PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE · 2013-06-11 · et le suivi Dr Hélène Bresson-Dumont MisE au point Quelle est la place des compléments alimentaires dans la prise en charge de la DmLA

PRATIQUES ENOPHTALMOLOGIER E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

Mars 2012 • Volume 6 • n° 52 • 8 e

d www.ophtalmologies.org

Quand prescrire une irM en urgence chez le sujet jeune ?

Comment cibler les demandes d’IRM devant une baisse d’acuité visuelle aigüe

Dr Samuel Bidot, Dr Frédérique Charbonneau, Dr Catherine Vignal-Clermont

zoom sur…


En pratiquE

L’iridoplastie : l’essentiel sur les indications, les techniques et le suivi Dr Hélène Bresson-Dumont

MisE au point

Quelle est la place des compléments alimentaires dans la prise en charge de la DmLA ? Dr Valérie Le Tien

a saVoir

Comparatifs des lasers femtoseconde Partie 1 : chirurgie de la cataracteDr Michaël Assouline

Explorations Et innoVations

Les aberromètres “nouvelle génération” : le système Kr-1W Raphaël Amar, Dr Dan Alexandre Lebuisson, Dr Catherine Albou-Ganem

Compression du nerf optique par un anévrysme.

Intérêt de la séquence Fat Sat après injection de gadolinium.

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sommaireMars 2012 • Vol. 6 • N° 52

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n ActuAlitÉs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 62

n enprAtique l’iridoplastieenpratique:l’essentielsurlesindications,

lestechniquesetlesuivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 64Dr Hélène Bresson-Dumont (Nantes)

n àsAvoir comparatifsdeslasersfemtoseconde partie2:chirurgiedelacataracte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 69 Dr Michaël Assouline (Paris)

n explorAtionsetinnovAtions lesaberromètres“nouvellegénération”:

lecasdusystèmeKr-1W,unconcentrédefonctionnalités. . . . . . . . p. 75Raphaël Amar, Dr Dan Alexandre Lebuisson, Dr Catherine Albou-Ganem (Paris)

n miseAupoint quelleestlaplacedescomplémentsalimentaires

danslapriseenchargedelaDmlA?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 85Dr Valérie Le Tien (Créteil)

n zoomsur Baissed’acuitévisuelledusujetjeune:

intérêtsdel’irmenurgence.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 88Dr Samuel Bidot, Dr Frédérique Charbonneau, Dr Catherine Vignal-Clermont (Paris)

nBulletinD’ABonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 62npetitesAnnonces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 87nrenDez-vousDel’inDustrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 93

actualités

62� Diabète & Obésité • Mars 2010 • vol. 5 • numéro 37

de la profession

Projet de loi

Déception des ophtalmologistes : le projet de Dossier Médical Partagé suspendu

Evénement

Les Journées Vision d’Avenir se dérouleront du 29 au 31 mars prochain à Lyon

Le mois dernier, l’Agence des Sys-tèmes de Santé partagés (ASIP) a

annoncé la suspension du projet de Dossier Médical Professionnel (Dossier Optique Partagé).En cause, la difficulté pour les opticiens, ophtalmologistes et orthoptistes à s’en-

“Vision d’Avenir” est une association née en 2011 de la collaboration

entre trois opticiens lyonnais. L’objectif est de soutenir, pendant trois jours, une dynamique pour présenter, expliquer et valoriser la filière optique auprès du plus grand nombre. Cette association vise à

tendre sur la nature des informations par-tagées. Les opticiens refuseraient d’entrer dans le DMP la nature des verres vendus et les choix techniques de montage. Le Dr Jean-Bernard Rottier, Président du Syndicat National des Ophtalmologistes de France (SNOF) s’est dit très déçu de

fédérer tous les acteurs de la filière et du marché et à affirmer leur place dans le parcours de santé visuelle du patient. Pour cette deuxième édition, l’accent sera mis sur l’opticien et son métier, les enjeux, les évolutions de ce métier : la responsa-bilité civile professionnelle, l’engagement

cette décision. Le DMP a pour objectif de faciliter le suivi du patient, fluidifier l’échange d’informations et de permettre aux médecins de gagner en efficacité. Le SNOF assure qu’il ne baissera pas les bras et continuera son action en faveur de ce projet. ß

de qualité, les responsabilités respectives des OCAM, des opticiens…Retrouvez toutes les informations sur le site www.visiondavenir.fr ß

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64� Pratiques en Ophtalmologie • Mars 2012 • vol. 6 • numéro 52

En pratiquE

La fErmEturE dE L’angLE iridocornéEnLa fermeture de l’angle est définie par la présence de contact irido-trabéculaire qu’elle soit par appo-sition ou par synéchies ; elle est due à de nombreux mécanismes (Fig. 1). La fermeture primitive survient sur des yeux prédispo-sés anatomiquement (2, 3), en l’absence de pathologie oculaire pouvant induire la formation de

* Département du glaucome, clinique Sourdille, Nantes

synéchies antérieures périphé-riques (uvéite, néovascularisation irienne, traumatisme ou chirur-gie). Le diagnostic se fait grâce à la gonioscopie et en particulier la gonioscopie dynamique. Cette dernière se pratique d’une part en faisant varier la lumière de la fente pour apprécier les modi-fications iriennes en dilatation, d’autre part en chassant l’humeur aqueuse dans l’angle en effectuant une pression centrale sur la cor-née. Cette manœuvre a pour but de différencier synéchie définitive (l’angle ne pourra pas rouvrir lors de la pression centrale du verre) et apposition, et aussi de mettre en évidence un bloc antérieur non pupillaire devant la présence d’un aspect en double bosse évoquant un obstacle derrière l’iris.

principaux mécanismEs

Le bLoc pupiLLaireLe mécanisme du bloc pupillaire antérieur relatif est le plus fréquem-ment retrouvé dans le glaucome chronique par fermeture de l’angle (dans 75 % des cas environ). Le flux d’humeur aqueuse à travers la pupille est diminué en raison d’un gradient de pression entre la chambre antérieure et la chambre postérieure, secondaire à une aug-mentation de la résistance liée à une apposition trop importante de la face postérieure de l’iris à la face antérieure du cristallin. La péri-phérie irienne se déplace en avant et entre en contact avec le trabécu-lum et/ou la cornée périphérique. Ce mécanisme survient préféren-

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L’iridoplastie en pratiqueL’essentiel sur les indications, les techniques et le suivi Dr Hélène Bresson-Dumont*

L’iridoplastie au laser est destinée à modifier la forme de l’iris en le ré-tractant grâce au laser Argon. Elle est pratiquée sur les iris qui sont susceptibles de s’accoler dans l’angle iridocornéen, pour éviter que ne se forment des synéchies angu-laires définitives. En effet, ces der-nières risqueraient d’entraîner un glaucome à angle fermé grave, très difficile à traiter. On pratique l’iri-doplastie principalement dans les iris plateaux, mais aussi parfois en phase aigüe de glaucome aigu, en cas de synéchies dans une trappe de trabéculectomie en association au laser Yag, et en en cas de go-niopunctures après chirurgie non perforante pour éviter les risques d’incarcération secondaire.

Introduction Blocs anatomiques

Iris Bloc pupillaire

Corps ciliaire

Bloc antérieur non pupillaire

Cristallin Zonule Rétrocristallinien

Extraction cristallin Cycloplègie Vitrectomie Iridoplastie Iridotomie +++

Bloc pupillaire Iris plateau Phacomorphique Luxations PEC, traumas

Glaucome malin

figure 1 - La fermeture de l’angle est définie par la présence d’un contact

irido-trabéculaire qu’elle soit par apposition ou par synéchies, elle est due

à de nombreux mécanismes. d’après (1).

L’iriDopLaStie eN pratique

Pratiques en Ophtalmologie • Mars 2012 • vol. 6 • numéro 52 65

tiellement lorsque la chambre an-térieure est étroite (hypermétro-pie), chez la femme âgée, et dans certaines ethnies (Esquimaux, su-jets asiatiques).

Le bLoc antérieur non pupiLLaire Le diagnostic est évoqué devant un angle étroit, mais avec chambre antérieure profonde au centre. On retrouve un obstacle postérieur qui empêche la dépression de l’iris à la gonioscopie dynamique et donne un aspect de double bosse : il peut s’agir d’un iris plateau, de kystes iriens ou du corps ciliaire, d’un creeping angle glaucoma, d’une racine irienne anormale-ment épaisse, d’une tumeur (4, 5). Le diagnostic se fait grâce à l’UBM qui visualise l’anatomie rétro-irienne et peut analyser les mou-vements de l’iris en dilatation. Une apposition irienne intermittente peut être ainsi mise en évidence (Fig. 2).

Le plus fréquent est l’iris plateau, qui désigne, en fait, plusieurs ano-malies de forme et/ou de position de la racine de l’iris et du corps ciliaire (racine irienne épaisse, an-téroposition des procès ciliaires, insertion antérieure de l’iris) qui favorisent le contact de la périphé-rie irienne avec la maille trabécu-laire. On distingue la “configura-tion iris plateau”, fréquente, et le “syndrome d’iris plateau”, plus rare (6). Dans la configuration iris plateau, il existe un certain de-gré de blocage pupillaire associé, et une iridotomie périphérique, seule, peut suffire à rouvrir l’angle (Fig. 3). Dans le syndrome iris pla-teau, la fermeture angulaire n’est pas levée par l’iridotomie car l’ano-malie anatomique est plus impor-tante. L’iridoplastie est dans ce cas intéressante pour éviter la constitu-tion de synéchies définitives secon-daires à l’accolement irien et donc une fermeture subaigüe intermit-tente de l’angle en dilatation.

Les patients présentant un iris plateau sont plus volontiers des femmes jeunes (30 à 50 ans) et sont moins hypermétropes que les patients présentant un bloc pupil-laire. Des antécédents familiaux de glaucome à angle étroit sont fréquemment retrouvés.

indications dE L’iridopLastiEL’iridoplastie a pour but de rétrac-ter la racine de l’iris, on peut la proposer dans un certain nombre d’indications (7) : • élimination d’une fermeture par apposition en présence d’une iri-dotomie perméable sans synéchies antérieures périphériques éten-dues (à la gonioscopie avec inden-tation) ;• prévention de la formation de sy-néchies antérieures périphériques ;• rétracter la périphérie de l’iris en utilisant l’effet thermique du laser afin d’élargir l’angle iridocornéen ;• syndrome d’iris plateau (après l’iridotomie périphérique au laser) ;• en préparatoire d’une trabéculo-plastie au laser (argon ou SLT) si l’angle est étroit afin de visualiser

• figure 2 - Echographie uBm avec épreuve de provocation à

l’obscurité. iris plateau dont l’angle se ferme en dilatation. En

haut, échographie effectuée en pleine lumière : l’angle est ouvert.

En bas, en obscurité : l’angle est fermé.

• figure 3 - Echographie uBm. iris plateau avec une composante

de blocage pupillaire (la racine de l’iris est très convexe). une

iridotomie périphérique laser pourra probablement lever, seule, la

fermeture de l’angle.


En pratiquE

le trabéculum ;• fermeture de l’angle en cas de na-nophtalmie ;• dans certains cas de fermeture aigüe de l’angle ;• après chirurgie du glaucome en cas de synéchies dans la trappe ou associé à des goniopunctures.

La pLace de L’iridopLastie dans L’iris pLateauEn cas de suspicion d’iris plateau, il est indispensable de réaliser, dans un premier temps, une irido-tomie périphérique au laser pour lever l’éventuel bloc pupillaire associé. Cela peut d’ailleurs suf-fire pour rouvrir dans le cas d’une “configuration iris plateau”.

Si la racine de l’iris reste convexe, la gonioscopie dynamique doit éliminer des synéchies angulaires définitives qui contre-indique-raient l’iridoplastie. Elle permet de mettre en évidence un accolement en dilatation (lors des variations de lumière). Si cela est possible, Il est intéressant de pratiquer une échographie UBM pour affiner le diagnostic de blocage antérieur non pupillaire, en analysant avec précision l’anatomie de l’angle, de l’iris, du corps ciliaire et du sulcus. L’épreuve en obscurité de l’UBM met en évidence un accolement antérieur de l’iris en dilatation et l’iridoplastie est destinée à rétrac-ter la base de l’iris pour éviter l’ac-colement. L’iris est aminci par le laser, rigidifié, et ne bougera plus à la dilatation (Fig. 4). L’effet de la plastie est toutefois temporaire, et il est parfois nécessaire de la re-faire. La surveillance régulière de la gonioscopie est indispensable, d’autant que l’angle évolue en fonction des modifications physio-logiques du cristallin.

En cas de kystes importants, l’iri-doplastie n’est souvent pas suffi-

samment efficace et il faut avoir recours à l’extraction du cristallin ou la trabéculectomie perforante, surtout si une hypertonie oculaire, voire des altérations anatomiques ou fonctionnelles, apparaissent.

L’iridopLastie à La phase aigüe d’une crise de bLocage pupiLLaire aiguEn cas crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle, lorsque la cor-née reste très œdémateuse malgré les traitements hypotonisants, il est parfois difficile de réaliser sans risque une iridotomie périphé-rique au laser. Il est alors intéres-sant d’effectuer une iridoplastie au laser Argon pour diminuer le blo-

cage pupillaire et ainsi l’œdème ; il suffit de faire en sorte qu’un peu d’humeur aqueuse passe dans la chambre antérieure pour lever partiellement l’obstacle, rompre le cercle vicieux et pouvoir pratiquer l’iridotomie périphérique au laser dans de meilleures conditions. Deux techniques sont utilisables : au niveau du sphincter iriens pour rétracter l’iris et permettre à l’hu-meur aqueuse de passer en avant ou à la base de l’iris pour éloigner l’iris de la cornée (Fig. 5).

L’iridopLastie en chirurgie du gLaucomeSi la pression remonte après une chirurgie du glaucome, il

figure 4 - Echographie uBm avec épreuve de provocation à l’obscurité. iris plateau

après iridoplastie dont l’angle ne se ferme plus en dilatation. En haut, échographie ef-

fectuée en pleine lumière, en bas en l’obscurité, la racine de l’iris est rigide et ne bouge

plus à l’obscurité.

figure 5 - iridoplastie. En cas crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle, lorsque

la cornée reste très œdémateuse, il est difficile de réaliser une iridotomie périphérique

au laser. on peut réaliser une iridoplastie au laser argon pour diminuer le blocage

pupillaire et ainsi l’œdème afin de pouvoir pratiquer l’iridotomie dans de meilleures

conditions. La plastie est effectuée soit au niveau du sphincter irien pour rétracter l’iris

et permettre à l’humeur aqueuse de passer en chambre antérieure soit à la base de

l’iris pour l’éloigner de la cornée.

avant iridoplastie après iridoplastie

L’iriDopLaStie eN pratique


est indispensable de réaliser une gonioscopie pour dépister un obstacle interne. Il faut vérifier la bonne position de la fenêtre trabé-culaire, et éliminer une synéchie irienne qui empêcherait l’humeur aqueuse de sortir de l’œil ; elle devra être levée au laser sans at-tendre. Le plus aisé est d’associer le laser Yag pour libérer la base de la synéchie, et une iridoplastie au laser Argon sur l’iris en regard de l’incarcération pour le rétracter et éviter la récidive.

En cas de trabéculectomie non perforante, s’il n’existe pas de sy-néchie, il faut réaliser des gonio-punctures, associées à une irido-plastie à la base de l’iris pour éviter les risques d’incarcération irienne secondaire.

tEchniquE dE L’iridopLastiEL’iridoplastie au laser (7, 8) est destinée à modifier la forme de l’iris en le rétractant grâce au laser Argon. Pour rétracter l’iris, on uti-lise des impacts larges, des temps longs et une puissance moyenne. Le but est d’éloigner l’iris de l’angle et de le rendre immobile, indiffé-rent aux mouvements pupillaires.

préparationCollyre alpha2-agoniste (apraclo-nidine ou brimodonidine) et/ou acétazolamide, une heure avant le laser et juste après, une goutte de pilocarpine 2, anesthésie topique.

réaLisation du Laser argon grâce à un verre contact pour visuaLiser L’angLe (cga, g2, verre à gonioscopie du v3m)Les impacts sont larges (de 300 à 500 microns), longs (temps de 0,3 à 0,5 secondes) et d’inten-sité moyenne (puissance de 300 à

500 mW). Ils sont appliqués à la base de l’iris au niveau de la double bosse (Fig. 6), espacés de la taille de 2 à 3 impacts ; ils doivent contrac-ter la racine de l’iris sans créer de cratère (Fig. 7). La rétraction de l’iris à chaque impact doit être visible et contrôlée, ainsi que l’ouverture de l’angle iridocornéen. Le traite-ment est de préférence appliqué dans un premier temps sur les 170° inférieurs en évitant les mé-ridiens 3 h et 9 h et les vaisseaux radiaires, soit une vingtaine d’im-pacts. Si la réouverture n’est pas suffisante, l’hémicirconférence supérieure pourra être rétractée secondairement. Lorsque l’iris est clair, la plastie laser est souvent moins efficace. Certains auteurs ont proposé de réaliser des impacts directs à l’aide du verre d’Abraham (verre à IP). Cependant les impacts sont sou-vent trop intenses et insuffisam-ment périphériques ; il n’est pas possible de visualiser l’effet réel sur l’iris, donc la plastie est plus difficile à contrôler.

traitement post-LaserCollyre stéroïdien pendant une semaine et un traitement hypo-

tonisant pendant quelques jours, les réactions inflammatoires à mi-nima ne sont pas rares.L’effet de l’iridoplastie est éva-luable immédiatement mais di-minue dans le temps. L’épreuve avec provocation à l’obscurité en l’UBM permet de vérifier que l’iris ne s’appose plus dans l’angle en dilatation, il est aminci et rigidi-fié (9, 10). Il est parfois nécessaire de réitérer le laser, d’autant que le cristallin continue à augmenter de volume. La surveillance goniosco-pique doit donc se poursuivre, ré-gulièrement tous les 6 à 12 mois, à vie, jusqu’à extraction du cristallin. En cas de syndrome d’iris plateau vrai, le risque d’apposition peut persister malgré l’extraction du cristallin.

compLicationsUne réaction inflammatoire tor-pide peut survenir pendant une di-zaine de jours, une augmentation temporaire de la pression intrao-culaire est plus rare.

En cas d’impacts trop dosés, il peut exister des brûlures iriennes inesthétiques, et des rétractions iriennes entraînant une modifi-cation de la pupille. Si les impacts sont placés sur toute la circon-férence, le risque est la mydriase

figure 6 - iridoplastie au laser argon

avec verre contact pour visualiser

l’angle (cga, g2, verre à gonioscopie du

V3m). Les impacts sont larges (de 300

à 500 microns), longs (temps de 0,3 à

0,5 secondes) et d’intensité moyenne

(puissance de 300 à 500 mW). ils sont

appliqués à la base de l’iris au niveau de

la double bosse, espacés de la taille de

2 à 3 impacts ; ils doivent contracter la

racine de l’iris sans créer de cratère.

figure 7 - aspect à la lampe à fente

d’une iridoplastie, sans brûlure exces-

sive ni cratère.


En pratiquE

aréflexique, particulièrement gê-nante. La brûlure de l’endothélium cornéen est due à des impacts mal focalisés.

Si la plastie ne fonctionne pas, le risque est la constitution d’un glaucome chronique à angle fermé. Il est impératif de lutter contre la constitution de synéchies angu-laires. Il est alors préférable de pratiquer l’ablation du cristallin même en présence d’une cataracte débutante, éventuellement asso-ciée à des gonio-synéchodialyses.

concLusion L’iridoplastie laser sert à empê-cher la constitution de synéchies définitives dans l’angle iridocor-néen en rétractant la base de l’iris. L’iris, ainsi aminci et rigidifié, ne viendra plus s’apposer dans l’angle, en particulier lors d’une dilatation. Les indications sont principale-ment les formes de bloc pupillaire non antérieur, diagnostiquées par la gonioscopie dynamique, et ca-ractérisées au mieux par l’écho-graphie UBM, avec épreuve de provocation à l’obscurité. Dans le cas des iris plateaux, il faut, dans un premier temps, pratiquer une iridotomie périphérique afin de lever le blocage pupillaire souvent associé. Si l’angle n’est pas suffi-samment rouvert, l’iridoplastie est réalisée au laser Argon grâce

à des impacts larges et des temps longs. Cependant, la surveillance gonioscopique des patients doit se poursuivre à vie, car la forme de l’angle iridocornéen évolue dans le temps en raison de l’augmentation progressive du volume du cris-tallin. Le risque est la fermeture

chronique de l’angle qui induit des glaucomes chroniques à angle étroit, graves, évolutifs, difficiles à traiter. n

ClassifiCation des fermetures de l’angle

Personnes à risque de développer une fermeture de l’angleLe trabéculum pigmenté est visible sur moins de 180°, la structure et la fonction sont préservées, il n’existe pas de glaucome. L’indication de l’iridotomie périphérique est discutable en l’absence de signe fonctionnel de fermeture ou d’antécédents familiaux de glaucome aigu.

les fermetures de l’anglePatient précédent mais qui présente des signes témoignant de crises de fermeture de l’angle spontanément résolutives et passées inaperçues :- opacités cristalliniennes (glaucoma flecken) ;- pigments en mottes irrégulières surtout en inférieur ;- synéchies antérieures périphériques ;- distorsion des plis radiaires de l’iris ;- PIO > 21 mm Hg.Des épisodes de fermetures sont objectivés et il est nécessaire de pratiquer une iridotomie périphérique laser pour éviter la constitution de synéchies définitives (avec le risque de transformation en glaucome avéré par fermeture de l’angle) ou une crise de blocage aigu. Si l’iridotomie n’a pas suffisamment rouvert l’angle, l’iridoplastie peut être indiquée, surtout en cas de blocage antérieur non pupillaire.

les glaucomes par fermeture de l’angleOn retrouve une atteinte définitive de l’angle, avec synéchies, ou accolements définitifs. La structure et/ou la fonction sont atteintes, il s’agit de glaucome potentiellement grave et évolutif, difficile à gérer. Le laser n’est plus une indication (le stade est trop tardif) et il faut passer à la chirurgie filtrante perforante, souvent difficile avec un risque de glaucome malin.

mots-clés : glaucome, iridoplastie,

iris plateau, angle étroit

1. Bron A. Dans la famille des fermetures, je voudrais...Rapport du 17e symposium Recherche et Glaucome, Ed EDK, 2010.2. Foster PJ, Buhrmann R, Quigley HA, Johnson GJ. The definition and classifi-cation of glaucoma in prevalence surveys. Br J Ophthalmol 2002 ; 86 : 238-42.3. Friedman DS, Weinreb RN. Consensus on angle-closure and angle-clo-sure glaucoma. AIGS/WGA consensus series, Kluger, 2008.4. Ritch R. Plateau iris is caused by abnormally positioned ciliary process. J Glaucoma 1992 ; 1 : 23-6.5. Ritch R, Lowe RF. Angle-closure glaucoma: mechanisms and epidemio-logy. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T, eds. The glaucomas. St Louis Mosby, 1996 ; 37 : 801-20. 6. Mochizuki H, Takenaka J, Sugimoto Y et al. Comparison of the preva-lence of plateau iris configurations between angle-closure glaucoma and

open-angle glaucoma using ultrasound biomicroscopy. J Glaucoma 2011 ; 20 : 315-8.7. Crowston JG, Medeiros FA, Mosaed S, Weinreb RN. Argon laser iridoplas-ty in the treatment of plateau-like iris configuration as result of numerous ciliary body cysts. Am J Ophthalmol 2005 ; 139 : 381-3.8. Ritch R, Tham CC, Lam DS. Argon laser peripheral iridoplasty (ALPI): an update. Surv Ophthalmol 2007 ; 52 : 279-88.9. Sun X, Liang YB, Wang NL et al. Laser peripheral iridotomy with and wi-thout iridoplasty for primary angle-closure glaucoma: 1-year results of a randomized pilot study. Am J Ophthalmol 2010 ; 150 : 68-73.10. He M, Friedman DS, Ge J et al. Laser peripheral iridotomy in eyes with narrow drainage angles: ultrasound biomicroscopy outcomes. The Liwan Eye Study. Ophthalmology 2007 ; 114 : 1513-9.

BiBliographie


à savoir

* Centre Iéna Vision & Clinique de la Vision, Paris www.ienavision.fr

Les évoLutions de La chirurgie de La cataracteLa chirurgie de la cataracte a connu une évolution, depuis le début des années 1980, catacté-risée par une succession de révo-lutions techniques remplaçant à chaque fois la technologie précé-dente : intracapsulaire, extracap-sulaire, phacoémulsification.

La technologie de la phacoémul-sification relativement stable et inchangée, depuis le début des années 1990, a permis l’avène-ment des incisions étroites qui ont apporté une meilleure sécu-rité intraopératoire (chirurgie à globe fermé) et postopératoire (réduction de l’inflammation), ainsi que la possibilité d’amé-liorer significativement les ré-sultats réfractifs (neutralité de l’astigmatisme induit autorisant l’utilisation plus efficace et pré-dictible d’implants réfractifs “premium”, toriques ou multifo-caux)

comparaison des lasers femtoseconde

Partie 2 : chirurgie de la cataracte

Malgré tout, si plus de 90 % des opérés de Lasik atteignent un ex-cellent résultat réfractif (10/10 sans correction), seuls 40 % des opérés de cataracte avec les im-plants les plus récents (implant “premium”) obtiennent une acui-té non corrigée “normale” ou iden-tique à l’acuité corrigée. On estime que moins de 45 % des opérés sont à moins de 0,5 D d’erreur réfractive résiduelle, et 6 % ont une erreur de plus de 2 D. Cependant, l’utilisa-tion croissante d’implants “pre-mium” multifocaux et/ou toriques destinés à compenser la presby-tie et l’astigmatisme, contribue à augmenter les attentes visuelles des patients en termes de rapidité et de qualité de la réhabilitation fonctionnelle non corrigée après chirurgie de la cataracte.

L’utilisation de lasers en chirurgie cristallinienne est déjà ancienne. Krasnov (Laser rubis Q-switched 698 nm, 1975), puis Aron-Rosa (Nd-YAG, 1980), et plus récem-ment Dodick (Erbium YAG 2003) ont perfectionné les applications de l’effet photodisruptif pour la capsulotomie et la lyse nucléaire cristallinienne, sans parvenir à supplanter la phacoémulsification

n Le marché de la chirurgie de la cataracte est en constante augmentation avec plus de 15 mil-

lions de procédures annuelles dans le monde, dont 3 millions aux USA et près de 600 000 en

France.� Dr Michael Assouline*

aux ultrasons, du fait d’un rapport énergie/efficacité défavorable.

utiLisation du Laser femtosecondeLa technologie du laser femtose-conde, développée commerciale-ment pour la découpe des volets cornéens au cours du Lasik en 2001, puis appliquée aux diffé-rentes techniques de chirurgie cornéenne, paraît aujourd’hui susceptible de modifier à nouveau profondément les habitudes des chirurgiens de la cataracte, sans que les bénéfices en soient encore clairement démontrés scientifi-quement.

Le laser femtoseconde émet dans l’infrarouge, et n’est donc pas ab-sorbé par les structures transpa-rentes, ce qui permet de focaliser les impacts avec précision sur les tissus cibles du segment antérieur de l’œil.

Le laser délivre une quantité d’énergie en un temps très bref dans une zone de focalisation très étroite, ce qui crée un plasma dont l’expansion de la zone de vaporisa-tion entraîne la formation d’une

à savoir


bulle de cavitation responsable de l’effet de photodisruption tissu-laire.

Le laser femtoseconde utilise des pulses de 10-15 s au lieu de 10-9 comme dans le laser Argon (photocoagulation), le laser Nd Yag (photodisruption) ou le laser excimer (photoablation), ce qui permet de réduire de façon très importante l’energie nécessaire pour un effet tissulaire donné (la puissance étant liée à l’énergie dé-livrée par unité de temps), et donc de mieux respecter les structures intraoculaires adjacentes fragiles (capsule, zonule, iris, endothélium cornéen).

Il existe actuellement 4 lasers com-mercialement disponibles pour la chirurgie de la cataracte (Fig. 1).• LenSx Lasers Inc. (Aliso Viejo, CA) ;• LensAR Inc. (Winter Park, FL) ; • OptiMedica Corp. (Santa Ana, CA) ;• Victus (Technovision, Bausch & Lomb, Munich).

A notre connaissance, à la date de parution de cet article, seul un centre chirurgical est actuelle-ment équipé en France (Centre ophtalmologque des Flandres à Lille), mais plusieurs autres centres, dont la Clinique de la Vi-sion (Paris), disposent déjà d’un laser Technovision, susceptible

d’être upgradé rapidement pour la chirurgie de la cataracte.

des interfaces spécifiques pour chaque machineLes lasers femtoseconde, pour la chirurgie de la cataracte, utilisent une interface patient comparable à celle de la chirurgie cornéenne.

Cette interface (Fig. 2 et 3) permet de stabiliser l’œil du patient pendant l’action du laser tant dans un but de sécurité que de précision. Par rapport aux interfaces utilisées pour la chirurgie réfractive chez des patients plus jeune, les pres-sions d’applanation au moyen de lentilles planes ou concaves, qui

figure 1 - machines disponibles (optimedica, technovision, Lensar et LensX).

figure 2 - écrans de contrôle.

étaient d’environ 80 mmHg pour les lasers Intralase ou Zeiss Me-ditec, ont été réduites, afin :• de pouvoir être utilisées sans inconvénient chez des sujets plus âgés suspectibles de présenter une pathologie glaucomateuse ou vasculaire rétinienne associée ;• de réduire les plis cornéens liés à une aplanation trop poussée qui pourrait interférer avec la foca-lisation du laser dans le segment antérieur ;• de favoriser un large champ de vision permettant de réaliser les incisions périphériques re-laxantes ou cornéennes claires requises.Dans le système LenSX, une in-terface concave est employée. Le Laser Lensar utilise un sys-

ComParaIson des lasers femtoseConde


tème non contact, avec une inter-face liquide par immersion conte-nue par l’anneau de succion.Dans le système OptiMedica, une interface optique patient li-quide permet de limiter l’augmen-tation de pression intraoculaire à 12 mmHg et réduit le risque d’ec-chymoses conjonctivales. Dans le système Customlens de Technovision, la même interface concave que celle utilisée pour la chirurgie est employée.

systèmes d’imagerie en temps réeLCes lasers sont également dotés d’une station d’imagerie en temps réel du segment antérieur desti-née à contrôler la géométrie spa-tiale de la cible tissulaire et de la délivrance des impacts.

Ces systèmes sont basés :• pour le LenSX et l’OptiMedica sur l’OCT spectral domain de haute ré-solution analysé par transformées de Fourier ;• pour le Lensar sur un système de caméra Scheimpflug confocal 3D à balayage.

Ces systèmes ont pour fonction de mesurer avec précision et en temps réel la position et les dimen-sions des structures intraoculaires critiques :• profil cornéen antérieur et pos-térieur, destinés à planifier les in-cisions relaxantes et cornéennes claires ;• angel iridocornéen et position antéropostérieure de l’iris ;• taille et position de la pupille même en cas de dilatation asymé-trique ; • position et centre de la capsule antérieure (souvent avec une meilleure précision que ne le per-mettent les repères visuels utilisés par le chirurgien pour le centrage

de la capsulotomie) ;• et surtout postérieure du cris-tallin, afin de limiter une zone de sécurité préventive lors de la frag-mentation nucléaire. L’OCT est relativement insensible aux opacités cornéennes.

Le système Scheimpflug confocal 3D permet en outre :• de quantifier les opacités cornéen-nes et cristalliniennes afin de cali-brer la puissance nécessaire pour la phacofragmentation du noyau ;• de mesurer la topograhie cor-néenne, l’élévation et sa puissance réfractive totale ;• d’extrapoler le front d’onde cor-néen.

figure 3 - interface patient.

optimisation des étapes cLés de La cataracteSans se substituer totalement à la phacoémulsification, les lasers femtoseconde contribuent, dès à présent, à optimiser certaine étapes clés de la chirurgie de la ca-taracte.

Les principales machines femto-seconde actuelles permettant la chirurgie de la cataracte réalisent 4 types de traitements de façon sé-quentielle rapide (moins de une à deux minutes) avec un gain de pré-cision et de reproductibilité très si-gnificatif par rapport aux résultats des gestes manuels correspondant (Fig. 4) :

figure 4 - types de traitement (capsulotomie, incision limbique relaxante, incision

primaire et incision de service : le profil de l’incision en oct montre parfaitement

la succession des 3 plans qui conditionne une autoétanchéité optimale.

à savoir


• capsulotomie ;• incisions relaxantes pour la cor-rection des astigmatismes ;• incisions cornéennes claires tun-nellisées autoétanches ;• fragmentation du noyau cristal-linien.

CapsulotomieLa capsulotomie manuelle a été révolutionnée par la technique du capsulorhexis curviligne continu. Malgré l’entraînement et le déve-loppement de micropinces sophis-tiquées destinées à compenser les difficultés ajoutées par la réduc-tion de la taille des incisions, la géométrie du capsulorhexis final obtenu (taille, position, circula-rité) demeure variable. En dépits des repères visuels qui sont la géométrie pupillaire et limbique, la déchirure capsulaire manuelle est soumise aux aléas du mouve-ment de l’œil et de la tête du pa-tient, de l’irrégularité de la dilata-tion, de l’angle de traction exercée par la pince, de l’équilibre instable entre pressions camérulaire et cristalinienne et de la résistance capsulo-zonulaire.

Pourtant cette géométrie joue un rôle particulièrement important dans le résultat de l’intervention.• Un capsulorhexis trop petit (< 5 ou 5,5 mm) favorise une fi-

brose capsulaire antérieure et un capsulophymosis (en cas de laxité zonulaire associée) ou un dépla-cement postérieur de l’optique avec shift hypermétropique.• Un capsulorhexis trop grand (> 6 ou 6,5 mm) ou décentré favo-rise une capture de l’optique par la capsule antérieure, occasionnant un risque de tilt, de décentre-ment, d’opacification capsulaire précoce ou de luxation antérieure de l’implant. • La taille ou la forme du capsu-lorhexis et le matériau ainsi que le design de l’implant condition-nent la position antéroposté-rieure finale de l’optique qui est le principal facteur de variation de la puissance optique de l’implant à long terme (pour les implants les plus puissants, une différence de 1 mm entraîne une erreur de plus de 1,25 D).• Les implants “premium” néces-sitent une précision accrue, car un décentrement.• Les nouveaux implants accom-modatifs nécessitent pour cer-tains une géométrie spécifique (élargie au niveau de la charnière des haptiques afin de permettre le débattement pour le Crystalens, rétrécie pour s’opposer à la luxa-tion antérieure du Synchrony).

Le laser femtoseconde permet de

figure 5 - rhexis femtoseconde (le diamètre, la régularité, le centrage et la circularité

sont améliorés de façon significative).

s’affranchir des facteurs de va-riabilité de la capsulotomie et les études in vitro ou in vivo confir-ment de façon univoque le gain de précision et de fiabilité obtenu avec cette méthode pour le dia-mètre, le centrage et la circularité de l’ouverture capsulaire par rap-port à une technique manuelle même bien maîtrisée.

Les études cliniques montrent par exemple que le diamètre moyen des capsulotomies varie par rapport au diamètre prévu de :• 27 ± 25 µm pour le système Opti-Medica Catalys ;• 183 ± 246 µm pour le système LenSX ;• moins de 250 µm pour le sys-tème Lensar ;• 339 ± 248 µm (et jusqu’à 500 µm) pour les capsulotomies manuelles.

Dans ces études, le centrage et la circularité étaient significative-ment “meilleurs” pour le laser femtoseconde que pour la mé-thode manuelle, et la variation ultérieure de la taille et de la po-sition du rhexis était réduite, in-diquant une meilleure élasticité résiduelle avec la cicatrisation capsulaire (Fig. 5).

inCisions Cornéennes limbiques relaxantes pour la CorreCtion de l’astigmatismeLes incisions relaxantes manuelles sont efficaces mais peu précises en raison d’une variabilité im-portante du résultat anatomique (alignement sur l’axe de l’astigma-tisme, profondeur, longueur angu-laire et distance par rapport à l’axe optique). Elles ne sont donc, de ce fait, que peu utilisées par la majo-rité des opérateurs, qui leur pré-fèrent de plus en plus les implants toriques, et la réalisation d’une

ComParaIson des lasers femtoseConde


microincision cornéenne étroite “optiquement neutre”. Le laser femtoseconde permettra sans doute d’améliorer, de façon importante, la précision des inci-sions relaxantes conventionnelles en automatisant la réalisation de ces incisions en fonction de para-mètres précis d’imagerie du seg-ment antérieur en temps réel.

De nouveaux types d’incisions intrastromales pures, moins effi-caces mais plus stables, pourraient également être réalisée par le la-ser femtoseconde pour réhabili-ter cette approche réfractive en chirurgie de la cataracte.

inCision Cornéenne ClaireL’incision cornéenne claire autoé-tanche est la voie d’abord majo-ritairement utilisée pour la pha-coémulsification. Plus stable, plus étanche et moins astigmatogène que l’incision sclérale limbique tunnellisée, sa réalisation a été op-timisée par l’emploi systématique de couteaux précalibrés à usage unique de grande qualité, rédui-sant en particulier l’effort de pé-nétration nécessaire (nuisible à la précision du geste) et le risque de décollement descemétique.

Cependant, comme pour le cap-sulorhexis, et malgré l’expérience croissante des opérateurs, cette incision manuelle ne bénéficie par toujours d’une “construction” idéale, du fait de la variabilité des repères tactiles et visuels permet-tant de contrôler la géométrie in-tracornéenne des plans successifs assurant l’autoétanchéité. Il n’est pas exceptionnel de constater une tunnellisation trop courte ou trop superficielle pouvant entraîner une béance postérieure de l’inci-sion peropératoire ou postopéra-toire, favorisée par la rétraction thermique du stroma. Cette in-

suffisance d’efficacité de la valve incisionnelle explique les rares hernies iriennes peropératoire (favorisées par une dilatation in-suffisante ou par un floppy iris syn-drome) et surtout l’augmentation statistique du taux d’endophtal-mie avec les incisions cornéennes claires, notamment directes non suturées par rapport aux incisions en marches d’escalier en 3 plans.

Le laser femtoseconde apporte dans ce domaine une précision remarquable, permettant en par-ticulier de réaliser des designs d’incision angulée “manuelle-ment impossibles”, destinés à fa-voriser l’engrènement des berges et leur autoétanchéité sponta-née. La réduction de la durée de l’in-tervention pourrait également contribuer à réduire le trauma-tisme des berges par l’effet ther-mique de la sonde de phacoémul-sification et par la manipulation des instruments.

Fragmentation nuCléaire du Cristallin (Fig. 6)

Le laser femtoseconde permet de créer des incisions intracris-talliniennes selon un schéma préétabli (circulaire, en damier, en quadrants…) afin de favoriser une hydratation et une sépara-tion “préopératoire” du noyau et de faciliter son extraction en réduisant les temps de sculp-ture ultrasonique ou de clivage instrumental (chop) nécessaires.

figure 6 - exemples de schémas de fragmentation (en part de tarte, en damier,

combiné).

Cette optimisation du temps opératoire, nécessitant un flux d’irrigation endoculaire et d’ul-trasons, pourrait contribuer à minimiser les effets secondaires d’origine thermique, mécanique, ou hydraulique de la phacoémul-sification et ainsi de limiter les dommages tissulaires associés dans les cas plus difficiles (lé-sions endothéliales, hernies ou abrasion irienne, rupture capsu-laire, rupture de la barrière hé-mato-oculaire, inflammation).

L’application des spots laser est généralement postéroantérieure afin d’éviter l’interférence des premiers impacts avec les sui-vants et de réduire la transmis-sion d’un éventuel rayonnement secondaire vers le segment pos-térieur.

Les différents systèmes n’appli-quent cependant pas les phases de traitement successives dans le même ordre.• Le système LenSX fragmente le noyau en premier puis effec-tue une nouvelle acquisition du profil capsulaire antérieur pour tenir compte de l’expansion cris-tallinienne induite par l’hydra-tation du noyau après fragmen-tation et réalise la capsulotomie, dans un deuxième temps, sur une capsule “sous pression”.• Le système OptiMedica Catalys effectue la capsulotomie puis la fragmentation du noyau, grâce à une focalisation précise sur la


à savoir

capsule qui réduit les interfé-rences secondaires. Cela réduit le risque de lésions capsulaires secondaires à l’expansion du cristallin après fragmentation.Les études cliniques montrent une réduction de l’énergie délivrée par les ultrasons de l’ordre de 1/3 ou plus pour les 3 lasers.

Dans une étude prospective conduite par Culbertson et al. comparant chez 29 patients un œil traité par laser femtoseconde et l’autre œil en chirurgical conven-tionnelle, l’utilisation des ultra-sons a été réduite de 45 % sur des cataractes de grade 1 à 3 (excluant les grades 4).

Dans une autre étude non ran-domisée, Packer a montré une réduction des lésions endothé-liales par le laser femtoseconde (absence de perte endothéliale) comparativement à la chirurgie conventionnelle (perte endothé-liale de 1 à 7 %).

un coût éLevéSi l’avancée technologique est au-jourd’hui indéniable, le modèle

économique du laser femtose-conde pour la chirurgie de la cata-racte reste encore très douteux.

Le surcoût entraîné par l’utilisa-tion de la technologie femtose-conde pour la chirurgie de la cata-racte paraît encore prohibitif par rapport à l’amélioration du service médical rendu suggérée par les études récentes.

Ce surcoût est en effet de l’ordre de 400 euros supplémentaires par procédure pour un centre effec-tuant un volume important, soit plus de 40 % du budget GHS actuel de l’intervention).

Le bénéfice de l’intervention pour le patient et le chirurgien semble pour l’instant marginal (amélioration de la précision de la capsulotomie et de l’incision cornéenne, réduction modérée de l’énergie délivrée par l’économie de phacofragmentation aux ultra-sons permis par les incision nu-cléaires au laser) en l’absence de statistiques prospectives solides permettant d’établir, de façon in-discutable, une éventuelle réduc-tion de la morbidité induite (taux

mots-clés : Laser femtoseconde, chirurgie

de la cataracte, capsulotomie

optimedica technovision Lensar alcon

modèle Catalys Victus Lensar LensX

interface patient Optique liquide (immersion)

Concave Robocone (immersion)

Concave

identification des interfaces oculaires

Automatique, ajustable

Manuelle Automatique Manuelle

imagerie OCT spectral domain 3D

OCT en ligne (monitoring en temps réel)

Confocal 3D à ba-layage (structured illumination)

OCT 3D

dimensions (en pouces)

35 x 65’’ 42 x 82’’ 78 x 36’’ 48 x 62’’

site web www.optimedica.com www.technolaspv.com www.lensar.com www.lensxlasers.com

tableau 1 - comparatif technique des différents lasers femtoseconde.

d’œdème maculaire cystoïde, de décollement de rétine, d’endoph-talmie, d’astigmatisme interne induit par le déplacement des op-tiques à long terme) ou une amé-lioration de la précision réfractive permises par cette approche.La technologie laser restera ce-pendant un puissant facteur d’at-traction pour les patients, qui seront probablement facilement convaincus de la supériorité théo-rique d’un faisceau lumineux high tech sur le “bistouri” convention-nel, fût-il ultrasonique. Cette technologie est déjà, de ce fait, un moteur efficace de marketing pour les centres chirurgicaux pionniers de la méthode outre-Atlantique, et semble-t-il, de ce côté de la mer du Nord.Le tableau 1 résume les caractéris-tiques techniques de ces lasers. n


Explorations Et innovations

Le système KR-1W (Topcon) (Fig. 1) permet de délivrer en une seule acquisition les

éléments diagnostiques suivants :• réfraction objective ;• analyse kératométrique ;• topographie cornéenne de type “Placido” avec délivrance du fac-teur Q d’asphéricité cornéenne ;• analyse aberrométrique basée sur une acquisition Wavefront de type Schack-Hartmann ;• analyse de la qualité de vision par la restitution de la PSF (fonc-tion d’étalement du point) et des courbes MTF (fonction transfert de modulation) ;• pupillométrie en ambiance pho-topique et scotopique.Ce dispositif rejoint cependant, par sa polyvalence similaire, le

* Clinique de la Vision * Hôpital américain de Paris *** CHNO des Quinze-vingt (1) Contact : Raphaël Amar, orthoptiste : [email protected]

système OPD Scan développé par la société Nidek, qui connaît ac-tuellement la distribution de sa troisième génération. Plusieurs caractéristiques techniques dis-tinguent les deux dispositifs en

pratique clinique courante. Nous aborderons dans notre article les principes, les caractéristiques et les spécificités du système KR-1W, ainsi que son intérêt en pratique quotidienne (Fig. 1).

Figure 1 - le topo-aberromètre Kr-1W.

les aberromètres “nouvelle génération”

Le cas du système KR-1W, un concentré de fonctionnalités

n Les aberromètres ont connu, au cours des dix dernières années, un essor considérable.

Certains aberromètres “nouvelle génération” concentrent des mesures réfractives, topogra-

phiques et aberrométriques dans un seul dispositif. Ces caractéristiques en font-ils des sys-

tèmes diagnostiques incontournables ? A en juger la nouvelle technicité et la sophistication

des nouveaux implants et traitements réfractifs actuels, probablement. L’objectif reste cepen-

dant inchangé. Optimiser la qualité de vision de nos patients, qu’ils soient futurs candidats à

une chirurgie réfractive, opérés cornéens, pseudophaques, ou porteurs de lentilles de contact.

� Raphaël Amar (1) *,**, Dr Dan Alexandre Lebuisson*,**, Dr Catherine Albou-Ganem *,***



principEs Et caractéristiquEs tEchniquEs du systèmELe système KR-1W associe trois principales technologies.

Technologie du prisme roTaTif La kérato-réfractométrie au-tomatisée, ainsi que l’autoré-fractométrie, sont basées sur la technique du prisme rotatif propre à la gamme des autoréfrac-tomètres KR de la société Topcon.

Cette technologie vise à optimiser la qualité de prise de mesures car favorise l’acquisition sur une plus large zone et dépasse les limites de certains appareils en cas de petite pupille (Fig. 2).

Topographie cornéenne par projecTion des mires de placidoLa topographie cornéenne re-pose sur la technologie connue de la projection du disque de Placido. L’analyse cornéenne est évaluée sur une surface étendue et

délimitée selon un anneau défini par un rayon minimum de 0,8 mm et un rayon maximum de 9,2 mm (Fig. 3).

Technologie d’analyse du fronT d’onde de Type shack-harTmannEnfin, les analyses aberromé-triques quantitatives et qualita-tives sont basées sur la techno-logie d’analyse de front d’onde (Wavefront) de type Schack-Hartmann.La particularité des aberromètres de type Shack-Hartmann est une analyse au niveau du plan pupille (à la sortie) de la distorsion du front d’onde.Les aberromètres de type Shack-Hartmann sont composés d’une matrice de microlentilles placée devant un capteur sensible à la lumière (caméra CCD). Ces deux systèmes sont situés dans des plans parallèles.A l’arrivée d’un faisceau, chaque microlentille génère sur le cap-teur un point de focalisation, dont la position varie, en fonction de la déformation locale du front d’onde, autour de sa position de ré-férence, correspondant à un front d’onde non déformé (front d’onde plan) (Fig. 4).A partir de la matrice résultante, le système génère la cartographie de

Figure 3 - image de la surface cornéenne par la visualisation des mires de placido. le

dispositif permet de délivrer notamment la carte de puissance axiale cornéenne.

Figure 2 - technologie du prisme rotatif utilisée pour l’analyse kérato-réfractométrique permettant d’optimiser la fiabilité des mesures.

Les AbeRROmètRes de “NOuVeLLe géNéRAtiON”


la distorsion du front d’onde avec les avances (couleurs chaudes) et retards de front d’onde (cou-leurs froides) par rapport au front d’onde plan de référence (couleur verte).

La particularité du système KR-1W est de combiner ces trois technologies tout en respectant spécifiquement une condition essentielle pour permettre une bonne reproductibilité et fiabilité des mesures : le système KR-1W

utilise systématiquement le même axe de référence par chaque na-ture de relevé. Cette particularité technique permet d’éviter toute erreur possible d’alignement entre les mesures d’aberrométrie et d’analyse cornéenne et accroît considérablement la fiabilité de ses mesures. D’autre part, cette technologie combinée permet d’obtenir l’ana-lyse distincte des aberrations to-tales et cornéennes sur des zones d’analyses différentes : 4 et 6 mm,

ainsi que sur le diamètre pupillaire réel d’acquisition (Fig. 5 et 6).

un concEntré dE FonctionnalitésLe système KR-1W est un dispo-sitif compact, rapide et ergono-mique qui s’intègre facilement dans une unité d’exploration oph-talmologique générale, de contac-tologie ou de chirurgie réfractive.Son mode automatique et ma-nuel permet une utilisation facile. L’acquisition se fait en 20 à 30 se-condes pour les deux yeux. Il est recommandé de faire au moins trois mesures sur chaque afin de pouvoir sélectionner la meilleure acquisition.Si de très nombreuses informa-tions sont acquises grâce au KR-1W, l’utilisation de celles-ci au quotidien nécessite un tri et une bonne connaissance des données topographiques, et surtout aber-rométriques. La densité des in-formations recueillies oblige ce-pendant à déterminer des cartes de lecture personnalisée sur les-quelles figurent les données que l’on souhaite y voir figurer. Le sys-tème offre cette opportunité en créant son propre modèle de page de résultats.

réfracTion objecTive : analyse globale eT reproducTibleTel qu’un autoréfractomètre clas-sique, le système KR-1W délivre des données de réfraction objec-tive. Le système prend automa-tiquement trois mesures. Il peut être également utilisé en mode manuel.La reproductibilité des mesures interindividuelles a fait l’objet d’une publication, en novembre 2010, dans le Journal of Refrac-tive Surgery (1) par D.P. Pinero, J.T. Juan, J.L. Alio. Les auteurs ont

Figure 4 - principe de recueil de la distorsion du front d’onde par les aberromètres de

type shack-hartmann. l’analyse du front d’onde se fait à la sortie de l’œil par une ma-

trice de microlentilles qui génère différents points de focalisation sur une caméra ccd.

Figure 5 - schéma optique du système Kr-1W utilisant la technologie du prisme rotatif

et de l’analyse du front d’onde de type shack-hartmann.



cependant analysé la reproducti-bilité de l’évaluation quantitative des aberrations optiques internes, notamment sur des zones de 4 et 6 mm. Cet article a mis en évi-dence une bonne reproductibilité des mesures aberrométriques sur 26 yeux de 26 patients. Au-delà de leur conclusion propre à l’étude des aberrations, les auteurs rap-portent, dans la discussion, plu-sieurs points techniques rendant ce dispositif reproductible (Fig. 7).Une fois l’acquisition réalisée, le système propose plusieurs cartes de lecture de résultats (Fig. 8 et 9).La première éditée par le dispositif est une carte multiple permettant d’avoir, en une seule lecture, de nombreuses informations réfrac-tives, topographiques et aberro-métriques.

kéraToméTrie eT Topographie cornéenne (Fig. 9)

Grâce au dispositif du prisme ro-tatif et de la projection des mires de Placido, le système délivre des données essentielles pour l’ana-lyse cornéenne :• valeurs de la kératométrie en rayon de courbure ou en puissance dioptrique (sim K) ;• valeur de l’astigmatisme cornéen ;• valeur de l’asphéricité cornéenne et de l’excentricité cornéenne ;• topographie cornéenne anté-rieure axiale, et/ou spontanée (tous les paramètres habituels de lecture sont modifiables).

analyse aberroméTrique globale : cornéenne eT inTerneLe système a la principale particu-larité de délivrer des données op-tiques et aberrométriques globales et individuellement internes et/ou cornéennes. Ce concept n’est cependant pas nouveau. D’autres systèmes tels que l’OPD Scan III (Nidek) et le système iTrace

Figure 6 - l’une des caractéristiques principales du système Kr-1W est d’utiliser le

même axe de référence pour ses trois principales acquisitions, kérato-autoréfractomé-

trie, topographie placido et aberrométrie. cette particularité accroît sa fiabilité et évite

tout biais de mesure relatif à un défaut d’alignement d’axe de référence.

Figure 7 - mesure de la réfraction objective chez une patiente implantée par un iol at

lisa. la topographie supérieure représente le relevé des aberrations totales de l’œil.

les trois mesures consécutives sont quasi identiques.



(Tracey Technologies) permettent de distinguer l’analyse des aber-rations globales (cornéennes et internes). Cependant, le KR-1W présente deux particularités tech-niques : le cycle (temporel) des mesures topographiques et aber-rométriques est le même, évitant ainsi tout retard de traitement de l’analyse optique, et l’axe de réfé-rence est identique quelle que soit l’analyse réfractive, topographique ou aberrométrique. Ces points sembleraient éviter des biais de prises de mesures et permet-traient également d’accroître le ni-veau de fiabilité des mesures. Par ailleurs, l’analyse aberrométrique est obtenue par un analyseur de front d’onde (Shack-Hartmann) pour le système KR-1W ,alors que l’OPD Scan utilise le procédé de skiascopie dynamique (Fig. 10 et 11).

L’analyse optique et aberromé-trique différentielle (oculaire, cor-néenne, interne) trouve son inté-rêt dans différentes situations du quotidien (liste non exhaustive) :• pour l’étude de la nature des astigmatismes : en bilan préopé-ratoire de cataracte, cette infor-mation est utile pour savoir si un implant torique est nécessaire. Une indication d’implant torique est posée dès que l’astigmatisme cornéen dépasse les 1 à 1,5 D ;• pour le suivi des cornées à risque : le suivi de l’astigmatisme spécifiquement cornéen (kérato-cône, ectasie…) (Fig. 12) ;• dans le cadre du suivi postopé-ratoire de cataracte par implant : pour vérifier la qualité de vision et la bonne orientation de l’axe de l’implant par la lecture de l’astig-matisme interne (Fig. 13) ;• dans le cadre du suivi postopéra-toire des chirurgies photoablatives ou intrastromales par laser femto-seconde : afin d’étudier clinique-ment l’efficacité des traitements

Figure 8 - carte topographique multiple. 1. relevé de la topographie cornéenne axiale

(échelle normalisée mais modifiable). 2. relevé des aberrations optiques totales

internes et cornéennes. 3. réfraction objective. 4. relevé des aberrations de haut de

degré internes et cornéennes. 5. Kératométrie. 6. relevé des aberrations exclusivement

cornéennes. 7. décomposition quantitative des aberrations totales et cornéennes sur dif-

férents diamètres pupillaires. 8. analyse de la matrice résultante du front d’onde sortant.

Figure 9 - carte topographique cornéenne chez une patiente présentant un kératocône

fruste. 1. projection de la topographie cornéenne sur la prise de mesure. 2. indices cor-

néens : kératométrie (sim-K) sur les deux méridiens principaux, valeurs de la puissance

et de l’axe du cylindre cornéen, valeur de l’excentricité cornéenne relative à l’asphéricité

cornéenne facteur q = - ε². 3. relevé de la topographie cornéenne axiale confirmant

l’asymétrie (ici échelle normalisée). 4. relevé de la topographie cornéenne instantanée

(échelle normalisée, modifiable). 5. relevé topographique des aberrations cornéennes

de haut degré, visualisation de la distorsion du front d’onde avec prédominance d’une

coma verticale. 6. valeurs quantitatives des aberrations de coma et aberrations sphé-

riques (ordres 3, 4, 5, 6) sur 4 et 6 mm ainsi que sur le diamètre réel de mesure.



proposés et de pouvoir justifier certaines gênes potentielles res-senties par le patient (décentre-ments, imprécision de puissance ou d’axe d’astigmatisme…) (Fig. 14) ;• pour l’indication et le suivi des traitements thérapeutiques cor-néens tels que “anneaux intracor-néens”, “cross linking”, “incisions arciformes”… ;• l’efficacité d’une adaptation en lentilles de contact ;• l’analyse de la qualité de vision en général, et bien d’autres situa-tions…

analyse aberroméTrique quanTiTaTive eT qualiTaTiveL’analyse du front d’onde consti-tue le point clé de ce dispositif. Par des mécanismes de “soustraction” des mesures faites sur la cornée, le système KR-1W délivre des don-nées reproductibles totales, in-ternes et cornéennes. D.P. Pinero et al. confirment dans leur article publié récemment la bonne repro-ductibilité des mesures sur 4 mm et sur 6 mm. Les résultats rappor-tés par les auteurs dans cette étude sont significatifs.Sur le plan spécifiquement aberro-métrique, les principales spécifici-tés du KR-1W sont :• l’analyse aberrométrique diffé-rentielle (cornée + interne) ;• l’analyse des aberrations sur une zone de 6 et surtout 4 mm. Ce point est important car lorsque nous évaluons nos patients en pos-topératoire de chirurgie de la pres-bytie pour laquelle certaines zones de traitement sont limitées à 2 ou 3 mm, il est intéressant d’obtenir des valeurs plus spécifiques aux zones d’analyse souhaitées ;• la délivrance instantanée des valeurs de l’aberration sphérique (Z4,0), oculaire, cornéenne et in-terne (information devenue inté-ressante pour le choix plus précis des implants asphériques).

Figure 10 - cartographie globale permettant de mettre en évidence la nature des dé-

fauts optiques, topographiques et aberrométriques. 1. topographie cornéenne axiale.

2. relevé des aberrations cornéennes totales. 3. réfraction objective de l’œil examiné :

ici +0,25 (-2,50 à 178°). 4. projection et régularité de mires de placido. 4bis. diamètre

pupillaire au moment de la mesure (variable selon l’ambiance lumineuse de la pièce).

5. relevé de la matrice résultante du front d’onde sortant. 6. cartographie, puissance

et axe de l’astigmatisme évalué (oculaire, interne, cornéen). 7. cartographie et valeur

de l’aberration sphérique sur une zone de 6 mm (ici non évaluée à tous les niveaux).

8. cartographie et valeur des aberrations de haut degré (oculaire, interne, cornéen). 9.

simulations faites par le système de la perception de l’œil examiné, de l’acuité visuelle

et de la qualité de perception des optotypes (anneaux de landolt). le descriptif de la

partie inférieure fera l’objet d’une analyse plus spécifique plus bas.

Figure 11 - cartographie globale permettant de mettre en évidence la nature interne

ou cornéenne de l’astigmatisme d’un patient. notons que l’astigmatisme global évalué

ici est -2,85 à 179°, astigmatisme cornéen : -4,08 à 179°, astigmatisme interne : -1,22 à

88°. la réfraction subjective de l’œil examiné : +0,25 (-2,50 à 180°).



De très nombreuses données sont fournies par le système et il est important d’identifier certains points clés.

Parmi les données quantitatives on retiendra notamment :• la valeur des aberrations totales RMS (Root Mean Square) corres-pondant aux aberrations totales sur une zone d’analyse donnée ;• la valeur des aberrations de haut degré (supérieures au 3e degré), HOA RMS (Higher-Order Aberra-tion RMS) ;• la valeur des aberrations de coma de troisième et de cinquième ordre : S3, S5 ou S3+S5 ;• la valeur des aberrations sphé-riques de quatrième et de sixième ordre : S4, S6 ou S4+S6.Les valeurs révélées au-delà des plages de “normalité” s’affichent en rouge pour faciliter l’interpré-tation des données. L’analyse est également possible avec des cartes plus précises, met-tant en évidence une décomposi-tion polynomiale des aberrations optiques de haut degré totale, cornéenne et interne : aberration sphérique, aberration de coma, aberration de Trefoil (Fig. 15).

Au-delà des données quantita-tives, d’autres éléments qualitatifs sont fournis par le système (Fig. 16) : • l’analyse de l’image de Hartmann.Une bonne qualité de mesure et de restitution du front d’onde sortant est caractérisée par la présence de tous les points de la matrice résul-tante encore appelée “image de Hartmann”.Une carte spécifique et synthé-tique apporte des éléments pré-cieux de nature qualitative par l’analyse (Fig. 16) :• de la PSF - Point Spread Function (fonction d’étalement du point) ;• de la courbe MTF - Modula-tion Transfer Function (fonction

Figure 12 - dépistage de kératocône.

Figure 13 - l’analyse permet de vérifier en postopératoire la bonne implantation d’un

implant torique. ici le Kr-1W a permis de mettre en évidence une erreur de puissance

d’astigmatisme interne induit par la pose d’un implant torique trop fort.

Figure 14 - vérification de l’aberration sphérique cornéenne induite par un traitement

presbylasik. la valeur est ici mesurée à 0,084 microns.



transfert de modulation) ;• des simulations des anneaux de Landolt.

Une des limites du système ré-side dans le fait que les données évaluées ne permettent pas de les exporter sur un laser spécifique permettant de délivrer des traite-ments guidés par aberrométrie.

aide à l’indicaTion opéraToire eT au choix de l’implanTLe système KR-1W peut participer à l’aide à l’indication de la chirur-gie du cristallin clair ou cataracté, figure 17.En 1, le système précise le niveau d’aberration totale cornéen. En cas de niveau trop élevé, une indication d’implant ne serait pas adaptée. En 2, le KR-1W permet de détecter des irrégularités cornéennes trop importantes. Cet indice permet de mettre en évidence instantané-ment les cornées opérées et ajoute un niveau de vigilance.En 3, on peut lire le niveau d’aberra-tion sphérique cornéenne sur une zone de 6 mm. Cet indice renseigne sur la nécessité potentielle d’adap-ter l’asphéricité de l’implant en cas d’indication (implant asphérique avec une aberration sphérique né-gative ou positive, implant à aber-ration sphérique nulle). On visera une aberration sphérique totale proche de 0,1 en fonction de l’aber-ration sphérique cornée trouvée.En 4, le système KR 1W mentionne l’astigmatisme cornéen. Cette in-formation impacte directement sur le choix d’un implant torique ou non. Le seuil est compris entre 1 et 1,5 D. Au-delà, il sera proposé un implant torique.

aide au dépisTage des yeux secs par l’analyse des aberraTions de hauT niveauPlusieurs travaux ont mis en évi-dence une relation entre une

Figure 15 - décomposition des types d’aberrations totales et de haut degré sur des

diamètres d’analyse de 4 et 6 mm.

Figure 16 - analyse de la qualité de vision obtenue par le système Kr-1W chez une

jeune patiente porteuse d’un implant restor. 1. image de hartman. 2. psF. 3. courbe

mtF. 4. simulation de perception des anneaux de landolt.

Figure 17 - carte d’aide à l’indication du choix de l’implant. les couleurs d’affichage

des chiffres facilitent l’interprétation. En vert, les valeurs sont considérées comme

normales, en orange comme suspectes et en rouge comme anormales.



mauvaise qualité de film lacrymal ou sécheresse oculaire et une augmentation des aberrations de haut degré, se traduisant pour le patient par une impression de “flou” malgré une correction op-tique optimale. Le système permet d’aborder cette problématique en permettant la mesure des aber-rations de haut degré totales et cornéennes sur une durée allant jusqu’à 10 secondes. En cas d’élévation anormale de ces aberrations de haut degré (HOA RMS), on pourra alors suspecter des problèmes liés à une séche-resse oculaire. Cette fonction pourra être utile au niveau du dia-gnostique et du suivi (Fig. 18).

analyse de la pupilloméTrieL’analyse de la pupillométrie est essentielle pour deux principales raisons :• cette mesure va permettre en préopératoire de mieux préciser l’indication chirurgicale et les pa-ramètres optiques tels que la zone optique de traitement ;• la pupillométrie va nous ren-seigner en postopératoire sur la potentielle explication de gênes visuelles ressenties par le patient.

Le système adapte automatique-ment le niveau d’illumination de la mire de visualisation et permet de fournir le diamètre pupillaire en ambiance scotopique et photo-pique. Plusieurs données aberro-

métriques quantitatives complè-tent l’analyse globale de la qualité de vision du patient.

conclusionLe système KR-1W est un appareil diagnostique présentant des fonc-tionnalités intéressantes pour une pratique réfractive mais également pour une pratique de contactolo-gie et d’ophtalmologie générale. Les caractéristiques techniques propres à ce dispositif précisent les valeurs des données. L’ergonomie

de réalisation et de lecture offre un atout majeur à ce dispositif ré-cent. La densité d’informations est cependant à trier pour optimiser une lecture rapide des résultats en fonction des buts recherchés en préopératoire ou postopératoire. n

Les auteurs ne déclarent n’avoir aucun

conflit d’intérêt.

Figure 18 - le système analyse les hoa rms totales sur 4 mm pendant 10 s. En cas de

sécheresse oculaire, on trouverait une augmentation significative du niveau des hoa

rms à la dixième seconde. dans le cas du patient évalué ici, le total des hoa rms passe

de 0,122 microns à 0,108 microns à la dixième seconde. aucun élément en faveur d’une

suspicion de sécheresse oculaire.

• Pinero DP, Juan JT, Alio JL. Intrasubject repaetability of internal aberro-metry obtained with a new integrated aberromètre. J Refract Surg 2010 ; 15 : 1-9.• Mntes-Mico R, Caliz A, Alio JL. Wavefront analysis of higher order aberra-tions in dry eye patients. J Refract Surg 2004 ; 20 : 243-7.

• Wang Y, Xu J, Sun X et al. Dynamic wavefront aberrations and visual acui-ty in normal and dry eyes. Clin Exp Optom 2009 ; 92 : 267-73.• Amar R, Lebuisson DA, Albou-ganem C Nouvel analyseur de front d’onde KR-1W : des multiples fonctionnalités diagnostiques aux spécificités réfrac-tives. Chirurgies réfractives 2011, Ed spécial CLV, Réalités. Avril 2011.

Pour en savoir Plus

mots-clés : aberromètre,

topographie cornéenne, aberrations,

qualité de vision


Mise au point

prévenir le risque de dMla : ce que l’on saitNous savons depuis l’étude AREDS 1 (1), publiée en 2011, qu’une supplémentation en an-tioxydants à haute dose (vitamine C, E, bêta-carotène, zinc et cuivre) diminue de 25 % le risque de pro-gression et d’aggravation de la DMLA néovasculaire pour les pa-tients à risque (stade 3 et 4 de la

* Service d’ophtalmologie, centre hospitalier intercommunal, Créteil

classification AREDS) et de 27 % la perte d’acuité visuelle. Le concept de prévention de la DMLA, c’est-à-dire la possibilité de limiter les risques d’évolution des formes précoces vers des formes avancées de la maladie, n’avait jusqu’alors jamais été aussi clairement évoqué.

Au-delà des antioxydants qui com-posaient initialement la formule de l’étude AREDS, d’autres nutri-ments ont suscité un intérêt crois-sant dans la prise en charge des formes précoces de la maladie.

Le pigment macuLaireLe pigment maculaire, composé no-tamment de la lutéine, de la zéaxan-thine et de la méso-zéaxanthine, est présent dans les couches axonales des photorécepteurs. Il protège la macula via deux modes d’action : un effet antioxydant direct et un effet physique de filtration des courtes longueurs d’onde. Ces nutriments ne sont pas synthétisés par l’or-ganisme et leur apport est exclu-sivement alimentaire. Il existe de nombreux arguments épidémiolo-giques en faveur du rôle protecteur de la lutéine et de la zéaxanthine vis-à-vis du risque de DMLA. Une récente méta-analyse a montré que la consommation de lutéine et de zéaxanthine n’était pas significati-vement associée à une diminution

du risque de DMLA précoce. Par contre, elle protège significative-ment du risque de DMLA néovascu-laire (2).

Les acides gras poLyinsaturésLes acides gras polyinsaturés de la famille des oméga-3 : acide doco-sahexaénoïque (DHA), acide éico-sapentaénoïque (EPA). Le poisson représente la principale source alimentaire d’omega 3. Toutefois, on en trouve également dans les œufs, et dans certaines huiles vé-gétales telle l’huile de colza, ou dans les noix. Plusieurs études ont suggéré depuis, un effet protecteur des oméga-3 vis-à-vis du risque de DMLA, en particulier néovascu-laire d’après l’étude ALIENOR (Antioxydants, Lipides Essentiels, Nutrition et Maladies Oculaires). Toutefois, il semble que les dif-férentes classes d’oméga-3 aient des intérêts particuliers. Le DHA est un composant struc-turel majeur au sein du système nerveux central. Les membranes cellulaires de la rétine contien-nent de très fortes concentrations de DHA. Il régule le fonctionne-ment de la membrane des photo-récepteurs en modifiant la per-méabilité, l’épaisseur, la fluidité et les propriétés physico-chimiques membranaires. L’EPA possède des propriétés vasorégulatrices, et

La modification des habitudes alimentaires a entraîné, depuis quelques années, une augmenta-tion de la (l’auto)consommation de “suppléments” en vitamines, mi-néraux, ou autres, sur la base des modèles anglo-saxons. En ophtal-mologie, seule la supplémentation en antioxydants telle que définie dans l’étude AREDS (Age-Related Disease Study Research Group), en prévention du risque de DMLA (Dé-gérescence Maculaire Liée à l’Âge), possède une réelle indication dé-montrée scientifiquement. Le rôle du médecin ophtalmologiste est donc primordial afin de guider le patient dans la prise de ces complé-ments alimentaires.

Introduction

quelle est la place des compléments alimentaires dans la prise en charge de la dMla ?L’actualité détailléeDr Valérie Le Tien*


Mise au point

anti-inflammatoires. La consom-mation d’acide linolénique (ALA), précurseur des oméga-3 à longue chaîne, est également associée à une diminution significative du risque de DMLA néovasculaire.

L’EFSA (Autorité Européenne de sécurité des Aliments) recon-naît ainsi qu’ « une relation de cause à effet est établie entre la consommation de DHA et le maintien d’une vision nor-male ». Elle conseille, pour la population générale, un apport journalier de 250 mg par jour pour revendiquer cette action. Les doses préconisées en prévention du risque de DMLA sont encore à déterminer de façon consensuelle.

de noMbreuses interrogationsLa consommation de compléments alimentaires en prévention de la DMLA entraîne un certain nombre de questions encore sans réponses aujourd’hui. L’étude AREDS I de-meure à ce jour la seule étude in-terventionnelle prospective rando-misée de référence. Mais la formule initiale telle qu’utilisée dans l’étude paraît difficile à appliquer :

• le bêta-carotène a potentielle-ment un impact négatif sur les fu-meurs ou anciens fumeurs qui en consomment, en favorisant l’ap-parition du cancer du poumon (3) ;

• comment intégrer les caroté-noïdes et les oméga-3 dans la stratégie de prévention, en sa-chant qu’ils n’appartenaient pas à la formule initiale de l’AREDS 1 ? Il est aujourd’hui impossible de faire abstraction du rôle protec-teur de ces éléments vis-à-vis de la DMLA au vu du nombre de pu-blications et d’études (épidémiolo-giques, observationnelles) parues.

Néanmoins, les doses à utiliser et les indications précises ne sont pas encore déterminées. L’étude AREDS 2 est la suite logique de l’étude AREDS 1. L’objectif de cette nouvelle étude, dont les ré-sultats ne seront pas connus d’ici plusieurs années, est d’évaluer de façon plus précise la composition initiale de l’AREDS 1, mais aussi l’intérêt d’y associer des oméga-3 et des pigments maculaires dans la diminution du risque de DMLA. Elle tente également de préciser le rôle exact du bêta-carotène, dont l’association est contre-indiquée en cas d’antécédents de tabagisme.

Elle est divisée en deux bras prin-cipaux :

• une première randomisation déterminera quatre groupes de

1 000 patients chacun, soumis à une supplémentation soit en pig-ments maculaires (lutéine 10 mg et zéaxanthine 2 mg), soit en omé-ga-3 (DHA et EPA), soit une asso-ciation de pigments maculaires et d’oméga-3, soit un placebo ;

• une deuxième randomisation dé-terminera l’intérêt de maintenir le bétacarotène par rapport à la for-mule initiale.

coMpléMents aliMentaires et dMla : coMMent prescrire en attendant areds 2 ?Il existe un grand nombre de com-pléments alimentaires à disposi-tion du prescripteur. Leur compo-sition est inégale, tant en termes de dosage que du type de nutriments.

Figure 1 - patient présentant une maculopathie liée à l’âge marquée (nombreux dru-

sen séreux) à un œil et une dMla avancée à l’autre œil (stade 4 de la classification de

l’areds). la mise en place d’un traitement préventif chez ce patient afin de limiter le

risque d’évolution du deuxième œil est justifiée.

tableau 1 - classification de l’areds.

Catégorie 1 - Pas d’anomalie au fond d’œil- Moins de 5 drusen miliares- Aux deux yeux

Catégorie 2 - Altérations de l’épithélium pigmentaires et/ou multiples drusen miliaires, ou quelques drusen intermédiaires- Aux deux yeux

Catégorie 3 - Drusen séreux- Nombreux drusen intermédiaires- Atrophie géographique non centrale- Absence de DMLA avancée

Catégorie 4 - Présence d’une DMLA avancée à un œil (atrophie géographique centrale, DMLA néovasculaire)

ComplémentS alimentaireS et Dmla


Sur le plan qualitatif tant que quan-titatif, il paraît aujourd’hui raison-nable de rester près des connais-sances scientifiques actuelles. En l’absence de traitements curatifs, la mise en place de traitements préventifs pour les patients à haut risque (stade 3 et 4 de l’AREDS) est justifiée (Tab. 1) (Fig. 1). L’information du patient concernant son traite-ment préventif est essentielle pour l’observance, d’autant plus que ces traitements ne sont pas rem-boursés par la Sécurité sociale. Les résultats d’une étude récente ont montré que plus d’un tiers des pa-tients suivis par un spécialiste en rétine médicale et candidats à une supplémentation en antioxydants ne prenaient aucun traitement préventif ou prenaient des antioxy-dants à des doses incorrectes (4). La posologie doit être expliquée afin

d’éviter par exemple la discordance possible entre les doses prescrites sur la notice et celles prescrites par l’ophtalmologiste.

pour conclureEn conclusion, la prévention de la DMLA demeure un point incon-tournable de la prise en charge de la maladie. En effet, les seuls trai-tements disponibles concernent la DMLA exsudative en assurant es-sentiellement une stabilisation de la maladie. Les résultats des études randomisées interventionnelles (AREDS 2) seront précieux. En at-tendant, ceux de l’étude AREDS 1 de 2001 demeurent la seule réfé-rence à ce jour même s’ils doivent être adaptés à nos connaissances actuelles. Enfin, l’information du grand public est primordiale afin

de favoriser un dépistage précoce de la maladie. n

mots-clés : dMla, prévention, areds,

compléments alimentaires

1. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E and beta carotene for age-related cataract and vision loss: AREDS report n° 8. Arch Ophthalmol 2001 ; 119 :1417-36.2. Ma L, Dou HL, Wu YQ et al. Lutein and zeaxan-thin intake and the risk of age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr 2012 ; 107 : 350-9.3. Tanvetyanon T, Bepler G. Beta-carotene in multivitamine and the possible risk of lung cancer among smokers versus former smo-kers: a meta-analysis and evaluation of natio-nal brands. Cancer 2008 ; 113 : 150-7.4. Charkoudian LD, Gower EW, Solomon SD et al. Vitamin usage patterns in the preven-tion of advanced age-related macular dege-neration. Ophtalmology 2008 ; 115 : 1032-8.

BiBliographie

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PrinciPes d’irm destinés à l’oPhtalmologiste (1)

SéquenceS IRM utIleS en neuRo-ophtalMologIeLe langage IRM semble complexe, notamment en raison des mul-tiples séquences disponibles, mais les indications de certaines d’entre elles sont importantes à connaître pour l’ophtalmologiste (Fig. 1 et Tab. 1). Les différentes séquences dépen-dent de la façon d’exciter les pro-tons contenus dans les tissus et de recueillir le signal. En fonction du contraste tissulaire souhaité, ces séquences peuvent être pondérées en fonction des paramètres choi-

jection ou non de produit de contraste (gadolinium) dépen-dent étroitement des renseigne-ments cliniques fournis par l’oph-talmologiste. Il est recommandé de réaliser une pondération T1 et T2 et au minimum 2 incidences de coupe. A titre indicatif, les proto-coles utilisés à la Fondation Roths-child sont présentés ci-dessous (IRM 3T Philips Ingenia).

❚ pathologies des voies visuelles antérieures : protocole spécifiqueL’exploration porte sur l’ensemble des voies optiques antérieures, c’est-à-dire de la tête du nerf op-tique (NO) jusqu’au chiasma. Les coupes sont jointives, perpendicu-laires à l’axe des NO (coupes coro-nales), complétées, si nécessaire, par des coupes sagittales obliques dans l’axe du (des) NO exploré(s).

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

L’imagerie des voies visuelles est indispensable dans la prise en charge de nombreuses pathologies neuro-ophtalmologiques. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est actuellement l’examen de choix en cas de suspicion de pathologie rétrobulbaire, mais sa disponibilité dans le cadre de l’urgence n’est pas toujours aisée. Les demandes d’IRM en urgence devant une baisse d’acuité visuelle (BAV) aigüe du sujet jeune, de la part de l’ophtalmologiste, doivent donc être parfaitement ciblées et restreintes à certaines indications pour lesquelles les autres techniques d’imagerie, notamment le scanner (TDM), restent peu in-formatives. Dans cet article, les BAV aigües de l’enfant, les autres troubles aigus de la fonction visuelle sans BAV et les BAV traumatiques n’ont pas été traités.

Introduction

Baisse d’acuité visuelle du sujet jeuneIntérêts de l’IRM en urgenceDr Samuel Bidot*, Dr Frédérique Charbonneau**, Dr Catherine Vignal-Clermont***

Figure 1 - contrastes irm des tissus orbitaires et du parenchyme cérébral sur les sé-

quences standard type écho de spin. coupe orbitaire droite axiale passant par le nerf

optique et le lobe temporal. A. T1. Globe noir, graisse blanche, muscle noir, SG1 gris foncé,

SB2 gris clair. B. T1 avec injection de gadolinium. Idem figure A mais le muscle est blanc. C. T1

Gado3 Fat Sat4. Idem figure B mais graisse noire. D. T2. Globe blanc, graisse blanche SG* gris

clair, SB2 gris foncé. 1Substance grise, 2Substance blanche, 3Gadolinium, 4Suppression du signal de la graisse.

sis, en T1, T2, T2 écho de gradient (T2*).

pRotocole d’exploRatIon deS voIeS vISuelleSLe choix des séquences, le nombre et l’incidence des coupes et l’in-

a B c d

BaiSSe D’aCuité ViSuelle Du Sujet jeune


L’épaisseur des coupes doit être la plus fine possible, assurant un rap-port signal/bruit satisfaisant : des coupes de 3 mm en T1 et 2 mm en T2 sont un bon compromis entre finesse de coupe et qualité du si-gnal. Les séquences non injec-tées utilisent la graisse orbitaire comme contraste naturel (Fig. 1A

et D). Ensuite, en T1 après injection de gadolinium (Fig. 2A), l’utilisation d’une séquence Fat Sat (Tab. 1) est indispensable pour qu’une éven-tuelle prise de contraste visible en hypersignal T1 ne soit pas mas-quée par le signal de la graisse (Fig.

2B), également en hypersignal T1 spontané.

L’apex orbitaire est particulière-ment délicat à explorer. L’intérêt majeur d’une pondération T2 est de visualiser de façon satisfaisante le NO dans le canal optique, mal vu en pondération T1. Il est alors souhai-table de ne pas supprimer le signal de la graisse en pondération T2, car les artéfacts induits par cette tech-nique ne permettent plus de visuali-ser de façon satisfaisante le NO dans sa portion intracanalaire.

❚ pathologie des voies visuelles postérieures : IRM cérébraleUne acquisition axiale FLAIR avec une épaisseur de coupe de 3 mm jointive ou une acquisition volu-mique 3D FLAIR avec reconstruc-tion dans les 3 plans de l’espace est initialement réalisée. Les autres séquences réalisées dépendent de l’indication clinique, par exemple des coupes en diffusion et T2* à la recherche respectivement de lé-sion ischémique ou hémorragique récente.

IndIcatIonS de l’IRM en uRgence devant une Bav aIgüe du Sujet jeuneLa demande d’IRM ne se conçoit qu’après un examen clinique soi-

gneux, recherchant des arguments permettant de localiser l’atteinte et d’en préciser le mécanisme. Un champ visuel est systématique lors du bilan initial.

❚ déficit pupillaire afférent relatif (2)L’indication la plus fréquente est l’existence d’un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) ou pu-pille de Marcus-Gunn. L’existence d’un DPAR est l’expression d’une asymétrie entre les deux yeux dans la quantité d’informations visuelles au travers des voies de la constriction pupillaire à la lu-mière. La lésion peut donc siéger tout le long des voies pupillaires, depuis la rétine jusqu’au toit du mésencéphale. Cependant, en cas de lésion rétinienne, seules des lésions extrêmement étendues peuvent être responsables d’un DPAR. Ainsi, lorsque l’examen ré-tinien est normal, la lésion siège le plus souvent sur le NO. L’examen étant comparatif, les atteintes bi-latérales ne peuvent pas être mises en évidence : il n’existe donc pas de DPAR bilatéral.

❚ Signes neurologiques centraux (3)L’atteinte bilatérale des lobes occi-pitaux est responsable d’une céci-té corticale. La normalité du fond d’œil, l’absence de DPAR et les signes neurologiques d’accompa-gnement tels que hallucinations, anosognosie, troubles mnésiques, troubles du comportement ou

Figure 2 - intérêt de la séquence Fat Sat

en pondération t1 après injection de

gadolinium. coupe orbitaire gauche

passant par le nerf optique.

A. Aucune saturation du signal de la

graisse. Mauvais contraste entre la graisse

orbitaire et le nerf optique qui semble

prendre le contraste.

B. Après suppression du signal de la graisse,

la prise de contraste du nerf optique est

évidente.

tableau 1 - Quelques séquences irm utiles à connaître en neuro-ophtalmologie.

séquence Pondération intérêt

Spin écho T1 ou T2 T1 : imagerie anatomique.T2 : meilleur contraste lésionnel que le T1.

Echo de gradient

T2* Détection des saignementsNon appropriée à la pathologie orbitaire (artéfacts).

FLAIR T2 avec annulation du signal du LCR

Meilleur contraste lésionnel que le T2 standard pour l’étude des lésions périventriculaires et sous-corticales.

Fat Sat T1 ou T2 Suppression du signal de la graisse.

Injection de Gadolinium

T1 Recherche d’une rupture de la barrière hématoencéphalique, combinée à une séquence Fat Sat pour la pathologie orbitaire.

Diffusion T2 Recherche d’une ischémie.

a B


Zoom sur

troubles de la conscience doivent faire évoquer le diagnostic topo-graphique. L’atteinte d’un seul lobe occipital n’est pas respon-sable de BAV mais d’une hémia-nopsie latérale homonyme.

❚ Signes d’inflammations orbitaires (4)L’existence, à des degrés variables, de douleurs orbitaires, de diplopie, d’exophtalmie, de rougeur ocu-laire et d’œdème palpébral doit faire évoquer la possibilité d’une inflammation orbitaire. Dans ce cadre, la BAV peut être secondaire soit à une compression du NO ou du pôle postérieur du globe, soit à la diffusion de l’inflammation au NO ou à la sclère.

Pathologies des voies visuelles antérieures

atteInteS deS voIeS vISuelleS antéRIeuReS à IRM anoRMale

❚ neuropathies optiques inflammatoires aigües (noI)Les NOI sont les neuropathies op-tiques aigües les plus fréquentes avant 50 ans. Les sujets jeunes sont davantage concernés et les femmes sont trois fois plus tou-chées que les hommes (5).Le début est en général aigu sur quelques heures, voire quelques jours, avec une BAV le plus sou-vent unilatérale, d’importance va-riable, de 10/10e à l’absence de per-ception lumineuse. Cette BAV est évocatrice quand elle est accom-pagnée ou précédée d’une douleur péri- ou rétro-oculaire augmentée par la mobilisation du globe. Le fond d’œil est normal dans 2/3 des cas, le processus inflammatoire siège alors en arrière de la tête du NO : c’est la NOI postérieure ou rétrobulbaire. Dans le tiers des cas restants, l’existence d’un œdème

Figure 3 - névrite optique aigüe rétrobulbaire.

A. T2. Hypertrophie et hypersignal spontané du nerf optique (flèche bleue).

B. T1. Gado Fat Sat. Prise de contraste évidente du nerf optique (flèche rouge) et de la graisse

périoptique.

papillaire signe une atteinte de la tête du NO : c’est la papillite (6)

L’IRM est l’examen clé du bilan de NOI. Dans les formes typiques, elle permet de rechercher les critères de dissémination spatiale et tem-porelle (7) et d’évaluer le risque d’évolution vers une sclérose en plaques (8). Dans les formes atypiques, elle permet en plus d’étayer le diagnostic en éliminant une compression et en mettant en évidence la lésion inflammatoire siégeant dans le NO (9) sous forme d’une hypertrophie en hypersignal T2 (Fig. 3A) rehaussé par le gadoli-nium en T1 (Fig. 3B).

❚ compression des voies visuelles antérieuresGénéralement, les compressions des voies visuelles antérieures

s’accompagnent d’une BAV pro-gressive mais pouvant parfois être rapide. La compression peut être intrinsèque ou extrinsèque et se-condaire à une tumeur bénigne ou maligne, une infiltration, une aug-mentation non tumorale du vo-lume d’un des tissus adjacents, une anomalie vasculaire, un processus osseux ou une mucocèle.

Compression du nerf optique (10)Généralement, les compressions du NO s’accompagnent d’une al-tération progressive de l’acuité visuelle (AV), mais la BAV peut être aigüe, mimant alors une NOI (11). Dans ce cadre, la sup-pression du signal de la graisse orbitaire après injection de gado-linium est indispensable afin que le signal d’une éventuelle lésion

a

B



prenant le contraste ne soit pas noyé dans le signal de la graisse. (Fig. 4A et B). Les étiologies les plus fréquentes sont les ménin-giomes, les gliomes, la maladie de Basedow, les anévrysmes (Fig. 5), les mucocèles et toute extension antérieure d’une compression chiasmatique.

Compression du chiasma (12)De la même façon, la BAV est géné-ralement progressive au cours des compressions chiasmatiques. Les causes les plus fréquentes sont les adénomes hypophysaires, les cra-niopharyngiomes, les gliomes, les méningiomes et plus rarement les anévrysmes.

Plus rarement, la BAV peut être aigüe, particulièrement en cas d’apoplexie pituitaire. L’apoplexie pituitaire correspond à l’expansion brutale d’une tumeur sellaire d’ori-gine hémorragique et se rencontre plus volontiers en cas de tumeurs pituitaires. Les patients présentent une BAV aigüe accompagnée de céphalées intenses, d’une paralysie oculomotrice, de vomissements et de raideur nucale. Bien qu’il s’agisse d’un syndrome rare, l’apoplexie pi-tuitaire doit être connue car il s’agit d’une urgence en raison de l’hypo-pituitarisme qui en résulte.

❚ orbitopathies inflammatoires (4, 10, 13)Les orbitopathies inflammatoires sont un ensemble de pathologies caractérisées par l’inflammation d’au moins un compartiment orbi-taire en dehors du globe oculaire. L’existence d’une BAV dans un contexte d’inflammation orbitaire doit faire rechercher avant tout une compression du NO. Exception

Figure 4 - intérêt de la séquence Fat sat en pondération t1 après injection

de gadolinium. coupe orbitaire gauche passant par le nerf optique.

A. En l’absence d’annulation du signal de la graisse il semble exister une masse le long de la

paroi médiale de l’orbite mais le contraste est très insuffisant.

B. Après suppression du signal de la graisse, la masse devient évidente.

Figure 5 - compression du nerf optique (flèche bleue) par un anévrysme (flèche rouge).

Figure 6 - Posterior reversible

encephalopathy syndrome. coupe

axiale Flair.

Patiente sous chimiothérapie pour une

hémopathie maligne. il existe un hyper-

signal t2 spontané localisé au sein de la

substance blanche des lobes occipitaux

mais également temporaux.

a

B


Zoom sur

faite de la maladie de Basedow, ces inflammations sont le plus souvent non spécifiques. Les orbitopathies inflammatoires non spécifiques peuvent survenir à n’importe quel âge, mais touchent le plus souvent le sujet d’âge moyen sans prédilec-tion de sexe. Le début est souvent aigu ou subaigu et les symptômes les plus fréquents sont les dou-leurs orbitaires, l’œdème palpébral, l’exophtalmie et la diplopie. L’IRM met en évidence à des degrés va-riables une infiltration diffuse, une augmentation de volume et/ou une prise de contraste d’un ou plusieurs tissus. Habituellement confinées aux tissus mous intraorbitaires, les orbitopathies inflammatoires peuvent s’accompagner d’une des-truction des parois osseuses avec extension extraorbitaire (1).

atteInteS deS voIeS vISuelleS antéRIeuReS à IRM noRMaleDans ce cadre, l’IRM n’a pour ob-jectif que d’éliminer une inflam-mation ou une compression des voies visuelles antérieures.

❚ neuropathie optique ischémique aigüe (noIaa)Les NOIAA touchent préféren-tiellement le sujet âgé sans pré-dilection de sexe mais l’atteinte des sujets jeunes n’est pas rare, les patients de moins de 45 ans repré-sentant 15 % de la population dans un centre tertiaire de neuro-oph-talmologie (14). A l’exception de la maladie de Horton, les facteurs de risque sont globalement superpo-sables à ceux retrouvés chez les su-jets âgés. Bien qu’il puisse exister quelques exceptions, les NOIAA surviennent généralement sur des papilles optiques de petite taille peu ou non excavées (14). Il s’agit classiquement d’une BAV unilatérale, brutale et indolore, habituellement découverte le matin au réveil. L’AV est variable,

pouvant aller de 10/10e à l’ab-sence de perception lumineuse. L’examen du fond d’œil retrouve un œdème papillaire modéré ou marqué, parfois en secteur, bordé d’une ou plusieurs hémorragies en flammèches (10).

Le diagnostic de NOIAA est ha-bituellement clinique et aucune imagerie des voies visuelles n’est nécessaire. Cependant, compte tenu du caractère atypique des NOIAA du sujet jeune, la réali-sation d’une IRM reste justifiée. L’IRM “conventionnelle” reste peu informative pour le diagnostic positif en raison de la petite taille de la tête du NO (9), mais l’utili-sation de séquence de diffusion en IRM de dernière génération semble donner des résultats en-courageants (15).

❚ neuropathie optique de leber (10)La neuropathie optique de Le-ber est l’une des plus fréquentes causes de neuropathie optique hé-réditaire. Elle touche préférentiel-lement l’homme jeune sous forme d’une BAV aigüe bilatérale et asyn-chrone. Le fond d’œil met typique-ment en évidence une surélévation papillaire associée à des télangiec-tasies péripapillaires sans diffu-sion angiographique. L’IRM est classiquement normale mais des hypersignaux en séquence STIR (Short Time Inversion Recovery), ainsi qu’une prise de contraste du NO mais également du chiasma ont été rapportés (16, 17)

❚ neuropathies optiques aigües toxiques (18)Les neuropathies optiques aigües toxiques, le plus souvent liées à la prise d’éthambutol ou en cas d’in-gestion accidentelle de méthanol sont rares et le contexte est géné-ralement évocateur.

Pathologies des voies visuelles PostérieuresLes pathologies aigües bilatérales des lobes occipitaux du sujet jeune sont rares. Le PRES mérite d’être connu car l’ophtalmologiste peut se retrouver en première ligne.

poSteRIoR ReveRSIBle encephalopathy SyndRoMe (pReS) (19)Le PRES est un syndrome décrit récemment (20), se développant sur quelques heures et se pré-sentant pour l’ophtalmologiste comme une cécité corticale as-sociée à des degrés divers à une confusion, une comitialité et des céphalées. L’IRM est l’examen de choix, le TDM cérébral étant normal dans 50 % des cas. Elle met en évidence un œdème pré-dominant au niveau des lobes occipitaux, sous forme de lésions hyperintenses sur les séquences FLAIR. La diffusion est la sé-quence fondamentale pour diffé-rencier l’œdème vasogénique, re-trouvé dans le PRES, d’un œdème cytotoxique. Le PRES survenant fréquemment dans un contexte d’HTA sévère ou de (pré)éclamp-sie, des signes de rétinopathie hypertensive peuvent être mis en évidence au fond d’œil et faire égarer le diagnostic.

conclusionMalgré un accès parfois difficile à un plateau technique adéquat, cer-taines causes de BAV aigües du su-jet jeune, pour lesquelles les autres techniques d’imagerie ne seront que peu informatives, nécessitent une IRM en urgence. Cependant, autant pour les pathologies des voies visuelles postérieures une IRM cérébrale reste suffisante, autant les pathologies des voies visuelles antérieures nécessitent



un protocole spécifique. La qua-lité du compte rendu radiologique dépend donc de la qualité de la de-mande de la part de l’ophtalmolo-giste. n

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BiBliographie

Mots-clés : irm, névrite optique aigüe rétrobulbaire,

orbitopathie inflammatoire, posterior Reversible

encephalopathy syndrome,

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