POSE DU MIRENA

DE LA THEORIE A LA PRATIQUE

• Etude anglaise: Birmingham Women’s NHS Foundation Trust Efficacité et tolérance du Miréna chez les adolescentes de 2003 à 2008

(journal of obstetric and gynecology july 2010) 48 ado de 13 à 18 ans ( 15,3) Indication: ménorragies et dysménorrhée, et contraception

éventuelle Pose sous AG: 26/48: hystéroscopie 5/48: laparoscopie 9/48: curetage 15% de douleurs sévères rapportées après l’insertion dont 1 ayant

nécessité une hospitalisation et 1 ablation du SIU après 10 jours Pose sous AL pour les ado sexuellement actives.

• Etude suédoise, Stockholm Karolinska University. L. Marious (European journal of contraception and reproductive healthcare, avril 2011)

Siu Mirena chez les nullipares 224 femmes, en 3 groupes: avant 20 ans

de 21 à 30 ans après 31ans

19% de nullipares avec ATCD d’IVG

• Les inserteurs sont à 93% des sages-femmes

• Résultats:• 6 échecs de pose• pas de différence d’insertion entre nulligestes

avec ou sans ATCD d’ivg• 17% d’insertions très douloureuses (surtout

dans le groupe avant 20ans)• 72% d’insertions avec douleurs modérées

• 87%: insertion après Ibuprofène 400• 9%: après dilatation par misoprostol ou

bougie de Hégar• 20%: après AL par gel ou spray• 2%: après bloc paracervical• 6% de réactions vagales et 2 pertes de

connaissances.

• Etude randomisée en double aveugle misoprostol/placebo avant insertion de DIU

USA Portland, A.B.Edelman (Contraception, janvier 2011)

de février 2007 à mars 2010 nullipares de 18 à 45 ans (excluant les

nullipares avec ATCD de grossesses dans les 6 semaines précédentes ou de conisation ou autre traitement du col)

Misoprostol pris per os 90 min avant la pose Evaluation de la douleur à différents moments

( à la pose du spéculum, lors de l’hystérométrie, à la pose du DIU, et 5 min après la pose)

Recueil de l’appréciation du gynécologue sur la facilité ou la difficulté de pose

40 femmes : 20 placebo, 20 misoprostol

Résultats:Groupe placebo: 17 poses, 1 refus de pose après réaction vagale à

l’hystérométrieGroupe misoprostol: 18 poses 3 dilatations cervicales dans le groupe placebo dont 2

blocs paracervicaux, aucune dans le groupe misoprostol

• Pas de différence significative de l’évaluation de la douleur dans les 2 groupes

• Pas de différence entre les 2 groupes pour la facilité de pose

• Plus d’effets secondaires avant la pose dans le groupe misoprostol : nausées, vomissements

• Le misoprostol ne rend pas la pose d’un DIU plus facile et ne réduit pas la douleur

Cependant:• plus de dilatation cervicale nécessaire

dans le groupe placebo, mais sans impact sur la douleur

• plus d’effets secondaires avant l’insertion dans le groupe misoprostol

• Pas de bénéfice à l’utilisation du misoprostolMais:

• Problème de la voie d’administration (per os ou sub-lingual)• Problème du délai d’action par rapport à la survenue

d’effets secondaires : une étude de Saav et coll : Sur 80 nullipares ayant pris 4oo mg de misoprostol sublingual et 100 mg de diclofénac 1 heure avant la pose du DIU , a montré une plus grande facilité de pose, pas plus de douleurs mais plus d ’effets secondaires.

Propositions avant pose de Mirena

• AINS: ibuprofene 400mg• Misoprostol: plutôt sublingual et 1h avant• AL: lidocaïne en spray ou gel• bloc paracervical• pose en torpille ou injection: sans pince à col,

sans hystérométrie, mais nécessitant un contrôle immédiat de la pose par échographie.

QUICK START

• 5 essais comparatifs randomisés portant sur 2427 femmes, comparant début immédiat de la contraception et début différé

• Meilleure adhésion à la méthode• Profil de saignements plutôt meilleurs• Plus grande satisfaction des femmes

• Mais:• Aucune étude n’a la puissance statistique

nécessaire pour déceler des différences concernant l’efficacité contraceptive

• Dans tous les essais des tests urinaires de grossesse systématiques ont été utilisés avant le début immédiat

• Possibilité de donner une CU avant le début immédiat