Projet: Date: Page: 23 novembre 2004pool de données santésuisse 1

Pool de données santésuisse: solution de branche des assureurs-maladie

But visé

• Présentation du pool de données-

• Finalité du pool de données à l‘appui de deux exemples

Workshop santésuisse, pool de données / statistiques du secteur de santé

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Origine

santésuisse Organisation faîtière regroupant tous les assureurs-maladie

exerçant une activité dans l’assurance obligatoire de soins (affiliation facultative)

Raisons d‘être du projet Pool de données- Base de données insuffisante- Technologie dépassée (TED)- Base de calcul destinée à l‘introduction de TARMED- Développement des statistiques existantes

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Les faits

82 assureurs-maladie envoient leurs données conformément au contrat de fourniture des données (dès le 1.1.2005: 5 assureurs supplémentaires)

95% de couverture de marché (mesurée à la compensation des risques)

Livraisons de données mensuelles rapidement disponibles

Création mensuelle des données de la branche avec séries temporelles dès 1997 pour données annuelles et dès 1999 pour données mensuelles

Echange intense avec les assureurs: Directives de saisie et de fourniture des données, données de base, structure de données uniforme, renvoi des données de la branche

Plus de 2 milliards d’enregistrements dans banque de données

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Contenu et fiabilité (1)

DimensionsZoom avant pour visualiser chaquefournisseur deprestations

▸ Dates début décompte et traitement ▸ Groupes FP selon LAMal ▸ FP prescripteur ▸ Niveaux franchises, modèles d‘assurance alternatifs ▸ Canton de domicile des assurés ▸ Canton de lieu des FP ▸ Assurés (groupes d‘âge / sexe) ▸ Genre de prestation (tarif, discipline médicale OFS, catégorie tarifaire ▸ Prestation brute, prime et particip.aux coûts ▸ Consultation/visite à domicile, jours d‘hospitalisation ▸ Nombre de points-taxes (TARMED)

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Contenu et fiabilité (2)

Limites du pool de données: - pas de diagnostic - assurés ne sont pas identifiables - pas de zoom avant vers les assureurs - positions tarifaires ne sont pas détaillées

Pool tarifaire: optique supplémentaire - chez les médecins et les hôpitaux ambulatoires positions tarifaires

détaillées (TARMED, médicaments, physio, etc.) - reproduction grille quantitative et prestations par

fournisseur de prestations - base de développement de TARMED

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Finalité (1)

- Base de données uniforme en tant que système d’informa-tion centralisé de toute la branche

- Introduction de TARMED: base de calcul destinée au contrôle de la neutralité des coûts

- Contrôle de l‘économicité des fournisseurs de prestations

- Informations utiles aux négociations avec les prestataires

- Assureurs: benchmark possible par rapport à la branche

- Pronostics sur évolutions des coûts et des primes

- Vente de données à des tiers:- données périodiques pour clients: OFSP, Obsan - demandes ou études

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Finalité (2)

Le pool de données soutient en priorité 2 secteursd’évaluation:

Négociations contractuelles santésuisse: évolution des coûts des cantons par groupe de prestataires (art. 43 LAMal)

Contrôle de l‘économicité: Tarif appliqué par le factureur comparé à son groupe (art. 56 LAMal)

Exigences/ conditions

• Degré de couverture élevé• Structure tarifaire uniforme (cant. ou CH)• Comparabilité • Applicabilité (procédure standard)• Vérification avec autres sources de données• Disponibilité• Acceptation et crédibilité

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Champs d‘application du pool de données

Contrôle de l‘économicité

Base de données issue du pool de données santésuisse

Négociations tarifaires

Chaque partenaire tarifaire négocie sur la base de ses propres données / réglementation LAMal

Partenaire tarifaire

santésuisse

Traitement des

données

Tools spécifiques

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Champ d‘application TARMED

Traitement des

données

Tools spécifiques

santésuisse

Négociations tarifaires au sein du comité TARMED-Suisse: accord des partenaires tarifaires

Base pour neutralité des coûts: pool de données santésuisseBase pour révision du tarif: tous les partenaires tarifaires

Contrôle de l‘économicité

• Médecins ☑

• Extension au secteur ambulatoire à l‘hôpital en cours de préparation

Pool tarifaire

New Index

H+

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Champ d‘application hôpital stationnaire

Contrôle de l‘économicité

Est possible pour hôpital stationnaire dès introduction de DRG

Négociations tarifaires

Exigences despartenaires tarifaires

Hôpitauxb) Procédure fixation des tarifs (CE) ▸ Surveil. des prix ▸ Tribunal fédéral

a) Accord convention tarifaire LAMal

santésuisse

Traitement des

données

Tools spécifiquesPool DRG

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