntttééégggrrréééeeesss L’observation des taux d’attraction du territoire des Bouches du Rhône Sud sur les communes de la région montre l’existence de toute une frange nord de l’ouest à l’est du territoire qui doit encore être intégrée. En effet, si on regarde en détaille les taux de couverture de ces communes, et que l’on retient celles couvertes à plus de 40 % par les établissements du territoire, on sélectionne 17 communes qui mériteraient d’être intégrées au territoire de santé des Bouches-du-Rhône Sud : 9 appartiennent au territoire d’Aix, 2 à celui de Salon, 3 à celui de Brignoles, et 3 au territoire de Toulon-Hyères. Ces communes totalisent près de 46 000 séjours MCO, soit à peu près l’équivalent d’un territoire de proximité comme Aubagne-La Ciotat, qui sont couverts à hauteur de 65 % part le territoire des Bouches-du-Rhône Sud, et dont on se demande si elles ne mériteraient pas d’y être intégrées. Elles représentent 11 % des séjours de ce territoire. L’intégration de ces communes au territoire apparaît donc légitime. Mais elle ne devrait pas bouleverser son positionnement d’ensemble.

Les communes orientées vers le Territoire des Bouches-du-Rhône Sud

Territoires de santé Communes

Séjours

MCO

Séjours

Chirurgie

Taux de

courverture

MCO Ref 1

Taux de

courverture

MCO Ref 2

Taux de

courverture

MCO Ref 3

Taux de

courverture

MCO Total

Aix Cabries 2464 363 59,1 41,3 34,1 41,0

Cadolive 673 92 59,8 71,0 70,1 68,5La Bouilladisse 2058 334 91,3 87,0 85,6 87,1

La Destrousse 869 119 95,5 95,5 91,9 93,4

Les Pennes Mirabeau 5708 865 93,7 90,0 79,7 85,4

Peypin 1345 197 90,4 87,7 86,1 87,2

Simiane Collongue 1491 199 59,6 48,4 29,3 39,3

St Savournin 801 118 62,6 53,8 44,3 50,2

Vitrolles 10490 1386 83,2 74,1 52,4 63,1

Aix 25899 3673 82,4 74,1 61,1 68,4

Brignoles Bras 567 94 62,0 50,6 33,7 43,6

Nans Les Pins 1192 175 83,2 69,7 81,7 78,0

St Maximin La Ste Baume 4858 751 64,1 47,5 47,7 50,6

Brignoles 6617 926 66,9 52,2 52,5 54,9

Salon Berre L Etang 4122 595 73,1 54,9 43,3 51,7

Rognac 3589 535 73,1 74,8 48,6 60,5Salon 7711 1130 73,1 64,7 45,7 55,8

Toulon-Hyeres La Cadiere D Azur 1285 206 67,4 62,8 54,9 59,4

Signes 741 124 44,5 37,8 45,0 42,5

St Cyr Sur Mer 3714 547 85,8 76,8 84,5 82,5

Toulon-Hyeres 5740 877 76,5 68,1 73,0 72,2

Total 45967 6606 77,8 68,6 58,7 64,8

Sources PMSI 2007 Traitements NFT - mars 2009


RRREEENNNFFFOOORRRCCCEEERRR LLLEEE MMMAAAIIILLLLLLAAAGGGEEE TTTEEERRRRRRIIITTTOOORRRIIIAAALLL DDDEEE CCCEEERRRTTTAAAIIINNNEEESSS AAACCCTTTIIIVVVIIITTTEEESSS L’analyse de l’attractivité du territoire a montré que le bon positionnement global du Territoire des Bouches-du-Rhône Sud sur les activités de recours de la région pourrait encore être amélioré. Par exemple il est apparu que certains séjours complexes des activités digestives ne se dirigeaient pas vers les établissements marseillais comme on pourrait l’attendre. Agir sur ces flux est évidemment très difficile dans la mesure où ils dépendent grandement de réseaux d’adressage établis, et illustrent le libre choix des patients. Pour autant, certaines disciplines comme la cancérologie, l’obstétrique ou plus récemment la Maladie d’Alzheimer, il s’est mis en place des méthodes collégiales de filières de soins gradués, qui s’appuient sur un consensus professionnel et scientifique des conditions de prise en charge des différents niveaux de soins, et le rôle attendu des établissements de recours. Une réflexion sur les possibilités de transférer sur quelques segments d’activité les méthodes permettant de renforcer le maillage territorial des soins pourrait être menée au sein de la CST.

CCCRRREEEEEERRR LLLEEESSS CCCOOONNNDDDIIITTTIIIOOONNNSSS LLLOOOCCCAAALLLEEESSS DDD’’’UUUNNNEEE MMMEEEIIILLLLLLEEEUUURRREEE PPPAAARRRTTTIIICCCIIIPPPAAATTTIIIOOONNN DDDEEESSS EEETTTAAABBBLLLIIISSSSSSEEEMMMEEENNNTTTSSS DDDUUU TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE AAA LLLAAA RRREEECCCHHHEEERRRCCCHHHEEE CCCLLLIIINNNIIIQQQUUUEEE La participation des établissements à la recherche peut passer par différentes contributions : l’inclusion de patients dans les essais cliniques, qui accélère l’exécution des programmes, le renforcement des équipes thématiques, les innovations technologiques. La meilleure participation des établissements à la recherche clinique ne se fera que progressivement. Plusieurs actions concrètes peuvent néanmoins favoriser l’engagement dans cette voie :

- Une meilleure diffusion de l’information sur les appels d’offre, par la mise en place d’une plateforme d’informations qui détailleraient les objectifs et les conditions de participation des investigateurs ;

- Un renforcement des liens entre la DIRC ou la DRC et les établissements, qui pourraient désigner un interlocuteur dans chaque établissement, personnalisant ainsi les réseaux et les voies de diffusion de l’information ;

- Une estimation plus fine des thématiques, disciplines et des effectifs de spécialistes potentiellement intéressés à participer à différents programmes, qui pourraient être réalisée à partir d’un questionnaire de la CST aux établissements du territoire ;

- Une information générale sur les conditions de participation à des programmes de recherche, l’assurance des moyens humains et méthodologiques mis à disposition, les principes de bonne réciprocité qui en guident le partage des retombées, scientifiques, technologiques, thérapeutiques… ;


OOOUUUVVVRRRIIIRRR UUUNNNEEE RRREEEFFFLLLEEEXXXIIIOOONNN AAAUUU SSSEEEIIINNN DDDEEE LLLAAA CCCSSSTTT SSSUUURRR LLL’’’OOOPPPPPPOOORRRTTTUUUNNNIIITTTEEE DDD’’’UUUNNN RRRAAAPPPPPPRRROOOCCCHHHEEEMMMEEENNNTTT AAAVVVEEECCC LLLEEESSS IIINNNDDDUUUSSSTTTRRRIIIEEELLLSSS SSSUUURRR LLLAAA RRREEECCCHHHEEERRRCCCHHHEEE TTTEEECCCHHHNNNOOOLLLOOOGGGIIIQQQUUUEEE Plusieurs initiatives non concertées existent actuellement, en matière de recherche. La fondation de la générale de Santé, récemment créée, et son projet sur le sang des cordons, les travaux de la FHP actuellement en cours sur ce thème, la commission Marescaux qui devraient conduire à une nouvelle distribution de la place au sein des CHU de la recherche au regard de ses activités de soins et d’enseignement. Enfin, les DIRC sont appelés à évoluer, pour devenir des agences de moyens, ouvrant encore par là les services et outils qu’elles offrent en matière de recherche. Ces différentes initiatives montrent que le paysage de la recherche médicale se transforme encore. La CST pourrait examiner les opportunités et les risques de faire converger une partie de ces initiatives vers un projet commun répondant à de nouveaux besoins d’innovations technologiques, pour lesquels un rapprochement avec les industriels du territoire pourrait être envisagé, et qui bénéficierait d’un grand nombre de partenaires sur le territoire.

AAASSSSSSOOOCCCIIIEEERRR LLL’’’UUUNNNIIIVVVEEERRRSSSIIITTTEEE AAAUUUXXX TTTRRRAAAVVVAAAUUUXXX DDDEEE LLLAAA CCCSSSTTT PPPOOOUUURRR LLLAAA PPPRRREEESSSEEERRRVVVAAATTTIIIOOONNN DDDEEE LLL’’’EEEQQQUUUIIILLLIIIBBBRRREEE DDDEEE LLLAAA DDDEEEMMMOOOGGGRRRAAAPPPHHHIIIEEE MMMEEEDDDIIICCCAAALLLEEE SSSUUURRR LLLEEE TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE Il s’agit ici d’assurer des liens plus étroits entre l’Université et les établissements pour la détermination des besoins de formation pour éviter les effets inflationnistes pour tous d’une concurrence exacerbée sur le recrutement. Parallèlement, il pourra être envisagé de mieux connaître et faire connaître les formations continues, auxquelles pourraient être plus étroitement associé le CHU.


La Proximité


La réponse aux besoins de proximité

L’atelier « proximité » s’est donné pour mandat d’observer objectivement, et dans une perspective comparative, la couverture des soins de proximité, et en particulier des soins hospitaliers, des habitants des différents territoires qui se distinguent au sein des Bouches-du-Rhône Sud. Cet objectif a suivi trois étapes :

- Le périmètre et la fonction de ce qui peut ou doit être considéré comme l’ensemble des soins de proximité

- La délimitation des territoires de proximité au sein des Bouches-du-Rhône Sud - L’appréciation de la couverture des soins pour les habitants de ces territoires

C’est à partir de cette appréciation précise de la couverture des soins de proximité que l’atelier a formulé ses recommandations.

La définition de la proximité

La proximité est un sujet difficile car elle ne recouvre pas une notion homogène. Ainsi, la proximité géographique, physique est-elle évolutive avec les moyens de transport, ces derniers conférant une réalité différente à la proximité selon les infrastructures sur les territoires. Il existe une acception plus large de la proximité, qui renvoie à l’accessibilité sociale aux soins, et leur disponibilité pour les habitants. Il y a évidemment un lien entre la proximité physique et l’accessibilité sociale des soins, dans la double mesure où les revenus et le profil socio-économique des individus et ménages sont à la fois un déterminant de leur mobilité relative et de leur lieu de résidence.

AAABBBSSSEEENNNCCCEEE DDDEEE DDDEEEFFFIIINNNIIITTTIIIOOONNN RRREEEGGGLLLEEEMMMEEENNNTTTAAAIIIRRREEE DDDEEE LLLAAA PPPRRROOOXXXIIIMMMIIITTTEEE Il y a en France, plus que partout ailleurs en Europe, une densité élevée d’établissements sur l’ensemble du territoire. Ces derniers ont une organisation territorialisée, avec un système tutélaire régionalisé, des établissements ancrés dans leur commune via la disposition faisant du Maire le Président du Conseil d’Administration. Cette densité territoriale, l’implantation harmonieuse, diffuse et coordonnée des établissements sur le territoire sont induites par l’inscription dans la constitution du droit à la Santé pour tous, qui n’admet aucune discrimination ni spatiale ni sociale. Ce droit est réaffirmé dans le Code de Santé public, mais y reste défini de façon très large, sans définition de la proximité. La loi du 29 Juillet 1998, puis le loi de santé Publique du 9 août 2004 mettant en place les PRAPS (Programmes


Régionaux d’Accès à la Prévention et aux Soins) contribuent également au renforcement de ce droit d’accès aux soins. La toute nouvelle loi HPST, dont la volonté affichée est celle de réduire les coûts, maîtriser les dépenses et améliorer la qualité et l’attractivité des établissements par l’augmentation des volumes d’activité, pousse pour sa part à la concentration et à la graduation de l’organisation des soins. Si les principes de proximité et d’accès aux soins sont à maintes reprises évoqués et réaffirmés dans les textes nationaux, ces derniers restent en revanche muets sur la définition précise de ce que recouvre la proximité. Dans les SROS, la proximité est également une notion très présente. Mais à nouveau, si l’on observe discipline par discipline, ou activité par activité, le contenu de cette proximité, il faut admettre que le SROS PACA, pas plus que dans les autres SROS, ne donne de norme kilométrique ou de temps de distance, qui permettrait de disposer d’une définition précise de la notion de proximité. Le positionnement précis du curseur dans l’arbitrage pourtant visé par le SROS, entre qualité, technicité et proximité, n’est que rarement indiqué. Il y a de fait un refus des tutelles à trop s’engager sur ces questions, sans doute par crainte de ne pouvoir tenir d’éventuels engagements. Finalement, les textes restent très larges, et laisse l’atelier dépourvu d’outils réglementaires qui lui permettraient de mieux cerner le périmètre de son champ d’analyse.

LLLAAA PPPRRROOOXXXIIIMMMIIITTTEEE VVVUUUEEE AAA TTTRRRAAAVVVEEERRRSSS LLLEEESSS CCCLLLAAASSSSSSIIIFFFIIICCCAAATTTIIIOOONNNSSS FFFOOORRRMMMEEELLLLLLEEESSS DDDEEESSS SSSEEEJJJOOOUUURRRSSS HHHOOOSSSPPPIIITTTAAALLLIIIEEERRRSSS Si les textes réglementaires ne permettent pas une définition précise des soins hospitaliers de proximité, on peut examiner ce que les classifications qui existent aujourd’hui pour traiter les données du PMSI disent de la notion de proximité. Elles peuvent en effet être un bon point de départ pour délimiter le champ des soins et des séjours hospitaliers concernés par l’atelier, mais aussi pour engager le dialogue avec les tutelles, dans le cadre du projet médical de territoire. Quelques typologies de GHM existent pour prendre en compte la proximité, laquelle est en général entendue comme le lieu de fourniture de soins hospitaliers simples, courants ou banals, qui s’opposent aux soins lourds, aux prises en charge spécialisées, complexes d’un point de vue clinique et technique, nécessitant la mise en œuvre de compétences particulières. Ces soins lourds sont aussi décrits comme ceux dont le recrutement s’étend le plus au loin des établissements où ils sont délivrés, ce qui permet de les opposer à la proximité. On distingue deux classifications principales. Les niveaux de lourdeur de la classification OAP du COTRIM IDF, repris de façon modifié par l’ARH PACA, et la classification REFREC des 3 DIM des CHU de Rhône-Alpes. La première est bâtie à dire d’experts. Ces derniers ont distingué dans les listes de GHM deux niveaux a et b de

NB sur N° GHM V10

Lourdeur Somme %

non encore classé 13 2%

a 266 34%

b 505 64%

Erreurs 8 1%

Total 792 100%


lourdeur, a étant plus lourd que b. Dans la version V10C du PMSI cela donne la répartition des 792 GHM qui suit.

En PACA, cette classification a été revue, qui a introduit et nommé (plus que défini) trois niveaux de séjours. Dans cette classification révisée de PACA, environ 30 % des GHM de séjours sont considérés comme courants, qui représentent 64 % des séjours. À l’inverse, les séjours complexes et coûteux, qui représentent un peu plus du quart (26 %) des

GHM ne pèsent que pour 6 % des séjours. En réalité, historiquement, dans la classification OAP, les dires d’experts ont surtout contribué à définir les actes lourds, et c’est donc un peu par défaut que la proximité s’en est trouvée définie. En ce sens, on peut considérer que la classification OAP est « CHU centré ». La classification REFREC ne repose pas comme la précédente sur dires d’expert, mais classe les séjours autour de deux axes :

- Le premier axe est celui de la « référence », défini par la complexité des soins et la rareté relative des compétences nécessaires

- Le second axe est celui du recours, défini par la géographie des recrutements, et en particulier le recrutement au-delà du bassin d’attraction de l’établissement. L’observation pour le classement le long de cet axe est fait dans la région Rhône Alpes, région caractérisée par le nombre et la variété des bassins de santé.

Dans cette classification, l’activité de référence représente quelques 200 GHM (184) soit 12 % des séjours, l’activité de proximité se trouve en revanche nettement plus réduite que dans la classification OAP, puisque l’ensemble formé de 20 % des GHM ne couvre que 32 % des séjours, soit deux fois moins que dans la précédente classification. Le principal avantage de cette classification Refrec réside dans la tentative d’objectiver, à partir de données objectives de caractéristiques des séjours, la notion de référence et de proximité. Mais cette classification a aussi le défaut de ses avantages, à savoir qu’elle inclut dans la définition des GHM de proximité un état de fait de la géographie des flux dont rien ne dit qu’elle soit ce qu’elle devrait être. Si on croise à présent les classifications, peut-on dégager un périmètre de séjours de proximité qui définirait plus précisément le champ d’analyse de cet atelier ?

OAP révisée de l'ARH PACA

NB sur GHM

Niveau OAP révisé PACA Somme %

Courant 244 31%

Intermédiaire 333 43%

Lourd 201 26%

Total 778 100%

NB sur Libellé GHM_V10

Niveau de référence-recours_V10 Somme GHM

GHM %

Séjours %

Référence 1 183 24% 12 %

Intermédiaire 2 437 57% 56 %

Proximité 3 153 20% 32 %

Total 773 100% 100 %


Le tableau suivant décrit les correspondances dans l’une et l’autre des classifications des GHM qu’elles considèrent respectivement comme des GHM de proximité. On constate que les deux principales classifications ne comprennent qu’une intersection limitée de 97 GHM considérés par l’une et l’autre comme des activités de proximité. Nous avons considéré que ces GHM forment en quelque sorte le socle des activités de proximité, celles pour lesquelles il n’y a pas de réelle discussion entre experts, et qui, en conséquence, devraient/pourtraient être couvertes à proximité des lieux de résidence des patients. Ces 97 GHM représentent 30 % des séjours hospitaliers en France. Mais limiter le travail et l’analyse de l’atelier à ce socle peut paraître trop restrictif. On peut également observer les séjours qui sont classés comme des séjours de proximité par l’une ou par l’autre des classifications. On a alors une base de 294 GHM, qui comprennent :

- 97 GHM classés en proximité dans l’une et l’autre des classifications, ce que l’on appellera le « socle » de la proximité, qui représente un tiers des séjours en PACA.

- 197 GHM classés en proximité dans l’une ou dans l’autre des classifications, et qui n’ont pas été considérés comme des séjours de référence par l’autre classification : ils comptent le tiers des séjours régionaux. Au total, il y a des différences relativement marquées entre les classifications. Ces dernières ne donnent pas de définition précise de la notion de proximité, mais des définitions par défaut dans un cas, et par observation de l’existant dans l’autre. Mais rien n’empêche d’observer ce qui se passe pour cette base large des 294 GHM, qui représente 67 % des séjours de PACA, afin d’apprécier précisément les activités qui méritent d’être consolidées en proximité, c’est à dire au sein des territoires de santé, et celles qui ne posent pas de problème majeur.

Le croisement des classifications OAP Refrec

OAP Refrec Référence Intermédiaire Courant Total

Lourd 119 95 10 224

Intermédiaire 62 234 53 349

Courant 15 143 97 255

Total 196 472 160 833

NFT novembre 2008


La reconnaissance des territoires de proximité

Le SROS reconnaît l’existence, au sein des Bouches-du-Rhône Sud, de trois territoires de proximité : les deux territoires « périphériques » de Martigues-Istres, d’Aubagne-La Ciotat, et le territoire central de l’agglomération de Marseille, qui s’étend à l’Ouest jusqu’à Marignane.

DDDEEESSS TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEESSS DDDEEE PPPRRROOOXXXIIIMMMIIITTTEEE DDDUUU SSSRRROOOSSS AAAUUUXXX BBBAAASSSSSSIIINNNSSS DDDEEE RRREEECCCRRRUUUTTTEEEMMMEEENNNTTT OOOBBBSSSEEERRRVVVEEESSS Les travaux menés dans le cadre de cet atelier ont évidemment repris ces découpages du SROS, mais, qu’il s’agisse de Marseille ou des territoire en périphérie, il a paru plus judicieux d’établir une partition plus fine et conforme aux usages des habitants pour le recours aux soins de proximité. Cette partition a été réalisée à partir des flux de patients pour le panier de soins de proximité. L’analyse de ces flux a permis de distinguer des bassins de recrutement hospitalier représentés sur la carte suivante. On constate qu’au regard du découpage établi par le SROS, le territoire d’Aubagne-La Ciotat est en réalité scindé en deux, la géographie des recours hospitaliers des habitants de La Ciotat et de Cassis ne pouvant être confondue avec celle de la partie Nord de ce territoire de proximité. Une seconde différence apparaît avec le SROS, qui réside dans l’apparition de plusieurs bassins de recrutement bien distincts au sein de Marseille.


MMMAAARRRSSSEEEIIILLLLLLEEE ::: UUUNNN OOOUUU PPPLLLUUUSSSIIIEEEUUURRRSSS TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEESSS DDDEEE PPPRRROOOXXXIIIMMMIIITTTEEE??? Marseille n’apparaît pas comme une agglomération homogène du point de vue du recours aux soins hospitaliers de ses habitants, et malgré l’intégration urbaine, se faire soigner ne signifie pas la même chose pour les habitants du Centre, de l’Est ou du Nord de la ville. Il existe différents bassins de recrutement au sein de la ville. Pour affiner l’analyse factorielle, un focus a été fait sur le territoire de Marseille uniquement, l’exclusion des territoires d’Aubagne- La Ciotat et de Martigues permettant de mieux mettre en évidence les différences de bassins de recrutement au sein même de la ville.

Quels que soient les groupes de GHM retenus pour l’analyse des flux, elle fait apparaître 2 grands sous ensembles, bassins de recrutement opposant les arrondissements du Nord à ceux du Centre, de l’Est et du Sud de Marseille : le mur de verre de la Canebière est « une réalité ». Mais en réalité, du point de vue des choix d’hospitalisation, il est légitime de reconnaître, non pas uniquement deux mais plutôt trois grands sous-ensembles, formant trois grand bassin de recrutement :

- Le Nord et Centre-Nord, comprenant les 15e, 16e, 14e, 2e et 3e arrondissements ;

- L’Est du 13e, 12e, 11e, 4e ; - Le Sud et le Centre, les 9e, 10e, 8e, et les 7e, 6e, 5e, 1e.

C’est à cette échelle, sur ces territoires, que l’on peut apprécier la couverture de soins de proximité des habitants.

Ressemblances des arrondissements entre eux

Arbre de classification sur les flux hospitaliers 2007

concernant les séjours de proximité ( "socle des 97 GHM)

15e

16e

14e

3e

2e

13e

12e

11e

4e

9e

10e

8e

7e

6e

5e

1e

Nord

Centre

Nord

Est

Sud

Centre

D'un point de vue logique

on peut reconnaître :

- 2 sous ensembles

- 3 sous ensembles

- 5 sous ensembles

+ "Marseille Ouest"

Nb : le résultat est exactement le mêmesi l'on considère l'ensemble des GHM du PMSI


L’appréciation de la couverture des soins de proximité

LLLAAA CCCOOOUUUVVVEEERRRTTTUUURRREEE VVVAAARRRIIIAAABBBLLLEEE DDDEEESSS SSSOOOIIINNNSSS DDDEEE PPPRRROOOXXXIIIMMMIIITTTEEE Pour chaque territoire de proximité distingué, ont été calculés le nombre de séjours relevant de la proximité consommés par les habitants, les séjours réalisés auprès de l’un ou l’autre des établissements sur le territoire, les séjours réalisés ailleurs, où que ce soit dans la région. Les tableaux ci-dessous montrent des situations contrastées selon les territoires de proximité distingués ici.

Une couverture satisfaisante pour les habitants d’Aubagne et de Martigues

Les établissements sur les territoires périphériques d’Aubagne et plus encore de Martigues jouent pleinement leur rôle dans le recours aux soins de proximité de leurs habitants : les taux de couverture y sont respectivement de 75 % et de 68 % pour le socle de ces activités, et de 58 % et 59 % pour les activités de « proximité étendue ». À Aubagne, 70 % des GHM sont bien couverts, et les défauts de couverture sont concentrés sur quelques activités : l’urologie, l’ophtalmologie (intervention sur le cristallin), l’orthopédie ambulatoire, et la chiomiothérapie. À Martigues, 65 % des GHM sont bien couverts, et parmi les GHM dont la couverture est significativement en dessous du seuil, la grande majorité l’est très légèrement et/ou comprend un faible nombre de séjours. En réalité, les défauts de couverture sont ici très concentrés sur l’activité d’orthopédie (5 GHM concernés), l’ophtalmologie (intervention sur le cristallin), la chimiothérapie, et les soins palliatifs.

Territoire de résidence du patient OUI NON Total OUI NON Total OUI NON Total OUI NON Total

01_Martigues 15 878 5 180 21 058 14 496 10 478 24 974 7 822 13 448 21 270 38 231 29 148 67 379

02_Marseille_Ouest 3 595 4 162 7 757 1 063 6 220 7 283 1 585 5 459 7 044 6 243 15 857 22 100

03_Marseile CentreNord et Nord 7 044 21 304 28 348 7 023 22 064 29 087 6 949 22 633 29 582 21045 66064 87109

04_Marseille_Est 13 030 18 932 31 962 7 493 23 685 31 178 5 140 26 688 31 828 25731 69386 95117

06_Marseille-Sud et Centre 24 290 19 971 44 261 23 842 18 708 42 550 24 305 21 913 46 218 72479 60666 133145

07_Aubagne 8 286 3 910 12 196 7 226 5 103 12 329 4 907 6 590 11 497 20 449 15 612 36 061

08_Cassis_La_Ciotat 3 630 2 596 6 226 1 805 4 043 5 848 1 469 4 743 6 212 6 915 11 395 18 310

Total 75 753 76 055 151 808 62 948 90 301 153 249 52 177 101 474 153 651 191 093 268 128 459 221

source : PMSI 2007 - France entière © NFT - 01-2009

Territoire de résidence du patient OUI NON Total OUI NON Total OUI NON Total OUI NON Total

01_Martigues 75% 25% 100% 58% 42% 100% 37% 63% 100% 57% 43% 100%

02_Marseille_Ouest 46% 54% 100% 15% 85% 100% 23% 77% 100% 28% 72% 100%

03_Marseile CentreNord et Nord 25% 75% 100% 24% 76% 100% 23% 77% 100% 24% 76% 100%

04_Marseille_Est 41% 59% 100% 24% 76% 100% 16% 84% 100% 27% 73% 100%

06_Marseille-Sud et Centre 55% 45% 100% 56% 44% 100% 53% 47% 100% 54% 46% 100%

07_Aubagne 68% 32% 100% 59% 41% 100% 43% 57% 100% 57% 43% 100%

08_Cassis_La_Ciotat 58% 42% 100% 31% 69% 100% 24% 76% 100% 38% 62% 100%

Total 50% 50% 100% 41% 59% 100% 34% 66% 100% 42% 58% 100%

source : PMSI 2007 - France entière © NFT - 01-2009

Prise en charge locale des Séjours hospitaliers 2007 dans les territoires de proximité des Bouches du Rhône Sud

Hospitalisation dans le Hospitalisation dans le Hospitalisation dans le même Hospitalisation dans le même le socle des 97 GHM de les 294-97 GHM les autres GHM Ensemble des GHM

Hospitalisation dans le Hospitalisation dans le Hospitalisation dans le même Hospitalisation dans le même le socle des 97 GHM de les 294-97 GHM les autres GHM Ensemble des GHM


On a donc bien des territoires périphériques sur lesquels les habitants peuvent compter pour ce qui concerne le recours aux soins hospitaliers de proximité, et ce, malgré les quelques difficultés finalement très ciblées, qui ont été ici identifiées.

Des territoires moins bien identifiés à La Ciotat et Marseille Ouest

Qu’il s’agisse de Marignane, nommé Marseille Ouest, ou encore de La Ciotat et Cassis, ces territoires ont une offre plus limitée, et la couverture des soins de proximité y est moins assurée. À La Ciotat et Cassis, les soins de proximité ne sont couverts qu’à hauteur de 58 % pour le « socle », et 31 % pour la « proximité étendue ». À Marseille Ouest, seulement 46 % des soins de proximité trouvent réponse localement et juste 15 % pour ce qui est de la proximité étendue. La situation à La Ciotat et Cassis est celle d’une offre limitée, très clairement concurrencée par celle des établissements du sud marseillais, rapidement atteints. Le regroupement de l’Hôpital et de la Clinique sur un même site devrait permettre à moyen terme, si les projets médicaux s’adaptent à ces besoins de proximité, de retenir une plus grande partie des séjours des habitants pour ce qui concerne les soins courants. Le taux de couverture de Marseille Ouest est certainement sous-estimé, puisque les données n’intègrent pas les territoires limitrophes notamment celui de Vitrolles, qui n’appartient pas aux Bouches-du-Rhône Sud, mais dont l’offre est très intégrée à celle de Marignane. Ainsi, les activités de gynécologie et de pédiatrie représentent une part importante des activités de proximité qui ne sont pas couvertes sur Marignane : mais une grande partie des séjours s’adresse à Vitrolles. La faiblesse de la couverture territoriale révèle toutefois une incohérence du découpage territorial, aussi bien que la situation de grande dispersion des flux de recours aux soins des habitants de cette zone.

A Marseille, le déséquilibre de l’implantation de l’offre a un impact sur la couverture des séjours de proximité

Enfin, au sein des trois territoires de Marseille, on constate une couverture globalement plus faible et nettement moins graduée que dans les territoires d’Aubagne ou de Martigues. Cela révèle deux phénomènes. Le premier est l’importance relative des flux croisés au sein de Marseille, qui explique que même sur le territoire Sud et Centre, où les séjours de proximité sont les mieux couverts avec une offre très dense, le taux de couverture ne dépasse pas les 55 %, ce qui est bien inférieur au 70 % que l’on peut attendre dans des configurations moins urbaines. Le second phénomène observé est la forte polarisation qu’exerce sur les territoires Nord et Est, le territoire Centre et Sud où se concentrent les établissements. À n’en pas douter, les opérations de relocalisation envisagées pour les prochaines années, avec le renforcement de l’Hôpital Nord d’un côté et le regroupement sur un nouveau site du second arrondissement de l’Hôpital Ambroise Paré Desbief de l’autre, contribueront à un rééquilibrage de l’offre et à une amélioration de la couverture de soins hospitaliers de proximité pour les habitants des « quartiers Nord ». Pour autant, ces opérations ne règleront pas à elles seules les problèmes de


desserte et d’accessibilité de l’offre de l’Hôpital Nord notamment. Parallèlement, la faiblesse de la démographie médicale et la faible territorialité des réseaux d’adressage sur certaines parties du territoire marseillais limiteront également les effets de ces opérations de relocalisation sur la couverture des séjours de proximité.

LLLEEESSS DDDEEETTTEEERRRMMMIIINNNAAANNNTTTSSS DDDEEE LLLAAA DDDEEEFFFAAAIIILLLLLLAAANNNCCCEEE DDDEEE SSSOOOIIINNNSSS DDDEEE PPPRRROOOXXXIIIMMMIIITTTEEE Une lecture précise des GHM les moins bien couverts a été réalisée pour chaque territoire. L’objectif n’est pas ici d’en détailler le contenu mais plutôt de rendre compte des principales explications qui ont pu être avancées pour expliquer les défaillances constatées de la couverture des séjours de proximité des habitants des différents territoires. Les déterminants géographiques Une première série d’explications relève de la configuration géographique des territoires. À Marseille Ouest par exemple, la faiblesse de la couverture, nous l’avons vu, est souvent synonyme de l’inadéquation des découpages dans lesquels ce territoire est contraint. À Marseille Nord, l’enjeu concerne moins le découpage territorial, même si ponctuellement l’Hôpital Nord a une aire d’influence qui déborde au nord les frontières qui lui sont actuellement attribuées, que l’accessibilité de l’établissement par les transports en commun, y compris pour les habitants des quartiers environnants, ainsi que le manque de places de parking pour les usagers. Enfin, plus généralement, la localisation de l’offre explique évidemment une part importante des soins de proximité couverts, et corrélativement des flux induits de patients. Ainsi, le territoire de Marseille Est, qui comprend 4 cliniques (Beauregard, Vert Coteau, La Phocéanne, Chanteclerc) totalise 550 lits de court séjour, ce qui représente, pour ce territoire de plus de 260 000 habitants, une faible densité de 2,1 lits de court séjour pour 1000 habitants, très inférieure à la moyenne nationale ou régionale. Marseille Ouest avec une densité de 2,5 lits pour 1000 habitants, Martigues et Marseille Nord, qui offrent une densité de 3,1 pour 1000 habitants, sont dans une situation similaire. Si à l’heure actuelle, il est encore difficile de chiffrer précisément la correction que représenteront les opérations de relocalisation d’Ambroise Paré Desbief, d’un côté et de Sainte Marguerite Hôpital Nord de l’autre, on peut néanmoins avancer qu’elles devraient ramener la densité sur Marseille Nord à un niveau convenable, rendant probablement plus compatibles les fonctions de proximité et la réponse aux soins de recours qu’assure l’Hôpital Nord. Mais ces transformations ne toucheront pas les territoires Ouest et Est de Marseille. Mais évidemment, il ne suffit pas d’avoir les lits pour assurer la couverture des soins hospitaliers locaux en proximité, il faut aussi disposer d’une offre adéquate, répondant aux besoins de proximité les plus importants.


L’adaptation de l’offre Une part importante des défauts de couverture vient de l’insuffisant développement des activités ambulatoires. Les activités ambulatoires représentent aujourd’hui en effet les deux tiers des activités de proximité retenues dans l’analyse, et ne sont en moyenne couvertes qu’à hauteur de 43 % par des établissements à proximité du lieu de résidence des patients. Leur développement mérite d’être encore renforcé, notamment dans les établissements publics, mais ceci suppose de substantielles réorganisations internes et des pratiques. Le renforcement de ces activités ambulatoires, prévu dans la majorité des projets d’établissement, devrait permettre de mieux répondre aux besoins de la population locale. Parmi ces activités ambulatoires, la plus importante en nombre concerne les séances de chimiothérapie. Dans toute la partie occidentale du territoire de Santé, dans les territoires de proximité de Marseille Nord, Marseille Ouest et Martigues, les séances de chimiothérapie sont très faiblement couvertes en proximité, puisqu’en moyenne, sur ces territoires, moins de 10 % des séjours sont couverts à proximité des territoires de résidence des patients, contre 41 % à Marseille Est ou Centre et plus de 50 % à Marseille Sud ou même à Aubagne. Or, aujourd’hui, une bonne part des traitements courants de chimiothérapie sont hautement protocolisés, et pourraient être assurés à proximité du domicile des patients, leur évitant des transports, qui, quoique pris en charge intégralement, imposent une fatigue supplémentaire inutile. Les possibilités de déconcentration de cette activité butent sur les questions de démographie médicale dans la profession des cancérologues. Mais les professionnels estiment qu’il existe aujourd’hui des moyens de former des équipes pour administrer dans les conditions de sécurité requises, bon nombre des traitements courants de chimiothérapie. Une autre activité particulièrement mal couverte à proximité est celle des soins palliatifs. Les demandes réitérées des établissements pour accroître le nombre de lits de soins palliatifs n’ont pas, pour des raisons tarifaires, eu de suite. Or, les besoins existent, puisqu’en moyenne actuellement plus de 60 % des séjours de soins palliatifs sont réalisés hors du territoire de résidence des patients. La couverture est particulièrement faible sur les territoires de Martigues, Marseille Ouest et Est. L’atelier a considéré que ce taux devait être amélioré car ces soins, peut-être plus que tout autre, ont tout leur sens à proximité du domicile des patients. Les réseaux d’adressage et l’intégration de l’offre de ville aux activités des établissements Enfin, si les capacités existent et que l’offre est adaptée aux besoins locaux, une troisième condition de la couverture locale des séjours de soins courants réside dans la solidité des réseaux d’adressage et des liens avec les médecins et spécialistes implantés sur le territoire. Or, de leur propre constat, les établissements n’ont pas toujours réussi à créer les conditions favorables au resserrement des relations avec les spécialistes libéraux installés sur leur territoire : ces derniers accueillent une demande locale, mais y répondent parfois en intervenant sur des plateaux techniques éloignés de leur territoire d’installation. Il y a là une possibilité d’action, propre à chaque établissement, qui permettrait d’améliorer la couverture locale des séjours de proximité.


Les recommandations

L’analyse précise de la couverture des soins de proximité a permis à tous les établissements de mieux observer la place qu’ils tiennent respectivement dans la réponse aux besoins et d’identifier les possibilités d’amélioration de leur offre pour y répondre mieux encore. Mais outre ces enseignements, quelques recommandations plus transversales sont apparues : - Redonner sa cohérence au territoire de Marseille Ouest, en intégrant au moins Vitrolles - Poursuivre le rééquilibrage de l’offre au Nord, à l’Est de Marseille, en favorisant les implantations et les développements des structures déjà existantes dans cette zone. - Améliorer les transports pour une meilleure intégration au Nord des territoires Est et Ouest de Marseille, en agissant auprès des pouvoirs publics locaux concernés --- Renforcer la réponse de proximité aux besoins de soins palliatifs - Créer les conditions de formation pour une plus grande proximité des traitements de chimiothérapie pour lesquels les protocoles sont bien établis et accessibles.


Prospective des besoins


Les maladies chroniques : de quoi parle-t-on ?

« Les maladies sont dites chroniques lorsqu’elles présentent une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :

- elles sont permanentes - donnent une incapacité résiduelle - sont provoquées par des altérations pathologiques irréversibles - demandent un entraînement spécial du patient pour sa

réadaptation Concrètement, elles comprennent les cancers, les affections respiratoires et cardiovasculaires, l’obésité et les maladies mentales, et par extension les conséquences des traumatismes et des accidents. » (OMS-AFD)

Qu’est que l’éducation thérapeutique ? L’éducation thérapeutique est un ensemble de pratiques visant à permettre au patient l’acquisition de compétences, afin de pouvoir prendre en charge de manière active sa maladie, ses soins et sa surveillance, en partenariat avec ses soignants. L’éducation thérapeutique du patient doit être fondée sur des valeurs : responsabilité (partage de la responsabilité thérapeutique soignant / soigné), respect, autonomie, équité, accessibilité www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/eduthera/notinte.htm;

Prospective des besoins

Pour une adaptation de tous aux nouvelles formes de besoins

Mener un travail de prospective dans un délai aussi bref que celui qui borne la préparation du PMT est difficile, et le risque n’était pas nul pour l’atelier de s’embourber dans une réflexion aux finalités peu opérationnelles pour la CST. Aussi, plutôt que d’embrasser un large examen des tendances qui détermineront les besoins de

santé des grandes villes de demain, l’atelier a choisi d’examiner l’une d’entre elles, une tendance incontestable, une tendance reconnue depuis près de 30 ans maintenant par un grand nombre d’études et d’analyses, et à laquelle les grandes villes d’un pays comme

la France n’échappent pas : le développement des maladies chroniques. On sait aujourd’hui que les maladies traitées à l’hôpital sont de plus en plus souvent des maladies au long cours, qui commandent un suivi rapproché du patient et son éducation thérapeutique. Or, à Marseille comme ailleurs dans la région PACA, l’éducation

thérapeutique ne couvre aujourd’hui pas assez les besoins. Elle n’est pas assez développée. Une récente enquête auprès des établissements publics et privés de la région PACA montre très nettement que l’éducation thérapeutique est présente à minima et ce, dans un nombre encore très limité d’établissements. Dans les Bouches-du-Rhône, à peine plus du tiers des établissements de santé (35 %) développe un ou des programmes d’éducation thérapeutique5. Même s’ils

5 Dr S. Gentile, L. Benhaïm, S. Parron, J. Ferrandino, Pr R. Sambuc « Etat des lieux : Actions d’éducation thérapeutique Région PACA » Résultats d’enquête présentation ARH le 03 décembre 2008.


ont permis de faire évoluer les esprits, les efforts significatifs réalisés certains domaines (le diabète ou l’asthme) ne doivent pas masquer la relative inertie d’ensemble des établissements, des praticiens et plus généralement du système de soins pour s’engager sur ces pratiques. À Marseille, ce besoin est encore augmenté par l’asymétrie d’information de nombreux usagers du système hospitalier en raison de leur précarité et de leur faible niveau de formation. Considérant que finalement le renforcement de l’éducation thérapeutique est une adaptation majeure que l’offre de soins devra opérer dans les années qui viennent, l’atelier a souhaité consacrer sa réflexion à proposer un outil ou un dispositif opérationnel favorisant ce mouvement. Il a choisi de travailler sur un thème, celui de la nutrition, avec dans l’idée que le dispositif proposé pourrait être décliné sur d’autres thématiques.

LLL’’’OOOBBBEEESSSIIITTTEEE EEETTT LLLEEE SSSUUURRRPPPOOOIIIDDDSSS ::: UUUNNNEEE PPPAAATTTHHHOOOLLLOOOGGGIIIEEE AAA PPPRRREEEVVVEEENNNIIIRRR SSSUUURRR LLLEEE TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE Les travaux synthétisés par l’ORS6 PACA sur ce problème de santé publique montrent que si l’obésité et le surpoids ne présentent pas, dans la région, les niveaux d’occurrence qu’ils présentent en moyenne en France, il y a un effet âge déterminant : la situation est meilleure pour les personnes de plus de 40 ans, mais en deçà de 40 ans, les taux de prévalence sont proches de ceux que l’on observe en France. Par conséquent, la situation de la région, jusque-là plutôt épargnée par ce type de pathologies, tend à se dégrader rapidement pour converger vers les niveaux nationaux. Par conséquent, agir sur ce thème est aussi prévenir, sur le territoire, l’érosion d’un capital santé qu’il détenait jusque là. Par ailleurs, s’attacher au développement de l’éducation thérapeutique nutritionnelle s’est aussi, au-delà de la santé, favoriser l’insertion économique et professionnelle des populations touchées. En matière d’obésité ou de surpoids, les écarts de prévalence selon les différents indicateurs sociaux (catégorie socioprofessionnelle, revenus, niveaux de diplôme)

6 Aurélie Bocquier « Obésité et précarité : une illustration des inégalités sociales de santé en Provence-Alpes-Côte d’Azur » Contribution à l’atelier prospective du PMT des Bouches-du-Rhône Sud le 13 novembre 2008.

Source : enquête décennale santé 2002-2003, INSEE – exploitation ORS PACA

9,2 11,016,5 14,9

24,6 26,1 25,430,0

38,737,1

10,4 11,7

15,3

8,7

11,6

8,57,48,3

4,72,5

2,83,36,06,9

0

10

20

30

40

50

60

PACA France PACA France PACA France PACA France PACA France PACA France

2-9 ans 10-19 ans 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-64 ans

Obésité

Surpoids


existent, même s’ils sont moins prononcés qu’à l’échelle nationale. À Marseille, il existe d’importantes poches de difficultés auprès des jeunes en difficulté mais aussi des étudiants. Mais de plus, cette relation entre obésité et précarité est à double sens : si la précarité représente un terrain favorable à l’occurrence de problèmes de surpoids allant jusqu’à l’obésité, ces problèmes de santé en retour entretiennent de la précarité puisqu’ils péjorent les chances de retrouver un emploi. L’atelier souhaite impliquer les établissements du territoire dans la prise en charge des besoins futurs en matière d’éducation thérapeutique nutritionnelle. Il propose à la Conférence Sanitaire de Territoire de porter un dossier de candidature pour une première opération qui aura valeur d’exemple et pourra, une fois évaluée et ajustée, être répliquée sur d’autres thématiques.

PPPRRROOOPPPOOOSSSIIITTTIIIOOONNN PPPOOOUUURRR UUUNNN DDDIIISSSPPPOOOSSSIIITTTIIIFFF TTTEEERRRRRRIIITTTOOORRRIIIAAALLL DDD’’’EEEDDDUUUCCCAAATTTIIIOOONNN TTTHHHEEERRRAAAPPPEEEUUUTTTIIIQQQUUUEEE NNNUUUTTTRRRIIITTTIIIOOONNNNNNEEELLL Aujourd’hui, les patients soignés dans les établissements pour des problèmes graves de surpoids ou d’obésité ne sont pas suivis d’assez près à leur sortie de l’établissement. Les diabétologues de ville, dont une partie importante du métier est bien l’éducation thérapeutique nutritionnelle, ne couvrent pas tous les besoins. Les médecins de ville ne sont quant à eux pas incités à réaliser de telles consultations d’éducation thérapeutique, qui à ce jour, n’est pas reconnue. Les établissements n’ont qu’une action d’éducation thérapeutique légère et ponctuelle dans le temps du soin aigu. L’objectif de cette opération est de promouvoir auprès des établissements hospitaliers publics et privés le développement de l’éducation thérapeutique nutritionnelle auprès des patients qu’ils ont soignés. L’objectif de cette action est de permettre que 50 % des patients sortant des établissements hospitaliers publics ou privés soient suivis et accompagnés après leur traitement par une éducation thérapeutique adaptée à leur besoin. Il s’agit de mettre à disposition de l’ensemble des établissements publics et privés un centre de ressources partagées pour un meilleur suivi d’éducation thérapeutique de leurs patients :

- Ressources humaines, par la formation d’une équipe pluridisciplinaire, à géométrie variable, qui pourra être un interlocuteur qualifié pour orienter et calibrer les programmes de suivi des patients ;

- Ressources informationnelles ou relationnelles, qui consistent dans la connaissance des différents ateliers nutritionnels existants sur le territoire, et/ou des professionnels libéraux susceptibles d’intervenir dans le suivi du patient ;

- Ressources scientifiques, mettant à disposition des établissements les connaissances les plus avancées sur les évaluations des protocoles de suivi ;

- Ressources opérationnelles enfin, puisque ce centre proposera également des programmes d’éducation nutritionnelle pour les patients qui lui seront


adressés ou alternativement dans les établissements qui souhaitent monter ce type d’ateliers.

Les avantages d’un tel dispositif résident dans la grande souplesse des modes d’intervention qu’il soutient. Depuis la simple consultation d’éducation thérapeutique pour les patients des médecins généralistes jusqu’à la mise en place de programmes de suivi plus conséquents, dans les murs ou hors des murs, les ressources mises à disposition dans ce centre sont en quelque sorte malléables au gré des demandes et des besoins, son principal objectif étant l’amélioration du suivi des patients par la promotion de l’éducation nutritionnelle. Il permettra de

- Fédérer l’ensemble des professionnels qui interviennent aujourd’hui à divers titres dans le domaine de la nutrition - Sensibiliser les médecins à cette démarche d’accompagnement des soins et la rendre accessible pour les patients qu’ils suivent - Promouvoir la démarche dans les établissements - Assurer la qualité des formations

La mise en œuvre d’une telle action très opérationnelle exige qu’une cellule, mandatée par la CST, s’attache à travailler le détail d’un tel dossier, à mobiliser les médecins qui y participeront, à déterminer la localisation d’un tel centre, à monter un dossier de candidature pour rechercher les financements auprès des organismes partenaires.


Le PMT des Bouches du Rhône Sud

Conclusion

À peine plus d’un an après le lancement de son projet médical de territoire, après de nombreuses réunions qui ont mobilisé les acteurs concernés et après d’abondants travaux d’analyse spécialement réalisés, la Conférence Sanitaire des Bouches du Rhône Sud est en mesure de répondre à trois grandes questions : - La pertinence des contours de son territoire - Les adaptations de l’offre de soins pour en améliorer encore les services rendus aux habitants

- Le rôle à venir de ses partenaires, particulièrement intéressant à définir dans la perspective des évolutions à venir avec la mise en place des ARS

PPPEEERRRTTTIIINNNEEENNNCCCEEE DDDEEESSS CCCOOONNNTTTOOOUUURRRSSS DDDUUU TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE DDDEEESSS BBBOOOUUUCCCHHHEEESSS DDDUUU RRRHHHOOONNNEEE SSSUUUDDD

Le territoire des Bouches-du-Rhône Sud n’est pas un territoire hégémonique. Il joue le rôle de recours et d’excellence que l’on attend de lui, dans l’activité très régulée de la périnatalité par exemple, mais dans bien d’autres domaines où ce rôle est moins formalisé, comme pour ce qui concerne la chirurgie digestive ou orthopédique. Mais le territoire est à l’étroit dans ses frontières. Ainsi, certaines communes tout au long de les franges Nord et Est du territoire sont naturellement plus orientées sur Marseille que sur le pôle aixois auquel elles ont pourtant été rattachées. La commune de Vitrolles est emblématique de cette situation, et du manque de cohérence décisionnelle que cela induit. Par ailleurs, au sein du territoire, la reconnaissance des bassins d’offre de proximité pourrait être affinée. En effet, si les deux territoires périphériques sont bien identifiés, épousant clairement les formes données aux bassins de santé par les flux de patients, le territoire central marseillais ne forme pas une aire homogène de recrutement, où tous les habitants iraient indifféremment de leur lieu de résidence, vers tous les établissements de la ville. Marseille distingue au moins trois grandes aires distinctes de recours aux soins hospitaliers, et la reconnaissance de ses aires participera à améliorer l’organisation des soins de proximité les plus courants pour les habitants de la ville.


LLLEEESSS AAADDDAAAPPPTTTAAATTTIIIOOONNNSSS DDDEEE LLL’’’OOOFFFFFFRRREEE TTTEEERRRRRRIIITTTOOORRRIIIAAALLLEEE L’adoption d’une approche résolument territoriale a permis de mettre en lumière, au-delà de la grande qualité d’une offre concurrentielle diverse et complète, qu’il y avait quelques défauts de positionnement de certaines activités susceptibles d’être améliorées. Ainsi, il est apparu que l’offre de soins palliatifs et de chimiothérapie courante méritait d’être rapprochée des habitants sur toute une partie du territoire. De même, les soins de suite pour les personnes âgées suivent aujourd’hui des filières d’adressage où les contraintes laissent peu de place aux logiques de proximité qui devraient prévaloir. L’analyse des filières de patients a également permis de souligner les nouvelles réponses qui peuvent être attendues d’une offre moderne comme celle du territoire. L’hospitalisation de jour en soins de suite spécialisée méritera d’être développée. De même, l’offre d’hospitalisation à domicile pour certains types de grossesses pathologiques est appelée à mieux s’organiser, en s’appuyant sur l’expérimentation de coopérations nouvelles entre les établissements. Enfin, une ville comme Marseille, dont l’activité fait référence, rayonne sur la région et au-delà, pourra, si elle en a la volonté politique, devenir un modèle à suivre en matière de suivi des patients, par la mise en place d’un dispositif d’éducation thérapeutique. Ce maillon manquant de l’offre actuelle est destiné à se renforcer et à se diffuser : on sait que l’éducation thérapeutique sera un principe fort de l’offre de soins de demain. Le projet médical de territoire des Bouches-du-Rhône Sud dessine une offre sanitaire moderne. Cette modernité ne tient pas seulement à son offre très équipée, située à la frontière des connaissances et savoirs faire : plus que l’abondance, c’est bien la qualité et la technicité de l’offre de soins qui lui assurent un rayonnement important. Cette modernité de l’offre tient aussi à son potentiel, à ce qu’elle est prête à devenir : une offre proche des besoins, proches des habitants, où l’établissement apparaît comme l’une des composantes variées d’une organisation de la santé ouverte et intégrée.

LLLEEESSS PPPAAARRRTTTEEENNNAAARRRIIIAAATTTSSS AAA RRREEENNNFFFOOORRRCCCEEERRR

Les travaux du Projet Médical de Territoire ont mis en lumière plusieurs axes de coopérations. Les coopérations entre les établissements de santé ont été préconisées pour répondre à plusieurs défis :

- Celui de la régulation des naissances, et notamment des grossesses à bas risque, par la mise en place d’un outil d’information commun faisant quotidiennement le point des disponibilités pour le réseau.

- Celui de l’adaptation des soins de suite spécialisés aux nouvelles normes d’encadrement médical, qui, dans certaines disciplines, peut être facilitée par un adossement resserré aux établissements de court séjour.


- Celui de la recherche clinique enfin, pour que le positionnement du territoire soit maintenu dans un environnement de vive concurrence, où les délais de recrutement des patients dans les protocoles sont déterminants, et pourraient être améliorés avec la participation à la fois active et accompagnée des établissements privés.

Mais les coopérations pourraient également s’ouvrir vers d’autres partenaires. Tout d’abord, la médecine de ville et l’URCAM sont apparues comme les partenaires clefs pour la réussite des stratégies de rapprochement de l’offre des établissements aux habitants. Qu’il s’agisse du développement de l’HAD pre-partum, de l’ancrage territorial des filières de soins de suite pour accueillir les personnes âgées, ou encore de la diffusion de l’éducation thérapeutique nutritionnelle, tous ces objectifs retenus dans les différents ateliers requièrent avant tout un resserrement des liens entre les établissements de santé et la médecine de ville. Par ailleurs, le partenariat avec le Conseil Général doit trouver les voies d’une revitalisation, car la coordination de ses actions avec celles des établissements du territoire est indispensable. Là encore, les sujets de coopérations ne manquent pas :

- Le suivi des grossesses est apparu comme un élément important de la régulation, dont on prévoyait, si rien n’est fait, une dégradation susceptible de mettre à mal les efforts de régulation des établissements.

- L’accès aux droits et les accords entre les établissements sanitaires et médico-sociaux pour fluidifier les filières de soins et améliorer l’accessibilité des patients aux établissements de soins de suite

- L’autorisation et l’installation des places d’hébergement pour personnes âgées sont, à l’heure même où les lits de long séjour disparaissent, un déterminant essentiel du fonctionnement de la filière de soins de suite pour les personnes âgées qui forment la majorité des patients

- La prévention, atout considérable pour l’efficacité des dispositifs d’éducation thérapeutique

Enfin, l’Université mérite d’être plus étroitement associée à la Conférence Sanitaire de Territoire, pour les éléments prospectifs de formation et de démographie médicale qu’elle peut apporter, et les besoins de professionnels auxquels, mieux informée, elle pourrait mieux répondre. Ces partenariats disposent aujourd’hui, pour être effectifs, d’une large gamme d’outils juridiques, qui ne demandent que la volonté politique et stratégique pour être mis en œuvre. La mise en place des ARS devrait sans aucun doute être encore un pas en avant dans le resserrement des liens entre les multiples acteurs de la santé. Les établissements du territoire des Bouches-du-Rhône Sud le savent, qui ont fait le choix, avec l’adoption de ce projet médical de territoire, d’un renforcement significatifs des partenariats, qui sont le ferment la vraie modernité de l’offre de santé territoriale.


LLLEEESSS EEENNNSSSEEEIIIGGGNNNEEEMMMEEENNNTTTSSS DDDUUU PPPRRROOOJJJEEETTT MMMEEEDDDIIICCCAAALLL DDDEEE TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE PPPOOOUUURRR LLLAAA CCCOOONNNFFFEEERRREEENNNCCCEEE SSSAAANNNIIITTTAAAIIIRRREEE DDDEEE TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE Les résultats du projet médical de territoire ne se résument pas à un diagnostic ou à des propositions même si celles-ci sont concrètes et pourront être mises en œuvre par la Conférence Sanitaire de Territoire. L’un des résultats du Projet Médical de Territoire des Bouches-du-Rhône Sud, moins lisible, mais tout aussi important, réside en effet dans l’élaboration d’une démarche commune, d’un apprentissage du travail en commun par des acteurs que l’on se plaît souvent à opposer, que tout oppose et qui pourtant, en plaçant les faits et leur analyse au cœur du débat ont pu dépasser des idées reçues, des clichés. Sans doute ne faut-il pas nier les difficultés qui existent dans un contexte forcément concurrentiel, mais sur un certain nombre de points des engagements ont été pris, des avancées ont eu lieu. Ainsi le PMT est-il bel est bien un projet mais il est aussi une démarche. Il est un facteur essentiel d’animation de la Conférence Sanitaire de Territoire. Une Conférence au service des besoins de santé de la population d’un Territoire de Santé où les acteurs se concertent pour apporter la meilleure des réponses possibles aux besoins spécifiques de leur population.


Table des matières

Avant-Propos ..........................................................................................................................2Qu’est-ce qu’un PMT ? ..........................................................................................................2 Introduction.............................................................................................................................4Démarche et méthode d’élaboration du PMT des Bouches-du-Rhône Sud ...........................4 La Périnatalité.........................................................................................................................8Première partie - État des lieux...............................................................................................9Deuxième partie – Les recommandations.............................................................................23 SSR HAD Dépendance.........................................................................................................38Premier constat – Les difficultés de parcours centrées sont sur les personnes âgées polypathologiques et/ou désorientées ...................................................................................39Second constat - caractéristiques et incertitudes de l’offre de soins de suite .......................43Troisième constat : quelle intégration territoriale de l’offre ? ..............................................54 Le rôle de recours .................................................................................................................66L’attractivité du territoire des Bouches-du-Rhône Sud ........................................................67Les avantages de la concentration de l’offre ........................................................................78Les recommandations de l’atelier .........................................................................................80 La Proximité .........................................................................................................................83La réponse aux besoins de proximité....................................................................................84La définition de la proximité ................................................................................................84La reconnaissance des territoires de proximité.....................................................................88L’appréciation de la couverture des soins de proximité .......................................................90Les recommandations ...........................................................................................................94 Prospective des besoins ........................................................................................................95 Conclusion ..........................................................................................................................100

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PMT CST BdR Sud 200509