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MERCI.
PETIT GUIDE PRATIQUE POUR
INSCRIRE VOTRE ENFANT
Remplir : - la fiche d’inscription de l’accueil de loisirs
- la fiche de liaison sanitaire CERFA
Déposer : - l’attestation responsabilité civile de votre enfant péri et
extrascolaire
- une photocopie des vaccins de votre enfant.
- votre attribution aide au temps libre CAF ( le cas échéant )
- votre dernier avis d’imposition ( si conjoint, fournir les deux )
- le coupon du règlement de fonctionnement signé après l’avoir lu
- l’autorisation de sortie/photos
Ajouter toute information indispensable au bon traitement de votre dossier
Pouilly-en-Auxois & Bligny-sur-Ouche
Accueil de Loisirs - Les Lutins Malins Rue Ponsard
21320 Pouilly en Auxois 03.80.64.01.01 - 06.82.67.02.27
FICHE D’INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS
2020 - 2021
ENFANT
Nom : prénom : Né(e) le :
Garçon ou Fille
RESPONSABLES LEGAUX
Situation familiale : marié célibataire divorcé vie maritale
Responsable légal nom : Prénom :
Adresse : code postal :
Ville :
Téléphone : mail :
PÈRE MÈRE
Nom :
Prénom :
Profession :
Employeur :
Téléphone travail :
Portable :
ASSURANCE
Nom et adresse de la compagnie :
N° :
MERCI DE NOUS PRECISER VOTRE REGIME D’ASSURANCE MALADIE
C.P.A.M. M.S.A. Autre :
Numéro allocataire CAF : aide au temps libre : oui non
PERSONNE à CONTACTER EN CAS D’URGENCE
Nom : prénom :
Téléphone : portable :
RENSEIGNEMENTS CAF
ORGANISATION des REPAS L’Accueil de Loisirs - Les Lutins Malins prend ses repas à la maison des enfants
Sauf lors des pique-niques
BESOIN d’AIDE Vous pouvez contacter une assistante sociale si le coût de la participation à l’accueil de loisirs représente une difficulté financière.
Votre situation sera étudiée et orientée si une aide est possible
Vous pouvez prendre rendez-vous au 03.80.63.35.81
HORAIRES
L’Accueil de Loisirs - Les Lutins Malins accueille les enfants de 7h30 à 18h30
Du lundi au vendredi pendant les vacances
Ainsi que les mercredis en période scolaire
DESINSCRIRE UN ENFANT Pour toute annulation, il est obligatoire de prévenir au moins 2 jours avant la date concernée (hors week-end).
En cas de maladie prévenir le matin au plus tard avec une absence justifiée par un certificat médical. Pour être pris
en compte, ce document doit être daté du jour de l’absence de l’enfant et remis à l’accueil de loisirs dans un délai
de 48 heures.
Dans les autres cas la facturation de l’inscription sera effectuée entièrement.
Accueil de Loisirs - Les Lutins Malins
Rue Ponsard - 21320 Pouilly en Auxois
03.80.64.01.01
POUR INSCRIRE UN ENFANT
Remplir le dossier et le déposer à l’Accueil de Loisirs - Les Lutins Malins comme
indiqué en couverture
Mettre à jour votre situation chaque année (avis d’imposition, coordonnées)
Pour toutes inscriptions nous prévenir au minimum 4 jours à l’avance
Accueil du matin
7h30-9h30 activité
9h30-11h45 Accueil après-midi
13h30-14h30 Repas et temps
calme
12h-13h30
activité
14h30-17h00 Accueil soir
17h00-18h30
Tarifs de l’accueil de Loisirs
GRILLE
les goûters sont compris dans ces tarifs
CALCUL DU TARIF
Quotient familial = revenu fiscal de référence / nombre de parts / 12 mois
de l’avis d’imposition
SUPPLEMENT SORTIE ou ACTIVITE SPECIFIQUE
Le coût supplémentaire pour un intervenant ou une sortie est pris en charge par la
Communauté de Communes. Il n’est pas facturé aux familles.
REGLEMENTS
A l’ordre du trésor public et à déposer au trésor public.
Aucun règlement ne sera accepté à l’ALSH
Les factures sont éditées à chaque fin de mois pour les mercredis et les
vacances d’été, à la fin de chaque période pour les petites vacances.
MERCI de régler dans le délai imparti pour ne pas pénaliser l’Accueil de loisirs
Quotient familial Tarif 1/2 journée Tarif journée
sans repas
Tarif repas
QF 1 ≤ 740 2.10 € 4 € 3.70 €
741 ≤ QF 2 ≤ 1020 3.60 € 7 € 4.10 €
1021 ≤ QF 3 ≤ 1300 5.10 € 10 € 4.30 €
1301 ≤ QF 4 ≤ 1580 6 € 11.80 € 4.50 €
QF 5 ≥ 1581 6.90 € 13.60 € 4.70 €
TARIF HORS COMMUNAUTE DE COMMUNE : majoration de 25 % par 1/2 jour-
née ou par journée
Règlement de fonctionnement
Accueil de Loisirs
Pouilly en Auxois et Bligny sur Ouche
CCpouillybligny.fr
Site de Pouilly en Auxois
Maison des Enfants
Rue Ponsard
21 320 Pouilly en Auxois
03.80.64.01.01
Site de Bligny sur Ouche
Maison de Services
4 allée des Cordiers
21360 Bligny sur Ouche
03.80.64.01.01
Règlement de fonctionnement
Accueil de Loisirs
Pouilly en Auxois – Bligny sur Ouche 2020 – 2021
PREAMBULE :
L’Accueil de Loisirs de la Communauté de Communes de Pouilly en Auxois Bligny sur Ouche
accueille les enfants scolarisés de 3 ans à 14 ans et tient compte des besoins spécifiques de
chaque tranche d’âge.
- Accueil de Loisirs « les lutins Malins » de Pouilly en Auxois
4 groupes sont ainsi constitués :
Les minions : 3-4 ans
Les pokessommes : 5 ans
Les elfes : 6-8 ans
Les yétis : 9-14 ans
- Accueil de Loisirs de Bligny sur Ouche
2 groupes sont ainsi constitués :
Les enfants de 3 à 5 ans
Les enfants de 6 à 14 ans
1. LE GESTIONNAIRE
L’Accueil de Loisirs « les Lutins Malins » est géré par la Communauté de Communes de Pouilly
en Auxois Bligny sur Ouche.
Adresse de la Communauté de Communes :
Maison de Pays – Le Seuil
21320 POUILLY EN AUXOIS
Tél : 03 80 90 80 44
Le gestionnaire a souscrit une assurance péri et extrascolaire, responsabilité civile pour la
Maison des Enfants, dont fait partie l’Accueil de Loisirs.
2. ENGAGEMENT DES PARENTS OU DU RESPONSABLE DE L’ENFANT
Le présent règlement est transmis à chaque famille souhaitant inscrire un ou des enfant(s) à
l’accueil de loisirs de Pouilly en Auxois et / ou de Bligny sur Ouche.
L’inscription équivaut à un contrat passé entre la famille et l’organisateur. Les deux parties
s’engagent donc à en respecter les termes.
En outre, les familles ou les responsables de l’enfant s’engagent à respecter et signer les
dispositions du présent règlement. Dans le cas contraire, nous serions contraints de refuser
l’inscription de ou des (l’) enfant(s).
3. JOURS D’OUVERTURES ET HORAIRES
L’Accueil de Loisirs de Pouilly en Auxois « Les Lutins Malins » est ouvert :
- Toutes les vacances scolaires de 7h30 à 18h30.
- Les mercredis en périodes scolaires de 7h30 à 18h30.
L’Accueil de Loisirs de Bligny sur Ouche est ouvert :
- Toutes les vacances scolaires de 7h30 à 18h30.
Il est important de bien respecter les horaires d’ouverture et de fermeture de la structure. Il
est souhaitable, pour le bien-être de l’enfant, et pour favoriser les échanges avec l’équipe de
venir chercher l’enfant au moins 5 minutes avant la fermeture.
Dans le cas où vous seriez en retard, nous contacter le plus vite possible car passé 18h45 nous
serions dans l’obligation de confier votre enfant à la gendarmerie.
L’Accueil de Loisirs est fermé les samedis, dimanches et jours fériés
4. INSCRIPTION
Modalité d’inscription
Il est impératif de compléter et retourner un dossier d’inscription, il peut être retiré à l’Accueil
de Loisirs ou télécharger au www.ccpouillybligny.fr . Il est valable toute l’année scolaire.
Merci de fournir :
- Votre dernière fiche d’imposition. S’il y a un conjoint, fournir les deux fiches
d’imposition. En cas de non présentation, le tarif le plus élevé vous sera attribué.
- Déposer votre attribution aide au temps libre CAF (le cas échéant)
Comment s’inscrire
Pour toutes inscriptions vous pouvez nous contacter :
- A l’Accueil de Loisirs
- Par téléphone au 03.80.64.01.01 / portable : 06.82.67.02.27
Les inscriptions laissées sur le répondeur ne seront effectives qu’après confirmation.
- Par mail : [email protected]
Toute inscription postérieure à la date limite d’inscription est susceptible d’être refusée. Il
est de la responsabilité de la famille de s’assurer, dans ce cas, de la prise en compte ou non
de l’inscription.
Les permanences
Périodes scolaires du Lundi au vendredi de : 9h -12h / 13h30 – 17h
Périodes de vacances du Lundi au vendredi de 7h30 – 12h / 13h30 - 18h30
L’accueil des enfants en période de vacances et les mercredis en période scolaire à l’accueil
de loisirs “Les Lutins Malins” de Pouilly en Auxois
Nous accueillons les enfants à la journée complète avec repas ou sans repas et/ou en demi-
journée.
Accueil matin Activité Repas Accueil après-midi Activité Accueil soir
7h30 – 9h30 9h30 – 11h45 12h – 13h30 13h30 - 14h30 14h30 - 17h00 17h00 - 18h30
L’accueil des enfants en période de vacances à l’accueil de loisirs de Bligny sur Ouche
Nous accueillons les enfants à la journée complète avec repas ou sans repas et/ou en demi-
journée.
Accueil matin Activité Repas Accueil après-midi Activité Accueil soir
7h30– 9h30 9h30 – 11h45 12h – 13h30 13h30 - 14h30 14h30 - 17h00 17h00 - 18h30
Admissibilité
Les familles qui habitent hors territoire de la Communauté de Communes de Pouilly Bligny, recevront la confirmation des inscriptions de leur enfant 10 jours avant le début
des vacances scolaires. Les familles du territoire étant prioritaires avant cette période.
L’Accueil de Loisirs de Pouilly en Auxois ouvre ses portes aux collégiens les mercredis midi.
Une dérogation peut être envisagée pour les enfants de 3 ans non scolarisés sous réserve d’un
accord de la Protection Maternelle Infantile.
Les enfants malades ou atteints d’un handicap seront accueillis lorsque la maladie ou le
handicap sera compatible avec la vie en collectivité. Le PAI (Projet d’Accueil Individualisé) de
l’école nous sera alors transmis. Si le Handicap le nécessite, l’enfant sera encadré par un
animateur BAFA.
Annulation
Pour toute annulation, il est obligatoire de prévenir au moins 2 jours avant la date
concernée (hors week-end).
En cas de maladie prévenir le matin au plus tard avec une absence justifiée par un
certificat médical. Pour être pris en compte, ce document doit être daté du jour de
l’absence de l’enfant et remis à l’accueil de loisirs dans un délai de 48 heures.
Dans les autres cas la facturation de l’inscription sera effectuée entièrement.
5. LA RESTAURATION
Les repas de l’accueil de loisirs « Les Lutins Malins » de Pouilly en Auxois sont pris tous
ensemble dans la salle de restauration et confectionnés par l’EHPAD les ARCADES.
Les repas de l’accueil de loisirs de Bligny sur Ouche sont pris tous ensemble dans la salle de
restauration et confectionnés par le groupe Elite Restauration.
Délais pour la prise en compte des repas :
- vendredi avant 10h pour le repas du lundi suivant,
- lundi avant 10h pour le repas du mardi et du mercredi,
- mardi avant 10h pour le repas du jeudi,
- jeudi avant 10h pour le repas du vendredi,
Lors des sorties, un pique-nique pourra être demandé à la famille.
Le goûter de l’après-midi est fourni par l’Accueil de Loisirs.
Cas particuliers, dans la cadre d’un PAI
Projet d’Accueil Individualisé :
- Si l’enfant souffre de certains troubles de santé (allergie, maladie chronique etc..) le
repas et/ou le goûter sera (ont) fourni(s) par la famille. L’Accueil de loisirs se dégage
de toute responsabilité concernant la prise de ces repas adaptée.
- Si l’enfant a des problèmes de santé ou un handicap, nous communiquer les
renseignements pour que l’on puisse établir un PAI.
6. LES TARIFS ET FACTURATIONS
Les tarifs sont dégressifs en fonction du quotient familial
Quotient familial Tarif 1/2 journée
Tarif journée
sans repas
Tarif repas
QF 1 ≤ 740 2.10 € 4 € 3.70 €
741 ≤ QF 2 ≤ 1020 3.60 € 7 € 4.10 €
1021 ≤ QF 3 ≤ 1300 5.10 € 10 € 4.30 €
1301 ≤ QF 4 ≤ 1580 6 € 11.80 € 4.50 €
QF 5 ≥ 1581 6.90 € 13.60 € 4.70 €
GRILLE
Les goûters sont compris dans ces tarifs
SUPPLEMENT SORTIE ou ACTIVITE SPECIFIQUE
Le coût supplémentaire pour un intervenant ou une sortie est pris en charge par la
Calcul du tarif
Quotient familial = revenu fiscal de référence de l’avis d’imposition / nombre de parts / 12 mois
Communauté de Communes. Il n’est pas facturé aux familles.
TARIF HORS COMMUNAUTE DE COMMUNE : majoration de 25 % par 1/2 journée ou par
journée
Règlement :
Les factures sont éditées à chaque fin de mois pour les mercredis et les vacances d’été, à la
fin de chaque période pour les petites vacances.
Paiement :
Le paiement s’effectue tous les mois au Trésor Public, après réception de la facture.
En cas de non-paiement, un rappel sera effectué.
Attention, en cas de non-paiements répétitifs, une exclusion pourra être prononcée.
7. ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE DES ENFANTS PAR LES FAMILLES
L’enfant est pris en charge par l’Accueil de Loisirs :
- Le matin ou en début d’après-midi, à partir de l’instant où les parents ou la personne
qui l’accompagne le confie à un(e) animateur (trice) en transmettant toute
information nécessaire au bon fonctionnement de la journée et les précisions
concernant la reprise de l’enfant.
- Dès sa présentation au directeur du groupe pour l’enfant venant seul à l’Accueil de
Loisirs.
En fin de matinée ou d’après-midi, la prise en charge par l’Accueil de Loisirs se termine :
- Au départ de l’enfant par un(e) animateur (trice) du groupe aux parents. Si une autre personne que celle habituelle, vient le chercher, le/la directeur (trice)
devra en être préalablement informé(e) (remplir la feuille d’autorisation du dossier
d’inscription). A défaut, le/la directeur (trice) de l’Accueil de Loisirs n’autorisera pas
l’enfant à repartir avec cette personne.
- Pour les enfants qui repartent non accompagnés il faut impérativement une
autorisation écrite des parents (les enfants de – 6 ans ne sont pas autorisés à partir
seuls).
8. JUGEMENT DU TRIBUNAL SUITE A LA SEPARATION
En cas de séparation des parents, la copie du jugement concernant les dispositions relatives à
la garde de l’enfant devra être adressée à l’Accueil de Loisirs. Le parent qui n’en a pas la garde
habituelle ne pourra en aucun cas exercer son droit de visite dans l’enceinte de l’Accueil de
Loisirs. Seul un document officiel fera foi.
9. LE RESPECT DES HORAIRES
L’équipe d’animation n’est pas habilitée à assurer l’accueil des enfants en dehors des heures
d’ouverture, c’est pourquoi, il est nécessaire de respecter les horaires. Il est souhaitable, pour
le bien-être de l’enfant, et pour favoriser les échanges avec l’équipe de venir chercher l’enfant
au moins 5 minutes avant la fermeture
10. LES ABSENCES TEMPORAIRES
Lorsqu’un enfant quitte la structure en dehors des horaires habituels (activités extérieures,
football, danse, rendez-vous médical,…) les parents justifient cette absence par une décharge
écrite et signée.
11. LA SANTE DES ENFANTS
Les enfants ne peuvent être accueillis à l’Accueil de Loisirs en cas de fièvre ou de maladies
contagieuses (gastroentérite, grippe, etc…) En cas de fièvre, les parents ou responsables sont
prévenus et s’engagent à venir récupérer l’enfant au plus vite.
Aucun médicament ne sera donné à l’enfant sur l’Accueil de Loisirs sans présentation de
l’ordonnance correspondante.
En cas d’urgence, il sera fait appel au SAMU ou pompiers, qui transporteront l’enfant à
l’hôpital de secteur, suivant le problème de santé rencontré (Hôpital de Semur en Auxois,
Hôpital du Bocage à Dijon, Hôpital de Beaune).Les parents seront prévenus immédiatement.
12. LES ACTIVITES
Le programme des activités est élaboré par le/la directeur (trice) en concertation avec
l’équipe d’animation. Il est établi en fonction du projet éducatif est des projets pédagogiques
(disponible à l’Accueil de Loisirs).
Il est diffusé dans les écoles de la Communauté de Communes et disponible à la maison des
enfants ainsi que sur notre site internet 15 jours avant chaque période.
Lors des vacances des sorties peuvent être organisées. Les places sont limitées en fonction de
l’animation et de la place dans le bus. Un supplément est demandé aux familles.
13. LA VIE EN COLLECTIVITE
Les enfants sont tenus de respecter les règles de fonctionnement et de vie, fixées avec l’équipe
pédagogique.
14. L’ENCADREMENT
Le personnel de l’Accueil de Loisirs est :
- titulaire du BPJEPS, BAFA
- en cours de formation BAFA, en nombre suffisant selon les textes de la Direction
Départementale de la cohésion Sociale.
Directrice : Salaün-Ricoul Manon (Licence science de l’éducation)
Directeur adjoint : Charpentier Gaétan (BAFD)
+ Animateurs occasionnels.
Taux d’encadrement :
1 animateur pour 10 enfants âgés de moins 6 ans durant l’accueil de loisirs du mercredi
1 animateur pour 14 enfants âgés de plus 6 ans durant l’accueil de loisirs du mercredi
1 animateur pour 8 enfants âgés de moins 6 ans durant les vacances scolaires
1 animateur pour 12 enfants âgés de plus 6 ans durant les vacances scolaire
1 animateur pour 5 enfants âgés de moins 6 ans en piscine.
1 animateur pour 8 enfants âgés de plus 6 ans en piscine.
15. RESPONSABILITES
Le/la directeur (trice) de l’accueil de loisirs est responsable de l’enfant à partir du moment où
celui-ci est amené par ses parents ou la personne responsable, et jusqu’au moment prévu
pour le récupérer.
Les responsables de l’enfant peuvent venir le chercher avant la fin des activités en signant une
décharge.
Si un enfant venait à blesser un de ses camarades, ou un membre de l’équipe d’animation,
malgré l’encadrement, la responsabilité civile de l’enfant serait engagée.
16. LE DROIT A L’IMAGE
Les parents peuvent accorder à l’Accueil de Loisirs la permission d’utiliser toutes les images
qui seront prises lors de l’Accueil de Loisirs (il suffira de cocher la case correspondant sur le
dossier d’inscription).
Ces images seront utilisées dans le cadre de l’Accueil de Loisirs, dans un but non-commercial,
sur tous supports (expositions, presse local, etc…). Les parents s’engageront à ne pas tenir
responsable l’Accueil de Loisirs pour les éléments cités ci-dessus.
L’Accueil de Loisirs s’interdit expressément une exploitation des images susceptibles de porter
atteinte à la vie privée de l’enfant.
Veuillez trouver ci-dessous le coupon d’acceptation du règlement à compléter, signé
et à retourner à l’Accueil de Loisirs « Les Lutins Malins »
Maison des enfants
Rue Ponsard
21320 Pouilly en Auxois
Accueil de Loisirs de Pouilly en Auxois et / ou Bligny sur Ouche
Je soussigné Mme/M.…………………………………………………………………………………………………
Représentant légal de ou des enfant(s)
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Déclare avoir pris connaissance du présent règlement de fonctionnement de l’Accueil de
Loisirs et m’engage à le respecter.
Fait à :………………………………..
Le ………………………………………….
Signature(s)
Accueil de Loisirs
Rue Ponsard
21320 Pouilly en Auxois
tel. : 03.80.64.01.01
Fax. : 03.80.64.34.19
AUTORISATIONS
Je, soussignée M ou Mme …………………………………………………………………………………..……………………………………..
Demeurant………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom et prénom des enfants : …………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Détail des autorisations
Signatures
Autorise
N’autorise pas
Autorise
N’autorise pas
Le personnel à sortir mon ou mes enfants de l’enceinte de l’établissement
pour les sorties en groupe.
Le personnel à photographier ou filmer mon ou mes enfants dans la mesure
Où les films et images ne seront utilisés à aucun autre usage qu’un usage
éducatif ou inhérent à la vie de l’établissement.
M ou Mme ……………………………………………………………………. Le …………………………………...
J’autorise les personnes si dessous à venir chercher mon ou mes enfant(s)
NOM :………………………………………………. Prénom :…………………………………………………...tél :……………………………………………
NOM :………………………………………………. Prénom :………………………..………………………...tél :……………………………………………
NOM :………………………………………………. Prénom :…………………………………………………...tél :……………………………………………
NOM :………………………………………………. Prénom :…………………………………………………...tél :……………………………………………
NOM :………………………………………………. Prénom :………………………….…………….………...tél :……………………………………………
L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
OUI NON
VARICELLE
OUI NON
ANGINE
OUI NON
RHUMATISMEARTICULAIRE AIGU
OUI NON
COQUELUCHE
OUI NON
OTITE
OUI NON
ROUGEOLE
OUI NON
SCARLATINE
OUI NON
OREILLONS
OUI NON
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTSCode de l’Action Sociale et des Familles
cerfaN° 10008*02
FICHE SANITAIREDE LIAISON
1 - ENFANT
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON ❏ FILLE ❏
DATES ET LIEU DE SÉJOUR :
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant).
VACCINSOBLIGATOIRES
oui nonDATE DES
DERNIERS RAPPELSVACCINS RECOMMANDÉS DATES
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyelite Coqueluche
Ou DT Polio Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DEVOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ.
SI L’ENFANT N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION.ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ENFANTL’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui ❏ non ❏
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes demédicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
ALLERGIES : ASTHME oui ❏ non ❏ MÉDICAMENTEUSES oui ❏ non ❏
ALIMENTAIRES oui ❏ non ❏ AUTRES
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler)
INDIQUEZ CI-APRÈS :LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION,OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN P^RÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSESDENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ.
L'ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ? oui ❏ non ❏
S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE ? oui ❏ non ❏
5. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR :
NOM : ________________________________ PRENOM: ______________________________________________
ADRESSE (pendant le séjour) :________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ________________________________ BUREAU : ___________________
N° SÉCURITÉ SOCIALE : __________________________________________________________________________
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) : ______________________________________________
L’ENFANT BÉNÉFICIE-T-IL : ❏ DE LA CMU❏ D’UNE PRISE EN CHARGE S.S À 100%
Fournir les attestations (CMU et prise en charge SS).
Je soussigné, .........................................................................responsable légal de l'enfant, déclare exacts lesrenseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutesmesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état del'enfant.
DATE : ___________________________________ Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L’ATTENTION DES FAMILLESCOORDONNÉES DE L’ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
