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Pr Luc BRESSOLLETTE Unité d’Echodoppler et Médecine Vasculaire
CHU La Cavale Blanche 29609 BREST cedex
DTC: mis au point par Aaslid en 1982. Etude des vaisseaux intracrâniens de la base du crâne (Doppler continu).
Doppler à émission continue/pulsée de basses fréquences(2MHz) : mesure des vitesses circulatoires des artères cérébrales.
Doppler de forte puissance acoustique (la barrière osseuse atténue l’énergie acoustique) : l’énergie transmise peut être insuffisante pour obtenir un signal Doppler exploitable (10% des cas).
Echo-doppler transcrânien.
non invasif (sauf ECUS).
Sonde Phased Array
Ce type de sonde (basse fréquence: 2-4 MHz) est utilisée lorsque les obstacles acoustiques ne ménagent que d’étroites “fenêtres”.
Avantages Rapport signal/bruit: excellent
Ambiguité en vitesse: nulle
Inconvénients Angle d’insonification:
non mesurable Ambiguité en profondeur: superposition vasculaire
Cos 0°= 1 Cos 90°= 0
Echographie: 90° Doppler: 0°
Pétreuse
Caverneuse
Transtemporale : Terminaison Carotide Interne, Artère Cérébrale Moyenne (ACM) (M1, M2), Artère Cérébrale Postérieure (ACP) (segments pré et post
communicants P1 et P2), Artère Cérébrale Antérieure (ACA)(segment pré et post
communicant A1et A2), Communicantes
Sous-occipitale : Artères vertébrales (V3-V4), Tronc basilaire,
Trans-orbitaire (puissance 10%) : Siphon carotidien Artère ophtalmique
EchoDoppler : Respecter un angle inférieur à 60°, mieux inf à 30°.
Photos Handbook on
Neurovascular Ultrasound
Ed Baumgartner, 2006
•Critères d ’identification des artères : • profondeur d’obtention du signal, sens, orientation sonde, • intérêt de l’écho-doppler couleur
Echo-doppler couleur : vitesse et direction du flux.
Echo-doppler énergie : signal proportionnel à l ’énergie acoustique réfléchie par les GR
Profil et valeurs des vitesses circulatoires sur l’ensemble des artères étudiées (normes: fonction âge) Vmesurée = Vréelle x cos α
Symétrie Accélération localisée Anomalies sonores +++ Analyse spectrale (répartition du
profil des vitesses) Index de résistance (I.Vi) IR = (S-D)/S (N < 0,5-0,6)
Index de pulsatilité IP = (S-D)/M (N = 0,8-1,2)
Axe artériel
étudié et son
sens
Profondeur
approximative
(en mm)
Vitesses
Maximales
Systoliques
(en cm/sec)
Vitesses
Diastoliques
(en cm/sec)
IR Remarques
ACI
(C2C1 distal+)
64 80 +/- 20 35 +/- 10
ACM (M1+) 45-55 110 +/- 20 50 +/- 10 0,5
à
0,7
Asymétrie
D-G physiol.
<20%
IP 0,71-1,1
ACA (A1-) 60 90 +/- 20 40 +/- 10 A1<M1
IP 0,71-1,13
ACP (P1+, P2-) 60-68 60 +/- 15 30 +/- 10 IP 0,66-0,96
AV4 (-) 60-80 60 +/- 10 30 +/- 10
Tronc basilaire (-) 80-100 70 +/- 15 35+/-10
Repères anatomiques
Pédoncules cérébraux
AV
AR
J.O. Fortrat
CHU Angers
Faux du cerveau
AV
J.O. Fortrat
CHU Angers
Scissure sylvienne
AV
AR
J.O. Fortrat
CHU Angers
Repères anatomiques
M1+
A1-
A2-
A1+
P2+/-
M2+/-
M1-
P1+
J.O. Fortrat
CHU Angers
J.O. Fortrat
CHU Angers
Identification anatomique
M1
A2
A1
P2
P1
P2 A1
M1
c = controlatérale
J.O. Fortrat
CHU Angers
P1
Repères de profondeur
80 mm
55 mm
30 mm
55 mm
80 mm
60 mm 70 mm
M1, M2 +
A1
A2 A1c
P1
J.O. Fortrat
CHU Angers
Quel examen ? Echodoppler : applications diagnostiques courantes. Doppler : enregistrement longue durée.
(signaux emboliques, réserve vasomotrice, autorégulation)
Pour quelle indication ? Bilan d’une sténose ACI Diagnostic des sténoses artérielles intracrâniennes (tandem). Etude de la recanalisation à la phase aigue de l'AVC ischémique. Suivi de patient drépanocytaire. Dépistage et surveillance du vasospasme dans l’Hémorragie
méningée. SVCR Evaluation du risque opératoire en cas de sténose de la CI. Etude de la réserve vasomotrice. Recherche de shunt droit-gauche. Recherche de HITS. Coma, TC…
Etude du retentissement hémodynamique des sténoses et occlusions extra-crâniennes Sténose/occlusion de la carotide interne Réduction du pic de vitesse systolique, de la pulsatilité et
spectre démodulé de l’ACM par rapport au côté opposé Recherche des suppléances, communicantes fonctionnelles
Peut être complété par une étude de la réserve vasomotrice et une recherche de micro-emboles (HITS)
Détection des sténoses et des occlusions artérielles intra-crâniennes Bilan d’accident ischémique cérébral, recherche de
lésion associée à une sténose de la carotide extra-crânienne (sténose en tandem).
Circulation vertébro basilaire
Détection sténoses >50% (ACM): Accélération localisée – Retentissement d’aval et d’amont
Répartition non harmonieuse des flux
Asymétrie de vélocité des segments M1
Sténoses et occlusions de l’artère vertébrale et de l’artère sous-clavière Retentissement hémodynamique
Evaluation d’un vol vertébro-sous-clavier (spontané, épreuve hyperhémie membre supérieur)
Recherche d’un vol basilaire
Détection des occlusions intracrâniennes (ACM) Occlusion de l’ACM parfois difficile à affirmer.
Signes indirects au niveau de M1 en cas d’occlusion plus distale (augmentation des IR, flux de butée).
Visualisation du sillon sylvien sans flux (écho-DTC).
Thrombolyse Bonne sensibilité du DTC dans le suivi de la recanalisation
de l’ACM spontanée ou induite par thrombolyse.
Présence d’une occlusion et absence de recanalisation ou réocclusion : éléments pronostics (Baracchini et al., 2000; Alexandrov et al, 2001; Saqqur et al., 2007)
Détérioration clinique (CD)
Risque mauvais pronostic à long terme si occlusion ou recanalisation partielle (Saqqur et al., 2007)
Classification TIBI (Thrombolysis in Brain Ischemia) (Demchuk et
al, Stroke, 2001)
0
5
Détection et suivi du vasospasme: Le TAMX (Time Averaged Maximal Velocity) (vitesse moyenne des vitesses maximales systoliques) La dénomination dépend du type d’appareillage+++ Le ratio de Lindegaard (Aasli)
o Plus fiable o Nécessité de dégager la carotide interne extra crânienne (sonde
différente) o Utilise les VSM ou TAMX. 50 % des patients ayant un vasospasme développent
ultérieurement un déficit ischémique retardé.
Surveillance de l’exclusion d’un anévrisme intra crânien embolisé (ECUS).
ACM (tronc+++) TAMX
Vasospasme discret 80 à 130 cm/sec
Vasospasme modéré > 130 à 200 cm/sec
Vasospasme sévère > 200 cm/sec
SIPHON
Vasospasme discret > 90 cm/sec
Vasospasme significatif > 130 cm/sec
ACA
Vasospasme discret > 80 cm/sec
Vasospasme significatif > 130 cm/sec
TAMX-TAVmax-TAMXV: Time Averaged Maximal Velocity
Ratio de Lindegaard VSM ACM/VSM ACI (cou)
Normal 1.1 à 2.3
Hyperhémie <3
Vasospasme modéré à important
3 à 6
Vasospasme sévère > 6
Vasospasme modéré
Hypertension intracrânienne Diminution progressive de la
composante diastolique Arrêt circulatoire cérébral Aide au diagnostic de mort
cérébrale (Consensus 1998)
Indications
Risque élevé d’accident cérébral vasculaire ischémique chez les enfants drépanocytaires (17% à 20 ans). Augmentation importante du risque d’AVC en cas de
vitesse moyenne > 200 cm/sec (40% dans les 3 ans versus 2% si DTC normal). Surveillance régulière du DTC des enfants de 1 à 16
ans – au moins annuel ou plus rapproché en cas de vitesses limites - complément d’examen par une angio-IRM. Indication de traitement préventif par transfusion
en cas d’anomalie.
Détection des signaux micro-emboliques HITS - High Intensity
Transient Signals ou signaux micro-emboliques (MES – Micro Embolic Signals) Signal hyperintense (> 3 dB),
transitoire (< 0.3 sec) Unidirectionnel A l’intérieur du spectre
doppler Survenue aléatoire dans le
cycle cardiaque Son caractéristique Consensus international de
caractérisation
Microparticules circulantes, cliniquement asymptomatiques, détectées par le DTC sous la forme d’un signal de haute intensité et bref. Les signaux microemboliques sont constitués de thrombi
ou de fragments athéromateux (athérome carotide), ou de bulles (valves mécaniques ou bulles injectées). La recherche de signaux microemboliques se fait sur un
enregistrement prolongé (30-60 minutes) du signal doppler de l’ACM. Le diagnostic est fait par un observateur expérimenté
(pas de logiciel de détection fiable). Les signaux emboliques doivent être distingués des fluctuations du bruit de fond et de divers artefacts.
Détection des shunts droit-gauche : Embolie paradoxale, cause
reconnue d’AVC ischémique Essentiellement shunts
cardiaques – FOP (Foramen Ovale Perméable)
Bonne sensibilité et spécificité du DTC pour la détection des shunts / à l’ETO
Injection IV de microbulles (air ou galactose) - manoeuvre de Valsalva
Intérêt dans les AVC ischémiques inexpliqués du sujet jeune, dans les accidents neurologiques de décompression.. …
Utilisation des US à visée thérapeutique: Objectif : augmenter la thrombolyse sans augmenter le
risque hémorragique. DTC ou écho-DTC ou US basses fréquences. Méta-analyse (Tsivgoulis et al, 2010) (9 études – 6
études contrôlées): risque hémorragique symptomatique o tPA seul : 2.9% o tPA+DTC: 3.8% o tPA+ EDTC : 11.1% o tPA + US basses fréquences: 35.7% o Meilleure recanalisation quand US (DTC/EDTC) OR : 2.99
Nécessité d’évaluer la sécurité d’utilisation des US
Des céphalées brutales évoluant par paroxysme sur quelques jours, avec ou sans déficits focaux et/ou crises d’épilepsie.
Avec sur l’angiographie des sténoses /dilatations segmentaires multiples et réversibles spontanément en 1 à 3 mois
Prédominance féminine (2 F / 1 H)
Age de début : 45 ans
• Possible à tout âge (13 à 86 ans)
Sans antécédent de céphalée: 80%
• Migraine: 20%
Formes secondaires: 60%
• Post-partum: 12%
• Substances vasoactives 60% : cannabis > antidépresseurs IRS > décongestionnants
Sensibilité incomplète des explorations non invasives • ARM, AngioScanner et Doppler transcrânien parfois
normaux
Délais et répétition des explorations • Première angiographie normale 20-40% (ARM/ASc J9,
artério J7)
• Pic des anomalies ARM à J16±10
• Pic des vitesses intracrâniennes entre J18 et J25
Première imagerie parenchymateuse normale 17% • Puis apparition de HSAc ou HIC sur nouvelle imagerie
faite après plusieurs jours de céphalées persistantes ou récurrentes
Intérêt diagnostic et pronostic du DTC/EDTC
Facilité d’utilisation, peut être répété, mais… Attention: une mesure une décision
thérapeutique
NPC: VSM et vitesse moyenne
Ne pas confondre ACM et ACP
