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Cours DESAR 2018

PRE ECLAMPSIE

• Incidence 4,6% des grossesses� Plus fréquent chez les primipares

• Facteurs de risque: � ATCD de prééclampsie

� ATCD de diabète, HTA, insuffisance rénale, surpoids, LED, SAPL

� ATCD de RCIU

� Age maternel > 35

� Grossesse multiple

� ATCD familial de prééclampsie

Epidémiologie

DÉFINITION

• HTA gravidique (HTG) : PAS >140 mm Hg et/ou PAD >90 mm Hg, survenant après 20 SA et disparaissant avant la fin de la 6ème semaine du postpartum

• Prééclampsie (PE) : association d’une HTG à une protéinurie (> 0,3 g/24h)

• PE Sévère : PE avec au moins l’un des critères suivants :� HTA sévère (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg)

� atteinte rénale avec : oligurie (< 500 ml/24h) ou créatinine > 135mmol/L, ou protéinurie> 5 g/j

� OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome

� éclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT polycinétiques, céphalées)

� thrombopénie <100 G.L-1

� Hématome Rétro Placentaire (HRP) ou retentissement fœtal

• PE précoce : survenant avant 32 SA

• HELLP syndrome : association d’une hémolyse, une cytolyse hépatique et d’une thrombopénie.

• Eclampsie (E) : survenue d’une crise convulsive tonico-clonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse

Ce que vous saviez :

SFAR, CNGOF, 2010

Ce qui a changé dans les définitionsPrééclampsie

Ce qui a changé dans les définitionsPrééclampsie sévère

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• Numération globulaire et plaquettes

• Créatininémie

• Bilan hépatique: ASAT, ALAT, PAL, bilirubine

• Protéinurie des 24h

• LDH? Haptoglobine?

• Selon terrain: � TP TCA fibrinogène si complications suspectée

� Haptoglobine, LDH si anémie

Bilan d’une prééclampsie

Objectif: diagnostic différentiel avec autres urgences hypertensives ou protéinuriques?

Biologie: Apport diagnostic du SlFT-1/PlGF

Zeisler, NEJM 2016

• Surexpression placentaire du facteur soluble du récepteur de type 1 du VEGF « SFlt-1 »� Carence relative de VEGF sur son récepteur endothélial� production de NO et PG� Vasoconstriction globale

• Diminution du facteur de croissance placentaire « PIGF » (Placenta Growth Factor) (même famille VEGF)

Physiologie de la prééclampsie

Chaiworapongsa, Nat Rev Nephrol, 2014

• Inclusion des patientes: � 24 à 36SA� 1 critère parmi:

• Nouvelle hypertension (pas nécessairement PAS>140 et PAD >90)

• Aggravation d’une HTA prééxistante

• Protéinurie (même si <0,3g/24h)

• Aggravation d’une protéinurie existante

• Symptômes en relation avec une prééclampsie (dlr épigastrique, œdèmes importants, céphalées résistantes au doliprane, anomalies visuelles, prise de poids soudaine >1kg/sem)

• Résultats en relation avec une prééclampsie (thrombopénie, cytolyse hep, RCIU, anomalies du doppler ombilical)

• Non éligibilité si � Prééclampsie manifeste� HELLP syndrome confirmé

Zeisler, NEJM 2016

Zeisler, NEJM 2016

EVALUATION/SIGNES DE GRAVITÉ

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• Céphalées persistantes/sévères

• Anomalies visuelles ( scotome, photophobie, vision floue, or cécité temporaire)

• Douleur abdominale (hypochondre droit) ou épigastrique

• Anomalies état de conscience

• Dyspnée, douleur rétrosternale

A rechercher, +/- arrêt de grossesse

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• Symptômes communs: HTA et céphalées

• Autres symptômes: � Sueurs profuses

� Palpitations

� Tremblements

� Pâleur

� Dyspnée

� Faiblesse généralisée

� Attaque de panique

• HTA en général plus importante couchée que debout (car compression par le foetus)

• Diagnostic: Dosage sur les urines de 24h des métanéphrines et cathécholamines + dosage plasmatique des métanéphrines

Diagnostic différentiel: phéochromocytome

• Symptômes communs: HTA, protéinurie, thrombopénie

• Autres symptômes évocateurs de SAPL:� Thrombose: TVP(32%) , AVC (13%), thrombose superficielle (9%), EP

(9%), AIT (7%)

� Livedo reticularis (20%)

� FCS (8%): précoces multiples ou tardive

• Diagnostic: 1 des tests + (associé à un évènement clinique) � Ac Anticardiolipine

� Ac antiB2GP1

� Anticoagulant lupique (modifié par tt anticoag)

• Chez les femmes prééclamptiques: � 11% ont un des tests positifs (vs 1,4% si absence de prééclampsie)

dont 80% ont une confirmation après répétition des tests

Diagnostic différentiel: SAPL

• Critères communs: hémolyse, thrombopénie, cytolyse hépatique

• Symptômes: anorexie, vomissements, fièvre

• Bilans liés à une atteinte hépatique plus sévère: � hypoglycémies fréquentes

� Hyperammoniémie

� CIVD

Diagnostic différentiel: SHAG

• Critères communs: hémolyse, thrombopénie, cytolyse hépatique

• Anomalies: � Neurologiques +++ si PTT

� Rénales +++ si SHU

• Si suspicion, � Bilan: Plaquettes, LDH, Haptoglobine, TP, TCA, fibrinogène,

créatininémie, ADAMTS 13

� Contre indication des transfusions plaquettaires en attendant les résultats

Diagnostic différentiel: SHU/PTT

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• Critères communs: hémolyse, thrombopénie +/- cytolyse hépatique

• Signes associés: � Cutanés, arthrites, asthénie,…

• Bilan: � Compléments abaissé (vs élevé si prééclampsie)

� Ac anti ADN élevés

Diagnostic différentiel: LED

TRAITEMENT

• Si prééclampsie sévère, hospitalisation

• Si prééclampsie sans signe de gravité, surveillance possible à domicile sans majoration des complications possible1 si: � Prise TA x2/j

� Monitorage RCF x2/sem

� Bilans bio (plaquettes, bila hépatique, créatininémie +/- LDH, Hb) x2/sem

� Domicile proche de l’hôpital

� Capable d’appeler si aggravation (céphalées, dyspnée, anomalies visuelles, dlr abdo hypochondre droit)

Hospitalisation?

1.Barton, Am J Obst, 1994

Turnbull, Lancet, 2004

Dowswell, Cochrane, 2009

• Hémorragie cérébrale

• Rupture hépatique

• Insuffisance rénale

• Œdème aigu pulmonaire

• Crise convulsive

• Saignements liés à une thrombopénie

• Hématome rétroplacentaire (0,7 à 1,5%)

• RCIU (19%, RR 2.7), décès périnatal (4,6%, RR 4.2)

Objectif tt HTA: éviter les complications sévères

Bénéfices connus

• Diminution des passages vers HTA sévère

Inconvénients potentiels

• Possible réduction du poids de naissance: diminution de 176g par tranche de 10mmHg de PAM en moins1

• Non confirmé par Cochrane2

Objectifs tensionnels

Consensus: PAS > 160 ou PAD> 110mmHg ou association avec complication rénale (dont protéinurie) ou cardiovasculaire

1. von Dadelszen P, J Obstet Gynaecol Can. 2002

2. Abalos A, Cochrane, 2014

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Le développement d’une hypertension sévère est associé avec plus d’évènement indésirable fœtal ou maternel:

� perte de grossesse ou soins intensifs du nouveau né

� RCIU <10%

� Prématurité

� Thrombopénie

� Anomalies hépatiques

� Complications maternelles seulement si contrôle moins stricte de la tension artérielle (obj PAD 100 vs 85mmHg)

• Pas suffisamment de données pour privilégier l’un ou l’autre des traitements antihypertenseurs

• Methyldopa, Aldomet ® (idem pour clonidine mais moins étudié) : � Le plus ancien et rassurant en terme de tératogénicité� Début d’action lent (2-3h)� Effet sédatif à haute dose � Moins de patiente atteignent les obj tensionnels en comparaison avec le Labetalol

• Labetalol, Trandate ® � Favorise les cardiopathies fœtales? RR à 2,1 en comparaison avec HTA non traitée1,

mais facteurs confondants. Non retrouvé dans étude inPress2

� Hypoglycémie néonatale, hypotension artérielle, apnée néonatale, bradycardies néonatales dans les 3-4 premiers jours de vie

� Hépatotoxicité maternelle (attention au dg diff avec prééclampsie/HELLP sd)

• Inhibiteurs calciques� Une revue de la littérature a trouvé un risque majoré de mort-né, de naissance

prématurée, et de malformation cardiaque3

� !! Nicardipine, loxen: peu étudié, risque d’OAP maternel et d’hypotension artériel lors de la mise en route IV (mais comme les autres tt si IV)

Antihypertenseurs: quels médicaments?

1. Ramakrishnan A, Pediatr Cardiol. 2015

2. Bateman BT, Ann Intern Med., 2018

3. Fitton, J Hypertens. 2017

Surveillance scopique obligatoire, TA /5min

En pratiqueLabetolol 5mg/mL, ampoule 100mg- Bolus 20mg sur 2min , titration/10 min max 300mg - Pic 5 à 10min, durée 3 à 6 h

Nicardipine 1mg/mL, ampoule 10mg- IVSE 3 à 9mg/h

- Augmentation/15min- Boli interdits

PEC tensionnelle

SFAR 2010

PEC tensionnelle (2)

SFAR 2010

• Recommandée devant l’apparition de signes neurologiques (céphalées rebelles, ROT polycinétiques, troubles visuels)

• Surveillance du traitement horaire � conscience (Glasgow = 15)

� présence des ROT (rotulien++)

� fréquence respiratoire (> 12 c/mn )

� diurèse (>30 mL/h)

• Si surdosage: arrêt de la perfusion, l’injection de gluconate de calcium envisagée ( 1g ) et la magnésemie mesurée

• CI: myasthénie +/- OAP, hémorragie

• Attention: diminuer (si créat >100µmoL/L) voire CI (si créat >200µmoL/L) dose continue si insuffisance rénale et doser magnésémie/6h (obj 4.8 to 8.4 mg/dL soit 2.0 to 3.5 mmol/L)

Sulfate de magnesium

Bolus (4 g) de MgSO4 puis une perfusion IV de 1 g/h

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• 25% d’effets indésirables

• Fréquents: � Flushing

� Hypotension

� Nausées vomissements

� Céphalées

� Faiblesse musculaire

� Palpitations

� Anomalies visuelles

• Graves: � OAP

Sulfate de magnésium: EISulfate de Mg+: diminution du risque d’éclampsie

Altman, Lancet, 2002

• Diminution des HRP ( relative risk 0.67, 99% CI 0.45-0.89)

• Diminution du risque d’infirmité motrice cérébral du nourrisson

Autres bénéfices au sulfate de Mg+

Altman, Lancet, 2002

Duley, Cochrane analysis, 2010

Sulfate de magnésium à visée foetale

Crowther CA, JAMA,2003

Rouse, NEJM 2008

Marret, BJOG, 2007

• Particulièrement chez les grands prématurés (<28SA), mais étudié jusqu’à 32SA

• Dans les 24heures avant la naissance (et durée max de 24h)

• Pas de 2e traitement pour la même grossesse

Sulfate de magnésium à visée foetale

Bolus (4 g) de MgSO4 +/- une perfusion IV de 1 g/h • Le sulfate de magnésium est plus efficace que la phénitoïnesur la réduction des éclampsies (3 études, 2291 patientes; RR 0.08, 95% CI 0.01 to 0.60)

• Egalement plus efficace que la nimodipine (1 étude, 1650 patientes, RR 0.33, 95% CI 0.14 to 0.77)

• Moins d’effets secondaires que les antiépileptiquesclassiques

Sulfate de Mg vs autres anticonvulsivants

Duley, Cochrane analysis, 2010

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• Echographie (croissance, liquide) /3 semaines

• Doppler artère ombilicale si RCIU

• RCF x2/ semaine

• Maturation pulmonaire si <34SA et risque de déclenchement dans la semaine

Surveillance fœtale et prise en charge

• PE non sévère au-delà de 36 SA

• PE sévère au delà de 34 SA

• PE sévère avant 24 SA, une IMG doit être clairement discutée avec les parents

• PE sévères entre 24 et 34 SA: � Pour raison maternelle :

• Immédiates : HTA non contrôlée, éclampsie, OAP, HRP, Thrombopénie <50.000, Hématome sous capsulaire hépatique

• Après corticothérapie pour maturation fœtale (si les conditions maternelles et fœtales permettent de prolonger la grossesse de 48 heures)

– insuffisance rénale d’aggravation rapide et/ou oligurie (< 100mL /4 heures) persistante malgré un remplissage vasculaire adapté,

– signes persistants d’imminence d’une éclampsie (céphalées ou troubles visuels),

– douleur épigastrique persistante,

– HELLP syndrome évolutif.

� Pour raisons fœtales – Décélérations répétées du RCF

– Variabilité à court terme < 3 ms, contrôlée

– RCIU sévère au-delà de 32 SA,

– Diastole ombilicale artérielle inversée, au-delà de 32 SA

Arrêt de la grossesse

Déclenchement après 36SA même en absence de signe de gravité: étude Hypitat

Koopmans, Lancet 2009

• Diminue légèrement le risque déjà faible de complication maternel� Survenue d’un évènement grave (thromboembolique, OAP,

éclampsie, HELLP syndrome, HRP, décès maternel) dans 2 cas/165 vs 4 cas sur 159 (1,2 vs 2,5%*)

• Augmente le risque de détresse respiratoire du nourrisson� 5,7% vs 1,7%*

Entre 24 et 36SA avec prééclampsie non sévère? Hypitat II

Broekhuijsen, Lancet, 2015

GESTION DES COMPLICATIONS

• Eclampsie: survenue d’une crise convulsive ou d’un coma brutal dans un contexte de prééclampsie

• 1/400 patientes avec prééclampsie, 1/50 avec prééclampsie sévère

• Survenue dans 59% en antepartum, 20% en perpartum, 21% en post partum

• Symptômes dans 75% avant la survenue d’une éclampsie1: � 75% HTA � Céphalées 66% � Anomalies visuelles 27% � Douleur épigastrique/hypochondre droit 25%

• Fœtus: � Décélération pendant la crise (3 à 5 min), puis accélération � Récidive des décélérations/10-15 min évoque un HRP concomittant

Eclampsie

1. Berhan, J Obstet Gynaecol Res. 2015

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• IRM si doute

� Images de PRES

• Bilan biologique: electrolytes, glucose, calcium, magnesium, hematologie, fonction rénale, fonction hépatique, +/-toxiques

Eclampsie: examens?

T2 FLAIR

• Etiologies � Sans rapport avec la grossesse: HSA, tumeur cérébrale, anomalies

toxiques, métaboliques, infectieuses (méningite)

� Pathologie aggravée par la grossesse: PPT/SHU (dg diff difficile avec HELLP syndrome), thombophlébite cérébrale

• Attention si: � < 20SA

� Anomalie neurologique persistante après la crise

� bilan bio perturbé

Eclampsie: diagnostic différentiel?

• PLS ( décubitus latéral gauche)

• Oxygénothérapie

• Tt anticonvulsivant: Sulfate de magnésium � 6g en dose de charge si non reçue, 2g/h ensuite (jusqu’à 24-48h du

post partum)

� Dose additionnelle de 1,5 à 2g si récidive sur 5-10 min, à renouvellerune fois si besoin

� Poursuite de la perfusion 24h après la dernière crise

� > diazepam (récidive ds 28% vs 13%) et phenytoine (récidive dans 17% vs 6%)

• Tt HTA

• Accouchement (induction voie basse ou césarienne, idéalement après retour à la conscience de la maman)

Eclampsie: traitement

Lancet. 1995, Jun 10;345(8963):1455-63.

• 10% des éclampsies

• Recherche de complications cérébrales: imagerie

• Traitement: après 2 bolus de 2g de sulfate de Mg+, relai par autre anticonvulsivants: � Midazolam 1 à 2mg IVDlente, demi vie courte, moins d’effet fœtal et

de confusion maternelle

� Valium 5 à 10 mg, répétable après 5 min

Eclampsie: récidive de crises

• 70% des maman avec éclampsie

• DC maternel dans 0,34% des cas si PEC expérimentée dans niveau III1 (14% si pays en voie de développement)

Eclampsie: complications materno-fœtales

+ AVC hémorragique

1. Liu, Obstet Gynecol. 2011

• Céphalées � Pathogénie proche du PRES:

• Œdème cérébral +/- ischémie ou hémorragie dans les lobes post

• Perte de l’autorégulation ou vasoconstriction II à l’HTA

� Risque d’hémorragie sous arachnoïdienne ou d’AVC hémorragique

� Diagnostic différentiel: thrombophlébite cérébrale

• AVC hémorragiques ou ischémiques (dans 50% des cas d’AVC, prééclampsie préalable1) : 50% en post partum

• Thrombophlébite cérébrale (seulement 10% avait une prééclampsie1)

• Anomalies visuelles � Vasospasme des artères rétiniennes

Autres atteintes neurologiques liés à la prééclampsie sévère

1. Cantu-Brito C, Eur J Neurol. 2011

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• Définition: hemolysis, liver dysfunction, low platelet

• 15% ne présente pas d’HTA ni de protéinurie� Mais complications hépatiques identiques

• 10% des prééclampsies développent un HELLP syndrome

• 30%en post partum

HELLP syndrome

• CIVD (21%)

• HRP (16%)

• Rupture hépatique, hématome sous capsulaire ou parenchymateux (1%)

• Décollement rétinien (1%)

• OAP (6%)

• Insuffisance rénale (7%)

• PEU de saignement, mais gravissime ( 2% de laparotomie en urgences )

Complication du HELLP syndrome

Plus fréquents dans les

formes du post partum

• Numération globulaire et plaquettes

• Bilan hémolyse: haptoglobine/LDH, recherche de schyzocytes, coombs

• Bilan hépatique

• Créatininémie

A REPETER A H+6 SI NORMAL (dans contexte de signe abdominaux)

Bilan HELLP si signes cliniques évocateurs

1. Anémie hémolytique avec schyzocytes,

augmentation de la bilirubine et

diminution de l’haptoglobine (<25mg/dL)

2. Thrombopénie <100G/L

3. Bilirubine totale >1,2mg/dl

4. ASAT > 2N ou 70UI/L

• 50% des patients remplissent les critères de HELLP syndrome

• Risque d’évolution vers insuffisance hépatocellulaire aiguë

• Anomalies plus spécifiques: � Hypoglycémie

� Diminution du TP

� Hyperammoniémie

� Insuff rénale plus fréquente

Diagnostic différentiel: SHAG

• Accouchement +++ (si terme > 34SA ou <23SA ou si forme grave maternelle ou fœtale), voire systématique à 48heures

• Maturité pulmonaire fœtal par DXM (<34SA)

• Sulfate de Mg+ (à visée fœtale)

• Transfusion de plaquette?

• Pas d’intérêt d’une corticothérapie à visée maternelle

PEC HELLP syndrome

• Risque de rupture hépatique ou d’hématome périhépatique� Douleur épigastrique ou rétrosternale (parfois hypochondre droit),

brutale, de début souvent nocturne

� Souvent dans contexte de HELLP syndrome

� Imagerie: IRM ou TDM idéalement > échographie

� Traitement: si contenu et stable: Surveillance

� Traitement par embolisation ou chirurgie si rupture hépatique

• Pancréatite rare, mais possible, symptômes similaires

Atteinte hépatique

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• Bandelette urinaire � si positif, protéinurie (seuil : 300 mg/j) et le sédiment urinaire (seuil :

10 hématies.mm-3)

• En cas de signes évocateurs de néphropathie (antécédents, HTA précoce, syndrome urinaire…)� créatinémie (>90 mmol/L =pathologique, Cockcroft inapplicable)

• Signe de gravité: oligurie (<500ml/24h ou 100ml/4h)

Atteinte rénale

• 10% des prééclampsies sévères

• Marqueur gravité et prédictif de complications maternelles1

• Facteur de risque lié à un remplissage excessif

Œdème pulmonaire

1. Millman, J Obstet Gynaecol Can. 2011

• <1% des prééclampsie, mais 3% des prééclampsies sévères

Hématome rétroplacentaire

ANESTHÉSIE ET PRÉÉCLAMPSIE

• Prise de TA à chaque consultation: � 15 à 25% des patients avec une HTA (PAS>140 et PAD >90) vont

développer une prééclampsie

Dépistage

• Péridurale � Si bilan d’hémostase récent normal� Ok si aspirine préventif en cours si pas d’autre anticoagulant et bilan hémostase

normal (TP, TCA, Fibrinogène, plaquettes) � Possible si plaquettes > 75G/L (si taux stables, pas de kardegic depuis 3 j,

anesthésiste expérimenté)� Possible après une crise convulsive si

• 1/la femme a repris conscience

• 2/elle n’a pas de déficit neurologique

• 3/son état clinique est stable

• Rachianesthésie � Ok si Plaquettes >50G/L (si taux stables, pas de kardegic depuis 3 j, anesthésiste

expérimenté)� Remplissage (1L avant pose) � Arrêt des antihypertenseurs IV jusqu’à installation du bloc

• Anesthésie générale

Anesthésie et prééclampsie

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POST PARTUM• Surveillance 48h

� Tension artérielle

� Poids, diurèse, apports hydriques

• Surveillance prolongée pendant 2-3 semaines � TA x2/semaine

� Contrôle protéinurie à distance

Post partum

• Céphalées: quelques heures

• Hyperdiurèse débutant dans les 48 premières heures

• HTA: peut se majorer dans la première voire 2e semaine, mais normalisée dans un délai d’un mois

• Protéinurie: diminue dès quelques jours, mais normalisée en plusieurs semaines ou mois

Résolution typique des anomalies

• Aggravation des symptômes ou apparition plus de 48h après l’accouchement (toujours moins de 6 semaines après)

• Epidemio1: � 63.2% sans HTA pendant la grossesse

� 4.6% avec HTA gravidique

� 18.4 % avec prééclampsie

� 9.2% avec HTA chronique isolée

� 4.6% avec prééclampsie sur terrain d’HTA chronique

• 14% développent une prééclampsie 1

Présentations atypiques en PP

1. Al-Safi, Obstet Gynecol. 2011

Définition: critères plus larges, pas de protéinurie nécessaire si autre signes de gravité

Complications: 5 organes principalement touchés: SNC, Rein, Foie, hématologie, poumon

PEC:

- Connaitre les critères d’arrêt de grossesse en urgence, ou déclenchement

- Traitements antihypertenseurs

- Sulfate de magnésium

- Traitement des complications: éclampsie, HELLP syndrome, complications hépatiques, insuffisance rénale, OAP, HRP

CONCLUSION