Groupe Hospitalier Henri Mondor

Services des urgences

Dr Alice HUTIN, CCA SAU Henri Mondor, Créteil

Pneumonies aigues communautaires DESC MU, Urgences Infectieuses

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Service d’Urgence

Epidémiologie

Pathologie fréquente

Pathologie potentiellement grave

Mortalité jusqu’à 15%

Liée au retard diagnostic et thérapeutique

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Définition

Pneumopathie : infection aigue du parenchyme pulmonaire

Communautaire: acquis en ville ou pendant les 48h suivant

l’hospitalisation

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Objectifs de la prise en charge d’une PAC

Confirmer le diagnostic

Traiter le bon germe

Hospitaliser les bons patients

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Cas clinique 1

Patient de 40 ans sans ATCD

Depuis 2 jours: Fièvre à 39°C, frissons, douleur basi-

thoracique droite

A l’arrivée au SAU: T°38.5°C, TA 135/80, FC 90/min, sat 95%

en AA, FR 24/min

L’examen clinique retrouve un foyer de crépitants à droite

Quel est votre diagnostic?

Quelle est votre prise en charge

diagnostique?

Thérapeutique?

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Cas clinique 1

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Cas clinique 1

Diagnostic

patient jeune sans ATCD

PFLA: pneumopathie franche lobaire aigue

Pas de signe de gravité

Germe suspecté: pneumocoque

Prise en charge thérapeutique:

Ambulatoire

Antibiothérapie PO par Amoxicilline: 1g x 3/24h pendant 7-10 jours

Réévaluation à 48-72h par le médecin traitant

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Cas clinique 2

Patiente de 35 ans sans ATCD en dehors d’un syndrome

anxio-dépressif

Depuis 4-5 jours: asthénie, Fièvre à 38°C, toux sèche

A l’arrivée au SAU: T°38.5°C, TA 125/70, FC 90/min, sat 96%

en AA, FR 25/min

L’auscultation retrouve des crépitants de la base gauche

Quel est votre diagnostic?

Quelle est votre prise en charge

diagnostique?

Thérapeutique?

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Cas clinique 2

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Cas clinique 2

Diagnostic:

Patiente jeune sans ATCD

Pneumopathie basale gauche, foyer mal systématisé

Germe évoqué: mycoplasme

Prise en charge thérapeutique:

Ambulatoire

Antibiothérapie PO par macrolides

Réévaluation à 48-72h par le médecin traitant

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Quel germe traiter?

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Recommandations Afssaps 2010

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Cas clinique 3

Patient de 69 ans hypertendu, diabétique, tabagique

Depuis 2 jours: Fièvre à 39°C, frissons, toux productive,

douleur basi-thoracique droite

A l’arrivée au SAU: T°38.5°C, TA 155/90, FC 95/min, sat 92%

en AA, FR 30/min

L’auscultation pulmonaire retrouve une diminution du MV en

base droite

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Cas clinique 3

Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous?

Quelle est votre prise en charge

diagnostique?

Thérapeutique?

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Cas clinique 3

Prise en charge diagnostique:

GDS

NFS, ionogramme sanguin

RP face

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Cas clinique 3

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Cas clinique 3

Prise en charge thérapeutique:

Hospitalisation de courte durée

Oxygénothérapie

Antibiothérapie IV par Amoxicilline + Acide Clavulanique 1g x 3/24h

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Recommandations Afssaps 2010

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Cas clinique 4

Patient de 82 ans hypertendu, diabétique, coronarienne

Depuis la veille: Fièvre à 38°C, toux et sensation

d’essoufflement; aggravation brutale pendant la nuit

A l’arrivée au SAU:

T°38.5°C, TA100/55, FC 95/min, sat 88% en AA, FR 32/min

Patiente en sueurs

L’auscultation pulmonaire retrouve des crépitants diffus plus

importants à droite qu’à gauche

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Cas clinique 4

Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?

Quelle est votre prise en charge

diagnostique?

Thérapeutique?

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Cas clinique 4

Prise en charge diagnostique:

GDS

NFS, ionogramme sanguin

RP face

Hémocultures

Antigénuries légionnelle et pneumocoque

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Cas clinique 4

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Cas clinique 4

Prise en charge thérapeutique:

Hospitalisation en unité de soins continus

Scope cardio-tensionnel

VVP

Oxygénothérapie au MHC après réalisation du GDS

Bi-antibiothérapie IV par C3G + Macrolides

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Recommandations Afssaps 2010

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Cas clinique 5

Patient de 69 ans hypertendu, diabétique, tabagique

Depuis 5 jours: Fièvre à 38°C, frissons, douleur basi-

thoracique droite

A été traité en ambulatoire par Amoxicilline par le MT qui

adresse le patient devant l’absence d’amélioration

A l’arrivée au SAU: T°38.1°C, TA 155/90, FC 90/min, sat 92%

en AA, FR 30/min

L’auscultation pulmonaire retrouve une diminution du MV en

base droite

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Cas clinique 5

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Cas clinique 5

Quel(s) diagnostic(s) évoquer?

Quelle est votre prise en charge

Diagnostique?

thérapeutique?

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Cas clinique 5

Diagnostics évoqués:

Pneumopathie à BGN, germe atypiques…

Néoplasie sous-jacente

PEC thérapeutique:

Arrêt Amoxicilline

Mise sous Amoxicilline/Acide Clavulanique et Macrolides

En l’absence d’amélioration réalisation d’un TDM thoracique

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Cas clinique 5

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Cas clinique 6

Patient de 35 ans, tabagique, vivant en foyer

Depuis 10 jours: toux grasse, sensation de fièvre, sueurs,

douleur basi-thoracique gauche

A l’arrivée au SAU: T°37.8°C, TA 135/80, FC 80/min, sat 96%

en AA, FR 24/min

L’examen clinique retrouve un MV diminué à l’apex droit

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Cas clinique 6

Quels diagnostics évoquer?

Quelle est votre prise en charge

Diagnostique?

thérapeutique?

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Cas clinique 6

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Cas clinique 6

PEC:

Isolement respiratoire

BK crachats

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Quelques rappels

Importance des scores cliniques

Place des biomarqueurs

Indications de la radiographie de thorax

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Score de Fine

PSI (Pneumonia Severity Index)

SCORE DE FINE

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PSI (Pneumonia Severity Index)

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Score CRB 65

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Place des biomarqueurs?

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Indications de la radiographie de thorax

RP face: indispensable en cas de suspicion de pneumopthie

= confirme le diagnostic

RP profil

RP de contrôle à 48h: recherche de complications

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Bibliographie

Mise au point: Antibiothérapie par voie générale dans les infections

respiratoires basses de l’adulte. AFSSAPS 2010

Fine MJ et al. A prediction rule to identify low risk patients with community

acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336(4): 243-50.

Y-E Claessens et al. Accuracy of C-reactive protein, procalcitonin, and mid-

regional pro-atrial natriuretic peptide to guide site of care of community-

acquired pneumonia. Intensive Care Med (2010) 36:799–809