Presentation dr-michel-turgeon-mmes-proteau-et-cote

La collaboration médecins-infirmières Expérience au GMF Clinique Médicale Ste-Foy

Renée-Claude Côté, IC Dominique Proteau, IPSPL Michel Turgeon, MD

Objectif

Cette conférence abordera l’importance du partage des rôles au sein d’un GMF et

les difficultés qui peuvent être rencontrées au quotidien.

Plan

1- Présentation du GMF CMSF 2- Rôles de chacun 3- Collaboration §  Généralités §  Collaboration médecin-clinicienne §  Collaboration médecin-IPSPL §  Collaboration IPSPL-clinicienne

4- Perspectives futures

Présentation du GMF CMSF

§  GMF depuis juillet 2008

§  10 médecins omnipraticiens

§  Arrivée des 2 infirmières cliniciennes en décembre 2008

§  Arrivée d’une infirmière praticienne (IPSPL) en septembre 2012

Implantation du GMF

Prémisses de base n  Priorités déterminées par l’équipe médicale en fonction des besoins de la clientèle du GMF n  Adhésion des infirmières à ces priorités n  Volonté de travailler en collaboration de la part des médecins et des infirmières n  Unanimité au sein du groupe médical …essentielle?

Implantation du GMF

Rencontre initiale avec les médecins § Présentation § Description du rôle de chacun § Besoins des médecins § Attentes de médecins et des infirmières § Profil de la clientèle § Priorité de l’équipe médicale (sondage)

Implantation du GMF

§  Élaboration des différents suivis conjoints selon les priorités établies §  Développement d’outils pour les infirmières §  Élaboration des différentes ordonnances collectives en lien avec les suivis mis en place §  Référence de la clientèle aux infirmières §  Rencontres régulières pour les ajustements

Réalisations du GMF CMSF

Anticoagulothérapie Hypoglycémiants oraux Insuline Statines Antihypertenseurs

Réalisations du GMF CMSF

Antidépresseurs Douleur neuropathique TDAH

A venir

Plan



Triade de soins au GMF

Infirmière clinicienne

IPSPL Médecin

Patient

Rôle du médecin

§  Rôle clinique connu!!! §  Au niveau du GMF

§  Leadership (implantation et développement) §  Sélection du personnel infirmier §  Implication a/n développement des outils, OC §  Formation des infirmières §  Disponibilité pour répondre aux questions des infirmières §  Collabore au suivi conjoint de la clientèle

Loi 90

Un tremplin à la création du rôle des IPS §  A permis la création du rôle des IPS dans 4 spécialités (cardiologie, néonatologie, néphrologie, première ligne) §  A ce jour, 170 IPS (majorité en première ligne) dont l’objectif premier est d’assurer l’accessibilité aux soins et la prise en charge et le suivi des clientèles souffrant de maladies chroniques

Rôle de l’infirmière clinicienne

§  Dépistage de problématiques de santé §  Évaluation de la condition physique et mentale §  Initier des mesures diagnostiques selon une ordonnance collective lors du bilan initial ou dans le cadre d’un suivi


§  Effectuer les suivis conjoints avec le médecin de la clientèle atteinte de maladies chroniques (diabète, HTA, santé mentale, etc) §  Enseignement à la clientèle


§  Ajustement de certains médicaments selon une ordonnance individuelle ou collective §  Suivi téléphonique pour certaines pathologies §  Liaison vers d’autres ressources §  Activités de prévention de la maladie et de promotion de la santé

Rôle de l’IPSPL

§  Avant tout: rôle de pratique infirmière avancée (PIA) §  Consacre l’essentiel de sa pratique à des soins directs auprès du patient et sa famille §  Clientèle de tous âges §  Promotion et prévention de la maladie §  Suivi de grossesse

Rôle de l’IPSPL

§  Suivi de maladies chroniques §  Gestion de problèmes de santé courants §  Cinq (5) activités médicales (article 36.1 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers) §  Rôle autonome mais pratique encadrée par des lignes directrices §  Collabore avec des médecins partenaires selon une entente de partenariat pré-établie

Rôle de l’IPSPL

§  Suivi de maladies chroniques

§  Prescrire des examens diagnostiques §  Surveiller la réponse au traitement pharmacologique initié par le médecin §  Ajuster le traitement pharmacologique §  Prescrire des traitements médicaux §  Renouveler des prescriptions

Plan



Secrets d’une bonne collaboration

§  Confiance mutuelle §  Communication efficace §  Complicité professionnelle §  Connaissance personnelle §  Contenu du dossier partagé

Les 5 « C »

Secrets d’une bonne collaboration

§  Respect mutuel §  Relations non hiérarchiques §  Reconnaissance des compétences

Et les 3 « R » !!!

Généralités §  Pas innée, doit se développer

§ Se donner du temps § Vitesse variable selon les individus

§  Processus qui s’apprivoise §  Établissement du lien de confiance §  Recherche d’un but commun §  …mais on y prend goût!!!

Généralités

§  Le savoir §  Compréhension des rôles de chacun

§  Le savoir-être §  L’écoute de l’autre §  La réceptivité §  Le respect de l’expertise

§  Le savoir faire §  Échange et partage d’informations

Plan



Exemples de collaboration médecin-infirmière clinicienne

§  Aide au diagnostic §  Liaison §  Suivi alterné §  Et les « fameuses » ordonnances collectives…

Collaboration médecin-infirmière clinicienne

1- Aide au diagnostic §  BpTRU, MAPA, auto-mesure de la TA §  Évaluation des fonctions cognitives (MMSE, MoCA, test de l’horloge) §  Indice tibiobrachial §  Monofilament


2- Liaison §  Types

§  Demande de consultation §  Demande d’investigation

§  Niveaux §  A) Urgent: 3-10 jours §  B) Semi-urgent: > 10-28 jours §  C) Non urgent: > 28 jours


3- Suivi alterné §  Diabète §  HTA §  Rendez-vous de suivi « non prévus »


4- Et les « fameuses » ordonnances collectives…

Collaboration: HTA

Dx d’HTA confirmé et Tx débuté

Référence au suivi infirmier RV dans 2 semaines si TA ≥ 160/100 et < 180/110

RV dans 4 semaines si TA 140-159/90-99

Cible de TA atteinte

Visite infirmière q 1 mois x 2 visites

Cible de TA atteinte

Visite q 3-6 mois MD-infirmière

Cible de TA non atteinte Présence d’effets sec. de la Rx?

Discussion avec MD et ajustement du Tx

Cible de TA non atteinte

Oui Non

Ajustement de la Rx selon OC

Collaboration médecin-clinicienne

Ordonnances collectives: un autre bel exemple de collaboration

Ordonnances collectives §  Objets: médicaments, traitements, examens §  Élaboration: travail d’équipe et partage des tâches §  Implication active et disponibilité du médecin §  Libérer du « temps nursing » pour la recherche et l’élaboration des OC §  Ré-évaluations fréquentes (surtout au début) et apporter les modifications nécessaires §  Mise à jour régulière

Collaboration: Dépression

Cible du PHQ-9 atteinte Cible du PHQ-9 non atteinte

Dx de dépression confirmé et Tx débuté

Référence au suivi infirmier Suivi téléphonique dans 10 jours

RV dans 3 semaines

Cf algorithme 1 Cf algorithme 2

Collaboration: Dépression

Cible du PHQ-9 atteinte

Intervention nursing Référé au MD pour suivi

Revoir l’infirmière prn

Collaboration: Dépression Cible du PHQ-9 non atteinte

Ajustement de la Rx selon l’OC par l’infirmière

Présence d’effets indésirables « inhabituels »?

Oui Non

Revoir MD dans 3 semaines Atteinte de la cible au PHQ-9?

Non Oui

Suivi par MD Ajustement Rx par MD Revoir infirmière 3 semaines + tard

Discussion avec MD et ajustement du Tx prn

En résumé

Recenser les OC déjà existantes

§  Contacter d’autres GMF §  Se procurer les « modèles provinciaux »

§  SQHTA (www.hypertension.qc.ca) §  MSSS (HTA, diabète, lipides, anticoagulothérapie)

Les OC, un pas plus loin: L’intention de traitement

Intention de traitement

L’infirmière réfère au médecin à chaque fois où la valeur-cible n’est pas atteinte et que la dose maximale du médicament est atteinte.

Le médecin précise dès le départ son 1ier, 2e (et 3e) choix de médicament de telle sorte que l’infirmière peut d’emblée initier celui-ci si la valeur-cible n’est pas atteinte avec la molécule précédente.

Ordonnance collective « classique »

Intention de traitement

Nom du patient:______________No dossier:_____ Intention de traitement en: Diabète HTA 1-_______________ ajuster selon OC ajouter selon OC avec les modalités suivantes

•  dose de départ:_______mg •  dose maximale:_______mg

ajuster selon ordonnance individuelle 2-_______________ ajuster selon OC ajuster selon OC avec les modalités suivantes


ajuster selon ordonnance individuelle 3-________________ ajuster selon OC ajuster selon OC avec les madalités suivantes:


ajuster selon ordonnance individuelle

GMF Clinique Médicale Ste-Foy Intention de traitement

James Bond 007

x

lisinopril

x 5

20

nifédipine LA x

Dr No 2013-04-18

Plan



Collaboration médecin-infirmière praticienne

§  Arrivée récente de l’IPSPL §  Contexte de son arrivée §  Pas vraiment d’historique de collaboration à date §  Élaboration des bases de notre collaboration §  Convention avec le CSSS §  Entente de partenariat


§  Collaboration du médecin au suivi des patients de l’IPSPL selon les besoins et les limites des lignes directrices de l’IPSPL §  Collaboration de l’IPSPL au SRV du GMF §  Rencontres hebdomadaires de discussion de cas §  Exemples de collaboration médecin-IPSPL:

§  Suivi de grossesse §  ABCdaire / EMP §  Maladies chroniques


§  Impact positif pour les patients (études) §  Impact positif sur la qualité des soins (études)

Plan



Collaboration infirmière clinicienne-infirmière praticienne

Actuellement §  Référence complétée par l’IPSPL

§  BpTRU, MAPA §  Enseignement prioritaire du diabète, lecteur de glycémie

§  Discussion de cas §  « Coaching » pour certaines problématiques de soins

Avantages du travail en interdisciplinarité

§  Atteintes des cibles thérapeutiques

§ Valeurs § Délais

§  Meilleure observance au traitement §  Libération des plages horaires médicales §  Uniformité dans la prise en charge §  Suivi mieux structuré §  Satisfaction de la clientèle §  Diminution du nombre d’appels au médecin § …et si!!!

Plan



Et si la collaboration allait au delà des médecins et des infirmières… §  Projet pilote en 2011-2012 dans cinq GMF de la région de Québec §  Nutritionniste au GMF 1 journée/sem pendant un 1 an

§  Évaluation de patients diabétiques

Résultats GMF CMSF

§  52 patients §  49 pts DB-2; 1 pt DB-1; 2 pts intolérance aux glucides §  Age: 29 à 83 ans (moyenne: 68,5) §  Nb de rencontres: 1 à 6 (moyenne: 2,7)

Résultats CMSF

TAs TAd

Poids Tour de taille

CT TG HDL LDL

CT/HDL Glycémie à jeun

HbA1c

Août 2011 126 mmHg 72,5 mmHg

94,4 kg -

4,2 mmol/L 1,6 mmol/L 1,3 mmol/L 2,4 mmol/L

3,4 8,2 mmol/L

0,071

Avril 2012 126 mmHg 70,4 mmHg

92,9 kg Perte de 2,2 cm

3,9 mmol/L 1,5 mmol/L 1,3 mmol/L 2,1 mmol/L

3,1 7,7 mmol/L

0,067*

*: diminution du nombre d’épisodes d’hypoglycémie

Peut-on rêver?

Patient

Médecin Infirmière clinicienne

IPSPL Nutritionniste

Kinésiologue Psychologue

Pharmacien Autres

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