INTÉRINTÉRÊT DES ÊT DES SCORES DE SCORES DE GRAVITE DANS LA PRISE GRAVITE DANS LA PRISE

EN CHARGE DES EN CHARGE DES PNEUMONIESPNEUMONIES

Virginie HinckyVirginie Hincky

DU de thérapeutiques anti infectieusesDU de thérapeutiques anti infectieuses

Grenoble- 1er Mars 2007Grenoble- 1er Mars 2007

SCORES DESCORES DE

GRAVITEGRAVITE

POURQUOI?

QUEL SCORE?

HOSPITALISATION?

DECISIONS THÉRAPEUTIQUES?

LIMITES?

POURQUOIPOURQUOI

UNE PATHOLOGIE GRAVE

Globalement: 10 % des pneumonies Globalement: 10 % des pneumonies hospitalisées décèdenthospitalisées décèdent

17500 DC/an en France, 95% après 65 ans, 17500 DC/an en France, 95% après 65 ans, majorité= majorité= S.pneumoniaeS.pneumoniae

< 3% pour PAC ambulatoires< 3% pour PAC ambulatoires 25 à 40% pour PAC en USI25 à 40% pour PAC en USI 30 à 40 % des pneumonies nosocomiales30 à 40 % des pneumonies nosocomiales 35% chez les patients vivant en institution35% chez les patients vivant en institution

RÉDUCTION DE LA RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ EN CIBLANT MORTALITÉ EN CIBLANT

DES POPULATIONS À DES POPULATIONS À RISQUE?RISQUE?

NÉCESSITÉ DE NÉCESSITÉ DE CLASSIFICATION CAR CLASSIFICATION CAR

PNEUMONIE = PATHOLOGIE PNEUMONIE = PATHOLOGIE HÉTÉROGÈNEHÉTÉROGÈNE

HÉTÉROGÉNÉITÉ ENTRE PAYS

ÉTIOLOGIES HÉTÉROGÈNES

Fréquence des germes isolés en fonction des catégories de pneumonies

LIEN SCORE DE GRAVITE/ÉTIOLOGIE?

AIDE À LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE?

Une pathologie coûteuse, Une pathologie coûteuse, exemple des USAexemple des USA

5,6 millions cas/an5,6 millions cas/an

4,5 M ambulatoires 1,1M hospitalisés

0,4 milliards de $ 8 milliards de $

REDUCTION DES HOSPITALISATIONS = REDUCTION DES

COÛTS

Donc…Donc… Intérêt individuel:Intérêt individuel:- schémas thérapeutiques basés sur une schémas thérapeutiques basés sur une

catégorisation des patients catégorisation des patients (hospitalisés/ambulatoires, réa/médecine)(hospitalisés/ambulatoires, réa/médecine)

TriageTriage Aide à la décision thérapeutiqueAide à la décision thérapeutique Amélioration du pronostic?Amélioration du pronostic?

Intérêt collectif:Intérêt collectif:- études cliniques (homogénéité)études cliniques (homogénéité)- Diminuer les coûtsDiminuer les coûts

QUEL SCORE?QUEL SCORE?

IntérIntérêt potentiel des scores dans êt potentiel des scores dans la prise en charge des PACla prise en charge des PAC

4 SCORES DE GRAVITE4 SCORES DE GRAVITE

Score de FINE (Pneumonia Severity Score de FINE (Pneumonia Severity

Index)Index)

British Thoracic Society (BTS): CURB 65 British Thoracic Society (BTS): CURB 65

ou CRB 65 (score simplifié)ou CRB 65 (score simplifié)

American Thoracic Society (ATS)American Thoracic Society (ATS)

HISTORIQUEMENT

January 23, 1997; 336 (4): 243-250

Analyse multivariée du risque de mortalité à 30 jours: 14199 pts

Critres Points Critres PointsAge

HommeFemmeVie en communautŽ

ATCDNeoplasiePath. HŽpatiqueInsuf. CardiaquePath. NeurologiquePath. RŽnale

AgeAge - 10

+10

+30+20+10+10+10

Examen cliniqueTr. ConsciencePolypnŽe > 30 /minPAS < 90 mm HgTempŽrature > 40 ou < 35¡CPouls > 125/min

DonnŽes paracliniquesPh < 7.35UrŽe > 0.3g/lNa+ < 130mEq /lGlycŽmie > 2.5 g/lHŽmatocrite < 30%PaO2 < 60mmHgEpanchement pleural

+20+20+20+15+10

+30+20+20+10+10+10+10

Score de Fine II

Classe Score MortalitŽ

n=14199 n=38039

TotalIIIIIIIVV

< 7071-9091-130> 130

10.2%0.4%0.7%2.8%8.5%31.1%

10.6%0.1%0.6%2.8%8.2%29.2%

Score de Fine II

Fine et coll. New. Engl. J. Med 1997 ; 336: 243-250

Score de la BTS (British Thoracic Society)

65 Age ≥ 65

Blood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg

Respiratory rate ≥ 30/min

Urea > 7 mmol/l

Confusion

Un patient présentant au moins 2 de ces 4 facteurs multiplie par 36 le risque de mortalité

Score CRB 65 (CURB 65 simplifié)

65 Age ≥ 65

Blood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg

Respiratory rate ≥ 30/min

ConfusionCe score est utilisable en ville (si 0 critère : traitement ambulatoire possible, ≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital)

Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-82

Score de l’ATS (American Thoracic Society-révisé en 2001)

2 critères majeurs • Nécessité d’une ventilation mécanique

• Choc septique

3 critères mineurs • PaO2/FiO2 < 250

• Atteinte plurilobaire

• PAS ≤ 90 mmHg

La présence de 2 critères mineurs ou d’un critère majeur prédit la nécessité d’une admission en soins intensifs avec une sensibilité de 78 %, une spécificité de 94 %, VPP 75 % et VPN 95 %

Comparaison des 3 scoresComparaison des 3 scores

Des études aux résultats Des études aux résultats contradictoires…contradictoires…

Aujesky D et al. Aujesky D et al. Am J Med.Am J Med. 2005; 118: 384-922005; 118: 384-92

Étude prospectiveÉtude prospective 3181 PAC de 32 SAU3181 PAC de 32 SAU Mortalité à J30Mortalité à J30 Comparaison du pouvoir discriminant des Comparaison du pouvoir discriminant des

scores pour tenter de prédire la mortalité, scores pour tenter de prédire la mortalité, comparaison de leur justesse avec Se, Sp, comparaison de leur justesse avec Se, Sp, VPPVPP

A prospective comparaison of severity scores for A prospective comparaison of severity scores for identifying patients with severe community identifying patients with severe community

acquired pneumoniae: reconsidering what is acquired pneumoniae: reconsidering what is meant by severe pneumoniaemeant by severe pneumoniae

Buising KL et al. Thorax. 2006 May; 61(5):419-24Buising KL et al. Thorax. 2006 May; 61(5):419-24

Comparaison des 3 scores/ mortalité, admission Comparaison des 3 scores/ mortalité, admission SIU, VM et/ou inotropes.SIU, VM et/ou inotropes.

Prospectif, 392 PAC au SAUProspectif, 392 PAC au SAU Fine : bon score pour tous les itemsFine : bon score pour tous les items ATS meilleur pour nécessité d’admission en USIATS meilleur pour nécessité d’admission en USI BTS meilleur score pour prédire amine et VMBTS meilleur score pour prédire amine et VM

Etiology of Community-Acquired Pneumoniae Etiology of Community-Acquired Pneumoniae (CAP) and usefulness of Pneumoniae Severity (CAP) and usefulness of Pneumoniae Severity

Assessments for predicting Need ICU admission in Assessments for predicting Need ICU admission in AustraliaAustralia

Charles Pgp. L-706- ICAAC 45th Dec 2005Charles Pgp. L-706- ICAAC 45th Dec 2005

360 PAC360 PAC Fine > ATS et BTS pour prédire la sévérité Fine > ATS et BTS pour prédire la sévérité

des PAC: 68 % des admissions en USI des PAC: 68 % des admissions en USI prédites par des score de Fine IV et Vprédites par des score de Fine IV et V

44% pour BTS et 29 % pour ATS44% pour BTS et 29 % pour ATS

EN RÉSUMÉEN RÉSUMÉ

XV ème Conférence consensus SPILF. Mars 2006

LES INTERETS ET LES LES INTERETS ET LES LIMITES DU SCORE DE LIMITES DU SCORE DE

FINE…FINE…

Le score de FineLe score de Fine

Est-il applicable en pratique quotidienne?Est-il applicable en pratique quotidienne?

En médecine générale?En médecine générale?

Aux SAU?Aux SAU? Est-il fiable pour décider de ne pas hospitaliser? Est-il fiable pour décider de ne pas hospitaliser?

D’hospitaliser?D’hospitaliser? Ce que le score de fine ne dit pas…Ce que le score de fine ne dit pas… Aide à la décision thérapeutique? Aide à la décision thérapeutique?

Évaluation au CH AnnecyÉvaluation au CH Annecy

Étude rétrospective sur dossiers informatisés du SAU et Étude rétrospective sur dossiers informatisés du SAU et retour au dossier des services après tri informatique sur retour au dossier des services après tri informatique sur diagnostic Principal (CIM10) appartenant au groupe diagnostic Principal (CIM10) appartenant au groupe pneumoniepneumonie

Critère diagnostique : Rx pulm avec double lecture Critère diagnostique : Rx pulm avec double lecture indépendante (radiologue et clinicien)indépendante (radiologue et clinicien)

Saisie sur épi info des items d’une fiches de saisie Saisie sur épi info des items d’une fiches de saisie prédéfinieprédéfinie

Gaillat. MMI 2002;32:19-27

34995 admissions

253 PA13 nosocomiales

240 PAC45 dossiers exclus 195 dossiers retenus

Double lecture36 exclusions

149 CAP incluses

99 avec les éléments permettant le calcul de scoreLa fréquence cardiaque est la donnée la + fréquemment manquante

RésultatsRésultats

9,2

4,3

4,3

5,9

11,4

17,3

10,2

0,4

0,7

2,8

8,5

31,1

21(21,2)13 (13,1)

99Total

0

1

1

9 (30,0)

10(26,3)

0

0

0

3 (10)

11(26,3)

6

10

15

30

38

I

II

III

IV

V

Réanimation

Annecy Fine

N (%) N (%)

Décès

Annecy Fine

N (%) %

PAC Annecy

classe

En cas de décès : Se= 100%; Sp : 36%, VPP : 19%, VPN : 100%Admission réa : Se= 93.3%; Sp : 42%, VPP : 44,1%, VPN : 93,5%

ConclusionsConclusions

Score applicable (rôle positif du dossier Score applicable (rôle positif du dossier informatisé)informatisé)

Validation du score dans une pratique Validation du score dans une pratique non américainenon américaine

Persistance des données manquantes : Persistance des données manquantes : simplification?simplification?

Cas N°1Cas N°1

Femme, 44 ansFemme, 44 ans Sans ATCDSans ATCD Admission à J 3 d’un traitement par Admission à J 3 d’un traitement par

amoxicilline (1gx3) prescrit pour fièvre amoxicilline (1gx3) prescrit pour fièvre depuis 6 jours et crépitants base Gdepuis 6 jours et crépitants base G

38°5, asthénie, FR: 24/min, pouls: 115/min, 38°5, asthénie, FR: 24/min, pouls: 115/min, TA: 13/7, SaO2: 93%TA: 13/7, SaO2: 93%

Les données biologiquesLes données biologiques

NFS: leucocytes: 5,4 G/L, NFS: leucocytes: 5,4 G/L,

Hb: 105 g/L (contre 140 la semaine Hb: 105 g/L (contre 140 la semaine précédente)précédente)

Iono normalIono normal BT: 42 BT: 42 mol/Lmol/L

Score de Fine = 34Score de Fine = 34

Théoriquement, traitement ambulatoire mais…Théoriquement, traitement ambulatoire mais… Durée évolution avant admissionDurée évolution avant admission Echec traitement bétalactamineEchec traitement bétalactamine Hémolyse?Hémolyse? Nécessité d’investigations complémentairesNécessité d’investigations complémentaires

=> HOSPITALISATION => HOSPITALISATION

Finalement…Finalement…

Pneumonie à Pneumonie à Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae Aggravation rapide: Aggravation rapide: - Majoration de l’anémie à 60 g/L- Majoration de l’anémie à 60 g/L- Insuffisance rénaleInsuffisance rénale- Aggravation clinique et radiologiqueAggravation clinique et radiologique

SéroconversionSéroconversion

Le score de Fine est il fiable pour Le score de Fine est il fiable pour décider de ne pas hospitaliser?décider de ne pas hospitaliser?

Étude prospective, 533 PAC consécutives, Étude prospective, 533 PAC consécutives, Adultes sans immunodépression sévèreAdultes sans immunodépression sévère Tous avec Tous avec 1 critères d’admission: age 1 critères d’admission: age 70 ans, ins 70 ans, ins

respira aiguë (PaO2 < 60 mmHg ou PaO2/FIO2 < 300, respira aiguë (PaO2 < 60 mmHg ou PaO2/FIO2 < 300, pleurésie, atteinte multilobaire ou bilatérale, pleurésie, atteinte multilobaire ou bilatérale, épanchement, choc, comorbidités BPCO, etc…, épanchement, choc, comorbidités BPCO, etc…, suspicion de pathogène à haut risque, Lp, suspicion de pathogène à haut risque, Lp, anaérobies,BG- anaérobies,BG-

Roson B Clin Infect Dis 2001;33:158-65

Le score de Fine II n’est pas un score Le score de Fine II n’est pas un score d’hospitalisationd’hospitalisation

Score de Fine I II III IV V

Critres dÕhospitalisation

n = 533 51 62 117 198 105

Age > 70 ansInsuffisance respiratoireAtteinte multilobaireEpanchement pleuralChocComorbiditŽs

0251580

20

7261410

34

59762781

64

12913258113

125

6678498

1370

MortalitŽ 0 1 3 19 31

Roson B Clin Infect Dis 2001;33:158-65

CHEST 2003; 124:121–124)

Eur Respir J 2003; 21: 695–701.

Évolution en fonction des Évolution en fonction des classes de risqueclasses de risque

Quels patients avec une faible score Quels patients avec une faible score sont potentiellement à hospitaliser ?sont potentiellement à hospitaliser ?

Prise en charge et évolution dans les Prise en charge et évolution dans les faibles scores avec un argument faibles scores avec un argument

d’hospitalisationd’hospitalisation

Il s’agit bien de patients différents en terme de prise en charge et d’évolution

Prise en charge

● Étape 1 : recherche de conditions préexistantes compromettant le succès du traitement ambulatoire : instabilité hémodynamique, décompensation d’une comorbidité préexistante nécessitant l’hospitalisation, hypoxémie aiguë, problèmes d’ordre sociaux ou psychiatriques, et incapacité à l’absorption d’un traitement per os

● Étape 2 : calcul du score PSI : patients classes I et II = traitement en ambulatoire (Recommandation de grade A)

● Si score PSI ≥ III : hospitalisation (Recommandation de grade A)

15e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

Réanimation En dehors de la réanimation

Score ATS /FINE

Hospitalisation

Score FINE +/- CRB 65 = III, IV, V

= I, II

Signes Vitaux(PA, FC,

FR saturation) ?

Comorbidité ? Âge < 50 ans ? Score FINE = I

Oui

Score FINE +/- CRB 65

PAC en ville Oui

OuiNonNon

NonVille

Lien score de Fine et pathogène?Lien score de Fine et pathogène?

Charles pgp. L-706. ICAAC 45th- Dec 2005Charles pgp. L-706. ICAAC 45th- Dec 2005

Australie- 360 pneumonies- doc bactériologique: 41%Australie- 360 pneumonies- doc bactériologique: 41%

0%2%4%6%8%

10%12%14%16%18%20%

Fine Iet II

Fine IIIet IV

Fine V

MycoplasmePneumocoqueLegionnelleHaemophilus

Ce que le score de Fine ne dit Ce que le score de Fine ne dit paspas

Pronostique des PAC lié au délai d’instauration de l’antibiothérapie

Pneumonies graves prises en charge en réanimation

Et les hémocultures +, un signe de Et les hémocultures +, un signe de gravité?gravité?

Chawla . Chawla . L-465L-465, 43 , 43 rdrd Annual ICAAC- Sept 2003: 120 Annual ICAAC- Sept 2003: 120 pneumonie à pneumocoquepneumonie à pneumocoque

0,02312%31%Mortalité

0,00217%39%SDRA

0,00215%52%Dysfonction hépatique

0,00224%58%Ins rénale

0,00220%65%Choc septique

0,00236%77%hypotension

pPas de bactériémie

BactériémieComplications

Fine, une aide à la décision Fine, une aide à la décision thérapeutique?thérapeutique?

Antibiothérapie probabiliste des PAC présumées bactériennes en Antibiothérapie probabiliste des PAC présumées bactériennes en ambulatoire (FINE I-II-III)ambulatoire (FINE I-II-III)

FQAPlévofloxacine 500 mg/j POOu moxifloxacine 400 mg/j PO

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j POOu ceftriaxone 1 g/j IM/IV/SC Ou FQAP = lévofloxacine 500 mg/j PO moxifloxacine 400 mg/j PO

Sujets âgés institution 

FQAPlévofloxacine 500 mg/j POOu moxifloxacine 400 mg/j PO

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j POSujets âgéssans comorbidité

macrolideOu pristinamycine 1 g x 3/jPOOu télithromycine 800 mg/j PO

amoxicilline 1 g x 3/j POOu pristinamycine 1 g x 3/jPOOu télithromycine 800 mg/j PO

Sujets jeunessans comorbidité(FINE I)

Échec amoxicilline à 48 h1er choix

Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères hospitalisées Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères hospitalisées (SAU, service de médecine): Fine IV(SAU, service de médecine): Fine IV

Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine

Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine

Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine

Si échec ß-lactamine à 48 h

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf IVOu céfotaxime 1 g x 3/j perf IVOu ceftriaxone 1 g/j IVOu FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO)

amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV

Sujets âgés avec comorbidité(s)

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO/perf IVOu céfotaxime 1 g x 3/j perf IVOu ceftriaxone 1 g/j IVOu FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO

amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV

Sujets âgés sans comorbidité

amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IVOu pristinamycine 1 g x 3/j POOu télithromycine 800 mg/j PO

amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV

Sujets jeunes sans comorbidité

1er choix

Pas d’arguments en faveur du pneumocoqueArguments en faveur

du pneumocoque

Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères (Unités de soins intensifs ou réanimation): Fine V(Unités de soins intensifs ou réanimation): Fine V

(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV) plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)

si suspicion de pyocyanique :(pipéracilline-tazobactam 4 g x 3/j IVou céfépime 2 g x 2/j IVou imipénème 1 g x 3/j IV)

en association avecun aminosideet un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou flluoroquinolone)

Sujets avec comorbidité(s)

(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV) plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)

Sujets âgés sans comorbidité

(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)plus (macrolides IV ou FQAP IV : lévofloxacine 500 mg 2/j IV)

Sujets jeunessans comorbidité

1er choix

IMPACT DU RESPECT DES IMPACT DU RESPECT DES RECOMMENDATIONSRECOMMENDATIONS

CONCLUSIONCONCLUSION

Le pronostique peut être apprécié par ces scores mais le médecin peut intervenir (positivement ou négativement) par ses choix:

- Spectre d’antibiothérapie

- Délai d’instauration de l’antibiothérapie (réanimation++)

- etc…