Isabelle Constant

Service d’Anesthésie , Hôpital Armand Trousseau

Paris

Pourquoi une PREMEDICATION, avant l’anesthésie ?

Anxiolyse

Sédation

Amnésie du vécu péri opératoire

Diminution des besoins anesthésiques

…..

PROTECTION COGNITIVE PERI-OPERATOIRE

L’anxiété préopératoire

• L’anxiété pré-opératoire est fréquente chez l’enfant.

• entre 50 % et 70 % des enfants

• croissante jusqu’à l’induction

• Facteurs de risque, mais peu prédictifs….

Davidson 2006 n= 1115

• L’anxiété pré-opératoire est délétère :

• Agitation au réveil

Kain, Anesthesia Analgesia, 2004

AN

XIE

TE P

RE

OP

ERA

TOIR

E

Pré opératoire

Entrée au bloc Induction

L’agitation au réveil

• L’anxiété pré-opératoire est délétère :

• Troubles du comportement post opératoires

• Anxiété post-opératoire • Troubles du sommeil • Enurésie • Anxiété de séparation • Troubles alimentaires • Apathie repli sur soi • Crises de colères

Kain, Anesthesia Analgesia, 2004

Troubles du comportement postopératoires Stargatt et al, Pediatr Anesth 2006

963 enfants

J3

839 enfants

J30

50% ont

au moins

3 troubles

à J30

60% ont

au moins

3 troubles

à J3

24% ont

au moins

7 troubles

à J3

16% ont

au moins

7 troubles

à J30

Anxiété, régression comportementale, repli, apathie et angoisse de

séparation

• L’anxiété pré-opératoire est délétère :

• Douleur post opératoire

Kain, Pediatrics, 2006

AGITATION REVEIL

DOULEUR POST-OPERATOIRE

TROUBLES COMPORTEMENT

POST-OPERATOIRES

PROTECTION COGNITIVE PERI-OPERATOIRE

Ensemble d’entités délétères chez l’enfant dont les mécanismes psycho-biologiques sont pas clairement élucidés et qui peuvent être modulés par la prémédication.

ANXIETE PREOPERATOIRE

Enfants à haut risque de développement d’anxiété préopératoire, d’agitation au réveil et de troubles du comportement postopératoires.

PREMEDICATION CHEZ L’ENFANT

ANXIOLYSE

PROGRAMMES « COMPORTEMENTAUX »

PRESENCE DES PARENTS

MEDICAMENTS

• PRESENCE DES PARENTS

• Intérêt controversé

La préparation de l’enfant et de sa famille diminue l’anxiété préopératoire, ainsi que l’agitation au réveil

• L’hypnose peut être utilisée à visée anxiolytique en prémédication • Elle améliore le vécu de l’enfant • Qualité relationnelle

• MEDICAMENTS utilisées en prémédication chez l’enfant

BENZODIAZEPINE

MIDAZOLAM

α2 AGONISTE

Dexmedetomidine

CLONIDINE

Autres

HYDROXYZINE Mélatonine Kétamine Hypnose

…

Utilisation de la prémédication en France

Aux Etats Unis, 50% des MAR utilisent une prémédication. (Kain et al, Anesth Analg 2004)

Les bénéfices du midazolam sont discutés … en Europe (Lonnqvist et al, Ped Anesth 2005, Rosenbaum et al, Ped Anesth 2009)

MIDAZOLAM

• Anxiolytique le plus étudié • Agoniste GABA-A • Délai d’action court (20 min per os) • Durée d’action ~ 2 heures • Voies d’administration multiples : Per os, Intra Rectal, Intranasal. • BENEFICES ATTENDUS :

Sédation Diminution de l’anxiété pré opératoire (d’autant plus que l’enfant est anxieux)

Diminution de l’agitation au réveil ??? Diminution de l’incidence des TCPO ?

1

2

3

4

• Anxiolytique le plus étudié • Agoniste GABA-A • Délai d’action court (20 min per os) • Durée d’action ~ 2 heures • Voies d’administration multiples : Per os, Intra Rectal, Intranasal. • BENEFICES ATTENDUS :

Diminution de l’anxiété pré opératoire

Kain, Anesthesiology 2000

Le MDZ diminue le stress à l’induction avec un délai d’administration de 20 min

Le MDZ est anxiolytique pour la plupart des enfants, mais 14% ne sont pas répondeurs (plus jeunes et plus anxieux)

• 262 enfants,

• 0.5 mg/kg MDZ oral

• Evaluation préopératoire

de l’anxiété et du profil

psychologique de l’enfant

L’administration de midazolam (0,3 mg/kg) chez l’enfant sain, est associée rapidement (20 min) à des changements modérés de la fonction respiratoire. Prudence en cas de pathologie obstructive (SAOS)

115 enfants (6 ms-5ans) Chirurgie mineure. Randomisés selon la dose de MDZ Groupe L (faible dose, 0.5 mg/kg) Groupe H (haute dose, 1mg/kg)

Dans le groupe H, la sédation était plus importante que dans le groupe L Néanmoins cette dose élevée ne réduisait pas l’agitation au réveil après anesthésie au sevoflurane.

Conditionnement anxieux au contexte ?

Même résultats chez l’enfant de 3 à 6 ans.

L’interêt du midazolam peut être discuté compte tenu de ses effets dissociés,

sur la mémoire explicite et implicite (Stewart et al, Psychopharmacology 2006,

188 : 489)

Biopsie de moelle, 26 enfants de 6 à 18 ans.

Sédation consciente par midazolam (0.10-0.15 mg/kg) + fentanyl (1-2 mcg/kg)

Mémoire explicite

Mémoire implicite

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

baseline drogue

Test à 1 heure

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

baseline drogue

Test à 1 semaine

Pringle et al, Health Psychology 2003

Pas de souvenir

explicite

Souvenir implicite

conservé

La prémédication aux benzodiazépines... OUI, mais…….

• MIDAZOLAM OUI, mais

• Préservation de la mémorisation implicite

• Ne diminue pas l’agitation au réveil après

sevoflurane, ni l’incidence des troubles du

comportement post opératoires

• Effets respiratoires, à prendre en compte

CLONIDINE

• Agoniste α2 adrénergique • Délai d’action long (> 1 heure) • Durée d’action ~ 2 heures • Voie d’administration multiple : Per os, intrarectale, intranasale

•BENEFICES ATTENDUS : Sédation (au moins égale au MDZ) Diminution de l’anxiété pré opératoire Diminution des quantités d’hypnotique per opératoire Diminution de l’agitation au réveil Analgésie post opératoire Réduction des NVPO Diminution de l’incidence des TCPO ???

1

2

3

4

5

6

7

Plus de sédation à l’induction Moins d’agitation au réveil Meilleure analgésie postop NVPO non significatif

Comparée au MDZ, la premedication

par clonidine (voie rectale) est associée

à une diminution de la douleur

postopératoire.

L’effet sédatif de la clonidine

correspond aux attentes des parents.

CLONIDINE

• Délai d’action long…. Dans l’idéal 90 min avant la chirurgie

•Sympatholytique et parasympathomimétique

• Sédation post-opératoire possible

OUI, Mais ……

Agitation (%)

0 5

10 15 20 25 30 35 40

Placebo DXM (0.15mg/kg)

DXM (0.30mg/kg)

90 children (2-10 yrs) Sevoflurane + caudal

(Ibacache et al. Anesth Analg 2004)

DEXMEDETOMIDINE

EMERGENCE status in PACU (% with score=3) 8.3

5.4

25.0

25.6 p<0.05

Child anxiety across time as a function of the various treatment groups. * Midazolam group had significantly lower mYPAS scores than all melatonin groups.

The incidence of EA was greatest in the midazolam group (25.6%). Melatonin treatment groups demonstrated a dose-response effect on EA

PREMEDICATION

Peu d’intérêt avant 6 mois.

MIDAZOLAM : • 0,5 mg/kg per os -> 30 min.

• 0,3 – 0,5 mg/kg IR -> 15 - 30 min

• 0,3 mg/kg SL -> 15 min

• 0,3 mg/kg IN

• 0,1 mg/kg IV

HYDROXIZINE : • 1 – 2 mg/kg per os -> 60 min

CLONIDINE : • 4 µg/kg per os -> 90 min

EN CAS DE SAOS • Privilégier les autres formes de prémédications

• Réduction des posologies ???

En conclusion Anxiété fréquente et délétère, associée à l’agitation au

réveil après sevoflurane, et aux troubles du comportement postopératoires

Amélioration de l’approche relationnelle et ludique avec l’enfant et les parents (lien de confiance)

Consultation d’anesthésie

Préinduction

Indication large de la prémédication médicamenteuse, qui ne dispense pas de l’approche relationnelle

Place prépondérante du MDZ chez le jeune enfant

Intérêt des alpha2 agonistes

Enquête Trousseau, 232 enfants de 4 à 16 ans, chirurgie ORL, Information, prémédication, analgésie postopératoire

Dernier Souvenir avant de

s’endormir

1er Souvenir au réveil

Souvenir entre les deux : 0.9%

Rêve : 17%

0

10

20

30

40

50

60

Aucun souvenir

Lieux ou personnes

Douleur

%

0

10

20

30

40

50

60

Aucun souvenir

Lieux ou personnes

Masque

%