4e conférence : Podiatre : acteur méconnu du

domaine de la santé

Conférencières : Judith Roelly & Marie-Michelle

Fecteau, podiatres

Oignon, pieds plats, fasciite plantaire; sont des

termes que nous entendons à l’occasion,

toutefois, sommes-nous en mesure de fournir

toutes les informations nécessaires à nos

patients ? Madame Judith Roelly et son

associée Marie-Michelle Fecteau, toutes deux

podiatres, partageront avec vous leurs

connaissances afin de démystifier leur rôle

dans le but de gérer efficacement les cas

podiatriques en pharmacie.

Dre Roelly et Dre Fecteau ont gradué du

doctorat en médecine podiatrique en 2013.

Après quelque temps à pratiquer pour le compte d’autres podiatres, leur désir entrepreneurial les

a poussés à ouvrir leur propre clinique soit, la Clinique Podiatrique des Chutes, en juin 2014. Un

an plus tard, elles ont fait l’acquisition de la Clinique Podiatrique de Jonquière. Elles sont heureuses

de partager leur passion, leur expertise et leurs connaissances avec la population du Saguenay et

de Québec au quotidien.

Objectifs : ◆ Démystifier le rôle du podiatre et son champ de pratique

◆ Gérer efficacement les cas podiatriques en pharmacie

◆ Savoir à quel moment référer à un podiatre

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Le podiatre:

Acteur méconnu du système de santé

Le podiatre : acteur méconnu du système

de santé

• Démystifier le podiatre et son champ de pratique

• Gérer efficacement les cas podiatriques en

pharmacie

• Savoir à quel moment référer à un podiatre

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Qui sommes-nous ?

Dre Judith Roelly , podiatre

Dre Marie-Michelle Fecteau, podiatre

PiedRéseau Jonquière

3872, rue Saint-Jean

Tél. : (418) 542-7672

Fax : (418) 542-3864

cliniquedejonquiere@outlook.com

PiedRéseau Québec/Beauport

1352 boulevard des Chutes #2016

cliniquedeschutes@outlook.com

Piedreseau.com

Différents intervenants pour les

pieds, comment s’y retrouver?

• Podiatre

• Infirmière en soins des pieds

• Orthésiste

• Podologue/pédicure/hygiéniste

en soins des pieds

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Différents intervenants pour les pieds,

comment s’y retrouver?

• Podiatre (Doctorat de premier cycle en médecine podiatrique)

• Infirmière en soin des pieds (Associations des infirmières en soins

podologiques du Québec, exigence 160 heures)

• Orthésiste (DEC en techniques d’orthèses et prothèses)

• Podologue/pédicure/hygiéniste en soins des pieds (Aucune formation

reconnue)

Le podologue

• N’a aucune formation reconnue au Québec par un ordreprofessionnel/institution d’enseignement

• N’a pas le droit d’effectuer de diagnostic et ne peut traiter une maladie(ex: verrue, mycose, pied d’athlète, etc.)

• Ne peut traiter les patients diabétiques et ceux ayant un problèmecirculatoire ou autre maladie.

• Peut effectuer des soins d'esthétisme et d'hygiène seulement

• Autre appellation : pédicure, hygiéniste en soins des pieds

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Le podiatre

La formation

• Doctorat de 1er cycle en médecine podiatrique: 195 crédits

• Formation théorique : 1770 h Pratique : 2313 h pour un

total de 4083 heures

• Durée de 4 ans

• 25 étudiants/cohorte.

• U.Q.T.R. est la seule université au Canada à offrir le

programme depuis 2004.

• Avant 2004, les podiatres étaient formés aux Etats-Unis.

• Mène au titre de Docteur en médecine podiatrique.

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La formation

• Environ 276 podiatres dans la province de Québec

• Travaillent tous dans des cliniques privées

• Soins non couverts par la RAMQ

• Couverts par la plupart des assurances privées

• Tous membres de l’Ordre des Podiatres du Québec

Champ de pratique

• Diagnostique et traite les affections locales des pieds qui ne sont pas des maladies du système.

• Conseils sur la santé et l’hygiène des pieds

• Prescrire et administrer certains médicaments

• Exécuter des chirurgies mineures

• Prescrire et interpréter imageries médicales (radiographie, échographie, IRM, etc.)

• Prescrire, fabriquer ou modifier des orthèses podiatriques

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Médicaments

• Nous avons présentement une liste de médicaments désuète, liste de molécules.

• Lors d’ajout de nouvelles molécules nous ne pouvons la prescrire, (ex: Jublia) même si cela est dans notre champ de pratique.

• L’Ordre des Podiatres travaille de façon acharnée depuis plusieurs années pour la modification de celle-ci et nous sommes à l’aube du changement.

• Publication le 2 octobre 2019 à la Gazette Officielle de 2 projets de règlement sur les médicaments qu’un podiatre peut prescrire.

• Début 2020, si tout va bien, le règlement devrait être en vigueur.

Liste actuelle / par molécule

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Ordre des Podiatres du Québec

Projet de règlement sur les médicaments qu’un podiatre peut

administrer ou prescrire

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Le podiatre : ce que nous traitons

• Affections dermatologiques des pieds (cors,

callosités, mycose, dystrophies unguéales, verrues

plantaires, ongles incarnés, pieds d’athlètes, etc.)

• Troubles biomécaniques (pieds plats, pieds creux,

pieds équin, hallux abducto-valgus, etc.)

• Douleurs aux pieds (fasciite plantaire, épine de

Lenoir, métatarsalgie, névrome de Morton, etc.)

Verrue plantaire

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Verrue plantaire

• Infection des tissus épithéliaux de la peau par le virus du papillome humain.

• VPH type 1,2,4,27 et 57 = verrue plantaire

• Lésion bénigne, souvent douloureuse, car elle est vascularisée et innervée.

• Diagnostic est basé sur l’apparence clinique : présence de capillaires

thrombosés et perte des dermatoglyphes.

• Résolution spontanée des verrues plantaires chez 2/3 des enfants en 2 ans.

Plus long chez les adultes.

Verrue plantaire

• Infection avec le VPH : contact direct de la peau, macération, trauma

ou bris de la peau

• Infection latente peut aussi survenir avec de la peau normale

• Transmission avec surface contaminée (théorie, non prouvée)

• Période d’incubation 2 à 6 mois

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Pourquoi les traiter ?

• Douleur associée, inconfort

• Contamination

• Considération esthétique

• Patient immunosupprimé (facteur de risque pour expansion et

résistance des verrues)

• Verrues récurrentes

À la pharmacie

• Pour un patient qui souhaite traiter lui même sa verrue plantaire,recommander un produit à base d’acide salicylique, le % le plus élevé = lemieux. Au moins 40% pour les pieds*

• L’acide salicylique exfolie l’épiderme et peut stimuler l’immunité locale

• Désinfecter souliers et surfaces avec Lysol

• Si le patient, souffre également d’hyperhidrose, recommander un produit pourassécher tel Drysol 20% pour la durée du traitement

• Ne JAMAIS suggérer l’utilisation d’une pierre ponce ou autre pour limer lacouche d’hyperkératose = risque de contaminer plus grande surface et étendreverrue

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Traitements utilisés par les podiatres

• Magistrale de vaseline salicylée 40-60%

• Cantharone plus

• Cantharidine 1%

• Podophylline 5%

• Acide salicylique 30%

• Sulfate de bléomycine

• Injection intra-lésionnelle de l’antinéoplasique

• Effets cytotoxique et antiviral

• Inhibition de la croissance et la réplication cellulaires en bloquant la synthèse d’ADN

• Exérèse chirurgicale

• Verrue résistante

Efficacité des traitements

Cantharone PLUS:

• traitement sans douleur à l’application, créant une phlyctène douloureuse

• 81-100% (revue systématique)

Sulfate de bléomycine:

• traitement de choix pour les verrues résistantes

• Efficacité 96% vs 11% placebo

• Formation d’une nécrose tissulaire, escarre noir

Excision chirurgicale lors d’un échec aux autres traitements

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Durillon, cor et callosité

Durillon, cor et callosité

• Durillon : zone circonscrite d’hyperkératose à des endroits de pression

ou de friction.

• Cor : idem, mais plus profond, plus focal et fréquemment douloureux.

Bouchon kératinisé qui s’enfonce dans une grande partie du derme.

Une bursite sous-jacente peut se former.

• Callosité : plaque d’hyperkératose, plus superficielle, plus étendue et

asymptomatique

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À la pharmacie

• Bain de pieds + pierre ponce ou lime (sauf si patient diabétique ou insuffisance artérielle)

• Recommander une crème à base d’urée (Urisec 22 % ou Dermal Therapy 25%)

• Pour les cors, un produit d’acide salicylique de 20 à 40% sous occlusion en protégeant lapeau saine au pourtour.

• Suggérer d’éviter souliers serrés, trop petits, talons hauts, ou ce qui est à l’origine dufrottement

• Une biomécanique déficiente peut également être en cause (hallux valgus, pieds plats oupieds creux) donc suggérer un support d’arche peut diminuer la récidive des cors etdurillons

• Si inconfort relié au cor et/ou durillon persiste: consulter podiatre ou infirmière pourdébridement adéquat

Attention à l’acide salicylique

• Peut créer une plaie si mal appliqué, qui pourra éventuellement évoluer

vers un ulcère

• À proscrire entre les orteils : plaie encore plus difficile a guérir

• À proscrire sur le dessus du pied : peau plus mince et fragile, attention

aux cors sur les orteils et les hallux valgus

• Toujours s’informer sur le statut vasculaire du patient

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Acide salicylique

Acide salicylique

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Traitement podiatrique

• Débridement chirurgical des cors, callosités et durillons

• Débridement avec scalpel, ne crée pas d’irritation, capable de tout retirer en 1 seul traitement.

• Coupe et amincissement des ongles

• Prescription de crème pour diminuer récurrence

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Cors plantaires : post débridement

Ongle incarné / onychocryptose

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Ongle incarné / onychocryptose

• Survient lorsque la peau péri-unguéale est percée par l’ongle

correspondant. Cascade inflammatoire et infectieuse survient et

processus de réparation.

• Résultat : douleur, écoulement, hypertrophie des tissus mous

environnants

• Entraîne une limitation fonctionnelle

• Facteurs précipitants : mauvaise coupe de l’ongle, prédisposition

génétique, micro-traumas répétés, hyperhidrose, mauvaise hygiène

À la pharmacie: onychocryptose

• Faire tremper le pied dans de l’eau tiède et du sel d'Epsom

• Recommander un onguent antibiotique + pansement

• Éviter souliers qui vont comprimer les orteils

• Recommander d’aller faire évaluer l’ongle

• Éviter les solutions Dakin : brûlure chimique

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Ongle incarné: onychocryptose

• Si l’ongle est légèrement douloureux, sans signe d’infection, une simple coupe en biseau peut être effectuée.

• Si l’ongle incarné est récurrent ou s’il y a présence d’infection, une matricectomie partielle permanente peut être proposée.

• La chirurgie mineure peut être faite le jour même, le patient peut retourner au travail ensuite. La douleur est minime et le résultat est esthétique.

• La matrice unguéale est brûlée à l’aide de phénol 90%; les risques de récurrence se situent à moins de 3%.

Matricectomie

Avant 2 semaines post op

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Onychomycose

Onychomycose

• Débute régulièrement avec une interruption de la barrière de l’hyponychium,ce qui entraîne une onycholyse et permet la pénétration des pathogènes sousl’ongle.

• Dermatophytes T. Rubrum et T. Mentagrophytes causent 80-90% desonychomycose

• Cause décoloration, épaississement et déformation de l’ongle

• Augmente le risque de cellulite bactérienne chez les patients immuno-supprimés

• Options thérapeutiques : antifongiques oraux, topiques et débridementmécanique ou retrait de la plaque unguéale

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Anatomie de l’ongle

À la pharmacie: onychomycose

• Suggérer au patient de garder les ongles le plus mince possible

• Suggérer au patient d’avoir lime et coupe ongle supplémentaires dédiés

aux ongles malades

• Antifongique topique en vente libre

• Traiter le pied d’athlète en même temps pour éviter re-contamination

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Onychomycose

• Traitement à la clinique : débridement agressif des ongles atteints et

parfois retrait de la plaque unguéale

• Prescription d’un antifongique topique. Si nécessite un antifongique

oral référence vers le médecin de famille.

• Patience requise pour le traitement: repousse complète en moyenne 12

mois (jusqu’à 18 mois pour le gros orteil)

Onychomycose / tinea pedis

25/03/2016 08/07/2016

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Onychomycose/ tinea pedis

Culture d’ongles (DTM)

• Important pour déceler

si patient a réellement

de la mycose

• Fait directement en

clinique

• Peu coûteux.

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DTM

• Milieu sélectif et différentiel recommandé pour la culture et l'isolement des champignons dermatophytiquespathogènes.

• Le milieu présente du peptone de soja, fournissant les essentiels à la croissance microbienne. Le dextrose sertde source d'énergie au métabolisme. Le chloramphenicol agit comme un antimicrobien à large spectre quiinhibe une large gamme de bactéries gram-positives et gram-négatives. Le cycloheximide est ajouté pourinhiber les champignons saprophytes.

• Le phénol rouge, l'indicateur de pH, est affecté par la présence de dermatophytes qui produisent tous desmétabolites alcalins. La production d'alcalins produit un changement de la couleur jaune-orange à la couleurrouge. La plupart des dermatophytes pathogènes produiront un changement de couleur dans trois à six joursainsi que la croissance d’hyphes aériennes blanches caractéristiques.

• L’échantillon d’ongle a été inoculé directement sur le milieu en appuyant légèrement sur l'échantillon dans la surface de la gélose. Le milieu a été incubé à température ambiante (15-30 ° C), de façon aérobie, pendant quatorze jours.

Onychomycose ???

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Onychocauxis et onychogryphose

• Onychocauxis : désordre causant un épaississement de la plaque

unguéale ou du lit de l’ongle

• Onychogryphose : épaississement sévère et déviation axiale

• Causé par : vieillissement, trauma à l’ongle, infection, diminution de

l’apport sanguin, diabète

• Un ongle épais n’est donc pas automatiquement causé par de la mycose

Pied d’athlète – Tinea Pedis

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Pied d’athlète – Tinea Pedis

• Débute habituellement entre les orteils (humidité et souliers fermés)

• Éruption cutanée qui entraîne démangeaison, picotement, sensation de

brûlure

• Contagieux

• Peut avoir ulcération et vésicule

• Type interdigital ou mocassin (ce dernier cause sécheresse chronique,

desquamation plantaire)

À la pharmacie

• Suggérer un antifongique topique

• Poudre antifongique dans les bas

• Changement les bas régulièrement

• Si le patient a souvent les pieds humides : suggérer Drysol

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Attention aux crèmes et onguents entre

les orteils

• Haut risque de macération interdigitale

• Macération = fissures = plaies = risque d’infection

• Une plaie macérée ne peut pas se refermer, une plaie chronique peut

emmener une cellulite, ostéite et ultimement amputation

• Si patient affirme avoir fissures entre les orteils et douleur extrême, faire

attention car pourrait être un ulcère artériel. Le conseil d’appliquer

crème pourrait mener à une augmentation de l’ulcère et amputation de

l’orteil.

Douleurs aux pieds

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Douleurs aux pieds

Comment bien conseiller les patients qui se présentent en pharmacie pour

des douleurs de pieds?

• Douleur la plus fréquente : talon

• Depuis quand ? À quel moment ?

À la pharmacie

• Suggérer support d’arche

• Anti-inflammatoires si la santé du patient le permet

• GREC : glace, repos, élévation, compression

• Éviter de marcher pieds nus, se chausser en tout temps

• Si douleur ne s’améliore pas : consulter

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Semelles préfabriquées, support d’arches,

talonnettes…

La talonnette en gel

• Utile dans les cas de douleurs au tendon d’Achille

• Ira diminuer la tension sur le tendon

• Important de porter la paire pour ne pas créer d’inégalité des membres

inférieurs

• Les placer sous la fausse semelle du soulier lorsque possible

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Semelles préfabriquées

• Longues ou courtes ?

• À privilégier pour une douleur talon ou aux arches plantaires

• Le plus important est d’avoir un support au niveau de l’arche du pied

• Choisir la bonne taille

• Doivent être placées dans un bon soulier avant tout

• L’examen biomécanique précis et complet permet d’identifier l’origine ou lacause de la douleur.

• Il est essentiel de faire un bon examen avant d'établir un plan de traitement.

• Un patient présente une douleur au talon depuis 2 mois qui persiste malgré lesbon conseils de son pharmacien

• Rx de AINS ?

• Rx orthèses plantaires ?

• Radiographie ? Échographie ?

• Infiltration de cortisone ?

• Laser ? Ultrason ? Etc.

Évaluation des douleurs en clinique

podiatrique

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Douleur au talon

Douleur au talon

• Diagnostics différentiels de la douleur au talon :

• Fasciite plantaire

• Bursite infra-calcanéenne

• Bursite rétro-calcanéenne

• Fx de stress du calcanéum

• Névrite de Baxter

• Tendinite Achilléenne

• Maladie de Sever : apophysite postérieure calcanéenne

• Tendinite du tibial postérieur, du long fléchisseur des orteils, du long fléchisseur du hallux

• Maladie de Haglund

• Sarcome d’Ewing

• Syndrome du tunnel tarsien

• Spondylarthrite ankylosante

• Arthrite psoriasique

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Douleur au talon

• Après avoir éliminé la plupart des Ddx, il est possible de choisir le ou

les bons plans de traitement.

• Exemple de tx pour fasciite plantaire :

• Glace, étirement, AINS, repos

• Thérapie manuelle

• Bandage (low dye)

• Infiltration de cortisone

• Orthèses plantaires

• Changement de chaussures

Orthèse plantaire

• Peut être efficace dans le traitement de plusieurs symptômes;

• Fasciite plantaire

• Douleur avant-pied (capsulite, arthrite rhumatoïde, diminution du

tissus adipeux, métatarsalgie, syndrome de la plaque plantaire, etc.)

• Douleur aux genoux, aux hanches

• Douleur au bas du dos

• Tendinite ou dysfonction du tibial postérieur

• Douleur aux HAVs

• Dislocation du cuboïde

• Syndrome du tunnel tarsien

• Etc.

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Orthèse plantaire

• Peut être efficace en prévention ;

• HAV

• Orteils marteaux

• Hallux limitus

• Pieds plats

• Pieds creux

• Équin sévère

• Orthèses accommodatives / isolation pour patient diabétique

Orthèse chez l’enfant

• L’orthèse prescrite chez l’enfant permet de guider le pied durant la croissance.

• L’orthèse est indiquée lors des observations suivantes :

• Hyperpronation

• Démarche adductée/abductée

• Équin

• Métatarsus adductus

• Douleur ou fatigue dans les jambes (douleur souvent présente la nuit)

• Chutes fréquentes

• Peu d’endurance à l’activité physique

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Orthèse chez le podiatre

• Évaluation complète du patient : examen biomécanique: décubitus, statique, postural, démarche, imagerie postural, podographies.

• Prise des empreintes : mousse, scan 3D, plâtres des pieds en position neutre/corrigée.

• Prescription d’orthèses adaptées aux besoins spécifiques du patient (orthèses différentes d’un patient à l’autre).

• L’orthèse est faite sur mesure, à partir de l’empreinte corrigée.

Attelle de nuit pour hallux valgus

• Peuvent aider à diminuer la tension au niveau de la capsule articulaire

et des ligaments de la première articulation métatarso-phalangienne.

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Attelle de nuit pour hallux valgus

• N’ira en aucun cas corriger ou améliorer la déviation puisque c’est une

déviation osseuse

• Le même principe s’applique pour les correcteurs d’orteils marteaux et

autres coussinets

Séparateur/écarteur d’orteil

• Permettent d’éviter le frottement et le chevauchement des orteils (évite

la formation des cors interdigitaux)

• Peuvent créer constriction des orteils, ne pas les porter la nuit (attention

à l’insuffisance artérielle)

• Tenir compte de l’espace qu’ils prendront dans les chaussures

• Difficiles à enfiler

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Patient diabétique

Suivi des patients diabétiques :

• Neurologique : sensation vibratoire, discrimination tactile, force

musculaire, monofilament, etc.)

• Dermatologique

• Vasculaire

• Soins de plaies et d’ulcères

• Éducation et prévention

Diabète

• Il y a 2.3 millions de diabétiques au Canada.

• 345 000 développeront un ulcère du pied diabétique

• En 2020, il est estimé que les ulcères du pied diabétique coûteront 16.9

milliards

• 80% des amputations d’un membre inférieur chez les personnes

diabétiques sont précédées d’un ulcère au pied.

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Risque d’ulcération

• Le diabète mal contrôlé entraine une neuropathie

• Augmentation du risque de blessure

• Si pathologie biomécanique sous-jacente : risque de développer un

ulcère de pression

• Si l’ulcère est non traité, risque d’infection et amputation

• Surveillance des lésions hyperkératotiques sur les points de pression

(proéminences osseuse, frottement des chaussures)

Patient diabétique

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Ulcère du pied diabétique

Ulcère diabétique

• Décharge de la zone : orthèses plantaire, plâtre de contact total, souliers

avec semelles berceau etc.

• Modification des activités quotidienne/travail

• Débridement régulier

• Pansement adéquat selon l’état de la plaie

• Contrôle de la glycémie

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Ulcère artériel

• Occlusion qui entraîne une ischémie tissulaire distale

• Souvent secondaire à athérosclérose

• Lésion très douloureuse et difficile à guérir

• Complications : infection, ulcération, amputation

• 10% des ulcères aux membres inférieurs, fréquent a/n des pieds et orteils

• Ronds et bien délimités

• Facteurs de risque: HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme

Ulcère artériel

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Ulcère artériel

Ulcère artériel

• Ne doit absolument PAS être débridé

• Plaie doit rester au sec, aucune crème ou onguent qui risquerait de

macérer la plaie

• Occlusion doit être traitée, souvent seule façon de guérir la plaie et

éviter les complications

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Ulcère artériel

• Priorité numéro un : contrôle de la douleur, en collaboration avec le

médecin

• Revascularisation

• Désinfection DIE avec proviodine ou chlorhexidine et pansement sec

• Éviter les bandages constrictifs et les souliers trop serrés

Insuffisance veineuse

• Dysfonction chronique du système veineux

• Touche majoritairement les femmes

• Oedème, varicosités, dépôt d’hémosidérine, lipodermatosclérose,

atrophie blanche et douleur

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Ulcère veineux

• Grande taille

• Forme irrégulière

• Prévention et traitement : thérapie de compression, bas supports

Bas supports

• En vente libre en pharmacie

• Peuvent être prescrits par le médecin ou le podiatre

• Peuvent être ouverts aux orteils dans les cas de cor interdigitaux/ongles

incarnés

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Qui et quand référer ?

• Anomalie ou douleur aux pieds, chevilles, jambes, dos qui persistent

• Changement dans les ongles ou la peau

• Patient diabétique (à titre préventif).

• Patient avec problème artériel

• Le plus tôt le mieux : une intervention le plus tôt possible pour de

meilleurs résultats.

Questions ? Commentaires ?

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Références

• Ahmed Kayssi, MD, MSc, MPH, Charles de Mestral, MD, PhD, Thomas L. Forbes, MD, and Graham Roche-Nagle, MD, MBA A Canadian population-based description of the indications for lower-extremityamputations and outcomes Can J Surg. 2016 Apr; 59(2): 99–106.

• Dillingham TR, Pezzin LE, Shore AD. Reamputation, mortality, and health care costs among persons withdysvascular lower-limb amputations. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Mar;86(3):480-6

• JOEL J. HEIDELBAUGH, MD, and HOBART LEE, MD, Management of the Ingrown toenail, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, Am Fam Physician. 2009 Feb 15;79(4):303-308.

• Moxey PW, Gogalniceanu P, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Jones KJ, Thompson MM, Holt PJ. Lowerextremity amputations--a review of global variability in incidence. Diabet. Med. 2011 Oct;28(10):1144-53

• Phoebe Rich, MD, Lawrence B, Harkless, DPM, Ercem S. Atillasoy, MD, Dermatophyte Test Medium Culture for Evaluating Toenail Infections in Patients With Diabetes, Diabetes Care 2003 May; 26(5): 1480-1484.

Références

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• www.legisquebec.gouv.qc.ca

• www.uptodate.com/contents/cutaneous-warts-common-plantarwarts

• Sterling JC, Gibbs S, Haque Hussein SS, et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of cutaneous warts 2014. Br J Dermatol 2014; 171:696

• Soni, P, Khandelwal, K., Aara N et al. Efficacy of Intralesional Bleomycin in Palmo-Plantar and PeriungualWarts, 2011. J Cutan Aesthet Surg. 2011;188-191

• Vakhiaria PP, Chopra R, Silverberg NB, Silverberg JI.Efficacy and Safety of Topical Cantharidin Treatment for Molluscum Contagiosum and warts: A systematic review, 2018, Am J Clin Dermatol, 2018, dec19(6):791-803

• Vlahovic TC1, Khan MT2, The Human Papillomavirus and Its Role in Plantar Warts: A Comprehensive Review of Diagnosis and Management. Clin Podiatr Med Surg. 2016 Jul;33(3):337-53. doi: 10.1016/j.cpm.2016.02.003. Epub2016 Mar 29.

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Références

• The Effective Management of Hyperkeratosis

• SOINS DE PLAIES : les ulcères artériels aux membres inférieurs partie 1 et 2, Diane St-Cyr, B.sc., M ed

• SOINS DE PLAIES : traitement des ulcères veineux : la thérapie de compression, Diane St-Cyr, B.sc., M ed

• https://www.oiiq.org/sites/default/files/uploads/periodiques/Perspective/vol14no01/09-pratique-clinique-acfa.pdf

• Medicus.ca

MERCI !!!

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