Point sur les gastrostomies

D Séguy – 27 novembre 2015

Alimentation entérale d’une durée prévisible > 1 mois‐ Nutrition entérale exclusive (trouble de la déglutition)

‐ Pathologies neurologiques (IMC, myopathies, SLA, AVC...)‐ Sténose de l’œsophage ou ORL

‐ Supplémentation nutritionnelle (cyclique nocturne)‐ Dénutrition sévère‐ Entéropathies, maladie de Crohn‐ Dysplasie bronchopulmonaire, mucoviscidose‐ Insuffisance rénale, cardiaque

Gastrostomie de décompression (décharge) < 2%‐ Pseudo‐obstruction intestinale, troubles de la vidange gastrique‐ Carcinose péritonéale, sténose étagés du grêle

Indications de la gastrostomie

Alimentation entérale + décompression gastrique

Gastrostomy without laparotomy : a percutaneousendoscopic technique

Gauderer MWL. J Pediatr Surg 1980

GPE: 35 ans déjà

Percutaneous endoscopic gastrostomy - 20 years later : a historical perspective

Gauderer MWL. J Pediatr Surg 2001

Plus de 216 000 GPE pull réalisées aux USA/an

Gastrostomie chirurgicale (open/cœlioscopie)

GPE : « pull »Gauderer MWL. J Pediatr Surg 1980

GPE : « push »

Gastrostomie per endoscopie + cœlioscopie

Gastrostomie radiologique « introducer »

Bouton en 1 tps : « on time button »

Technique « Pull »

Technique « Push »

Evolution de la technique

Top chrono

Sonde « pull » Bouton « introducer »

- Pas de contact entre le dispositif et l’oropharynx ou l’œsophage- Gastropéxie- Mise en place immédiate du bouton

Avantages de la technique « introducer »

Sonde de REMPLACEMENT avec/sans ballonnet

Sonde devenue défectueuse

Bouton de GASTROSTOMIE

avec/sans ballonnet

Mise en place d’un bouton après 6 à 8 sem

(sous AG en pédiatrie)

Gestion du dispositif après pose d’une sonde « pull »

Longueur de 1 à 4,5 cm

Diamètre de 14 à 24 Fr

Longueur de 0,8 à 5 cm

Diamètre de 12 à 24 Fr

Bouton et sonde de remplacement

Que reste-il des contre-indications ?

Absence de transillumination Petit poids Obésité morbide Microgastrie/gastrectomie partielle Laparotomie antérieure Drain ventriculopéritonéal Maladie de Crohn Ingestion de caustique/sténose Cancer VADS/oesophagien Dialyse péritonéale Ascite volumineuse Trouble de coagulation Hypertension portale

Taux d’échec « pull »: 0 à 5% - Interposition d’une anse digestive - Hépatomégalie- Obésité- Ascite- Estomac intra-thoracique

Absence de transillumination

Gastrostomie chirurgicale dans le même temps anesthésique GPR GPE guidée par laparoscopie

Laparoscopie + endoscopie– 2 incisions– 3 sutures

Sonde ou bouton

Smitherman S. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009

Laparoendoscopic gastrostomy tube placement : our all-in-one technique

O. Mouterde

26 GPE

Age : 2,3 mois (0,25 - 5,5)

Poids : 3 kg (2,3 - 3,5)

Complications – Pneumopéritoine (n = 2)

– Erythème (n = 2)

– Cellulite (n = 1)

Wilson L. Endoscopy 2001

Percutaneous endoscopic gastrostomie in smallmedically complex infants

30 patients– 24 gastrectomies partielles– 6 anomalies anatomiques

Stevens SD. J Vasc Interv Radiol 1992

Percutaneous gastrostomy and gastrojejunostomyafter gastric surgery

1 case report utilisant une GPR « introducer »Chan SC . J Formos Med Assoc 2006

Résultats– 100% de succès– Mais aiguille extra-longue ou aide radio pour 18 pts– 0% de complication majeure– 0% de mortalité lié au geste

37 patients (51 ans)– Chirurgie abdominale (10 jours - 25 ans avant GPE)– 1 échec / 37

Eleftheriadis E. Surgery Endosc 2001

Percutaneous endoscopic gastrostomy afterabdominal surgery

Pas de données avec le bouton « introducer »

} 291 patients

– GPE sans laparotomie • Echec de pose• Complications précoces et tardives Pas de différence• Mortalité

33 patients- GPE 2-564 jour après la valve- Meningite (n=2) : 5%, 2-15 mois après la valve

Saalwachter SA,J Parenter Enteral Nutr 2005

The safety of percutaneous gastrostomy tube placement in patient with existing

ventriculoperitoneal shunt

6 patients - GPE « introducer »- Pas d’infection- 1 décès par pneumonie 2 mois après le geste

Baird R. Gastrointest Endoc 2004

• 15 enfants: bouton « introducer » sous laparoscopie- Pas de sepsis intra abdo ni de méningite- Complication mineures comparables avec les contrôles

Backman T. Pediatr Surg Int 2007

Délai d’au moins un mois entre shunt et gastrostomie

25 patients, chirurgicales et GPE « pull »- 22% de complications mineures avec GPE

- Fermeture rapide au retrait dans 96% des cas- Pas de localisation peristomiale de MC

Mahajan L, Am J Gastroenterol 1997

The safety of gastrostomy in patients withCrohn's disease

16 enfants: GPE « pull » puis bouton (méd 7,7 mo)- 2 péritonites attribuées aux boutons

Coleman JE. Nephrol Dial Transplant 1998

27 GPE « pull » sur enfants dénutris (méd 1,3 ans)- 37% de périonite précoce < 7 j après PEG- 37% de peritonites fongiques à distance- 4 arrêt de DP dont 2 décès- 18 (67%) succès de reprise de DP après GPE

Von Schnakenburg C. Perit Dial Int 2006

Percutaneous endoscopic gastrostomy inchildrenon peritoneal dialysis

Faire la PEG avant la DP ATB et antifongiques en prophylaxie 2-3 j Arrêt de la DP pendant ces 2-3 j ! À la dénutrition (SNG avant)

26 patients de 1995-2005- 2 décès immédiats (1 inhalation, 1 péritonite)- 38,5% de décès à un mois (10/10 ascites)

Mortality after percutaneous endoscopicgastrostomy in patients with cirrhosis: a case series

Baltz JG. Gastrointest Endosc 2010

Mais- Pas de paracentèse évacuatrice avant et après le geste- Pas de poursuite d’une antibiothérapie de quelques jours

Yarze JC. Gastrointest Endosc 2011

Pas de donnée bouton « introducer »

Hypertension portale ?- 5 enfants- Cholestase- HTP modérée- Technique « pull »- Pas de décès

Percutaneous endoscopic gastrostomy for continousfeeding in children with chronic cholestasis

Duche M. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999

Pas de contact entre les VO / VCT et le dispositif avec la technique « introducer »

Incidence of abdominal wall metastasiscomplicating PEG tube placement in untreated

head and neck cancer

218 cancer actif des VADS au moment de la GPE « pull »- 2 (0,92%) métastases sur site de GPE

Cruz I, Gastrointest Endosc 2005

Méta GPE « pull » vs. GPR « introducer » (rétro)- VADS: 1,5% (8/534) vs. 0/557- Œsophage: 5,5% (4/73) vs. 0/130

Garin. P235 JFHOD 2011

Cas 2: 6 mois post GPECas 1: 5 mois post GPE

GPE et œsophage à risque

Intérêt de la méthode « introducer »

- D’endoprothèse

- De candidose- De varices

- D’ingestion de caustique

Le pull favorise la «contamination» du trajet ?

Que reste-il des contres-indications?Sonde «pull» Bouton «push»

Absence de transillumination Oui OuiPetit poids Non NonObesité morbide Non Non mais…Microgastrie/gastrectomie partielle Non mais… NonLaparotomie antérieure Non NonDrain ventriculopéritonéal Non Non Maladie de Crohn Non NonIngestion de caustique/sténose Oui NonCancer VADS/oesophagien Oui Non mais…Dialyse péritonéale Non mais… Non mais…Ascite volumineuse Non mais… Non mais…Trouble de coagulation Non NonHypertension portale Non mais… Non

Précoces < 30 jours- Pneumopéritoine- Infection / abcés péri-orificiel- Péritonite- Perforation colique- Hématome pariètal

Tardives ≥ 30 jours- Hypergranulation- Fuites- Sonde obturée- Extraction accidentelle à distance- Enfouissement de la collerette interne- Bézoard intragastrique

Gestion des complications

Sa fréquence est sous estimée (GPE méthode pull)– 16% (si radio dans les 14 j après la pose)

Nazarian, Ann Surg 2012

– 27% (si radio le jour suivant la pose)Nishiwaki, World J Gastroenterol 2012

Pneumopéritoine

Pneumopéritoine (prévention/PEC)

Prévention- Exsuffler l’estomac une fois que la ponction est réalisée- Insufflation avec du CO2 ou lieu de l’O2

(27% vs. 0% de pneumopéritoines précoces) Nishiwaki, World J Gastroenterol 2012

Traitement- La majorité des cas sont bénins- Le patient doit vous contacter en 1er en cas de douleur post GPE- Ne pas laisser le chirurgien des urgences opérer le patient !- Surveillance médico-chirurgicale + antalgie efficace- L’administration de la NE peut-être poursuivie

Jusque 30% avec la méthode « pull »- Par contamination de la sonde par la flore oropharyngée- Douleur, érythème- Abcés péri-stomial (drainage spontané par le trajet de GPE après qqs j)

Infections péristomiales

PEC de l’infection peristomiale Traitement

- Antalgiques et antibiotiques (incision d’abcès)- Pansements quotidiens- Poursuite de l’administration de Duodopa

Prévention- Bain de bouche à la chlorhexidine avant la pose de GPE ?- Conditions d’asepsie chirurgicale durant la pose- Antibioprophylaxie IV (céphalosporine > pénicilline)

* OR 0.31, 95% CI 0.22 to 0.44Lipp , Cochrane Database Syst Rev 2006

* Prophylaxie avec céphalosporine associée à une diminution du RR de 64%Jafri (méta-analyse), Aliment Pharmacol Ther 2007

- Ne pas infiltrer à la Lidocaïne en direction du site de ponction- Pansement quotidien durant le mois suivant la mise en place- Ne trop serrer la collerette externe

Comparaison GPE « pull » et GPR « introducer » (rétro)* 63 GPE pull (199-2006) vs. 53 GPE introducer ( 2006 -2009)* Evaluation des complications précoces ( J30)

Lim, Dig Dis Sci 2011

Préférer la méthode « introducer »

GPE et infections péristomiales précoces Comparaison GPE « pull » et GPR « introducer » (ERC)

‐ 72 pull  vs. 68 introducer- Infections à 30 jours post-op: 0 vs. 6 (P = 0,028)

Horiuchi, Endoscopy 2008- Durée du geste comparable 10,5 min vs. 9,6 min (NS)

Méta‐analyse (6 études comparatives dont 2 ERC*)‐ infections avec GPE « pull » : OR 13; IC 95% [4,6 à 36,8]

Campoli, Gastrointes Endosc 2012

**

GPE « introducer » et antibioprophylaxie Cancer VADS (ERC double aveugle multicentrique)

*49 ATB+ (groupe I) vs. 48 PCB GPE (groupe II)* Infection à 7 jours post‐op

Shastri, Gastrointestinal Endosc 2008

« New introducer PEG gastropexy does not require prophylactic antibiotics »

Favorisée par- Retrait précoce partielle/complet (accidentel) de la GPE

Peritonite

- Perforation colique

Fréquence < 1% Prévention

- Pas de mise en place de la GPE en l’absence de transillumination- Dans tous les cas, être vigilant en cas de constipation sévère - Contrôle de l’ASP avant la pose de GPE

Perforation colique

Peut rester asymptomatique plusieurs années et être révélée lors d’un changement de sonde !

Ballonnet

Ballonnet

Hématome pariétal

Ponction accidentelle de l’artère épigastrique

Hématome GPE

La faute à pas de chance (exceptionnel et imparable)

Contrôler le bilan de coagulation avant le geste

Favorise saignements et suintements locaux

Granulation

PEC - Maintenir le site au sec- Nitratage précoce quotidienne jusqu’à disparition- Prévention de la récidive par application locale de corticoïde (Locoïd)- Exérèse au bistouri chaud lorsque la peau recouvre sa face externe

Fréquence 25%

Fréquentes +++

Favorisées par:- Trop d’espace entre la peau et la collerette externe

! Les pansements occlusifs majorent l’atteinte cutanée !

- Obésité abdominale (stomie ombiliquée)- GPE sur la trajet d’un pli- Paroi très mince (< 1cm)

Fuites/brulures peri-orificielles

Prévention- Eviter la traction excessive sur la sonde- Ne pas placer la sonde sur trajet d’un pli

Traitement- Pansements secs- Parfois la seule solution est de changer l’emplacement de la sonde ! (nouvelle pose)

PEC des fuites/brulures peri-orificielles

Uniquement avec les sondes

Sonde obturée

Prévention- Rincer la sonde 2 fois /j à l’eau tiède (matin et soir)- Utiliser un IPP dispersible- Pas de Créon dans les sondes

PEC- Utiliser une petite seringue d’eau pour déboucher la sonde

(1 à 5 ml car la de la surface piston la pression)- Ne jamais insérer d’instrument dans une sonde en place !

Pose récente (< 6 semaines) avec ou sans gastropexie (prudence +++)

- Kit de rempacement- Sonde de foley(Sondes de faible diamètre avec opacification obligatoire!)

Extraction accidentelle de GPE/GPR

Pose non récente (< 6 semaines) avec ou sans gastropéxie(Dispositif habituel ou de diamètre <)

Tension excessive liée à une collerette interne trop serrée

Enfouissement (buried bumper syndrome)

- Mobiliser régulièrement la GPE

Prévention- Ajuster correctement la collerette externe- Contrôler régulièrement la graduation externe

Rétention d’ancre

Fréquent (au moins 1 rétention sur 3 en pédiatrie dans 77% des cas à 4 mois)‐Migration‐ Hémorragie

Les plus l’acceptation de la GPE(patient/aidants/soignants)

3 à 4 points de ponctions au lieud’1 seul

Absence de contact avec les VADS et l’œsophage lors de la pose

(infections, cancer, caustique, VO)Tps de pose plus long (< 2 min !)

D’emblé esthétique Coût du kit de pose plus élevé que celui du kit « pull »

Trajet récupérable en cas de retrait précoce post-GPE (gastropéxie) pneumopéritoine ???

risque de retrait accidentel

risque des infections peri-orificielles Rétention d’ancre

Simplicité du 1erremplacement (cs pour l’adulte/pas

de 2èmeAG chez l’enfantDurée de vie du bouton (6 mois)

Ajustement à l’épaisseur de la paroi Longueur du bouton ≤ 5 cm

Les moinsGPE introducer avec one-step button