© Masson, Paris. Ann. Fr. Anesth. Reanim., 3" 468-470, 1984.

LETTRES A LA R'~DACTION

Evaluation de la curarisation

Nous avons lu avec intdr6t les dispositifs d'6valuation de la curarisation d6crits par DIEMUNSCH et coll. [2], ainsi que par JAMBOU et coll. [4]. I1 convient d'insister sur l'int6r~t qu'il y a h effectuer les mesures dans des conditions de contraction isom6trique [1] en plaqant initialement le pouce dans la position d'abduction optimale avec une charge r6siduelle, 6galement optimale [3], de 200 h 300 g - cm -1 (20 ~ 30 kPa).

Le dispositif utilis6 dans notre exp6rience comporte un stimulateur de neff 750 Digital Bard Biomedical, l'enregistrement graphique est r6alis6 par un Moniteur V Roche-Dassault modifi6 de faqon / tce que l'amplitude de la secousse musculaire enregistrde soit ais6ment r6glable (multiplication par trois du <~ gain ~ ~ l'entr6e de l'ertregistreur). La force d'adduction du pouce est transmise par un syst6me capteur (poche-capteur type Diemunsch, d6me de transducteur h quartz Hewlett- Packard 1295 A) ~ une t6te de pression Bentley-Trantec 800 dont le taux de surcharge de 6 000 mmHg ne peut ~tre atteint par une pression d'adduction du pouce de 8 kg • cm -2 (800 kPa), pression qui serait r6alisEe chez le sujet 6veill6 en proc6dant h une stimulation tdtanique de 100 Hz [1].

Le pouce et le syst~me capteur sont solidement fix6s un plateau r6glable ~ l 'aide des 616ments /t rotule du

fixateur externe d'Hoffman. Ce plateau orientable permet de placer le pouce dans la position optimale, celle qui lui permet de ddvelopper la force d'adduction la plus grande : apr6s avoir d6termin6 l'intensit6 supra- maximale de stimulation, l'amplitude de la r6ponse augmente quand on place le pouce en position d'abduc- tion croissante jusqu'h une position optimale au-delh de laquelle la r6ponse diminue_ Lorsque cette position est d6termin6e, la pression r6siduelle optimale de l'adduc- teur du pouce se trouve 6galement r6alis6e, comme l'ont montr6 STANEC et coll. [5].

Ces conditions de mesure sont indispensables pour comparer entre elles les curarisations obtenues darts une s6rie de patients [1].

[1] ALl H.H. et al. Anesthesiology, 45 : 216, 1976 - - [2] DIEMUNSCH P. et coll. Ann. Fr. Anesth. Rganirn., 1 : 669, 1982. - - [3] DONLON J.V. et al. Anesth. Analg. (Cleve.), 58 : 377, 1979. - - [4] JAMBOU P. et coll. Ann. Fr. Anesth. Rdanim., 3 : ~,~c), 1984. - - [5] STANEC A. et aL Anesth. Analg. (Cleve.), 62 : 602, 1983.

J.Y. LEPAGE, A. COZlAN

D6partement d'Anesth6siologie H6tel-Dieu Place Alexis Ricordeau F 44035 Nantes Cddex

Prediction de I'augmentation de capacite residuelle fonctionnelle induite par la pression expiratoire positive

Nous avons lu avec beaucoup d'int6r6t l'article de MATAMIS et coll. [3] sur la corr61ation entre l'augmenta- tion de capacit6 r6siduelle fonctionnelle (ACRF) mesur6e avec la m6thode de dilution de l'azote et la ACRF estim6e/a partir de la courbe de pression-volume thoracopulmonaire (P-V). Nous avons r6alis6 une 6tude 6quivalente sur vingt patients en insuffisance respiratoire aigu6 soumis h la ventilation m6canique. La ACRF a 6t6 obtenue h partir de la courbe P-V trac6e ~ l'aide d'une seringue de 2 litres [2], en utilisant la partie inspiratoire de la courbe et pour des valeurs de PEEP de 5, 10 et 15 cmH20. L'augmentation de CRF pour chaque palier

de PEEP a 6t6 mesur6e selon la technique d6crite par FALKE et coll. [1], en utilisant un pneumotachographe de Fleisch (HP-47304 A) incorpor6 dans le circuit inspiratoire. Apr6s suppression soudaine de la PEEP, le volume gazeux <~ restitu6 ~ 6tait mesur6 cycle par cycle, puis additionn6.

C o m m e MATAMIS et coll., nous avons trouv6 une excellente corr61ation entre les volumes mesur6s et les volumes pr6dits (r = 0,94; p <0,001) (fig. 1); cela nous a paru int6ressant ~ rapporter, car nous avons utilis6 une m6thode de mesure des volumes gazeux diff6rente de la leur.

LE'FI 'RES /~ LA RC:DACTION 469

( m l )

' 1 2 0 0

600 + . I ~ " + + +

0 .~ '~ , , , ~ 6 600' ' '`12 0

y= -32.30 .1. 0.92 x ; r= 0.94 ; p (0 .O01

Fig. 1. - - Relation entre les augmentations de capacit6 rdsiduelle fonctionnelle (ordonn6e : valeur pr6dite; abscisse : valeur rnesur6e).

Dans cette petite s6rie de patients, nous avons en outre mis en 6vidence trois profils diff6rents de la courbe P-V : dix patients ont une courbe normale; cinq

patients ont une inflexion marqu6e de la pattie initiale de la courbe P-V; les cinq demiers patients ont une distensibilit6 thoracopulmonaire tr~s diminu6e : avec une PEEP de 15 cmH20, l 'augmentation de volume 6tait inf6rieure h 500 ml. Dans chacun de ces groupes, la corr61ation entre ACRF mesur6e et ACRF prddite est excellente (normaux: r = 0,95; courbes avec une inflexion : r = 0,94; distensibilit6 diminu6e : r = 0,94).

En conclusion, nous proposons d'utiliser en routine les courbes P-V thoracopulmonaires, qui sont faciles tracer, pour pr6dire l'efficacit6 de la PEEP.

[1] FALKE K.J. et al. J. Clin. Invest., 51 : 2315, 1972. - - [2] HARF A. et coll. Bull. Eur. Physiopathol. Respir., 11 : 709, 1975. - - [3] MATAMIS D. et coll. Ann. Fr. Anesth. Rdanim., 3 " 199, 1984.

J. MANCEBO, S. BENITO

Unitat de Cures Intensives Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona 25, Espagne

Analgesie p6ridurale postoperatoire par la pethidine en chirurgie digestive

L'analg6sie p6ridurale par les morphinomim6tiques se heurte en cas d 'emploi de morphine et de fentanyl h u n certain nombre d'incidents iatrog6nes, de survenue souvent retard6e. A la suite de la publication de CousiNs et coll. [1], il a sembl6 int6ressant d'essayer la p6thidine en injection p6ridurale dans le traitement de la douleur postop6ratoire.

Cette technique a 6t6 appliqu6e chez 60 malades de chirurgie digestive ~ lourde ~, ~g6s de 31 h 81 ans et pesant de 40 h 103 kg, parmi lesquels on note 15 insuffisants respiratoires et 5 coronariens. La douleur postop6ratoire a 6t6 6valu6e par une 6chelle visuelle analogue cot6e de 0 a 10, et les injections de p6thidine (40 h 60 mg par injection ~ une concentration de 5 m g ' m1-1) ont 6t6 effectu6es ~t la demande des malades. I1 a 6t6 proc6d6 a 629 injections de p6thidine avec des moyennes de 4,9 injections par malade le jour de l'intervention, 3,4 le premier jour postop6ratoire et 3,5 le deuxi6me jour. 36 cath6ters ont 6t6 enlev6s le matin du troisi6me jour; 18 ont 6t6 conserv6s jusqu'au 3 ° jour et 6 jusqu'au cinqui~me jour postop6ratoire. La dur6e de l'analg6sie obtenue par une injection a 6t6 comprise dans 42 cas entre 2 et 3 h, avec des variations

allant de 1 h 6 h, le d61ai d 'action 6tant de 10 ~ 15 min. I1 n'existe aucune corr61ation entre la dur6e de l'anal- g6sie d'une part et l'~ge, le sexe, le poids et le type d'intervention d'autre part.

I1 a 6t6 not6 trois 6checs, dont une lat6ralisation avec bloc moteur unilat6ral; dans les autres cas, une analg6sie satisfaisante a 6t6 not6e (douleur cot6e <3 par le malade). I1 n 'y a pas eu de d6pression respiratoire cliniquement d6celable. La faible dur6e d'action impose des r6injections fr6quentes et n6cessite une surveillance accrue de ces malades par le personnel soignant, gage de s6curit6. Sur ces 629 injections, quelques effets secon- daires ont 6t6 observ6s : une hypotension a 30 mmHg chez un hypertendu trait6 par perfusions continues de trinitrine, un cas de somnolence anormale, deux ph6- nom6nes naus6eux, deux crises sudorales aprbs l'injection. I1 n 'a pas 6t6 not6 comme avec la morphine et le fentanyl de myosis ou de prurit. La mobilisation a 6t6 tr6s pr6coce chez tous ces malades, avec kin6sith6- rapie respiratoire efficace sous analg6sie par la p6thidine, permettant d'6viter chez 58 malades sur 60 l'apparition d'infections respiratoires n6cessitant l 'em- ploi d 'une antibioth6rapie. I1 n 'a pas 6t6 constat6 de