Pr CANO Causes et PEC de la dénutrition au cours de l'IR · Stages Description GFR (ml/min) % CKD stage 4 (severe CRF) CKD stage 3 (moderate CRF) ! Épidémiologie: incidence de

Causes et prise en charge de la dénutrition au cours de l'insuffisance rénale

Pr Noël J Cano Centre de recherche en Nutrition Humaine d’Auvergne

UMR 1019 INRA-Université d’Auvergne Service de Nutrition Clinique, CHU de Clermont-Ferrand

Réseau LINUT – 31.03.2011

Centre de Recherche en Nutri.on Humaine Auvergne

Chronickidneydisease (CKD) (NHANES III 1988-‐1994)

64 > 90 Kidney disease with normal or increased GFR 1

0.5 < 15 or dialysis CKD stage 5 (terminal CRF) 5

0.2 15-29 4

4.3 30-59 3

31 60-89 CKD stage 2 (slight CRF) 2

% GFR (ml/min) Description Stages

CKD stage 4 (severe CRF)

CKD stage 3 (moderate CRF)

§  Épidémiologie: incidence de l’IRC terminale: §  139/106 habitants / an ( + 8 % / an) §  > 50 000 hémodialysé en France, 1010 dialysés /106 habitants

§  Hémodialyse coût annuel §  centre lourd: 106 700 € §  centre : 61 000 € privé ou public §  Autodialyse: 33 000 €

§  + TRANSPORT vsl

§  Dialyse péritonéale coût/an: entre 29 000 € à 32000 €

Insuffisance rénale chronique: enjeu de santé publique

Protein-energy wasting

PEW : le diagnostic repose surl’association de 3 ordres de critères • baisse des concentrations sériquesd’albumine, transthyrétine, ou cholesterol

•  Diminution de la masse corporelle (diminution du poidscorporelou de la masse grasse) avec diminution des ingestaprotéiques et énergétiques

•  Diminution de la masse musculaire (sarcopénie, diminution du périmètre brachial musculaire).

Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney

disease. Kidney Int 2008;73:391-8.

Evans WJ et al. Clin Nutr 2008

ORGAN FAILURE SPECIFIC

DISTURBANCES Hypoxia, Acidosis,

Oxidative stress, Growth factor impairments

…

Evans WJ et al. Clin Nutr 2008

Causes de la dénutrition Réduction des apports alimentaires Autres facteurs -  Hospitalisations répétées, - Polymédication - Co-morbidités -  Dépression -  Statut socio-économique défavorisé -  Restrictions en boissons, phosphore,

sodium, potassium -  Anémie non contrôlée - Dysgueusie - Dialyse inadéquate - Troubles digestifs, gastroparésie - Inflammation - Déséquilibre de l’amino-acidogramme

plasmatique - Accumulation de toxines urémiques

- Acidose métabolique - Inflammation, stress oxydatif -  Déperdition perdialytique de nutriments (glucose, acides aminés, vitamines

hydrosolubles) - Défaut d’action des facteurs de

croissance et de l’insuline, hypogonadisme, hyperparathyroïdie

- Défaut de synthèse de la forme active de vitamine D

- Augmentation des concentrations plasmatiques de cortisol, glucagon, adrénaline, parathormone

- Sédentarité

Castellino P et al. Am J Physiol 1992;262:F168-F176

Euglycemic hyperinsulinemic clamp Insulinresistance affects non-oxydative glucose metabolism"

MetabolizedOxidized non oxydized" glucose glucose glucose"

mg/

kg/m

in"

8"

6

4"

2"

0"

* p < 0.01 "vs controls"

*"

*"

CRF (n=22)"Controls (n=20)"

Energy expenditure in hemodialysis patients

Adapted from Ikilzer TA et al. J Am Soc Nephrol 1996

Pre 1 h Post interHD Controls" HD HD HD day"

REE"kcal/min"

1,4"

1,3"

1,2"

1,1"

1"

*"*"

*"

*"

* p < 0.01 "vs controls"

- Calorimetric Chamber measurements - During HD - interHD period

- REE : 7,5% ↑ in HD patients"

Controls n= 16"Dialysis pts n = 10""Cattran DC et al. "Ann Int Med "1976;85:29-33 "

TG turnover measurement after"labelled glycerol infusion"

Acidosis"

Inflammation"Oxidative stress"

Hormone dysfunctions"

Insulin"Testosterone"

GH, IGF-1"PTH"

Protein Catabolism"Protein Synthesis"

Nutritional"Intakes"

Hemodialysis"

Comorbidities"Diabetes"

Problématique

IRC avant dialyse Fonction rénale

Patient dialysé Dénutrition et Survie

Nutrition et Insuffisance Rénale chronique

Rela@onship nutri@on status and GFR (n=1785)

Cross-‐sec.onal evalua.on from the MDRD study at baseline

Kopple J et al: Kidney Int 2000 57: 1688-1703







Effets attendus du régime hypoprotidique

v Réduc@on de la produc@on de déchets azoté : -‐ neuropathie péripherique (BarsoN 1989) -‐insulinoresistance (Gin 1991) -‐ pompe à sodium (Aparicio1991) -‐peroxida@onlipid(Peuchant 1997) v Moindre charge acide: -‐ acidose metabolique(Aparicio 2000) v Moindre charge en phosphore -‐ HPT secondaire (Lafage 1992) -‐ réponse à l’EPO (Di Iorio 2003)

Monitoringdespatients sous restriction protéique

Tolérance et efficacité liées à

v Complianceà la prescrip@on en termes d’apport

protéique et énergé@que 35 kcal/kg/day

v  Stabilité du pa@ent: absence de syndrome

inflammatoire

Monitoring apports alimentaires

v apports alimentaires

v Etat nutri@onnel: IMC, albuminémie

v Composi@on corporelle

Fouque D, Aparicio M. Nat Clin PractNephrol. 2007 Jul;3(7):383-92.

Effet de la restriction protéique sur le risque de mort rénale

Evolution of lean body mass duringtwoyears on SVLPD

Ph.Chauveau et al. J.Ren.Nutr. 2003;13:282-287 Lean body mass measured by DEXA at start and 3,6,12,18, and 24 months (Mean ± 1 SEM).

30

35

40

45

50 P=0.03

P=0.027

T3 T0 T12 T6 T18 T24

LBM (Kg)

112 patients with ESRD, randomly assigned to VLPD or HD group Median follow-up was 26.5 months. 40 patients in the diet group started dialysis

Brunori et al. Am J Kidney Dis 2007

Problématique

IRC avant dialyse Fonction rénale

Patient dialysé Dénutrition et Survie

Nutrition et Insuffisance Rénale chronique

Prévalence de la dénutrition en hémodialyse Etude multicentrique française, n = 7123

"BMI < 20 kg/m2 " " " " "24 % "Muscle mass < 90 % th. " " "62 % "Serum Albumin < 35 g/l " " "20 % "Serum transthyretin < 300 mg/l " "36 % "nPNA < 1 g/kg/j " " " " "35 % "

Aparicio M, Cano N, Chauveau P, Azar R, Canaud B, Flory A, Laville M, Leverve X. Nephro Dial Transplant 1999

Ikizler A et al. J Am Soc Nephrol, 1995

Patients survivants 48 semaines après mise en dialyse en fonction de l’albumine plasmatique

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

> 40 35-40 30-35 25-30 < 25

% survival

(g/l, n = 3487)

Kalantar-Zadeh K et al. Am J Clin Nutr 2005

Indice de masse corporelle et survie en hémodialyse

u  Patients hémodialysés (n = 722) & témoins (n = 2436), 50 à 75 ans u  Mortalité à 2 et 7 ans u  A 7ans, la mortalité est 10 fois plus importante chez l’hémodialysé

Ref HR: BMI=22.5-25

HD patients Hazard Ratio

Controls Hazard Ratio

BMI < 18.5 2.0 2.3

BMI ≥ 30 1.2 1.3

De Mutsert R et al J Am Soc Nephrol 07

Reverse epidemiology?

70 028 patients mis en dialyse de janvier 1995 à décembre 1999 Evaluation de la masse musculaire par la créatinine urinaire avant mise en dialyse

Beddhu S et al. J Am Soc Nephrol 2003

Composition corporelle et survie à long terme

g/j"

Molsted Set al. Scand J Urol Nephrol 2007

Muscle structure in organ failure: Fiber type shift from type I (oxidative) to type II

(glycolytic)

But de la prise en charge : Maintenir (restaurer) la masse et la fonction musculaire

Améliorer le fonctionnement corporel, la qualité de vie et la survie

u  Que peut-on attendre du support nutritionnel isolé ? u  Quel est le rationnel pour une approche multimodale ? u  Perspectives dans cette approche

Paramètres Intervalles Valeurs recommandées

Interrogatoire diététique (3 j) 6 - 12 mo

Poids A chaque HD IMC 1 mois > 23 kg/m2 nPNA 1 mois 1 g/kg/j Creatinine pré-HD 1 mois Albumine 1-3 mois 40 ≥ g/l Transthyrétine (préalbumine) 1-3 mois 300 mg/l

Fouque D et al. EPBG. Nephrol Dial Tansplant 2007

Recommandations pour le suivi nutritionnel

Recommandations pour les apports protéino-énergétiques

ESPEN (1) NKF (2) EBPG (3)

Protein 1.2 – 1.4 1.2 >1.1 g/kg/day Energy 35 < 60 y: 35 30-35 kcal/kg/day > 60 y: 30

1-Toigo G et al. Clin Nutr 2000 2-NKF-DOQI clinical practice guidelines Am J Kidney Dis 2000 3-Fouque D et al. EBPG. Nephrol Dial Transplant 2007

Aparicio M et al. Nephro Dial Transplant 1999

Recommandations: Micronutriments

Toigo G et al. Clin Nutr, 2000 Fouque D et al. EBPG. Nephrol Dial Transplant 2007

ESPEN 2000 Pyridoxine, mg 10-15 Vitamine C, mg 30-60 Acide Folique, mg 1

Vitamine Dfonction du Ca++& PTH Zinc, mg15 Sélénium,µg 50-70

EBPG 2007 Thiamine, Riboflavine, cobalamine, Niacine,

Biotine, A. pentothenique & tocophérol (opinion d’expert)

Objectif nutritionnel : 1,2 g protein & 30-35 kcal/kg/j

Ingesta moyens de l'hémodialysé dénutri : 20-25 kcal/kg/j

0,8-1 g protéines/kg/j

Complément souhaitable (patient de 60 kg): 5-10 kcal et 0,2-0,4 g de protéines/kg/j

Support nutritionnel et hémodialyse Objectif nutritionnel

Conseil diététique Supplémentation orale

Nutrition parentérale perdialytique Nutrition entérale

Degré de dénutrition Apports alimentaires spontanés

Compliance du patient

Support nutritionnel et hémodialyse: Comment atteindre l’objectif nutritionnel ?

0

10

20

30

40

50

60

<2.5 g 2.5 - 5 g >5 g

Diet (n = 52) Control (n = 31)

%

*

*

*

* p<0.001

Effet indépendant de la CRP Leon JB et al. J Ren Nutr 2001

Etude contrôlée, randomisée. Suivi de 6 mois Effet du conseil diététique sur l’albuminémie

∆ albuminémie/6 mois

NPPD

800-1200 kcal/HD

•  5-8 kcal/kg/jour (glucose+lipides)

•  0.2-0.4 g AA/kg/d

Support nutritionnel

CNO

500 kcal/dj (formules standard)

•  5 -10 kcal/kg/d

•  0.4 - 0.6 g prot/kg/d

CNO et NPPD permettent d’atteindre les objectifs nutritionnels lorsque les ingesta sont

≥ 20 kcal & 0.8 g protéines/kg/j

Hémodialysés adultes, non diabétiques BMI<20 albuminémie <40 g/L: -  Groupe contrôle: conseil diététique

-  Groupe traité: CNO, 500 kcal & 15 g protein en fin d’HD pendant un mois

Sharma M, J Renal Nutr 2003

Compléments nutritionnels oraux

Chertow GM et al. Am J Kidney Dis 1994

Etude rétrospective NPPD, n=1679 Controles, n=22517

Début de la NPPD

Nutrition parentérale perdialytique

u  Compléments oraux et NPPD améliorent l’état nutritionnel

u  La supplementation orale est la méthode la plus simple et la moins couteuse

Il y a-t-il avantage à prescrire la NPPD chez un patient hémodialysé dénutri ?

- sur le plan nutritionnel ? - en terme de mordité et mortalité ?

Supplémentation nutritionnelle: Compléments oraux ou NPPD ?

u  Objectif principal : évaluer, en intention de traiter, les effets d’une NPPD d’une durée d’un an sur l’état nutritionnel, la morbidité et la mortalité des patients hémodialysés dénutris

u  Objectif secondaire : définir les paramètres prédictifs de la réponse au support nutritionnel

FineS

French intradialytic nutrition evaluation (FineS)

N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007

Observance des traitements

m3 m6 m12

NPPD 82% 77% 61%

Complément oral

Groupe contrôle 69% 75% 61%

Groupe NPPD 72% 68% 70%

FineS N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007

FineS

Months 0 6 12 18 24

30

34

Serum albumin, g/L

31

32

33

34

NS

Months

300

280

260

240

220

200 NS

0 6 12 18 24

Transthyretin, mg/L

Treatment period

Treatment period

Control group (n=93): ONS during 12 mo. IDPN group (n=93): ONS + IDPN during 12 mo.

FineS : Paramètres nutritionnels


Body weight & albumin changes before, during and after refeeding

Body weight Serum albumin

Body weight, kg Serum albumin, g/L

Months 56 57 58 59 60 61 62 63 64

31

32

33

34

35

36

-6 0 6 12 18 24

p<0.05

p<0.01

N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007 FineS

FineS

FineS : Déterminants de la mortalité pendant les 2 ans de suivi


0 6 12 18 24

30

31

32

33

34

35

0 6 12 18 24

200

220

240

260

280

300

Serum prealbumin, mg/L

Months Months

Serum albumin, g/L

P<0.05 NS

Baseline CRP < 10 mg/L, n=88 Baseline CRP ≥ 10 mg/L, n=86

FineS

L’inflammation influence-t-elle la réponse au support nutritionnel ?


Months 0 6 12 18 24

200

220

240

260

280

300

Months 0 6 12 18 24

30

31

32

33

34

35

**

*

Non diabetics, n=141 Diabetics, n=45

Transthyretin, mg/L Serum albumin, g/L

Les patients diabétiques hémodialysés répondent-ils à la renutrition ?

Etude multicentrique française, GRNH

FineS N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007

Nutrition entérale

•  NE polymérique, administrée par sonde nasogastrique ou gastrostomie

•  Nécessaire en cas de dénutrition associée à des apports < 20

kcal/kg/j (1): - CNO et NPPD ne peuvent couvrir les besoins - Un support nutritionnel quotidien substantiel est nécessaire - La NE doit être préférée à la NP par voie veineuse centrale

•  peu de données dans la littérature

Nutrition entérale

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. N Cano et al. Clin Nutr 2006

Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer.

Clin Nutr 2009

55 per cent of patients

FineS

FineS : Déterminants de la mortalité pendant les 2 ans de suivi


Nephrol Dial Transplant 2008

n=23 n=22 n=23 n=22

Energy intake Protein intake

Comment améliorer l’efficacité du support nutritionnel ?

Acides aminés

Hormones

Exercice

Inactivité

Apport inadéquats

Perte musculaire

Croissance musculaire

Masse musculaire

Synthèse

Catabolisme Ins. hormonales

Inflammation Insulinorésistance

Anomalies métaboliques spécifiques

Approche multimodale de la dénutrition

Inadequate intakes

Inactivité physique

Perturbations hormonales

Inflammation Insulino résistance

Autres perturbations métaboliques

TRAITEMENT INTÉGRÉ

§  Orexigènes

§  Support Nutritionnel

§  Exercice

§  Androgènes

§  Autres interventions:

•  AG n-3

•  N-acetylcysteine

•  anti-TNF ..

Pupim L et al. Am J Physiol 2004

Exercise augments the acute anabolic effects of intradialytic parenteral nutrition

Seven HD patients were studied at two separate hemodialysis sessions with IDPN or IDPN + intradialytic exercise, 2 hours before, during, and 2 hours following HD, using a primed constant infusion of L-(1-13C) leucine and L-(ring-2H5) phenylalanine.

Johansen KL et al. JAMA 1999

100 mg/week !during 6 mo!(n = 14)!

(n = 15)!

Traitement de la dénutrition en hémodialyse: Effets de la nandrolone

Oral supplements: effects of BCAAs N=44, cross-over study , BCAA 12 g/d during 6 months vs. placebo

Hiroshige K et al. Nephrol dial Transplant!

80 COPD, 8 weeks rehabitation plus oral nutritional supplement (Respifor®)

Double blind, controlled design: oral n-3 PUFA, 9 g/day during 8 weeks

Broekhuizen R et al. Thorax 2005

Addition of n-3 PUFAs to rehabilitation and ONS

R Galland et al. Kidney Int 2001

Dialyse quotidienne

0.5 0.7 0.9 1.1 1.3 1.5 1.7 1.9

Protein (g/kg/day) 25

30

35

40

45

Energy (kcal/kg/day) Standard HD daily HD (6 mo) daily HD (12 mo)

u  Le conseil diététique, les compléments oraux et la NPPD sont capables d’améliorer l’état nutritionnel, indépendamment de la CRP

u  La NPPD est indiquée chez les patients hémodialysés dénutris non compliants aux compléments oraux

u  L’étude FineS a montré que l’augmentation des concentrations sériques de transthyrétine> 30 mg/L pendant les 3 premiers mois de supplémentation nutritionnelle était associé à un doublement de la survie à deux ans

Conclusions-1

u  L’exercice améliore l’efficacité du support nutritionnel

u  Chez les patients ne répondant pas au support nutritionnel deux traitement adjuvants sont proposés dans les recommandations européennes

v  androgènes (en l’absence des CI habituelles) v  dialyse quotidienne

u  Perspective : évaluation d’une approche multimodale de la dénutrition

Conclusions-2

N Engl J Med 2008;359:1842-4

Documents

Pr CANO Causes et PEC de la dénutrition au cours de l'IR · Stages Description GFR (ml/min) % CKD stage 4 (severe CRF) CKD stage 3 (moderate CRF) ! Épidémiologie: incidence de