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POLITIQUES, PLANS ET
PROGRAMMES DE SANTÉ MENTALE
Guide des politiques et des services de santé mentale
« Des politiques et des plans de santé
mentale sont essentiels pour coordonner
tous les services et activités en rapport
avec la santé mentale. Sans politiques et
plans adéquats, les troubles mentaux ris-
quent d’être traités de manière inefficiente
et fragmentée. »
POLITIQUES, PLANS ET
PROGRAMMES DE SANTÉ MENTALE
Guide des politiques et des services de santé mentale
© Organisation mondiale de la Santé 2010
Tous droits réservés. Il est possible de se procurer les publications de l’Organisation mon-diale de la Santé auprès des Editions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 ave-nue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; adresse électronique : [email protected]). Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Editions de l’OMS, à l’adresse ci-dessus (télécopie : +41 22 791 4806 ; adresse électronique : [email protected]).
Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif.
La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majus-cule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé.
L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour véri-fier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interpré-tation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation.
Imprimé en Suisse
Pour plus d’informations techniques concernant cette publication : Dr Michelle Funk Département Santé mentale et Toxicomanies Organisation mondiale de la Santé CH-1211 Genève 27 Suisse Tél. : +41 22 791 3855 Fax : +41 22 791 4160 Courrier électronique : [email protected] Citation suggérée: Politiques, plans et programmes de santé mentale – édition révisée. Genève, Organisation Mondiale de la Santé, 2004 (Guide des Politiques et des Services de Santé Mentale).
Catalogage à la source: Bibliothèque de l’OMS:
Politiques, plans et programmes de santé mentale - éd rév.(Guide des politiques et des services de santé mentale)
1.Santé mentale. 2.Service santé mentale - organisation et administration. 3.Politique gou-vernementale. 4.Programme national santé. 5.Mise en œuvre plan sanitaire. 6.Directives planification santé. I.Organisation mondiale de la Santé. II.Séries.
ISBN 978 92 4 254646 0 (Classification NLM: WM 30)
ii
Remerciements
Le Guide des politiques et des services de santé mentale a été établi sous la direction du Dr Michelle Funk, Coordonnatrice, Politique de santé mentale et développement des services, et sous l’autorité du Dr Benedetto Saraceno, Directeur, Département Santé mentale et toxicomanies, Organisation mondiale de la Santé.
Ce module a été préparé par le Dr Alberto Minoletti, Ministère de la Santé, Chili, le Dr Michelle Funk, Organisation Mondiale de la Santé, Suisse, et le Professeur Melvyn Freeman, Human Science Research Council, Afrique du Sud.
Groupe de coordination rédactionnelle et technique :
Dr Michelle Funk, Siège de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), Mme Natalie Drew, Siège de l’OMS, Dr JoAnne Epping-Jordan, Siège de l’OMS, Professeur Alan J. Flisher, University of Cape Town, Observatory, République d’Afrique du Sud, Professeur Melvyn Freeman, Human Sciences Research Council, Pretoria, Afrique du Sud, Dr Howard Goldman, National Association of State Mental Health Program Directors, Research Institute and University of Maryland School of Medicine, États-Unis, Dr Itzhak Levav, Services de Santé mentale, Ministère de la Santé, Jérusalem, Israël, et Dr Benedetto Saraceno, Siège de l’OMS.
Le Dr Crick Lund, University of Cape Town, Observatory, République d’Afrique du Sud, a assuré la révision technique du module.
Assistance technique :
Dr Jose Bertolote, Siège de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), Dr José Miguel Caldas de Almeida, Bureau régional OMS des Amériques, Dr Vijay Chandra, Bureau régional OMS de l’Asie du Sud-Est, Dr Custodia Mandlhate, WR, Namibie, Dr Claudio Miranda, Bureau régional OMS de l’Afrique, Dr Ahmed Mohit, Bureau régional OMS de la Méditerranée orientale, Dr Wolfgang Rutz, Bureau régional OMS de l’Europe, Dr WANG Xiandong, Bureau régional OMS du Pacifique occidental, Dr Derek Yach, Siège de l’OMS, Mme Margaret Grigg, Siège de l’OMS, personnel du Groupe Preuves et information à l’appui des politiques, Siège de l’OMS.
Appui administratif et services de secrétariat :
Mme Adeline Loo, Mme Anne Yamada et Mme Razia Yaseen (Siège de l’OMS).
Présentation et conception graphiques : 2S ) graphicdesign
Éditeur : Walter Ryder
iii
L’OMS remercie également les personnes suivantes de leurs rapports d’expert et de leur contribution technique :
Dr Adel Hamid Afana Directeur, Département de la Formation et de l’Éducation, Programme communautairede la Santé mentale de Gaza
Dr Bassam Al Ashhab Ministère de la Santé, Autorité palestinienne,Cisjordanie
Mme Ella Amir Ami Québec, CanadaDr Julio Arboleda-Florez Department of Psychiatry, Queen’s University,
Kingston, Ontario, Canada
Mme Jeannine Auger Ministère de la Santé et des Services sociaux, Québec, Canada Dr Florence Baingana Banque mondiale, Washington DC, États-UnisMme Louise Blanchette Université de Montréal, Programme de Certificat en Santé mentale, Montréal, Canada Dr Susan Blyth University of Cape Town, Le Cap, Afrique du SudDr Thomas Bornemann Directeur, Santé Mentale, The Carter Centre Mental Health Program, Altanta, États-UnisMme Nancy Breitenbach Inclusion International, Ferney-Voltaire, FranceDr Anh Thu Bui Ministère de la Santé, Koror, République des PalaosDr Sylvia Caras People Who Organization, Santa Cruz, Californie, États-UnisDr Claudina Cayetano Ministère de la Santé, Belmopan, BelizeDr CHANG Chueh Taipei, Taïwan, ChineProf Yan Fang Chen Centre de Santé mentale de Shandong, Jinan, République populaire de ChineDr Chantharavdy Choulamany Hôpital général de Mahosot, Vientiane, République démocratique populaire lao Dr Ellen Corin Centre de Recherche de l’Hôpital Douglas, Québec, Canada Dr Jim Crowe Président, Association mondiale de la schizophrénie et des maladies apparentées, Dunedin, Nouvelle-ZélandeDr Araba Sefa Dedeh École de Médecine de l’Université du Ghana, Accra, Ghana Dr Nimesh Desai Professor of Psychiatry and Medical Superintendent, Institute of Human Behaviour and Allied Sciences, IndeDr M. Parameshvara Deva Département de Psychiatrie, Collège de Médecine de Perak, Ipoh, Perak, MalaisieProf Saida Douki Présidente, Société Tunisienne de Psychiatrie, Tunis, TunisieProf Ahmed Abou El-Azayem Ex-Président, Fédération mondiale pour la Santé mentale, Le Caire, ÉgypteDr Abra Fransch WONCA, Harare, ZimbabweDr Gregory Fricchione Carter Center, Atlanta, États-Unis Dr Michael Friedman Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, États-UnisMme Diane Froggatt Directrice exécutive, Association mondiale de
la schizophrénie et des maladies apparentées, Toronto, Ontario, Canada
M. Gary Furlong Metro Local Community Health Centre, Montréal, CanadaDr Vijay Ganju National Association of State Mental Health Program Directors Research Institute, Alexandria, VA, États-UnisMme Reine Gobeil Hôpital Douglas, Québec, Canada
iv
Dr Nacanieli Goneyali Ministère de la Santé, Suva, FidjiDr Gaston Harnois Centre de Recherche de l’Hôpital Douglas, Centre col laborateur de l’OMS, Québec, Canada M. Gary Haugland Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, États-UnisDr HE Yanling Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, République populaire de Chine Prof Helen Herrman Department of Psychiatry, University of Melbourne, AustralieMme Karen Hetherington Centre collaborateur OMS/PAHO, Canada Prof Frederick Hickling Section of Psychiatry, University of West Indies, Kingston, JamaïqueDr Kim Hopper Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, États-UnisDr HWANG Tae-Yeon Directeur, Département de Réinsertion psychiatrique et de Psychiatrie communautaire, Yongin, République de Corée Dr Aleksandar Janca University of Western Australia, Perth, AustralieDr Dale L. Johnson Association mondiale de la schizophrénie et des maladies apparentées, Taos, NM, États-UnisDr Kristine Jones Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, États-UnisDr David Musau Kiima Directeur, Département de la santé mentale, Ministère de la Santé, Nairobi, KenyaM. Todd Krieble Ministère de la Santé, Wellington, Nouvelle-ZélandeM. John P. Kummer Equilibrium, Unteraegeri, SuisseProf Lourdes Ladrido-Ignacio Department of Psychiatry and Behavioural Medicine, College of Medicine and Philippine General Hospital, Manille, PhilippinesDr Pirkko Lahti Secrétaire général/Président Directeur général, Fédération mondiale pour la Santé mentale, et
Directeur exécutif, Association finlandaise de Santé mentale, Helsinki, Finlande
M. Eero Lahtinen Ministère des Affaires sociales et de la Santé, Helsinki, Finlande Dr Eugene M. Laska Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, États-Unis Dr Eric Latimer Centre de Recherche de l’Hôpital Douglas, Québec, Canada Dr Ian Lockhart University of Cape Town, Observatory, République d’Afrique du SudDr Marcelino López Recherche et Évaluation, Fundación andaluza para la
integracíon social del enfermo mental, Séville, Espagne
Mme Annabel Lyman Division de la Santé du Comportement, Ministère de la Santé, Koror, République des Palaos Dr Ma Hong Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, République populaire de Chine Dr George Mahy University of the West Indies, St Michael, La BarbadeDr Joseph Mbatia Ministère de la Santé, Dar es-Salaam, TanzanieDr Céline Mercier Centre de Recherche de l’Hôpital Douglas, Québec, Canada Dr Leen Meulenbergs Centre interuniversitaire belge pour la Recherche et
l’Action, la Santé et les Facteurs psychobiologiques et psychosociaux, Bruxelles, Belgique
v
Dr Harry I. Minas Centre for International Mental Health and Transcultural Psychiatry, St. Vincent’s Hospital, Fitzroy, Victoria, Australie
Dr Alberto Minoletti Ministère de la Santé, Santiago du Chili, ChiliDr Paula Mogne Ministère de la Santé, MozambiqueDr Paul Morgan SANE, South Melbourne, Victoria, AustralieDr Driss Moussaoui Université psychiatrique, Casablanca, MarocDr Matt Muijen The Sainsbury Centre for Mental Health, Londres, Royaume-UniDr Carmine Munizza Centro Studi e Ricerca in Psichiatria, Turin, ItalieDr Shisram Narayan Hôpital St Giles, Suva, FidjiDr Sheila Ndyanabangi Ministère de la Santé, Kampala, OugandaDr Grayson Norquist National Institute of Mental Health, Bethesda, MD, États-UnisDr Frank Njenga Président de l’Association des psychiatres du Kenya, Nairobi, KenyaDr Angela Ofori-Atta Unité de Psychologie clinique, École de Médecine de l’Université du Ghana, Korle-Bu, Ghana Prof Mehdi Paes Hôpital psychiatrique de l’Université Arrazi, Salé, Maroc Dr Rampersad Parasram Ministère de la Santé, Port of Spain, Trinité-et-TobagoDr Vikram Patel Sangath Centre, Goa, IndeDr Dixianne Penney Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, États-UnisDr Yogan Pillay Equity Project, Pretoria, République d’Afrique du SudDr M. Pohanka Ministère de la Santé, République tchèqueDr Laura L. Post Mariana Psychiatric Services, Saipan, États-UnisDr Prema Ramachandran Commission de planification, New Delhi, IndeDr Helmut Remschmidt Département de la Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, Marburg, Allemagne Prof Brian Robertson Department of Psychiatry, University of Cape Town, République d’Afrique du SudDr Julieta Rodriguez Rojas Integrar a la Adolescencia, Costa RicaDr Agnes E. Rupp Directrice, Mental Health Economics Research Program, NIMH/NIH, États-UnisDr Ayesh M. Sammour Ministère de la Santé, Autorité palestinienne, GazaDr Aive Sarjas Département de la Protection sociale, Tallinn, EstonieDr Radha Shankar AASHA (Hope), Chennai, IndeDr Carole Siegel Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, États-Unis Prof Michele Tansella Département de Médecine et de Santé publique, Université de Vérone, Italie Mme Mrinali Thalgodapitiya Directrice exécutive, NEST, Hendala, Watala, Gampaha District, Sri LankaDr Graham Thornicroft Directeur, PRISM, The Maudsley Institute of Psychiatry, Londres, Royaume-UniDr Giuseppe Tibaldi Centro Studi e Ricerca in Psichiatria, Turin, ItalieMme Clare Townsend Department of Psychiatry, University of Queensland, Toowing Qld, AustralieDr Gombodorjiin Tsetsegdary Ministère de la Santé et de la Protection sociale, MongolieDr Bogdana Tudorache Présidente, Ligue roumaine pour la Santé mentale, Bucarest, RoumanieMme Judy Turner-Crowson Ex-Présidente, Association mondiale de la Réadaptation psychosociale, Comité de la Sensibilisation, Hambourg, Allemagne
vi
Mme Pascale Van den Heede Santé mentale Europe, Bruxelles, BelgiqueMme Marianna Várfalvi-Bognarne Ministère de la Santé, HongrieDr Uldis Veits Commission de la Municipalité de Riga pour la Santé, Riga, Lettonie M. Luc Vigneault Association des Groupes de Défense des Droits en Santé Mentale du Québec, CanadaDr WANG Liwei Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, République populaire de Chine Dr Erica Wheeler Ornex, FranceProf Harvey Whiteford Department of Psychiatry, University of Queensland, Toowing Qld, AustralieDr Ray G. Xerri Department of Health, Floriana, MalteDr XIE Bin Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, République populaire de ChineDr YU Xin Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, République populaire de ChineProf SHEN Yucun Institut de la Santé mentale, Université de Médecine de Beijing, République populaire de ChineDr Taintor Zebulon Président, WAPR, Department of Psychiatry,
New York University Medical Center, New York, États-Unis
L’OMS remercie aussi de leur généreux soutien financier les gouvernements de l’Australie, de la Finlande, de l’Italie, de la Norvège, de la Nouvelle-Zélande et des Pays-Bas.
vii
POLITIQUES, PLANS ET PROGRAMMES DE
SANTÉ MENTALE
Coordination de la version françaiseDr. Jean Luc RoelandtPsychiatre. DirecteurCentre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale (EPSM Lille Métropole, France)Nicolas Daumerie Psychologue. Chargé de mission Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale ((EPSM Lille Métropole, France)
Comité de lecture et de supervision techniqueCentre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale (Lille, France) : Aude CariaPsychologue. Chargée de mission. CH St Anne, Paris Joseph Halos Directeur de l’ EPSM Lille MétropoleNicolas Daumerie Dr. Jean Luc Roelandt
Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale (Genève, Suisse) :Professeur François Ferrero. Directeur
Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé men-tale (Montréal, Canada) :Professeur Gaston Harnois. Directeur
Conception graphique de la version française Service Communication de l’Etablissement Public de Santé Mentale Lille MétropoleAteliers Malécot Lomme
Publié par l’Organisation Mondiale de la Santé sous le titre : «Mental Health policy plans and programs» 2004
© Organisation Mondiale de la Santé 2010
Table des matières
Préface x
Résumé d’orientation 2
Objectifs et audience cible 11
1. Introduction 12
2. Élaboration d’une politique de santé mentale : étapes essentielles 17 Étape 1. Évaluer les besoins de la population 19 Étape 2. Collecter les preuves en vue de l’élaboration de stratégies efficaces 22 Étape 3. Consultation et négociation 23 Étape 4. Prendre contact avec d’autres pays 25 Étape 5. Définir la vision, les valeurs, les principes et les objectifs de la politique 26 Étape 6. Déterminer les domaines d’action 30 Étape 7. Préciser le rôle principal et les responsabilités de différents secteurs 39 Exemples de politiques 42
3. Élaboration d’un plan de santé mentale 46 Étape 1. Déterminer les stratégies et fixer les délais 46 Étape 2. Définir les indicateurs et les objectifs 51 Étape 3. Déterminer les activités principales 51 Étape 4. Déterminer les coûts, les ressources disponibles et le budget 52 Exemples de plans 57
4. Élaboration d’un programme de santé mentale 61
5. Questions de mise en œuvre pouvant se poser à la politique, aux plans et aux programmes 63 Étape 1. Diffuser la politique 63 Étape 2. Mobiliser le soutien politique et financier 63 Étape 3. Développer une organisation soutenante 64 Étape 4. Créer des projets pilotes dans les zones de démonstration 65 Étape 5. Responsabiliser les prestataires de services de santé mentale 66 Étape 6. Renforcer la coordination intersectorielle 71 Étape 7. Promouvoir l’interaction entre les intervenants 74 Exemples de mise en œuvre de la politique 78
viii
Table des matières
6. Exemples de politiques, plans et programmes de santé mentale 80
7. Obstacles et solutions au soutien de la sensibilisation 85
8. Recommandations et conclusions 92
Annexe 1. Exemples d’interventions efficaces en santé mentale 93Annexe 2. Principes d’élaboration de directives pour la santé mentale 97Annexe 3. Soutenir l’élaboration de politiques, plans et programmes de santé mentale : les fonctions de quelques intervenants 97
Définitions 101Lecture conseillée 101Références 102
« Des politiques et des plans de santé
mentale sont essentiels pour coordonner
tous les services et activités en rapport
avec la santé mentale. Sans politiques et
plans adéquats, les troubles mentaux ris-
quent d’être traités de manière inefficiente
et fragmentée. »
ix
Préface
Le présent module fait partie du Guide OMS des politiques et des services de santé mentale, qui donne des informations pratiques pour aider les pays à améliorer la santé mentale de leur population.
Pourquoi ce Guide ?
Ce Guide est destiné à aider les décideurs et les planificateurs à :
− concevoir des politiques et des stratégies globales d’amélioration de la santé men-tale de la population ;
− utiliser les ressources en place de façon à en tirer le meilleur parti possible ;
− offrir des services efficaces à ceux qui en ont besoin ;
− contribuer à réintégrer dans la vie de la communauté sous tous ses aspects les personnes souffrant de troubles mentaux, et à améliorer ainsi leur qualité de vie en général.
Que contient le guide ?
Le Guide consiste en une série de modules d’emploi facile qui traitent les multiples besoins et priorités à considérer dans l’élaboration des politiques et la planification des services. Chaque module porte sur un aspect essentiel de la santé mentale. Le premier, intitulé «La situation de la santé mentale», fait le point de cette situation dans le monde, et donne un résumé du contenu de ceux qui suivent. Il devrait permettre au lecteur de mieux comprendre ce qu’il en est et de choisir ceux des modules qui répondront à ses besoins. Le module «Politiques, plans et programmes de santé mentale» est essentiel ; il donne une information détaillée sur le processus d’élaboration des politiques et sur leur mise en oeuvre au moyen de plans et de programmes. Après l’avoir lu, les pays pourraient s’attacher à certains aspects spécifiques de la santé mentale traités dans d’autres modules.
Le Guide se compose des modules suivants :
• La situation de la santé mentale • Politiques, plans et programmes de santé mentale• Financement de la santé mentale• Législation, Droits de l’Homme et santé mentale• Sensibilisation à la santé mentale• Organisation des services de santé mentale• Amélioration de la qualité des services de santé mentale• Planification et budgétisation pour l’offre de services de santé mentale.
x
La situation
de la santé
mentale
Législation et droits humains
Financement
Organisation des services
Sensibilisation
Amélioration de la qualité
Politiques et programmes sur le lieu de travail
Amélioration de l’accès aux médi-caments psycho-tropes et de leur
utilisation
Systèmes d’information
Ressources humaines et
formation
Santé mentale de l’enfant et de
l’adolescent
Recherche et évaluation
Planification et budgétisation pour l’offre de
service
Politique, plans
& programmes
xi
À élaborer
Préface
Les modules suivants ne sont pas encore disponibles, mais feront partie du Guide définitif :
• Amélioration de l’accès aux médicaments psychotropes et de leur utilisation • Systèmes d’information sur la santé mentale • Ressources humaines et formation pour la santé mentale • La santé mentale de l’enfant et de l’adolescent • Les politiques et les services de santé mentale : recherche et évaluation • Politiques et programmes de santé mentale sur le lieu de travail
A qui s’adresse le guide ?
Les modules intéresseront :
– les décideurs et les planificateurs du secteur de la santé ;– les pouvoirs publics aux niveaux fédéral, national/régional et local ;– les professionnels de la santé mentale ;– les groupes qui représentent les personnes souffrant de troubles mentaux ;– les représentants ou associations des familles et soignants des personnes atteintes
de troubles mentaux ;– les organisations de sensibilisation représentant les intérêts des personnes atteintes
de troubles mentaux ainsi que leurs proches et leurs familles ;– les organisations non gouvernementales qui offrent des services de santé mentale
ou s’y intéressent.
Comment utiliser les modules ?
− Ils peuvent servir séparément ou ensemble. Ils renvoient les uns aux autres pour plus de commodité. On peut prendre systématiquement connaissance de chacun des modules ou n’en utiliser qu’un lorsque l’accent est mis sur un domaine particulier de la santé mentale. Par exemple, un pays qui souhaite légiférer en matière de santé mentale peut trouver utile le module intitulé Législation, Droits de l’Homme et santé mentale.
− Ils peuvent servir à la formation en matière de santé mentale des décideurs, des responsables de la planification et de quiconque s’occupe de l’organisation, du finan-cement et de la prestation de services. Ils peuvent aussi servir au niveau universitaire. Les organismes professionnels peuvent décider de les utiliser pour la formation des personnes qui travaillent dans le domaine de la santé mentale.
− Ils peuvent servir de cadre aux activités de consultance technique menées par toutes sortes d’organisations internationales et nationales auprès de pays soucieux de réfor-mer leurs politiques et/ou services de santé mentale.
− Ils peuvent être des outils de sensibilisation pour les organisations de soutien des usagers et des familles et les organismes de sensibilisation. L’information qu’ils don-nent éduque le public et peut stimuler l’intérêt des politiques, des faiseurs d’opinion, des divers professionnels de la santé et du grand public pour les troubles mentaux et les services de santé mentale.
xii
Présentation des modules
On trouvera clairement indiqués dans chaque module les objectifs et le public visés. Ils sont présentés de façon progressive pour faciliter aux pays la mise en oeuvre des conseils donnés. Il ne s’agit pas de suivre ces conseils à la lettre, ni de les interpréter de façon rigide : les pays sont encouragés à les adapter à leurs besoins et leur situation propres ; ils trouveront des exemples pratiques tout au long des modules.
De nombreuses références renvoient d’un module à l’autre. Le lecteur d’un module peut avoir à en consulter un autre (comme indiqué dans le texte) s’il souhaite des indi-cations plus précises.
Tous les modules doivent être étudiés à la lumière de la politique de l’OMS, qui est de dispenser la plupart des soins de santé mentale dans les services de santé généraux et dans la collectivité. La santé mentale est nécessairement une question intersecto-rielle qui met en jeu les secteurs de l’éducation, de l’emploi, du logement, des services sociaux et de la justice pénale. Il est important d’avoir des consultations approfondies avec les organisations de soutien des usagers et des familles pour élaborer les politi-ques et dispenser les services.
Dr Michelle Funk Dr Benedetto Saraceno
xiii
POLITIQUES, PLANS ET
PROGRAMMES DE SANTÉ MENTALE
2
Résumé d’orientation
1. Introduction
Une politique explicite de santé mentale est un outil essentiel et puissant entre les mains de la section chargée de la santé mentale dans un ministère de la santé. Correctement formulée et mise en œuvre par des plans et des programmes, elle peut avoir des effets significatifs sur la santé mentale de la population concernée. Les résultats décrits dans la littérature comprennent une amélioration de l’organisation et de la qualité des ser-vices fournis, de l’accessibilité, des soins communautaires, de l’engagement des per-sonnes atteintes de troubles mentaux et des soignants, ainsi que de divers indicateurs de santé mentale.
Bien que l’importance d’une politique nationale de santé mentale soit largement recon-nue, les données collectées par l’OMS révèlent que 40,5% des pays n’ont pas de poli-tique de santé mentale et que 30,3% n’ont pas de programme (OMS, 2001b).
Ce module présente une assistance basée sur des preuves scientifiques pour l’élabo-ration et la mise en œuvre de politiques, de plans et de programmes de santé mentale. Les expériences de différents pays sont utilisées comme exemples pratiques pour l’élaboration de politiques de santé mentale et leur mise en œuvre au moyen de plans et de programmes.
La politique de santé mentale est généralement établie au sein d’un corps complexe de politique de santé et de protection sociale. Le secteur de la santé mentale est influencé par de nombreuses politiques, normes et idéologies qui ne sont pas forcément directe-ment en rapport avec la santé mentale. Afin de maximiser les effets positifs de formu-lation d’une politique de santé mentale, il faut tenir compte de l’environnement social et physique dans lequel vivent les habitants. Il faut également assurer une coopération intersectorielle de manière à tirer profit de programmes d’éducation, de politiques de la santé, de la protection sociale et de l’emploi, du maintien de l’ordre public, de politiques axées de manière spécifique vers les jeunes et les personnes âgées, des services de logement et d’urbanisme ainsi que des services municipaux (OMS, 1987 ; OMS, 2001a). Les informations fournies dans ce module sont considérées comme pertinentes pour divers systèmes de santé, y compris les systèmes décentralisés. Il est reconnu d’une manière générale que des politiques, plans et programmes nationaux sont nécessaires pour conférer à la santé mentale la priorité qui lui revient dans un pays et pour organiser les ressources avec efficience. Les plans et les programmes peuvent être élaborés à l’échelle de l’État, de la province, du district, de la municipalité ou tout autre niveau local au sein d’un pays, de manière à répondre aux circonstances locales spécifiques tout en suivant les plans nationaux. Si un plan national général n’existe pas, il y a un risque de fragmentation ou de doublons des plans élaborés à l’échelle locale.
Les concepts et recommandations présentés dans ce module sont conçus pour des pays et régions présentant un vaste éventail de circonstances et de ressources. Le module fournit des exemples de la manière dont il est possible d’élaborer des politi-ques, des plans et des programmes dans des pays ayant un niveau de ressources bas ou moyen.
2. Élaboration d’une politique : étapes essentielles
Il est important d’avoir à l’esprit un calendrier lorsque l’on aborde une politique de santé mentale. Il est probablement réaliste de se baser sur un à deux ans pour l’élaboration et cinq à dix ans pour la mise en œuvre et l’aboutissement des réformes (OMS, 1998a).
3
Différents éléments des politiques, des plans et des programmes peuvent nécessiter différentes échelles de temps.
Étape 1. Collecter les informations et les données en vue de l’élaboration de la politique
Une bonne politique dépend des informations relatives aux besoins en santé mentale de la population, au système de santé mentale et aux services proposés. Les besoins de la population peuvent être déterminés par exemple sur la base d’études d’incidence et de prévalence, en étudiant ce que les communautés décrivent comme des problè-mes et en évaluant les comportements de recherche d’aide. Il faut également établir des priorités pour la santé mentale.
En outre, il faut bien comprendre et consigner le système actuel de fourniture de soins de santé mentale. Le fait de savoir qui fournit des prestations de santé mentale à qui et avec quelles ressources est un point de départ important pour élaborer une politique de santé mentale raisonnable et faisable.
Les besoins peuvent être déterminés à l’aide des méthodes suivantes : a) Recherche formelle : études épidémiologiques dans la population générale et dans
des populations particulières (p. ex. écoles et lieux de travail), études épidémiologi-ques simples sur les personnes se rendant dans les établissements de santé, études de charge de morbidité utilisant les années de vie corrigées de l’incapacité (DALYs), entretiens en profondeur et groupes de concertation.
b) Évaluation rapide : analyse secondaire de données issues de systèmes d’infor-mation existants, entretiens brefs avec des informateurs clés, groupes de discussion impliquant des personnes atteintes de troubles mentaux, les familles, les soignants et les agents de santé.
Étape 2. Collecter les preuves en vue de l’élaboration de stratégies efficaces
On peut obtenir des preuves en rendant visite aux services locaux et en passant en revue la littérature nationale et internationale. a) Preuves d’un pays ou d’une région : les principales preuves proviennent de l’éva-
luation des politiques, plans et programmes antérieurs. Les projets pilotes et les expériences locales sont également d’excellentes sources d’informations.
b) Preuves d’autres pays ou régions : il peut être très utile de collecter des preuves provenant d’autres pays ou régions ayant des caractéristiques culturelles et socio-économiques similaires.
c) Preuves fournies par la littérature : évaluations de politiques de santé mentale natio-nales ou régionales.
Étape 3. Consultation et négociation
Le processus de formulation et de mise en œuvre d’une politique de santé mentale est essentiellement politique. À un moindre degré, il s’agit d’une question d’actions techniques et de construction de ressources. Le rôle du ministère de la santé est d’être à l’écoute des différents intervenants et de faire des propositions qui accordent leurs différents points de vue avec les preuves obtenues à partir de l’expérience nationale et internationale. Un engagement actif de la majorité des principaux intervenants peut être nécessaire à l’élaboration et à la mise en œuvre d’une politique de santé mentale. Il est très important d’obtenir un appui politique.
Étape 4. Prendre contact avec d’autres pays
Le fait de partager les expériences avec d’autres pays peut aider un pays à découvrir les avancées récentes de pays plus développés ainsi que les interventions originales et
4
bon marché de pays moins développés. Des experts internationaux peuvent également être utiles dans ce contexte.
Étape 5. Définir la vision, les valeurs, les principes et les objectifs
Une fois que les informations ont été collectées à partir de diverses sources aux étapes 1 à 4, on peut alors esquisser l’étoffe de la politique en décrivant la vision, les valeurs, les principes et les objectifs de santé mentale. a) Vision : la vision est généralement d’établir des attentes fortes pour la santé men-
tale. Elle décrit ce qui est souhaitable pour un pays ou une région. Cependant, elle doit être réaliste et couvrir ce qui est possible au vu des ressources et techniques disponibles.
b) Valeurs et principes : les différents pays et régions ont leurs propres valeurs asso-ciées à la santé mentale et aux troubles mentaux. Au cours du processus de formula-tion d’une politique de santé mentale, il faut débattre des valeurs et grands principes à adopter.
c) Objectifs de santé mentale : les trois objectifs généraux de toute politique de santé (OMS, 2000a) s’appliquent à la politique de santé mentale.
1. Améliorer la santé des populations. La politique doit clairement indiquer ses objec-tifs d’amélioration de la santé mentale de la population. Dans l’idéal, on utilisera des indicateurs de résultats en santé mentale tels que qualité de vie, fonctionne-ment mental, incapacité, morbidité et mortalité. Si ceci est impossible, on pourra utiliser des indicateurs de processus tels qu’accès et utilisation des services.
2. Répondre aux attentes des populations. En santé mentale, cet objectif comprend le respect des personnes et une orientation axée sur l’usager.
3. Fournir une protection financière contre les coûts occasionnés par une mauvaise santé. Quelques questions pertinentes pour la santé mentale : équité de la distri-bution des ressources entre les régions géographiques ; disponibilité de médica-ments psychotropes de base ; parité des services de santé mentale avec ceux de santé générale ; allocation à la santé mentale d’un pourcentage adéquat du budget total de la santé.
Étape 6. Déterminer les domaines d’action
La prochaine étape consiste à traduire les objectifs de la politique de santé mentale en domaines d’action. Pour être efficace, la politique de santé mentale doit envisager un développement simultané de plusieurs de ces domaines. Les domaines à aborder peuvent être différents selon le pays et la région et selon la période de l’histoire. Les domaines suivants faisaient partie de la plupart des politiques élaborées au cours des 20 dernières années :
– Financement– Législation et droits humains– Organisation des services– Ressources humaines et formation– Promotion de la santé, prévention, traitement et rééducation– Approvisionnement et distribution des médicaments essentiels– Sensibilisation– Amélioration de la qualité– Systèmes d’information– Recherche et évaluation des politiques et des services– Collaboration intersectorielle
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Étape 7. Préciser le rôle principal et les responsabilités de différents secteurs
Les principaux secteurs devant jouer un rôle particulier et prendre des responsabilités sont par exemple :
– les organismes gouvernementaux (santé, éducation, emploi, protection sociale, loge-ment, justice) ;– les institutions universitaires ;– les associations professionnelles ;− les agents de santé généraux et les agents de santé mentale ;– les groupes d’usagers et de familles ;– les prestataires ;– les organisations non gouvernementales (ONG) ;– les tradipraticiens.
3. Élaboration d’un plan de santé mentale
Étape 1. Déterminer les stratégies et fixer les délais
Il faut déterminer des stratégies pour les différents domaines d’action définis à l’étape 6 ci-dessus, puis il faut coordonner ces stratégies pour assurer que les plans sont cohérents et conçus pour répondre aux objectifs prioritaires. Les stratégies sont généralement formulées et classées par priorités par le biais de consultations avec les intervenants et en tenant compte des éléments suivants :
forces et faiblesses du système de santé mentale établi ;opportunités et menaces pour l’élaboration d’une politique et de plans de santé mentale dans le pays ou la région concerné.
Il convient de définir des délais pour chacune des stratégies. Ceci signifie que l’on indi-quera à quelle date chaque stratégie commencera et pendant combien de temps elle sera poursuivie. Certaines stratégies devront être poursuivies en permanence et indé-finiment. D’autres seront employées pendant une durée limitée. Il est fréquent qu’une stratégie ne puisse pas être pleinement mise en œuvre dans l’année où elle débute parce que les ressources ou les capacités ne sont pas appropriées.
Étape 2. Définir les indicateurs et les objectifs
Les stratégies élaborées doivent être articulées sous forme d’objectifs spécifiques et des indicateurs doivent être définis, de manière à pouvoir évaluer ultérieurement si le plan a été efficace ou non. Les objectifs doivent être clairs et explicites et indiquer avec précision ce qui doit être atteint dans les délais donnés. Les objectifs doivent être quantifiables et des indicateurs doivent être déterminés pour évaluer le succès de chaque objectif.
Étape 3. Déterminer les activités principales
Pour chaque stratégie et dans chaque domaine d’action, des activités détaillées doi-vent être élaborées. Un plan de santé mentale doit spécifier quelles activités auront lieu, quelles personnes seront responsables de chaque activité, combien de temps chaque activité durera, quand les activités auront lieu, lesquelles peuvent avoir lieu simultané-ment et lesquelles doivent succéder à l’achèvement d’autres. Il faut en outre spécifier quels sont les résultats attendus de chaque activité ainsi que les obstacles et retards potentiels qui risquent d’entraver la réalisation de l’activité.
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Étape 4. Déterminer les coûts, les ressources disponibles et le budget en conséquence
Un facteur crucial pour la mise en œuvre de stratégies classées par priorités est la disponibilité de ressources pour la santé mentale dans un pays ou une région. Un plan de santé mentale doit :
Calculer les coûts occasionnés par chaque stratégie ainsi que les coûts totaux du plan pour chaque année. Les coûts comprennent les investissements en capitaux et les coûts réguliers tels que ceux liés aux ressources humaines et produits de consom-mation.Définir qui financera ces ressources. Actuellement, la plupart des pays ont des struc-tures mixtes de financement de la santé, comprenant les fonds de l’État (impôts géné-raux), les assurances sociales, les donateurs, les assurances privées et les paiements directs dans des proportions variables. Il est également important de tenir compte du fait que la santé mentale nécessite des dépenses de différents secteurs du gouverne-ment d’un pays ou d’une région (éducation, travail, justice, logement, etc.) ainsi que d’ONG, d’organisations d’usagers et de familles et d’institutions privées.Adapter les délais pour les stratégies et les activités en fonction des ressources dis-ponibles pour les différentes années.Réviser les délais et les ressources chaque année après contrôle et évaluation de la mise en œuvre du plan.
4. Élaboration d’un programme de santé mentale
Outre une politique, des stratégies et des plans détaillés, on a besoin de programmes pour atteindre des objectifs extrêmement précis de promotion de la santé mentale, de prévention des troubles mentaux, de traitement et de rééducation. Un programme est souvent mis en œuvre dans une division administrative plus restreinte ou sur une période plus courte qu’un plan stratégique.
Il convient d’axer les programmes sur des objectifs spécifiques qui ont été identifiés et qui, pour une certaine raison, requièrent une attention particulière à un moment précis. On peut par exemple élaborer et mettre en œuvre des programmes dans des domaines tels que :
violence contre les femmessyndrome d’alcoolisation fœtaleréfugiésétablissements de santé mentale sécurisésjournée mondiale de la santétraitement de l’épilepsie
L’élaboration et la mise en œuvre d’un programme ne doivent pas avoir lieu au hasard, elles doivent suivre les principales étapes décrites par les plans. Les programmes doivent donc suivre le processus suivant :
Déterminer des stratégies et des délais basés sur les données de la recherche et les informations collectéesDéfinir des indicateurs et des objectifsDéterminer les principales activités, comment et par qui elles seront mises en œuvreDéterminer les coûts et les ressources disponibles et orienter le programme en conséquenceMettre en place des procédés de contrôle et d’évaluation
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5. Questions de mise en œuvre pouvant se poser à la politique, aux plans et aux programmes
Une politique de santé mentale peut être mise en œuvre au moyen des stratégies prioritaires identifiées dans le plan et des interventions prioritaires identifiées par le programme. Plusieurs mesures sont nécessaires pour permettre la mise en œuvre de ces stratégies et interventions.
Étape 1. Diffuser la politique
Il est important que le ministère de la santé et les districts de santé diffusent la nouvelle politique auprès de tous les intervenants.
Étape 2. Mobiliser le soutien du pouvoir politique et le financement
Une fois qu’une politique a été formulée, il convient d’encourager la participation active des intervenants et de lancer des activités de communication. Le but de ces activités est d’assurer un appui politique et des fonds suffisants pour la mise en œuvre de la poli-tique. Les dirigeants du pays doivent savoir que les troubles mentaux représentent une part importante de la charge de morbidité (DALYs) et qu’ils sont à l’origine de besoins et de demandes importants. Ils doivent connaître l’existence de stratégies efficaces et la possibilité pour tous les secteurs de contribuer à l’amélioration de la santé mentale de la population.
Étape 3. Faire en sorte que l’organisation soit un soutien
La mise en œuvre d’une politique de santé mentale requiert un groupe de profession-nels compétents et expérimentés, aussi bien en santé publique qu’en santé mentale. Ce groupe doit être responsable de la gestion du plan et du ou des programme(s). Il doit également être responsable de faciliter la participation active des usagers et des familles à tous les composants des réseaux de santé mentale et établir des actions de collaboration intersectorielle.
Au niveau du ministère de la santé : une équipe multidisciplinaire s’est avérée très utile dans de nombreux pays. La taille de l’équipe peut varier de deux personnes à temps partiel dans un petit pays ou une petite région à plus de 10 personnes à temps plein dans un pays plus vaste. Les types de professionnels à prendre en compte sont par exemple les psychiatres, les médecins en santé publique, les psychologues, les infirmièr(e)s en psychiatrie, les travailleurs sociaux et les ergothérapeutes.
Au niveau du district de santé : un professionnel de santé mentale ou, dans l’idéal, une équipe multidisciplinaire similaire à celle du ministère de la santé.
Au niveau des équipes communautaires de santé mentale : il est fortement recom-mandé que chaque équipe dispose d’un coordinateur qui consacre quelques heures par semaine au travail de santé publique et de gestion.
Au niveau des équipes de soins de santé primaires : il est recommandé que cha-que établissement ou équipe de soins primaires ait un coordinateur pour la santé mentale.
Étape 4. Créer des projets pilotes dans la ou les zone(s) de démonstration
La zone de démonstration peut être une région géographique ou un quartier d’une gran-de ville représentatif de la majorité de la population du pays concerné. Les connaissan-ces pouvant être acquises dans une zone de démonstration sont essentielles au succès
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de la politique dans l’ensemble du pays. Cette zone peut également servir de centre de formation et d’orientation pour le personnel des districts de santé.
Étape 5. Responsabiliser les prestataires de services de santé mentale
Dans un système de santé, les prestataires sont des équipes ou des institutions qui fournissent des interventions de santé à la population. Ce sont aussi bien des presta-taires de santé générale que des prestataires de santé mentale qui fournissent les inter-ventions de santé mentale. Certaines interventions sont fournies par des institutions extérieures au secteur de la santé.
Les caractéristiques des prestataires peuvent fortement influencer la manière dont les interventions de santé mentale sont fournies. Les prestataires idéaux sont de petites équipes multidisciplinaires comprenant du personnel de différents secteurs qui combi-nent leurs aptitudes et utilisent leur sagesse collective pour traiter plus efficacement les complexes problèmes de santé mentale de la population.
On peut distinguer six types de prestataires dans le domaine de la santé, chacun d’en-tre eux nécessitant des mesures incitatives particulières :
prestataires publics de services de santé mentale,prestataires privés de services de santé mentale,tradipraticiens,groupes d’entraide,organisations non gouvernementales, bénévoles et caritatives,usagers de services de santé mentale et familles en tant que prestataires.
Étape 6. Renforcer la coordination intersectorielle
Les tâches des professionnels de santé mentale du ministère de la santé sont de :
coordonner les activités avec les professionnels des autres ministères pour formuler, mettre en œuvre et évaluer conjointement les interventions de santé mentale ;soutenir les professionnels de santé mentale dans les districts de santé pour la mise en œuvre des interventions intersectorielles dans le district ;soutenir les professionnels de santé mentale dans les districts de santé pour le renforcement de la coordination entre les équipes de santé locales et les équipes d’autres secteurs.
Étape 7. Promouvoir l’interaction entre les intervenants
Pour assurer la fourniture d’interventions de santé mentale qui répondent aux besoins de la population, de multiples interactions doivent avoir lieu entre les différentes inter-venants. Ces interactions ont lieu à différents niveaux de l’organisation d’un pays ou d’une région.
5.7.1 Interactions entre le ministère de la santé et les autres secteurs
Intervenants responsables du financement : ministère des finances, assurances sociales et privées, organismes donateurs et organisations caritatives.Intervenants responsables de l’offre de services : organisations nationales de pres-tataires, personnes atteintes de troubles mentaux et familles, groupes d’entraide, ONG professionnelles, agents de santé et tradipraticiens.Intervenants responsables de la réglementation : associations professionnelles et groupes de sensibilisation.
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5.7.2 Interactions entre les districts de santé et le ministère de la santé
L’une des questions les plus importantes dans cette interaction est le degré de décen-tralisation dont le pays ou la région a besoin en fonction de la structure administrative générale, du niveau de développement des services de santé mentale et des caracté-ristiques sociales et culturelles de la population.
Politique(s), plan(s) et programme(s) à l’échelle du district ou à l’échelle nationale/régionale : chaque pays ou région doit évaluer les avantages et les inconvénients d’élaborer celles-ci au niveau central, du district ou local, en fonction des circons-tances prédominantes.
Allocation de fonds du niveau national ou régional au niveau du district : il existe différents mécanismes permettant au niveau national ou régional d’allouer des fonds aux districts.
Mandats entre le ministère de la santé et les districts de santé : le ministère accepte de transférer des fonds et un soutien technique et les districts acceptent de fournir une certaine quantité d’interventions de santé mentale de qualité spécifiée.
5.7.3 Interactions entre les districts de santé et les prestataires
Gestion des services de santé mentale : la gestion peut être mise en œuvre directe-ment par le plan/programme ou indirectement par le biais de mandats.
Achat de services de santé mentale : dans ce cas, le district de santé passe un contrat avec un prestataire privé de manière à obtenir un certain nombre d’interven-tions de santé mentale de qualité spécifiée.
Réglementation des services de santé mentale : les districts pouvant être prestatai-res, il convient d’avoir de multiples sources de réglementation. On peut y arriver en établissant des partenariats avec les groupes de usagers, les groupes de familles et les agents de santé mentale afin d’établir une culture de la qualité.
Coordination avec d’autres secteurs qui fournissent des interventions de santé mentale : les professionnels en charge de la santé mentale dans le district de santé doivent cartographier les principaux services de santé mentale fournis par des institutions d’autres secteurs. Il peut s’agir d’interventions dirigées par d’autres secteurs, d’activités effectuées par des agents de santé pour compléter d’autres secteurs, d’activités mises en œuvre par les agents de santé pour répondre aux besoins de la population ayant été détectés par d’autres secteurs, ou de prestations sociales que les personnes atteintes de troubles mentaux perçoivent par le biais d’autres secteurs.
5.7.4 Interactions entre les usagers et les prestataires
Coordination des services de santé mentale : ceci peut avoir lieu par le biais de réunions régulières entre les équipes de soins primaires et les équipes de soins secondaires de santé mentale ainsi qu’entre ces équipes de santé et les représen-tants d’autres secteurs.
Soutien pour les groupes d’usagers et de familles : pour améliorer l’accessibilité et la qualité des services de santé mentale et surmonter l’attitude paternaliste de certains prestataires, il convient de responsabiliser les organisations d’usagers et de familles.
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Sensibilisation à la santé mentale et aux troubles mentaux : la stigmatisation liée à la santé mentale et aux troubles mentaux rend nécessaire le développement d’un mouvement de sensibilisation afin de faire évoluer la culture locale.
6. Recommandations et conclusions
L’élaboration et la mise en œuvre de politiques, de plans et de programmes de santé mentale dans un pays ou une région sont un processus complexe. De nombreux fac-teurs doivent être étudiés et les besoins de multiples intervenants doivent être pris en compte.
Les circonstances spécifiques d’élaboration et de mise en œuvre d’une politique, de plans et de programmes de santé mentale peuvent varier considérablement d’un pays à l’autre. Par conséquent, les étapes indiquées dans ce module devront être adaptées aux conditions prédominantes dans le pays en question.
Bien qu’il y ait des variations entre les pays, il est essentiel que les pays élaborent des politiques, des plans et des programmes de santé mentale. Une politique esquisse une vision, des valeurs et des principes ; elle détermine des domaines d’action et indique qui prendra la responsabilité de ces actions ; enfin, elle établit des priorités pour les stratégies. Un plan fournit un schéma détaillé de mise en œuvre des actions stratégi-ques. Un programme est axé sur la structure et la mise en œuvre d’objectifs spécifiques devant être atteints pour améliorer la santé mentale. Une fois équipé d’une politique, de plans et de programmes, un pays est bien placé pour améliorer systématiquement la santé mentale de sa population.
L’expérience de nombreux pays et régions montre que ces étapes ou des étapes simi-laires sont réalisables pour l’élaboration et la mise en œuvre de politiques, de plans et de programmes de santé mentale.
L’ensemble du processus peut produire des résultats positifs pour la santé mentale, et la population du pays ou de la région peut en tirer les bénéfices suivants (OMS, 2001a) :
atténuation des symptômes liés aux troubles mentaux,amélioration du fonctionnement dans différents domaines (p. ex. familial, social, édu-catif, professionnel),amélioration de la productivité au travail,amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de troubles mentaux et de leurs familles,prévention des incapacités psychologiques et sociales,réduction de la mortalité (p. ex. par suicide).
Le processus est complexe et présente de nombreux obstacles. Néanmoins, les amé-liorations de la santé mentale, du bien-être, du fonctionnement et de la qualité de vie des personnes atteintes de troubles mentaux sont des motivations plus que suffisantes à l’élaboration et à la mise en œuvre de politiques, de plans et de programmes de santé mentale.
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Objectifs et audience cible
Objectifs Présenter un guide fondé sur des preuves pour l’élaboration et la mise en œuvre de politiques, de plans et de programmes de santé mentale.
Audience cible Les décideurs et les professionnels de la santé publique dans les ministères de la santé (ou les autorités sanitaires) des pays et les grandes divisions administratives des pays (régions, États, provin-ces).
Comment utiliser ce module ? L’introduction pose les bases conceptuelles de ce module. Un guide pratique est ensuite fourni pour la formulation d’une politique de santé mentale et pour l’élaboration de plans et de programmes. Un modèle clair de mise en œuvre de la politique, des plans et des programmes est ensuite exposé, accompagné d’exemples de pays spécifiques. Voir fig. 1 pour un résumé visuel du processus d’élaboration et de mise en œuvre d’une politique de santé mentale.
Il est recommandé aux pays et aux régions d’adapter à leurs cir-constances spécifiques les recommandations fournies dans ce module. Des exemples sont fournis pour illustrer comment les poli-tiques, les plans et les programmes peuvent être élaborés et mis en œuvre dans différents scénarios de ressources, en particulier dans des pays ayant un niveau bas ou moyen de développement des ressources en santé mentale.
Il est fréquemment fait référence à d’autres modules du Guide des politiques et des services de santé mentale.
1. Introduction
Qu’est-ce qu’une politique de santé mentale ?
Une politique de santé mentale est un ensemble organisé de valeurs, de principes et d’objectifs destiné à améliorer la santé mentale et à réduire la morbidité mentale dans une population. Elle définit une vision pour l’avenir et contribue à établir un modèle d’action. La politique définit également le niveau de priorité qu’un gouvernement attri-bue à la santé mentale par rapport à d’autres politiques sociales ou de santé. Une politique est généralement formulée à long terme, par exemple pour 5 à 10 ans.
Bien souvent, les termes « plans » et « programmes » sont utilisés indifféremment. Dans ce module, ils sont considérés comme des compléments aux politiques et fournissent les moyens de mise en œuvre des actions.
– Plan de santé mentale : un schéma détaillé pré-formulé pour la mise en œuvre des actions stratégiques qui favorisent la promotion de la santé mentale, la prévention des troubles mentaux et le traitement et la réadaptation. Un tel plan permet la mise en œuvre de la vision, des valeurs, des principes et des objectifs définis dans la politique. Un plan comprend généralement des stratégies, des délais, des ressources nécessai-res, des objectifs à atteindre, des indicateurs et des activités.
Un plan peut correspondre à la même division administrative et à la même période que la politique de santé mentale. Cependant, il peut aussi en aller autrement : un plan peut être élaboré pour une division administrative plus restreinte ou une période plus courte que la politique.
– Programme de santé mentale : une intervention ou une série d’interventions ayant un objectif très précis de promotion de la santé mentale, de prévention des troubles mentaux, de traitement et de rééducation. Un programme est généralement axé sur une priorité spécifique de santé mentale et, comme les plans, les programmes doivent être structurés, budgétisés, contrôlés et évalués de manière adéquate. À la différence de la politique et du plan, le programme est fréquemment mis en œuvre dans une division administrative plus restreinte ou sur une période plus courte.
Les principales différences entre une politique, un plan et un programme de santé mentale sont résumées dans l’encadré 1. Ces concepts ne s’excluent pas l’un l’autre de manière rigide : les limites sont floues. Dans la plupart des pays, il y a souvent un certain recoupement entre la politique, les plans et les programmes de santé mentale.
Une politique de santé men-tale est un ensemble orga-nisé de valeurs, de principes et d’objectifs destiné à amé-liorer la santé mentale et à réduire la morbidité mentale dans une population.
Un plan de santé mentale est un schéma détaillé pré-formulé pour la mise en œuvre des actions stratégi-ques..
Un programme de santé mentale est une intervention précise destinée à atteindre un but spécifique, souvent à court terme.
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Encadré 1. Quelques différences entre la politique, les plans et les programmes de santé mentale
Pourquoi une politique de santé mentale est-elle importante ?
Une politique explicite de santé mentale est un outil essentiel et puissant entre les mains de la section chargée de la santé mentale dans un ministère de la santé. L’OMS a reconnu ce fait il y a plus de 30 ans (OMS, 1984, 1987, 1996). Dans le domaine de la santé mentale, il est très important d’avoir des politiques écrites, et ce pour les raisons suivantes :
Les politiques fournissent un projet général, décrivent les objectifs larges devant être poursuivis et posent les bases des actions futures.Elles confèrent à la santé mentale une priorité correspondant à la charge de morbidité que celle-ci représente et à l’efficacité des interventions dans ce domaine.Elles améliorent les processus de développement et de définition de priorités pour les services et activités de santé mentale.Elles identifient les principaux intervenants dans le domaine de la santé mentale et désignent clairement les rôles et les responsabilités.Elles aident les différents intervenants à se mettre d’accord sur des actions.
Au cours des dernières années, on a beaucoup appris de l’élaboration de politiques, de plans et de programmes de santé mentale. Équipés d’une politique nationale, de plans et de programmes de santé mentale, les ministères de la santé de certains pays ont eu un impact considérable sur la santé mentale des populations. Quelques résul-tats : amélioration de l’organisation et de la qualité des services fournis ; accessibilité ; soins communautaires ; engagement de personnes atteintes de troubles mentaux et de soignants ; amélioration de divers indicateurs de santé mentale (Kemp, 1994 ; Cohen & Natella, 1995 ; De Jong, 1996 ; Commonwealth Department of Health and Family Services, Australie, 1997 ; Montejo & Espino, 1998 ; Thornicroft & Tansella, 1999 ;
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Politique Plans Programmes
Axe – Vision– Valeurs– Principes– Objectifs larges
– Stratégies– Délais– Financement– Ressources humai-nes– Objectifs– Activités
– Interventions spécifiques– Ressources (physiques et humaines)– Budget
Définition des priorités
Entre les problèmes de santé mentale et d’autres problèmes de santé, ainsi qu’entre différentes questions de santé mentale
Domaines d’action et types de stratégies
Axe spécifique sur des priorités à court terme
Ampleur du contenu
Générale Générale ou spécifi-que (selon les straté-gies)
Spécifique
Durée Longue (5 à 10 ans) Moyenne (3 à 8 ans) Courte (1 à 5 ans)
Zone géogra-phique
Pays ou grande divi-sion du pays
Du pays aux petites subdivisions du pays
Du pays aux peti-tes régions locales
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Barrientos, 2000). L’absence d’une politique de santé mentale et d’une section de santé mentale au sein du ministère de la santé peut avoir des conséquences négatives (Pearson, 1992; Phillips, 2000).
Bien que l’importance d’une politique nationale de santé mentale soit largement recon-nue, 40,5% des pays n’ont pas de politique de santé mentale et 30,3% n’ont pas de programme (OMS, 2001b). En outre, il y a des différences énormes dans la forme et le contenu des politiques et des plans de santé mentale des différents pays (Kemp, 1994).
Comment les politiques sont-elles normalement formulées ?
La politique de santé mentale est généralement établie au sein d’un corps complexe de santé, de prévoyance et de protection sociale générale. Le secteur de la santé men-tale est influencé par de nombreuses politiques, normes et idéologies qui ne sont pas forcément directement en rapport avec la santé mentale. Afin de maximiser les effets positifs de formulation d’une politique de santé mentale, il faut tenir compte de l’envi-ronnement social et physique dans lequel vivent les habitants. Il faut également assurer une coopération intersectorielle de manière à tirer profit de programmes d’éducation, de politiques de la santé et de la protection sociale, de politiques d’emploi, des services de logement et d’urbanisme ainsi que des services municipaux, du maintien de l’ordre public, de politiques axées de manière spécifique vers les jeunes et les personnes âgées (OMS, 1987 ; OMS, 2001a).
Il y a de nombreuses options pour les pays qui formulent une politique de santé mentale, en fonction de facteurs culturels, de l’organisation politique et sociale et de l’importance accordée par les gouvernements à la santé mentale. Certaines des varia-bles à prendre en compte sont l’institution responsable de la politique, l’ampleur de la politique et la structure de la politique.
Institution responsable de la politique de santé mentale
Tout gouvernement doit s’efforcer d’avoir une politique de santé mentale sanctionnée en haut lieu. Il est souhaitable que la politique soit sous la responsabilité du gouverne-ment national, et ce pour les raisons suivantes :
La santé mentale est étroitement liée au développement et à la qualité de vie de l’être humain.Les troubles mentaux ont une prévalence élevée et causent une charge de morbidité considérable dans le monde entier.La mise en œuvre d’interventions de santé mentale requiert la participation de divers secteurs de l’État.
Dans la plupart des pays, c’est le ministère de la santé qui est chargé de la politique de santé mentale. Ceci présente l’avantage que la politique est mise en œuvre exclusi-vement par un secteur, ce qui favorise l’homogénéité et la cohérence. Cependant, ceci présente également des inconvénients car le secteur de la santé ne peut pas fournir tous les services dont les personnes atteintes de troubles mentaux ont besoin et ne peut pas répondre à toutes les exigences de promotion de la santé mentale et de pré-vention des troubles mentaux. Ces inconvénients peuvent être surmontés partiellement en créant une commission ou un conseil national, qui généralement, est convoqué par le ministère de la santé et représente diverses intervenants (prévoyance, religion, édu-cation, logement, travail, justice pénale, police et autres services sociaux).
Dans certains pays, le ministère de la santé n’a pas sanctionné la politique de santé mentale et le document est formulé et approuvé par la section ou division de santé
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mentale. Dans ce cas, la politique a beaucoup moins d’influence sur les services fournis à la population, mais elle est tout de même utile pour définir les priorités et organiser les fonctions exécutives attendues des équipes de santé mentale aux différents niveaux du système de santé.
Ampleur de la politique
Seuls quelques pays ont une politique générale ou sociale comprenant quelques élé-ments de santé mentale. Lorsqu’une telle politique existe, elle est généralement axée sur la promotion de la santé mentale. Quel qu’en soit le contenu, plus l’ampleur de la politique est grande, mieux elle sera à même d’intégrer les activités et les services de santé mentale aux autres services sociaux.
La plupart des pays ont soit une politique de santé comprenant des éléments de santé mentale, soit une politique spécifique de santé mentale. La première est préférable parce qu’elle favorise l’incorporation de la promotion et de la prévention aux approches générales de santé et réduit le risque de discrimination et de stigmatisation des person-nes atteintes de troubles mentaux.
Dans de nombreux pays, l’ampleur de la politique de santé mentale se limite exclu-sivement aux services psychiatriques. Ceci présente certains avantages, p. ex. un haut degré de spécificité et une facilité à comparer la mise en œuvre et l’évaluation. Cependant, un axe aussi étroit ne permet pas de répondre de manière plus complète aux besoins de la population, p. ex. à des aspects de promotion de la santé et de prévention de troubles. Un axe plus large sur les services de santé mentale couvre en général les soins primaires et les soins spécialisés, avec un mélange de promotion de la santé, de prévention et de rééducation, tandis que les services psychiatriques peuvent être limités essentiellement au traitement des personnes atteintes de troubles mentaux.
Structure de la politique
La structure des politiques, des plans et des programmes de santé mentale est extrê-mement variable. Certains pays ont uniquement une politique, tandis que d’autres ont formulé des questions politiques en tant qu’éléments d’une loi sur la santé mentale ou d’une réforme (soit une réforme de la santé en général, soit une réforme des services psychiatriques). Si, dans l’un de ces cas, un plan de santé mentale n’est pas formulé simultanément, des éléments de plan sont compris dans la politique. D’autres pays ont élaboré une stratégie de santé mentale, un plan de santé mentale ou un programme de santé mentale comprenant des éléments de politique.
Il n’est pas possible de faire une recommandation générale quant au choix de l’une de ces alternatives dans un pays ou une division administrative. La décision incombe au gouvernement en fonction de considérations historiques, culturelles, politiques, légales, de la structure sociale, du type de système de santé et de la signification accordée à la politique, au plan et au programme.
Quel que soit le nom et le format de la politique, la question importante pour un gouver-nement est d’avoir une politique sanctionnée en haut lieu et comprenant les éléments clés décrits dans ce module.
Quelle est l’ampleur de ce module ?
L’avancement adéquat des politiques, plans et programmes de santé mentale dans un pays ou une région exige les étapes clés suivantes :
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Étape 1 : Élaboration de politiques, plans et programmes de santé mentale.Étape 2 : Mise en œuvre de la politique par le biais des plans et programmes.Étape 3 : Contrôle de la mise en œuvre.Étape 4 : Évaluation.Étape 5 : Révision des politiques, plans et/ou programmes.
Ce module s’attache principalement aux deux premières étapes : élaboration et mise en œuvre des politiques, plans et programmes. D’autres modules traitent de divers aspects des étapes 3, 4 et 5. Le module Planification et budgétisation pour l’offre de services se penche sur l’élaboration, le contrôle et la mise en œuvre des plans et des budgets pour les services au niveau local ou des districts. Le module Amélioration de la qualité se penche sur le contrôle et l’évaluation de la qualité des soins. Des modules devant être élaborés par l’OMS couvriront le contrôle national des politiques, des plans et des programmes (Systèmes d’information) ainsi que la recherche et l’évaluation rela-tives à la politique, aux plans et aux programmes (Recherche et évaluation) ainsi que d’autres questions.
Les informations fournies dans ce module sont considérées comme pertinentes pour divers systèmes de santé, y compris les systèmes décentralisés. Il est reconnu d’une manière générale que des politiques, plans et programmes nationaux sont nécessaires pour conférer à la santé mentale une haute priorité dans un pays et pour organiser les ressources avec efficience. Les États, les provinces, les districts, les municipalités et autres niveaux locaux peuvent élaborer leurs propres plans et programmes pour répon-dre aux circonstances locales spécifiques, en accord avec les objectifs, stratégies et priorités définis dans la politique nationale. En l’absence d’un plan national global, il y a un risque de fragmentation et/ou de doublons de plans élaborés à l’échelle locale.
Les concepts et recommandations présentés dans ce module sont destinés à des pays et régions ayant des ressources diverses. De même que les recommandations d’ac-tion pour trois scénarios contenues dans le chapitre 5 du Rapport sur la santé dans le monde, 2001 (OMS, 2001a), le présent module propose un guide et des exemples pour les pays disposant d’un niveau de ressources bas, moyen ou élevé. Les politiques, plans et programmes peuvent aider à améliorer la santé mentale des populations quelle que soit l’ampleur des ressources.
Points essentiels : Importance des politiques, plans et programmes de santé mentale
– Une politique est un ensemble organisé de valeurs, de principes et d’objectifs destiné à améliorer la santé mentale et à réduire la morbidité mentale dans une population.
– Un plan définit des stratégies prioritaires, des délais, des ressources, des objectifs et des activités pour la mise en œuvre de la politique.
– Un programme est axé sur des questions spécifiques de santé mentale nécessitant des interventions concentrées et généralement à court terme.
– Les politiques, plans et programmes peuvent améliorer la qualité des servi-ces, l’accessibilité, les soins communautaires, la participation des usagers et des familles, ainsi que le niveau de santé mentale des populations.
2. Élaboration d’une politique de santé mentale :étapes essentielles
Les expériences de différents pays permettent d’identifier plusieurs étapes essentielles à l’élaboration d’une politique de santé mentale couronnée de succès. La fig. 1 pré-sente un cadre d’étapes d’élaboration d’une politique de santé mentale, d’obtention de l’approbation officielle et de mise en œuvre de la politique par le biais de plans et de programmes. Le cadre offre un résumé synoptique du contenu de ce module. Les étapes sont décrites plus en détail ci-dessous.
Il est important d’avoir à l’esprit un calendrier lorsque l’on aborde une politique de santé mentale. Il est probablement réaliste de se baser sur un à deux ans pour l’élaboration et cinq à dix ans pour la mise en œuvre et l’aboutissement des réformes (OMS, 1998a). Si un délai plus bref est défini, il risque de ne pas pouvoir être tenu. Un délai trop long en revanche risque de ne satisfaire ni les intervenants, ni la population générale. Différents éléments des politiques, des plans et des programmes peuvent nécessiter différentes échelles de temps.
Les personnes en charge de la santé mentale au ministère de la santé et dans les dis-tricts de santé doivent être compétentes, motivées et tenaces pour surmonter les nom-breux obstacles qui apparaîtront inévitablement au cours du processus (voir le chapitre 7 pour des exemples de la manière de surmonter les obstacles).
Il faut compter un à deux ans pour élaborer une politique de santé mentale et cinq à dix ans pour la mettre en œuvre.
Les personnes en charge de la santé mentale au minis-tère de la santé et dans les districts de santé doivent être compétentes, motivées et tenaces.
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Figure 1 : Politique de santé mentale : élaboration et mise en œuvre
POLITIQUE, PLAN & PROGRAMME(S)
DE SANTÉ MENTALE ÉCRITS
POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE MISE EN ŒUVRE PAR LE BIAIS DU PLAN & DU/DES PROGRAMME(S)
ÉLABORATION MISE EN ŒUVRE
Diffusion & soutien politique
Organisation apportant un soutien
Projets pilotes
Responsabilisation des prestataires de santé mentale
Coordination intersectorielle
Allocation de fonds
Gestion & achat de services de santé mentale
Réglementation
}18
}Évaluer les besoinsde la population
Rassemblerdes preuves
Consultation & négociation
Prendre contact avec d’autres pays.
Déterminer les principaux éléments de la politique
Élaborer un plan & un programme
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Étape 1. Collecter les informations et les données en vue de l’élaboration de la politique
Information à l’échelle du pays
a) Comprendre les besoins en santé mentale de la population
L’élaboration d’une politique de santé mentale commence par la question suivante : quels sont les besoins en santé mentale de la population ? Il est essentiel de formuler la politique de santé mentale sur la base d’une connaissance raisonnable des besoins en services de la population. Les besoins peuvent être déterminés par les professionnels de santé mentale du ministère de la santé en fonction des ressources disponibles. Il y a différents moyens d’évaluer les besoins de la population. Il est par exemple important de se renseigner sur la prévalence et l’incidence des problèmes de santé mentale, de savoir ce que les communautés ressentent comme des problèmes, de comprendre les comportements de recherche d’aide, etc. (Voir également le module Planification et budgétisation pour l’offre de services de santé mentale).
Bien souvent, les planificateurs doivent aussi décider quels problèmes particuliers seront abordés. Voici quelques critères susceptibles d’aider à clarifier pourquoi certai-nes questions ou certains problèmes méritent d’être abordés :
leur ampleur,leur gravité,leur importance,leur sensibilité à la gestion,leurs coûts, c’est-à-dire leur impact social et économique. (Bertolote, 1992).
b) Rassembler des informations sur les services de santé mentale à l’échelle du pays
En plus des informations sur les besoins en santé mentale de la population, on a besoin de données et de compréhension de la situation actuelle du système de santé men-tale et de la fourniture de soins. Ceci comprend des informations sur les ressources humaines disponibles, sur les fonds actuellement dépensés pour la santé mentale, sur la structure et l’accent des services actuels, sur les opinions et attitudes des agents de santé vis-à-vis des services actuels et de modifications éventuelles.
i) Ressources humaines Les buts pouvant être atteints en santé mentale sont souvent limités par ce qui est prati-
cable et faisable en termes de disponibilité de personnel formé. Ceci s’applique particuliè-rement aux pays en développement. Il est recommandé que la planification dans les pays ayant peu de ressources comprenne un processus d’acquisition de ressources humaines (p. ex. à l’aide de formation pour les psychiatres ou les infirmières en psychiatrie, ou à l’aide de plans de retour des professionnels ayant suivi des formations à l’étranger) ; la planification scientifique quant à elle doit tenir compte des ressources humaines actuel-lement disponibles. Par conséquent, il faut « cartographier » les ressources humaines du pays. En fonction du pays, il s’agira probablement du nombre de :
– psychiatres,– psychologues,– infirmières en psychiatrie,– ergothérapeutes (travaillant dans le secteur de la santé mentale ou disponibles
pour le travail dans ce secteur),– travailleurs sociaux (travaillant dans le secteur de la santé mentale ou disponibles
pour le travail dans ce secteur),– tradipraticiens.
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Il convient de formuler la politique de santé mentale sur la base d’une connais-sance raisonnable des besoins en services de la population.
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Cependant, les chiffres à eux seuls donnent parfois une image faussée de la dispo-nibilité, de l’accessibilité et de l’abordabilité des ressources humaines. Par exemple, dans de nombreux pays, les professionnels compétents desservent souvent les patients uniquement dans le secteur privé. Il se peut donc que la majeure partie de la population, particulièrement les pauvres, n’ai que peu ou pas d’accès aux pra-ticiens de santé mentale. Il est donc important de cartographier les professionnels disponibles dans le secteur privé et dans le secteur public.
Une autre question importante devant être « cartographiée » est la répartition géographique des ressources humaines. Dans le monde entier, les professionnels compétents (y compris praticiens en santé mentale) sont souvent concentrés dans les zones urbaines. De ce fait, un pays peut sembler avoir suffisamment de pro-fessionnels par rapport à sa population alors que certaines régions souffrent d’un manque important ou complet d’accessibilité et de disponibilité.
ii) Ressources financières Dans de nombreux pays, il se peut que les ressources financières soient insuffisan-
tes par rapport aux objectifs de la politique. De même, on établit parfois des plans et programmes sans tenir suffisamment compte de ce qui sera possible dans le cadre des fonds disponibles. Un objectif important pour améliorer les services est d’obtenir des ressources supplémentaires pour la santé mentale (voir le module Financement de la santé mentale). Cependant, dans de nombreux pays, les pla-nificateurs en santé mentale ne savent pas à combien se montent les dépenses actuelles en santé mentale ou quelle est la nature des services financés. Ceci peut engendrer de vains préparatifs. Pour pouvoir planifier les services, il est crucial d’avoir des informations relativement précises sur les finances.
Dans de nombreux pays, le budget de santé mentale est réparti entre différents postes budgétaires et on ne dispose pas d’une somme entièrement allouée « ver-ticalement » à la santé mentale. Par exemple, il se peut que la santé mentale au sein des soins de santé primaires fasse partie du budget des services de santé des districts tandis que les unités psychiatriques des hôpitaux généraux font partie du budget des services hospitaliers généraux. Nous ne nous faisons pas les défenseurs d’un budget unique pour tous les services de santé mentale, mais nous souhaitons souligner le fait qu’un budget fragmenté rend difficile la planification rationnelle des services de santé mentale et la définition de priorités par rapport aux besoins – et même par rapport à une politique acceptée. Nous suggérons que les planificateurs se renseignent sur le montant et l’utilisation des ressources, indépendamment des postes budgétaires dont ces ressources proviennent.
iii) Structure des services Une politique nouvellement élaborée est parfois une simple formalisation de la
manière dont les services sont déjà fournis. Mais le plus souvent, on élabore une politique pour changer le statu quo. Pour réaliser un changement, les planificateurs doivent savoir où et comment les services sont fournis, ce qui leur servira de base ou de point de départ.
Une bonne compréhension de la structure des services, combinée aux informations relatives aux ressources humaines et financières et à la répartition exposées plus haut, fournit le point de départ nécessaire pour une planification détaillée des servi-ces. Par exemple, si la majorité des services de santé mentale sont fournis au sein d’institutions psychiatriques et que la politique affirme que, premièrement les servi-ces doivent être orientés vers la communauté, et deuxièmement la prévention et la promotion de la santé doivent être renforcées, les planificateurs peuvent facilement élaborer une stratégie indiquant quels services doivent être fermés, lesquels doivent être développés, etc. Avec des informations de base sur les ressources humaines et
Il faut disposer de bonnes données et compréhension de la situation actuelle du système de santé mentale et de la fourniture de soins.
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financières, la planification dispose d’un fondement solidement ancré dans la réalité.
iv) Opinions et attitudes des agents de santé Les meilleurs politiques et plans peuvent échouer si ceux qui doivent les mettre en
œuvre résistent au changement et/ou aux recommandations concrètes de change-ment.
Dans le cadre de l’évaluation des informations de base nécessaires pour planifier la santé mentale, il peut être important de comprendre le point de vue des agents de santé vis-à-vis d’éventuels changements. Ceci renseignera les planificateurs sur les difficultés qu’ils risquent de rencontrer pour faire accepter et mettre en œuvre la politique.
Certaines informations de base mentionnées dans cette partie peuvent être faciles d’accès et doivent être collationnées. D’autres données en revanche devront être obtenues par le biais de recherches. Dans ce cas, il est important de ne pas retarder inutilement la planification en attendant des résultats détaillés. Il se peut que des méthodes rapides de collecte de données soient adéquates.
Collecte des données
Les méthodes de collecte des données ci-dessus peuvent varier considérablement en fonction des ressources et du temps disponibles. Les méthodes de collecte des données pertinentes sont par exemple la recherche formelle et l’évaluation rapide. Il n’y a pas de différence de catégorie entre la recherche formelle et l’évaluation rapide, mais cette dernière implique normalement une participation active des services et les résultats sont disponibles en l’espace de quelques jours ou de quelques semaines après achèvement de l’enquête. La recherche formelle est en principe plus soucieuse de rigueur scientifique, par exemple de la taille des échantillons et de l’utilisation d’ins-truments standardisés. Son ampleur est en général plus vaste et sa durée plus longue. Quelques exemples sont indiqués ci-dessous.
a) Recherche formelle
Des études épidémiologiques sur l’incidence et la prévalence des troubles mentaux et des incapacités associées à ceux-ci peuvent être réalisées soit dans la population générale, soit dans des populations particulières (p. ex. dans les écoles, dans les éta-blissements de santé ou sur des lieux de travail). Une étude multisite de l’OMS dans des établissements de soins primaires en est un bon exemple (Üstün, 1995). De telles études peuvent fournir des informations utiles mais elles sont généralement onéreuses et exigent une technologie qui n’est pas toujours disponible dans les pays en déve-loppement. Dans certains cas, on peut obtenir des informations provenant d’un pays et les extrapoler pour un autre pays ayant des caractéristiques culturelles et sociales similaires. (Voir le module Planification et budgétisation pour l’offre de services de santé mentale pour plus de détails sur cette méthode.)
– Les études de charge de morbidité (y compris utilisation des DALYs) fournissent des informations précieuses qui permettent de comparer les troubles mentaux et les maladies physiques en mesurant la mortalité précoce et les invalidités. Elles permettent aussi de comparer différents troubles mentaux.
– Les études qualitatives basées sur des entretiens en profondeur et des groupes de concertation peuvent permettre d’évaluer les attentes des usagers vis-à-vis des services de santé mentale ainsi que le degré de satisfaction vis-à-vis des soins obtenus (Arjonilla, Parada & Pelcastre, 2000).
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– Une étude portant sur les domaines dans lesquels les fonds sont dépensés dans le secteur de la santé mentale ainsi que sur l’équité et la répartition peut être un outil politique précieux.
– Des entretiens individuels et des discussions avec des groupes de concertation formés d’agents de santé peuvent renforcer la compréhension de zones de résis-tance potentielle aux réformes politiques et fournir des informations importantes sur le fonctionnement et les difficultés au sein des services de santé mentale.
b) Évaluation rapide
La liste ci-dessous présente des exemples d’informations et de méthodes de collecte des informations pour formuler une politique et des plans.
– Il est possible d’effectuer une analyse secondaire de données disponibles à partir du système d’information de routine existant dans le pays concerné. La plupart des pays disposent d’informations relatives à la mortalité, aux admissions en hôpital, au nombre de consultations de patients externes et aux activités effectuées dans les établissements de santé.
– Des entretiens rapides avec des informateurs clés et des groupes de discussion impliquant des personnes atteintes de troubles mentaux, des familles, des soignants et des agents de santé fournissent des informations utiles et à bon marché. Les informations ainsi obtenues, plus des données issues du système d’information sur la santé, peuvent suffire à formuler une politique de santé mentale si les données sont valables et fiables.
– On peut « cartographier » les ressources disponibles au sein de zones géographi-ques et entre les secteurs public et privé.
Étape 2. Collecter les preuves en vue de l’élaboration de stratégies efficaces
Une fois qu’une évaluation des besoins en santé mentale de la population a été formu-lée, il faut rassembler des preuves au sujet de stratégies et interventions efficaces. Ces preuves d’efficacité peuvent être obtenues en rendant visite aux services locaux du pays concerné, en rendant visite à d’autres pays et en étudiant la littérature nationale et inter-nationale.
a) Preuves d’un pays ou d’une région
Du fait qu’environ 60% des pays ont une politique de santé mentale et qu’environ 70% des pays ont un programme (OMS, 2001b), les principales preuves proviennent de l’évaluation des expériences réalisées dans ces pays. Dans les pays ou régions où une politique, un plan ou un programme a été élaboré ou mis en œuvre, la première étape consiste à évaluer ces processus.
Les projets pilotes de santé mentale, en particulier ceux qui ont été évalués, sont une excellente source d’information sur laquelle on peut se baser pour formuler une politi-que. Les expériences, aussi bien celles ayant réussi que celles ayant échoué, peuvent fournir des renseignements précieux. Des exemples de sujets pouvant être traités dans le cadre de projets pilotes sont : le rôle des soins primaires dans la prévention et le traitement précoce des troubles mentaux, la promotion de la santé mentale par d’autres secteurs que celui de la santé, les soins communautaires aux personnes atteintes de troubles mentaux graves.
En plus des projets pilotes, il y a diverses expériences intéressantes en santé mentale pouvant être décrites par des équipes de santé générale ou de santé mentale, par des
Les informations obtenues à partir d’entretiens rapides et de groupes de discussion, plus des données de routine issues du système d’infor-mation sur la santé peuvent suffire à formuler une poli-tique de santé mentale si les données sont valables et fiables..
Les principales preuves proviennent de l’évaluation des politiques, plans et programmes antérieurs du pays.
Il existe un grand nombre d’expériences locales inté-ressantes en santé mentale sur lesquelles on peut baser sa politique.
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personnes atteintes de troubles mentaux, leurs familles, les ONG et d’autres secteurs. Bien que la plupart de ces activités n’aient pas encore été structurées ou évaluées officiellement, en particulier dans les pays en développement, elles peuvent aider dans bien des cas à améliorer la santé mentale. Il est recommandé que les professionnels en charge de la santé mentale au ministère de la santé rendent visite aux établissements et programmes du pays ou de la région pour se renseigner sur les meilleures pratiques sur lesquelles baser la politique.
b) Preuves d’autres pays ou régions
D’autres pays ou régions, en particulier ceux ayant des caractéristiques culturelles et socioéconomiques similaires, peuvent également fournir des exemples de meilleures pratiques en santé mentale. En particulier les pays ou régions ayant formulé et/ou mis en œuvre des politiques et plans de santé mentale peuvent être des sources de ren-seignements précieux.
c) Preuves fournies par la littérature
En passant en revue la littérature existante, on peut tirer des leçons des évaluations de politiques de santé mentale nationales ou régionales. Voir la partie « Lecture conseillée » de ce module pour des exemples d’évaluations de ce type (Commonwealth Department of Health and Family Services, Australie, 1997; Cohen & Natella, 1995; De Jong, 1996; Goering, Cochrane, Lesage et al., 1997; Montejo & Espino, 1998; Commission de pla-nification, Pakistan, 1998).
Étape 3. Consultation et négociation
Le processus d’élaboration d’une politique de santé mentale est largement politique. À un moindre degré, il implique des actions techniques et la formation de ressources. De nombreuses personnes, organisations et communautés participent, chacune apportant des valeurs, des intérêts, des bases de pouvoir, des forces et des faiblesses différents. Il faut s’attendre à de nombreuses interactions, luttes et négociations.
Du point de vue des professionnels de santé mentale d’un ministère de la santé, il ne suffit pas de définir une vision, des objectifs et des domaines d’action ou de formuler un plan avec des priorités et des ressources. Il n’est pas non plus suffisant pour le gouvernement de fournir des fonds. En effet, ceux-ci peuvent être gaspillés ou peuvent engendrer impuissance et dépendance si on ne prête pas suffisamment attention au développement des capacités locales, des processus de participation et des alliances avec différentes intervenants.
Pour qu’une politique de santé mentale soit couronnée de succès, le ministère de la santé doit se préoccuper de consultation et de négociation à chaque étape. La poli-tique renferme un potentiel d’implication des populations qui peut leur faire prendre possession des questions de santé mentale les concernant. L’élaboration de toute politique peut commencer au sommet ou à la base. Si elle commence au sommet, sans soutien des intervenants, elle sera plus difficile à mettre en œuvre ultérieurement. La communauté doit avoir des occasions de délibérer des valeurs et principes relatifs à la santé mentale et de soupeser diverses stratégies éventuelles pouvant raisonnablement correspondre à ces valeurs et principes (Driscoll, 1998).
L’un des processus les plus ardus consiste à obtenir une vision commune parmi les intervenants de différents horizons. Une partie du problème est que les différentes intervenants interprètent les besoins en santé mentale des populations de différentes manières. En outre, il existe de multiples définitions de la santé mentale dans la littéra-ture. Certains auteurs disent que la santé mentale est un état d’esprit, d’émotions et de
D’autres pays ou régions ainsi que la littérature peu-vent fournir des leçons sur la politique nationale ou régionale de santé mentale.
Le processus d’élaboration d’une politique de santé mentale est largement poli-tique.
La communauté doit avoir l’occasion de délibérer des valeurs et principes relatifs à la santé mentale.
L’un des processus les plus ardus consiste à obtenir une vision commune parmi les intervenants de différents horizons.
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Encadré 2. Exemples d’intervenants pouvant être invités pour consultation au sujet des politiques, plans et programmes de santé mentale*
– Groupes d’usagers et de familles : représentants ou associations de personnes atteintes de troubles mentaux et de leurs familles, groupes d’entraide, organisations de sensibilisation représentant les intérêts des personnes atteintes de troubles mentaux.
− Agents de santé généraux et agents de santé mentale : représentants de différents types d’établissements de santé générale et de santé mentale, de syndicats et d’autres organisations représentant leurs intérêts.
– Prestataires : gestionnaires et administrateurs de services publics et privés et d’insti-tutions de santé mentale et générale.
– Organismes gouvernementaux : chefs de gouvernement, hauts fonctionnaires des ministères de l’intérieur, des finances, du commerce, de l’industrie, de la justice, de la police, de la santé, de l’éducation, de l’emploi (travail), de l’environnement, du loge-ment et des affaires sociales, ainsi que gouvernements régionaux, municipalités et parlements.
– Institutions universitaires : en particulier celles qui forment les psychiatres, les psy-chologues, les infirmières, les travailleurs sociaux, d’autres professionnels de la santé et techniciens.
– Associations professionnelles : telles que celles des psychiatres, des psychologues, des médecins généralistes, des infirmières, des ergothérapeutes et des travailleurs sociaux.
– Organisations non gouvernementales (ONG) professionnelles à but lucratif et non lucratif : y compris celles impliquées dans des travaux en rapport avec la santé mentale et celles offrant des services spécifiques de soin, de traitement et de rééducation aux personnes atteintes de troubles mentaux.
– Tradipraticiens : personnes pratiquant des méthodes de soins traditionnelles, religieu-ses et alternatives.
– Organisations religieuses
Le ministère de la santé doit inviter les intervenants à participer à la formulation et à la mise en œuvre de la nouvelle politique.
comportements positif qu’il faut promouvoir et protéger par des actions dans différents secteurs. Pour d’autres auteurs, la question de la santé mentale exige de se concentrer sur les troubles mentaux et sur les questions apparentées de traitement et de rééduca-tion dans le secteur de la santé.
Le rôle du ministère de la santé dans ce processus est d’être à l’écoute des différents intervenants et de faire des propositions qui accordent leurs différents points de vue avec les preuves obtenues à partir de l’expérience nationale et internationale. Un com-promis actif de la majorité des principaux intervenants peut être nécessaire à l’élabora-tion et à la mise en œuvre d’une politique de santé mentale.Les professionnels de santé mentale du ministère de la santé doivent jouer un rôle actif et inviter les intervenants à participer à la formulation et à la mise en œuvre de la nou-velle politique. (Voir encadré 2 pour des exemples de intervenants.) Chacun et chacune peut contribuer à ce processus à partir de sa position spécifique dans la société.
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– Autres groupes d’intérêt particulier tels que les organisations de minorités, y compris les groupes représentant des minorités ethniques indigènes.
– Autres personnes et groupes, p. ex. dirigeants nationaux et locaux, hommes et fem-mes politiques, partis politiques, syndicats, monde des affaires.
* ces exemples ne sont pas des recommandations d’action spécifiques.
Il est très important pour les professionnels de santé mentale du ministère de la santé d’obtenir un soutien politique pour l’élaboration de la politique de santé mentale. Ceci signifie attirer l’attention des autorités compétentes sur l’ampleur de la charge de mor-bidité des troubles mentaux dans le pays, sur le poids des besoins et des demandes de la population et sur le bon rapport coûts-bénéfices de diverses interventions de santé mentale.
Il vaut la peine d’envisager l’élaboration d’un plan de communication pour appuyer l’idée d’une politique nationale de santé mentale. Il est par exemple très utile de placer des reportages négatifs dans les médias, révélant les lacunes des politiques et services actuels, ainsi que des reportages positifs, montrant ce que l’on pourrait atteindre par le biais d’une nouvelle politique de santé mentale. Ceci est souvent possible avec l’aide de personnes atteintes de troubles mentaux, de leurs familles et d’organisations non gouvernementales.
Une autre stratégie pour obtenir un soutien politique consiste à identifier les questions considérées comme prioritaires par les dirigeants politiques et à proposer une contri-bution des interventions de santé mentale. De telles questions sont par exemple celle de la violence, du trafic de drogues, du mécontentement à l’égard des services de santé ainsi que des droits des personnes handicapées. Si l’un de ces sujets est choisi pour une politique nationale, il est possible d’y intégrer un élément de santé mentale (Freeman, 2000).
La politique est une lutte d’influences. Elle doit être considérée dans le contexte d’idéologies contradictoires et mise en rapport avec la structure et l’organisation de la société dans son ensemble. L’élaboration d’une politique et d’un plan de santé mentale requiert une vaste gamme d’éléments communautaires prenant une part active au pro-cessus. Driscoll (1998) a proposé d’utiliser un adepte de la cause, un groupe de travail réalisant le travail d’arrière-plan et utilisant une approche collaboratrice, des hommes et des femmes politiques, des fonctionnaires, des dirigeants d’opinion, les médias, la communauté au sens large, des éléments externes, ainsi qu’un processus de contrôle et d’évaluation.
Étape 4. Prendre contact avec d’autres pays
En raison de l’évolution rapide des politiques de santé mentale de par le monde, il est très utile pour les ministères de la santé de différents pays d’échanger leurs infor-mations. Le partage d’expériences peut permettre aux pays d’apprendre quels sont les progrès les plus récents dans des pays plus développés ou quelles expériences créatives et interventions peu onéreuses ont été réalisées dans des pays moins déve-loppés.
Des experts internationaux peuvent être utiles aux premiers stades de formulation d’une politique de santé mentale. Leurs connaissances en provenance de différents pays leurs permettent de recommander une vaste gamme de solutions aux besoins en santé mentale des populations et de valider des expériences pilotes locales. La
Les professionnels de santé mentale du ministère de la santé doivent obtenir un soutien politique pour l’éla-boration de leur politique.
Les personnes atteintes de troubles mentaux, leurs familles et les ONG peuvent apporter un soutien à l’idée d’une nouvelle politique.
La politique est une lutte d’influences.
Il est utile pour les ministè-res de la santé de différents pays d’échanger leurs informations au sujet de la politique.
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possibilité d’adopter de nouvelles stratégies et de nouvelles interventions peut émerger grâce à la consultation de tels experts. Au stade de mise en œuvre de la politique, des experts internationaux peuvent venir en visite et fournir une réaction externe qui aide le ministère de la santé à évaluer les changements.
Les professionnels en charge de la santé mentale au ministère de la santé doivent garder le contact avec leurs homologues étrangers, en particulier avec ceux ayant un arrière-plan culturel et social similaire. Il est également utile de maintenir une étroite relation avec des organismes internationaux, en particulier l’OMS, qui peuvent fournir un soutien technique.
Points essentiels : Poser les bases de l’élaboration d’une politique de santé mentale
– Les besoins d’une population peuvent être déterminés par le biais de la recherche (épidémiologique et qualitative) et de l’évaluation rapide (systèmes d’information, entretiens rapides, groupes de discussion).
– Les preuves fournissant les preuves d’efficacité des stratégies peuvent être obtenues en évaluant la politique antérieure, les expériences locales, les politi-ques d’autres pays et la littérature.
– La consultation et la négociation avec les intervenants sont nécessaires pour que ceux-ci s’approprient certaines questions et pour obtenir un soutien politique.
– Le partage d’expériences avec d’autres pays et les experts internationaux peuvent aider à améliorer le processus d’élaboration de la politique.
Étape 5. Définir la vision, les valeurs, les principes et les objectifs de la politique
On peut commencer à déterminer l’essentiel du contenu de la politique de santé men-tale une fois qu’on a identifié les besoins de la population, collecté des preuves sur les politiques efficaces et mis en route le processus de consultation.
Le Rapport sur la santé dans le monde, 2000 (OMS, 2000a) a identifié trois objectifs pour les politiques de santé. Ceux-ci peuvent être utilisés en tant que cadre pour déterminer la vision, les valeurs, les principes et les objectifs de la politique de santé mentale.
– Améliorer la santé des populations : il s’agit de l’objectif premier d’un système de santé, celui qui définit ce système. D’autres secteurs peuvent contribuer à améliorer la santé de la population, mais ce n’est pas leur but premier.
– Répondre aux attentes des populations : cet objectif social, commun à de nombreux secteurs, concerne la manière dont les individus ou les groupes d’une société souhai-tent être traités par certaines institutions ou certains services.
– Fournir une protection financière contre les coûts occasionnés par une mauvaise santé : cet objectif est partagé par tous les systèmes sociétaux. Il a à voir avec un financement équitable, que le système de santé soit financé socialement ou par des achats individuels. Un prépaiement, que ce soit par des impôts généraux ou par des assurances sociales ou privées, est préférable à un paiement direct.
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2.5.1. Déterminer la vision pour les politiques de santé mentale
La vision d’une politique de santé mentale représente une image générale des futurs soins de santé mentale dans une population donnée. Ceci comprend généralement le type de services nécessaires et la manière dont ceux-ci seront financés. La vision est généralement un tableau ambitieux des objectifs en santé mentale. Elle décrit ce qui est souhaitable pour un pays ou une région dans le secteur de la santé mentale. En même temps, elle doit être réaliste et tenir compte de ce qui est possible vu les ressources et les technologies disponibles. Les principaux éléments d’une politique de santé mentale doivent être intégrés à une description du stade final devant être atteint au bout de plusieurs années d’une mise en œuvre couronnée de succès. La vision doit également motiver les différentes intervenants du pays ou de la région en question, faire appel à certaines de leurs sensibilités et les inciter à faire de leur mieux pour atteindre un haut niveau de santé mentale pour la population.
En Afrique du Sud par exemple, la vision de la santé mentale est qu’un service complet et communautaire de santé mentale doit être planifié et coordonné aux niveaux du pays, de la province, du district et de la communauté, et qu’il doit être intégré à d’autres services de santé (Département de la santé d’Afrique du Sud, 1997). Dans cet exemple, la vision de transformation du système de santé comprend :
un service communautaire,un service complet et intégré,un service conduit par les performances,un service financièrement abordable,des ressources adéquates et un pouvoir de prise de décision pour ceux qui planifient et gèrent les services de santé mentale,le besoin de surveiller la qualité des soins dans les hôpitaux et la communauté, asso-cié à une préoccupation croissante pour les droits et les besoins des patients.
2.5.2 Valeurs et principes des politiques de santé mentale
Les valeurs et les principes sont la base sur laquelle les gouvernements fondent leurs objectifs et élaborent leurs stratégies et leurs lignes de conduite. Bien qu’elles ne soient pas toujours explicitement formulées dans les documents de la politique, elles sous-tendent toutes les déclarations politiques.
Les pays, les régions et les groupes culturels et sociaux d’un pays ont leurs propres valeurs en rapport avec la santé mentale et les troubles mentaux. Au cours du pro-cessus de formulation d’une politique de santé mentale, il faut débattre des valeurs et grands principes à adopter. Ceci doit avoir lieu au niveau national et au niveau des divi-sions administratives du pays concerné. Le processus doit trouver le juste milieu entre les valeurs et principes usuels d’un côté, et les réalités imposées par les intervenants et les circonstances culturelles, sociales et économiques du pays de l’autre côté. Les professionnels du ministère de la santé doivent faire référence de manière cohérente à ces valeurs et principes pour générer plus de cohérence, d’intégrité, d’intégralité et de continuité dans la mise en œuvre de la politique de santé mentale.
Suite au développement d’un mouvement de sensibilisation à la santé mentale dans de nombreux pays, les personnes de différentes nationalités partagent un certain nombre de valeurs et principes sur les politiques de santé mentale (voir le module Sensibilisation à la santé mentale).
L’encadré 3 énumère quelques exemples de valeurs et de principes compris dans les politiques de santé mentale de différents pays, États et provinces.
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La vision représente une image d’ensemble de l’ave-nir de la santé mentale, du type de services et de leur financement.
La vision doit motiver les différentes intervenants du pays ou de la région.
Les valeurs et les principes sont la base sur laquelle le gouvernement définit les objectifs.
Le ministère de la santé doit faire référence de manière cohérente à ces valeurs et principes pour générer plus de cohérence, d’intégrité, d’intégralité et de continuité dans la politique.
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Encadré 3. Exemples de valeurs et de principes dans les politiques de santé mentale*(OMS, 1987 ; OMS, 1996 ; Ministry of Supply and Services, Canada, 1988 ; Mental Health Division, Alberta Health, Canada, 1993 ; Commission de planification, Pakistan, 1998 ; Department of Health, Royaume-Uni, 1999 ; Thornicroft & Tansella, 1999 ; Freeman, 1999 ; Ministère de la Santé, Chili 2000).
1. Améliorer la santé des populationsValeurs PrincipesBIEN-ÊTRE PSYCHOLOGIQUE – La promotion de la santé mentale doit être intégrée aux services sociaux et d’éducation. – Il doit y avoir une collaboration intersectorielle et une liaison avec le développement communautaire.SANTÉ MENTALE INSÉPARABLE DE LA SANTÉ GÉNÉRALE – La santé mentale doit être intégrée au système de santé général. – Les personnes atteintes de troubles mentaux doivent être accueillies dans des hôpitaux généraux.SOINS COMMUNAUTAIRES – Les personnes atteintes de troubles mentaux doivent être soignées dans des établissements aux pratiques aussi peu restrictives que possible. – Il faut tenter de proposer des soins communautaires alternatifs avant de placer les patients dans une institution.
2. Répondre aux attentes des populationsValeurs PrincipesPARTICIPATION COMMUNAUTAIRE – Les personnes atteintes de troubles mentaux doivent être impliquées dans la planification, la fourniture et l’évaluation des services. – L’entraide et les groupes de sensibilisation doivent être encouragés.RELATIVISME CULTUREL – Les différentes cultures doivent pouvoir apporter leurs visions. – Les tradipraticiens et les secteurs informels doivent jouer un rôle significatif.PROTECTION DES PERSONNES VULNÉRABLES – Les droits humains des personnes atteintes de troubles mentaux doivent être protégés. – Les femmes, les enfants, les personnes âgées et les personnes extrêmement pauvres doivent faire l’objet de stratégies spécifiques de santé mentale.
3. Fournir une protection financièreValeurs PrincipesACCESSIBILITÉ ET ÉQUITÉ – Les services doivent être accessibles à tous, indépendam ment de leur région géographique, de leur statut économique, de leur race ou de leur situation sociale. – Les services de santé mentale doivent jouir d’une parité avec les services de santé générale.
* ces exemples ne sont pas des recommandations d’action spécifiques.
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2.5.3 Objectifs de santé mentale
Les trois objectifs généraux de toute politique de santé (OMS, 2000a) peuvent égale-ment s’appliquer à la formulation des objectifs d’une politique de santé mentale.
– Améliorer la santé des populations : la politique doit clairement définir ses objectifs d’amélioration de la santé mentale de la population. Dans l’idéal, on utilisera des indi-cateurs de résultats en santé mentale tels que qualité de vie, fonctionnement mental, incapacités, morbidité et mortalité. Dans les pays en développement cependant, les systèmes d’information sont généralement peu développés et les ministères de la santé peuvent devoir utiliser des indicateurs de processus tels qu’accès et utilisation des services.
– Répondre aux attentes des populations : pour ce qui est de la santé mentale, cet objectif peut se rapporter aussi bien au respect pour les personnes (droits humains, dignité, confidentialité, autonomie de choix) qu’à l’orientation vers le client (satisfac-tion des patients, rapidité des délais d’attente, qualité des équipements, accès à des réseaux de soutien social, choix du prestataire).
– Fournir une protection financière contre les coûts occasionnés par une mauvaise santé : parmi les questions touchant à la santé mentale, citons l’équité de distribution des ressources entre les régions géographiques, la disponibilité de médicaments psy-chotropes de base, la parité des services de santé mentale avec les services de santé générale, l’allocation à la santé mentale d’un pourcentage approprié du budget de la santé.
Quelques exemples d’objectifs de santé mentale correspondant aux trois facteurs ci-dessus :
– Faire sortir les patients des établissements de soins pour les envoyer dans des pro-grammes communautaires (désinstitutionnalisation)
– Fournir des traitements fondés sur des preuves et ayant un bon rapport coûts-béné-fices pour toutes les personnes ayant besoin de soins de santé mentale
– Promouvoir les droits des personnes atteintes de handicaps mentaux – Intégrer la santé mentale aux soins de santé généraux – Promouvoir une bonne santé mentale par le biais d’initiatives de secteur et intersec-
torielles – Prévenir les troubles mentaux par le biais d’activités de promotion de la santé men-
tale
Points essentiels : Contenu de la politique de santé mentale
– Vision : celle-ci définit ce qui est souhaitable pour la santé mentale d’un pays ou d’une région et ce qui est possible en fonction des ressources et des technologies disponibles.
– Valeurs et principes : ceux-ci sont la base sur laquelle les gouvernements fondent leurs objectifs et élaborent leurs stratégies et leurs lignes de conduite.
– Objectifs : améliorer la santé des populations, répondre aux attentes des popu-lations et fournir une protection financière contre les coûts occasionnés par une mauvaise santé.
Objectifs : améliorer la santé, répondre aux attentes et fournir une protection financière.
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Étape 6. Déterminer les domaines d’action
La prochaine étape consiste à traduire les objectifs de la politique de santé mentale en domaines d’action. Pour être efficace, la politique de santé mentale doit envisager un développement simultané de plusieurs de ces domaines. Les domaines pertinents peuvent varier en fonction du pays ou de la région ainsi que de la période historique. Cependant, il y a des domaines communs à la plupart des politiques élaborées au cours des 20 dernières années. Ceux-ci sont indiqués dans l’encadré 4 et décrits en détail ultérieurement.
La politique doit comprendre des actions dans la plupart de ces domaines, même si l’accent mis sur chacun peut varier en fonction du pays ou de la région. Le choix de domaines et de stratégies doit se baser sur les informations obtenues aux étapes pré-cédentes d’élaboration de la politique.
Encadré 4. Principaux domaines d’action pour la politique de santé mentale
1. Financement
2. Législation et droits humains
3. Organisation des services
4. Ressources humaines et formation
5. Promotion de la santé, prévention, traitement et rééducation
6. Approvisionnement et distribution des médicaments essentiels
7. Sensibilisation
8. Amélioration de la qualité
9. Systèmes d’information
10. Recherche et évaluation des politiques et des services
11. Collaboration intersectorielle
2.6.1 Financement
Comme exposé dans le module Financement, un financement adéquat et durable est l’un des facteurs cruciaux de la mise en œuvre d’une politique de santé mentale. Le financement est le mécanisme par lequel des ressources sont allouées à l’infras-tructure, la technologie, l’offre de services et au développement d’une main-d’œuvre formée. En tant que tel, il s’agit d’un outil puissant permettant au ministère de la santé de traduire la politique en réalité et de développer et façonner les services de santé mentale et leurs résultats.
Tout gouvernement doit avancer peu à peu vers un financement adéquat de la santé mentale, à la mesure de l’ampleur et de la charge de morbidité des troubles mentaux existants dans la société en question. Les quantités de ressources disponibles pour la santé mentale sont un élément crucial. Leur distribution entre les régions, les segments de population, les services et les programmes est toute aussi importante. Les profes-
Une politique de santé mentale doit envisager le développement simultané de plusieurs domaines d’action.
Un financement adéquat est l’un des facteurs cruciaux pour la mise en œuvre d’unepolitique de santé mentale.
Tout gouvernement doit avancer peu à peu vers un financement adéquat de la santé mentale.
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sionnels de santé mentale du ministère de la santé doivent guider et décider de la dis-tribution des fonds au sein du système de santé mentale en définissant quels services seront couverts et lesquels sont prioritaires.
Les caractéristiques générales d’un bon financement de la santé mentale sont décrites dans le Rapport sur la santé dans le monde, 2001 (OMS, 2001a). Elles comprennent une protection des personnes contre des risques financiers catastrophiques suite aux coûts des services et une distribution de la charge financière de manière à ce que les membres de la société en bonne santé subventionnent ceux qui ont besoin de servi-ces et que les riches subventionnent les pauvres. Les systèmes de prépaiement qui comprennent les services de santé mentale, à savoir impôts généraux et assurances sociales, sont un moyen clair d’atteindre ces objectifs.
La politique de santé mentale doit inclure des décisions sur l’allocation des ressources. Un certain nombre de questions auxquelles il faut répondre à cet égard sont mention-nées ci-dessous :
– Type de service. Quels services bénéficient d’une priorité de financement (hôpitaux ou soins communautaires ; soins primaires ou soins spécialisés ; promotion de la santé et prévention ou traitement et rééducation) ? Les priorités accordées à l’accès aux ser-vices ont-elles lieu aux dépens de la qualité ?
– Population cible. Des groupes spécifiques de la population bénéficient-ils d’une priorité particulière (enfants ou adultes ; personnes atteintes de troubles légers ou per-sonnes atteintes de troubles graves ; population générale ou groupes vulnérables tels que femmes battues, personnes âgées, personnes extrêmement pauvres, personnes handicapées, victimes de la guerre, minorités ethniques indigènes, migrants) ?
– Région géographique. Des régions géographiques particulières ont-elles des besoins spécifiques (régions urbaines ou régions rurales ; régions mal desservies ou régions à risque en raison de catastrophes naturelles) ?
Voir le module Financement pour plus de détails sur ces questions.
2.6.2 Législation et droits humains
L’élaboration d’une politique de santé mentale peut promouvoir ou bafouer les droits humains, et ce en fonction de la manière dont cette politique est formulée et mise en œuvre. La législation sur la santé mentale (telle qu’elle est exposée dans le module Législation, droits de l’homme et santé mentale) doit codifier et consolider les principes, valeurs et objectifs fondamentaux de la politique de santé mentale. Une telle législation est essentielle pour garantir la dignité des patients et protéger leurs droits fondamen-taux (OMS, 2001a).
Certains composants à prendre en compte pour la législation sont indiqués ci-dessous. (Voir le module Législation, droits de l’homme et santé mentale pour plus de détails.)
– Les droits des personnes atteintes de troubles mentaux dans le secteur de la santé : soins aussi peu restrictifs que possible, confidentialité, consentement éclairé, admis-sion volontaire et involontaire, traitement volontaire et involontaire, mécanismes de contrôle périodique, compétence.
– Les droits des personnes atteintes de troubles mentaux dans les secteurs autres que celui de la santé : logement, emploi, sécurité sociale, justice pénale et législation civile.
Les personnes en bonne santé doivent subventionner les personnes ayant besoin de services et les riches doivent subventionner les pauvres.
Une législation est essen-tielle pour garantir la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux et protéger leurs droits fonda-mentaux.
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– La promotion de la santé mentale et la prévention des troubles mentaux : lien parental affectif avec les nouveaux-nés, santé mentale dans les soins primaires, maltraitance des enfants et violence domestique, restriction de l’accès à l’alcool et aux drogues, minorités ethniques indigènes.
Le domaine de la santé mentale a grand besoin d’une législation sur les droits humains. Divers obstacles font que les personnes atteintes de troubles mentaux ont du mal à recevoir les soins et les traitements dont elles ont besoin. Lorsqu’elles obtiennent ces soins, il y a un risque important que leurs besoins ne soient pas pris en compte et que leurs droits soient bafoués. Le risque est plus important que celui auquel les personnes atteintes de maladies physiques sont exposées. Il y a en outre de nombreux obstacles à la mise en œuvre d’interventions préventives pour les troubles mentaux et à la pro-motion de la santé mentale. Les lois peuvent aider à surmonter un grand nombre de ces obstacles.
La législation peut aider à renforcer les services en définissant des normes de soins de santé mentale, aussi bien dans les soins primaires que spécialisés. Des directives de pratiques fondées sur des preuves, élaborées par les ministères de la santé et les dis-tricts de santé en collaboration avec les organismes professionnels adéquats, peuvent compléter les dispositions légales.
2.6.3 Organisation des services
L’organisation des services est un autre domaine crucial de la politique de santé men-tale car les services sont les voies par lesquelles la politique atteint la population. Les services sont responsables de la mise en œuvre des programmes par la fourniture d’interventions efficaces de santé mentale. Des services bien organisés peuvent consi-dérablement aider à atteindre les objectifs de la politique. (voir le module Organisation des services de santé mentale).
Selon le Rapport sur la santé dans le monde, 2001 (OMS, 2001a), les trois principales stratégies pour faciliter le développement d’un réseau efficace de services de santé mentale sont les suivantes : écarter les soins des grands hôpitaux psychiatriques ; développer des services communautaires de santé mentale ; intégrer les soins de santé mentale aux services de santé générale. (Pour plus de détails, voir le module Organisation des services de santé mentale).
Écarter les soins des grands hôpitaux psychiatriques : dans de nombreux pays en développement, la principale ressource a longtemps été un grand hôpital psychia-trique. Heureusement, cette situation change depuis quelques années. Il y a eu des efforts dans de nombreuses régions pour transformer les ressources hospitalières en services communautaires de santé mentale (Alarcon & Aguilar-Gaxiola, 2000). Par exemple, des programmes de rééducation ambulatoires, des centres de soins de jour et des foyers protégés ont été créés pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves chroniques.
Développer des services communautaires de santé mentale : plusieurs pays déve-loppés ont démontré qu’il est possible de réaliser une désinstitutionnalisation en développant des services communautaires complets. Ceci a permis d’améliorer les résultats cliniques, le niveau de satisfaction par rapport aux services et la qualité de vie (Santé Canada, 1998). Ces services communautaires sont par exemple :
– gestion des cas et traitement communautaire intensif pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves ;
– services d’intervention de crise 24 heures sur 24 ; – hôpitaux de jour au lieu de séjours hospitaliers ;
•
•
Le domaine de la santé mentale a grand besoin d’une législation sur les droits humains.
La législation peut aider à renforcer les services en définissant des normes de soins de santé mentale.
Les services sont responsa-bles de la fourniture d’inter-ventions de santé mentale efficaces.
On s’efforce de transformer les ressources des hôpitaux psychiatriques en services communautaires.
Des services communautai-res complets améliorent les résultats cliniques, la satis-faction vis-à-vis des services et la qualité de vie.
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– traitement à domicile ; – logement accompagné ; – réadaptation professionnelle et emploi accompagné ; – possibilités d’activités de jour ; – services de soutien pour les initiatives et organisations d’usagers et d’entraide ; – services de soutien pour les initiatives et organisations des familles.
Intégrer les soins de santé mentale aux services de soins de santé généraux : une telle intégration présente de nombreux avantages, par exemple réduction de la stigmati-sation des personnes atteintes de troubles mentaux et utilisation plus efficiente des ressources de santé. L’intégration peut avoir lieu dans les centres de soins primaires et dans les hôpitaux généraux. Les professionnels en charge de la santé mentale dans les districts de santé doivent s’efforcer d’éduquer le personnel de santé au sujet des troubles mentaux. Ceci aide à prévenir la stigmatisation dans les établissements de santé généraux.
L’expérience faite dans de nombreux pays montre que des liens entre les soins primai-res et secondaires sont nécessaires pour développer des services de santé mentale accessibles et efficaces. Ces liens sont constitués de temps passé en commun à dis-cuter des cas, de l’évaluation de patients ayant des problèmes multiples, d’accords sur les directives cliniques, de l’apprentissage de nouvelles compétences psychologiques, de l’amélioration des mécanismes de recours et de contre-recours et de la définition des questions administratives.
2.6.4 Ressources humaines et formation
Les ressources humaines sont ce que le système de santé mentale a de plus précieux. Les performances du système de santé dépendent au bout du compte des connaissan-ces, des aptitudes et de la motivation des personnes responsables de la fourniture des services (OMS, 2000a). Les gouvernements peuvent envisager différentes alternatives pour développer les ressources humaines au niveau de la politique de santé mentale, en fonction des ressources disponibles pour la santé mentale et des institutions d’édu-cation. Des facteurs culturels et sociaux ainsi que les politiques de santé générale doivent être pris en compte lors de la formulation de ces stratégies.
Pour élaborer des politiques de santé mentale adéquates, il faut déterminer les effectifs actuels des ressources humaines et leur type. Il faut également réaliser une projection des ressources nécessaires dans un avenir proche (p. ex. dans un délai de 5 ou 10 ans). (Voir le module Ressources humaines et formation.)
Les catégories de personnes et les effectifs de la main-d’œuvre de santé mentale sont extrêmement variés. Les types suivants sont les plus probablement impliqués dans la santé mentale (OMS, 2001a) :
– médecins généralistes, – neurologues et psychiatres, – agents de santé communautaires et primaires, – professionnels de santé mentale apparentés tels qu’infirmières, ergothérapeutes,
psychologues et travailleurs sociaux), – tradipraticiens.
2.6.5 Promotion de la santé, prévention, traitement et rééducation
Une politique de santé mentale complète doit inclure une vaste gamme d’actions allant de la promotion de la santé à la rééducation. Il existe des preuves de l’efficacité d’un grand nombre d’interventions de prévention primaire et secondaire (OMS, 1999 ; OMS, 2001a).
• L’intégration des services de santé mentale aux services de santé généraux réduit la stigmatisation et permet une utilisation plus efficiente des ressources.
Les liens entre les soins pri-maires et secondaires aident à développer des services accessibles et efficaces.
La politique doit déterminer les effectifs actuels et le type de ressources humaines et réaliser une projection pour l’avenir.
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On peut définir un certain nombre de portes d’entrée dans une politique de santé men-tale pour la promotion de celle-ci. La porte d’entrée la mieux appropriée dépend des informations obtenues à partir de l’évaluation des besoins ainsi que du contexte social, culturel, des sexes, des âges et du développement de chaque pays. Les actions de ce domaine peuvent être ciblées sur :
– les facteurs déterminant ou maintenant la mauvaise santé mentale, par exemple la pauvreté et la stigmatisation ;
– les groupes de populations, par exemple des populations entières ou des sous-groupes définis par l’âge, le sexe, un risque spécifique ou une vulnérabilité ;
– le milieu dans lequel les interventions ont lieu, par exemple lieux de travail, écoles, services de santé, familles ;
– des problèmes de santé ou comportements particuliers, ou des troubles mentaux spécifiques.
La promotion de la santé mentale, la prévention des troubles mentaux et le traitement et la rééducation sont des stratégies complémentaires en politique de santé mentale. Toutes sont essentielles pour obtenir des résultats positifs. Cependant, la promotion de la santé mentale est, encore plus que les soins et la prévention des troubles mentaux, une responsabilité intersectorielle dans laquelle l’éducation, le travail, la justice, le loge-ment et d’autres secteurs sociaux doivent jouer un rôle important.
Les ministères de la santé ont beaucoup plus d’expérience pour ce qui est de formuler des politiques de santé mentale sur la prévention, le traitement et la rééducation que sur la promotion de la santé. Le Rapport sur la santé dans le monde, 2001 (OMS, 2001a) présente un bon résumé des preuves disponibles pour la prévention, le traitement et la rééducation des dépressions, de l’alcoolisme, de la toxicomanie, de la schizophrénie, de l’épilepsie, de la démence, des handicaps mentaux, des troubles hyperkinétiques et du suicide (encadré 19, annexe 1).
2.6.6 Approvisionnement et distribution des médicaments essentiels
Vu les progrès significatifs réalisés dans la gestion des troubles mentaux graves et handicapant grâce à l’utilisation de médicaments psychotropes, il est souhaitable d’in-clure leur achat et leur distribution dans une politique de santé mentale. Leur utilisation a contribué à réduire notablement les hospitalisations et à mettre en valeur les soins communautaires, mais aussi à réduire considérablement la souffrance humaine et à améliorer la qualité de vie.
Les médicaments essentiels sont ceux considérés comme indispensables et néces-saires pour les besoins en santé mentale de la population. Il doit s’agir uniquement de médicaments dont l’efficacité thérapeutique a été prouvée, qui présentent une sécurité acceptable et qui sont abordables vu le niveau de ressources du pays ou de la région concerné (OMS, 1993a, 1993b). Un module Amélioration de l’accès aux médicaments psychotropes et de leur utilisation est en préparation.
Cinq étapes essentielles ont été esquissées pour faciliter l’utilisation rationnelle de médicaments psychotropes dans les soins primaires (OMS, 1993b), lesquelles peuvent également s’appliquer aux soins spécialisés :
– Se concentrer sur un nombre limité d’affections : ceci facilite la formation des agents de santé et la mise en œuvre des programmes.
Une politique de santé men-tale complète doit inclure une vaste gamme d’actions allant de la promotion de la santé à la rééducation.
La promotion de la santé mentale est, encore plus que la prévention et les soins, une responsabilité intersec-torielle.
Les médicaments psycho-tropes ont un impact consi-dérable car ils réduisent la souffrance humaine et amé-liorent la qualité de vie.
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– Mettre une gamme limitée de médicaments à disposition : ceci facilite les achats en gros ou la fabrication locale, permet un approvisionnement constant et relativement bon marché ainsi qu’un contrôle adéquat de la qualité.
– Simplifier la division du travail en rapport avec l’utilisation des médicaments : ceci permet aux médecins et pharmaciens de déléguer plus facilement certains aspects de la prescription et de la distribution à d’autres membres des équipes de santé.
– Établir un programme de formation continue : ceci aide à améliorer l’adhésion au traitement et l’efficacité de celui-ci.
– Mettre sur pied un organisme politique central : ceci contribue à établir des garde-fous et des réglementations pour améliorer la qualité des traitements et limiter les usages abusifs.
2.6.7 Sensibilisation
Les preuves s’accumulent selon lesquelles la participation des usagers à des organi-sations de sensibilisation et d’entraide peut avoir des résultats positifs (Santé Canada, 1998). Ces résultats positifs sont par exemple une réduction de la durée de séjour hospitalier et du nombre de consultations ainsi qu’un renforcement des connaissances et des aptitudes. D’autres effets bénéfiques possibles sont l’amélioration de l’estime de soi, du bien-être et des aptitudes à gérer sa situation, le renforcement des réseaux de soutien social, l’amélioration des relations familiales.
Les usagers, les familles et les groupes de sensibilisation peuvent avoir une influence significative sur l’élaboration d’une politique de santé mentale. Des exemples de ces rôles sont indiqués ci-dessous (Ministère de la Santé, Chili, 2000).
– Ils peuvent attirer l’attention des autorités nationales et communautaires et des médias sur l’importance des troubles mentaux dans le pays en question.– Il peuvent identifier et communiquer les besoins et les attentes du public vis-à-vis des services de santé mentale.– Ils peuvent sensibiliser aux droits des patients, y compris à des thématiques telles que traitement respectueux et accès aux services.– Ils peuvent exercer une pression sociale pour obtenir plus de services de santé men-tale et de services sociaux ainsi que des services de meilleure qualité.
– Ils peuvent fournir une aide et un soutien mutuels ainsi qu’une psychopédagogie.– Ils peuvent prendre la tête de changements culturels réduisant les discriminations et favorisant les stages sociaux et la réinsertion professionnelle.– Ils peuvent fournir des services de rééducation aux personnes atteintes de handicaps mentaux.
La politique doit reconnaître que les ministères de la santé jouent un rôle important dans la sensibilisation. (Voir le module Sensibilisation à la santé mentale). Ils peuvent mettre en œuvre des actions de sensibilisation directement, influençant ainsi la santé mentale de la population générale et les droits des personnes atteintes de troubles mentaux. En même temps, les ministères de la santé peuvent avoir un impact indirect sur ces populations en soutenant les organisations des usagers, de familles et non gouvernementales qui se consacrent à la sensibilisation. En outre, en travaillant avec les médias, les ministères de la santé peuvent réaliser de nombreuses activités de sensibilisation.
Il existe des preuves que la participation des usagers à la sensibilisation peut avoir divers résultats positifs.
La politique doit reconnaître que les ministères de la santé jouent un rôle impor-tant dans la sensibilisation.
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2.6.8 Amélioration de la qualité
Pour être efficace, une politique de santé mentale doit souligner dans une certaine mesure l’amélioration de la qualité. Ceci est essentiel à la production de résultats posi-tifs en promotion de la santé mentale, dans les activités préventives ainsi que dans le traitement et la rééducation des personnes atteintes de troubles mentaux. Une orien-tation vers la qualité peut également aboutir à une utilisation optimale de ressources limitées et réduire l’utilisation exagérée ou abusive des services. Un contrôle de qualité continu fournit un mécanisme intégré permettant d’améliorer en permanence l’efficacité et l’efficience des politiques, des plans et des programmes.
Les gouvernements doivent introduire des outils spécifiques pour maintenir, contrôler et améliorer la qualité dans le cadre de leur politique de santé mentale. Certains de ces outils sont indiqués ci-dessous. (Pour plus de détails, voir le module Amélioration de la qualité des services de santé mentale.)
accréditation des prestataires et des organisations,normes pour les programmes, les établissements et les services,directives cliniques (élaboration, diffusion, mise en œuvre),évaluation des performances (y compris du point de vue des usagers et des familles),amélioration permanente de la qualité,contrôle des résultats,éducation des usagers et des familles.
L’OMS propose divers documents utiles pour ce processus, notamment Quality assurance in mental health care : checklists and glossaries (OMS, 1994). Ce type de documents peut aider les ministères de la santé et les districts de santé à assurer que toutes les personnes atteintes de troubles mentaux obtiennent les soins adéquats dans différents établissements. (Voir également le module Amélioration de la qualité des services de santé mentale).
2.6.9 Systèmes d’information
La formulation d’une politique doit se baser sur des informations fiables et actuelles au sujet de la communauté, des indicateurs de santé mentale, des traitements efficaces, des stratégies de prévention et de promotion de la santé ainsi que des ressources de santé mentale. La politique doit être révisée régulièrement pour pouvoir modifier ou actualiser les programmes (OMS, 2001a).
Il convient d’élaborer un système d’information en santé mentale en concentration/col-laboration avec les usagers et les familles afin de répondre aux inquiétudes relatives à la confidentialité et d’établir des processus raisonnables d’accès aux informations. Les normes usuelles dans les technologies de l’information permettent à des systèmes d’information locaux de communiquer entre les organismes et au-delà des frontières géographiques lorsque les personnes atteintes de troubles mentaux déménagent.
Les professionnels en charge de la santé mentale dans les ministères de la santé et les districts de santé doivent élaborer un système d’information de base commun, en fonction du niveau de ressources et de possibilités techniques du pays ou du district concerné. Ceci permet d’avoir accès aux données dont on a besoin pour le contrôle et l’évaluation de la politique. Voir à ce sujet le module Systèmes d’information sur la santé mentale.
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Une orientation vers la qua-lité se traduit par des résul-tats positifs et une utilisation optimale de ressources limitées.
Un système d’information de base permet d’avoir accès aux données dont on a besoin pour le contrôle et l’évaluation de la politique.
On a besoin d’un éventail d’indicateurs de santé men-tale.
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Quelques exemples d’indicateurs de santé mentale :
– l’ampleur des facteurs de risque pour la santé mentale, p. ex. consommation d’alcool et de drogues, nombre de victimes de violence domestique, etc. ;– le taux de troubles mentaux, c’est-à-dire l’incidence et la prévalence, les diagnostics à la sortie de l’hôpital et/ou lors de consultations dans des établissements de soins primaires ou spécialisés ;– les conséquences des troubles mentaux, c’est-à-dire les taux d’incapacité et de mortalité ;– les chiffres des ressources humaines et physiques, c’est-à-dire agents de soins pri-maires formés à la santé mentale, professionnels et personnels de santé mentale, lits d’hôpital, places dans les hôpitaux de jour, foyers de transition et protégés, médica-ments ;– la qualité des services, c’est-à-dire le degré auquel les établissements et programmes répondent aux normes, les modèles de prescription, les taux d’observance, l’implica-tion dans les programmes de rééducation ;– l’efficience de l’utilisation des services, c’est-à-dire le nombre d’admissions et de réadmissions hospitalières, la durée moyenne des séjours, l’occupation des lits, les consultations externes, les usagers ayant un dossier social, l’occupation des places de services de jour ;– les coûts, c’est-à-dire les coûts d’intervention (une journée à l’hôpital, une journée dans un foyer protégé, une séance avec un agent de santé), les coûts opérationnels des établissements, les coûts d’investissement, les coûts de transport, les frais généraux ;– les résultats, c’est-à-dire soulagement des symptômes, qualité de vie, niveau de fonc-tionnement, satisfaction des usagers, taux de défection, taux de rechute.
2.6.10 Recherche et évaluation de la politique et des services
Les investissements dans la recherche et une large diffusion des découvertes sont importants pour étendre les connaissances sur l’ampleur et les causes des troubles mentaux ainsi que sur les possibilités de prévention, d’amélioration des traitements et des services. Bien que les connaissances se soient approfondies sur ces sujets au cours des dix dernières années, il reste de nombreuses variables inconnues (OMS, 1998b ; OMS, 2001a).
Le Rapport sur la santé dans le monde, 2001 (OMS, 2001a) décrit les principaux domaines de recherche sur la santé mentale pouvant être envisagés dans le cadre de l’élaboration d’une politique. Il s’agit des domaines suivants :
Les données épidémiologiques sont essentielles pour l’évaluation de la santé mentale des populations, l’identification des facteurs de risque et des facteurs de protection, la définition des priorités et l’évaluation des interventions de santé publique. Elles sont également importantes pour la sensibilisation.
La recherche sur les résultats des traitements, de la prévention et de la promotion de la santé est nécessaire pour développer des interventions pharmacologiques, psychologiques et psychosociales plus efficaces et plus rentables. On a besoin de plus de connaissances pour comprendre quelles interventions fonctionnent le mieux et pour qui.
La recherche sur la politique et les services est nécessaire pour guider les réformes et la désinstitutionnalisation du système de santé mentale, en particulier dans les pays en développement. D’autres sujets de recherche prioritaires dans ce domaine sont l’impact de différentes stratégies de formation pour les prestataires de santé mentale, les résultats des traitements traditionnels, les effets de différentes décisions politiques sur l’accès, l’équité et les résultats des traitements.
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•
•La recherche peut étendre les connaissances sur l’ampleur et les causes des troubles mentaux et sur les possibilités de prévention et d’amélioration des traite-ments et des services.
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On a besoin de recherche sur les coûts des troubles mentaux et sur l’évaluation économique des traitements, de la prévention et des programmes de promotion de la santé.
Il y a un besoin important de recherche en santé mentale dans les pays en développe-ment pour obtenir un fondement pour la politique. Il y a également un besoin en com-paraisons internationales pour améliorer la compréhension des points communs et des différences au niveau de la gestion des troubles mentaux dans différentes cultures.
La politique peut définir des priorités pour la recherche en santé mentale en réponse aux besoins principaux de la population. Des stratégies envisageables sont :
– déterminer un pourcentage de fonds de recherche pour la santé mentale au sein des fonds généraux attribués à la recherche dans le domaine de la santé ;
– encourager la formation de professionnels de la recherche en santé mentale, y com-pris fourniture de bourses d’études dans des pays développés ;
– soutenir le développement de centres nationaux de recherche en santé mentale dans les universités et institutions similaires ;
– établir des initiatives de recherche en collaboration avec des pays plus développés et des organismes internationaux.
2.6.11 Collaboration intersectorielle
De nombreux secteurs autres que celui de la santé fournissent des services ayant un impact sur la santé mentale des populations. La politique doit tenir compte de ces services et de leur impact sur la santé mentale. Ils peuvent être fournis par des servi-ces d’assistance sociale, religieux, d’éducation, de logement, d’emploi, de la justice pénale, de la police et autres services sociaux. La collaboration intersectorielle com-prend également des services sur le lieu de travail, par exemple ceux de gestion des ressources humaines, de formation, de santé et de sécurité professionnelle, tous ayant une influence sur la santé mentale.
La plupart des politiques de santé mentale doivent incorporer une répartition des droits et des responsabilités entre les différents ministères. Des exemples importants de collaboration intersectorielle impliquent les secteurs de l’éducation et de l’emploi. « Comme le lieu de travail, l’école est un environnement important pour la prévention des troubles mentaux. Les écoles doivent s’engager dans l’amélioration ou le maintien de la santé physique et mentale des enfants. La promotion de la santé mentale à l’école comprend un enseignement sur les aptitudes à la gestion, l’amélioration de l’estime de soi, l’apprentissage du refus de comportements à risque et l’éducation à la puériculture et au rôle de parent » (OMS, 1998a).
Quelques exemples d’activités de prévention et de promotion de la santé mentale à l’école sont indiqués ci-dessous (Ministère de la Santé, Chili, 2000) :
– respecter et appliquer les droits humains et la solidarité,– renforcer la participation citoyenne, les connaissances et les aptitudes de gestion de
la vie personnelle et communautaire,– développer l’estime de soi et la communication émotionnelle,– développer les aptitudes sociales à la communication, à la résolution des conflits et
l’égalité entre les sexes,– renforcer les aptitudes à un mode de vie sain et à prendre soin de soi-même,
•
•
De nombreux secteurs autres que celui de la santé fournissent des services ayant un impact sur la santé mentale des populations.
La politique doit incorporer une répartition des droits et des responsabilités entre les ministères de l’éducation et de la santé.
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– prévenir l’abus d’alcool et de drogues, les comportements violents et le sexe à ris-que,
– dépister et soutenir les enfants ayant des problèmes d’apprentissage, de comporte-ment ou émotionnels,
– recours aux soins primaires et aux services spécialisés pour les enfants et les ado-lescents atteints de troubles mentaux.
La collaboration avec le secteur de l’emploi est également décisive. On prend de plus en plus conscience du rôle du travail dans la promotion de la santé mentale. Bien qu’il soit difficile de quantifier l’impact du travail à lui seul sur l’identité personnelle, l’estime de soi et la reconnaissance sociale, la plupart des experts s’accordent à dire que l’en-vironnement professionnel peut avoir une influence significative sur ces variables.
La politique de santé mentale doit donc envisager de répartir les responsabilités entre le ministère du travail et le ministère de la santé. Les principales stratégies qui se sont avérées efficaces pour améliorer la santé mentale des employés sont indiquées ci-des-sous (OMS, 2000b) :
– promotion de la santé mentale sur le lieu de travail, y compris actions spécifiques sur le stress au travail et la gestion du stress,
– protection de la santé mentale des chômeurs par le biais de programmes sociaux et d’emploi,
– reconnaissance des troubles mentaux sur le lieu de travail, y compris programmes d’aide aux employés avec traitement précoce et réintégration dans l’environnement professionnel,
– mesures législatives contre la discrimination et éducation des employeurs au sujet de l’emploi de personnes ayant des handicaps mentaux,
– mécanismes de réintégration professionnelle des personnes atteintes de troubles mentaux graves, y compris rééducation psychosociale, développement d’aptitudes au travail, emploi accompagné et entreprises sociales.
Envisager pour la collaboration intersectorielle les intervenants en rapport avec le pro-cessus de consultation pour l’élaboration de la politique de santé mentale. (Voir les exemples dans l’encadré 2).
Étape 7. Préciser le rôle principal et les responsabilités de différents secteurs
Pour que les domaines d’action puissent être abordés avec succès, il est essentiel d’identifier toutes les intervenants responsables de l’exécution de ces actions et que ces intervenants comprennent clairement leur rôle et leurs responsabilités. Les interve-nants indiquées précédemment sont les principaux secteurs à envisager lorsqu’on veut déterminer ces rôles et ces responsabilités.
– Organismes gouvernementaux : tout d’abord, il faut déterminer quel organisme gouvernemental sera chargé de la politique de santé mentale. Comme mentionné pré-cédemment, il est souhaitable que le chef du gouvernement ou le ministre de la santé prenne cette responsabilité.
La politique doit définir le rôle des ministères en fonction des grandes lignes suivan-tes :
– Santé : développement de la politique, réglementation, évaluation, prévention, traitement.
– Éducation : activités de prévention et de promotion de la santé mentale dans les
On prend de plus en plus conscience du rôle du travail dans la promotion de la santé mentale.
L’étape suivante consiste à identifier le rôle et les res-ponsabilités des différents secteurs impliqués dans la santé mentale.
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écoles.– Emploi : activités de prévention et de promotion de la santé mentale au travail.– Protection sociale : rééducation, soutien pour les besoins particuliers et plans de
pension.– Logement : logements accompagnés pour les personnes handicapées.– Justice : traitement et rééducation des personnes en prison, réorientation des
personnes atteintes de troubles mentaux pour les faire sortir du système pénal.
– Institutions universitaires : dans les pays ayant peu de ressources humaines pour la santé mentale, il faut que le ministère de la santé établisse des réglementations pour les institutions de formation. Celles-ci doivent se concentrer sur la formation du type d’agents nécessaires pour répondre aux besoins en santé mentale de la population tels qu’ils ont été identifiés par la politique de santé mentale.
– Associations professionnelles : la politique peut aussi déterminer le rôle et les respon-sabilités de ces organisations. Par exemple, bien souvent, elles jouent un rôle important de régulation des pratiques des agents de santé mentale en délivrant les licences et les directives cliniques et éthiques.
− Agents de santé généraux et agents de santé mentale : la politique doit déterminer la nature de la participation des agents dans la planification et définir les fonctions des agents dans les différents services.
– Groupes d’usagers et de familles : vu le niveau croissant d’organisation des per-sonnes atteintes de troubles mentaux et de leurs familles dans de nombreux pays, la politique doit couvrir leur incorporation aux différents niveaux de planification et aux processus d’évaluation. Il est aussi nécessaire de déterminer lesquels de leurs rôles doivent être prioritaires (p. ex. sensibilisation, entraide, fourniture de services).
– Prestataires : la politique peut définir le financement et les mécanismes de régulation à utiliser dans les secteurs public et privé.
– Organisations non gouvernementales : le rôle des organisations non gouvernementa-les dans la fourniture des interventions de santé mentale requiert une définition dans la plupart des pays et régions.
– Tradipraticiens : les tradipraticiens sont une ressource disponible dans bien des pays en développement et ils peuvent être inclus dans la politique si leurs responsabilités éthiques et techniques sont bien définies.
Points essentiels : Domaines d’action, rôles et responsabilités
– Le financement est un outil puissant pour traduire la politique dans la réalité et pour former les services de santé mentale et leurs résultats.
– La législation peut protéger les droits des personnes atteintes de troubles mentaux et contribuer à la promotion de la santé mentale et à la prévention dans ce domaine.
– Les usagers, les familles et les groupes de sensibilisation peuvent jouer un rôle signi-ficatif dans l’élaboration d’une politique de santé mentale.
– Les services de santé mentale doivent être intégrés aux services de santé générale, en insistant sur les soins communautaires et un mouvement hors de l’hôpital psychiatrique.
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– Il existe des preuves d’efficacité pour un grand nombre d’interventions en rapport avec la promotion de la santé, la prévention, le traitement et la rééducation.
– On doit envisager d’inclure dans les politiques des instructions pour la collaboration intersectorielle, les systèmes d’information, la recherche, l’évaluation, l’amélioration de la qualité, les médicaments essentiels, les ressources humaines et la formation.
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Exemples de politiqueLes encadrés 5 et 6 présentent le résumé des politiques relatives à la santé mentale pour deux pays fictifs, l’un avec un faible niveau de ressources pour la santé mentale, et l’autre avec un niveau moyen de ressources.
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Encadré 5. Exemple de politique de santé mentale pour un pays ayant un faible niveau de ressources*
Pays A (10 000 000 d’habitants)Des entretiens avec les agents de santé et les dirigeants communautaires ont permis d’identifier les soins pour la psychose, l’épilepsie et les handicaps mentaux comme étant les principaux besoins en santé mentale de la population.Actuellement, seules les personnes atteintes d’une psychose grave et présentant un comportement perturbateur sont admises dans les deux hôpitaux psychiatriques. Les traitements ambulatoires sont limités à quatre villes (40% de la population) où des spécialistes sont disponibles.Le niveau spécialisé se compose de 20 psychiatres, 30 psychologues et 80 infirmières en psychiatrie (qui passent environ 30% à 50% de leur temps en cabinet privé et dans l’enseignement).
Politique de santé mentale
1. Vision : les soins de santé mentale fourniront des soins communautaires complets qui répondront aux besoins prioritaires psychose, épilepsie et handicap mental avec un accent particulier mis sur la prévention et le dépistage. La fourniture des services se fera dans le respect des droits des personnes atteintes de troubles mentaux.
2. Les valeurs et principes suivants ont été soutenus par la plupart des intervenants :
La santé mentale est indissociable de la santé générale : les soins de santé mentale doivent être intégrés aux centres de soins primaires.Soins communautaires : les personnes atteintes d’une psychose doivent être soi-gnées de préférence à la maison, avec le soutien de leur famille et de leurs voisins.Relativisme culturel : les tradipraticiens ont un rôle important à jouer. Accessibilité : tout le monde doit avoir accès aux soins primaires, indépendamment du statut économique ou du lieu géographique.
3. Objectifs : chaque objectif choisi prenait en considération le besoin d’améliorer la santé, de répondre aux attentes des gens et de fournir une protection financière :
Réduire la prévalence des troubles mentaux courants et/ou réduire le niveau de han-dicap causé par ceux-ci.Protéger les droits des personnes atteintes de troubles mentaux.Augmenter le nombre de personnes atteintes de troubles mentaux soignées au niveau des soins primaires.
4. Les domaines d’action suivants ont été déterminés comme prioritaires :
Législation et droits humains : en raison du manque de protection pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves, une nouvelle loi portant sur plusieurs droits doit être formulée.Financement : des fonds supplémentaires pour la santé mentale doivent être alloués aux soins primaires afin de renforcer les interventions de santé mentale accessibles à la communauté.Recherche et évaluation : en raison du manque de preuves pour la prévention et le traitement des troubles mentaux dans les milieux de soins primaires, il faut mettre en place un projet pilote pour étudier les stratégies ayant un bon rapport coûts-bénéfi-ces.Organisation des services : les liens entre les équipes de soins primaires et les servi-ces secondaires doivent être renforcés.
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Promotion de la santé mentale, prévention, traitement et rééducation : les priorités suivantes ont été discutées :– prévention des dommages cérébraux par le biais de soins prénataux adaptés,
sécurité de l’accouchement, vaccinations et traitement des maladies infectieuses pendant la petite enfance ;
– traitement des personnes atteintes de psychoses et d’épilepsie en milieux de soins primaires avec le soutien des familles et des voisins formés.
Ressources humaines : en raison du manque de professionnels de santé mentale et du rôle important des tradipraticiens dans les communautés rurales, les trois priorités suivantes ont été discutées :– fournir une formation en santé mentale aux agents de soins primaires,– développer des liens avec les tradipraticiens,– former les infirmières à la psychiatrie communautaire de sorte qu’elles puissent
travailler conjointement avec les équipes de soins primaires.
* ces exemples ne sont pas des recommandations d’action spécifiques.
Encadré 6. Exemple de politique de santé mentale pour un pays ayant un niveau de ressources moyen*
Pays B (10 000 000 d’habitants)Une étude épidémiologique sur les adultes consultant les centres de soins primaires a révélé les taux de prévalence suivants : 18% pour la dépression, 12% pour les trou-bles anxieux, 10% pour l’abus d’alcool ou la dépendance.Des groupes de concertation impliquant des personnes de différents milieux ont révélé des besoins en soins pour les adultes souffrant de psychoses aiguës et de comportements suicidaires ainsi que pour les enfants ayant des problèmes d’appren-tissage et de comportement.Certains centres de soins primaires fournissent des traitements de base pour ces troubles mentaux et une ONG a un programme de compétences pratiques et d’envi-ronnement scolaire sain.La plupart des ressources de santé mentale sont concentrées dans deux villes, il y a un grand hôpital psychiatrique et deux services psychiatriques dans des hôpitaux généraux.Il y a 100 psychiatres, 40 psychologues cliniciens, 250 infirmières en psychiatrie et 40 ergothérapeutes travaillant dans le secteur de la santé mentale.
Politique de santé mentale
Vision : la santé mentale de la population sera améliorée par le biais de la promotion de la santé mentale dans les écoles primaires et en assurant un traitement précoce des trou-bles mentaux au niveau des soins primaires. Les questions d’équité pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves seront abordées dans l’ensemble des systèmes de santé et d’assistance sociale.
Valeurs et principes : conformément à la vision, deux grandes lignes de valeurs et prin-cipes ont été adoptées :
Bien-être psychologique : la promotion de la santé mentale doit être intégrée aux actions de secteurs autres que celui de la santé.Indissociabilité de la santé mentale, de la santé générale et des soins communau-taires : la santé mentale doit être intégrée au système de santé générale et les soins communautaires doivent être développés avec la participation des usagers et des familles.
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Objectifs : chaque objectif choisi prenait en considération le besoin d’améliorer la santé, de répondre aux attentes des gens et de fournir une protection financière :
Renforcer les compétences pratiques chez les écoliers, réduire la prévalence des dépressions et diminuer les complications de l’état de manque dû à l’arrêt de la consommation d’alcool.Améliorer la satisfaction des usagers vis-à-vis des soins de santé mentale.Atteindre une parité pour la santé mentale dans les assurances sociales et privées.
Les domaines d’action suivants ont été déterminés comme prioritaires :
Législation et droits humains : il existe une législation dans le domaine de la santé mentale. Cependant, un soutien de l’assistance sociale pour les personnes atteintes de troubles mentaux est nécessaire.Financement : des fonds étaient disponibles pour les services de santé mentale spé-cialisés. Cependant, il y avait un besoin d’améliorer le financement pour intégrer les services de santé mentale aux services de soins primaires.Organisation des services : le dépistage et le traitement précoce de la dépression, du risque de suicide, de la psychose et de l’alcoolisme doivent être mis en œuvre dans les soins primaires avec le soutien des équipes de santé mentale communautaires.Médicaments essentiels : afin de développer ces services dans les centres de soins primaires, il faut assurer la fourniture et l’utilisation des médicaments psychotropes essentiels.Collaboration intersectorielle : le besoin d’une alliance de travail a été discutée entre le ministère de la santé et deux autres secteurs : – Protection sociale : pour aider les personnes atteintes de troubles schizophréniques à vivre dans leurs communautés ;Éducation : pour mettre en œuvre des activités de promotion de la santé mentale dans les écoles.Sensibilisation : le ministère de la santé a entrepris d’atteindre la parité pour la santé mentale dans les services publics et privés et débat du besoin d’impliquer les usagers et les familles dans la planification et l’évaluation des services de santé mentale.Amélioration de la qualité : la qualité des traitements et des soins au niveau des soins de santé primaires doit être nettement amélioré.
* ces exemples ne sont pas des recommandations d’action spécifiques.
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3. Élaboration d’un plan de santé mentale
Une fois que la politique de santé mentale a été élaborée (et, de préférence, approuvée officiellement), il faut formuler un plan de mise en œuvre des objectifs définis en se basant sur le processus déjà établi pour l’élaboration de la politique. Les informations sur les besoins de la population, la collecte des preuves, les consultations, les négociations et les échanges avec d’autres pays qui ont été nécessaires pour l’élaboration de la politique doivent être utilisés pour formuler le plan. On entreprendra des consultations et des négo-ciations complémentaires et on collectera toutes les nouvelles informations nécessaires. Les prochaines étapes consistent à déterminer les stratégies, les activités, les délais, les indicateurs, les objectifs et les ressources pour le plan.
Étape 1. Déterminer les stratégies et fixer les délais
Les stratégies sont l’aspect essentiel d’un plan de santé mentale national ou régional. De fait, dans de nombreux pays, les plans sont appelés « plans stratégiques » ou tout sim-plement « stratégies ». Les stratégies sont des lignes d’action qui sont supposées avoir la plus forte probabilité de réussite dans la mise en œuvre de la politique de santé mentale d’une population donnée. Si elles sont bien conçues par rapport aux circonstances du pays ou de la région, elles permettent une mise en œuvre rapide de la politique de santé mentale.
Les stratégies sont souvent formulées en réalisant une analyse FFOM, c’est-à-dire en étudiant les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces associées aux services et programmes actuels de santé mentale.
– Certaines forces des services et programmes de santé mentale peuvent être : la moti-vation des ressources humaines ; la collaboration de secteurs autres que celui de la santé ; les résultats positifs de projets pilotes ; des lois favorables à la santé mentale ; des organisations d’usagers et de familles ; des groupes de sensibilisation ; la disponibilité de certaines ressources humaines (p. ex. tradipraticiens, aides soignantes, agents de santé mentale et psychologues).
– Certaines faiblesses des services et programmes de santé mentale peuvent être : un manque de ressources allouées à la santé mentale ; des équipes de santé générale insuffisamment formées en santé mentale ; un système de santé fragmenté avec une mauvaise coordination entre les soins primaires et les soins spécialisés ; l’absence de système d’information pour la santé mentale ; l’insuffisance des activités d’amélioration de la qualité.
– Certaines opportunités pour l’élaboration d’une politique de santé mentale dans un pays peuvent être : la conscience du public des mauvaises conditions de vie et des violations des droits humains affectant les patients dans les hôpitaux psychiatriques ; un processus de réforme de la santé qui définit de nouvelles priorités ; une inquiétude du public au sujet de la violence ou de l’abus de drogues.
– Certaines menaces pour l’élaboration d’une politique de santé mentale dans un pays peuvent être : une forte stigmatisation liée aux troubles mentaux ; une crise financière et un taux de chômage élevé ; une opinion publique concentrée sur d’autres sujets que la santé mentale.
Sur la base de l’analyse FFOM, les étapes suivantes doivent être abordées par la division de santé mentale du ministère de la santé.
Les stratégies sont l’aspect essentiel d’un plan de santé mentale national ou régio-nal.
Les forces et les faiblesses des services et programmes actuels sont définies.
Les opportunités et les menaces pour l’élaboration des politiques et des plans sont définies.
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1. Établir une liste des principales propositions de la politique de santé mentale pour les différents domaines d’action (encadré 4). La liste doit également définir quels secteurs doivent être en charge de chaque proposition conformément à la définition des rôles et des responsabilités contenue dans la politique.
2. Réaliser des séances de brainstorming avec des experts de la santé mentale et de la santé publique afin de définir les principales stratégies de mise en œuvre des propositions dont il a été établi une liste à l’étape précédente. Cette étape requiert l’analyse des forces, des faiblesses, des opportunités et des menaces comme indiqué ci-dessus.
3. Établir des priorités pour les stratégies élaborées à la deuxième étape, en choisissant deux ou trois stratégies pour chaque domaine d’action (encadré 7). Une fois que cel-les-ci ont été identifiées, un nouveau processus de définition des priorités peut être mis en route pour l’ensemble des stratégies (20 à 30 stratégies en tout). Quelques unes peuvent être sélectionnées comme étant hautement prioritaires ou toutes peu-vent être classées par ordre de priorité. Lors de la réalisation de cette étape, il est recommandé de consulter et de négocier activement avec les représentants des principaux intervenants.
Encadré 7. Exemples de stratégies pour un plan de santé mentale
Domaines d’action Stratégies
1. Financement – Toute augmentation de ressources pour la santé mentale sera
allouée aux services communautaires pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves.
– Un fond spécial sera créé pour soutenir l’intégration des interven-tions de santé mentale aux soins primaires.
– Trois interventions de santé mentale prioritaires seront comprises dans la couverture des assurances maladies sociales.
2. Législation et droits humains – Un projet de loi sera préparé sur la question des admissions invo-
lontaires. – Un conseil de révision sera créé pour protéger les droits des per-
sonnes atteintes de troubles mentaux. – Une loi sur les congés de maternité payés, destinée à renforcer le
lien mère-enfant, sera proposée au corps législatif.
3. Organisation des services – La plupart des personnes atteintes de troubles mentaux seront
traitées dans les milieux de soins primaires ; moins de 10% seront envoyées à des spécialistes.
– Les spécialistes de santé mentale se réuniront au moins une fois par mois avec les équipes de soins primaires pour discuter des cas et des procédures de recours.
– Les ressources des hôpitaux psychiatriques seront décalées en direction des hôpitaux généraux et des équipes communautaires de santé mentale.
4. Ressources humaines et formation – Une vérification précise des effectifs actuels dans le secteur de la
santé mentale sera entreprise et le résultat sera comparé avec les besoins estimés en ressources humaines.
– Des formations sur les cinq priorités de santé mentale du pays
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seront introduites dans le premier cycle d’études de toutes les pro-fessions médicales.
– La formation professionnelle continue sera introduite pour tous les personnels de santé mentale diplômés.
– Des formations en santé mentale en cours d’emploi seront intro-duites pour les agents de soins primaires.
5. Promotion de la santé, prévention, traitement et rééducation – Un programme de prévention du suicide sera mis en œuvre, y
compris traitement adéquat des dépressions et contrôle des armes à feu et des substances toxiques.
– Un programme sur le handicap mental sera introduit, y compris prévention (iode, conseil aux femmes enceintes au sujet de l’alcool), intégration aux écoles normales et formation professionnelle.
– Un programme scolaire sera établi, y compris promotion de la santé mentale et traitement précoce des troubles hyperkinétiques.
6. Médicaments essentiels – La fourniture de médicaments pour les dépressions, les psychoses
et l’épilepsie sera intégrée aux soins primaires (deux types de médi-caments pour chaque maladie).
– Un médicament antipsychotique atypique sera importé par une institution publique et distribué à bas prix.
– Les antidépresseurs onéreux seront distribués à la charge des assurances publiques uniquement sous condition de règlements de qualité.
7. Sensibilisation – Un soutien technique et financier sera accordé aux groupes d’usa-
gers et de familles. – Une campagne contre la stigmatisation et la discrimination sera
élaborée dans une zone de démonstration. – Les agents de santé mentale seront formés à sensibiliser à la santé
mentale.
8. Amélioration de la qualité – Des normes et des accréditations seront élaborées pour les servi-
ces hospitaliers, les hôpitaux de jour, les équipes communautaires de santé mentale et les foyers de transition.
– Les groupes d’usagers et de familles seront éduqués au sujet de l’assurance de la qualité et consultés au sujet de l’évaluation de leurs services.
– Les résultats seront contrôlés dans le cadre d’un programme de traitement de la dépression en milieu de soins primaires.
9. Systèmes d’information – Les activités de santé mentale seront pleinement intégrées au sys-
tème d’information du pays concerné. – Les dossiers indiquant les effectifs en santé mentale dans chaque
profession et les lits en psychiatrie seront mis à jour chaque année. – Le nombre de patients en santé mentale et de consultations auprès
des soins primaires sera enregistré chaque année pendant une période de deux semaines.
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10. Recherche et évaluation – Une zone de démonstration pour la politique de santé mentale sera
évaluée pendant cinq ans. – Trois professionnels seront formés à évaluer la politique de santé
mentale en collaboration avec une université d’un pays développé. – 5% des fonds de recherche dans le domaine de la santé seront
consacrés à la santé mentale.
11. Collaboration intersectorielle – La prévention de l’abus d’alcool et de drogues chez les écoliers
sera élaborée conjointement avec le ministère de l’éducation. – Un programme de gestion du stress au travail sera mis en œuvre
conjointement avec le ministère du travail. – Un projet pilote d’emploi accompagné pour les personnes attein-
tes de schizophrénie sera élaboré conjointement avec le ministère du travail.
Il faut coordonner les stratégies, par exemple, on peut imaginer un pays ayant comme objectif essentiel de faire sortir les patients des institutions psychiatriques pour les envoyer dans des programmes de soins communautaires bien financés, donc une désinstitutionnalisation. Cet objectif correspond à l’amélioration de la santé (en amélio-rant l’accessibilité et la qualité des soins), à la réponse aux attentes des gens (la plupart des gens préfèrent rester dans leur communauté) et à la fourniture d’une protection financière (par exemple en fournissant des allocations aux handicapés). La mise en œuvre exige des stratégies coordonnées au sein et entre plusieurs domaines d’action.
La désinstitutionnalisation représente un souci majeur dans le domaine de l’organisation des services, mais elle exige des réactions cohésives et cohérentes impliquant aussi d’autres domaines. Par exemple, le fait de renvoyer les personnes vers les soins com-munautaires nécessite un calendrier financier ; il faut que les ressources humaines soient formées et mises en place ; une sensibilisation est nécessaire pour modifier les attitudes de la communauté ; il faut se procurer les médicaments essentiels et les distribuer à la communauté ; d’autres organisations gouvernementales et non gouvernementales, par exemple dans le domaine du logement, des services sociaux et du travail doivent être impliquées par le biais d’une collaboration intersectorielle. De fait, lorsqu’un décalage fondamental de la politique de santé mentale tel qu’une désinstitutionnalisation a lieu, il faut aborder chacun des domaines d’action mentionnés dans l’encadré 4.
Il faut élaborer des stratégies dans chaque domaine d’action. Par exemple :
Organisation des servicesIl faut préparer les patients les moins handicapés qui seront les premiers à sortir des institutions psychiatriques.Il faut élaborer des programmes de rééducation psychosociale au sein de la commu-nauté.Il faut mettre en place des centres de soins de jour pour les personnes ayant besoin d’une surveillance étroite.
FinancementIl faut décaler les ressources financières des hôpitaux psychiatriques vers les pro-grammes communautaires.Il faut obtenir des fonds complémentaires des organismes donateurs.
Ressources humaines et formationLes praticiens généralistes doivent être formés à gérer les problèmes de santé mentale.
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La mise en œuvre exige des stratégies coordonnées au sein et entre plusieurs domaines d’action.
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Les délais sont définis pour chaque stratégie avec une date de début et une durée.
Les professionnels de santé mentale doivent jouer un rôle de formation et de supervi-sion dans les communautés.
SensibilisationIl faut déstigmatiser la santé mentale dans les communautés pour que la vie des gens s’améliore grâce à la désinstitutionnalisation.
Approvisionnement et distribution des médicaments essentielsToutes les cliniques doivent disposer d’une gamme de médicaments psychotropes définie.
Collaboration intersectorielleDes établissements de résidence doivent être disponibles dans les communautés pour les personnes incapables de retourner dans leur environnement familial.
En réalité, pour remplir l’objectif de désinstitutionnalisation, on a besoin de plus de stra-tégies dans chaque domaine d’action ainsi que dans d’autres domaines.
La définition des priorités décrite dans la partie précédente doit aboutir à une liste de stratégies considérées comme les plus efficaces dans les circonstances particulières du pays ou de la région. Celles-ci doivent être mises en œuvre dans une période donnée, conformément aux délais définis. Une période praticable pour la mise en œuvre d’un plan de santé mentale peut aller de trois à huit ans.
Cependant, il convient de définir des délais pour chacune des stratégies. Il faut indiquer l’année prévue pour le début et la durée de chaque stratégie. Certaines stratégies doivent être poursuivies en permanence et indéfiniment. D’autres seront employées uniquement pendant une durée limitée. Par manque de ressources ou de capacités, il est fréquent que des stratégies ne puissent pas être mises en œuvre pleinement dès l’année pendant laquelle elles commencent. Dans ce cas, il faut déterminer dans quelle mesure les stra-tégies seront mises en œuvre au cours de la première année et combien sera ajouté par la suite chaque année.
Encadré 8. Exemple de délais pour un plan de santé mentale
Degré de mise en œuvre des stratégies chaque année
Année 1 Année 2 Année 3 …etc.Stratégie 1 100% à continuer indéfinimentStratégie 2 100% finStratégie 3 50% 100% finStratégie 4 50% 100%Stratégie 5 33% 66% 100% à continuer…etc.
L’encadré 8 montre comment rédiger les délais pour un plan de santé mentale national ou régional. La stratégie 1 implique une mise en œuvre à partir de la première année et un maintien pendant une durée indéfinie, probablement jusqu’à ce que le prochain plan soit élaboré. La stratégie 2 peut être utilisée plus tard et pendant une période limitée ; ce genre de stratégie implique généralement de fortes dépenses en capitaux. La stratégie 3 est également appliquée pendant une période limitée mais elle commence partiellement et est pleinement mise en œuvre au bout de deux ou trois ans. La stratégie 4 implique une introduction tardive et partielle et doit être maintenue indéfiniment. La stratégie 5 démarre peu à peu au début du plan et doit elle aussi être maintenue indéfiniment.
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Le plan est incomplet tant que les détails de mise en œuvre n’ont pas été établis.
Les stratégies doivent avoir des objectifs à atteindre clairs et des délais dans les-quels ces objectifs doivent être atteints.
Les planificateurs doivent élaborer des « indicateurs » pour évaluer si la stratégie a été réalisée ou non.
En dépit de la détermination de stratégies et de délais décrite, le plan est incomplet tant que les détails de sa mise en œuvre n’ont pas été établis. Il faut avoir des objectifs et des indicateurs qui indiqueront si les stratégies ont été réalisées ou non. Il est important en outre d’établir une liste de toutes les activités ainsi que des coûts engendrés et des ressources nécessaires. Il faut également déterminer les délais spécifiques. Les étapes 2 à 4 abordent ces questions. Il faut cependant noter que ces étapes n’ont pas forcément lieu l’une après l’autre. De fait, il faut souvent les planifier en interdépendance et simul-tanément. Par exemple, les objectifs, les indicateurs et les activités sont des éléments qui tous dépendent de la disponibilité de ressources. Les activités quant à elles ont une influence sur les objectifs et les indicateurs.
Étape 2. Définir les indicateurs et les objectifs
Une fois que les stratégies ont été déterminées, il faut les articuler sous forme d’objectifs spécifiques et il faut établir des indicateurs, de manière à pouvoir évaluer ultérieurement si le plan a été efficace ou non.
Les stratégies doivent avoir des objectifs à atteindre clairs et, comme mentionné précé-demment, des délais dans lesquels ces objectifs doivent être atteints. On doit voir claire-ment comment les différentes activités vont contribuer à atteindre l’objectif.
La première stratégie sous organisation des services illustre ce principe (voir encadré 9). Si les patients les moins handicapés doivent être préparés à sortir des institutions psy-chiatriques, il faut définir un objectif du nombre de patients devant être impliqués. Si l’ob-jectif est que 20% des patients en institutions quittent celles-ci en l’espace d’un an, cet objectif doit être en accord avec les objectifs d’autre stratégies, par exemple le nombre de programmes de rééducation communautaires qu’il faudra mettre en place et où ; quel type de personnel il faudra former et employer dans la communauté pour répondre aux besoins de ces patients ; combien d’argent il faudra ôter de l’hôpital pour le suivi de ces patients, etc. Cette concordance est très importante pour assurer que les activités entre-prises ne soient pas ciblées sur des objectifs isolés. Par exemple, un objectif de 20% de sorties peut être assez facile à atteindre en renvoyant tout simplement les patients chez eux. Mais si on n’atteint pas d’autres objectifs simultanément, ces patients risquent de se retrouver à la rue, sans aucun service.
Les stratégies doivent être concrètes, faisables et mesurables. Les planificateurs doivent donc élaborer des « indicateurs » pour évaluer si la stratégie a été réalisée ou non. Ceci exige bien souvent de collecter des informations ou des données au moment où l’on éla-bore la stratégie. Par exemple, si on veut faire sortir des hôpitaux psychiatriques 20% des patients les moins handicapés, les planificateurs doivent savoir, premièrement combien de personnes sont actuellement hospitalisées, et deuxièmement quels sont leurs niveaux de handicap. Ce n’est que si ces informations sont disponibles au début du plan que l’on peut mesurer si l’objectif a été atteint ou non à la fin de la période prévue.
Les chiffres et les pourcentages sont souvent de bons indicateurs, mais ils ne sont pas adaptés à tous les résultats. Par exemple, un indicateur de baisse de la stigmatisation peut se mesurer en termes de modification des attitudes dans la communauté et peut être évalué à l’aide d’une enquête spécifique sur les attitudes ou par le biais de discussions avec des groupes de concertation. En outre, il peut y avoir plus d’un indicateur pour une stratégie.
Étape 3. Déterminer les activités principales
Certaines questions de planification pouvant être abordées par le biais d’un plan complet sont :
Quelles sont les « activités » nécessaires pour mettre en œuvre une stratégie particulière ?-
Qui va prendre la responsabilité de chaque activité ?Quelle sera la durée de chaque activité ?Quelles sont les activités pouvant avoir lieu simultanément et quelles activités néces-sitent l’achèvement préalable d’une autre ?Quels sont les résultats attendus de chaque activité ?Quels sont les obstacles ou retards potentiels susceptibles d’entraver la réalisation de chaque activité et quelles étapes peuvent être entreprises pour y parer ?
Ces questions peuvent sembler complexes, mais elles ne le sont pas forcément. En établissant des tableaux simples pour chaque stratégie, on peut couvrir assez facilement l’ensemble de ces questions (voir encadré 9). Ce processus permet également aux pla-nificateurs de regrouper les objectifs définis précédemment et les différents domaines d’action dans un même cadre de planification.
Il y a deux raisons importantes d’établir une liste relativement détaillée des activités. La rai-son la plus importante est que ceci empêche d’omettre des étapes importantes, et oblige à bien penser chaque composant nécessaire pour atteindre l’objectif. Deuxièmement, il n’est pas trivial de marquer ses succès. Si on définit uniquement des activités très vastes et très difficiles à réaliser, il est difficile de voir des progrès et de ressentir que les grands objectifs sont atteints. Ceci peut être très démotivant. Les activités doivent avoir des délais et si ces délais sont réalistes et qu’on s’y tient, on se trouve confirmé en perma-nence par ses propres réussites.
Comme exposé dans l’encadré 9, en divisant chaque année en mois (ou en trimestres), le planificateur peut placer systématiquement chaque activité dans un délai réaliste. En concevant un plan sur une base mensuelle ou périodique, on peut clairement déterminer quelle activité doit suivre l’achèvement de quelle autre et quelles activités peuvent ou doivent avoir lieu simultanément. En établissant une liste des activités par rapport au temps et en comparant sur l’ensemble des objectifs, on peut évaluer si le plan annuel est faisable et réaliste, mais aussi assurer une bonne répartition des activités sur l’an-née. Par exemple, une méthode systématique aide à éviter de prévoir plusieurs activités nécessitant beaucoup de temps pour une même période de l’année tandis que d’autres périodes n’ont pas d’activités prévues. En outre, les personnes qui mettent en œuvre le plan peuvent se reporter au plan opérationnel une fois par mois et voir ce qu’elles ont à faire pendant une certaine période pour que le plan annuel soit réalisé.
Le plan doit aussi déterminer qui sera responsable de chaque activité. Le plan doit dire non seulement ce qu’il faut faire, mais aussi qui doit le faire. S’il y a plusieurs partenaires impliqués dans une activité, il convient d’intégrer tous ces partenaires.
Le dernier point à envisager dans le plan consiste à essayer de prévoir les obstacles ou les retards qui risquent d’entraver chaque activité. Ceci n’a pas pour but de fournir des excuses si jamais l’activité n’a pas été achevée dans les temps, mais d’anticiper et de gérer ces obstacles. Cela permet également aux personnes chargées d’étudier et d’adopter le plan de mieux comprendre pourquoi on a prévu tel ou tel délai pour certaines activités.Les objectifs du plan doivent, comme mentionné précédemment, être comparés aux « indicateurs », lesquels consistent souvent à mesurer les « résultats ». Cependant, quand on a des activités, on a besoin de résultats concrets. Les différentes activités contribuent aux résultats et le succès de chaque activité peut être évalué sur la base de l’efficacité avec laquelle elle génère un produit préalablement déterminé.
Étape 4. Déterminer les coûts, les ressources disponibles et le budget
La division de santé mentale du ministère de la santé doit suivre les processus suivants pour formuler les ressources du plan. Ceci comprend l’établissement d’un budget pour
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Il faut établir une liste d’activités pour chaque stratégie.
Le fait de concevoir un plan mensuel aide à déterminer les délais des activités.
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chacune des stratégies du plan. (Voir les modules Financement de la santé mentale et Planification et budgétisation pour l’offre de services de santé mentale).
Calculer les coûts de chaque stratégie prioritaire et le coût total du plan pour chaque année de mise en œuvre. Les coûts de santé comprennent généralement les investis-sements en capitaux et les dépenses récurrentes telles que ressources humaines et produits de consommation (p. ex. médicaments et analyses de laboratoire). Le capital physique comprend les bâtiments, les équipements et les véhicules, lesquels sont en principe des dépenses ponctuelles et ne font pas partie chaque année du plan de santé mentale. Cependant, le capital physique se détériore rapidement et il faut impérativement planifier des dépenses récurrentes de ce type. Dans de nombreux pays, les coûts de l’emploi représentent deux-tiers ou plus du total des dépenses récurrentes dans le secteur de la santé – ceci doit être intégré au plan.
Le plan de santé mentale doit aussi tenir compte de la manière dont les ressources seront financées. Dans la plupart des pays, il y a un mélange de financement de l’État (impôts généraux), d’assurances sociales, de dons, d’assurances privées et de paiements directs. En outre, plusieurs autres secteurs tels que l’éducation, l’emploi, la justice et le logement doivent prévoir des budgets pour la santé mentale.
Ajuster les délais des stratégies et des activités aux ressources financières pouvant être fournies pour la santé mentale par le gouvernement et les institutions privées pour chaque année de mise en œuvre du plan.
Réviser les délais et les ressources chaque année après contrôle et évaluation de la mise en œuvre du plan. Quand on a plus d’expérience, on arrive à connaître les capacités réelles du système de santé mentale à mettre en œuvre le plan ainsi que le capital réel et les dépenses récurrentes nécessaires pour les stratégies. Parfois, il faut aussi réajuster les délais et les ressources en raison des circonstances politiques et/ou de pressions exercées par des intervenants influents.
Pour plus de détails sur la manière de calculer les coûts d’un plan, voir le module Planification et budgétisation pour l’offre de services de santé mentale.
Il est essentiel de soumettre tous les plans à une évaluation. Pour plus de détails sur la manière d’effectuer des évaluations, voir le module Planification et budgétisation pour l’of-fre de services de santé mentale et Recherche et évaluation (à paraître).
Points essentiels : Élaboration d’un plan de santé mentale
– Le plan se base sur le processus établi pour la politique : besoins de la population, informations sur les services actuels, preuves, échanges avec d’autres pays, consulta-tions et négociations.– Il faut définir des stratégies prioritaires pour chaque domaine d’action en se basant sur les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces associées aux services existants.– Des délais sont établis pour chaque stratégie prioritaire. Ils indiquent la date de début et la durée.– Les activités principales dont on a besoin pour réaliser les stratégies sont établies ainsi que les détails de comment, quand et par qui le processus sera géré.– Les objectifs et les indicateurs établis donnent une orientation claire au plan et permet-tent le contrôle et l’évaluation de chaque stratégie.– Les coûts et les ressources disponibles pour chaque stratégie sont calculés et les plans se basent sur ces calculs.– Les ressources humaines, le capital physique et les produits de consommation sont définis pour la mise en œuvre des stratégies.
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Il faut calculer les coûts de chaque stratégie prioritaire et le coût total du plan pour chaque année de mise en œuvre.
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Exemples de plans
Les encadrés 10 et 11 présentent des exemples de stratégies prioritaires dans les plans de santé mentale des deux pays fictifs décrits dans les encadrés 5 et 6.
Encadré 10. Exemples de stratégies prioritaires dans le plan de santé mentale d’un pays ayant un faible niveau de ressources*
Pays A (le même que dans l’encadré 5)
Domaine d’action : Législation et droits humainsStratégie : formuler une loi de santé mentale pour protéger les droits des personnes atteintes de troubles mentauxObjectif : en l’espace de deux ans, une nouvelle loi de santé mentale protégeant les droits des personnes atteintes de troubles mentaux Indicateur : une nouvelle loi sur la santé mentale a été promulguéeActivités (au cours de la première année) :
Passer en revue les lois actuelles à la lumière des instruments internationaux de droits humainsExaminer les lois d’autres pays ayant une situation sociale et culturelle similaireOrganiser des réunions avec des intervenants clés pour débattre du contenu de la loiFaire un premier projet de loi et le diffuser pour avis
Domaine d’action : FinancementStratégie : allocation de fonds pour renforcer les interventions de santé mentale préven-tives et curatives en milieux de soins primairesObjectif : 30% supplémentaires des fonds actuellement alloués doivent aller aux interven-tions de santé mentale préventives et curatives en milieux de soins primairesIndicateur : proportion de fonds alloués aux interventions de santé mentale préventives et curatives en milieux de soins primairesActivités :
Faire pression au sein du Ministère de la Santé pour obtenir une équité entre les ser-vices de santé physique et mentaleCollecter des informations d’autres pays sur le rapport coûts-bénéfices d’un pro-gramme destiné à la prévention d’un problème de santé mentale particulierPréparer une demande de fonds à soumettre à des organisations donatrices choisies
Domaine d’action : Recherche et évaluationStratégie : un projet pilote de prévention et de traitement des troubles mentaux dans les soins primaires, financé par un organisme international et évalué en collaboration avec cet organismeObjectif : projet pilote achevé et évaluéIndicateur : résultats de recherche sur un projet pilote de prévention et de traitement des troubles mentaux dans les soins primairesActivités :
Définir le problème spécifique et la recherche nécessaire pour y répondreObtenir l’accord de chercheurs qualifiés, aussi bien dans le pays qu’au niveau interna-tional, sur la méthodologie à employer et leur accord à réaliser la recherchePréparer la demande de financement pour la rechercheSurveiller les progrès de la recherche et intervenir pour faire avancer les choses le cas échéantAssurer que les résultats de la recherche soient consignés sous forme d’un rapport et de recommandations
Domaine d’action : Organisation des servicesStratégie : des spécialistes de la santé mentale (y compris des psychiatres, des psychologues
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et des infirmières en psychiatrie) fourniront une supervision et les agents de santé primaire auront recours à euxObjectif : 75% des spécialistes de santé mentale fournissent une supervision et reçoivent des recours des agents de soins primairesIndicateur : pourcentage de spécialistes de santé mentale fournissant une supervision et recevant des recours des agents de soins primairesActivités :
Négocier avec les spécialistes de santé mentale pour qu’ils fournissent une supervi-sion et soient disponibles pour les recoursOrganiser un système de transport permettant la mise en œuvre du plan adopté
Domaine d’action : Promotion de la santé, prévention, traitement et rééducationStratégie : un programme de soins primaires sur la psychose et l’épilepsie impliquant les infirmiè-resObjectif : 50% des infirmières de soins primaires sont capables de fournir des médica-ments antipsychotiques et antiépileptiquesIndicateur : pourcentage d’infirmières de soins primaires capables de fournir des médica-ments antipsychotiques et antiépileptiquesActivités :
Réunions avec les infirmières pour expliquer la politique et débattre des difficultés que celle-ci leur pose éventuellementOrganiser des formations avec une institution de formation et les gestionnaires de santé régionauxRéaliser la formation des agents de santé
Domaine d’action : Ressources humaines et formationStratégie : un programme de formation pour les infirmières psychiatriques communautairesObjectif : 3 infirmières psychiatriques par million d’habitants en l’espace d’un an et 20 par million d’habitants en l’espace de dix ansIndicateur : nombre d’infirmières psychiatriques par million d’habitantsActivités :
Commencer à former les infirmières psychiatriques dans une nouvelle école d’infirmièresAssurer que le programme couvre tous les besoins des infirmières en situation de soins primaires
* ces exemples ne sont pas des recommandations d’action spécifiques.
Encadré 11. Exemples de stratégies prioritaires dans le plan de santé mentale d’un pays ayant un niveau de ressources moyen*
Pays B (le même que dans l’encadré 6)
Domaine d’action : Législation et droits humainsStratégie : fourniture d’une pension d’invalidité aux personnes atteintes de schizophrénieObjectif : en l’espace de trois ans, 50% des personnes ayant reçu un diagnostic de schi-zophrénie et handicapées au point de ne pas pouvoir travailler sur le marché de l’emploi ouvert recevront une pension d’invaliditéIndicateur : pourcentage de personnes ayant reçu un diagnostic de schizophrénie et han-dicapées au point de ne pas pouvoir travailler sur le marché de l’emploi ouvert recevant une pension d’invaliditéActivités :
Élaborer un outil d’évaluation pour déterminer qui a droit à la pension d’invaliditéDiffuser par le biais des établissements de santé et des médias la possibilité d’obtenir une pensionMettre en place des systèmes d’évaluation pour les personnes atteintes de
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schizophrénie afin de déterminer si elles ont droit à la pension d’invaliditéMettre en place un système de paiement des pensions d’invalidité en collaboration avec les Départements de la protection sociale et des financesCommencer l’évaluation dans dix régions pilotes
Domaine d’action : FinancementStratégie : amener les ressources recyclées localement pour la santé mentale dans les centres de soins primaires à égalité avec de nouveaux fondsObjectif : de nouveaux fonds représentant 50% des fonds recyclés localement en l’es-pace d’un an et 100% en l’espace de deux ansIndicateur : montant des nouveaux fonds pour les services de santé mentaleActivités :
Mener des négociations avec le Département des Finances pour assurer les fonds pendant la période prévueOrganiser des rencontres avec les officiels des districts de santé pour assurer que les ressources allouées soient utilisées pour la santé mentale et non pour d’autres prioritésMettre en place un système de surveillance pour évaluer qui bénéficie des fonds supplémentaires
Domaine d’action : Organisation des servicesStratégie : réutilisation des ressources de l’hôpital psychiatrique pour renforcer les pro-grammes communautairesObjectif : au cours de la première année, allouer 10% de toutes les dépenses en capital, des ressources humaines et des produits de consommation aux services de soins primai-res ; au cours de la deuxième année, 40% et au cours de la troisième année, 70%Indicateur : pourcentage de dépenses, de ressources humaines et de produits de consommation alloué aux services de soins primairesActivités :
Mener des discussions avec les syndicats, les autorités des hôpitaux psychiatriques, les organisations de distribution des médicaments et avec les groupes d’usagers et de familles au sujet des modifications prévuesCréer des emplois dans les milieux de soins primaires pour gérer la charge supplé-mentaire à ce niveauFormer et préparer le personnel à la mise en œuvre de cette stratégiePréparer les patients à sortir des institutions et les faire sortir le moment venu
Domaine d’action : Médicaments essentielsStratégie : antidépresseurs, antipsychotiques et anxiolytiques disponibles au sein des services de santé régionaux et de districtObjectif : en l’espace d’un an, des médicaments spécifiques pour traiter la dépression, la psychose et l’anxiété doivent être disponibles dans 50% des établissements de santé au niveau régional et 30% des établissements de niveau primaire ; en l’espace de deux ans, dans 80% et 50% respectivementIndicateur : disponibilité des médicaments spécifiques contre la dépression, la psychose et l’anxiété dans les établissements de santé aux niveaux régional et de soins primairesActivités :
Organiser une rencontre d’experts en soins psychiatriques (à différents niveaux de soins), de personnes responsables de l’approvisionnement en médicaments, des finances, et de représentants des usagers pour qu’ils établissent une liste des médi-caments essentiels devant être disponibles au niveau de la région et du districtFaire circuler la liste et intégrer les commentairesOrganiser des rencontres de planification avec les gestionnaires des services de soins primaires au niveau primaire et au niveau du district pour la mise en œuvre du planSurveiller la disponibilité des médicaments dans les services choisis pour commencer la mise en œuvre du plan et adapter le plan en conséquence
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Domaine d’action : Collaboration intersectorielleStratégie : partenariat avec le ministère de l’éducation pour la mise en œuvre d’une inter-vention d’enseignement de compétences pratiques dans les écoles publiquesObjectif : en l’espace de trois ans, couverture de 50% des écoles publiques, et en l’es-pace de six ans, couverture de 100% des écoles publiquesIndicateur : pourcentage d’écoles publiques ayant des interventions d’enseignement de compétences pratiquesActivités :
Rencontres avec le département de l’éducation pour se mettre d’accord sur une vision et un plan d’enseignement des compétences pratiques à l’écoleConfier l’élaboration de l’intervention à une équipe appropriée d’experts locauxTester l’intervention dans des écoles pilotes spécifiées et adapter le programmeAssurer que le département de l’éducation intègre l’intervention dans le programme des écoles ciblées au sein d’un processus de mise en œuvre échelonné
Domaine d’action : SensibilisationStratégie : les personnes atteintes de troubles mentaux et leurs familles doivent participer à la planification et à l’évaluation des services de santé mentaleObjectif : en l’espace de 4 ans, pleine participation des groupes d’usagers et de familles à la planification et à la mise en œuvre des services au sein des districts de santé, des centres de soins primaires et des établissements de santé mentale, 35% de couverture en l’espace de deux ansIndicateur : pourcentage d’établissements dans lesquels la planification et l’évaluation des services de santé mentale sont réalisées avec la pleine participation des usagers et des familles.Activités :
Entrer en consultation avec les représentants des usagers et des familles au niveau national pour obtenir un consensus sur le plan. Demander aux représentants de diffu-ser le plan aux branches localesDéterminer des régions où la participation locale des usagers et des familles est forte et les impliquer dans le processus de planification et d’évaluation des servicesFormer plus d’usagers pour leur permettre de participer à la planification et à l’éva-luationIntroduire la participation des usagers et des familles en tenant compte des difficultés rencontrées et des leçons tirées
Domaine d’action : Amélioration de la qualité Stratégie : élaborer, conjointement avec des associations professionnelles du secteur de la santé, des directives cliniques, des normes et un système d’accréditation de santé mentale pour les centres de soins primairesObjectif : en l’espace d’un an, directives cliniques disponibles pour les maladies détermi-nées ; en l’espace de deux ans, normes et système d’accréditation disponiblesIndicateur : directives cliniques pour les maladies déterminées, normes et système d’ac-créditation disponiblesActivités :
Rencontrer les associations professionnelles correspondantes et formuler un plan d’élaboration des directives cliniques, des normes et du système d’accréditation pour les soins primairesNommer une équipe d’experts du ministère et des associations professionnelles qui formuleront un projet fondé sur les actuelles preuves de pratiqueFaire circuler l’ébauche et intégrer les commentairesSuivre les procédures du pays pour obtenir une reconnaissance légale du système d’accréditation
* ces exemples ne sont pas des recommandations d’action spécifiques.
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4. Élaboration d’un programme de santé mentale
La politique de santé mentale se concentre sur les valeurs, les principes et les objectifs. Le plan est un schéma détaillé permettant la mise en œuvre de la politique. La politique et le plan permettent au pays, non seulement de mettre la santé mentale sur une voie bien réfléchie et bien conçue, mais aussi de mettre en place les mécanismes de réalisation des objectifs de la politique. Le plan formalise la politique sous forme de composants straté-giques et opérationnels clairs qui aident les pays à atteindre leurs objectifs. Cependant, en plus de ces plans, il est souvent avantageux d’intégrer à la santé mentale des pro-grammes ciblés. Il est recommandable pour les équipe ou les personnes qui élaborent les plans de santé mentale, y compris les membres du ministère de la santé, de fournir des « espaces » dans leur travail (et dans le travail des personnes qui mettent en œuvre les services) permettant d’inclure et de mettre en œuvre des programmes.
Il y a diverses raisons pour lesquelles, à différentes étapes, des priorités particulières viennent au premier plan et doivent être abordées. Il ne faut pas considérer ce phéno-mène comme une interruption ou une perturbation sur la voie des objectifs de santé mentale à long terme, ou comme une déviation par rapport aux processus précédents d’établissement des priorités, mais plutôt comme partie intégrante de l’offre de services de santé mentale.
Chaque pays aura ses propres raisons de devoir mettre en œuvre un programme à un moment particulier. Voici quelques exemples :
Le gouvernement décide que la violence contre les femmes est une priorité nationale immédiate et que tous les Départements doivent introduire des programmes de pré-vention de la violence et d’aide aux victimes. Par conséquent, un programme de soins et de rééducation de santé mentale doit être mis en place.Un projet de recherche réalisé par un chercheur connu montre que le syndrome d’alcoolisation fœtale atteint un niveau sans précédent dans le pays. Le Ministre de la Santé réagit en annonçant des programmes de prévention de la consommation d’alcool chez les femmes enceintes.Une guerre éclate dans un pays voisin. Des dizaines de milliers de réfugiés, principa-lement femmes et enfants, passent la frontière dans leur fuite. Nombre d’entre eux sont dans une situation de détresse psychologique grave. Ceux atteints de troubles mentaux chroniques n’ont plus accès aux médicaments. Un programme est requis d’urgence.Le Département pénitentiaire a signé un accord international selon lequel il n’est plus autorisé à garder en prison les personnes atteintes de troubles mentaux. Il demande au Département de la santé d’aider à fournir des établissements de santé mentale sécurisés.L’Organisation mondiale de la Santé négocie pour que la santé mentale soit le sujet de la Journée mondiale de la santé. Il est demandé aux pays d’organiser des activités de nature à réduire la stigmatisation et à promouvoir la santé mentale.Une campagne internationale est lancée pour le traitement de l’épilepsie. Votre pays accepte d’y participer.Un groupe d’usagers fait pression sur le Ministre de la Santé pour obtenir un amende-ment sur une partie de la législation sur la santé mentale. Le ministre accepte d’étudier la question à fond.
Un programme est souvent une initiative à plus court terme qu’une politique ou un plan. Cependant, ceci ne veut pas dire que les programmes n’ont pas besoin d’être soigneu-sement planifiés.
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En plus des plans, il est souvent avantageux d’inté-grer à la santé mentale des programmes ciblés.
À différents moments, des priorités particulières passent au premier plan et doivent être abordées.
Un programme est une initiative à plus court terme qu’une politique ou un plan, mais il doit néanmoins être planifié soigneusement.
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Les étapes décrites pour le processus d’élaboration d’une politique et de plans s’appli-quent également aux programmes. Les détails de ces étapes ayant été décrits précé-demment, ils ne seront pas répétés ici. Toutefois, il est recommandé que les personnes impliquées dans l’élaboration de programmes exécutent les processus suivants :
Déterminer des stratégies et des délais basés sur la recherche et les informations collectéesDéfinir les indicateurs et les objectifsDéterminer les principales activités et comment et par qui celles-ci seront mises en œuvreDéterminer les coûts et les ressources disponibles et orienter le programme en consé-quenceMettre en place un processus de contrôle et d’évaluation
Points essentiels : Élaboration d’un programme de santé mentale
Les programmes sont souvent des initiatives à court terme destinées à atteindre un but précis.Les planificateurs en santé mentale doivent intégrer les programmes dans leur plan de travail, conjointement avec les politiques et les plans à plus long terme. Pour élaborer un programme, on suivra les mêmes étapes que pour l’élaboration des plans. Par exemple, les programmes doivent être fondés sur des preuves, il faut définir des délais, déterminer les principales activités, définir les objectifs et les indicateurs, déterminer les coûts, les ressources et les acteurs responsables et il faut soigneusement surveiller et évaluer chaque programme.
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5. Questions de mise en œuvre pouvant se poser à la politique, aux plans et aux programmes
Une politique de santé mentale peut être mise en œuvre au moyen des stratégies priori-taires du plan et des interventions prioritaires du plan/programme. La mise en œuvre de ces stratégies et interventions nécessite plusieurs actions (fig. 1). Les actions principales se rapportent à : la diffusion de la politique ; l’appui politique et le financement ; une organisation apportant un soutien ; des zones de démonstrations ; la responsabilisation des prestataires ; la coordination intersectorielle ; l’interaction entre le ministère de la santé et diverses intervenants (y compris allocation de fonds, gestion, achat de services et réglementation).
Étape 1. Diffuser la politique
Une fois que la politique de santé mentale et le plan ont été formulés, il est important que le ministère de la santé diffuse et communique la politique auprès des autorités sanitaires des districts et autres organismes partenaires, en ciblant cette activité sur des personnes clés. Bien des politiques échouent tout simplement parce qu’elles sont mal communi-quées. Une fonction spécifique des professionnels de santé mentale du ministère de la santé et des districts de santé consiste à diffuser largement la nouvelle politique auprès de tous les intervenants. Quelques manières de faciliter ce processus sont suggérées ci-dessous.
Organiser une manifestation publique avec les médias, au cours de laquelle le minis-tère de la santé ou un autre organisme gouvernemental présente officiellement la nouvelle politique, les plans et les programmes.Imprimer des brochures sur la politique, les plans et les programmes et les distribuer aux intervenants.Imprimer et distribuer des affiches, dépliants et prospectus qui indiquent les idées maîtresses de la politique.Organiser des réunions avec des équipes de santé, des usagers, des familles, des groupes de sensibilisation et d’autres intervenants pour analyser la politique, les plans et les programmes.Organiser des séminaires au niveau national et international pour débattre des politi-ques de santé mentale.Recruter et soutenir des groupes d’usagers, de familles et de sensibilisation pour qu’ils diffusent la politique.
Étape 2. Mobiliser le soutien du pouvoir politique et le financement
Une fois qu’une politique a été formulée, il convient de mobiliser la participation active des intervenants et de lancer des activités de communication. Ces activités doivent se prolonger au moins pendant quelques mois pour obtenir suffisamment de soutien politi-que et de fonds pour la mise en œuvre. Dans bien des cas, en particulier dans les pays en développement, des politiques excellentes sur le papier ne sont pas mises en œuvre ou seulement en partie parce que les ressources sont insuffisantes.
Il est essentiel d’avoir des personnes bien placées et susceptibles de plaider en faveur de la politique aux plus hauts niveaux du gouvernement et dans des organismes clés. Il est souhaitable que la population soit bien informée, de sorte qu’elle ne sera pas satisfaite tant que la santé mentale ne sera pas arrivée au sommet de la liste de préoccupations du gouvernement pour répondre à leurs besoins et à leurs exigences. Ceci arrive rarement par hasard.
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Le ministère de la santé et les districts de santé doivent diffuser la politique auprès des intervenants.
Un soutien politique et un financement sont nécessai-res pour la mise en œuvre de la politique.
Il faut faire prendre con-science aux autorités du fait que les troubles mentaux représentent une part impor-tante de la charge de mor-bidité et qu’ils causent des besoins et des demandes importants.
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Les professionnels de santé mentale du ministère de la santé doivent s’impliquer dans des entretiens et des réunions avec les autorités de leur propre ministère et d’autres ministères, par exemple de la protection sociale, de l’emploi/du travail, de l’éducation, de la justice, de l’environnement, du logement, des finances, du commerce et de l’industrie. Il convient qu’ils organisent aussi des entretiens et des réunions avec des représentants d’autres institutions tels que parlements, tribunaux, police, gouvernements régionaux et municipalités.
Le but de ces actions est de montrer l’importance de la santé mentale. Il s’agit de faire prendre conscience aux autorités du fait que les troubles mentaux représentent une part importante de la charge de morbidité (DALYs) et qu’ils causent des besoins et des demandes importants. Ils doivent apprécier l’existence de stratégies efficaces et la pos-sibilité pour tous les secteurs de contribuer à l’amélioration de la santé mentale de la population.
Étape 3. Faire en sorte que l’organisation soit un soutien
La mise en œuvre d’une politique de santé mentale requiert un groupe de professionnels compétents et expérimentés, aussi bien en santé publique qu’en santé mentale. Ce grou-pe doit être responsable de la gestion des plans et des programmes, et doit assurer que la population puisse avoir accès à des interventions de santé mentale de haute qualité et répondant aux besoins exprimés. Ce groupe doit également assumer la responsabilité de faciliter la participation active des personnes atteintes de troubles mentaux et de leurs familles à tous les composants du réseau de santé mentale, y compris aux actions en collaboration intersectorielle.
L’organisation apportant un soutien à la politique de santé mentale doit être présente dans toutes les divisions administratives et géographiques du système de santé du pays ou de la région (Asioli, 2000). On peut envisager les niveaux suivants, quoique des adaptations puissent être nécessaires en fonction des circonstances du pays ou de la région.
Ministère de la Santé Dans plusieurs pays, il s’est avéré très utile d’avoir une équipe multidisciplinaire en char-ge de la politique, des plans et des programmes de santé mentale au niveau national ou régional. La taille de l’équipe dépend naturellement de celle du pays ou de la région, des ressources disponibles et de la priorité accordée à la santé mentale et peut aller de deux personnes à temps partiel dans un petit pays ou région disposant de peu de ressources pour la santé mentale, à plus de dix personnes à temps plein dans un pays ou une région plus vaste et disposant de plus de ressources. Les types de professionnels à prendre en compte sont par exemple les psychiatres, les médecins en santé publique, les psycholo-gues, les infirmières en psychiatrie, les travailleurs sociaux et les ergothérapeutes.
Les principales fonctions de cette équipe sont d’élaborer, gérer, surveiller et évaluer la politique, les plans et les programmes. L’équipe doit aussi assurer un soutien et une coordination avec les groupes d’usagers et de familles et conduire des initiatives de sen-sibilisation. (Pour plus de détails, voir annexe 3.)
District de santé Dans chaque zone ou région du pays, on aura besoin d’un professionnel de santé men-tale ou, de préférence, d’une équipe multidisciplinaire similaire à celle du ministère de la santé, pour mettre en œuvre un plan ou un programme local de santé mentale. La taille de ces équipes dépend de la taille du district. Leurs fonctions sont décrites à l’annexe 3.
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La mise en œuvre d’une politique de santé mentale requiert un groupe de pro-fessionnels compétents et expérimentés, aussi bien en santé publique qu’en santé mentale.
Une équipe multidiscipli-naire doit être en charge de la politique, des plans et des programmes au niveau du ministère de la santé.
Une équipe multidiscipli-naire doit être en charge de la politique, des plans et des programmes au niveau du district de la santé.
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Équipes communautaires de santé mentaleIl est vivement recommandé que chaque équipe communautaire de santé mentale (ou autre groupe similaire impliqué dans les soins spécialisés de santé mentale) ait un coor-dinateur. Cette personne doit consacrer quelques heures par semaine au travail de santé publique et de gestion, en plus de ses activités cliniques, préventives et de promotion de la santé. Il ou elle est responsable d’assurer la liaison avec le district de santé et d’as-sister aux réunions de coordination. Les fonctions de ce professionnel sont par exemple de coordonner les activités des membres de l’équipe, d’assurer que les directives soient suivies, de définir des procédures de recours et d’assurer la liaison avec d’autres établis-sements de santé et d’autres secteurs (annexe 3).
Équipes de santé primairesÀ l’instar des équipes communautaires de santé mentale, il est recommandé que chaque établissement ou équipe de soins primaires ait un coordinateur pour la santé mentale. Cette personne doit consacrer quelques heures par semaine au travail de santé publique et de gestion. Il ou elle est responsable d’assurer la liaison avec le coordinateur de l’équi-pe communautaire de santé mentale et assiste aux réunions de coordination (annexe 3).
Étape 4. Créer des projets pilotes dans les zones de démonstration
Il est recommandé que le ministère de la santé établisse des projets pilotes dans une ou plusieurs zone(s) de démonstration où la politique, les plans et les programmes peuvent être mis en œuvre plus rapidement et évalués plus profondément que dans d’autres régions du pays. La zone de démonstration peut être une région géographique ou un quartier d’une grande ville, à condition qu’elle soit représentative de la majorité de la population du pays. Les connaissances pouvant être acquises par le biais d’une zone de démonstration sont essentielles au succès de la politique et des plans dans l’ensemble du pays. Les projets pilotes permettent de tester si la mise en œuvre est possible dans le cadre des restrictions financières et des conditions habituelles du système de santé du pays. Ceci peut faciliter le processus ultérieur de mise en œuvre à plus large échelle.
Un exemple de projet pilote pouvant avoir une grande influence sur la formulation d’une politique de santé mentale est la transformation d’un hôpital psychiatrique en un réseau d’établissements et de services communautaires. De nombreux professionnels de santé mentale ont suivi toute leur formation et ont passé toute leur carrière dans des hôpitaux psychiatriques. Il se peut qu’ils aient beaucoup de mal à admettre que des résultats cliniques identiques ou meilleurs puissent être obtenus dans les communautés pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves.
Une autre expérience pilote ayant une influence importante sur la formulation de la poli-tique est celle de l’introduction de lits psychiatriques dans un hôpital général. Dans de nombreux pays, les médecins et autres professionnels de santé généralistes opposent une résistance à cette évolution. Ils ont du mal à côtoyer des personnes qui traversent des épisodes psychotiques ou qui expriment des idées suicidaires. Un projet pilote peut être un bon moyen d’évaluer ces attitudes des professionnels et le potentiel de change-ment.
Un projet pilote est également utile pour orienter et informer les professionnels de santé mentale des districts de santé qui peuvent y apprendre à mettre en œuvre la politique dans leurs propres localités. Il sert en même temps de centre de formation où le person-nel d’autres districts vient acquérir de nouvelles aptitudes en santé publique, promotion de la santé, prévention et clinique.
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Un coordinateur est néces-saire pour chaque équipe communautaire de santé mentale.
Un coordinateur de santé mentale est nécessaire pour chaque équipe de soins primaires.
Les connaissances pouvant être acquises par le biais d’une zone de démonstra-tion sont essentielles au succès de la politique dans l’ensemble du pays.
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Points essentiels : Mise en œuvre d’un soutien de base pour la politique
Il convient de diffuser la politique auprès de toutes les intervenants par le biais de manifestations publiques, de réunions, de séminaires et de publications.Des activités de sensibilisation doivent être réalisées afin de créer un soutien politique et un financement pour la mise en œuvre de la politique.Il faut développer une organisation qui apporte un soutien et dans laquelle il y ait des professionnels chargés de la politique dans chaque division administrative.Des projets pilotes peuvent aider à orienter la mise en œuvre de la politique et peuvent servir de centres de formation.
Étape 5. Responsabiliser les prestataires de services de santé mentale
Dans un système de santé, les prestataires sont des équipes ou des institutions qui four-nissent des interventions de santé à la population. Ce sont aussi bien des prestataires de santé générale que des prestataires spécialisés qui fournissent les interventions de santé mentale. En outre, il y a des institutions extérieures au secteur de la santé qui fournissent des interventions. Il est essentiel pour les professionnels chargés de la santé mentale au ministère de la santé de savoir comment les différents prestataires fonctionnent dans le pays et quelles sont leurs relations au sein du système de santé mentale. Ces connais-sances permettent d’utiliser les ressources existantes avec plus d’efficience et de fournir de meilleures interventions de santé mentale.
Les caractéristiques des prestataires peuvent fortement influencer la manière dont les interventions de santé mentale sont fournies à la population. Les meilleurs prestataires sont de petites équipes multidisciplinaires comprenant du personnel de différents sec-teurs qui combinent leurs aptitudes et utilisent leur sagesse collective pour traiter plus efficacement les complexes problèmes de santé mentale de la population. Ces équipes multidisciplinaires peuvent se situer aussi bien au niveau des soins primaires que des soins spécialisés en santé mentale.
Cependant, en raison du manque de ressource et de l’inadéquation de l’organisation des systèmes de santé, de tels prestataires ne sont pas toujours disponibles, même dans les pays développés. Par conséquent, dans de nombreux pays, ce sont des individus (tradi-praticiens, médecins de famille, psychiatres) qui fournissent la plupart des interventions de santé mentale. Ces individus sont désavantagés par le fait qu’il travaillent isolément des autres professionnels et n’ont pas toutes les aptitudes nécessaires pour réagir aux différents besoins en santé mentale des populations concernées. Il se peut également qu’ils soient relativement réticents à intégrer de nouvelles interventions proposées par les plans et programmes nationaux ou régionaux ou à accepter des réglementations prove-nant du ministère de la santé.
Les institutions (hôpitaux, cliniques ambulatoires) ont quant à elles d’autres problèmes en tant que prestataires. Elles ont tendance à être trop grandes en dépit de leurs éco-nomies d’échelle et trop éloignées des gens. Parfois, elles deviennent bureaucratiques, autoritaires et impersonnelles. L’institutionnalisation peut se développer, même lorsque les personnes sont traitées de manière ambulatoire.
Six types de prestataires de santé sont décrits ci-dessous en faisant référence de maniè-re spécifique à leur responsabilisation. Actuellement, la plupart des pays ont un mélange de ces types de prestataires.
5.5.1 Prestataires publics de services de santé mentale
Les prestataires publics de services de santé mentale sont organisés sous forme de services nationaux ou régionaux et l’État est propriétaire des établissements (hôpitaux
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Le ministère de la santé doit savoir comment fonction-nent les différents types de prestataires afin d’utiliser les ressources avec efficience.
Les prestataires idéaux dans le secteur de la santé men-tale sont de petites équipes multidisciplinaires.
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et cliniques ambulatoires). Il est assez facile d’élaborer une politique de santé mentale nationale dans ce système parce qu’on a un contrôle direct sur les services. Les servi-ces sont généralement gratuits mais l’accès y est parfois limité en raison du manque de ressources.
Un défaut potentiel du système public est sa vulnérabilité aux intérêts des prestataires. Il peut de ce fait être rigide, inefficace, de mauvaise qualité et ne pas répondre aux besoins et aux attentes des populations (OMS, 2000a). Dans les pays dans lesquels les presta-taires publics jouent un rôle majeur dans la fourniture d’interventions de santé mentale, le ministère de la santé doit envisager des stratégies de responsabilisation par le biais d’incitations.
Quelques exemples d’incitations pour responsabiliser les prestataires de santé mentale sont indiqués ci-dessous. (Voir le module Financement de la santé mentale.)
Autonomie : décentralisation de la structure du pouvoir et des processus de prise de décisions, du ministère de la santé vers les districts de santé, et des districts de santé vers les établissements et équipes de santé.Responsabilité : établissement d’une relation contractuelle entre le ministère de la santé et les districts de santé et entre ceux-ci et les établissements et équipes de santé. Les contrats doivent contenir des objectifs mutuellement acceptés et des inci-tations économiques à les atteindre.Exposition au marché : au lieu de distribuer toutes les ressources par une allocation directe d’un budget aux établissements et équipes de santé, le ministère de la santé peut introduire une compétition entre ceux-ci pour des recettes prépayées. Responsabilité financière : le ministère de la santé peut souhaiter abandonner le contrôle complet des finances de santé en faveur des établissements et équipes de santé, qui assumeront ainsi la responsabilité des pertes et profits.
5.5.2 Prestataires privés de services de santé mentale
Les prestataires privés de services de santé mentale ont tendance à fonctionner en réaction aux conditions du marché. Par conséquent, il peut être plus difficile pour les professionnels du ministère de la santé de les impliquer dans une politique, des plans et des programmes qui définissent des priorités et des interventions. Ces prestataires ont l’avantage d’être plus ouverts aux innovations et plus souples dans leurs réactions aux besoins et aux attentes des populations. Ils fonctionnent généralement en réaction à des incitations qui font défaut aux prestataires publics.
De l’autre côté, les prestataires privés ont l’inconvénient majeur d’exposer les individus aux risques financiers des troubles mentaux graves et chroniques. Bien souvent, leurs traitements ne sont pas entièrement pris en charge par les assurances, et les paiements directs peuvent être abordables uniquement pour les riches. Leur travail est soumis aux lois du marché et peut être dispersé. Il peut y avoir des incitations perverses qui poussent les prestataires à tirer profit des personnes atteintes d’un handicap mental.
Plusieurs problèmes peuvent apparaître lorsque d’importantes prestations sont fournies par le secteur privé et payées directement, en l’absence de fonds et de réglementations publics. Par exemple, les pauvres risquent de consommer de grandes quantités de services de mauvaise qualité fournis par des prestataires qui ne sont pas soumis à des réglementations, tels que vendeurs de médicaments, tradipraticiens et thérapeutes non qualifiés (OMS, 2001a).
Dans les pays et les régions où les prestataires privés jouent un rôle important dans l’offre de services de santé mentale, le ministère de la santé doit envisager de les faire participer activement à la formulation et à la mise en œuvre de la politique, des plans et des pro-
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Il est relativement facile d’élaborer une politique nationale de santé men-tale avec des prestataires publics.
Diverses incitations peuvent être introduites pour éviter que les prestataires publics ne tombent dans l’ineffica-cité ou la mauvaise qualité.
Il existe diverses stratégies pour responsabiliser les prestataires privés et faciliter leur participation.
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grammes. Quelques stratégies pour responsabiliser les prestataires privés et faciliter leur participation sont mentionnées ci-dessous :
Relation contractuelle : on établit des contrats entre le ministère de la santé ou les districts de santé et les prestataires privés pour la fourniture d’un certain nombre d’in-terventions de santé mentale prioritaires. Cette relation doit se baser sur la réputation professionnelle et un engagement et une responsabilité forts plutôt qu’une supervision et un contrôle étroits. En fonction des caractéristiques du système de santé, certains pays peuvent principalement passer des contrats avec des prestataires privés pour la fourniture d’interventions définies dans leurs plans/programmes de santé mentale. Dans d’autres cas, ces prestataires seront les fournisseurs privilégiés de quelques interventions spécifiques seulement.Mise en commun des ressources : La mise en commun des ressources (des impôts, des assurances sociales ou du prépaiement) peut être effectuée par le ministère de la santé, d’autres institutions publiques et les assurances privées. Les professionnels de santé mentale du ministère de la santé doivent veiller à ce que les interventions prioritai-res soient inclues dans de tels arrangements de services avec les prestataires privés.Réglementation : les mécanismes les plus largement utilisés sont les directives, les normes et l’accréditation. Les prestataires privés doivent être réglementés par de tels mécanismes et les mêmes normes doivent leur être appliquées qu’aux prestataires publics. Les informations sur les directives, les normes et l’accréditation doivent être diffusées à la population générale pour que les gens puissent choisir en connaissance de cause lorsqu’ils font appel à de tels prestataires.Amélioration de la qualité : les prestataires privés ne doivent pas se contenter de se soumettre passivement à la réglementation, ils doivent s’engager activement dans les efforts d’amélioration de la qualité de leur travail. Ils peuvent apporter une contribution précieuse à la mise en œuvre de la politique, des plans et des programmes en définis-sant des procédures de qualité et des normes et en réalisant des accréditations par le biais d’organisations non gouvernementales qui représentent leurs intérêts
5.5.3 Tradipraticiens
Pour un fort pourcentage de la population, en particulier dans les pays en développe-ment, la médecine traditionnelle joue un rôle important dans la prévention, la promotion de la santé et la médecine curative. Par conséquent, il faut, dans la mesure du possible et lorsque cela est adéquat, intégrer les tradipraticiens en tant que ressources de soins primaires. Quelques possibilités pour les professionnels de santé mentale du ministère de la santé de responsabiliser les tradipraticiens sont indiquées ci-dessous :
établir des liens en vue de travailler en coopération ;enseigner les pratiques de santé mentale aux tradipraticiens de manière à améliorer leurs compétences ;accréditation en vue de réglementer la pratique ;systèmes de recours et de contre-recours pour les personnes atteintes de troubles mentaux (p. ex. les tradipraticiens peuvent gérer eux-mêmes les affections légères et recourir aux prestataires officiels pour les cas d’épilepsie et de psychose) ;intégrer les tradipraticiens aux soins primaires ou aux établissements de santé mentale en tant qu’interprètes (langue et culture) et/ou fournisseurs de certaines interventions.
5.5.4 Groupes d’entraide
Ces groupes encouragent les personnes ayant un problème à prendre en main les cir-constances de leur vie. L’entraide est fondée sur le principe que les personnes atteintes du même handicap ont quelque chose à s’offrir mutuellement qui ne peut pas être fourni par les professionnels (Goering, 1997). Il y a plusieurs manières différentes pour les pro-fessionnels de santé mentale des ministères de la santé de travailler avec ces groupes :
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Les tradipraticiens peuvent être intégrés en tant que ressources pour les soins de santé primaires.
Les personnes atteintes du même handicap ont quelque chose à s’offrir mutuelle-ment qui ne peut pas être fourni par les professionnels.
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éducation du public sur l’existence et les bénéfices de l’entraide ;formation sur l’entraide dans le programme normal des gestionnaires et profession-nels de la santé générale et de la santé mentale ;réunions communes de professionnels de la santé mentale et de représentants des groupes d’entraide ;étapes destinées à attirer et former des dirigeants du mouvement d’entraide ;soutien de recherche pour l’entraide.
5.5.5 Organisations non gouvernementales, bénévoles et caritatives
Dans la plupart des pays, il existe diverses organisations à but non lucratif qui fournissent des interventions destinées à aider les personnes à améliorer leur santé mentale. Elles ont l’avantage de leur vitalité à la base, de leur proximité par rapport aux gens, de la liberté de prendre des initiatives individuelles, d’opportunités de participation et d’humanisation des soins de santé mentale (OMS, 1994). Cependant, il faut que leur rayon d’action soit délimité et que les autorités surveillent la traçabilité des fonds et préviennent certaines difficultés qui peuvent se présenter.
Les professionnels de santé mentale du ministère de la santé peuvent envisager les pos-sibilités suivantes pour responsabiliser les ONG et les intégrer à la mise en œuvre de la politique :
mécanismes de financement pour les ONG professionnelles sur une base contrac-tuelle en vue de promouvoir leur développement ;recherche commune dans le but d’introduire des interventions de santé mentale nova-trices dans le pays concerné ;contrats de fourniture d’interventions à des populations vulnérables (en particulier celles avec lesquelles les ONG ont de bonnes relations et de l’expérience), par exemple les pauvres, les enfants de familles en difficulté, les femmes battues, les victimes de la vio-lence, les migrants, les minorités ethniques indigènes et les personnes handicapées.
5.5.6 Usagers de services de santé mentale et familles en tant que prestataires
Le terme « usager » s’applique aux personnes qui ont ou ont eu un trouble mental et ont eu affaire au système de santé. (Voir le module Sensibilisation à la santé mentale pour plus de détails sur les usagers.) Un usager de santé peut également être une personne (1) disposée à être impliquée dans la planification, le développement, la gestion et l’éva-luation des services, et (2) disposée à être consultée au sujet des soins, du soutien et du traitement qu’elle recevra (OMS, 1989). En outre, dans de nombreux pays, les familles de personnes atteintes de troubles mentaux ont joué un rôle significatif dans le développe-ment du système de santé.
Les professionnels de santé mentale du ministère de la santé doivent garder le contact avec les mouvements d’usagers et de familles de leur pays ou de leur région et organi-ser périodiquement des activités communes avec les dirigeants et les associations. Ils doivent essayer d’intégrer au cadre de la politique de santé mentale différents groupes en tant que prestataires. L’expérience internationale indique au moins trois manières par lesquelles les usagers deviennent prestataires :
Équipes de santé : plusieurs expériences montrent que les usagers et les familles peuvent être employés avec succès dans divers services et établissements (Cohen & Natella, 1995 ; Goering, 1997). Dans les pays développés par exemple, ils ont été employés en tant que gestionnaires de cas dans le traitement communautaire intensif et dans le soutien par les pairs pour étendre les services de rééducation dans les équipes de santé mentale. Ce genre d’expérience peut également être utilisé dans les pays en développement, le fait d’employer les usagers en tant que membres d’équi-
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1.
Les ONG ont l’avantage de la vitalité à la base, de la proxi-mité par rapport aux gens et de la liberté de prendre des initiatives individuelles.
Les usagers et les familles peuvent être intégrés à la politique en tant que pres-tataires.
Diverses expériences montrent que les usagers et les familles peuvent être employés dans différents types de services et d’éta-blissements.
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pes de santé mentale permettant d’atténuer le problème du manque de ressources humaines dans le secteur de la santé mentale ainsi que le manque de possibilités d’emploi pour les personnes atteintes de troubles mentaux. Les professionnels peu-vent bénéficier de la perspective des usagers et des familles vis-à-vis de la santé mentale. Cependant, un soutien continu est nécessaire pour éviter que ces personnes ne soient submergées par le stress causé par un tel travail.
Services communautaires : leur proximité vis-à-vis des personnes atteintes de trou-bles mentaux fait que les groupes d’usagers et de familles peuvent proposer certains services de santé mentale de manière plus adéquate que les professionnels. Par exemple, des expériences prometteuses au Chili, au Mexique, en Afrique du Sud et en Espagne comprennent des clubs sociaux (qui favorisent l’intégration à la communauté des personnes atteintes de handicaps psychiatriques), des foyers protégés et divers programmes de rééducation, y compris rééducation professionnelle et entreprises sociales. Les ministères de la santé peuvent encourager ce genre d’interventions, qui peuvent être efficaces à bas prix, en établissant des mécanismes permettant de les acheter auprès des groupes d’usagers et de familles qui font office de prestataires.
Sensibilisation à la santé mentale : en participant à des groupes de sensibilisation, les personnes atteintes de troubles mentaux et leurs familles peuvent, non seule-ment aider d’autres personnes et communautés à protéger leurs droits, mais aussi améliorer leur propre santé mentale. Une telle participation améliore l’aptitude à gérer sa situation, l’estime de soi, la confiance et le sentiment de bien-être et élargit les réseaux sociaux. Tous ces facteurs sont importants pour la santé mentale. (Voir chapitre 2.7.4.) Par conséquent, les ministères de la santé doivent veiller à ce que la mise en œuvre de la politique comprenne la participation des personnes atteintes de troubles mentaux et de leurs familles dans des groupes de sensibilisation.
Points essentiels : Responsabilisation des prestataires d’interventions de santé mentale
On peut utiliser des incitations pour que les prestataires publics améliorent leur effi-cience, leur qualité, leur souplesse et leur capacité à réagir aux besoins et attentes de la population.
Des contrats et des réglementations passés avec les prestataires privés peuvent aider à prévenir les effets pervers des incitations et à encourager la cohérence avec les objectifs de la politique de santé mentale.
Dans la mesure du possible et lorsque cela est adéquat, les usagers et les familles, les groupes d’entraide, les tradipraticiens et les ONG peuvent jouer un rôle dans la politique, les plans et les programmes.
Des secteurs autres que celui de la santé peuvent contribuer à fournir des interven-tions de santé mentale.
2.
3.
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Bien souvent, des usagers et leurs familles tiennent des clubs sociaux, des foyers protégés et des program-mes de rééducation.
La participation à des grou-pes de sensibilisation aide les usagers et les familles à améliorer leur santé men-tale.
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Étape 6. Renforcer la coordination intersectorielle
L’encadré 12 montre des exemples d’interventions de santé mentale dispensées aux populations par des secteurs autres que celui de la santé. (Voir annexe 1.) Les tâches des professionnels de santé mentale du ministère de la santé sont alors de :
coordonner les activités avec les professionnels d’autres ministères pour formuler, mettre en œuvre et évaluer des interventions de santé mentale (p. ex. rencontrer des professionnels du ministère de l’éducation en vue d’élaborer des programmes de promotion de la santé mentale dans les écoles primaires) ;
soutenir les professionnels de santé mentale des districts de santé dans la mise en œuvre des interventions intersectorielles de district (p. ex. rencontrer des professionnels d’autres secteurs tels que le logement, les services sociaux et l’emploi afin de dévelop-per des soins communautaires pour les personnes atteintes de schizophrénie) ;
soutenir les professionnels de santé mentale des districts de santé pour souligner la coordination entre les équipes de santé locales et les équipes d’autres secteurs (p. ex. rencontrer les équipes de santé du district, les équipes sociales et les équipes de santé mentales locales en vue d’élaborer un programme de lien mère-enfant dans les communautés pauvres).
Encadré 12. Exemples d’interventions intersectorielles de santé mentale*
* ces exemples ne sont pas des recommandations d’action spécifiques.
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Les ministères de la santé doivent faciliter la coordina-tion avec d’autres secteurs au niveau national et local.
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Question Intervention Secteur
Promotion de la santé et prévention
Lien affectif mère-enfant
Prévention dans le domaine de la santé mentale
Promotion de la santé et pré-vention dans le domaine de la santé mentale à l’école
Services sociaux
Services sociaux, éducation, travail, justice, logement
Éducation
Handicap mental Iodation du sel ou de l’eau Commerce, fournisseurs d’eau
Suicide Contrôle des armes à feu
Désintoxication du gaz
Justice
Commerce
Schizophrénie Soins communautaires Logement, services sociaux, éducation, emploi
Abus d’alcool et de drogues
Traitements spécifi ques à la culture
Services sociaux, emploi
La figure 2 illustre la relation entre la politique, le plan, le programme, les interventions, l’organisation apportant un soutien, les prestataires de services de santé et la coordina-tion intersectorielle dans le domaine de la santé mentale.
Pour répondre aux besoins et aux demandes, il faut donner la priorité aux interventions préventives, thérapeutiques et de promotion de la santé dispensées aux populations par des prestataires qualifiés. Une organisation apportant un soutien dans les ministères de la santé et les districts de santé est nécessaire pour assurer l’accès à ces interventions. Une coordination intersectorielle est nécessaire pour dispenser certaines interventions de santé mentale par le biais de secteurs autres que celui de la santé.
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Prestataires publicsEmploi
Éducation
Services sociaux
Logement
Justice
Prestataires privés
ONG professionnelles & tradipraticiens
Groupes d’usagers, de familles et d’entraide
Ministère de la Santé
Section de santé mentale
Population générale (promotion de la santé)
Personnes à risque (prévention)
Personnes atteintes de
troubles mentaux (traitement & rééducation)
District de santé
Section de santé mentale
ORGANISATION APPORTANT UN SOUTIEN
Politique-Plan Programme
Interventions
Interventions
Programme local
Coordination intersectorielle
Figure 2 : Mise en œuvre de la politique, du plan et du programme de santé mentale
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Étape 7. Promouvoir l’interaction entre les intervenants
Pour que les interventions de santé mentale dispensées répondent aux besoins de la population, il faut que de multiples interactions aient lieu entre les intervenants. Ces inte-ractions ont lieu à différents niveaux de l’organisation d’un pays ou d’une région.
5.7.1 Interactions entre le ministère de la santé et les autres intervenants natio-naux ou régionaux
Tous les intervenants indiqués dans l’encadré 2, et ayant éventuellement été invités à participer à la formulation de la politique de santé mentale, sont des candidats poten-tiels à être impliqués dans les interactions requises pour la mise en œuvre. À ce stade cependant, on favorisera celles ayant des rôles et des responsabilités spécifiques dans les plans/programmes concernés. À cet effet, les intervenants suivants semblent être les plus importantes.
• Intervenants responsables du financement : les professionnels de santé mentale du ministère de la santé doivent cartographier le système de santé mentale pour compren-dre le niveau actuel de ressources, les principales sources de financement et leur utilisa-tion dans les différents secteurs de fourniture de services. (Voir le module Financement de la santé mentale.) Il faut également établir le prix des interventions déterminées comme prioritaires dans le plan ou le programme, en utilisant les activités formulées dans les directives en fonction des normes. (Voir le module Planification et budgétisation pour l’offre de servicesl’offre de services de santé mentale pour une méthode d’établissement du prix de services ou de programmes.)
• Intervenants responsables de l’offre de services : bien que ce soit généralement les districts de santé qui sont chargés des relations directes avec les prestataires, le ministère de la santé peut faciliter ce processus. Il peut soutenir les interactions avec les organisations nationales. Dans ce cas, les buts principaux sont d’obtenir un soutien pour les activités proposées dans le plan ou le programme et de surmonter les éven-tuels obstacles. Si le plan/programme de santé mentale comprend des interventions devant être mises en œuvre par d’autres secteurs que celui de la santé, les profession-nels de santé mentale du ministère de la santé doivent entrer en interaction avec leurs homologues des organismes gouvernementaux respectifs. Dans ce cas, il faut définir comment les fonds de chaque institution vont être gérés, comment ils vont être alloués au niveau local, et comment les activités et la surveillance vont être réalisées conjoin-tement ou de manière coordonnée.
• Intervenants responsables de la réglementation : comme exposé dans le module Amélioration de la qualité, les associations professionnelles peuvent jouer un rôle signi-ficatif dans la formulation et la mise en œuvre de directives et de normes. Les profes-sionnels de santé mentale du ministère de la santé peuvent développer des alliances avec ces organisations afin de générer des synergies pour le plan ou le programme. Les organisations d’usagers, de familles et autres organisations de sensibilisation au niveau national ou régional peuvent elles aussi contribuer considérablement à faire connaître le plan ou le programme, de sorte que les groupes locaux peuvent soutenir la fourniture d’interventions accessibles et de grande qualité.
5.7.2 Interactions entre les districts de santé et le ministère de la santé
Pour que la politique de santé mentale soit mise en œuvre avec succès, il faut une rela-tion de collaboration et coordonnée entre les professionnels de santé mentale au niveau du district/local et au niveau national/régional. Il n’est pas rare de rencontrer des visions divergentes et des tensions entre ces niveaux.
Pour dispenser des inter-ventions, il faut qu’il y ait des interactions entre les intervenants à différents niveaux d’organisation d’un pays ou d’une région.
Le ministère de la santé doit entrer en interaction avec les intervenants responsables du financement, de l’offre de servicesl’offre de services et de la réglementation.
L’une des questions les plus importantes pour ce qui est des interactions entre les districts de santé et le ministère est le degré de décentralisation.
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L’une des questions les plus importantes dans cette interaction est le degré de décen-tralisation dont le pays ou la région a besoin en fonction de la structure administrative générale, du niveau de développement des services de santé mentale et des caracté-ristiques sociales et culturelles de la population. Parfois, il est essentiel d’avoir un plan ou programme vertical fort, national ou régional, afin de faciliter le développement des services de santé mentale locaux. Dans d’autres cas, un plan ou programme de district autonome, sans interférences du gouvernement central, est nécessaire pour faciliter le développement de services de santé mentale novateurs, répondant de manière adéquate aux besoins particuliers des communautés locales.
• Plan/programme de district ou plan/programme national ou régional : chaque pays ou région doit évaluer les avantages et les inconvénients d’élaborer un plan/programme de santé mentale centralisé, plusieurs plans/programmes de district, ou des plans/programmes encore plus décentralisés. Dans tous les cas, un accord doit être négocié entre les districts de santé et le ministère de la santé afin de définir les objectifs, les stratégies et les interventions prioritaires compatibles entre les deux niveaux. Ce processus doit aboutir à l’adoption d’un plan/programme local explicite, soit identique à celui du pays ou de la région, soit différent.
• Allocation de fonds du niveau national ou régional au niveau du district : comme exposé dans le module Financement de la santé mentale, les fonds nationaux ou régionaux peuvent être alloués au plan/programme du district par le biais de différents mécanis-mes, chacun ayant ses avantages et ses inconvénients. Voici quelques exemples de ces mécanismes :
capitation, c’est-à-dire forfait égal de ressources par tête de population ;formules reflétant les différences de prévalence des troubles mentaux et des facteurs de risque (p. ex. pauvreté, abus de drogues, violence domestique) ;formules reflétant les ressources existantes pour la santé mentale et les coûts de fourniture des services (p. ex. les salaires et les coûts de transport seront plus élevés pour certaines zones reculées) ;une part de fonds réservée à la mise en œuvre d’une priorité nationale.
• Mandats entre le ministère de la santé et les districts de santé : il est possible pour le ministère de la santé de mandater les districts et de conclure des contrats avec ceux-ci, ceci reflétant des arrangements réalisés entre les gestionnaires ou acheteurs et les prestataires. (Voir les modules Financement de la santé mentale et Planification et bud-gétisation pour l’offre de services de santé mentale). Dans ces contrats, le ministère de la santé accepte de transférer une certaine somme d’argent et un soutien technique, et les districts de santé acceptent de dispenser un certain nombre d’interventions de santé mentale par le biais de prestataires publics et/ou privés. Les contrats sont des méca-nismes utiles, permettant d’indiquer clairement les attentes en termes de quantité et de qualité. Il faut se mettre d’accord mutuellement sur ces attentes et les appuyer par des récompenses et des pénalités.
5.7.3 Interactions entre les districts de santé et les prestataires
Les professionnels de santé mentale des districts de santé peuvent avoir des relations avec les individus, les équipes ou les institutions accréditées pour fournir des services de santé mentale. La manière dont ceci a lieu dépend de la structure du système de santé de chaque pays ou région. De même, la relation dépend de l’organisation administrative et des rôles donnés aux autorités sanitaires des districts. Par conséquent, les fonctions de ces professionnels de santé mentale peuvent aller de la gestion des services de santé mentale dans les établissements publics à l’achat et la réglementation de ces services dans le système privé et à la coordination avec d’autres secteurs qui dispensent des interventions de santé mentale. Toutes ces fonctions peuvent être utilisées pour faciliter la mise en œuvre d’un plan ou programme de santé mentale.
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Parfois, il est essentiel d’avoir un plan/programme vertical fort, national ou régional, afin de faciliter le développement des services de santé mentale locaux.
Le ministère peut mandater les districts et faciliter ainsi la mise en œuvre du plan/programme.
Les fonctions des districts peuvent aller de la gestion des services (établissements publics) à l’achat et à la réglementation (système privé) et à la coordination avec d’autres secteurs.
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• Gestion des services de santé mentale : les districts de santé établissent ce type d’in-teraction avec des établissements publics, soit en mettant en œuvre le plan/programme directement, avec contrôle des ressources et planification des activités, soit indirectement par le biais de mandats. Dans ce dernier cas, on établit un contrat avec un établissement public, les autorités sanitaires de district transférant une certaine somme d’argent et un soutien financier, et le prestataire dispensant un certain nombre d’interventions définies dans le plan/programme conformément aux directives et aux normes.
• Achat de services de santé mentale : De même qu’avec les établissements publics, les districts de santé passent des contrats avec des prestataires privés (à but lucratif ou non lucratif) pour obtenir un certain nombre d’interventions de santé mentale. Il y a différents modèles d’achat, par exemple paiement global, capitation, paiement en fonction du taux de cas, rémunération à l’acte, ainsi que différents types de contrats, par exemple contrats groupés, contrats selon les coûts et le volume, contrats selon les coûts par service, contrats basés sur les performances. (Voir le module Financement de la santé mentale pour plus de détails.) En fonction des structures et capacités existantes dans un district de santé, certains de ces mécanismes peuvent être orientés vers l’extension du plan/programme de santé mentale et l’amélioration de l’efficience, de l’efficacité et de la qualité des interventions.
• Réglementation des services de santé mentale : dans la plupart des pays en dévelop-pement, il n’y a pas d’institutions de réglementation à part les autorités sanitaires des districts, lesquelles doivent remplir plusieurs fonctions simultanément. Par conséquent, la réglementation est souvent inadéquate et la qualité des services en souffre. Il est sou-haitable que les professionnels de santé mentale des districts de santé consacrent une partie de leur temps à cette fonction. En formant des partenariats avec les groupes d’usa-gers et de familles et avec les agents de santé mentale, ils peuvent aider à construire une culture de la qualité. Tous les établissements de santé qui dispensent des interventions conformes au plan/programme doivent être accrédités et soumis à une surveillance continue et à des évaluations périodiques. (Voir le module Amélioration de la qualité des services de santé mentale).
• Coordination avec d’autres secteurs qui fournissent des interventions de santé menta-le : les professionnels en charge de la santé mentale dans le district de santé doivent car-tographier les principaux services de santé mentale fournis par des institutions d’autres secteurs. (Voir le module Planification et budgétisation pour l’offre de servicesl’offre de services de santé mentale). Sur la base de ces informations, ils peuvent définir des prio-rités pour concentrer les efforts dans quelques institutions (p. ex. programme scolaire de prévention et de promotion de la santé, programme en entreprises sur la gestion du stress, pensions et allocations de logement pour les personnes atteintes d’un handicap mental). En général, les actions coordonnées avec ces institutions sont plus productives si ces dernières ont indépendamment détecté des problèmes de santé mentale chez les personnes avec qui elles travaillent ou s’il y a un engagement institutionnel en même temps que des ressources allouées pour aborder certains domaines de santé mentale.
5.7.4 Interactions entre les usagers et les prestataires
Il s’agit du niveau d’interaction le plus important dans le processus de mise en œuvre du plan/programme. C’est là que le résultat d’amélioration de la santé mentale peut être atteint. Toutes les étapes précédentes doivent mener au succès de cette interaction et à la fourniture d’interventions efficaces de promotion de la santé, de prévention, de traite-ment et de rééducation.
Il reste quelques actions pouvant être réalisées à ce niveau pour améliorer la mise en œuvre du plan/programme. Elles ont à voir avec la coordination des services de santé mentale, le soutien pour les groupes d’usagers et de familles et la sensibilisation à la
Le district de santé doit cartographier les principaux services de santé mentale fournis par les institutions d’autres secteurs.
L’interaction entre usagers et prestataires est la plus importante pour la mise en œuvre de l’intervention.
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santé mentale et aux troubles mentaux. Divers intervenants peuvent être impliqués dans ces actions en fonction des réalités locales, p. ex. prestataires (équipes de soins primai-res, équipes communautaires de santé mentale), groupes d’usagers ou de familles bien développés, services sociaux, ONG professionnelles. Les professionnels chargés de la santé mentale dans le district doivent surveiller ces actions pour assurer qu’elles soient réalisées correctement. Ils peuvent faciliter la participation des intervenants ou s’impli-quer eux-mêmes dans certaines activités, selon les circonstances du district concerné.
• Coordination des services de santé mentale : comme cela est décrit dans le module Organisation des services de santé mentale, les liens entre les différents niveaux de soins et entre le secteur de santé et les autres secteurs sont une question clé pour ce qui est de la coordination. Des rencontres régulières entre les équipes de soins primaires et les équipes de santé mentale secondaires doivent être organisées pour contrôler et améliorer le système de recours local et pour évaluer la réponse aux besoins des patients.
• Soutien pour les groupes d’usagers et de familles : pour améliorer l’accessibilité et la qualité des services de santé mentale et surmonter l’attitude paternaliste de certains prestataires, il faut responsabiliser les organisations d’usagers et de familles. (Voir le module Sensibilisation à la santé mentale pour plus de détails sur la manière d’atteindre ce but.)
• Sensibilisation à la santé mentale et aux troubles mentaux : la stigmatisation qui frappe les troubles mentaux rend nécessaire de développer un mouvement de sensibilisation pour faire évoluer les cultures locales. Il faut améliorer la conscience du rôle de la santé mentale pour la qualité de la vie et protéger les droits des personnes atteintes de troubles mentaux. Quelques cibles d’activités de sensibilisation sont la population générale, les groupes d’usagers et de familles, les ONG professionnelles, les agents de santé géné-raux, les agents de santé mentale, les planificateurs et décideurs locaux. (Voir le module Sensibilisation à la santé mentale pour plus de détails.)
Points essentiels : Interactions pour la mise en œuvre de la politique par le biais de plans et de programmes
Le ministère de la santé entre en interaction avec les organismes de financement (ministère des finances, assurances, organismes donateurs), avec les intervenants fournissant des services (agents de santé, ONG, groupes d’entraide) et avec les inter-venants responsables de la réglementation (associations professionnelles, groupes de sensibilisation).
Le ministère de la santé doit allouer des fonds aux districts et passer des contrats pour assurer la fourniture des interventions.
Les districts de santé doivent gérer les services publics, organiser l’achat de services de prestataires privés, réglementer tous les services et coordonner les activités avec d’autres secteurs.
Les prestataires doivent entrer en interaction avec les usagers pour coordonner les services, soutenir les groupes d’usagers et de familles et faciliter les activités de sen-sibilisation.
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Le district de santé doit surveiller et faciliter la parti-cipation des intervenants. Ils peuvent devoir s’impliquer dans certaines activités, en fonction des circonstances.
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Exemples de mise en œuvre de la politique
Les encadrés 13 et 14 donnent des exemples de mise en œuvre d’une politique par le biais de plans dans les deux pays fictifs, l’un au niveau de ressources bas, l’autre moyen, décrits respectivement dans les encadrés 5 et 6.
Encadré 13. Exemple de mise en œuvre d’une politique par le biais de plans dans un pays au niveau de ressources faible
Pays A (le même que dans les encadrés 5 et 10)
1. La mise en œuvre du plan exige que le ministère de la santé entre en interaction avec :le ministère des finances pour obtenir un budget particulier pour la santé mentale conformément aux coûts déterminés pour les trois priorités (handicap mental, épilep-sie et psychose) ;les districts de santé pour allouer des fonds et signer des contrats pour la mise en œuvre des trois priorités au niveau local ;les deux hôpitaux psychiatriques pour obtenir que leurs professionnels forment les agents de soins primaires et les tradipraticiens et soutiennent les équipes de soins primaires ;les écoles d’infirmières pour fournir des programmes de formation aux infirmières communautaires en psychiatrie ;la branche exécutive du gouvernement, le parlement, les ONG, les groupes d’usagers et de familles et les médias pour lancer une campagne en faveur d’une nouvelle loi sur la santé mentale ;des organismes internationaux pour l’évaluation d’un projet pilote de prévention et de traitement des troubles mentaux en milieu de soins primaires ;le ministère de l’éducation en vue d’intégrer à l’école l’éducation aux trois priorités ;les universités afin de réaliser une étude de prévalence sur le handicap lié aux trois priorités.
2. La mise en œuvre du plan exige que les districts de santé entrent en interaction avec :les centres de soins primaires pour passer des contrats pour la mise en œuvre des trois priorités de santé mentale et pour l’accréditation et la surveillance conformément aux directives et aux normes ;les organisations locales d’usagers et de familles et les groupes d’entraide pour les faire participer à la planification de l’évaluation des services ;les tradipraticiens pour faciliter la liaison avec les agents de soins primaires ;les psychiatres, les psychologues et les infirmières en psychiatrie pour faciliter la liaison avec les agents de soins primaires.
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Encadré 14. Exemple de mise en œuvre d’une politique par le biais d’un plan local dans un pays au niveau de ressources moyen
District C dans le pays B (le même que dans les encadrés 6 et 11)
La mise en œuvre du plan exige que le district de santé C entre en interaction avec :le ministère de la santé et une ONG internationale s’occupant des droits de l’homme afin d’obtenir des ressources et un soutien technique pour la mise en œuvre du plan ;l’unité psychiatrique de l’hôpital général pour passer un contrat dans le but de for-mer deux équipes communautaires de santé mentale, chacune d’entre elles devant se charger de la moitié de la population du district et soutenir les centres de soins primaires ;les centres de soins primaires et les ONG locales pour passer des contrats pour la mise en œuvre des quatre priorités de santé mentale et pour l’accréditation et la sur-veillance conformément aux directives et aux normes ;les autorités locales de l’éducation et de la protection sociale pour obtenir leur aide dans la coordination des interventions auprès des familles à haut risque ;les organisations locales d’usagers et de familles et les groupes d’entraide contre l’al-coolisme pour les coordonner et les faire participer à la planification et à l’évaluation des services ;les organisations de voisinage et les syndicats pour renforcer les réseaux sociaux de soutien ;une université nationale pour les évaluations d’impact et la formation des agents de soins primaires ;les entreprises pharmaceutiques pour acheter les médicaments à bas prix.
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6. Exemples de politiques, plans et programmes de santé mentale
- Guinée-Bissau
Lors de l’accession à l’indépendance en 1974, la Guinée-Bissau a hérité d’un système de santé centralisé, curatif et largement hospitalier. En l’espace de quelques années, un système de soins primaires a été établi dans l’ensemble du pays. Un composant de santé mentale a été élaboré depuis 1983 avec l’aide d’un expert international. Ce composant était constitué principalement d’une phase de diagnostic impliquant l’observation parti-cipative des tradipraticiens, dans le but de détecter dans quelle mesure leurs fonctions étaient complémentaires de la psychiatrie, et une enquête épidémiologique auprès des personnes consultant les établissements de soins de base. La deuxième phase impliquait la formation de 850 agents de soins primaires, leur supervision tous les trois mois et la fourniture de médicaments psychotropes de base.
Il n’y avait aucun obstacle socioculturel à cette approche de santé publique. Les coûts d’une telle politique sont bas si un système de soins primaires existe et fonctionne et si les bâtiments et les salaires sont déjà pris en charge. En 1994, un dollar US couvrait les besoins de 54 habitants. Les agents de soins primaires ont pu améliorer leur taux de diagnostic des troubles mentaux de 31% à 85%, et 82% des patients ont pu recevoir un traitement pharmacologique de base approprié pour les principaux troubles : dépression, psychose et épilepsie. Les patients et les familles étaient satisfaits des soins obtenus et faisaient état d’une amélioration des symptômes. Les activités se sont poursuivies pen-dant 10 ans (De Jong, 1996).
CommentairesBien qu’une politique explicite n’ait pas été formulée, on peut reconnaître certains élé-ments du chapitre 2 (Élaboration d’une politique de santé mentale : étapes essentiel-les) :
collecte d’informations sur les besoins de la population à partir de l’enquête épidémio-logique auprès des personnes consultant des établissements de soins primaires ;collecte de preuves à l’aide de l’observation participative des tradipraticiens ;implication d’un expert international ;certains domaines d’action, à savoir les aspects financiers, le système d’information de base, l’organisation des services, le traitement précoce, l’approvisionnement en médicaments essentiels et la formation des ressources humaines.
En outre, on peut également détecter quelques éléments du chapitre 3 (Élaboration d’un plan de santé mentale) :
définition de priorités pour les principales stratégies, p. ex. phase de diagnostic, inter-vention dans le système de santé (formation) et intervention auprès des personnes (agents de soins primaires, avec supervision tous les trois mois) ;délais et ressources ;définition de priorités de trois problèmes de santé mentale, à savoir la dépression, la psychose et l’épilepsie.
- Pakistan
Le Pakistan est un grand pays comptant environ 140 millions d’habitants, dont 72% vivent dans des régions rurales. Le taux d’alphabétisation est d’environ 30%. Il y a cinq hôpitaux psychiatriques et près de 200 psychiatres. Avec l’aide de l’OMS, une décision
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politique a été prise en 1986 d’intégrer la santé mentale aux soins primaires, de déve-lopper les ressources humaines pour fournir des soins de santé mentale, de diminuer la stigmatisation liée aux troubles mentaux et d’élaborer des modèles de soins communau-taires de santé mentale.
Des cours de formation ont eu lieu avec succès dans certaines provinces pour les agents de santé, les tradipraticiens spirituels et les instituteurs, de sorte que la compréhension des troubles mentaux s’est améliorée et que la stigmatisation a diminué. Le Décret relatif à l’aliénation mentale de 1912 a été remplacé en 1992 par un nouveau Décret relatif à la santé mentale. Le nombre de psychiatres est passé de 120 en 1987 à 197 en 1997. Une formation a été élaborée pour les médecins en soins primaires dans le but de les aider à reconnaître et gérer les troubles mentaux prioritaires et recourir aux soins secondaires. Un programme a été élaboré pour les infirmières en psychiatrie et des cours de troisième cycle ont été lancés. Une zone de démonstration a été établie à Rawalpindi pour évaluer les modèles communautaires de soins de santé mentale et a été copiée dans d’autres régions du pays (Commission de planification, Pakistan, 1998).
CommentairesLa mise en œuvre d’une politique nationale de santé mentale au Pakistan démontre clai-rement l’importance de développer les différents domaines d’action de manière complète (comme exposé dans la partie 2).
collaboration intersectorielle – formation des instituteurs ;législation – adoption d’un nouveau Décret relatif à la santé mentale ;sensibilisation – meilleure compréhension des troubles mentaux et diminution de la stigmatisation ;recherche et évaluation – création d’une zone de démonstration pour l’évaluation des modèles communautaires ;organisation des services – intégration de la santé mentale aux soins primaires ;ressources humaines – formation en santé mentale d’agents de santé et de tradiprati-ciens, accroissement du nombre de psychiatres, formation d’infirmières en psychiatrie.
- Chili
Le Chili a 15 millions d’habitants, dont 85% de population urbaine. Le taux d’alphabéti-sation est de 95%. Bien que le pays ait connu pendant 50 ans des programmes de santé publique couronnés de succès, en particulier dans le domaine des maladies infectieuses, de l’accouchement et de la nutrition, aucune politique de santé mentale n’a été formulée avant 1990. Cette année-là, une politique et des plans nationaux de santé mentale ont été adoptés, une équipe de santé mentale étant établie au Ministère de la Santé et au moins un professionnel mis en charge de la santé mentale dans chacun des 28 districts de santé. Les principales stratégies étaient l’intégration des soins de santé mentale aux soins primaires, la rééducation psychosociale des personnes atteintes de handicaps psy-chiatriques, la prévention et le traitement de l’alcoolisme et de la toxicomanie ainsi que de la violence domestique, et le traitement des victimes de la torture et des autres violations des droits de l’homme ayant eu lieu entre 1973 et 1990.
Un nouveau plan et programme nationaux de santé mentale et de soins psychiatriques ont été formulés en 1999 suite à une crise politique impliquant le Ministère de la Santé et les syndicats dans le principal hôpital psychiatrique. La crise, qui avait eu lieu en raison de soins psychiatriques inadéquats pour les patients sortants, a été résolue à l’aide d’un vaste plan national et d’une augmentation du budget de santé mentale (Ministère de la Santé, Chili, 2000).
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Les changements suivants ont eu lieu au niveau des services de santé mentale sur une période de 12 ans :
le nombre de psychiatres travaillant dans les services publics a doublé pour passer à plus de 300 ;le nombre de lits pour séjours de longue durée a diminué de 2 516 à 1 169 ;de nouveaux services ont été introduits, à savoir 33 hôpitaux de jour, 41 équipes communautaires de santé mentale, 60 foyers protégés s’occupant de 476 personnes, et 46 clubs sociaux ;plus de 200 psychologues ont été intégrés à un tiers des établissements de soins primaires ;plus de 60 groupes d’usagers et de familles ont été formés.
CommentaireCet exemple illustre deux aspects du chapitre 5 (Questions de mise en œuvre pouvant se poser à la politique, aux plans et aux programmes).
Appui politique : la première politique de santé mentale du pays a été formulée en plein milieu d’un changement majeur du contexte politique, à savoir le passage de la dictature à la démocratie. À cette époque, les soins de santé mentale ainsi que d’autres questions sociales étaient tenus en haute estime par la population et les stratégies prioritaires répondaient aux besoins de la population dans le domaine des soins primaires, du handicap, des problèmes d’alcool et de drogue, de la violence domestique et de la torture.Organisation apportant un soutien : l’un des facteurs cruciaux dans l’élaboration de services et de programmes de santé mentale dans toutes les régions du pays a été l’établissement d’une équipe de santé mentale au Ministère de la Santé et d’au moins un professionnel chargé de la santé mentale dans chacun des 28 districts de santé. Ces professionnels assurent une coordination avec divers prestataires publics et ONG, ainsi qu’avec les groupes d’usagers et de familles au sein de réseaux locaux.
- Espagne
En 1986, la Loi générale relative à la santé publique a été adoptée, laquelle comprend une partie portant sur la santé mentale. Cette loi a facilité la transformation des hôpitaux psychiatriques, la désinstitutionnalisation, l’intégration de la santé mentale et son déve-loppement dans les soins primaires et les programmes communautaires. Des centres de santé mentale ont été développés pour les soins psychiatriques ambulatoires, des unités hospitalières ont été mises en place dans les hôpitaux généraux et des communautés thérapeutiques ont été créées pour le traitement et la rééducation des personnes attein-tes des troubles mentaux les plus graves (Montejo & Espino, 1998).
Au bout de 10 ans de mise en œuvre de cette réforme de la psychiatrie, de vastes trans-formations avaient eu lieu dans certaines communautés autonomes, p. ex. l’Andalousie, les Asturies et Madrid. Dans ces régions, le nombre de lits en hôpitaux psychiatriques a diminué pour passer de 100 à moins de 25 pour 100 000 habitants. Après un séjour en hôpital d’une durée moyenne de 21 ans, les personnes purent retourner dans leurs familles dans 25% des cas, tandis que 50% purent vivre dans des logements protégés. Environ 500 centres de santé mentale ont été ouverts, couvrant en moyenne 87 000 per-sonnes. 95 unités psychiatriques ont été créées dans des hôpitaux généraux et 108 hôpi-taux de jour. Dans plusieurs régions, les services sociaux ont élaboré des programmes de rééducation, y compris des entreprises sociales offrant des emplois rémunérés aux personnes atteintes de handicaps mentaux. Des programmes de formation clinique pour les psychiatres et les psychologues ont été mis en place, ce qui a permis d’augmenter nettement le nombre de ces professionnels.
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CommentaireL’Espagne est un bon exemple d’un pays ayant réussi à opérer une transformation pro-fonde de l’organisation de ses services en utilisant les ressources de santé mentale pré-cédemment concentrées dans de grands hôpitaux psychiatriques. Les centres de santé mentale, les hôpitaux de jour et les unités psychiatriques des hôpitaux généraux sont coordonnés au sein de réseaux de services bien organisés. Il y a aussi une collaboration intersectorielle avec les services sociaux qui fournissent le logement, les programmes de rééducation et les entreprises sociales.
L’Espagne illustre également l’importance de la consultation et de la négociation entre les intervenants lors de l’élaboration et de la mise en œuvre d’une politique. Bien que la poli-tique de santé mentale ait été exprimée par le biais de la Loi générale relative à la santé publique, il y a eu des différences de rythme et d’ampleur de sa mise en œuvre dans les différentes communautés autonomes, en fonction des contextes politiques locaux et de l’influence de diverses intervenants.
- Brésil
Le Brésil est le plus grand pays d’Amérique du Sud, il a 166 millions d’habitants et son économie est en neuvième position mondiale. La répartition des revenus est extrêmement déséquilibrée, une bonne partie de la population étant pauvre et le taux d’alphabétisation faible. Pendant les années 1960, le Ministère de la Santé a mis en œuvre une politique de contrats avec les hôpitaux psychiatriques privés, conformément au point de vue dominant qui était de mettre les personnes atteintes de troubles mentaux à l’écart de la société. Ceci a conduit au développement de 313 hôpitaux psychiatriques avec 85 037 lits.
Depuis 1982, des voix se sont élevées pour dénoncer les violations des droits de l’hom-me dans les hôpitaux psychiatriques. Certains États ont commencé à réformer les soins de santé mentale en améliorant le traitement et les conditions pour les personnes en hôpitaux psychiatriques et en mettant en place des centres de traitement psychosocial pour les soins communautaires des personnes atteintes de troubles mentaux graves. Les usagers et les familles, ainsi que les professionnels de santé mentale, ont été de plus en plus impliqués dans le processus de définition de politiques. La réforme psychiatrique ita-lienne et la Déclaration de Caracas ont également influencé l’élaboration de la politique. En 1992, une étude épidémiologique a été réalisée dans trois États. En 1991, le Ministère de la Santé national a introduit les stratégies suivantes :
Les mécanismes de financement des interventions de santé mentale ont été modifiés conformément au nouveau Système de Santé Unifié.Une Commission de coordinateurs d’État de la santé mentale a été établie pour met-tre en œuvre le nouveau modèle de services de santé mentale.La participation des intervenants a été encouragée en 1992 à l’occasion d’une confé-rence nationale de santé mentale à laquelle plus de 2 000 personnes ont participé.Des recommandations ont été adressées au parlement en vue de changer la législa-tion sur la santé mentale.Un échange international a eu lieu avec le soutien de la PAHO/de l’OMS.
Ces stratégies ont abouti à une diminution du nombre de lits en hôpitaux psychiatriques de 30% en l’espace de 10 ans. En 2001, il y avait 52 586 lits de ce type. Pendant la même période, le nombre de centres de traitement psychosocial a augmenté pour passer à 295. Diverses initiatives de soins communautaires ont eu lieu dans la région du sud-est, celle qui a le produit intérieur brut le plus élevé du pays. Par exemple, des lits psychiatriques en hôpitaux généraux, des foyers de transition et différents types de programmes de réé-ducation (y compris entreprises sociales) ont été mis en œuvre dans plusieurs États. Une nouvelle loi nationale relative à la santé mentale a été adoptée au terme d’un processus parlementaire de 12 ans (Alves & Valentini, 2002).
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CommentairesLe Brésil illustre comment une politique nationale peut avoir un impact important sur la plupart des régions, et ce même dans un pays fédéral vaste et comportant de nom-breux États autonomes : dans les années 1960, l’institutionnalisation et l’exclusion des personnes atteintes de troubles mentaux étaient favorisées, tandis que dans les années 1990, un mouvement a eu lieu en direction des soins communautaires et de l’intégration sociale. Des interactions intéressantes ont eu lieu entre le gouvernement fédéral et les gouvernements des États. D’un côté, certains États ont été les pionniers de transforma-tions dans les soins psychiatriques et ont ainsi influencé la politique nationale de santé mentale. De l’autre côté, une fois la politique nationale mise en œuvre, celle-ci a influencé la politique locale de divers États.
Les éléments suivants d’élaboration et de mise en œuvre d’une politique sont présents dans cet exemple :
Informations au sujet des besoins de la population : le mouvement de sensibilisation a révélé certains besoins de base des personnes en hôpitaux psychiatriques et une étude épidémiologique a fourni des informations sur l’ampleur et les caractéristiques des troubles mentaux.Collecter des preuves dans d’autres pays : des leçons ont été tirées de la réforme de la psychiatrie et du développement des soins communautaires en Italie. Les premiè-res initiatives mises en œuvre dans quelques États du Brésil ont été élaborées sous forme de projets pilotes.Consultation et négociation : les usagers, les familles, les professionnels de santé mentale et autres intervenants ont participé à plusieurs réunions d’analyse des politi-ques de santé mentale au niveau local et national.Échanges avec d’autres pays : la PAHO/l’OMS ont joué un rôle important d’assis-tance au processus.Organisation apportant un soutien : une Commission de coordinateurs d’État de la santé mentale a été établie.Allocation de fonds : de nouveaux mécanismes de financement ont été introduits conformément au Système de Santé Unifié.
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7. Obstacles et solutions au soutien de la sensibilisation
L’encadré 15 résume certains des principaux obstacles que les professionnels de santé mentale des ministères de la santé risquent de rencontrer au cours du processus de formulation et de mise en œuvre d’une politique, de plans et de programmes de santé mentale nouveaux, et propose des moyens de surmonter ces difficultés. Certains points de l’encadré 15 sont ensuite expliqués plus en détail.
Encadré 15. Suggestions pour surmonter les obstacles à l’élaboration et à la mise en œuvre de politiques, de plans et de programmes de santé mentale*
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Obstacles
1. Certaines intervenants opposent une résistance aux changements introduits par la nouvelle politique de santé mentale.
2. Les autorités sanitaires ne croient pas à l’efficacité des interventions de santé mentale.
3. Le pays n’est pas très sensibilisé aux questions de santé mentale.
4. Il n’y a pas de consensus entre les intervenants du domaine de la santé men-tale du pays sur la manière de formuler et/ou de mettre en œuvre une politique de santé mentale.
5. Les ressources allouées à la santé mentale au sein du ministère de la santé sont insuffisantes.
6. Il n’y a pas assez de ressources humai-nes formées aux soins de santé mentale.
Solutions
– Adopter une approche « gagnant-gagnant » en veillant à ce que les besoins de toutes les intervenants soient pris en compte.
– Élaborer des projets pilotes et évaluer leur impact sur la santé et la satisfaction des usagers.– Demander des rapports techniques auprès d’experts internationaux.
– Étudier la prévalence des troubles men-taux parmi les personnes qui consultent les établissements de santé.– Faire une évaluation rapide des besoins en santé mentale de la population.
– Revenir sur les valeurs, les principes, les objectifs et les domaines d’action et s’assurer que la plupart des gens les sou-tiennent.– Vérifier quel est l’enjeu pour les différents dirigeants en cas de mise en œuvre de la politique.
– Concentrer la mise en œuvre de la poli-tique de santé mentale sur une zone de démonstration et effectuer des études sur le rapport coûts-bénéfices.– Fournir un soutien technique et financier aux organisations d’usagers de services de santé mentale et de familles.
– Utiliser des professionnels de santé men-tale pour former et soutenir les équipes de soins généraux à prévenir et traiter les troubles mentaux les plus courants.– Soutenir les groupes d’usagers, de familles et d’entraide.– Travailler conjointement avec les tradipra-ticiens (Ministère de la Santé, Botswana, 1992 ; Freeman, 1999).
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Obstacles
7. D’autres priorités sanitaires de base (vaccinations, nutrition, VIH/sida) sont en concurrence avec la santé mentale pour ce qui est du financement.
8. Les équipes de soins primaires se sen-tent débordées par leur charge de travail et refusent d’accepter l’introduction de nouvelles politiques, plans et programmes de santé mentale.
9. Les équipes de soins primaires ne croient pas à l’efficacité des interven-tions de santé mentale et continuent à se préoccuper uniquement des maladies physiques.
10. La liaison entre les soins primaires et secondaires fonctionne mal. L’accès aux soins psychiatriques est difficile et les équipes de soins primaires mettent des obstacles au retour des patients atteints de troubles mentaux.
11. Aucun secteur autre que celui de la santé ne semble intéressé par la thé-matique de la santé mentale. Les autres secteurs se préoccupent de leurs propres plans et ne considèrent pas la santé men-tale comme un élément faisant partie de leur travail.
12. De nombreux spécialistes de santé mentale ne veulent travailler ni dans les établissement communautaires, ni avec les équipes de soins primaires, mais pré-fèrent rester dans les hôpitaux.
Solutions
– Relier les programmes de santé men-tale à d’autres priorités sanitaires (p. ex. santé reproductive, développement de l’enfant) en intégrant des interventions de santé mentale en tant que contribution à la poursuite d’objectifs de santé généraux (Freeman, 2000).
– Être à l’écoute de leurs besoins et essayer de les comprendre. – Leur montrer que les personnes atteintes de troubles mentaux représentent déjà une partie cachée de leur charge de tra-vail. Si les troubles mentaux sont détectés et traités, la charge diminuera.
– Organiser des visites périodiques auprès des équipes de soins primaires par des spécialistes de santé mentale pouvant montrer comment les traitements de santé mentale opèrent.– Être tenace et cohérent dans les mes-sages transmis aux équipes de soins primaires.
– Renforcer l’organisation apportant un soutien à la santé mentale dans les dis-tricts de santé et le rôle de celle-ci de coordination des deux niveaux.– Organiser de fréquentes réunions entre représentants des deux équipes pour les aider à conclure un accord qui fonctionne bien pour tout le monde.
– Rencontrer les professionnels d’autres ministères (éducation, protection sociale, travail).– Vérifier avec eux leurs priorités et démontrer que les personnes atteintes de troubles mentaux leur demandent déjà des services. – Établir des domaines de travail conjoints.
– Élaborer des incitations pour les soins communautaires. – Obtenir un financement de soutien à la recherche sur les soins communautaires.– Faire venir des experts d’autres pays en tant que modèles pour les soins commu-nautaires.
* ces exemples ne sont pas des recommandations d’action spécifiques.
• Résistance des intervenants : tout processus social impliquant un changement de structure dans une société, en particulier au niveau de la structure du pouvoir, engendre des peurs parmi certaines personnes qui se sentent menacées par une perte de pouvoir, d’argent ou autre. Le processus de transformation d’hôpitaux psychiatriques est un cas classique dans lequel les psychiatres et le personnel d’une part, les patients et les familles d’autre part ont le sentiment qu’ils risquent de perdre quelque chose (p. ex. du temps pour la recherche, les repas pendant le temps de travail, un refuge sûr, un foyer tranquille).
Pour se prémunir de cette menace, il faut convaincre les principaux intervenants que la nouvelle politique leur apportera des avantages à tous. Les professionnels de santé mentale du ministère de la santé doivent se mettre activement à l’écoute des besoins exprimés par les intervenants et tenter de négocier des accords de nature à renforcer leur soutien à la politique. Il faut également éviter d’avoir des projets dissimulés, p. ex. d’utiliser la nouvelle politique comme prétexte pour licencier du personnel. En général, les intervenants seront plus satisfaits de leur travail, des services reçus, une fois qu’une nouvelle politique de santé mentale telle qu’elle est décrite dans ce module aura été introduite.
• Autorités sanitaires non engagées dans la santé mentale : dans les autorités sanitaires, comme dans la majorité de la population générale, on ne connaît pas bien les troubles mentaux et de nombreux mythes y ont cours à ce sujet. L’une des erreurs les plus ennuyeuses est l’opinion selon laquelle les interventions de santé mentale sont inefficaces et, par conséquent, le fait de leur allouer des fonds ne bénéficiera pas à la population.
Quelques stratégies de sensibilisation des autorités sanitaires sont décrites dans le module Sensibilisation à la santé mentale. En outre, les professionnels de santé mentale du ministère de la santé peuvent consacrer une partie de leur temps à soutenir des pro-jets pilotes dans quelques districts de santé où il sera possible d’évaluer à court terme les résultats pour la santé mentale et la satisfaction des usagers. Les autorités peuvent être invitées à rendre visite aux projets où on leur présentera les résultats. Un rapport technique basé sur des visites d’experts internationaux, comme décrit au chapitre 2.4 de ce module, peut contribuer à ce processus.
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Obstacles
13. Les services de santé mentale sont surchargés et ont de longs délais d’at-tente, de sorte qu’ils n’ont pas le temps de travailler avec les services de soins primaires.
14. Les syndicats des hôpitaux psychiatri-ques opposent une résistance au passage aux soins communautaires parce qu’ils redoutent des suppressions d’emplois.
Solutions
– Soutenir les professionnels de santé mentale des districts de santé de sorte qu’ils puissent aider les équipes locales à répartir leurs fonctions et leur temps.– Leur apprendre à déléguer les tâches de soins primaires aux groupes d’usagers, de familles et d’entraide ainsi qu’aux tradipra-ticiens dans la mesure du possible.
– Leur offrir des formations de recyclage dans le domaine des soins communau-taires ou des soins généraux ou d’autres options permettant de conserver les salai-res.– Ne licencier personne pour le seul motif de fermeture d’un hôpital.
• Population non sensibilisée à la santé mentale : les pays traversent divers processus historiques. Dans certaines périodes, il peut y avoir de nombreux sujets autres que celui de la santé mentale qui attirent l’attention, l’intérêt et la motivation de la population. À cer-taines périodes, la visibilité des questions de santé mentale est en baisse. Dans une telle situation, les professionnels de santé mentale du ministère de la santé peuvent décider d’effectuer une étude sur l’ampleur et l’importance du problème. Comme décrit au chapi-tre 2.1 de ce module, il est possible d’effectuer une recherche formelle ou une évaluation rapide, en fonction des ressources disponibles et des capacités techniques.
• Pas de consensus entre les intervenants du domaine de la santé mentale : Dans cer-tains pays, il se peut que les professionnels de santé mentale du ministère de la santé obtiennent un appui politique du ministre pour formuler ou mettre en œuvre la politique de santé mentale. Cependant, il se peut que des dirigeants de santé mentale connus dans le pays argumentent contre la politique proposée et s’assurent un appui parmi d’autres intervenants.
Comme indiqué au chapitre 2.3 (Consultation et négociation) de ce module, il est impor-tant d’obtenir un consensus de base parmi les intervenants sur la vision, les valeurs, les principes, les objectifs et les domaines d’action de la politique. Il peut aussi être néces-saire pour les professionnels de santé mentale du ministère de la santé d’organiser des débats avec des dirigeants opposés à la politique. Ceci aidera à développer la compré-hension des enjeux pour ces dirigeants en cas de mise en œuvre de la politique.
• Ressources insuffisantes pour la santé mentale : ceci est très souvent le cas dans les pays en développement.
Les professionnels de santé mentale du ministère de la santé peuvent faire face à cet obstacle en concentrant les maigres ressources sur une zone de démonstration (voir chapitre 5.4) où la vision et les principales stratégies de la politique de santé mentale peuvent être mises en œuvre et évaluées. Il est important d’effectuer des études de rapport coûts-bénéfices dans cette zone et d’utiliser les résultats pour convaincre les décideurs d’investir dans la santé mentale. Une autre option consiste à utiliser une partie des ressources pour soutenir les groupes d’usagers et autres groupes de sensibilisation (voir le module Sensibilisation à la santé mentale), de sorte que ceux-ci puissent se déve-loppent et convaincre les autorités nationales d’allouer des ressources plus importantes à la politique de santé mentale.
• Pas assez de ressources humaines formées à la santé mentale : ceci peut représenter un frein important dans les pays en développement, en particulier dans ceux où les reve-nus sont très bas et où les psychiatres par exemple doivent être formés dans les pays développés. Nombre d’entre eux ne reviennent pas au pays car ils mettent à profit les opportunités professionnelles qui s’offrent à eux dans les pays développés.
Il y a différentes possibilités pour les professionnels de santé mentale du ministère de la santé d’aborder cette difficulté. Premièrement, il est possible d’allouer des fonds centra-lisés aux districts de santé pour la formation d’équipes de soins primaires à la prévention et au traitement des troubles mentaux les plus courants et pour le renforcement des liens entre les soins primaires et secondaires.
Deuxièmement, il est possible de transférer un soutien sous forme de fonds et de capaci-tés techniques aux groupes d’usagers et d’entraide afin de les responsabiliser, de faciliter le développement du mouvement de sensibilisation et de renforcer les réseaux sociaux. (Voir le module Sensibilisation à la santé mentale). Ces mesures ont toutes démontré qu’elles diminuaient l’utilisation des services de santé mentale.
Troisièmement, dans de nombreux pays, les tradipraticiens offrent une excellente possi-
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bilité d’augmenter les effectifs du personnel de santé. Correctement formés, ils peuvent apprendre à distinguer les problèmes affectifs légers qu’ils peuvent traiter efficacement de troubles mentaux graves nécessitant un traitement dans un établissement de santé.
Quatrièmement, on peut relier l’attribution de bourses d’études à l’étranger à des condi-tions. Par exemple, on peut obliger les étudiants à revenir travailler dans leur pays d’ori-gine pendant une période minimale après avoir achevé leurs études à l’étranger.
• Autres priorités de santé en concurrence avec la santé mentale : de nombreuses priori-tés sanitaires sont en concurrence avec la santé mentale pour ce qui est des ressources. Bien souvent, une priorité plus grande est accordée par exemple aux campagnes de vaccination, aux compléments nutritionnels et à la prévention du VIH/sida qu’aux troubles mentaux.
Dans ce cas, la stratégie proposée consiste à relier les plans ou programmes de santé mentale à d’autres priorités sanitaires afin de rendre acceptables les interventions de santé mentale en tant que contribution à la poursuite d’objectifs de santé généraux (Freeman, 2000).
• Résistance des équipes de soins primaires : en règle générale, les membres de ces équipes sont déjà surchargés par leurs activités de soins généraux et ils perçoivent les programmes de santé mentale comme une charge supplémentaire. Ceci est particulière-ment vrai lorsque la formation des techniciens et professionnels de santé n’attache pas suffisamment d’importance aux aptitudes relatives à la santé mentale.
Les professionnels des ministères de la santé ou des districts de santé doivent consacrer une partie de leur temps en interaction avec les équipes de soins primaires pour se ren-seigner sur leurs besoins, leurs raisons de résister au changement et leurs motivations. Une incitation pouvant encourager les techniciens et professionnels de soins primaires à intégrer la santé mentale dans leur travail quotidien est le fait de recevoir une formation continue sur le sujet. Ceci favorise l’évolution de la carrière et l’amélioration de la qualité des services de manière continue.
• Équipes de soins primaires sceptiques quant à l’efficacité des interventions de santé mentale : les équipes de soins primaires ont sur les troubles mentaux généralement les mêmes idées fausses que la population générale. Le personnel n’est pas conscient de l’efficacité des interventions pharmacologiques et psychosociales.
Une stratégie qui s’est avérée efficace pour introduire la santé mentale aux soins primai-res consiste à réserver du temps pour des contacts réguliers entre les agents de santé primaires et les spécialistes de santé mentale. Une possibilité est par exemple qu’un psychiatre, un psychologue ou autre agent de santé mentale rende visite régulièrement à l’établissement de soins primaires, p. ex. une ou deux fois par mois. Pendant ces visites, on réalise en commun des activités de promotion de la santé et de prévention, on évalue et traite en commun les personnes atteintes de troubles mentaux, on discute de cas théoriques et cliniques, on se met d’accord sur des processus de recours et de contre-recours, et on résout des questions administratives.
• Liens insuffisants entre les soins primaires et spécialisés : les équipes de soins pri-maires débordées recourent parfois au niveau spécialisé pour toutes les personnes attein-tes de troubles mentaux. Le personnel n’essaye pas de traiter les personnes atteintes de troubles légers ou d’effectuer des interventions de promotion de la santé ou de prévention. Ceci provoque une surcharge des spécialistes de santé mentale ainsi que de longs délais d’attente et/ou des obstacles qui font qu’il devient très difficile de dispenser les traitements requis. En outre, les personnes recevant un traitement psychiatrique ne sont souvent pas renvoyées aux soins primaires, ce qui augmente encore la charge pour les spécialistes.
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Les professionnels de santé mentale des ministères de la santé doivent renforcer une organisation apportant un soutien à la santé mentale dans les districts de santé pour que ceux-ci puissent coordonner les activités des niveaux de soins primaires et spécialisés. Ceci exige des rencontres fréquentes avec des représentants des deux niveaux. Il faut qu’ils parviennent à des accords de base sur les procédures de recours et de contre-recours. La politique, les plans et les programmes de santé mentale peuvent aider à surmonter cet obstacle s’ils rendent explicites les fonctions de chaque niveau et les mécanismes de liaison.
• Pas d’intérêt pour la santé mentale dans les secteurs autres que celui de la santé : il n’est pas rare que les autres secteurs aient d’autres priorités et ne considèrent pas la santé mentale comme importante pour leur travail. Cette situation est exacerbée par des connaissances insuffisantes et par la stigmatisation qui frappe les troubles mentaux dans la plupart des sociétés.
Les professionnels des ministères de la santé et des districts de santé doivent rencontrer fréquemment les professionnels d’autres ministères. Il semble important de connaître leurs priorités et de trouver un terrain d’entente pour la politique de santé mentale. Il est probable que des personnes atteintes de troubles mentaux fassent déjà appel à leurs services ou que des services de promotion de la santé mentale ou de prévention des troubles mentaux soient déjà dispensés.
Les ministères de la santé doivent définir au sein du domaine de la santé mentale des secteurs d’intérêt qu’ils partagent avec d’autres ministères. Il convient de répéter le même processus au niveau des districts de santé.
• Spécialistes de santé mentale non engagés dans les modèles communautaires : de nombreux psychiatres, psychologues cliniciens et autres agents de santé mentale ont été formés à travailler en hôpital, le plus souvent en hôpital psychiatrique. Généralement, ils ont une vue partiale du processus et adoptent un modèle de maladie limité aux trou-bles mentaux les plus graves pendant les épisodes impliquant les symptômes les plus sévères. Ces professionnels sont aussi incités à travailler en hôpital, p. ex. par des salai-res plus élevés et des opportunités de recherche, de formation continue et de carrière universitaire. Il n’est pas rare que la majorité d’entre eux préfèrent continuer à travailler en hôpital.
Les professionnels des ministères de la santé et des districts de santé doivent envisager d’introduire des incitations pour amener les professionnels de santé mentale à travailler dans les établissements communautaires et à soutenir les équipes de soins primaires. Les incitations peuvent être financières ou liées à l’avancement dans la carrière. Il est aussi important d’avoir des fonds pour soutenir la recherche sur les soins communautai-res, ce qui peut rendre cette pratique plus attractive.
S’il n’y a pas d’expérience de soins communautaires dans le pays ou la région, le minis-tère de la santé peut envisager les alternatives suivantes :
amener des experts en soins communautaires d’autres régions ou pays ;élaborer des projets pilotes et/ou des zones de démonstration pour les soins com-munautaires, qui peuvent être utilisés comme centres de formation pour ce type de pratique ;envoyer des professionnels de santé mentale dans d’autres régions ou pays pour les former aux soins communautaires.
• Services de santé mentale surchargés : tel est généralement le cas dans les pays en développement où le nombre de spécialistes de santé mentale est insuffisant par rapport aux besoins de la population. Les psychiatres et les psychologues doivent s’occuper de
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trop de personnes et n’ont pas le temps de travailler en collaboration avec les équipes de soins primaires.
Les districts de santé peuvent aider les équipes de santé mentale à améliorer l’organisa-tion de leurs fonctions et de leur temps. Il est souhaitable que ces équipes délèguent une partie de leur travail aux équipes de soins primaires, aux groupes d’usagers, de familles et d’entraide, ainsi qu’aux tradipraticiens et autres ressources éventuellement disponibles. De cette manière, les équipes de santé mentale peuvent trouver le temps de se mettre en liaison avec les équipes de soins primaires pour les aider à augmenter leurs capacités. Il faut informer les équipes de santé mentale du fait que cette stratégie peut améliorer l’accès, la qualité et la satisfaction du public par rapport aux soins.
• Résistance des syndicats dans les hôpitaux psychiatriques : cet obstacle a été souvent rencontré lors de réformes du système psychiatrique dans bien des pays. Lors de la mise en œuvre de soins communautaires, les employés des hôpitaux craignent de perdre leur emploi ou leurs privilèges. La menace est d’autant plus grande si le nombre de lits doit être réduit ou l’hôpital fermé. Les positions idéologiques adoptées contre l’institution-nalisation peuvent aussi contribuer à ce problème si les agents hospitaliers se sentent accusés.
Les professionnels des ministères de la santé doivent garantir qu’aucun employé d’hô-pital ne perdra son emploi ou son salaire en raison de la mise en œuvre des politiques de santé mentale. À mesure que le processus de désinstitutionnalisation se poursuit et que l’on fournit des établissements communautaires, il faut offrir aux employés des formations en soins communautaires. Il y a de nombreux exemples d’agents de santé mentale hospitaliers qui sont devenus d’excellents agents communautaires. Mais comme tel n’est pas toujours le cas, il faut néanmoins prévoir un certain nombre de possibilités de mutations vers d’autres postes dans le système de santé.
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8. Recommandations et conclusions
L’élaboration et la mise en œuvre de politiques, de plans et de programmes de santé mentale dans un pays ou une région sont un processus complexe. De nombreux facteurs doivent être étudiés et les besoins de diverses intervenants doivent être pris en compte.
Dans ce module, les décideurs et les professionnels de santé publique peuvent trouver une méthode d’organisation d’actions à différentes stades et de réaction aux défis et obstacles. Inévitablement, la plupart des solutions ne se trouveront pas dans ce module mais dans la réalité des communautés locales. Nous espérons que les informations fournies aideront à éclaircir les tâches requises et fourniront un guide pour la prise de décision.
Les professionnels chargés des politiques, des plans et des programmes doivent déve-lopper des aptitudes dans les domaines épidémiologie, gestion, planification, budgétisa-tion, négociation et exercice de pression. Le processus nécessite un va-et-vient entre la théorie et la pratique, en interaction avec des personnes réelles et leurs circonstances particulières.
Les circonstances spécifiques d’élaboration et de mise en œuvre d’une politique, de plans et de programmes de santé mentale peuvent varier considérablement d’un pays à l’autre. Les étapes d’élaboration d’une politique, de plans et de programmes indiquées dans ce module doivent être adaptées aux conditions particulières du pays concerné.
Bien qu’il y ait des variations entre les pays, il est essentiel que les pays élaborent des politiques, des plans et des programmes de santé mentale. Une fois équipé d’une poli-tique, de plans et de programmes, un pays est bien placé pour améliorer systématique-ment la santé mentale de sa population. La mise en œuvre des étapes indiquées dans ce module peut être un processus lent, exigeant une mobilisation de volonté politique. Cinq à dix ans peuvent s’écouler avant d’aboutir à des résultats dans la population. Cependant, l’expérience de nombreux pays et régions montre que ces étapes sont fai-sables pour l’élaboration et la mise en œuvre de politiques, de plans et de programmes de santé mentale. L’ensemble du processus peut produire des résultats positifs pour la santé mentale, et la population du pays ou de la région peut en tirer les bénéfices suivants (OMS, 2001a) :
atténuation des symptômes liés aux troubles mentaux,amélioration du fonctionnement dans différents domaines (p. ex. familial, social, édu-catif, professionnel),amélioration de la productivité au travail,amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de troubles mentaux et de leurs familles,prévention des incapacités psychologiques et sociales,réduction de la mortalité (p. ex. par suicide).
La promotion de la santé mentale, la prévention des troubles, le traitement et la rééduca-tion sont orientés vers des personnes ayant différents besoins. Malgré la complexité du processus et les nombreux obstacles rencontrés, les améliorations de la santé mentale, du bien-être, du fonctionnement et de la qualité de vie des personnes atteintes de trou-bles mentaux sont des motivations plus que suffisantes à l’élaboration et à la mise en œuvre de politiques, de plans et de programmes de santé mentale.
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L’élaboration et la mise en œuvre d’une politique, de plans et de programmes de santé mentale dans un pays ou une région sont un pro-cessus complexe.
Les professionnels chargés de la politique, des plans et des programmes doivent développer différentes apti-tudes.
Une fois équipé d’une politique, de plans et de programmes, un pays est bien placé pour améliorer systématiquement la santé mentale de sa population.
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Annexe 1. Exemples d’interventions efficaces en santé mentale
Encadré 16. Exemples d’interventions efficaces en santé mentale*
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Promotion de la santé et prévention
Handicap mental
Épilepsie
Dépression
Suicide
Développement du lien affectif mère-enfant dans des com-munautés pauvres (Driscoll, 1998 ; Freeman, 2000)
Prévention non spécifique dans le domaine de la santé men-tale : lutte contre la maltraitance des enfants, l’abandon des personnes âgées et les traumatismes des migrants et des réfugiés (Tansella, 2000)
Promotion de la santé mentale à l’école (Freeman, 2000)
Développement d’aptitudes à gérer les situations et de bon-nes relations entre les pairs parmi les écoliers (Driscoll, 1998)
Utilisation d’iode par les futures mères dans les régions à risque (iodation du sel, de l’eau ou utilisation d’huile iodée et de solution de Lugol) (OMS, 1998b, 2001a)
Dépistage des problèmes d’alcool chez les femmes encein-tes, conseil apportant un soutien et traitement précoce (OMS, 1998b, 2001a)
Dépistage systématique de la phénylcétonurie chez les nou-veaux-nés et traitement par régime pauvre en phénylalanine (OMS, 1998b, 2001a)
Soins prénataux adaptés, sécurité de l’accouchement, contrôle de la fièvre chez les enfants, prévention des lésions cérébrales, contrôle des maladies parasitaires et infectieuses (OMS, 1998b, 2001a)
Traitement ambulatoire des patients au niveau des soins pri-maires (OMS, 1998c, 2001a)
Diagnostic précoce et traitement des personnes atteintes de dépression
Contrôle des armes à feu, désintoxication du gaz, contrôle des substances toxiques, barrières physiques pour empêcher les personnes de se jeter de lieux en hauteur (OMS, 1998b, 2001a)
* ces exemples ne sont pas des recommandations d’action spécifiques.
Les exemples indiqués dans l’encadré 16 sont décrits plus en détail ci-dessous.
Promotion de la santé et prévention
• Développer le lien affectif mère-enfant dans les communautés pauvres : interven-tions intensives impliquant des visites à domicile pendant plusieurs années, un soutien aux parents, une formation aux aptitudes relationnelles, des conseils sur les ressources communautaires et une aide en rapport avec les objectifs éducatifs et professionnels des parents. De telles interventions se sont avérées améliorer le développement cognitif des bébés, réduire les problèmes comportementaux à l’adolescence et diminuer le risque de dépression.
• Prévention non spécifique : lutte contre la maltraitance des enfants, l’abandon des personnes âgées et les traumatismes chez les migrants et les réfugiés ; interventions multisectorielles destinées à lutter contre la pauvreté, l’isolement domestique et l’impuis-sance (due par exemple à un faible niveau éducatif et à la dépendance économique) ainsi que l’oppression des femmes.
• Promotion de la santé mentale à l’école : les interventions dispensées par des ensei-gnants formés à cet effet dans les écoles primaires et secondaires portent par exemple sur des aptitudes pratiques pour la prévention du VIH/sida, la prévention de la toxicoma-nie, la promotion de la santé mentale et la prévention de la violence.
• Développement d’aptitudes à gérer les situations et de bonnes relations entre les pairs parmi les écoliers : les interventions ont lieu à l’école, soit avec tous les enfants, soit uniquement avec des groupes à haut risque. Elles visent à renforcer le développe-ment cognitif, à la formation d’aptitudes sociales et d’aptitudes à gérer les sentiments négatifs, au développement d’attitudes positives vis-à-vis de l’école, au contrôle de la colère et à la compréhension des sentiments éprouvés. De telles interventions se sont avérées améliorer les compétences cognitives, diminuer le rejet entre pairs et la timidité et améliorer les compétences sociales.
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Troubles schizophré-niques
Abus d’alcool et de drogues
Soins communautaires : soins ambulatoires, centres de jour, emploi accompagné, soutien pour les familles, logement accompagné, équipes communautaires de santé mentale (Lesage & Tansella, 1993 ; Knapp, Chisholm, Astin et al., 1997 ; OMS, 2001a)
Les soins aigus en hôpital de jour sont dans certains cas une alternative à l’admission hospitalière (Département de la santé, Royaume-Uni, 1996 ; Horvitz-Lennon, 2001)
La prescription de certains antipsychotiques tels que la clo-zapine permet de diminuer les coûts des soins hospitaliers (Département de la santé, Royaume-Uni, 1996)
Intervention à court terme pour les personnes ayant un pro-blème d’alcool détecté précocement par les professionnels de soins primaires (OMS, 2001a)
Conseil, thérapie comportementale et groupes d’entraide pour l’alcoolisme et la toxicomanie (OMS, 2001a)
Handicap mental
• Utilisation d’iode par les futures mères dans les régions à risque (iodation du sel, de l’eau ou utilisation d’huile iodée et de solution de Lugol) : interventions intersec-torielles consistant en une adjonction d’iode, soit au sel de table, soit à l’eau potable. Une alternative est que les agents de santé administrent une solution de Lugol par voie orale ou de l’huile iodée par voie intramusculaire ou par voie orale aux femmes à risque. Si l’iode est administré dès avant la grossesse, le fœtus est protégé pleinement pendant les trois premiers mois. L’iodation du sel est la méthode présentant le meilleur rapport coûts-bénéfices.
• Dépistage des problèmes d’alcool chez les femmes enceintes, conseil apportant un soutien et traitement précoce : les interventions sont dispensées dans le cadre des soins médicaux accompagnant la grossesse. Elles comprennent un bref questionnaire distribué à toutes les femmes enceintes à des fins de dépistage, un conseil à celles ayant un problème d’alcool léger ou moyen (dans le but d’obtenir l’abstinence ou une réduction substantielle de la consommation d’alcool), recours à un traitement spécialisé en cas de problème sérieux. Ces interventions se sont avérées faire diminuer l’abus d’alcool chez les femmes enceintes et faire baisser l’incidence du syndrome d’alcoolisation fœtale.
• Dépistage systématique de la phénylcétonurie chez les nouveaux-nés et traite-ment par un régime pauvre en phénylalanine : les interventions consistent en une analyse de sang afin de déterminer le niveau de phénylalanine chez les nourrissons âgés de moins de 7 jours. Ceux atteints de phénylcétonurie reçoivent un régime spécial à partir de l’âge de 3 semaines. Les parents reçoivent des conseils appropriés. Cette intervention s’est avérée prévenir les lésions cérébrales et réduire les handicaps mentaux.
Épilepsie
• Soins prénataux adaptés, sécurité de l’accouchement, contrôle de la fièvre chez les enfants, prévention des lésions cérébrales, contrôle des maladies parasitaires et infectieuses : interventions parmi les femmes enceintes dans les établissements de soins primaires et amélioration de la qualité des soins pendant l’accouchement. Pour les enfants, fourniture de médicaments antipyrétiques ou de bains froids, vaccination et désinfection de l’environnement. Ces interventions se sont avérées réduire la prévalence de l’épilepsie.
Dépression
• Traitement ambulatoire de la dépression au niveau des soins primaires : des inter-ventions sont dispensées aux adolescents et aux adultes qui consultent les services des établissements de soins primaires. Il s’agit par exemple de l’identification précoce des symptômes de dépression, du traitement des troubles légers et moyens par antidépres-seurs et thérapies psychosociales individuelles et de groupe, et du recours à des spé-cialistes pour les cas de dépressions graves. Ces interventions se sont avérées réduire l’utilisation des services de santé et soulager les symptômes.
Suicide
• Diagnostic précoce et traitement des personnes atteintes de dépression : des interventions sont dispensées par les équipes psychiatriques ou communautaires de santé mentale aux personnes atteintes de troubles mentaux associés à un risque de suicide (dépression, abus d’alcool et de drogues, schizophrénie), y compris hôpitaux ambulatoires de jour et soins hospitaliers. Ces interventions se sont avérées réduire les taux de suicide des personnes dépressives à la suite de la détection rapide et d’un trai-tement d’entretien.
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• Contrôle des armes à feu, désintoxication du gaz, contrôle des substances toxi-ques, barrières physiques pour empêcher les personnes de se jeter de lieux en hau-teur : ces interventions visent à diminuer l’accès aux instruments de suicide. Il s’agit par exemple de lois limitant la vente d’armes à feu, de la désintoxication du gaz domestique, de la réduction de l’oxyde de carbone contenu dans les gaz d’échappement automobiles, de la limitation de la disponibilité des substances toxiques et de l’utilisation de barrières au sommet des immeubles et sur les ponts. Ces interventions se sont avérées diminuer le taux de suicide associé au gaz domestique et aux gaz d’échappement.
Schizophrénie
• Soins communautaires : sont impliqués les soins ambulatoires, les centres de jour, les emplois accompagnés, le soutien et la formation pour les familles, les logements accompagnés et les équipes communautaires de santé mentale. Les interventions dis-pensées aux personnes atteintes de schizophrénie et à leurs familles comprennent des traitements psychosociaux et psychopharmacologiques. Les interventions dispensées à la communauté au sens large pour réduire la stigmatisation et la discrimination sont par exemple une éducation du grand public. Ces interventions se sont avérées soulager les symptômes, améliorer la qualité de vie et l’intégration sociale.
• Soins aigus en hôpital de jour : il s’agit dans certains cas d’une alternative à l’ad-mission hospitalière des patients. Les interventions dispensées pendant la journée par une équipe spécialisée à des personnes ayant un épisode aigu de schizophrénie sont par exemple des traitements intensifs psychosociaux et psychopharmacologiques. Ces interventions se sont avérées aussi efficaces et moins onéreuses que les traitements hospitaliers.
• La prescription de certains antipsychotiques tels que la clozapine en milieux commu-nautaires est un moyen peu coûteux permettant de limiter les coûts d’hospitalisation. Les psychiatres peuvent fournir des antipsychotiques classiques et atypiques. Les antipsy-chotiques atypiques se sont avérés améliorer la réponse clinique, améliorer l’intégration sociale et réduire les durées d’hospitalisation chez les personnes réagissant mal aux médicaments classiques. Abus d’alcool et de drogues
• Interventions à court terme pour les personnes ayant un problème d’alcool détecté précocement par les professionnels de soins primaires : ces interventions consistent en quelques séances d’instruction et de motivation concentrées sur le com-portement spécifique de consommation d’alcool ainsi que des réactions et des conseils pratiques. Ces interventions se sont avérées réduire la consommation et l’excès d’alcool. Ces interventions se sont également avérées présenter un bon rapport coûts-bénéfices.
• Conseil, thérapie comportementale et groupes d’entraide pour l’alcoolisme et la toxicomanie : il est recommandé de partager les soins des personnes alcooliques ou toxicomanes et de leurs familles entre les médecins généralistes et les spécialistes. Les interventions sont entre autres la désintoxication, la motivation, la formation à gérer et à résoudre les problèmes ainsi que la prévention des rechutes. Les groupes d’entraide dispensent également des interventions et fournissent des communautés thérapeutiques et autres traitements culturellement appropriés. Ces interventions se sont avérées réduire l’abus de drogues avec un bon rapport coûts-bénéfices et avoir des conséquences positives au niveau sanitaire et social, p. ex. baisse des infections au VIH et des activités criminelles.
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Annexe 2. Principes d’élaboration de directives pour la santé mentale
Encadré 17. Principes d’élaboration de directives pour la santé mentale(adaptés de Groupe néo-zélandais de directives, 2001)
1. Les directives doivent être axées sur l’amélioration des résultats pour les usagers : si possible, les directives doivent être ciblées sur des changements positifs tenus en haute estime par les usagers pour ce qui est de la santé mentale des individus, des groupes ou des populations (p. ex. qualité de vie, niveau de fonctionnement).
2. Les directives doivent être fondées sur les meilleures preuves disponibles : à part la recherche quantitative et les contrôles systématiques, il faut également collecter des données à partir de bonnes études qualitatives. Cependant, comme ces deux types de recherche en santé mentale sont peu courants dans les pays en développement, il faut envisager d’autres méthodes, p. ex. un accord au sein d’un groupe d’experts et l’adap-tation de directives élaborées par d’autres régions ou pays.
3. Le processus d’élaboration des directives doit être multidisciplinaire et impliquer les usagers : pour que les directives soient adaptées, il faut que les personnes qui sont censées les utiliser et en bénéficier jouent un rôle dans leur élaboration. Ces personnes sont les agents de santé générale, les agents de santé mentale, les représentants des groupes d’usagers et de familles, les spécialistes de santé publique et les représentants des groupes professionnels. Leur participation améliorera l’acceptation et le respect des directives.
4. Les directives doivent être souples et adaptables à diverses circonstances : elles doi-vent envisager les différences entre les populations, les milieux géographiques, la dispo-nibilité des ressources ainsi qu’entre les attentes, valeurs et préférences des usagers. Les directives nationales doivent donc être adaptées aux réalités régionales et locales.
5. Les directives doivent être élaborées en fonction des contraintes auxquelles sont soumises les ressources : si possible, une évaluation économique doit être intégrée aux directives, en particulier lorsque les données relatives aux coûts peuvent aider à choisir entre plusieurs options de traitement et influencer les décisions de gestion et d’achat.
6. Les directives doivent être contrôlées et actualisées régulièrement : il faut les contrôler au bout d’une période appropriée, généralement trois à cinq ans, et lorsque de nouvelles preuves sont disponibles.
Annexe 3. Soutenir l’élaboration de politiques, plans et programmes de santé mentale : les fonctions de quelques intervenants
Les fonctions indiquées ici doivent être marquées par la politique de santé mentale et par les stratégies du plan ainsi que par tout programme ayant été adopté.
1. Fonctions des professionnels de santé mentale au niveau du ministère de la santé– Sensibiliser la population générale et les décideurs aux besoins et aux demandes en santé mentale ainsi qu’aux stratégies nécessaires pour y répondre.
– Formuler, gérer, surveiller et évaluer la législation, la politique, les plans et les program-mes de santé mentale.
– Proposer et mettre en œuvre des actions nationales de santé mentale conjointement avec d’autres secteurs et avec des organisations nationales d’usagers et de familles.
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– Faciliter la formation des agents de santé dans les différents cycles d’études.
– Promouvoir l’évaluation et la recherche sur la politique de santé mentale, définir des priorités et faciliter le développement de centres de recherche.
– Élaborer et mettre en œuvre des stratégies de renforcement du développement et de l’accréditation des prestataires de santé mentale.
– Élaborer et distribuer des directives et normes cliniques et administratives et faciliter les processus pour améliorer leur utilisation par les équipes de santé.
– Maintenir un système d’information sur la santé mentale et de surveillance de la santé mentale de la population.
– Soutenir le travail des professionnels de santé mentale dans les districts de santé.
2. Fonctions des professionnels de santé mentale au niveau du district de santé– Sensibiliser la population du district et les décideurs aux besoins et aux demandes en santé mentale ainsi qu’aux stratégies nécessaires pour y répondre.
– Formuler, gérer, surveiller et évaluer le plan et le programme du district.
– Proposer et mettre en œuvre des actions de santé mentale conjointement avec d’autres secteurs et avec des organisations de personnes atteintes de troubles mentaux et de leurs familles au niveau du district.
– Faciliter la formation en cours d’emploi des agents de santé générale et des agents de santé mentale.
– Élaborer et mettre en œuvre des stratégies de renforcement du développement et de l’accréditation des prestataires de santé mentale.
– Élaborer et distribuer des directives et normes cliniques et administratives et faciliter les processus pour améliorer leur utilisation par les équipes de santé.
– Maintenir un système d’information sur la santé mentale et de surveillance de la santé mentale de la population.
– Coordonner le réseau de santé mentale du district en définissant des procédures com-munes, en établissant des systèmes de recours et de contre-recours, et en organisant des réunions régulières avec les équipes de soins généraux et les équipes de santé mentale.
3. Fonctions du coordinateur d’une équipe communautaire de santé mentale– Coordonner les activités des membres de l’équipe communautaire de santé mentale afin de répartir les responsabilités et d’assurer l’accessibilité, la qualité et la continuité des interventions.
– Définir les procédures de recours et de contre-recours avec les équipes de soins pri-maires et les autres établissements de santé mentale.
– Coordonner un système de consultations de santé mentale régulières avec les équipes de soins primaires de la région.
– Soutenir et coordonner les activités impliquant les personnes atteintes de troubles mentaux, leurs familles et les groupes d’entraide et de sensibilisation actifs dans la région où travaille l’équipe.
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– Planifier et mettre en œuvre des activités de santé mentale conjointement avec d’autres secteurs travaillant dans la même région.
– Assurer l’utilisation des directives administratives, de promotion de la santé, de préven-tion et cliniques dans le travail quotidien des membres de l’équipe.
– Tenir à jour les dossiers des activités et des patients et évaluer régulièrement le travail de l’équipe.
– Évaluer périodiquement les besoins en santé mentale et les attentes ainsi que les sug-gestions de la population de la région.
4. Fonctions du coordinateur de santé mentale d’une équipe de soins primaires– Coordonner les activités de santé mentale des membres de l’équipe de soins primaires afin de faciliter les interventions de promotion de la santé et de prévention, le dépistage précoce des problèmes de santé mentale et les interventions relatives au traitement ou à la rééducation.
– Définir et maintenir les procédures de recours et de contre-recours avec l’équipe com-munautaire de santé mentale et d’autres établissements de santé mentale.
– Coordonner le système de consultations régulières de santé mentale de l’équipe com-munautaire de santé mentale.
– Soutenir et coordonner le travail impliquant les personnes atteintes de troubles men-taux, leurs familles et les groupes d’entraide et de sensibilisation actifs dans la région où travaille l’équipe.
– Planifier et mettre en œuvre des actions de santé mentale conjointement avec d’autres secteurs travaillant dans la même région.
– Assurer l’utilisation des directives administratives, de promotion de la santé, de préven-tion et cliniques dans le travail quotidien des membres de l’équipe.
– Tenir à jour un dossier des activités de santé mentale et évaluer régulièrement le travail de l’équipe.
– Évaluer périodiquement les besoins en santé mentale et les attentes ainsi que les sug-gestions de la population de la région.
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Défi nitions
District de santé / Division géographique ou politique d’un pays destinée à décentraliser les fonctions du ministère de la santé.
Domaines d’action / Aspects complémentaires d’une politique, séparés à des fins de planification.
Intervention de santé mentale / Activité dont le but est de promouvoir la santé mentale, de prévenir les troubles mentaux, de fournir un traitement ou de favoriser la rééducation.
Intervenants du domaine de la santé mentale / Personnes et organisations intéressées dans une certaine mesure par l’amélioration de la santé mentale d’une population. Il s’agit par exemple des personnes atteintes de troubles mentaux, des membres de leurs familles, des professionnels, des décideurs, des détenteurs de fonds et autres parties intéressées.
Plan de santé mentale / Schéma détaillé pré-formulé pour la mise en œuvre de stratégies de promotion de la santé mentale, de prévention des troubles mentaux, de traitement et de rééducation.
Politique de santé mentale / Ensemble organisé de valeurs, de principes, d’objectifs et de domaines d’action visant à améliorer la santé mentale d’une population.
Prestataire / Organisation, équipe de santé mentale ou institution qui dispense des inter-ventions de santé mentale à une population.
Principe / Vérité ou doctrine fondamentale sur laquelle se basent les règles de conduite.
Programme de santé mentale / Intervention ciblée, généralement à court terme, ayant un objectif très précis de promotion de la santé mentale, de prévention des troubles men-taux, de traitement et de rééducation.
Stratégie / Bonne organisation des activités dans le but d’atteindre un objectif.
Valeur / Croyance culturelle relative à un type de comportement ou état désirable qui guide les attitudes, les jugements et les comparaisons.
Lecture conseillée
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ISBN 978 92 4 254646 0
