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V5 –novembre 2016
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22001166 -- 22002200
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ENGAGEMENT QUALITE/SECURITE DU
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL MARMANDE-TONNEINS
En réponse aux attentes des usagers et conformément aux textes réglementaires, la qualité est
un objectif majeur pour le Centre Hospitalier Intercommunal Marmande-Tonneins.
Dans cette perspective, l’établissement développe une démarche continue d’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins, et veut mobiliser l’ensemble des membres de la communauté
hospitalière, quels que soient la fonction, le grade et le secteur d’activité, dans la conduite de ce
processus transversal et multidisciplinaire.
Cette démarche qualité/sécurité est centrée sur le patient et le résidant :
• Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins,
• Coordination des professionnels tout au long de la prise en charge,
• Respect des droits des patients et des résidants.
Elle repose sur :
• La maîtrise des activités/processus et des pratiques par la formalisation organisée et écrite
de recommandations professionnelles : procédures, modes opératoires, …
• Le déploiement d’une « culture sécurité des soins » tout particulièrement ciblée sur la
qualité de l’identification du patient, la prévention du risque infectieux et la lutte contre les
infections nosocomiales, le bon usage du médicament et la prévention du risque
médicamenteux, la sécurité des dispositifs médicaux.
• La mise en œuvre d’audits internes et de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP),
intégrant des audits de « parcours patient » et la méthodologie du « patient traceur »,
• Le suivi d’indicateurs et de tableaux de bord de pilotage de la qualité/sécurité,
• L’écoute des patients et des usagers par la réalisation d’enquêtes de satisfaction et la
gestion des motifs d’insatisfaction,
• Le signalement, l’analyse et le traitement des événements indésirables et autres
dysfonctionnements internes,
• La mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration : actions correctives et préventives,
• L’organisation de la veille scientifique, technique et réglementaire,
• L’amélioration de la compétence des professionnels par la formation continue.
• La prise en compte des impacts environnementaux découlant de nos activités.
L’élaboration de cette démarche s’appuie sur une structure dénommée Comité Qualité, Risques
et Vigilances, présidée par le Directeur et composée du Président de la Commission Médicale
d’Etablissement, de médecins, de la Directrice des soins, de cadres de santé, des membres de
l’équipe de Direction et des représentants d’usagers. Cette structure travaille en étroite
collaboration avec la Commission Médicale d’Etablissement (CME).
Cette démarche est détaillée dans une politique Qualité/Sécurité et se décline en un programme
pluriannuel Qualité/Sécurité composé d’actions opérationnelles d’amélioration faisant l’objet d’un
suivi régulier et d’une évaluation.
La démarche qualité Qualité/Sécurité s’inscrit pleinement comme une composante à part
entière du projet d’établissement du Centre Hospitalier Intercommunal Marmande-Tonneins.
Marmande, le 17 novembre 2016
Le Directeur, Le Président de la CME, La Directrice des soins,
Ph. MEYER Dr POHIER M. POUJARDIEU
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SOMMAIRE
I. HISTORIQUE DE LA DEMARCHE QUALITE
II. ORGANIGRAMME DU CHIC
III. ORGANISATION DE LA DEMARCHE QUALITE/RISQUES
IV. PROGRAMME D’AMELIORATION QUALITE SECURITE DES SOINS
V. APPROCHE PROCESSUS
VI. GESTION DES RISQUES
VII. GESTION DOCUMENTAIRE
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I. HISTORIQUE DE LA DEMARCHE QUALITE
Depuis sa création le 1er janvier 1995 par la fusion des établissements de Marmande
et de Tonneins, le CHIC Marmande Tonneins s’est engagé dans des démarches
d’amélioration de la satisfaction des patients et de la sécurité des soins, tout
particulièrement sur la prévention du risque infectieux.
Dès 1996, il s’est rapproché du CCECQA (Comité de la Coordination et de
l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine) pour bénéficier des compétences
et des ressources que cet organisme mettait à disposition des établissements de santé
voulant organiser et déployer une Démarche Qualité/Risques Globale. C’est
également en 1996 que 2 professionnels du CHIC se sont inscrits au premier DU
Qualité organisé par l’université de Bordeaux (DU d’Evaluation et de la Qualité en
Médecine suivi par un médecin anesthésiste et un attaché d’administration, diplômes
validés en 1997). Ces deux professionnels ont été les fers de lance de la première
Cellule Qualité de l’établissement qui a été créée concomitamment. C’est avec les
acteurs de cette Cellule Qualité que les premières évaluations cliniques ont été
initiées (optimisation de la prescription médicale des enzymes cardiaques en 1998
avec le soutien du CCECQA),
Dans les années 2003-2006, le CHIC MT a fait partie des établissements
d’Aquitaine qui se sont portés volontaires pour expérimenter des démarches qualité
originales pilotées, entre autres, par le CCECQA, avant leur déploiement au niveau
national :
- SECURIMED : Evaluation de la sécurité du circuit du médicament sous
l’égide du groupe de travail régional SECURIMED.
- COMPAQH : Coordination de la Mesure de la Performance de la Qualité
Hospitalière : expérimentation d’indicateurs de la tenue du dossier patient et
de prise encharge de la douleur.
- IPAQH : Indicateur de la Performance de l’Amélioration de la Qualité
Hospitalière : expérimentation d’indicateur de la prise en charge initiale de
l’AVC.
- SAPHORA MCO : expérimentation d’un questionnaire d’évaluation de la
satisfaction des patients.
La préparation de l’établissement à la 1ère
procédure de certification de la HAS
(encore ANAES à cette époque) a été l’occasion de pérenniser des structures
spécifiquement dédiée au management de la démarche Qualité/Risques : le Comité
Qualité Risques et Vigilances (2006) et la Cellule Qualité Risques dans une nouvelle
configuration plus étoffée (9 membres à ce jour). Un poste de responsable Qualité et
de gestionnaire des Risques a été créé en 2008 et un logiciel dédié à la gestion de la
qualité et des risques a été déployé dans toute la structure en début 2009.
A l’issue des 3 premières procédures de certification, la HAS a toujours certifié le
CHIC MT sans réserve.
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II. ORGANIGRAMME
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Responsables Qualité / Risques
Stratégie
Opérationnel
Expertise
Comité Qualité,
Risques et Vigilances
Sanitaires
CME
Sous com.n°1, 2, 3 et 4
Cellule Qualité / Risques
III. ORGANISATION DE LA DEMARCHE QUALITE/SECURITE
Le Comité Qualité Risques et Vigilances sanitaires 1. Composition :
Le Comité Qualité / Risques et Vigilances est une structure présidée par le
directeur qui comporte différents professionnels du CHIC MT : médecins,
pharmaciens, biologistes, cadres de santé et personnels administratifs, et des
représentants des usagers.
Tous les membres sont désignés par le directeur. Les nominations peuvent être
réalisées à tout moment de l’année.
2. Missions
Le Comité Qualité / Risques et Vigilances est une structure pérenne dont la
mission principale est de conduire d’une façon coordonnée les projets
d’Amélioration de la Qualité et de la Gestion des Risques, dont les Vigilances
Sanitaires, aussi bien dans le secteur sanitaire (MCO, SSR, USLD) que le
secteur médico-social (EHPAD, SSIAD).
Pour ces différents projets, il est chargé de :
• Proposer des thèmes d’actions d’amélioration avec des objectifs précis à
atteindre,
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• Propose des thèmes d’audits/EPP ou d’enquêtes de satisfaction,
• Nommer des responsables pour chacun des thèmes retenus, et si
nécessaire, proposer des professionnels clés comme membres des
groupes d’amélioration,
• Suivre régulièrement l’avancée des actions d’amélioration, des audits et
des enquêtes, et aider à l’atteinte des objectifs,
• Valider les résultats obtenus.
Il organise et suit, en concertation avec la CME, toutes les actions
d’évaluation du service médical rendu communément appelées EPP.
L’ensemble de ces actions est regroupé dans un document intitulé : Plan
d’Amélioration Qualité Sécurité des Soins (PAQSS). Le PAQSS est
pluriannuel ; il est réactualisé au gré des réunions du Comité Qualité / Risques
et Vigilances. Certaines actions du PAQSS institutionnel, au vu de leur
importance, peuvent faire l’objet d’un PAQSS spécifique.
Lorsque l’établissement rentre dans une phase active de préparation d’une
procédure de reconnaissance externe de la qualité telle que la certification
HAS pour le secteur sanitaire ou de l’évaluation interne/externe pour le
secteur médico-social, le Comité Qualité / Risques et Vigilances joue le rôle
de « Comité de Pilotage » du projet. D’autres professionnels du CHIC MT
peuvent, à cette occasion, intégrer ponctuellement ou pour toute la durée du
projet le Comité.
3. Fonctionnement
• Le Comité Qualité / Risques et Vigilances se réunit au minimum 3 fois
par an, sur la base d’une réunion tous les quadrimestres environ.
• Au moins 1 réunion par an est consacrée à la Gestion Globale et
Cordonnée des Risques et des Vigilances Sanitaires.
La Commission Médicale d’Etablissement
La loi HPST1 (2009) a renforcé les responsabilités des CME sur la qualité et
la sécurité des soins, la gestion des risques médicaux avec notamment la lutte
contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements
de santé (décret 20102) et le management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse (arrêté 20113).
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La CME du CHIC Marmande-Tonneins répond à ses nouvelles prérogatives
conformément au décret n° 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la commission
médicale d'établissement dans les établissements publics de santé et à son
article R. 6144-2.:
« La commission médicale d'établissement contribue à l'élaboration de la
politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins,
notamment en ce qui concerne :
1° La gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les
infections associées aux soins et à prévenir et traiter l'iatrogénie et les
autres événements indésirables liés aux activités de l'établissement ;
2° Les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ;
3° La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles ;
4° La prise en charge de la douleur ;
5° Le plan de développement professionnel continu pour le personnel
médical, maïeutique, odontologique et pharmaceutique. ».
Pour ce faire elle s’est structurée en 4 sous-commissions dont 2 sont
consacrées plus particulièrement au management de la qualité et de la sécurité
des soins, à la prévention des risques médicaux (infections nosocomiales et
autres iatrogénies associés aux soins - sous-commissions n° 1) et à la
formation médicale continue et à l’évaluation des pratiques professionnelles
soins (sous-commissions n°2).
Plusieurs professionnels de l’établissement sont à la fois membres de sous
commissions de la CME et membres du Comité Qualité Risques et Vigilances,
ce qui facilite la coordination des instances en charge de la qualité/sécurité des
soins.
La Cellule Qualité/Risques
La Cellule Qualité/Risques est l’émanation opérationnelle du Comité Qualité
Risques et Vigilances. Ses missions sont les suivantes :
• Mise en œuvre des décisions du Comité Qualité Risques et Vigilances,
• Suivi opérationnel,
• Assistance technique et méthodologique.
Elle est actuellement composée de différents membres du Comité Qualité Risques et
Vigilances au regard de leur responsabilité au sein du CHIC (Direction de la Qualité,
Direction des services économiques, Direction des soins), de leur mission (Médecin
coordonnateur des risques médicaux, Pharmaciennes, cadres de santé de services
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de soins, ou de leur expertise dans les démarches qualité/sécurité (cadre de santé
Hygiéniste, cadre de santé de Stérilisation, Responsable Qualité Risques).
La Cellule Qualité/Risques se réunit mensuellement. En fonction de l’ordre du jour,
elle invite à ses réunions des professionnels du CHIC ayant une expertise utile aux
débats.
IV. PROGRAMME D’AMELIORATION QUALITE SECURITE DES
SOINS (PAQSS)
La démarche Qualité/Sécurité se décline en un programme pluriannuel
d’amélioration composé d’actions opérationnelles d’amélioration faisant l’objet d’un
suivi régulier par le Comité Qualité Risques et Vigilances ainsi que d’une
évaluation.
Les actions inscrites dans le PAQSS après validation par le Comité Qualité
Risques et Vigilances sont essentiellement issues :
• des avis des tutelles en lien avec les autorisations d’activité,
• des recommandations des organismes d’évaluation externe (HAS,
cabinet d’audit homologué par l’ANESM, OMEDIT…),
• des recommandations des organismes de contrôles de la sécurité
règlementaire des ERP…),
• de l’écoute des usagers (CRUQPC, questionnaires de satisfaction,
motifs d’insatisfaction),
• de l’analyse des évènements indésirables signalés,
• du niveau des indicateurs qualité/sécurité nationaux,
• de décisions institutionnelles au regard d’objectifs propres au CHIC et à
ses différences instances ou commissions.
Pour chaque action d’amélioration retenue, il est défini :
• un ou des objectifs opérationnels à atteindre,
• un ou des responsables,
• une planification,
• un niveau de priorité,
• l’évaluation de l’action (méthode d’évaluation, indicateur, efficacité).
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Axes prioritaires d’amélioration
• Axes Qualité/Gestion des risques
� PEC médicamenteuse
� PEC des patients au bloc opératoire
� Identité du patient
� Risques infectieux
� Réalisation d’audits, d’EPP et de CREX
� Cartographie des risques patients
• Axe Droit des patients
� PEC de la douleur,
� Information du patient en cas de dommage associé aux soins,
� Accès du patient à son dossier.
• Axe Qualité/Coordination des Prises en charge
� Informatisation du dossier patient,
� Qualité de la tenue des dossiers patients,
� Parcours patient,
� Messagerie sécurisée Ville / Hôpital.
• Axe Sécurité au travail
� Identification de la criticité des risques au poste de travail,
� Plan de prévention des risques professionnels.
• Axe Environnement/Développement durable
� Optimisation de la gestion des déchets.
V. APPROCHE PROCESSUS
Conformément aux nouvelles orientations de la HAS pour la 4ème
itération de sa
procédure de certification, le CHIC Marmande-Tonneins a décidé de déployer
son système qualité sur la base de l’approche « Processus » à partir de 2016.
Cette approche permet de positionner clairement le patient et son parcours
hospitalier au coeur de ses préoccupations. Elle oblige de définitivement passer
d’une organisation verticale d’un établissement de santé à une organisation
horizontale centrée sur le parcours du patient. Elle implique une gestion optimale
des interfaces entre les différents secteurs d’activité qui prennent en charge
directement ou indirectement le patient.
Cf page suivante la cartographie globale des processus du CHIC Marmande Tonneins
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P r is e e n c h a r g e g lo b a le d u p a t ie n t P r is e e n c h a r g e g lo b a le d u p a t ie n t M C O M C O -- S S R S S R -- U S L DU S L D
D r o it s d e s p a t ie n t s / V ig ila n c e s / P r é v e n t io n d e s r is q u e s / D é v e lo p p e m e n t D u r a b leBes
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C o n s u l ta t io n sd e s u iv i
S o r t ieS o r t ie• A d m in i s t r a t i v e
• M é d ic a le
• P a r a m é d ic a le
P r is e e n S o in sP r is e e n S o in s• B lo c s c h ir . – o b s t .
• P r é v e n t io n d u r is q u e in fe c t i e u x• G e s t io n d e la d o u le u r
• F in d e v ie• …
É d u c a t io n th é r a p e u tiq u e
A c c u e i lA c c u e i l
• A d m in is t r a t i f
• M é d ic a l
• P a r a - m é d ic a l
• G e s t io n d e
l ’ id e n t it é
P r o je t d e P r o je t d e s o in s s o in s
in d iv id u a l isin d iv id u a l is éé
• M é d ic a l
• C h ir u r g ic a l
• P a r a - m é d ic a lC o n s u l ta t io n sE x te r n e s
U r g e n c e s
H o s p i t a li s a t io nC o m p lè t e e tA m b u la t o ir e
D é c è s
M é d ic o - s o c ia l
T r a n s fe r t H A D …
R e t o u r a u d o m ic ile
Q U A /P R O /0 0 3
V 1 a v r i l 2 0 1 6
F o n c t io nt r a n s p o r t
M a in t e n a n c e b io m é d i c a l e
P h a r m a c i e
Im a g e r i e m é d i c a l e
E x p l o r a t io nF o n c t i o n n e l l e
L a b o r a t o ir e d e B io l o g ie
M é d ic a le
S t é r i l i s a t io nS y s t è m e
d ’ In f o r m a t i o nD o s s i e r d u p a t ie n t
R e s s o u r c e sh u m a in e s
S a n t é a u t r a v a i lF o r m a tio n
Q V T
A c h a t s A p p r o v i -
s io n n e m e n t s
R e s s o u r c e s f in a n c i è r e s
F o n c t io n d é c h e t s
F o n c t io n l in g e
F o n c t io n r e s t a u r a t io n
E n t r e t ie n e t m a in t e n a n c e
In f r a s t r u c tu r e : B â t im e n ts e t É q u ip e m e n ts
P r o c e s s u s d e m a n a g e m e n t
P r o c e s s u s s u p p o r t
M a n a g e m e n t Q u a l i té R is q u e sÉ v a lu a t io n s a t i s f a c t io n
d e s p a t ie n t sÉ v a lu a t io n e t a m é l io r a t io n
d e s p r a t iq u e sId e n t if i c a t io n / a n a ly s e d e s r i s q u e s
a p r io r i / a p I o s t e r io r i
M a n a g e m e n t S t r a té g iq u e – G o u v e r n a n c eP i lo t a g e
d e l ’é t a b l i s s e m e n tP r o j e t d ’ é ta b l i s s e m e n t
C P O MP ilo t a g ed e c r i s e
C o m it é se t In s t a n c e s
CARTOGRAPHIE GLOBALE DES PROCESSUS
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Approche processus / Certification V2014 / Compte qualité
Dans le cadre de la certification V 2014, la HAS a retenu, 14 thématiques prioritaires
(ou processus) pour notre établissement au regard de ses activités. Lors de la future
visite sur site en 2018, les experts visiteurs porteront une attention particulière sur
ces thématiques via des méthodes dédiées : audit de processus, méthodologie
d’analyse de type « patient traceur »…
Mais le CHIC Marmande Tonneins aura au préalable élaboré un « Compte Qualité »,
nouvel outil de suivi longitudinal standardisé du programme qualité et gestion des
risques des établissements. La mise à jour régulière de notre Compte Qualité devient
de fait un nouvel objectif pour le CHIC.
Le CHIC Marmande Tonneins a décidé de déployer la méthodologie de « Pilotage
des processus » tout d’abord sur ces thématiques prioritaires. Cette méthodologie
repose sur l’identification pour chaque processus :
o un pilote et une « équipe » (groupe de professionnels choisis de par leur
compétence pour épauler le pilote),
o la définition des objectifs du processus et l’identification de ses clients,
o un tableau d’analyse du processus (QQOQCP),
o un tableau d’analyse des risques associés au processus,
o un plan d’actions destiné à améliorer la performance du processus,
o des outils de suivi et d’évaluation (indicateurs de moyens et de
résultats, non conformité et/ou évènement indésirable, enquête de
satisfaction des clients).
o un tableau de bord permettant au pilote une supervision synoptique de
la performance de son processus.
o l’organisation régulière de revues de processus.
Par la suite, la Politique Qualité du CHIC Marmande-Tonneins se déclinera dans le
cadre du GHT 47, tout particulièrement en ce qui concerne le processus « Parcours
patients » et certains processus « support » (système d’information, formations
professionnelles…).
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Thématiques / Processus pour le Compte Qualité HAS
Au regard de ses activités, les thématiques/processus qui s’appliquent au CHIC
Marmande-Tonneins pour son Compte Qualité sont :
� Management de la Qualité et des Risques
� Droits des Patients
� Parcours du patient
� Prise en charge de la douleur
� Prise en charge et droits des patients en fin de vie
� Identification du patient
� Dossier du patient
� Prise en charge médicamenteuse
� Gestion du système d’information
� Qualité de vie au travail
� Gestion du risque infectieux
� Urgences et soins non programmés
� Bloc opératoire
� Secteur à risques:
o Endoscopie
o Salle de naissance
A chacune de ces thématiques/processus est associé un pilote dont la mission est :
o de manager au quotidien et sur la durée son processus,
o d’être l’interlocuteur privilégié des experts visiteurs de la HAS lors de la
phase de visite sur site de la procédure de certification.
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VI. GESTION DES RISQUES
Afin d’assurer la sécurité non seulement des patients/consultants pris en soins dans
l’établissement et des résidants de ses structures médico-sociales, mais également
celle de ses professionnels et des visiteurs, le CHIC Marmande Tonneins a déployé
un stratégie de Gestion des Risques qui repose sur 2 approches complémentaires :
1. La gestion des risques a priori qui consiste à identifier toutes les situations
de danger auxquelles sont exposées les patients/usagers/personnels
(cartographie des risques) et d’évaluer l’efficacité des « barrières » mises en
place pour éviter la survenue d’un incident/accident. Tout risque dont la
probabilité d’occurrence et la gravité de ses conséquence le rendent
« inacceptable » fait l’objet d’actions de prévention définies avec les
instances ad hoc : Comité Qualité Risques et Vigilances, CME, CHSCT,
CRUQPC, Conseils de vie sociale.
2. La gestion des risques a posteriori dont le socle est le signalement des
évènements indésirables (EI). Le traitement des EI est réalisé en première
intention par les membres de la Cellule Qualité Risques. En fonction de la
nature de l’EI, il est associé à son analyse d’autres instances de
l’établissement, dont la CME. Celle-ci peut proposer la réalisation de REX
(retour d’expérience) tout particulièrement en cas d’évènement indésirable
grave.
L’analyse d’un EI s’inscrit dans le cadre de « l’Erreur apprenante ». L’objectif
est de comprendre pourquoi un tel évènement s’est produit, d’identifier les
failles dans les barrières de prévention existantes. Si nécessaire, il est défini
des actions correctives et mis en place de nouvelles barrières de sécurité pour
éviter que l’évènement ne se reproduise.
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VII. GESTION DOCUMENTAIRE
Dans le souci de garantir l’application par tous et à tout moment des organisations et
des pratiques nécessaires à l’atteinte des objectifs qualité/risques en lien avec la prise
en charge des patients, le CHIC Marmande-Tonneins a mis en place un système de
gestion documentaire.
Une procédure de gestion documentaire définit la manière dont sont élaborés,
identifiés, validés, approuvés, diffusés, revus et modifiés, archivés et détruits les
documents du système qualité de l’établissement.
Elle décrit également les modalités d’identification, de conservation et d’archivage,
de protection et d’accessibilité de tous les documents qualité/sécurité produits par le
CHIC, y compris les enregistrements relatifs à la qualité.
Remarque : Les documents du dossier patient et du dossier médical ne sont pas
concernés par cette procédure.
L’intégralité de la base documentaire du système qualité contenant tous les
documents qualité/sécurité approuvés et diffusés est mise informatiquement à
disposition du personnel via un logiciel dédié : Blue Médi. Chaque service est
équipé au moins d’un poste informatique qui dispose de l’accès à un logiciel dédié à
la qualité par un raccourci installé sur son bureau. Il est donc possible d’aller
directement consulter les documents au format PDF. De plus, le logiciel étant
hébergé chez le fournisseur, les agents qui le souhaitent ont la possibilité de se
connecter à ce logiciel en dehors de l’établissement.
Pour les documents approuvés, deux étapes sont systématiquement effectuées :
1. Une copie papier est imprimée sur laquelle seront apposées les signatures des
rédacteur, valideur et approbateur ; il s’agit de la version officielle du document
qualité qui est conservée au service qualité et dans quelques services autorisés.
2. Une version PDF est mise en ligne dans la base documentaire du logiciel Blue
Médi pour que tous les services aient accès aux dernières versions des documents
qualités.
Actuellement, le personnel a également la possibilité de consulter des copies en
version papier des documents originels. Ce système pragmatique est voué à
disparaître à court/moyen terme en faveur d’une gestion uniquement électronique de
tous les documents du système qualité.
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Feuille de Vie
Conception Validation Approbation Diffusion
BONNAMOUR D.
DATE :
29/11/2016
SIGNATURE :
AUGIER CLERY E. Dr POHIER E.
DATE :
30/11/2016
SIGNATURES :
MEYER Ph.
DATE :
01/12/2016
SIGNATURE :
Tous services
Version Date Page Descriptif de la modification
Version 01
01/12/2016
Version originelle