Pr SEROT D mences Capacit 2011-MA · 2011. 11. 13. · d'études de cohorte en population générale, une seule étude de ce type en France (PAQUID)-Prévalence des démences: 870000-Incidence:

Troubles cognitifs

• Définition d’une démence

• La place du problème

• Les mémoires

• La maladie d’Alzheimer– Anatomie pathologique

– Pathogénie

– Clinique

• Les autres démences

• Traitement

• Divers

DSM IVsensibilité 93%, spécificité 48%

• Noyau démentiel

– Troubles mnésiques

– Associés à au moins 1 des troubles suivants:» troubles praxiques

» troubles gnosiques

» troubles dysexécutifs

» troubles phasiques

– Déclin/état antérieur

– Retentissement sur vie socio-professionnelle

Les démences

CIM 10 (1992):

altération progressive de la mémoire et de l’idéation,

suffisamment marquée pour handicaper les activités de la vie quotidienne

apparue depuis au moins 6 mois, et associée à au moins un trouble d’une des

fonctions suivantes: langage , calcul, jugement, altération de la pensée abstraite, praxies, gnosies, ou modification de la personnalité

• Altération cognitive

– 18% des > 75 ans (Paquid, Eurodem)

– Rait G, Age and Aging 2005;34:242-248

• 15051 sujets > 75 ans à domicile

• 18.3% MMS <23/30

Epidémiologie des démences21-6-2005 JF Dartigues

Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé

-Pas de registre contrairement aux registres du cancer

-Les estimations doivent être réalisées à partir d'études de cohorte en population générale, une seule étude de ce type en France (PAQUID)

-Prévalence des démences: 870 000

-Incidence: 220 000/an dont 150 000 cas de MA, 45% des cas surviennent après l'âge de 85 ans.

330 000 cas de démence sévère

• Démences dans le monde:– 1980: 11 millions de personne– 2010: 35 millions – 2050: 115 millions– Avant 65 ans

• H= 1.6%, F= 0.5%• Fréquence double tous les 5 ans après 65 ans• Après 85 ans: H= 20%, F= 29%

• Coût– France

• 860 000 patients, 225 000 nx cas/an• APA: 4.9 Mds€, prise en charge médicale: 4.5 Mds€

– Monde• 35 Millions de patients• Prise en charge médicale: 604 Mdsde $• >1% du PIB mondial

•

Prévalence des formes précoces (<60 ans): 41.2/100000habitantsformes héréditaires: 5.3/100000 habitants

Sexe et MA(Neurology 1999;52:78-84)

• Eurodem

– Études PAQUID, Odense study (Danemark), Rotterdam study, MRC study, UK)

• 17 000 individus suivis 2.27 ± 0.73 ans

• Sexe féminin/Sexe masculin RR=1.54 (1.21-1.96)

Incidence chez les grands vieillards

Polvikoski T, 2006• 328 patients > 85 ans

– Non déments à l’inclusion– Suivis 10 ans

• Incidence annuelle 85/1000

Berlau D, 2007• 309 patients >90 ans, suivis tous les 6 mois

– Incidence identique dans les 2 sexes– 90-94 ans: 11.4%/an– 95 ans et plus: 21.8%

– EHPAD (JF Dartigues, 2006)• Entrants 629/821 (62%)

• Résidents 3208/4029 (60%)

– En ville:

• 18% des > 75 ans (Paquid, Eurodem)

• Rait G, Age and Aging 2005;34:242-248

– 15051 sujets > 75 ans à domicile

– 18.3% MMS ≤ 23/30

EURODEM

• 11 cohortes de sujets âgés de plus de 65 ans

• Critères du DSM-III-R et NINCDS-ADRDA

• La prévalence des démences augmente avec l’âge :

– 1,2 % entre 65 et 69 ans

– 28,5 % après 90 ans

– MA de 0,6 % à 22,2%,

– démences vasculaires et mixtes de 0,3 % à 5,2 %.

EURODEM

• Prévalence plus élevée chez les femmes

– MA surtout après 70 ans

• Incidence des démences:

– 2,4/1000 PA entre 65 et 69 ans,

– 70,2/1000 PA après 90 ans.

– MA: 1,2 à 53,5/1000

Prévisions pour la France

• Si l'incidence et la durée de la maladie ne changent pas, la France comptera 1,2 million de personnes démentes en 2020 et 2,1 millions en 2040.

• Relative stagnation du nombre dans les prochaines années du fait des classes creuses de l’après 1918

• Prévalence des démences dans le monde:– 1980: 11 millions de personne– 2010: 35 millions – 2040: 80 millions– 2050: 115 millions– Avant 65 ans

• H= 1.6%, F= 0.5%• Fréquence double tous les 5 ans après 65 ans• Après 85 ans: H= 20%, F= 29%

• Coût– France

• 860 000 patients, 225 000 nx cas/an• APA: 4.9 Mds€, prise en charge médicale: 4.5 Mds€

– Monde• 35 Millions de patients• Prise en charge médicale: 604 Mds de $• >1% du PIB mondial

• Incidence mondiale:– 4,6 millions de nouveaux cas/an, – 1 nouveau cas/7 secondes

Rapport d‘Expert J.F. Dartigues : annexe au dossier technique Ebixa®; Commission de la Transparence 2002 (Annexe 3)

Estimation du nombre total de patients Alzheimer (patients âgés de 75 ans et plus)

•MMS 21-26 : léger

•MMS 16-20 : modéré

•MMS 10-15 : modérément

sévère

•MMS 3-9 : sévère

•MMS 0-2 : très sévère

Léger27,8%

Modéré29,3%

Modéré/sévère17,7%

Sévère9,6%

Très sévère15,6%

Prévalence des sujets déments par

tranche d’age

Prévalence de la MA en Picardie, environ 22 200 patientsen France, > 50% de l’APA

Démographie

• Proportion des PA en France (INSEE)2000 2010 2020

• >60 ans 9.44 M 14.1 16.98

• >75 4.22 5.5 6

>85 1.23 1.51 2.09

>100 8000 18000 21300

• Population 59 M 61.7 63.4

• 10% des plus de 75 ans sont sévèrement dépendants

• En 2004, les > 75 ans environ 8.7% de la population

En 2050, les > 75 ans environ 17%

Au CHU d’Amiens

Très peu de démences

– 2006 : 1037

• soit 4.7% de la population cible

– 2008 : 1180 patients

• soit 6% de la population cible

– 2009 : 1443 patients


– 2010 : 1676 patients


Sous-médicalisation des démences

Raisons multiples• déni de la personne malade et de son entourage• souvent confondue avec le vieillissement normal• l'image de la maladie, qui fait peur et est considérée comme une fatalité,

aussi bien dans le milieu médical que dans les familles • le manque de crédibilité des traitements• les insuffisances de l'offre de soins et de la formation des soignants • le manque de temps et d'intérêt pour la prise en charge des personnes

atteintes, le traitement de la maladie d'Alzheimer n'étant pas actuellement valorisé, de même que l'accompagnement des sujets déments

Espérance de vie, lors du diagnostic: divisée par 2MA=maladie grave, constamment mortelle

PAQUID(Démences)

H F

Larson et al(MA)

H F

Population générale

H F

70 ans 6.9 11.1 4.4 8 13.2 16.9

80 ans 3.9 5.8 3.6 5.3 8.1 9.9

90 ans 2.3 2.9 2.7 2.1 5.2 5.8

Taux d'entrée en institution et Sd démentiel

PAQUID 1988-2001

Relation démences-GIR(Paquid)

210 min

176

139

88

53

15

Temps de travail (AS)

Coût de la MA

• Coûts indirects (à domicile)

– 93h par semaine

– 41h professionnels

– 52 h aidants informels

• Retentissement sur l’entourage

– 46% réduction du temps consacré à la vie associative

– 53% du temps consacré aux relations familiales ou amicales

– 53% modifications des activités extra-professionnelles

– 82% du temps consacré pour soi

L’Allocation Personnalisée d’Autonomie

Financement: Conseils généraux et journée solidarité

> 5 Mds d’€

• Coût (Ministère de la Santé 2005)

– à domicile 13 308 €/an

– en Institution 25 832 €/an

• 7/10 vivent à domicile.

• 50% du montant de l’APA

– GIR I 1100€/mois GIR III 730 €

– GIR II 980€ GIR IV 490 €

Les mémoires

Oubli et troubles mnésiques

• Oubli: physiologique sinon cerveau saturé, permet de ne garder que l’essentiel et d’éliminer les faits sans intérêt

• Mémoire détermine– Orientation

– Sentiment d’identité

– Décryptage du monde environnant

– Reconnaissance d’autrui

– Communication

«

�

Vieillissement normal

• Le volume et le poids du cerveau diminuent avec l’âge

• -2 à 3 g/an après 60 ans• soit >10% à 80 ans• Atrophie inégalement répartie

• -0.55%/an pour le lobe frontal (raisonnements complexes)• -0.28%/an pour le lobe temporal• Volume des ventricules augmente

• +2.8%/an pour le 3e ventricule • +4%/an pour les ventricules latéraux• v. latéral : 15 ml à 15 ans et 55 ml à 55 ans• La quantité du LCR augmente : 90 ml à 20 ans vs 165 à 70 ans

Histologie

• Epaisseur de la substance grise diminueclassiquement -40%

• Nombre de grands neurones diminue, le nombre relatif de petits neurones augmente, ainsi que la glie

• En fait perte neuronale répartie irrégulièrement-50% substantia nigra-25% lobe temporalnoyaux gris centraux = 0cervelet nombre des cellules de Purkinje diminue

• Nombre des synapses diminue surtout au lobe frontal• Persistance de cellules souches au niveau hippocampique, croissance dendritique• Vaisseaux de la base du crâne souvent athéromateux

Microvaisseaux de moins d’un mm, paroi épaissie, Artérioles allongées, tortueuses et plus épaisses

• Densité des capillaires plus faible, moins de divisions• Espaces de Virchow-Robin • Veines surcharge en collagène• Leucoaraïose

Vieillissement physiologique

• EEG : tracé souvent ralenti, sans focalisation

• Scanner:– Discrète atrophie corticale

– Discrète dilatation ventriculaire (a. sous corticale)

• IRM: examen de choix– Mesure l’atrophie hippocampique et

amygdalienne

Le support anatomique de la Mémoire

• Patient HM, jeune épileptique qui subit en 1953 une résection bilatérale du lobe temporal interne : atteinte sévère de la mémoire antérograde et non de la mémoire sémantique. En 1993 HM ignorait toujours son âge…

• Mémoire: ensemble de systèmes relativement indépendants: possibilité de dissociation

– Korsakoff 1889: un amnésique vous tend la main et vous dit bonjour

Vous repassez 2 min plus tard, il ne vous tend pas la main (comme s’il vous avez déjà vu) et vous dit bonjour (il ne se rappelle pas vous avoir vu)

Les aires impliquées dans la mémoireLe circuit de Papez

Hippocampe:Former des souvenirs (et les consolider)

Amygdale :rencontre des souvenirs et du désir

Striatum (ganglions de la base):Mémoire procédurale

Cervelet : automatisation et apprentissage

• Stimulation répétée

– Synthèse de protéines qui améliorent la transmission synaptique

– Accroissement du nombre de synapses

• Stimulus sensoriel:

– activation des aires primaires

– puis des aires associatives (bilatérales par l’intermédiaire du corps calleux)

– et finalement du circuit de Papez

• Amygdale: contrôle émotionnel

• Noyau de Meynert:

– assure l’innervation cholinergique du cortex, si déficit hypométabolisme

Troubles du rappel (1)

• Encodage = enregistrement

– L’attention est perturbée par: dépression, médicaments, autre stimulation

– Il faut contrôler l’encodage au maximum 3 fois

• Stockage

– information non enregistrée (MA)

• Récupération: rôle du lobe frontal

– syndrome dysexécutif, intérêt de l’indiçage

Troubles du rappel (2)

• Encodage contrôlé et rappel libre diminué

• Si l’indiçage est efficace– Médicaments

– Dépression

– Troubles du sommeil

– DFT

– Démence sous-corticale

• Si l’indiçage est inefficace MA

• Intrusion en rappel indicé a la même valeur que l’absence de réponse= atteinte hippocampique

Les différentes mémoires• Mémoire à court terme (mémoire immédiate) saturable, durée de l’ordre de la minute

– représentée par l’empan mnésique (n°)

• Mémoire de travail : permet de garder pendant une minute une information et de la manipuler (empan envers). Existence d’un administrateur central qui fait un tri entre la boucle phonologique et le calepin visuo-spatial

• Mémoire à long terme : mémoire non consolidée et mémoire consolidée (rôle du sommeil et du bachotage)= mémoire des faits récents et des faits anciens

• Mémoire sensorielle (vision, audition, goût, toucher, odorat)

• Encodage processus très complexe qui nécessite de l’attention, une charge émotionnelle, traitement de l’information pour former un souvenir; citron: fruit, rond, jaune. L’information est également indexée comme étant survenue tel jour à tel endroit

• Stockage le stockage fait intervenir des aires différentes : un fait s’est déroulé à tel endroit et à telle date. Il peut être temporaire et si consolidé définitif (émoussement avec le temps)

• Récupération processus actif qui met en relation plusieurs aires, d’où l’intérêt de l’indiçage(Lobe frontal)

Les différentes mémoires

• Mémoire épisodique, non fidèle (11 septembre 2001)

• Mémoire sémantique

• Mémoire antérograde: possibilité de mémoriser des faits nouveaux

• Mémoire rétrograde: mémoire des faits anciens

• Mémoire procédurale

• Mémoire implicite non consciente (procédure)

• Mémoire explicite (déclarative et consciente)

Facteurs influençant le déclin cognitif

– Le sexe: les femmes donnent plus facilement des noms de fruits ou de vêtements

– Le niveau économique

– Le statut marital

– Le statut occupationnel

– La consommation médicamenteuse

Facteurs influençant le déclin cognitif

1. La réserve cérébrale

Quantité passive: liée à la taille du cerveau et au nombre de neuronesLes pertes neuronales sont moins importantes qu’on ne le croyaitDe nouveaux neurones pourraient naître à tout âgeNeurogénèse (périventriculaire, gyrus dentelé) favorisée par exercice physique, apprentissage, oestrogènes, inhibé par stress et corticoïdes

2 La réserve cognitive

Processus actif= plasticité neuronale= capacité d’optimiser ses performances par l’utilisation d’autres régions cérébrales, d’autres stratégiesPermet de modifier la densité des connexions neuronales

LES PERTES SYNAPTIQUES LIEES A L’AGE NE S’EXPRIMENT QU’A PARTIR DE 40% (VERS 130 ANS)

Prévention du déclin cognitif

• Activités physiques: activation du cortex cingulaire en IRMf

• Lutter contre l’isolement social, la désafférentation sensorielle

• Lutter contre les facteurs de risque• HTA

• Diabète

• Dyslipidémie

• Tabac

• Alcool

L’entretien cognitif par des activités sociales

et des loisirs diminue le risque de démence

• PAQUIDJardiner, voyager ou bricolermais pas la lecture, les jeux de société ou la garde des petits enfants

• FRIEDLANDJardiner, peindre, bricoler, faire de la musique, des puzzles, du sportMais pas les activités passives (TV, réunions)Ces activités doivent être développées de 20 à 60 ans !

• WILSON (2002)des activités cognitives fréquentes réduisent le risque de maladie d’Alzheimer de 47%TV, radio, journaux, livres, jeux ( cartes, échecs, mots-croisés, puzzles ), mais compartementalisation

Les démences

La maladie d’Alzheimer

• Pathologie décrite pour la 1ère fois par Aloïs ALZHEIMER en 1907 chez une femme décédée à l’âge de 56 ans en 1906

• Terme autrefois réservé à une démence présénile

recouvre maintenant la démence présénile et sénile

• Un problème démographique de grande importance puisque 1ère cause de démence: 80% des cas donc 650 000

• Un problème de santé publique majeur préoccupant pour les prochaines décennies

• (↑25% tous les 10 ans? )

Prévalence des formes précoces (<60 ans): 41.2/100000habitantsformes héréditaires: 5.3/100000 habitants

• Au I/I/2002 la Picardie comptait 1.867 Million d’habitants dont 6.5% âgés de plus de 75 ans soit 121355 sujets (12000 très dépendants, 22000 déments).

• Du fait de l’augmentation de l’espérance de vie, le nombre de syndromes démentiels va augmenter de 25% tous les 10 ans de 1990 à 2020). En 2000, 4 225 000 personnes >75 ans ; en 2020, 6 009 000.

• 115000 cas/an (24500 hommes, 91000 femmes)

• 7/10 vivent à domicile.

• L’espérance de vie après diagnostic

– aux USA est de 8 ans,

– en France est de 2.5 ans (dans notre pays le diagnostic est très tardif parce que l’on considère généralement la baisse des fonctions supérieures comme due à l’âge).

– 50% des démences ne sont pas diagnostiquées.

– Environ 20% sont traitées

Maladie d’AlzheimerDes Lésions pathognomoniques

-PS et DNF-Atrophie cérébrale et atteinte des noyaux gris

surtout le noyau de Meynert-Stress oxydatif-Déficit en neuro-médiateurs-Excès de glutamate

La maladie d’Alzheimer : les lésions

anatomiques

Touchon J, Portet F. La maladie d’Alzheimer. Collecti on Consulter-Prescrire. Ed. Masson, Paris 2002.

La maladie d’Alzheimer :

pathogénie

• Déficit en neuromédiateurs:

– Sérotonine, noradrénaline, dopamine

– L’acétylcholine

Un hypofonctionnement cholinergique à l’origine d’un déficit cholinergique a été mis en évidence, ce qui est à la base de l’utilisation des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase

• Excès de glutamate, car non capté par la glie (rôle de la protéine β-amyloïde), neuromédiateur excitateur, favorise l’entrée du Ca dans les neurones et ainsi l’apoptose, la libération d’APP, et en culture cellulaire les DNF. Au cours de la MA, hyperstimulation continue

Maladie d’Alzheimer

signes cliniques

L’AMNESIE

• dans 75% des cas, 1er indice: l’atteinte mnésique touche d’abord les faits récents.

• A l’interrogatoire, erreurs de chiffres, de noms propres, signalés par le patient ou l’entourage.

• La personne masque souvent ses difficultés• Sur quelques mois ou années, ils s’aggravent, s’étendent

aux 2 types de mémoire: faits anciens et récents• la mémoire sémantique (connaissances générales du

patient) est préservée plus longtemps que la mémoire épisodique (sa propre histoire)

• la mémoire sémantique (connaissances générales du patient) est préservée plus longtemps que la mémoire épisodique (sa propre histoire), en fait les troubles de la mémoire sémantique sont peu génants donc tardivement repérés

• Altération fluence catégorielle (set test d’Isaacs)

• Mémoire implicite– M. procédurale longtemps préservée

– amorçage

Mémoire de travail

• Altérée de façon précoce (S Belleville, 2007)

• Liste de mots à répéter: lac, crème, pipe, rond

– Rappel direct normal

– si épreuve distractive, inhibition altérée, rappel diminué

– Si rappel alphabétique: crème, lac, pipe, rond, rappel diminué

• Sur quelques mois ou années, ils s’aggravent, s’étendent aux 2 types de mémoire: faits anciens et récents, souvent des évènements entiers

• Mémoire visuelle région sous hippocampique

• Mémoire épisodique hippocampe

LA DESORIENTATION TEMPORO- SPATIALE

• Quelle est la date du jour, l’âge, le nom du président de la république, l’adresse du domicile, le lieu où l’on est?

LANGAGE ECRIT ET ORAL

• Le syndrome « aphasie, apraxie, agnosie »

• APHASIE

� le discours est peu informatif, appauvri avec manque du mot ou mot sans signification ou paraphasies verbales

�Utilisation de mots tels que truc ou machin

� L’écriture est perturbée: appauvrissement du style, écriture tremblée, lettres incomplètes

� Puis tendance à la persévération et discours incompréhensible

Aphasie: troubles de l’écriture

• L’écriture est perturbée • Sévérité corrélée au MMS (Appel, 1982)

• appauvrissement du style; description d’une scène imagée (le voleur de biscuit, B Croisile, 1996) phrases plus courtes moins informatives

• écriture tremblée• Différents stades:

– Dysorthographie, dès le début pour les mots complexes– Agraphie lexicale (estomac), écriture phonémique– Agraphie phonémique– Perturbations allographiques: lettres majuscules, lettres non

identifiables, – agraphie spatiale

• Difficultés précoces pour la lecture des grands nombres (+ précoce que les troubles de la lecture d’un texte)

Mme A. Pierrette, 77 ansMMS=22

Troubles de l’écriture (1)

• MMS = 13

AGNOSIE

• Difficile à diagnostiquer de façon sûre

non reconnaissance d’images, d’objets, ou de physionomies.

Prosopagnosie: non reconnaissance des visages (aire périrhinelle)

• Anosognosie: non conscience des troubles dont on souffre donc de l’altération cognitive apparaît progressivement

APRAXIE

• Praxie: coordination normale des mouvements

• Incapacité à effectuer des activités motrices (s’habiller, faire un dessin) malgré l’intégrité des capacités de compréhension:

apraxie constructive: souvent le premier déficit rencontré mis en évidence par le dessin, les gestes symboliques ( salut militaire)

• apraxie idéatoire: + tardivement touchée

Difficulté à réaliser des séquences gestuelles complexes ouperte de la conception même du geste d’utilisation?(plier une lettre /enveloppe; allumer une bougie/allumette…)

• apraxie de l’habillage– Sélection du trousseau, choisir le vêtement– Orientation du vêtement: repérer les faces avant, arrière, disposer par

rapport au corps– Enfilage du vêtement– ajustement

Syndrome dysexécutiftrouble des fonctions exécutives

Fonctions exécutives: comportement volontaire dirigévers un but: penser, planifier et réaliserAtteinte précoce de la gestion des tâches doubles ou imprévues

-Déficit des processus d’inhibition-Incapacité à

-manipuler des informations concurrentes-former des concepts, résoudre des problèmes-réaliser une action dirigée vers un but-élaborer des stratégies, utiliser des connaissances antérieures, inhiber des réponses inappropriées, planifier des étapes d’une action…

Troubles du comportement

• Dus aux lésions frontales et temporales de la maladie,

• majorés par des facteurs

– psychologiques (dépression réactionnelle),

– somatiques aigus (infections),

– d’environnement (hospitalisation, déménagement),

– ou iatrogènes (prise de psychotropes)

Troubles psycho-comportementaux

• Toujours les rechercher, Catalogue NPI

• Si apparition de TPS, toujours rechercher

– Affections somatiques

– Affection cérébrale

– Facteurs iatrogènes

– Modifications environnementales

Troubles du comportement• 2 types:

A productifs (dérangeants pour l’entourage)

diagnostic précoce

– Agitation,

– Hallucinations

– Délires (souvent diminution avec la gravité de la MA)

– Agressivité

– Rythme nycthéméral

– Déambulation

B non productifs (non dérangeants) diagnostic tardif

– Apathie

TNP le plus fréquent, Caractérisée par émoussement affectif, perte d’initiative, perte d’intérêt

� 27.8% sur une série de 5092 patients, Lyketsos CG, 2002

� Réal.Fr 499 patientsSi 11<MMS<20 apathie dans 92.5% des casSi MMS>20 apathie dans 84%des casapathie et dépression sont associées dans 40% des cas

– Dépression (isolée dans seulement 9% des cas; Réal-Fr), la dépression ne fait pas partie du vieillissement physiologique

– Alimentation (le plus souvent anorexie)

Troubles comportementaux et maladie d’Alzheimer

• Souvent avant l’établissement du diagnostic = signal d’alerte

• Les plus précoces : dépression, anxiété, altération du comportement social

Fréquence des symptômes en fonction de l ’évolution de la maladie (5)


• Agitation

– Activité verbale ou motrice inappropriée

– À tous les stades

– Souvent corrélée à la gravité

– Souvent associée à l’agressivité

– Souvent révélatrice d’une cause somatique

– Parfois activités compulsives (démences évoluées)


• Agressivité

– Verbale, parfois agressions physiques

– Souvent à l’occasion d’une contrariété: conduite automobile, gestion des finances…


Troubles du sommeil

• Agitation du soleil couchant (angoisse de solitude…)

• Inversion du rythme nycthéméral

• Avance de phase

• Retard de phase et somnolence matinale


• Activités compulsives: tardif (plier des serviettes…)

• Anxiété

– très fréquente, même au début

– Difficulté à comprendre l’environnement

– Parfois crise d’angoisse

– Répétition incessante de la même question

• CAT: expliquer, pas de consignes complexes, noter sur un tableau les consignes

Déambulation

• Besoin répété, compulsif (?), de marcher sans but

• Retentit sur l’entourage+++

• Favorise l’épuisement, l’égarement, les chutes…

• IRM (Rolland Y, 2005, 13 déments déambulants vs 13 d. non d.) hypoperfusionplus marquée pariéto-temporale g

Syndrome dépressif

• Culpabilité, auto-dépréciation, idées suicidaires, pessimisme

• Inhibition de l’encodage donc troubles mnésiques

• Parfois l’intensité est telle que l’on évoque un syndrome démentiel: pseudo-démence dépressive

• Une dépression peut être le 1er signe d’une démence

• Parfois nécessité d’un traitement d’épreuve

• Très fréquent en institution (jusqu’à 30%)


• Idées délirantes:

– Persécution, préjudice

• Hallucinations

– Moins élaborées que dans la DCL


• Apathie: perte de toute initiative et d’activitémotrice, appauvrissement du registre émotionnel

Souvent associée à un désinvestissement dans la toilette

Troubles des conduites alimentaires

• Comportement alimentaire: – acquis, repose sur des habitudes ou rites, socialement conditionné

• Parfois précoces, aggravation avec la maladie• Conséquences déséquilibre nutritionnel (quantitatif et qualitatif)• Génant pour les prises médicamenteuses• Etiologies

– Syndrome dysexécutif: perte des horaires, saute des repas, indifférentiation, trouble de la planification, troubles mnésiques: oubli des courses de la prise des repas

– troubles praxiques: difficulté à préparer, à se servir– Troubles gnosiques (tardifs) mélange les aliments salés sucrés, mange des plantes vertes– Troubles du comportement– Modifications du goût, – manipulation des aliments, boulimie rare, – refus: opposition ±violente, dépression– Anorexie+++ (atrophie mesio-temporale (grundman, 1996)– dépression, – délires (empoisonnement)– Iatrogènes digitaliques, antibiotiques (altèrent le goût), IRS et IAChE: au début perte de poids dans

7%, au long cours effet protecteur (Real.fr)– Rôle environnemental:

• à domicile solitude, conflit avec l’aidant, • en institutionambiance bruyante, mal installé

Troubles sphinctériens

• Au stade de démence sévère

• D’abord incontinence urinaire nocturne puis diurne et finalement i. anale et urinaire

Troubles du sommeil

Insomnie >30% (rôle des douleurs)

-Somnolence diurne

-Sd des jambes sans repos 19% après 80 ans

-Apnée du sommeil >45% des SA

MA lésions noyaux suprachiasmatiques, diminution mélanotonine

-Possibilité de troubles du comportement au cours du sommeil paradoxal (srt dans DCL après 75 ans)

-Sd d’apnée très fréquent >45% avec troubles NPI (confusion, agressivité…)

Examens complémentaires

Test des 5 motssensibilité 91%, spécificité 87%

• Présentation de la liste des 5 mots, on demande quel est le nom du fruit …(encodage), puis le patient restitue les 5 mots avec indiçage éventuel

– Abricot Sauterelle

– Chemisette Passoire

– Accordéon Camion

– Mimosa Musée

– Eléphant Limonade

• Epreuve interférente (compter à l’envers)

• Puis redonner les 5 mots avec indiçage éventuel

• Un score <10 est pathologique

Scanner et MA

IRM cérébrale et MA

• Examen impossible si MMS<15• Echo de Gradient EGT2 visualise le sang (hémorragie, HSD)

– Substance blanche: homogène– Substance grise même tonalité que cortex

• Distance interuncale normale<30 mm• Épaisseur de l’hippocampe

• <8 MA probable• 8-12 possible

• MA: Atrophie hippocampique > atrophie corticale• MCI: l’atrophie entorhinale précède l’atrophie hippocampique.

Lors des 1ères manifestations 60% des neurones entorhinauxont disparu (Morris JC, 2002)

Neuro-imagerie(D Dormont, 2007)

IRM, mesure des volumes de l’hippocampe

– Sujet Jeune 2.7 cm3 (dr = g)

– Sujet âgé 2.6 cm3

– MA

• précoce 1.7 cm3

• 2 ans + tard 1.3 cm3

Ponction Lombaire

• LCS normal pour les dosages usuels

• Aβ42 N<500 pg/ml

• t-tau variations avec l’âge

– >75 ans N < 500 pg/ml

• P-tau <50 pg/ml

Scintigraphie cérébrale et MAhypoperfusion sévère bipariéto-temporo-occipitale

TEP marquage des dépôts amyloïdes par le composé B de Pittsburg C-11-PIB

(Klunk WE, 2004)

PET scan au florbétaben et MA

FDG et MAhypométabolisme sévère postérieur

IHD-Amy (ICAD 2011)

• Permet l’identification d’une interaction entre Aβ42 la membrane des GR grâce à une sonde peptique fluorescente

• 108 patients: 32 contrôles, 18 NSEP, 58 MA

• Se 83% VPP 84.6%

• Sp 82% VPN 80.4%

• Aire sous la courbe ROC 0.9103

• Intérêt dans les études

Aclarus DX (exhonit)• Analyse du transcriptome de 177 patients

Se 81% (IC 95%: 73%-89%) sp 67% (IC 95%: 56%-78%)

Discordance clinique-IRM

Me A, 78 ansplainte mnésique depuis 2 ans

MMS: 27/305 mots: 10/10

-5

-3, 2i+

Mr G77 ansMMS: 21/305 mots: 8/10Troubles de la mémoireépisodique

Me D. 2010Troubles mnésiquesBilan neuro <0

2011MMS 24/305 mots 9/10(5 indexations +)

Diagnostic Positif

Diagnostic positif

• Absence de critères spécifiques de MA, donc diagnostic de probabilité

• Évolution lente et progressive

• Eliminer une affection engendrant une altération cognitive progressive:– VIH, syphilis, folates, vitamine B12

– HPN, HSD, TC

• Eliminer un syndrome dépressif– Une schizophrénie

Diagnostic positif (DSM IV, NINCDS-ADRDA, ANAES, HAS mars 2008…)

Interrogatoire-toujours structuré-adapté à l’état du patient-des aidants pour connaître les modes évolutifs, les

antécédents+++++++

Examen clinique :

-pas de syndrome déficitaire-en cours d’évolution souvent apparition d’une REP, de réflexes

archaïques-recherche de comorbidités-recherche d’un amaigrissement

• L’ANAES (2/2000) puis la HAS (mars 2008) recommandent:– Critères du DSM IV– MMS– D’autres tests en fonction des habitudes de chaque médecin.

• 5 mots de Dubois• Cadran horaire• Set test d’Isaacs (génération d’information)• Épreuves d’appariement• Épreuves dénomination• Stroop (étude de l’inhibition)• TMT• BREF

La plupart des tests n’ont pas été validés pour des patients > 90 ans

• Si doute bilan neuropsychologique approfondi

• Bilan biologique:

– NF, Ca, glycémie, TSH

– Éventuellement: folates, vit B12, TPHA, VIH, NH3

• Scanner ou IRM

• PL, dosage de Aβ et de tau (si doute)

• EEG (???)

• Scintigraphie à l’HMPAO (????)

Evolution de la MA

Maladie d’Alzheimer différents stades

• Démence légère (MMS > 20) • Troubles mnésiques • Troubles cognitifs (calcul, praxie, jugement, orientation temporo-

spatiale)• Troubles du comportement toujours méconnus par le patient• Apathie• Anxiété• Agressivité, hostilité• Troubles sexuels, désinhibition• Syndrome dépressif• Déambulation• Inversion du rythme nycthéméral• Délire, • Hallucinations• Grignotage…

Maladie d’Alzheimer différents stades

Démence modérée (15 < MMS <20)• Troubles du comportement

Démence modérément sévère (10 < MMS < 15)

Démence sévère (MMS < 10)• Aphaso-apraxo-agnosie• Totalement dépendant pour tous les gestes de la vie courante• Grabataire• Causes de décès:

– Pneumopathie (53%)– Insuffisance cardiaque (14%)

• La fin de vie: écoute et présence

– Souvent difficile, grabataire, attitudes vicieuses, escarres, refus d’alimentation,

– Le passé est pris pour le présent: maman…puis repli et parfois des propos lucides.

– Agressivité: douleurs, détresse…

– Douleurs: doloplus

– État buccal

– Soins d’hygiène souvent douloureux

– Soins curatifs ou soins palliatifs. Prise de décision

– Souffrance des soignants, solitude des familles

Fin de vie

• Fréquence des pneumopathies (Chen JH, 2006)

• 240 patients MMS<5 décédés en 2001-2003, 91 ans, 31%=hommes

• Pour 93% il était précisé pas d’acharnement thérapeutique

• 154 (64%) Pnp durant les 6 derniers mois (220 Pnp avec les récidives)

• AB per os 37%, IM 25, IV 29%, pas d’AB 9% (alors que toutes les études montrent que les AB n’améliorent pas le confort; discordance entre le discours et la pratique)

• 53% des Pnp sont survenues dans les 30 derniers jours

Circonstances de diagnostic

• Troubles mnésiques

• Troubles cognitifs

• Troubles psycho-comportementaux

• Au décours d’un épisode confusionnel

• À l’occasion d’une EGS ou d’une entrée en institution

Lésions de MA chez des sujets cognitivement sains

Bennett DA, 2006

Participants :

134 religieux sans troubles cognitifs à leur mort

18 tests neuropsycho

Hommes 52; femmes 82

MMS 28

Âge: 83.3 ans

• CERAD:

– Absence de lésions MA 57/134

– Possible 19

– Probable 50

– Défini 11

TEP marquage des dépôts amyloïdes par le composé B de Pittsburg C-11-PIB

K Blennow, 2006

L’histoire de la MA(Sperling RA, 2011)

• Petites différences dans les tests de mémoire épisodique

Cascade clinico-pathologique(CR Jack jr; 2010)

Fluence-12 ans

MMS-9 ans

Prévention Disease modifying Traitementsymptomatique

L’histoire de la MA(Sperling RA, 2011)

Phase de latence totale, durée ?

Phase prédémentielleMCI,troubles mnésiques légers, résolution de problèmes complexespas de marqueur biologique, environ 10% évoluent chaque année vers

MA, CDR 0.5– amnestique– un autre domaine: aphasie (Aphasie Progressive Primaire),

apraxie– multidomaine (démence vasc.)– hallucinations (DCL)

– Test des 10 visages, (aire prérhinale, reconnaissance visuelle, touchée précocément)

– multiplication à 2 chiffres…– test des 12 mots – Lion de Barbizet (22 items, trop sensible aux émotions et à l’anxiété)

Déficit cognitif préMA(Small BJ, 2005)

• Méta-analyse; 47 études, 1207 préMA• Les troubles mnésiques sont associés à une atteinte

des fonctions exécutives (IADL)– Planification– Programmer un repas, consulter un annuaire– Vitesse de perception– Pas d’atteinte de la mémoire immédiate– Parfois petits déficits dans le repérage visuo-spatial et

l’attention

• Conclusion: le déficit cognitif préMA est souvent multi-domaine, ce qui correspond aux lésions anatomiques

Déclin cognitif préMA(Amieva H, 2007)

• PAQUID, étude rétrospective à domicile,suivi de 350 futurs MA, 350 témoins appariés

• Altération cognitive prédémentielle– fluence verbale sémantique (Isaacs)

• -14 ans pas de différence• -12 ans différence significative (vitesse de traitement???)

– Test des similitudes -10 ans– Rétention visuelle (Benton) -9 ans– MMS -9 ans– Plainte mnésique -6-8 ans– Dépression -8 ans (autoperception de l’altération??)– Dépendance (un ou plusieurs des 4 IADL -6 ans)

• Conclusion: Plusieurs domaines atteints longtemps avant la démence, aMCI souvent atypique

• Difficultés dans activités complexes, gestion financière 2 ans avant le dg de démence (Baberger-gateau P, 1999)

• Troubles de l’équilibre (Fransen EH, 1999)

Révision des critères NINCDS-ADRDA(B Dubois, 2007)

But dépister la MA avant l’apparition d’une démence

Un critère majeur obligatoire

-Troubles mnésiques observés par le patient ou ses proches, confirmés par les tests, évoluant depuis plus de 6 mois-Altération de la mémoire épisodique peu améliorée par l’indiçage-Troubles mnésiques isolés ou associés à d’autres troubles cognitifs

Critères mineurs: un ou plusieurs

-IRM: atrophie de l’hippocampe-LCR: Aβ42� et p-tau�-PET-scan: hypométabolisme pariéto-temporal bilatéral-Mutations chr 21, 1, 14Critiques non validé, non lié à l’âge

Déclin cognitif, niveau culturel et MA (Small

BJ, 2007)

Profil LCR et MA(De Meyer, 2010)

• 102 patients MA, 200 MCI, 144 Normaux

– MA: Aβ42 �, p-tau � dans 90% des MA

• Autopsie de 68 patients

– MA LCR typique dans 94%

– MCI LCR typique 72%

• 57 patients MCI évoluant vers MA (suivis pdt 5 ans) 100% profil typique de MA

Maladie d’AlzheimerAnnonce du diagnostic: obligation légale mais possibilité de ne pas le faire si

trop traumatisant (code de déontologie)

En France seulement 30% des médecins donnent le diagnostic

Lors de la 1ère consultation demander si le patient veut connaître le dg, s’il faut prévenir un membre de la famille

se donner le temps de la réflexion

éviter le mot démence parler de MA

toujours proposer un traitement

2 suicides seulement dans la littérature après l’annonce

Formes cliniquesrapidement évolutives,

formes très lentesCrises comitiales en fin d’évolution

Conduite et démence

• En 2000, environ 250 piétons >70 ans tués. 1/5 conducteurs >65 ans. Les hommes conduisent plus que les femmes

• Gravité des accidents augmente avec l’âge

• 65% des retraités ont une voiture

• Vie sociale, autonomie

• Vieillissement: acuité visuelle, auditive, temps de réaction, anticipation, rond-point, prise de médicaments

• Souvent ne conduit plus la nuit, évite les heures d’affluence, trajets plus courts

– Homme de 70 ans conduit 2 fois moins

– Femme de 70 ans conduit 3 fois moins

• Conducteurs déments: 10% (CDR>1) conduisent correctement

• Problème: formes légères

• Commission médicale du permis de conduire:saisie automatique

Permis professionnels: Tous les 5 ans <60 ans, 2 ans entre 60 et 76 ans, 1/an si >76 ans – Annulation

– Suspension >1 mois

– Sur demande du préfet (suite à une information)

• le médecin peut conseiller il ne doit pas trahir le secret professionnel

Le vote des déments

Tutelle = mort civile = DiscriminationLoi 2005-102: les patients sous tutelle ne peuvent voter sauf avis contraire du jugeLoi 2007-308: le juge doit évaluer au cas par casAux USA: la participation est plus importante si le conjoint est le tuteur/enfants

Comment évaluer : aptitude à comprendre la nature et l’effet du vote et àchoisir parmi les différents candidatsComment aider?

-Inscription sur les listes-procuration (membre du personnel d’une institution? -aide pour se rendre au bureau de vote-ide pour le choix? -aide pour glisser le bulletin dans l’enveloppe

Le rôle du tuteur n’est pas de voter en son nom

Les Aidants

• 90% de l’aide = famille

• 80% des aidants sont des femmes

• L’aide dure 6.5 ans avant l’entrée en institution

• 60 heures par semaine

– 40% des conjoints n’ont plus de temps libre

– 54% des enfants ont dû réaménager leur vie professionnelle

Psychopathologie de l’aidant• Remise en cause de l’image du couple du conjoint

• Annonce du diagnostic:

– déni de la maladie

– Puis colère ou révolte

– Recours aux « spécialistes »

– Dépression

– Acceptation

• Fin des projets

• Conflit entre le devoir et la nécessité de se préserver

• Possibilité de décompensation de troubles psy latents

Aide aux Aidants

• Sous-utilisation très fréquente

– Adaptation à la situation

– Désire de rester en congruence avec la norme, l’idéologie familiale

– Recherche de bénéfices

• Souvent due à une mauvaise information

Aides à domicile (statistiquement nécessaires pour 20<MMS<23,

Gonthier R; 2005)

• Grille Aggir et APA (financement départemental)

– 87% trouvent les démarches plutôt simples

– 15% ont des difficultés pour trouver du personnel

– 50% retrouvent une certaine autonomie

• 20 500 picards bénéficient de l’APA (52% en institution).

Traitement des aidants• Surmortalité (Echelle de Zarit, 22 items)

– Dépression 27 à 70% des aidants (risque X3), fortement liée aux troubles psychocomportementaux, consommation de psychotropes,

– Anxiété– Isolement social– HTA– Déficience en soins personnels, nombre de cancers– Défaut de vaccination– Plus l’âge est élevé plus l’impact est important

• Groupes de paroles

� Retard d’entrée en institution d’un an

Le placement n’améliore pas la dépression surtout si les soignants ne laissent pas de place à l’aidant

Syndrome dépressif après le décès

Temps passé par l’aidant en fonction du stade

Fardeau de l’aidant: Echelle EXISTE (validée)

Haritchabalet I, Dartigues JF, 2006

Echelle de Zarit

(score:0-88)

<20: charge faible

21-40: charge légère

41-60: charge modérée

>60: lourde charge

MR l’abbé G.R (1)

• Consulte en 1996 pour troubles mnésiques– Études supérieures

– 66 ans, mère décédée de MA à 78 ans

– Troubles mnésiques (problèmes dans ses sermons) depuis 1994

– Ne retrouve pas les noms de personne

– MMS 27/30 (ne retrouve pas les 3 mots)

– Set test 35/40

– ADL, IADL normaux


• Mars 1998

– MMS: 27/30

– 5 mots: 5/10

– PL TTR 15.9 mg/L

– EEG tracé microvolté et irrégulier

– Scanner Normal

– Scinti HMPAO: hypofixation bitemporale

Mis sous aricept


Octobre 1998:

– Se perd en voiture

– Ne retrouve pas les noms propres

– Set test 34/40

– MMS 30/30

– 5 mots: 6/10


• Avril 2000 – MMS 26/30

– Set test 33/40

– 5 mots 1/10

– N’arrive plus à suivre un film à la TV, se sert du programme pour ne pas perdre le fil de l’histoire

– Profil d’efficience cognitive de J de Rotrou 36/100 (déficit mnésique prononcé)


• Janvier 2004

– Ne reconnaît plus son médecin

– MMS 19/30

– 5 mots 0/10

– Cadran horaire: impossible

�Placement en institution

Documents

Pr SEROT D mences Capacit 2011-MA · 2011. 11. 13. · d'études de cohorte en population générale, une seule étude de ce type en France (PAQUID)-Prévalence des démences: 870000-Incidence: