Prélèvement* et transplantation hépatique à partir d’un DDAC

Première expérience française

Jean-Christophe VAILLANT

*Anne-Sophie BLANCHET

Chir Hépato-Biliaire, Transplantation HépatiqueLa Pitié-Salpêtrière

EFPMO 30.06.2010

La pénurie en chiffres

• Au cours d’une année, on ne greffe même pas tous les nouveaux inscrits

03/2007 : score « foie »

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Efficacité du prélèvement hépatique en 2008

• Taux de plvt global 25.3 pmh– Espagne 34.2, Portugal 26.7, Belgique 25.5

• Efficacité du plvt hépatique : acceptation des équipes– 1048 foies prélevés chez 1563 donneurs d’au moins 1

organe : 67 % (vs 75 % en 2005)

Alcool Chr.StéatoseAge

Logistique Anomalies Bio

Age des donneurs ?

7%

26%

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Les moyens de contrer la pénurie

• Donneurs vivants en France 2008 : 232– 222 TxR (stable, 7,6%)– 10 TxH (1%) vs 26 en IdF en 2005

• Foies « à risque »– « Split »– Dérogation virale– Donneurs âgés, comorbidités– Domino

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DDAC : le rein a montré la voie

MAIS :• Ischémie froide maximale

– Rein 36 h– Foie 12 – 15h

• NFP– TxR : « acceptable » dialyseTxH : re-Tx et ses aléas

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DDAC contrôlés (intra-hospitaliers) = Maastricht III / IV

• USA, RU, Belgique, Suède• Résultats moins bons que DEME

– Survie greffon – 10%– PNF (re-Tx)– Accès à Re-Tx plus difficile– Cholangiopathie ischémique (sténoses) + 20%– Thrombose / Sténose artère– Biliome, abcès

Abt PL et al Transplantation 2003-Abt PL et al Ann Surg 2004 (UNOS)-Manzarbeitia CY et al 2004-Foley DP et al Ann Surg 2005 - Merion RM et al Ann Surg 2006–Selck FW et al Ann Surg 2008 - Yamamoto S et al Am J Transpl 2009-Detry O et al Transpl Int 2010

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DDAC Foie : résultatsControlé/

Non controlé

PNF ReTx Survie 1 an Survie 3 ans

Casavilla A et al 1995 8 / 6 21% 14% * *

Abt PL et al 2003 15 / 1 6% * 79% 79%

Eghtesad et al 2004 55 / 0 11% * 78% *

Reich DJ et al 2004 19 / 0 5.3% 11% 89% 83%

Monbaliu D et al 2004 15 / 0 0 13% 80% *

Abt PL et al 2004 117/11/16 12% 14% * *

Foley DP et al 2005 36 / 0 5.5% * 80% 68%

Dubbeld J et al 2005 21 / 0 5% 19% 76% *

Muiesan P et al 2007 69 / 0 5.7% * 92% 85%

Maheshwari A et al 2007 20/0 0 20% 79% 79%

de Vera ME et al 2009 141/0 12% 18% 79% 70%

Yamamoto S et al 2009

Détry O et al 2009 58/0 3,4% * 72,4% 48,8%

Dubbeld J et al 2010 55/0 2% 18% 85% 80%

Alvarez J et al 2000 0 / 8 0 0 * *

Otero A et al 2003 0/20 25% 25% 80% 55%

Fondevilla et al 2007 0 / 10 10% 20% 70% *

Suarez F et al 2008 0/22 18% - 62%

DDAC « non contrôlé » (Maastricht I et II)

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DDAC NC : Risque de défaillance : + 30%

• PNF : – 11,8% vs 6,4%, p = 0,008

• Re-Tx– 13,9% vs 8,3%, p = 0,04

• Survie patient 1 et 3 ans– 79,7 vs 85%, p = 0,082

– 72,1 vs 77,4%, p = 0,146

• Surmortalité 2 premiers moisAbt PL, Ann Surg 2004 (UNOS)

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Facteurs de risque de perte du greffonReceveur

• MELD• Re-transplantation• Insuffisance rénale• Assistances : dialyse, ventilation assistée,

inotropes• Âge > 60 (+ 25%)• IMC• Karnofsky

Abt PL et al Ann Surg 2004 (UNOS) - Lee KW et al Transplantation 2006 –Mateo R et al Am J Transpl 2006 - de Vera ME et al Am J Transpl 2009

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Facteurs de risque de perte du greffon

Donneur

• Ischémie chaude +++ (> 15’, > 20’, > 30’)• Âge +++• Ischémie froide (IF)

– +++, NHBD contrôlé (n = 144) vs HBD, multivarié– + 1 h = + 17%– 60 premiers jours

• IF < 8h 10,8%• 8 < IF < 12h 30,4%• IF > 12h 58,3%

Abt PL et al Ann Surg 2004 (UNOS) - Lee KW et al Transplantation 2006 –

Mateo R et al Am J Transpl 2006 - de Vera ME et al Am J Transpl 2009

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DDAC NC : Donneur/Receveur, le bon « couple »

Score de risque (1 – 15,69 ) =Exp([0.692 si re-Tx] + [0.632 si suppléance vitale] +

[0.314 si 45 < âge D < 60] + [0.315 si 15’ < IC < 30’] + 0.576 si IC > 30’] + [0.576 si IF > 10h]

R à haut risque

EME

DDAC Ht R

DDAC Bs R

Lee KW et al Transplantation 2006

▲ : EME

IIIIIIIV

DDAC

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DDAC : Complications biliaires

Hors thrombose artérielle et compl. anastomotiques

• Non anastomotiques = cholangiopathie ischémique– EME 1,4%

Nakamura N et al Transplantation 2005

– DDAC 25,6% (n = 172 TxH faites en Chine … suivies en Corée)

Lee HW et al LiverTranspl 2007

• IF courte / liquide à faible viscosité ?Stewart ZA et al Am J Transplant 2009

Suarez F et al Transplantation 2008

Occurrence et signification

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DDAC non contrôlé

Suarez F et al Transplantation 2008 (2 méthodes de préservation HypoTh +NTh)

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Compl biliaires Thr. artérielle

Casavilla A et al 1995 - 14%

Foley DP et al 2005 13,8% 5,5%

Abt PL et al 2003 33% 0

Eghtesad et al 2004 18% 11%

Reich DJ et al 2004 - -

Monbaliu D et al 2004 33% -

Dubbeld J et al 2005 14% -

Muiesan P et al 2007 14,5% 4,3%

Maheshwari A et al 2007 60% 5%

Détry O et al 2009 32,6% 3,5%

Yamamoto S et al 2009 37% 33%

Dubbeld J et al 2010 24% 7%

Alvarez J et al 2000 - -

Otero A et al 2003 30% 0%

Fondevilla C et al 2007 10% 10%

Suarez F et al 2008 25% (41,7%) 3,6%

DDAC : Complications biliaires

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DDAC : Complications biliairesfacteurs de risque

Suarez F et al Transplantation 2008

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DDAC-NC : Recirculation normothermique

« Warm is … no longer … our enemy »

• RN (ECMO) / Modèle porcin de Tx-H– corrige les effets délétères de 20’ d’ischémie

chaude– supérieure au refroidissement (histologie,

fonction)Valero R et al Transplantation 1998 - Net M et al Am J Transpl 2005

• Si besoin était, enTxR : CRN >> GillotValero R et al Transplant Int 2000

– Oxygénation, débit, homogénéité

MAIS CRN = logistique, coût

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DDAC non contrôlé : CRN

• Hosp. San Carlos, Madrid• Maastricht II• 20 DDAC

– IC < 130’ n = 6 MCE + VA + Compr Abd– 130’ < IC < 280’ n = 14 CRN (Hypoth 7 / Normoth

14)

• 20 TxH DDAC / 40 TxH DEME Survie patient– Survie patient 2 ans 80% vs 73%– Survie greffon 2 ans 55% vs 73%– PNF 25% vs 3% RRF– Cholangiopathie 30% vs 8%

Otero A et al Transplantation 2003

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Utilisation d’une machine de circulation extracorporelle abdominale normothermique 37°C « NECMO »

Hosp. Clinic (Barcelona)

10 receveurs Délai effondrement- RCP < 15 min Délai effondrement – NRC < 120 min Durée NECMO< 240 min Transaminases < 200 UI PNF : 1Thr AH : 1

Fondevilla C et al Am J Transpl 2007

DDAC non contrôlé : CRN

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• Hospital Clinic, Barcelona 2002 – 2006• 40 DDAC, 10 foies

Fondevilla C et al Am J Transpl 2007

EME n = 20

DDAC, n = 10

Patient Greffon

DDAC non contrôlé : CRN

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Les échecs ne sont pas liés au hasard

Fondevilla C et al Am J Transpl 2007

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Protocole français

Hépatectomie

No

flow

Low

flo

w

Ischémie chaude< 120’, < 150’ si Machine

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Comparaison Protocoles Rein / Foie

Rein Foie

No Flow 30’ 15’

Low Flow 120’ 120’

Isch. Chaude

150’ 150’*

Isch. Froide 18 h 8 h

Gillot/CRN Oui/Oui Non/Oui

* : 120’ si MCE

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Exclusion des donneurs• T0 inconnu• A la CRN

– Arrêt cardiaque• Indication d’ECMO thérapeutique, Intox médicamenteuse,

Hypothermie– RCR (MCE) inefficace– Impossibilité canulation– Impossibilité de prélèvements (séc. sanitaire)– Grande hémorragie (traumas à haute vélocité,

arrachements de pédicules vasculaires)• Perfusion inefficace• AES

– Homicide• Au prélèvement hépatique

– Refus, Cancers, Sepsis grave– Age > 55 ans– HTA, Diabète même traités– Stéatose > 20%– ALAT > 200 sur 2 prélèvements

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Sélection des receveurs

• < 60 ans, à proximité• Pas de comorbidité majeure (UNOS IV)

– Stables, non ventilés non dialysés, sans inotropes

• 1° TxH• Pas d’ATCD chirurgicaux majeurs• Pas de thrombose portale• Pathologie tumorale évolutive + MELD < 20• Consentement informé (CS pré-greffe, risque PNF

+ re-Tx)• Inscrit sur liste DEME• Prélèvement local (en dehors priorités et score)

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Prélèvement d’organes sur DDAC

• 12.02.2007– Convention ABM – APHP Pitié-Salpêtrière– 12.02.2012

• 08.10.2009– Avenant « foie »– 08.10.2014

• La Pitié : janvier – avril 2010– 12 appels– 11 alertes équipe foie– 4 déplacements sur place– 2 prélèvements– 1 greffe

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Transaminases

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Début 2010, La Pitié

• D : Homme, 52 ans, 72 kg / 186 cm, O+• ACR sur CIV connue = T0 13H26

– MCE (14 mg d’A/D + 2 CEE) 13h35 No Flow 9’– Machine à masser Autopulse® 14h05– Déclaration DC 15h03– CRN 15h16 IC 110’– Clampage + début perfusion 18h08 CRN

172’• SCOT 15 Aorte : 6 l, v. porte 4 l

– Explantation 18h45 Prélèvement et transplantation des deux reins à La Pitié

• R : Homme, 49 ans, 82 kg / 183 cm, O+– Cirrhose éthylique sevrée, MELD 14, CHC T2– Incision 22h20– Greffon intra-abdominal 00h31– Déclampage portal 01h16 IF 7h08

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Suites de greffe : simples

• Sortie J33

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DDAC : foie

• Course contre la montre• France : Maastricht I, II, (IV)

– « non contrôlé »

• CRN obligatoire• Prélèvement et préleveur

« rapides »

• Organe marginal + Cholangiopathie ischémique

• Le futur :– Critères donneurs (transaminases)– Machines à perfusion

• Groupe de J Pirenne– Maastricht III ?

• Mobilisation – Motivation– Tx rénale + Tx Foie– SAU/Coordination– UMAC Transfert techno– ABM

• Sélection receveur

• Evaluation• Laboratoire• Réflexion éthique