PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE · surprise de trouver un ver dans l’œil (Actualités, Pratiques en Ophtalmologie 37) ne serait pas si rare. En effet, une étude récente rapporte 11

PRATIQUES ENOPHTALMOLOGIER E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

Mai 2011 • Volume 5 • n° 44 • 8 e

ActuAlités• la Fondation de France donne

le Prix spécial d’Opthalmologie

• Formation : nouveau Bachelor de Manager en Optique

• Recommandations pour la délivrance de verres correcteurs

• une rétine de souris obtenue grâce à des cellules souches embryonnaires

échOs des cOngRèsRetour sur le symposium de l’ASCRS à San DiegoQuelles nouveautés ? Dr Chrysanthi Basdekidou (Paris), Dr Eric Pérez-Campagne (Eaubonne)

Mise Au POintToxine botuliqueQuand l’utiliser en ophtalmologie ? Dr Hadia El Gharbi (Paris)

dd www.ophtalmologies.org

DoSSieR

diAgnOstiQueR et PRendRe en chARge les PARAlYsies OculOMOtRices

Dossier coordonné par le Dr Corinne Bok-Beaube Pathologie de l’enfant ou de l’adulte, congénitale ou acquise, le diagnostic d’une paralysie oculomotrice impose sa prise en charge rapide. Généralités, étiologies et retour sur les paralysies des IIIe, IVe et VIe paire crânienne.

• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier

• Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu• Rédactrice : Diana Alfonso • Secrétaire de Rédaction : Annaïg Bévan • Directrice de la production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de Studio : Laurent Flin • Maquette et illustration :

Élodie Lecomte, Antoine Orry• Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne

60205 Compiègne

RéDACteuR en Chef

Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)

ReSPonSAble eDItoRIAl

Dr Michaël Assouline (Paris)

CoMIté De RéDACtIon

Dr Laurent Laloum (Paris)(Conseiller éditorial de la rédaction)Dr Cati Albou-Ganem (Paris),Dr Corinne Bok-BeaubePr Antoine Brézin (Paris), Dr Christine Brodaty (Paris),Pr Alain Bron (Dijon), Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris),Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes)

CoMIté SCIentIfIque

Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Joseph Colin (Bordeaux), Pr Gabriel Coscas (Créteil),Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse),Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble),Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg),Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon),DrJean-Bernard Weiss (Paris)

Pratiques en ophtalmologie est une publication ©expressions Santé SAS

2, rue de la RoquettePassage du Cheval blanc

Cour de Mai 75011 Paris

tél. : 01 49 29 29 29 - fax : 01 49 29 29 19e-mail : [email protected]

Site : www. ophtalmologies.orgRCS Paris b 394 829 543

n° de Commission paritaire : 0314t88767ISSn : 2106 – 9735

Mensuel : 10 numéros par an

Les articles de “Pratiques en Ophtalmologie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs.

Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite

et constituerait une contrefaçon sanctionnéepar les articles 425 et suivants du code pénal.

sommaireMai 2011 • Vol. 5 • N° 44

Assemblé à ce numéro : 1 bulletin d’abonnement (4 pages).Photos de couverture : © Ivo Tisljar - 123RF

www.ophtalmologies.org

PRATIQUES ENOPHTALMOLOGIER E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

www.ophtalmologies.org

n ActuAlitÉs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 110

nDossier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 113

lesPArAlYsiesoculoMotricesDossier coordonné par le Dr Corinne Bok-Beaube

1n lesparalysiesoculomotricesDiagnosticclinique,étiologiqueetépidémiologie . . . . . . . . . . . . . .p.114

Dr Corinne Bok-Beaube (Paris)

2n lesparalysiesdelaiiiepairecrânienneDiagnostic..............................................................p.118

Dr François Audren (Paris)

3n laparalysiedelaiVepairecrânienneDiagnosticetpriseencharge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.121

Dr Pierre Lebranchu, Pr Alain Péchereau (Nantes)

4n laparalysiedunerfabducensViepairecrânienne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.125

Dr Arnaud Sauer, Pr Claude Speeg-Schatz (Strasbourg)

n MiseAuPoint toxinebotulique Quandl’utiliserenophtalmologie?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 128 Dr Hadia El Gharbi (Paris)

n ÉchosDescongrès retoursurlesymposiumdel’AscrsàsanDiego Quellesnouveautés?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 131 Dr Chrysanthi Basdekidou (Paris), Dr Eric Pérez-Campagne (Eaubonne)

nBulletinD’ABonneMent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 112nPetitesAnnonces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 117nrenDez-VousDel’inDustrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 133

© D

R

actualités

110� Diabète & Obésité • Mars 2010 • vol. 5 • numéro 37

de la profession

Bonnes pratiques

Les conditions nécessaires à la chirurgie de la cataracte

DMLA

Des nouvelles perspectives dans le traitement

Prix

La Fondation de France donne le Prix Spécial d’Ophtalmologie

Régénération

Une rétine de souris obtenue grâce à des cellules souches embryonnaires

L a HAS tient à rappeler les exigences tech-niques et environnementales à la réalisation

de cette chirurgie en matière de sécurité et de qualité pour le patient. Elle doit s’effectuer dans un bloc opératoire garantissant une asepsie adaptée, ou dans un centre de chirurgie ambu-

L a dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), première cause de cécité chez les

plus de 50 ans profite aujourd’hui d’une prise en charge de pointe avec des traitements parmi les-quels on trouve les anti-VEGF. La clé de ce trai-tement est le suivi constant des injections d’anti- VEGF pour empêcher la pousse des vaisseaux, responsable de la maladie.Une nouvelle étude permet d’espérer au-jourd’hui qu’un nouvel anti-VEGF permette d’espacer ces injections. Il s’agit du VEGF Trap Eye, développé par l’Hôpital Universitaire de l’œil à Vienne. Le Pr Ursula Schmidt-Erfuth est le principal investigateur de cette étude, appelée VIEW2. Menée sur 1 240 personnes, celle-ci a

L a lauréate est Claire Wardak, post-doctorante dans l’équipe du Pr Jean René Duhamel

«Neurophysiologie des processus cognitifs» au Centre de neuroscience cognitive de Bron.Claire Wardak étudie les perturbations des méca-

P ubliés par la revue Nature, les travaux me-nés par une équipe japonaise ont été qualifiés

« d’extrêmement novateurs » par Olivier Gou-reau, de l’Institut de la Vision : « Générer des

latoire autonome à condition de respecter les bonnes pratiques d’hygiène, bionettoyage, et gestion de dispositifs, et d’assurer la possibilité de recours à un médecin anesthésiste sur le site.La cataracte toucherait 20 % de la population à par-tir de 65 ans et plus de 60 % à partir de 65 ans n

été présentée au congrès sur la DMLA à Miami (février 2011), et laisse espérer que les patients puissent ne plus avoir besoin d’une injection tous les deux mois.De leur coté, les équipes de l’INSERM, en France travaillent à partir d’une nouvelle cible thérapeu-tique, le récepteur CD160. Elle diffère ainsi des traitements angiogéniques actuellement utilisés, qui ciblent le facteur VEGF : « Cette thérapie est originale, car elle induit directement la mort des cellules qui tapissent les vaisseaux et sont en pleine prolifération » explique Philippe le Bou-teiller (INSERM/CNRS Toulouse). Elle pourrait ouvrir une nouvelle perspective thérapeutique dans la prise en charge de la DMLA. n

nismes d’exploration oculaire et d’attention chez les patients cérébrolésés, et cherche aussi à trou-ver des moyens d’agir sur les réseaux neuronaux concernés et d’utiliser le « reéquilibrage » se pro-duisant entre les deux hémisphères cérébraux. n

organes complexes in vitro est un des défis ma-jeurs de la médecine régénérative. « Mais pas impossible » se félicitent pour leur part deux éditorialistes de la revue Nature. n

Le chiffre du mois

1,4milliards

C’est le nombre de nouveaux presbytes qu’il y aura en 2030 à cause du vieillissement de la population mondiale. Le marché de l’optique, dont le réseau de distribution se sont structurés, a montré une croissance de 50 % en neuf ans. Un créneau qui ne risque pas de souffrir de grandes crises dans l’avenir.

FormationNouveau Bachelor de MaNager eN optiqueL’ISO (Institut Supérieur d’Op-tique) a décidé de créer une formation professionnalisante et complémentaire au BTS Opticien Lunetier. La croissance du marché de l’optique est au cœur de l’initiative : « la profession a besoin d’opticiens qui soient aussi commerçants, managers et gestionnaires », défend Cédric Ducrocq, président de Dia-Mart, cabinet de conseil partenaire de la formation.D’une durée d’un an, l’objectif du Bachelor de Manager en Optique est de former les futurs responsables du marché de l’optique autour de quatre pôles de compétences : Management, Gestion, Vente et Anticipation stratégique. La formation prévoit également des études de cas réalisées en collaboration avec des entreprises parte-naires (grandes enseignes du secteur et cabinets d’expertise en gestion et marketing).Pour en savoir plus : www.iso.fr/bmo

actualités

Diabète & Obésité • Mars 2010 • vol. 5 • numéro 37 111

Recommandations de bonne pratique, HAS

Délivrance de verres correcteurs par les opticiens

Parasitologie

Tirer les vers de l’œil, pas si rare

L a HAS a élaboré des recommandations concernant la délivrance de verres correcteurs

dans le cadre d’un renouvellement avec adapta-tion. Depuis 2007, les opticiens lunetiers peu-vent adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales de verres cor-recteurs datant de moins de trois ans, à l’exclu-sion de celles établies pour les personnes âgées de moins de 16 ans sauf opposition du médecin. Les recommandations actuelles concernent la dé-livrance de verres correcteurs, à l’exclusion de celle de lentilles de contact, dans le cadre d’un renouvellement avec adaptation chez des per-sonnes de 16 ans ou plus atteintes d’un trouble de la réfraction.Elles visent à répondre des questions telles que la possibilité d’opposition de l’ophtalmologiste à l’adaptation de la prescription médicale initiale de lunettes, ou le niveau d’évolution de la réfrac-tion, qui devrait conduire l’opticien à orienter la personne vers l’ophtalmologiste avant délivrance de lunettes.L’ophtalmologiste peut décider, dans des si-tuations particulières qui nécessitent un suivi ophtalmologique rapproché, de limiter ou de s’opposer au renouvellement avec adaptation des lunettes : troubles sévères de la réfraction, troubles associés à une pathologie ophtalmo-logique (glaucome, atteintes rétiniennes…) ou générale (diabète, maladies auto-immunes…),

L’ aventure malheureuse de cet américain chez qui les médecins ont eu la mauvaise

surprise de trouver un ver dans l’œil (Actualités, Pratiques en Ophtalmologie 37) ne serait pas si rare. En effet, une étude récente rapporte 11 cas d’infestation oculaire par des larves de mouches (Oestrus ovis, dans ces cas) et précise que la lo-calisation conjonctivale serait la plus fréquente. Avec les symptômes de présence de corps étran-ger gênant, le diagnostic est rapidement posé à l’observation de la conjonctive, et le problème est rapidement et facilement réglé, il suffit de re-tirer les (2 à 30) vers de l’œil ! L’œil n’est pas le seul hôte atypique de ce genre de parasite. Des praticiens de Sao Paolo ont du

prise de médicaments au long cours (corticoïdes par exemple). Ces recommandations ne doivent pas remplacer le jugement clinique du médecin et l’évaluation des situations au cas par cas. Par ailleurs, il est recommandé au médecin de prendre en compte le degré de compréhension et d’implication de la personne dans sa prise en charge ophtalmologique. L’opticien, quant à lui, doit orienter la personne vers l’ophtalmologiste avant la délivrance de lu-nettes, notamment en cas de modification impor-tante de la réfraction ou de baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée. L’opticien doit alors transmettre à l’ophtalmologiste – directement ou via la personne qui sera reçue en consultation – un compte rendu du contrôle de la réfraction. n

extraire 110 vers (Cochliomyia hominivorax) dans la bouche d’un homme âgé, malade. Le patient n’a malheureusement pas survécu à l’inter-vention. Des vers ont également du être retirés du lobe frontal gauche d’un patient séropositif pour le VIH hospitalisé d’urgence après une violente agression, les vers grouillaient littéralement à tra-vers les fractures du crâne de l’homme. Le patient a non seulement survécu à ses blessures multiples, mais l’infestation par les asticots pourraient l’avoir protégé d’une infection bactérienne. n

Pour en savoir plus : Anane S et al. Bull Soc Pa-thol Exot 2010 b3 : 233-304. Ribeiro MC et al. Gerontology 2010. En cours de publ Terterov S et al. World Neurosurg 2010 ; 5 : 557-9.

En BrEFla coMMissioN de l’aMM recoMMaNde la suspeNsioN d’utilisatioN de la triMétazidiNe (vastarel® et géNériques)Autorisée depuis 1978 en France dans le traitement d’appoint des baisses d’acuité et des troubles du champ visuel et le traitement symptomatique d’appoint des vertiges et des acouphènes, la trimétazidine a été réexaminée dans ces indications.Compte tenu des données récentes et des effets secondaires sur le plan neurologique (chutes, syndromes prakinsoniens) l’Afssaps a lancé une procédure de suspension de l’utilisation de Vastarel® et de ses génériques.Les experts ont considéré qu’il n’existait pas de bénéfice avéré à l’heure actuelle dans ces trois indications.

dMp : c’est parti !La mise en service du dossier médical personnel (DMP) a été confirmée par l’ASIP Santé, responsable du projet. Afin de procéder à des tests en situation réelle, des professionnels de santé ont été sollicités fin décembre dans les régions expérimentatrices, pour créer les premiers DMP avec l’accord des patients. Le 2 décembre dernier, la CNIL a autorisé les applications informatiques nécessaires à la 1re phase de généralisation du DMP. Il devrait être progressivement déployé sur l’ensemble du territoire et permettre aux professionnels et établissements de santé qui prennent en charge un patient, dès lors que celui-ci y a consenti, de partager les informations nécessaires à la coordination des soins.

© G

aby

Jalb

ert

(Can

ada)

- is

tock

ph

oto

DOSSIER

LES PARALYSIESOCULOMOTRICES

Dossier coordonné par le Dr Corinne Bok-Beaube (Paris)

1 Les paralysies oculomotrices

Diagnostic clinique, étiologique et épidémiologie � � � � � � � � � � � p� 114

Dr Corinne Bok-Beaube (Paris)

2 Les paralysies de la IIIe paire crânienne

Diagnostic � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 118

Dr François Audren (Paris)

3 La paralysie de la IVe paire crânienne

Diagnostic et prise en charge � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 121

Dr Pierre Lebranchu, Pr Alain Péchereau (Nantes)

4 La paralysie du nerf abducens

VIe paire cranienne � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 125

Dr Arnaud Sauer, Pr Claude Speeg-Schatz (Strasbourg)

© D

R

LES PARALYSIES OCULOMOTRICES

DO

SSIER

114� Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44

L’ExamEn cLInIquELa diplopie représente le symp-tôme principal d’une POM ac-quise. Extrêmement invalidante, elle s’accompagne parfois d’un torticolis compensateur, sou-vent, les patients arrivent avec un œil caché (Fig. 1).L’interrogatoire précise l’âge du patient, les circonstances de survenue, le type de la diplopie, d’éventuelles douleurs associées, les antécédents.L’inspection note l’attitude de la tête, la déviation oculaire, la pré-sence de signes locaux (inflam-matoires, traumatiques…), l’as-pect des paupières, l’existence d’une asymétrie faciale.La palpation apprécie l’inté-grité ou non du cadre orbitaire, la sensibilité sous orbitaire, re-cherche des adénopathies sa-

1 Service d’ophtalmologie Dr. Galatoire Fondation oph A de Rothschild Paris

tellites. L’auscultation orbitaire recherche un souffle.L’examen ophtalmologique doit être complet : AV, LAF, TO, FO, sans oublier l’examen des pu-pilles, l’examen des paupières, statique et dynamique, l’étude de la sensibilité cornéenne.L’examen oculomoteur étudie les ductions, les versions, on réa-lise la manœuvre de Bielschows-ky, la manœuvre des "yeux de poupée" (réflexes oculocépha-liques).On évalue le contexte général : fièvre, état général, traumatismes, associations pathologiques.L’examen orthoptique permet de compléter l’étude de la di-plopie, de réaliser des examens coordimétriques (si le patient est en CRN, condition sine qua non à la réalisation de ces examens), un bilan sensoriel. L’examen électro-oculographique (EOG) est rarement demandé. Au terme de cet examen, le diagnos-tic de POM et de son territoire (nerfs III, IV, VI…) est posé, uni ou bilatéral, avec ou non des asso-ciations. Si le diagnostic n’est pas évident, notamment dans des paralysies anciennes, on pourra s’aider d’un EOG. L’orientation étiologique va guider les exa-mens complémentaires dominés par l’imagerie.

L’épIDémIOLOgIE

L’épidémioLogie chez L’aduLteL’atteinte du VI nerf est la plus fré-quente, suivie de celle du IV, puis

du III, puis des atteintes mul-tiples. Les atteintes bilatérales surviennent surtout sur le VI.L’âge moyen de présentation est 60 ans, sans distinction de sexe.Les étiologies sont par ordre de fréquence décroissant : vascu-laires, indéterminées, néopla-siques, anévrismales, trauma-tiques, autres.Les statistiques diffèrent selon un recrutement neurologique ou ophtalmologique.

L’épidémioLogie chez L’enfantL’atteinte du VI est là aussi la plus fréquente (55 %), suivie du III (12 %) et du IV (12 %), puis des atteintes multiples (11 %). Les formes bilatérales sont le fait du VI (19 %) puis du IV (15 %) puis du III (8 %).Les principales étiologies sont congénitales (30-40 %), trauma-tiques (20-40 %), néoplasiques (10-20 %), indéterminées (15 %), infectieuses, inflammatoires, mi-graineuses, vasculaires (anévrys-males ou malformatives) (3 %).

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

La fréquence des différentes étiologies varie selon l’âge, avec une majorité de :- formes congénitales : à 4 mois- formes infectieuses : à 18 mois - formes traumatiques : à 8,5 ans- formes néoplasiques : à 9

(± 5) ans

Pathologie de l’enfant ou de l’adulte, congénitale ou acquise, le diagnostic d’une paralysie oculomotrice (POM) impose sa prise en charge rapide.Il faut souligner l’importance de l’exa-men clinique soigneux, qui permet de faire le diagnostic positif, d’apprécier son importance, son retentissement, son étiologie et donc d’orienter la stratégie des examens complémen-taires. L’examen orthoptique en est le complément indispensable.

Introduction

1 Les paralysies oculomotricesLe diagnostic clinique, étiologique et épidémiologieDr Corinne Bok-Beaube1


DO

SSIE

R

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44 115

Figure 1 - La diplopie est supprimée. photo du haut : par un

torticolis (paralysie du VI gauche). photo du bas : par un cache.

Figure 2 - paralysie congénitale bilatérale des III.

Figure 3 - paralysie acquise du III gauche avec atteinte pupillaire.

Figure 4 - paralysie acquise du III gauche avec épargne pupillaire.

cOnDuItE à tEnIR (cat)

conduite à tenir devant une paraLysie du iiie

❚ 1. La forme congénitaleElle est liée le plus souvent à un traumatisme obstétrical ou à une hypoxie néonatale. La pa-ralysie est souvent totale. Le dia-gnostic est immédiat (Fig. 2).Une IRM avec bilan neurolo-gique s’impose.

❚ 2. La forme acquiseL’attitude est guidée par l’exis-tence d’une atteinte ou épargne pupillaire (Fig. 3 et 4). Les fibres pupilloconstrictives circulent en superficie du nerf III. Leur atteinte est due dans 95 % des cas à des causes compressives

(traumatisme, tumeur, ané-vrisme), lorsqu’elles sont épar-gnées il s’agit dans 80 % des cas de causes ischémiques.L’existence d’un anévrisme céré-bral engage le pronostic vital.La CAT est résumée dans les ta-

bleaux 1A et 1B.

conduite à tenir devant une paraLysie du ive

❚ 3. La forme congénitaleL’origine congénitale est sus-pectée devant l’existence d’une asymétrie faciale, avec souvent problèmes d’articulé dentaire,

chez l’enfant : chez l’adulte :Les plus congénitale, vasculairefréquentes traumatique Les plus néoplasies, inquiétantes anévrismes

quelles étiologies ?

Enfant < 10 ans�

IRM�

Ano neuroNormal

�Prise en charge

Arrêt, surveillance

Atteinte pupillaire(anévrysme ++)

�AngioIRM

�Normale

�Artériographie

Enfant > 10 ans

Épargne p.�

IRM�

Normale�

Bilan médicalrégulier

< 40 ans�

IRM�

Normale�

Bilan régulier


�AngioIRM

�Normale

�Artériographie

< 40 ans

Signes cliniques Symptomatologie non classique, fatigabilité, signes associées

� Bilan myasthénie Bilan infectieux, viral

> 40 ans : HTA, DB

Bilan médical�

Progression paralysie�

IRM

Unilatérale�

Étiologie bénigne�

Abstention surveillance fréquente(IRM en fonction des parents)

�Signes additionnels ou

aggravation ou pas guérison�

IRM

Bilatéral�

IRM�

Normale�PL

Penser aux enfants battus

Épargne pupillaire

> 40 ans�

Bilan médical TA, DB, VS BATaprès 55 ans

�Bilan médical

régulier

< 55 ans�

Bilan médical

• Contôle médical• Pas d’amélioration : bilan médical + IRM

< 40 ans

IRM�

Normale�

Bilan médical, PL

> 55 ans�

VS BAT

tableau 1a - arbre décisionnel : III isolé non traumatique, enfant (tous les tableaux sont

tirés de « cahiers de sensorio-motricité » FnRO, xxVIe colloque de nantes, 1999 : « les

paralysies oculomotrices »).


DO

SSIER


la présence d’un torticolis « de-puis toujours » (importance de voir les photos antérieures) (Fig 5). L’amplitude de fusion verticale est augmentée ≥ 6 dp. Le diagnostic en général ne pose pas de problème et il n’est pas nécessaire de faire des in-vestigations complémentaires. Cependant dans certains cas, une IRM peut être demandée, elle montre alors l’atrophie du muscle oblique supérieur (Fig. 6).

❚ 4. La forme acquiseLes étiologies sont diverses, les photos antérieures montrent l’absence de torticolis ancien. Il peut s’agir de formes transi-toires notamment dans les cas infectieux. Se méfier des formes congénitales à révélation tar-dive, à l’occasion d’un trauma-tisme ou d’une association pa-thologique.La CAT est résumée dans le ta-

bleau 2.

conduite à tenir devant une paraLysie du vi

❚ 1. La forme congénitaleUne particularité chez l’enfant est l’absence fréquente de signe fonctionnel, on note parfois un torticolis. La déviation en posi-tion primaire et/ou l’atteinte de l’abduction est le principal mo-tif de consultation.L’état sensoriel est variable, fonction de la précocité de l’at-teinte (torticolis compensateur).La paralysie du VI isolée congé-nitale est rare, dans ce cas, il existe le plus souvent une amé-lioration spontanée rapide, dans les six premiers mois de vie.On recherchera un contexte neu-rologique (IMC) ou systémique.(La CAT est résumée dans le ta-

bleau 3A).

Enfant < 10 ans�

IRM�

Ano neuroNormal

�Prise en charge



�AngioIRM

�Normale

�Artériographie

Enfant > 10 ans

Épargne p.�

IRM�

Normale�


< 40 ans�

IRM�

Normale�

Bilan régulier


�AngioIRM

�Normale

�Artériographie

< 40 ans



> 40 ans : HTA, DB

Bilan médical�


IRM

Unilatérale�





IRM

Bilatéral�

IRM�

Normale�PL


Épargne pupillaire

> 40 ans�


�Bilan médical

régulier

< 55 ans�

Bilan médical


< 40 ans

IRM�

Normale�

Bilan médical, PL

> 55 ans�

VS BAT

Enfant < 10 ans�

IRM�

Ano neuroNormal

�Prise en charge



�AngioIRM

�Normale

�Artériographie

Enfant > 10 ans

Épargne p.�

IRM�

Normale�


< 40 ans�

IRM�

Normale�

Bilan régulier


�AngioIRM

�Normale

�Artériographie

< 40 ans



> 40 ans : HTA, DB

Bilan médical�


IRM

Unilatérale�





IRM

Bilatéral�

IRM�

Normale�PL


Épargne pupillaire

> 40 ans�


�Bilan médical

régulier

< 55 ans�

Bilan médical


< 40 ans

IRM�

Normale�

Bilan médical, PL

> 55 ans�

VS BAT

tableau 1B - arbre décisionnel : III isolé non traumatique, adulte.

tableau 2 - arbre décisionnel : IV non traumatique acquise.

Figure 5 - paralysie du IV gauche, en faveur de l’origine congénitale, on retient. photo

de gauche : l’asymétrie faciale (atrophie de l’hémiface droite). photo de droite: le torti-

colis retrouvé sur les photos anciennes.

Figure 6 - L’IRm trouve une atrophie de l’oblique supérieur gauche.


DO

SSIE

R


Enfant < 10 ans�

IRM�

Ano neuroNormal

�Prise en charge



�AngioIRM

�Normale

�Artériographie

Enfant > 10 ans

Épargne p.�

IRM�

Normale�


< 40 ans�

IRM�

Normale�

Bilan régulier


�AngioIRM

�Normale

�Artériographie

< 40 ans



> 40 ans : HTA, DB

Bilan médical�


IRM

Unilatérale�





IRM

Bilatéral�

IRM�

Normale�PL


Épargne pupillaire

> 40 ans�


�Bilan médical

régulier

< 55 ans�

Bilan médical


< 40 ans

IRM�

Normale�

Bilan médical, PL

> 55 ans�

VS BAT

Enfant < 10 ans�

IRM�

Ano neuroNormal

�Prise en charge



�AngioIRM

�Normale

�Artériographie

Enfant > 10 ans

Épargne p.�

IRM�

Normale�


< 40 ans�

IRM�

Normale�

Bilan régulier


�AngioIRM

�Normale

�Artériographie

< 40 ans



> 40 ans : HTA, DB

Bilan médical�


IRM

Unilatérale�





IRM

Bilatéral�

IRM�

Normale�PL


Épargne pupillaire

> 40 ans�


�Bilan médical

régulier

< 55 ans�

Bilan médical


< 40 ans

IRM�

Normale�

Bilan médical, PL

> 55 ans�

VS BAT

tableau 3a - conduite à tenir devant p VI chez l’enfant de moins de 15 ans.

tableau 3B - conduite à tenir devant p VI, chez l’enfant de plus de 15 ans.

mots-clés : Diplopie,

paralysies oculomotrices

❚ 2. La forme acquiseLes étiologies sont diverses (la CAT est résumée dans le tableau

3B).

quEL BILan ?Il est d’abord clinique : ophtal-mologique et orthoptique, les examens complémentaires sont dominés par la neuroradiologie : IRM, angio-IRM.Le problème se pose devant une IRM normale : il ne faut pas hési-ter à faire relire les images, voire à refaire l’examen. S’il y a un doute sur un anévrysme, il faut demander une angiographie de-vant une angio-IRM normale.

cOncLuSIOnOn retiendra l’importance d’une bonne coopération multidisci-plinaire, entre ophtalmologistes, orthoptistes, neurologues, ra-

diologues et l’importance d’un diagnostic rapide car le pronos-tic vital est parfois en jeu. n

carcassonne - Région sud-ouest

A vendre 170 m2 dans bâtiment classé en cœur de ville donnant sur place principale,

emplacement idéal Cabinet Ophtalmologiste (possibilité 3 lots)

appeler Roland caLVEt Directeur Régional Previfrance

du Languedoc Roussillon Tél. : 05 67 73 58 41 et port. : 06 75 21 28 27

pEtItES annOncES

Vous recherchez un médecin ou un remplacant pour compléter votre équipe médicale ?

Contactez nos services pour une diffusion maximale de votre petite annonce

Votre contact : Marie-Laure Le RouxTél. : 01 49 29 29 20 • Fax : 01 49 29 29 19 Mail :

[email protected] connectez-vous sur la rubrique

“petites annonces” de nos sites :

ophtalmologies.org


DO

SSIER


RappEl anatOmIquELe noyau de la troisième paire crânienne se situe à la base de la substance grise centrale du mé-sencéphale, au niveau du colli-culus supérieur. Les fibres du III émergent à la partie antérieure du tronc cérébral, au niveau du sillon interpédonculaire, à la terminai-son du tronc basilaire ; elles che-minent ensuite le long de la tente du cervelet où elles sont pincées entre les artères cérébelleuse su-périeure et cérébrale postérieure, puis sur le toit du sinus caverneux

1. Unité de Neuro-ophtalmologie, Strabologie et Chirurgie Ocu-lomotrice, Service d’Ophtalmologie du Dr Caputo, Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Paris

avant de pénétrer dans sa paroi latérale. À la sortie du sinus ca-verneux, le III se divise en deux branches supérieure et inférieure qui pénètrent dans l’orbite par la fente sphénoïdale (4).

l’ExamEn clInIquEL’interrogatoire précise :• le terrain (âge, antécédents ophtalmologiques et généraux, et notamment les facteurs de risque cardiovasculaires) ;• la date d’apparition du trouble oculomoteur, son évolutivité (survenue brutale d’un trouble d’emblée maximal, ou aggrava-tion progressive) ;• les signes associés généraux (asthénie, perte de poids, dou-leurs des racines des membres pouvant orienter vers une mala-die de Horton).Le principal symptôme est une diplopie qui peut être horizon-tale, verticale ou oblique. Elle peut être intermittente (variable en fonction de la direction du regard, avec une éventuelle at-titude compensatrice de la tête), permanente, ou absente en cas de ptosis complet.

lE DIagnOStIc

Diagnostic positifL’examen ophtalmologique et oculomoteur précise les muscles atteints, la sévérité du trouble

oculomoteur (atteinte extrin-sèque), l’existence d’une atteinte pupillaire (atteinte intrinsèque).L’atteinte extrinsèque (attei-gnant les muscles DS, RPS, DM, DI, OI) peut être complète ou partielle. Quand elle est par-tielle, il peut s’agir d’un déficit focal limité à quelques éléments extrinsèques, ou d’un déficit global mais modéré de tous les éléments extrinsèques. Les at-teintes extrinsèques partielles sont fréquentes mais, pour des raisons de systématisation neu-rologique, ne peuvent être rap-portées à une paralysie partielle du III : une paralysie isolée du DS sans atteinte du RPS, une pa-ralysie isolée de l’OI sans atteinte du DM et du DI, ou une paralysie isolée du DM.L’atteinte intrinsèque (sphincter pupillaire) peut être complète avec une mydriase complète, aréactive, ou partielle avec seu-lement une anisocorie augmen-tant à la lumière.

Diagnostic DifférentielL’examen ophtalmologique et locorégional permet souvent de distinguer une paralysie de la troisième paire crânienne :• d’une atteinte musculaire (myosite ou myopathie) ou d’un processus tumoral orbitaire, où il y aura une absence de systé-matisation neurologique et des signes orbitaires (exophtalmie);• d’une myasthénie oculaire


2 les paralysies de la IIIe paire crânienneDiagnosticDr François Audren1

La troisième paire crânienne (IIIe) innerve les muscles droit supérieur (DS), releveur de la paupière supé-rieure (RPS), droit médial (DM), droit inférieur (DI), oblique inférieur (OI), et le sphincter irien. La paralysie de la troisième paire crânienne est la plus fréquente des paralysies ocu-lomotrices après la paralysie de la sixième paire crânienne (3). L’anam-nèse et l’examen clinique initial permettent le plus souvent de faire le diagnostic positif, d’orienter les examens complémentaires et de dé-terminer leur éventuelle urgence en fonction des étiologies supposées.

Introduction


DO

SSIE

R


(absence de systématisation neurologique, variabilité du trouble oculomoteur).Mais, dans certains cas de para-lysie partielle du III, la distinc-tion avec une atteinte orbitaire peut parfois être impossible et c’est l’imagerie qui fera alors le diagnostic.

Diagnostic étiologiqueUne paralysie du III peut être observée dans le cadre d’un ta-bleau neurologique complexe (traumatisme crânien grave, ac-cident vasculaire cérébral par exemple) ou sembler survenir de façon isolée. Dans ce dernier cas, l’examen devra systémati-quement rechercher l’atteinte d’une autre paire crânienne, qui pourra donner une information topographique précise (Tab. 1).La paralysie nucléaire du III est rare et sa clinique spécifique est due à l’organisation anatomique du noyau du III : il existe un sous-noyau pour chaque muscle, un noyau commun pour les RPS, et seules les fibres destinées au DS déçussent, ce qui explique qu’une paralysie du noyau du III entraîne une paralysie des DM, DI, OI homolatéraux avec paralysie du DS controlatéral

(± ptosis). Le plus souvent les paralysies du III nucléaires sont d’origine vasculaire.

Dans la majorité des cas la pa-ralysie est tronculaire et on dis-tinguera surtout les formes avec atteinte pupillaire ou sans at-teinte pupillaire (2) (Tab. 2).Dans une paralysie tronculaire l’atteinte pupillaire peut être discrète mais elle doit être im-pérativement recherchée. Si elle existe, en raison de la position superficielle des fibres pupillo-motrices au niveau du tronc du III, une étiologie compressive est suspectée et une imagerie doit impérativement être réali-sée. Une exploration en urgence

(IRM, angio-IRM, artériogra-phie) est indiquée en cas de sus-picion d’anévrysme compressif (paralysie avec atteinte intrin-sèque, récente, rapidement pro-gressive, douloureuse) ; en cas d’un trouble d’apparition pro-gressive, indolore, l’imagerie est nécessaire mais n’a pas le même caractère d’urgence (compres-sion par tumeur maligne pri-mitive ou secondaire, mais plus souvent par tumeur bénigne type méningiome).

En cas de paralysie troncu-laire sans atteinte pupillaire, un anévrysme compressif est très improbable et la cause la plus probable est ischémique,

localisation Signes cliniquesSyndrome de la loge caverneuse III, IV, V, VI et sympathiqueSyndrome de la fente sphénoïdale III, IV, VI et V1 (sensibilité cornéenne)Syndrome de l’apex orbitaire II, III, IV, VI et V1Syndrome de Weber III, hémiplégie croisée(pied du pédoncule) Syndrome pédonculaire III, mouvements anormauxde Bénédikt (noyau rouge) controlatéraux (ataxie cérébelleuse, tremblement)Syndrome de Garcin (base du crâne) Atteinte homolatérale multiple étendue des nerfs crâniens de I à XII

tableau 1 - paralysies multiples impliquant le III, d’après Vignal et al (4).

paralysie extrinsèque paralysie extrinsèque absence de paralysie complète incomplète extrinsèque complèteIridoplégie Risque élevé ++++ Risque élevé ++++ Risque minime voire nulcomplète IRM, ARM, artériographie IRM, ARM, artériographie Peu ou pas d’indication d’imagerie pour détection d’anévrysmeIridoplégie Risque incertain Risque modéré + Risque minime voire nul (probablement faible) IRM, ARM, artériographie IRM, ARM, artériographie Peu ou pas d’indication d’imagerie peut être discutée pour détection d’anévrysmepas d’iridoplégie Risque faible Risque possible + Surveillance clinique IRM IRM, ARM, artériographie et ARM en fonction de l’évolution

tableau 2 - Risque d’anévrysme, recommandations pour l’imagerie selon l’atteinte intrinsèque et extrinsèque de la troisième paire crânienne, d’après lee et al (2).


DO

SSIER


par occlusion de vasa nervo-rum (de position centrale dans le tronc du nerf). Dans ce cas la paralysie est souvent massive et brutale. La position superfi-cielle des fibres pupillomotrices explique qu’elles soient plus rarement touchées dans ce cas (mais cependant présente dans 10 à 40 % des cas). Les paralysies ischémiques concernent le plus souvent des sujets âgés, avec un terrain vasculaire (diabète, hypertension artérielle, taba-gisme). Une maladie de Horton doit être éliminée systématique-ment par la recherche de signes généraux, de céphalées, la pal-pation des artères temporales, mesure de la vitesse de sédimen-tation, dosage de la CRP. L’ima-gerie dans ce cas n’est pas systé-matique, surtout si le patient est âgé ; en revanche en cas d’atypie (début progressif, absence de ré-gression spontanée), l’imagerie est nécessaire (Fig 1).En cas d’anomalie pupillaire sans atteinte oculomotrice, une cause compressive sur le III est peu probable, ou alors une at-teinte extrinsèque apparaît ra-pidement. En cas de mydriase isolée, il faudra plutôt recher-cher une cause locale (pupille d’Adie, mydriase pharmacolo-gique, traumatique), dans ce cas la neuroimagerie est non systé-matique mais une surveillance est nécessaire pour s’assurer de l’absence d’apparition de signes extrinsèques.La douleur est un signe impor-tant à rechercher systématique-ment : la moitié des paralysies du III dues à un anévrysme com-pressif sont douloureuses, mais

une douleur est également très fréquemment retrouvée dans les autres causes et notamment en cas d’étiologie ischémique, qu’elle soit artéritique ou pas (5). Devant une paralysie du III douloureuse (extrinsèque et in-trinsèque), l’imagerie est systé-matique et doit être réalisée en urgence ; en cas de III doulou-reux extrinsèque, une imagerie est systématique, mais l’urgence peut être discutée.

cOncluSIOnLa paralysie de la troisième paire crânienne est une anomalie non rare à laquelle l’ophtalmologiste peut être confronté lorsqu’elle est isolée. Les tableaux les plus fréquents sont les paralysies vas-culaires (artéritique ou non), ou de mécanisme compressif (par un anévrisme ou une tumeur). L’examen clinique permet de

préciser l’atteinte oculomotrice et pupillaire, souvent de suspec-ter le mécanisme incriminé et ainsi d’établir la nécessité d’une imagerie et son éventuelle ur-gence. n

Paralysie du III (non traumatique)

IRM

Normale

Arrêt (risque faible d’anévrysme)

IRM

Normale

IRM

Normale

Bilan médical régulier

40 55ans (HT A, diabète)

< 40 ans > 55 ans (Horton)

Bilan médical VS, BA T

Artériographie

Absence d’une d’épargne pupillaire

(anévrysme+++)

Présence d’une épargne pupillaire

Enfant < 10 ans Patient > 10 ans

Bilan médical régulier: • 1 semaine • 6 semaines

Figure 1 - Orientation diagnostique devant une paralysie du III, d’après Burde et al (1).

aRm : angio-IRm, artériographie : artériographie cérébrale.

1. Burde R, Savino P, Trobe J: Clinical decisions in Neuro-ophthalmology. St Louis, 2002.2. Lee AG, Hayman A, Brazis PW: The eva-luation of isolated third nerve palsy revisited: an update on the evolving role of magnetic resonance, computed tomography, and ca-theter angiography. Surv Ophthalmol 2002 ; 47: 137-57. 3. Richards BW, Jones FR Jr., Younge BR. Causes and prognosis in 4 278 cases of para-lysis of the oculomotor, trochlear, and abdu-cens cranial nerves. Am J Ophthalmol 1992 ; 113 : 489-96.4. Vignal-Clermont C, Miles D. Neuro-ophtal-mologie. Paris: Elsevier, 2002.5. Wilker SC, Rucker JC, Newman NJ et al. Pain in ischaemic ocular motor cranial nerve palsies. Br J Ophthalmol 2009 ; 93 : 1657-9.

BiBliographie

Mots-clés : paralysies de la III paire crânienne,

atteinte ou épargne pupillaire.


DO

SSIE

R


SIgnES fOnctIOnnElS DE la paRalySIELe patient peut se plaindre d’in-confort visuel ou de diplopie, surtout dans les activités solli-citant le champ inférieur du re-gard. Elle est typiquement res-sentie comme verticale, parfois torsionnelle. Elle est souvent exprimée de manière aiguë dans les formes acquises, restant in-sidieuse voire ignorée dans les

1 Service d’ophtalmologie, CHU de Nantes.

formes congénitales. Parfois la symptomatologie est plus frustre, le patient ressentant un inconfort lors de la lecture ou la descente des escaliers, ou bien ne s’adaptant pas à ses verres progressifs.

DIagnOStIc clInIquE

Le torticoLis Il est parfois le seul signe d’ap-pel, mais n’est souvent pas re-marqué par le patient (qui n’en a pas conscience) ou son en-tourage. Il permet de diminuer au maximum la diplopie, le pa-tient adoptant un port de tête qui l’éloigne au maximum du champ d’action de l’oblique su-périeur paralysé :• tête penchée sur l’épaule op-posée à la paralysie ;• menton abaissé.Classiquement, ce torticolis dis-paraît lors de l’occlusion d’un œil, mais ce signe dépend en gé-néral de l’ancienneté de la para-lysie. L’étude des photographies du patient permet parfois de ré-véler son caractère ancien.

L’examen sous écran Le patient peut ne montrer au-cune déviation en position pri-maire au début de l’examen. Il faut alors rompre la fusion entre les deux yeux (écran unilatéral puis alterné) pour démasquer une hypertropie de l’œil para-

lysé (déviation primaire), alter-nant avec une hypotropie de l’œil sain (déviation secondaire). Classiquement cette hypertro-pie diminue ou disparaît dans la position de torticolis (abduction de l’œil paralysé). Elle augmente dans l’adduction de l’œil paraly-sé (élévation en adduction) et di-minue lors de l’abduction (Fig. 1). L’étude des versions met parfois en évidence une hypertropie constante dans tous les champs du regard vers le bas, pouvant ré-véler une contracture du muscle droit supérieur associée.

Le test de BieLschowsky Cette manœuvre consiste à me-surer la déviation en position primaire d’abord tête droite, puis en l’inclinant sur l’une puis l’autre épaule. Le patient doit fixer son regard au loin. L’écran est alterné, de façon à décom-penser au maximum l’angle de déviation. Il est maintenu de-vant un œil lors de l’inclinaison, afin d’éviter toute fusion. Cette manœuvre est positive si l’hy-pertropie augmente lorsque la tête est penchée du côté para-lysé (Fig. 2).

La mesure de L’ampLitude de fusion verticaLe Ce test doit être réalisé en dé-but d’examen, avant que le pa-tient ne voie double. Il consiste à mesurer le nombre de dioptries verticales qui peuvent être inter-

Le muscle oblique supérieur est le seul muscle innervé par le nerf trochléaire. C’est un muscle abais-seur et incyclotorteur, son champ d’action maximale s’exerçant dans le regard en bas et en dedans. Sa paralysie entraîne des consé-quences variables d’un patient à l’autre, restant longtemps insidieuse dans les formes congénitales ou, au contraire, ayant une expression bruyante dans les formes acquises. Elle est souvent révélée par une di-plopie, un torticolis ou une hypertro-pie. Lorsqu’elle est nécessaire, sa prise en charge chirurgicale donne d’excellents résultats, permettant d’obtenir une zone de vision simple dans les principaux champs du re-gard.

Introduction

3 la paralysie de la IVe paire crânienneDiagnostic et prise en chargeDr Pierre Lebranchu1, Pr Alain Péchereau1


DO

SSIER


posées devant un œil avant de déclencher une diplopie. Clas-siquement les formes congéni-tales développent une impor-tante amplitude de fusion (≥ 6 dioptries), alors que les formes acquises sont incapables de fu-sionner.

L’examen de La sensoriaLité Dans les formes congénitales, la déviation est en général bien compensée en position primaire dans les premières années de vie. L’amblyopie est donc rare. Cependant si une hypertropie apparaît dans la plupart des po-sitions du regard, le jeune pa-tient peut être amené à neutrali-ser (mécanisme antidiplopique), entraînant une altération pro-gressive de sa vision binoculaire.

La mesure de La déviation Le test de Hess-Weiss permet un relevé coordimétrique de la dé-viation, mais dépend de la coo-pération (et de la sensorialité) du patient. Typiquement il retrouve une hypoaction de l’oblique su-périeur parésié associée à des hyperactions de l’oblique infé-rieure homolatérale et du droit inférieur controlatéral (Fig. 3). Les tracés des deux yeux seront sen-siblement de la même taille dans les formes progressives.

L’examen de la torsion apporte de précieuses informations. L’examen du fond d’œil ou des rétinophotographies peut mettre en évidence une excy-clotorsion, parfois bilatérale même en cas de paralysie iso-lée (Fig. 4) (1). L’examen subjectif de la torsion peut être réalisé à la double baguette de Maddox, aux verres de Bagolini ou encore par l’inclinaison de la torche lors du test de Hess-Weiss. Il sera au mieux réalisé par une mesure

figure 1 - paralysie de la IVe paire crânienne gauche (notez l’élévation de l’œil gauche

lors de son adduction).

figure 2 - test de Bielschowsky positif lorsque la tête est penchée sur l’épaule gauche.

figure 3 - test de lancaster dans une paralysie de la IVe paire crânienne gauche.


DO

SSIE

R


sur l’écran tangentiel de Harms, qui permet d’objectiver une aug-mentation de l’excyclotorsion lorsque le regard se porte en bas et en dedans.

L’examen en imagerie par réso-nance magnétique (IRM) sera demandé en cas d’atypie, en particulier lorsque la paralysie semble acquise sans diagnostic évident. Les coupes orbitaires peuvent mettre en évidence une atrophie du corps musculaire de l’oblique supérieur (Fig. 5), qui, s’il confirme le diagnostic de paraly-sie de l’oblique n’oriente pas sur son origine congénitale ou ac-quise (2). Les coupes encépha-liques permettent d’orienter la recherche étiologique.

DIagnOStIc étIOlOgIquELes paralysies du IV sont domi-nées par deux principales étiolo-gies: congénitale et traumatique (Tab. 1). Les atteintes congénitales sont initialement bien compensées, et peuvent être de révélation tardive. Elles sont alors diagnos-tiquées au cours d’un examen fortuit, ou parce que l’entourage a noté l’élévation d’un œil en ad-duction. Cependant une fois les mécanismes compensateurs dé-passés elles peuvent mimer une atteinte aiguë. L’ancienneté du torticolis, l’existence d’une asy-métrie faciale et/ou d’un trouble de l’articulé dentaire, l’impor-tante amplitude de fusion verti-cale ou l’absence de vision bino-culaire sont des signes en faveur d’une origine congénitale. La principale étiologie des para-lysies acquises est traumatique mais le traumatisme initial peut parfois se révéler ancien. Les autres étiologies (vasculaire,

infectieuse ou inflammatoire) nécessitent un bilan neurolo-gique et radiologique. La plupart des atteintes microvasculaires régressent dans les 3 premiers mois, ce qui n’est pas le cas des autres étiologies (3).

fORmE clInIquE : lES paRalySIES BIlatéRalES Elles ont une expression particu-lière. Les patients se présentent avec un port de tête menton ren-tré dans le sternum. A l’examen, il n’existe souvent que peu de déviation en position primaire, avec l’apparition d’une hyper-tropie droite en version gauche et d’une hypertropie gauche en version droite. Un double signe de Bielschowsky est observé,

figure 4 - Excyclotorsion bilatérale prédominant à gauche dans le cadre d’une paraly-

sie de la IVe paire crânienne.

figure 5 - atrophie du corps musculaire de l’oblique supérieur droit visualisé sur une

coupe coronale en IRm.

• Myasthénie• Maladie de Basedow• Paralysie de la IIIe paire crânienne• Anomalie orbitaire

(fracture, tumeur, myosite…)• Skew deviation

tableau 2 - principaux dia-gnostics différentiels d’une hypertropie.

Etiologie de fréquence la paralysie Congénitale 38,3 %Traumatique 29,3 %Microvasculaire 23,3 %Indéterminée 7,5 %ou autre

tableau 1 - Etiologies des paralysies unilatérales de l’oblique supérieur de l’adulte (étude rétrospective sur 150 patients).


DO

SSIER


avec une hypertropie gauche vers l’épaule gauche et une hy-pertropie droite vers l’épaule droite. Par rapport à une paraly-sie unilatérale, l’excyclotorsion est majeure dans le champ in-férieur (supérieure à 10°), s’as-sociant parfois à une ésotropie dans le regard en bas et à un syn-drome alphabétique en V. Elle est secondaire à un traumatisme dans la moitié des cas.

DIagnOStIc DIfféREntIEl D’unE hypERtROpIEIl est résumé dans le tableau 2.

pRISE En chaRgE

Le traitement médicaL La correction optique doit être prescrite, en évitant les verres progressifs chez le patient non compensé. L’amblyopie devra être dépistée chez les plus jeune, et traitée ou prévenue. La pres-cription de prisme peut parfois compenser une petite hauteur, mais ne résout pas le problème torsionnel (4). L’occlusion mo-noculaire chez l’enfant peut per-mettre de diminuer le torticolis

en attendant une éventuelle prise en charge chirurgicale.

2. Le traitement chirurgicaL Il est souvent la clé du traitement des paralysies. Il faut savoir y penser lorsque la diplopie de-vient gênante (en particulier lors de l’adaptation aux verres pro-gressifs) ou le torticolis perma-nent. Chez l’enfant, l’altération de la vision binoculaire est un signe de l’aggravation de la para-lysie, justifiant sa prise en charge chirurgicale. Le protocole chirurgical dépend de la clinique et des contrac-tures musculaires associées. Il est guidé par les tests de laxité li-gamentaire pre-opératoires réa-lisés sous anesthésie générale. On pourra ainsi associer selon les modalités un recul gradué du muscle oblique inférieur, un renforcement gradué du muscle oblique supérieur (dans sa to-talité ou dans sa portion anté-rieure), parfois un recul du droit supérieur. Un geste complé-mentaire sur l’œil controlatéral se discutera en deuxième inten-tion. Les résultats chirurgicaux s’avè-rent satisfaisants, permettant

d’éliminer la diplopie en posi-tion primaire et dans le regard en bas chez la très grande majorité des patients (5, 6)

cOncluSIOnLa paralysie de la IVe paire crâ-nienne est un diagnostic fré-quent, mais qui peut être long-temps ignoré en raison de la normalité de l’examen clinique initial. Il faut savoir l’évoquer dans des circonstances parti-culières (trouble visuel dans le regard en bas, torticolis) et la rechercher par des manœuvres spécifiques de décompensation. Une fois son diagnostic affirmé, le médecin doit s’attacher à en rechercher l’origine (congéni-tale ou acquise) et adapter la prise en charge. Devant une pa-ralysie non résolutive, une solu-tion chirurgicale donne souvent d’excellents résultats. n

1. Lefevre F, Pechereau A. Study of optic nerve head-fovea angle with reti-nophotography in congenital fourth nerve palsy. J Fr Ophtalmol 2009 ; 32 : 263-7.2. Ozkan SB, Aribal ME, Sener EC,et al. Magnetic resonance imaging in evaluation of congenital and acquired superior oblique palsy. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997 ; 34 : 29-34.3. Mollan SP, Edwards JH, Price A, et al. Aetiology and outcomes of adult superior oblique palsies: a modern series. Eye (Lond) 2009 ; 23 : 640-4.

4. Tamhankar MA, Ying GS, Volpe NJ. Success of prisms in the management of diplopia due to fourth nerve palsy. J Neuroophthalmol 2011 ; En cours de publication.5. Genevois O, Beaumont R, Retout A, Quintyn JC: Comparison of two sur-gical techniques for the treatment of superior oblique palsy. J Fr Ophtal-mol. 2005 , 28 : 355-362.6. Helveston EM, Mora JS, Lipsky SN et al. Surgical treatment of superior oblique palsy. Trans Am Ophthalmol Soc 1996 , 94 : 315 - 28.

BiBliographie

mots-clés : paralysie de la IVe paire crânienne,

torticolis, nerf trochléaire, Extorsion


DO

SSIE

R


DIagnOStIc clInIquE La paralysie du VI se caractérise par une atteinte du muscle droit latéral, empêchant l’abduction de l’œil paralysé. Parallèlement, le muscle antagoniste, le droit médial, devient dominant et en-traîne un strabisme paralytique convergent ou ésotropie (Fig. 1). Au verre rouge, la diplopie bino-culaire est de type homonyme (non croisée) horizontale, aug-mentant dans le regard latéral du côté atteint et de loin. Un tor-ticolis est retrouvé tête tournée du côté paralysé (1,3).Le test de Hess-Lancaster est un test rouge-vert qui permet de faire le diagnostic de l’œil et des muscles paralysés et de reconnaître les hyperactions musculaires secondaires à la pa-

1 Opthalmologie NHC, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg.

ralysie. Il consiste en un relevé graphique de l’oculomotricité dans les différentes positions du regard. L’œil paralysé a un cadre plus petit que la normale (par hypoaction du muscle pa-ralysé), l’œil controlatéral a un cadre plus grand que le normale (par hyperaction de l’agoniste controlatéral suivant la loi de Hering). Ainsi dans une paraly-sie du VI, le cadre sera plus petit dans le champ temporal de l’œil atteint par rapport au côté sain (Fig. 2) (1, 2).

L’examen clinique sera complé-té par un examen neurologique complet comprenant une ana-lyse systématique de l’ensemble des paires crâniennes et par un examen ophtalmologique, no-tamment un fond d’œil recher-chant un œdème papillaire as-socié.

FORmES clInIquESOn distingue habituellement les formes congénitales des formes acquises.


Figure 1 - Paralysie du VI droit : ésotropie et paralysie de l’abduction de l’œil droit.

Figure 2 - Paralysie du VI droit : test de Hess-lancaster. le cadre est plus petit dans le

champ temporal de l’œil droit par rapport au côté gauche.

La paralysie du nerf abducens (VI) est la plus fréquente des paralysies oculomotrices. Le VI innerve un seul muscle oculomoteur : le droit latéral. La paralysie du VI entraîne un déficit ou une paralysie de l’ab-duction, à l’origine d’une diplopie binoculaire horizontale. Les étiolo-gies sont variées et nécessitent un bilan orienté. Le pronostic dépend de l’étiologie, mais est bien souvent favorable, avec une grande majorité de récupération spontanée.

Introduction

4 la paralysie du nerf abducensVIe paire crânienneDr Arnaud Sauer1, Pr Claude Speeg-Schatz1


DO

SSIER


Les paralysies congénitales du VI sont rares. Il existe une forme bé-nigne du nourrisson, unilatérale, le plus souvent spontanément résolutive dans les six premiers mois de vie. Les formes bilaté-rales s’intègrent le plus souvent dans des formes syndromiques complexes. Les deux formes les plus classiques sont le syndrome de Möbius et le syndrome de Stilling-Duane.

Le syndrome de möbiusLe syndrome de Möbius associe une diplégie faciale, une para-lysie bilatérale de l’abduction et souvent des anomalies géné-rales (malformations des extré-mités, atteintes des dernières paires crâniennes, retard men-tal). Dans la majorité des cas, le syndrome de Möbius résulte d’anomalies vasculaires préna-tales du tronc cérébral (1).

Le syndrome de stiLLing-duaneCelui-ci est une atteinte congé-nitale du VI, liée à une agénésie complète ou partielle du noyau et du tronc du VI, associée à une innervation aberrante du droit latéral par des fibres destinées au droit médial. Le tableau cli-nique comporte du même côté une paralysie de l’abduction et une rétraction du globe lors de l’adduction. La fente palpébrale s’élargit lors de l’abduction en raison de la contraction des obliques. Elle se rétrécit en ad-duction par une rétraction du globe dans l’orbite liée à l’asso-ciation de la co-contraction des deux droits horizontaux et de l’effet "corde de rappel" du droit latéral fibrosé (2).Le syndrome de Stilling-Duane est habituellement décrit comme un syndrome de restric-tion et un diagnostic différentiel

des paralysies du VI, mais il est en fait une atteinte congénitale du VI. Il atteint plus souvent les filles et l’œil gauche. La majorité des cas sont sporadiques, mais des formes héréditaires sont rapportées dans la littérature et plusieurs mutations sont impli-quées. Des anomalies associées sont présentes chez un quart des patients environ.

EtIOlOgIES DES PaRalySIES Du VIChez l’enfant, on évoquera prin-cipalement les étiologies congé-nitales, traumatiques et tumo-rales (4). Les principales causes chez l’adulte comprennent les ma-ladies vasculaires, les trauma-tismes et les tumeurs cérébrales (1, 3, 5).Des atteintes isolées transitoires sont retrouvées aussi au cours des maladies infectieuses, fé-briles et après vaccinations. Les HTIC primaires ou secondaires sont souvent responsables d’une paralysie du VI bilatérale car ce nerf présente un trajet long à la base du crâne, donc sensible aux variations de pression céré-brale. D’autres signes cliniques comme un œdème papillaire de stase bilatéral, des acouphènes et des éclipses visuelles sont alors souvent retrouvés. Dans les atteintes nucléaires, on retrouve souvent une at-teinte d’une ou plusieurs autres paires crâniennes et une para-lysie de la latéralité du regard. Les causes sont principalement ischémiques, tumorales ou par démyélinisation.L’atteinte du VI dans l’espace sous-arachnoïdien est dite "non localisatrice". Des étiologies va-riées sont évoquées : inflamma-toires (SEP, lupus ou sarcoïdose),

tumorales, traumatiques et in-fectieuses (maladie de Lyme, sy-philis…). Dans le sinus caverneux, la sé-miologie est souvent plus riche avec des associations à un syn-drome de Claude-Bernard Hor-ner homolatéral, une paralysie du III et/ou du IV ou une atteinte du trijumeau. Les étiologies sont diverses : tumorales, vasculaires (thromboses et anévrismes de la carotide interne, fistules caroti-do-caverneuses), ischémiques (maladie de Horton et diabète), inflammatoires (sarcoïdose, tu-berculose et syndrome de Tolo-sa-Hunt), infectieuses et trauma-tiques (1, 6).

DIagnOStIcS DIFFéREntIElSLe principal diagnostic différen-tiel est représenté par l’atteinte myogène du muscle droit latéral dont les principales étiologies sont la myasthénie, les myosites, rarement les myopathies dysthy-roïdiennes. Les traumatismes, par lésion directe du muscle et/ou incarcération musculaire et les spasmes en convergence peuvent poser aussi le problème du diagnostic différentiel (1, 5).

cOnDuItE à tEnIR DEVant unE PaRalySIE acquISE Du VI

Chez L’enfantLes examens complémentaires doivent avant tout éliminer une tumeur intracrânienne. Une IRM cérébrale, ou à défaut un scan-ner, doit être pratiquée dans les meilleurs délais. Si l’imagerie cé-rébrale est normale, une ponc-tion lombaire, à la recherche d’une cause infectieuse ou in-flammatoire, sera indiquée (4).


DO

SSIE

R


Chez L’aduLte de moins de 50 ansEn cas d’atteinte non trauma-tique, isolée du VI, il est né-cessaire de pratiquer un bilan neuroradiologique. S’il est né-gatif, des examens sanguins à la recherche d’un syndrome inflammatoire et une consulta-tion neurologique avec ponction lombaire sont demandés (1).

Chez L’aduLte de pLus de 50 ansAprès 50 ans, la maladie de Hor-ton doit être recherchée (VS en urgence) et un bilan cardiovas-culaire est réalisé afin d’éliminer les facteurs de risque comme une HTA ou un diabète. En de-hors de ces causes, l’atteinte du VI isolée, le plus souvent d’ori-gine vasculaire, se résout géné-ralement en 6 à 8 semaines et ne nécessite pas d’exploration supplémentaire. Il n’y a pas d’in-dication à un bilan neuroradio-logique (1). Les atteintes bilatérales impo-sent un bilan neuroradiolo-gique. En cas de normalité, une ponction lombaire avec prise de pression à la recherche d’une HTIC est indiquée (1).

PRIncIPES DE la PRISE En cHaRgELe traitement étiologique, par-fois urgent (compression ané-vrysmale, Horton…), est indiqué devant toute paralysie oculo-motrice. Les mesures mises en

place par l’ophtalmologiste dé-pendent de la gêne ressentie par le patient (diplopie invalidante) et du moment de cette prise en charge. La majorité des paraly-sies du VI va s’arranger spon-tanément entre 6 semaines et 6 mois. À la phase aiguë de la paralysie, une occlusion de l’œil atteint est souvent proposée afin de sup-primer la diplopie. Si l’acuité visuelle le permet, on réalise une occlusion alternante, systé-matique chez l’enfant en raison du risque d’amblyopie. Quand l’angle de déviation est stable et peu important (maximum 20- 25 dioptries) des prismes à bases temporales peuvent être posés devant l’œil paralysé ou répartis sur les deux yeux.Après 3 à 6 mois d’évolution, un traitement par toxine botulique peut être proposé. L’injection réalisée dans le droit médial ho-molatéral à la paralysie permet de limiter sa contracture et de soulager la diplopie persistante. Les résultats sont controversés selon les études (7). L’effet se-condaire principal est la surve-nue d’un ptosis transitoire par diffusion de la toxine.En cas de persistance après 6 à 12 mois d’évolution, la chirur-gie est le traitement de choix. Le protocole est guidé par un test de duction forcée. Si l’œil paraly-sé passe la ligne médiane, le trai-tement repose sur l’association recul du droit médial-résection du droit latéral. Si l’œil ne passe

pas la ligne médiane, une tech-nique de transposition muscu-laire type "Hummelsheim" par déplacement des droits verti-caux fonctionnels, est indiquée.

cOncluSIOnLes paralysies du VI regroupent un grand nombre d’étiologies. Le pronostic dépend de la cause et de l’âge de survenue. Il est souvent favorable chez l’adulte après 50 ans avec une grande majorité de récupération spon-tanée. Chez l’adulte jeune et l’enfant, les causes tumorales et inflammatoires sont les plus fré-quentes et le pronostic ainsi plus variable. n

mots-clés : Paralysie du VIe, nerf abducens

1. Cochard-Marianowski C, Roussel B, Vignal-Clermont C. Paralysies oculomotrices. EMC Ophtalmologie.Paris : 2008, 21-500-A-10. 2. Espinasse-Berrod M. Strabologie : ap-proches diagnostique et thérapeutique. At-las en ophtalmologie Paris: Elsevier-Masson 2004 : 124-72. 3. Blaustein BH. Ocular motility dysfunction Ocular manifestations of neurologic disease St Louis,1996 : 111-126.4. Merino P, Gómez de Liaño P, Villalobo JM, et al. Etiology and treatment of pediatric sixth nerve palsy. J AAPOS 2010 ; 14 : 502-5.5. Goodwin D. Differential diagnosis and management of acquired sixth cranial nerve palsy. Optometry 2006 ; 77 : 534-539.6. Vignal C, Miléa D. Neuro-ophtalmologie Atlas en ophtalmologie Paris : Elsevier-Mas-son 2002 : 188-211.7. Rowe FJ, Noonan CP. Botulinum toxin for the treatment of strabismus. Cochrane Data-base Syst Rev 2009 : CD006499.

BiBliographie


mise au point

utilisation dans les tRoubles oculomoteuRs L’utilisation de la toxine botu-lique reste en France hors AMM en strabologie. En effet, l’indi-cation principale chez l’enfant est le strabisme précoce entre 18 mois et 3 ans. Alors que son utilisation est contre-indiquée avant l’âge de 12 ans.Elle est utilisée dans les stra-bismes convergents précoces (2).La technique opératoire im-plique une anesthésie générale sans intubation et la réalisation d’une boutonnière conjoncti-vale en regard du muscle droit médial. Un injection de 2,5 à 5 unités Allergan d’un flacon de Botox 50 dilué à 1 ml.Dans les troubles oculomo-teurs, elle est indiquée particu-lièrement dans les paralysies du VI précoces, avant 6 mois.

1 Opthamologue. Fondation Rothschild et Centre Milan (Paris)

toutes les pathologies spasmodiques• Entropion spasmodique. • Les blépharospasmes primitifs ou secondaires. • Les spasmes hémifaciaux es-sentiels ou secondaires à une paralysie faciale.

L’entropion spasmodique.Son utilisation est intéressante s’il y a une contre indication opératoires ou dans certaines pathologies de surface.

Les bLépharospasmes (3)Il s’agit d’une pathologie neu-rologique à expression ophtal-mologique qui se traduit par des contractions musculaires toniques et spasmodiques des muscles (Fig. 1).Sur le plan clinique les patients se plaignent de brûlures ocu-laires, une impression de grain de sable et de photophobie. Ces plaintes évoquent une patholo-gie de surface oculaire alors que les signes cliniques sont négatifs. On peut rarement observer une blépharite ou un syndrome sec qu’il faut traiter.Certaines situations déclenchent ou aggravent ces spasmes: la fixa-tion, l’exposition à une source lu-mineuse (le soleil, la télévision ou un écran d’ordinateur).Ces blépharospasmes sont pri-mitifs ou secondaires à une prise chronique de neuroleptiques, un syndrome parkinsonien, un accident vasculaire cérébral.Dans le blépharospasme pri-

mitif, il existe trois formes cli-niques .

❚ Le blépharospasme essentielCelui-ci se traduit par des contractions musculaires qui restent localisées aux muscles orbiculaires, corrugateurs et procerus. Cette contraction in-tense entraîne une fermeture des paupières et un abaissement des sourcils qui accompagne cette fermeture palpébrale (Fig. 2).

❚ Le syndrome de meige (4) ou spasme facial médian Les contractions spasmodiques sont beaucoup plus étendues, elles touchent les muscles mé-dians de la face (Fig. 3). En plus des muscles orbiculaires, on note des spasmes des muscles petit et grand zygomatiques péribuc-caux et dilatateurs du nez. On retrouve souvent une dystonie axiale en ante ou latéroflexion de la tête. Il faut rechercher égale-ment des spasmes des muscles intrinsèques responsables d’une dystonie pharyngée ou laryngée.

❚ L’apraxie d’ouverture des paupières ( 5) ou dystonie de l’orbiculaire prétarsal Cette forme clinique évoque par-ticulièrement un ptosis myas-thénique (variabilité du ptosis plus important le soir, chute des paupières avec hyperaction compensatrice du muscle fron-tal et élévation du sourcil). La composante spasmodique est limitée ce qui rend le diagnostic difficile(Fig. 4).


D’abord proposée par Alan Scott en 1978 (1) pour le traitement du strabisme puis dans les pathologies spasmodiques comme le blépharos-pasme, la toxine botulique a connu une évolution exponentielle de ses indications grâce à son innocuité et à la sécurité de son utilisation.

Introduction

toxine botulique Quand l’utiliser en ophtalmologie ?Dr Hadia El Gharbi1

TOxine bOTulique


Figure 1 - 2 : muscle corrugateur 3: procerus 4: orbiculaire.

Figure 5 - spasme hémifacial droit.

Figure 3 - syndrome de meige : contraction des muscles petits

zygomatiques et élévation de la commissure labiale.

Figure 2 - blépharospasme essentiel : la fermeture intense des pau-

pières oblige le patient à ouvrir ses paupières de façon mécanique.

Figure 6 - conflit vasculo-nerveux - angio-iRm : conflit entre

l’artère cérébelleuse postéro-inférieure (pica).

Figure 4 - apraxie d’ouverture des paupières . celle-ci évoque

un ptosis myasthénique.


mise au point

Il faut rechercher des antécé-dents de dystonie familiale, re-trouvé dans 15 % des cas de syn-drome de Meige.Il faut rechercher une prise de neuroleptique qui aggrave ou in-duit un blépharospasme Il faut essayer de dépister un syn-drome dépressif et le traiter car il aggrave le blépharospasme.Le diagnostic est clinique mais une imagerie cérébrale permet d’éliminer une cause secondaire.Sur le plan physiopathologique, la cause reste inconnue, il exis-terait un déséquilibre entre le système cholinergique et adré-nergique (6).

Le spasme hémifaciaL (shf)Le spasme hémifacial (Fig. 5) peut être essentiel ou secondaire .

❚ spasme hémifacial essentielLe SHF n’est une dystonie mais une stimulation periphérique du nerf facial dans sa partie distale , à son émergence ponto-cere-belleuse (Fig. 6) soit par un conflit vasculo-nerveux (artère cérébel-leuses moyennes ou doligotronc basilaire) soit par stimulation anarchique du nerf facial à partir d’une zone amyélinique dénom-mée le REZ (7). Cliniquement les contractions musculaires touchent tout le territoire facial du muscle fron-tal au muscle carré du menton, mais ces contractions restent

unilatérales, exceptionnellement bilatérale, parfois associée à une nevralgie du V.Une imagerie par RMN est néces-saire afin de rechercher un conflit vasculo-nerveux et éliminer une cause tumorale.

❚ spasme hémifacial secondaireLe spasme hémifacial peut être secondaire à une paralysie fa-ciale. La récupération du nerf paralysé est responsable de ré-générations anarchiques avec syncinésies.Dans cette indication, il est préfé-rable de réaliser un électromyo-gramme avant toute injection de toxine botulique, et de diminuer de 50 % la dose à injecter.

les autRes indications en ophtalmologies

dans Les suites d’une paraLysie faciaLe avec maLoccLusion. Induire un ptosis total évite une tarsorraphie. Ceci est possible en injectant le muscle de Müller ou directement dans le muscle rele-veur de la paupière supérieure.

traitement des rétractions paLpébraLes dans La maLadie de basedow (8)L’injection de toxine botulique se fera au niveau du bord su-

périeur du tarse au niveau du muscle de Müller.

L’effet sur La secrétions des gLandes saLivaires Cet effet est bien connu et est utilisé de façon courante dans les hypersialorrhées de la mala-die de Parkinson (9). En ophtal-mologie, il est possible d’effec-tuer une injection directement dans la glande lacrymale dans sa portion palpébrale en cas d’hy-persecretion lacrymale à voie pérméable qui n’a pas de cause mécanique ou impossible à trai-ter chirurgicalement (10).

conclusionLa diversité des indications de la toxine botulique en ophtal-mologie reste assez méconnue. Dans le cas de certaines pathol-gies pour les quels un traitement chirurgical serait inéfficace , une alternative est possible grâce à la toxine botulique. L’inconvénient majeur de la toxine botulique reste son coût et la répétition des injections. n

1. Scott AB: Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alter-native to strabismus surgery. Ophthalmology, 1980 ; 87 : 1044-9.2. Scott AB , Magoon EH, McNeer KW, Stager DR Botulinum treatment of childhood strabismus. Ophthalmology, 1990 ; 97 : 1434-8.3. Jankovic J, Ford J, Blepharospasm and orofacial-cervical dystonia: clinical and pharmacological findings in 100 patients. Ann Neurol, 1983 ;13 : 402-11.4. Jankovic J, Nutt JG. Blepharospasm and cranial-cervical dystonia (Meige’s syndrome): familial occurrence. Adv Neurol, 1988 ; 49 : 117-25. Goldstein JE, Cogan DG. Apraxia of lid opening. Arch Ophthalmol, 1965 ; 73 : 155-96. Hallett M. Blepharospasm: recent advances. Neurology, 2002 ; 12 ; 59 : 1306-12.

7. Onoda K, Tokunaga K, Miyoshi Y et al. Hemifacial spasm due to vascular compression of the distal portion of root exit zone of the facial nerve: re-port of two cases. No Shinkei Geka, 2006 ; 34 : 397-400. Japanese8. Uddin JM, Davies PD. Treatment of upper eyelid retraction associated with thyroid eye disease with subconjunctival botulinum toxin injection.Ophthalmology, 2002 ; 109 : 1183-79. Young CA, Ellis C, Johnson J et al. Treatment for sialorrhea (excessive saliva) in people with motor neuron disease/amyotrophic lateral sclerosis. Cochrane Database Syst Rev, 2011 : CD00698110. Nava-Castañeda A, Tovilla-Carles SL Boullosa V et al. Duration of botu-linum toxin effect in the treatment of crocodile tears. Ophthal Plast Re-constr Surg, 2006 ; 22 : 453-6.

BiBliographie

mots-clés : toxine botulique, spasme hémifacial,

blépharospasmes, troubles oculo-

moteurs


éCHOS DES CONGRèS

La CHiRuRGiE DE La CataRaCtE au LaSER fEmtOSECONDE : uNE RéaLitéLa chirurgie de la cataracte au laser femtoseconde consiste à effectuer au laser la capsuloto-mie dans un premier temps opé-ratoire, puis la fragmentation du cristallin, et finalement la réali-sation des incisions-porte d’en-trée et porte de service.

Par la suite, le chirurgien doit ef-fectuer l’aspiration du cristallin et l’injection d’un implant dans le sac capsulaire. Un OCT est incorporé et permet de visualiser en 3D la profondeur des découpes. L’OCT permet au chirurgien d’introduire les paramètres avant la chirurgie afin de respecter les zones de sé-curité à l’aide du système Integral guidance safety zones.

Grâce au laser femtoseconde le diamètre et le centrage de la capsulotomie très précis, ce qui est très important pour le posi-tionnement de l’implant intrao-culaire. La sculpture est plus ra-pide, le chop plus consistant et

* American Society of Cataract and Refractive Surgery

1 : Fondation A. de Rothschild, Paris 2 : Hôpital Simone Veil, Eaubonne

il y a une réduction de l’énergie d’ultrasons employée.

Pendant cette chirurgie une couche d’épinoyau est créée. Celle-ci protège la capsule pos-térieure d’un éventuel endom-magement par des morceaux nucléaires durs. Cette couche est facilement enlevée après la frag-mentation du noyau. Ainsi, le sac capsulaire reste solide après avoir effectué la capsulotomie.

La fragmentation à l’aide du la-ser femtoseconde est plus ra-pide dans les cataractes dures par rapport aux moyens actuels de phacoémulsification. Cepen-dant, le temps opératoire est si-milaire dans le cas des cataractes

de bas grade. La fragmentation n’est pas efficace dans le cas des cataractes blanches car le laser femtoseconde est réfléchi, mais les cataractes brunes peuvent être fragmentées.

Dans les premières interven-tions effectuées de femtocata-racte quelques patients avec des angles étroits ont eu des aug-mentations de pression intrao-culaire après la fragmentation du noyau. Cette complication est résolue après avoir enlevé les fragments du cristallin.

Les avantages principaux de cette technologie sont les sui-vants : une meilleure sécurité et efficacité, une réduction du

Retour sur le Symposium de l’aSCRS* à San Diego

Quelles nouveautés ?

n Du 25 au 29 mars 2011, la ville californienne a accueilli le congrès annuel de l’American

Society of Cataract and Refractive Surgery. Au programme, toute une reflexion sur la chirurgie

ophtalmique, et deux journées consacrées à la cornée et au glaucome.

� Dr Chrysanthi Basdekidou1, Dr Eric Pérez-Campagne1,2

© C

hri

s Jo

hn

son

- Fo

tolia


éCHOS DES CONGRèS

temps de phacoémulsification et une diminution de la perte de cellules endothéliales.

Le but de cette chirurgie est d’obtenir une moindre dépen-dance du chirurgien et que l’intervention soit le plus prévi-sible possible.

Quatre laboratoires développent cette technologie :• Technolas Perfect Vision (Mu-nich, Allemagne);• LensAR (Winter Park, Florida)• OptiMedica (Santa Clara, Cali-fornie);• LenSx (Alcon, Fort Worth, Texas).

La différence principale entre les quatre instruments est que le système d’OptiMedica em-ploie une interface de liquide entre le laser et l’œil lors de la procédure.

La CORRECtiON DE La PRESbytiE : LES inlaysLes corneal inlays sont utilisés pour traiter des erreurs réfrac-tives. L’erreur réfractive la plus fréquemment traitée est celle de la presbytie. Ils se posent dans l’œil dominé. Les candidats sont les patients âgés de 45 à 60 ans.Les inlays améliorent la vision de près en préservant la vision de loin. Ils se positionnent dans le stroma, au centre de l’axe visuel, après avoir effectué un capot cornéen à l’aide d’un laser fem-toseconde. Ils ont peu de com-plications (centrage, complica-tions type Lasik). Ces implants ont l’avantage d’être amovibles.Dans le marché nous trouvons 3 types d’implants.

l’acuFocus Kamra® inlay C’est un micro-disque opaque d’un diamètre de 3,8 mm, muni

d’une petite ouverture (1,6 mm) au centre. Il améliore la vision de près grâce à un effet de "trou sté-nopéique" qui augmente la pro-fondeur de champ en préservant la vision de loin.

la Presbylens®, reVision oPticsCette lentille de 2 mm a le même indice de réfraction que le tissu cornéen. Elle augmente la cour-bure antérieure de la zone cen-trale de la cornée en créant une surface multifocale.

la FlexiVue microlens®, Presbia Il s’agit d’une lentille hydrophile polymère d’un diamètre de 3 mm et de 20 microns d’épaisseur. La composition de la lentille est si-milaire à celle employée dans les implants intraoculaires.

QuELLE SOLutiON CHOiSiR fiNaLEmENt POuR La PRESbytiE ? LES 12 POiNtS-CLEfS1. L’ablation multifocale est basée sur le principe d’induc-tion d’une aberration sphérique qui augmente la profondeur de champ sans affecter la sensibi-lité aux contrastes. 2. L’approche cornéenne n’est peut être pas l’option idéale pour le traitement de la presby-tie, mais il existe la possibilité de l’IntraCor (Technolas Perfect Vision, St Louis), qui induit des modifications de la forme de la cornée au laser Femtoseconde.3. PresbyLens®est la meilleure approche cornéenne pour la vi-sion de près et la vision intermé-diaire, tandis que le presbyLasik offre les meilleurs résultats pour la vision de loin.4. La procédure de chirurgie d’expansion sclérale au laser offre un confort visuel pendant

une période de 5-7 ans. Cette chirurgie est basée sur la théorie d’accommodation de Schachar.5. Les lentilles multifocales sont aussi une bonne alternative.6. Les implants accommodatifs sont une possibilité pour des patients motivés !!! Une accom-modation efficace exige un shift de focus de 2 mm. Il n’y a aucun implant accommodatif qui peut le faire à présent. 7. Les implants photo ajustables (LAL, Calhoun Vision, Pasadena, Calif.) offrent des résultats ré-fractifs postopératoires corrects, car ils assurent le bon centrage de la pupille. Le piège se trouve au fait que l’axe de la best fit el-lipse change avec l’éclairage.8. La monovision pour qu’elle soit bien supportée par les pa-tients doit prioriser la vision de loin et diminuer le défocus myo-pique à 1,5 D. 9. NuLens® (Herzliya Pituach, Israel) utilise les mécaniques de la capsule effondrée pour créer une accommodation. 10. Une équipe japonaise a créé un implant avec membrane accommodative. Deux mem-branes artificielles bouchent le capsulorhexis antérieur et pos-térieur pour contenir du liquide de silicone injecté dans le sac. L’implantation dure 20-30 min. Les rhéxis antérieur et postérieur évitent la création d’une opacifi-cation secondaire de la capsule.11. Restituer l’accommodation grâce au laser femtoseconde afin de “modeler” le cristallin a été essayé sur 16 patients et pourrait être une éventualité.12. L’idéal serait la manipulation des aberrations sphériques afin d’élargir la profondeur de champ. Cependant l’ampleur idéale des aberrations n’est pas connue. n

mots-clés : aSCRS, Cataracte, Chirurgie, inlays

rendez-vous de l’industrie

PRESBYTIE�

AcuFocus�lance�l’implant��KAMRA®

C onstitué d’un tissu synthétique biocompatible, l’implant KAMRA® est placé dans la cornée et permet une augmen-

tation du champ visuel en réduisant le diamètre de la pupille d’entrée de l’œil. Les faisceaux lumineux sont ainsi concentrés sur la rétine. En appliquant le principe de la « profondeur de champ » utilisée en photographie, l’implant va contrôler la transmission de la lumière. Le docteur Damien Gatinel, chef de service de la Fondation Rothschild, précise les conditions d’applicabilité : « Le résultats de la technique dépendent de la sélection rigoureuse des candidats et de l’exécution mi-nutieuse de la technique chirurgicale. Avant toute démarche, un bilan ophtalmologique doit être effectué afin d’identifier toutes les contre-indications ». n

ConTACTologIE�

Ciba�Vision�diversifie�les�formats��des�lentilles

l e laboratoire lance deux nouveaux formats Dailies® AquaComfort PlustM : un pack économique de 180 len-

tilles pour les porteurs réguliers de lentilles de contact, et

un pack découverte de 10 lentilles Dailies® AquaComfort PlustM proposé en complément des lentilles mensuelles pour les vacances et les activités sportives. n

IRRITATIon�oCulAIRE�

Phytothérapie�pour�les�yeux�irrités

B aush&Lomb propose une solution pour les yeux irrités, sous forme de collyre unidose sans conservateur : Vidi-

san® EDO (pour Euphrasia Dose Ophtalmique) utilise les pro-priétés anti-inflammatoires de la fleur Euphrasia Officinalis pour apaiser les yeux irrités à cause du vent, de la poussière, de la fumée, des bains de mer ou de piscine et d’autres causes d’inconfort oculaire au quotidien. n

ERRATuM�

Formule�du�Travatan®

D ans les rendez-vous de l’industrie de notre numéro d’avril, nous avons signalé « une nouvelle formule

sans conservateur » pour le collyre en solution Travatan® d’Alcon. Il s’agit d’une erreur. L’ancienne formule à base de chlorure de benzalkonium a été remplacée par une nouvelle formule avec polyquarternium-1 (Polyquad®), mais elle n’est pas dépourvue de conservateur. Nos ex-cuses aux lecteurs et au fabriquant. n

Publiez�votre�annonce�en�1�clic�sur�le�site�

offres�d’emploi,�Demandes�d’emploi,�Remplacements,��Installations,�Immobilier,�Matériel�médical…

Pour tout renseignement,

contactez Marie-Laure Le Roux au 01 49 29 29 20

ou par mail : [email protected]

un�site�Expressions�Santé

Documents

PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE · surprise de trouver un ver dans l’œil (Actualités, Pratiques en Ophtalmologie 37) ne serait pas si rare. En effet, une étude récente rapporte 11