Basse-Normandie AUDITS PACA/Corse CBUMPP 2 22 avril 2011 Mmes BOCZMAK, BOSQUET, HUAULT M. GUERARD

Basse-Normandie

AUDITS PACA/Corse CBUMPP 2

22 avril 2011Mmes BOCZMAK, BOSQUET, HUAULT

M. GUERARD

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Introduction

Audits mis en place par l’OMEDIT PACA/Corse dans le cadre du contrat de bon usage 2009-2011

Pourquoi ces audits ?

- Diversité des évaluations réalisées dans les établissements

- Impossibilité d’exploiter le travail effectué par chaque établissement et d’en tirer une synthèse régionale

- Absence de méthodologie pour l’ensemble des établissements

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Objectifs des audits

Réaliser un état des lieux selon une méthodologie commune et adaptée à la diversité des organisations, centrée sur les étapes clé de sécurisation du circuit du médicament

Etablir une description objective de l’existant, repérer les dysfonctionnements et élaborer un plan d’amélioration afin de permettre aux établissements d’évoluer en bénéficiant des échanges d’expérience

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Champ des audits AMELIORATION ET SECURISATION DES PRODUITS DE SANTE – LUTTE CONTRE LA IATROGENIE

Thèmes et objectifs CBUMPP 2 Audit

TRACABILITE / SUPPORT UNIQUE Prescription nominative dans le dossier patient

Qualité de la prescription nominative dans le dossier patient

ADMINISTRATION Qualité de la traçabilité de l’administration de tous les médicaments, notamment les médicaments laissés à disposition du patient

DISPENSATION / ANALYSE PHARMACEUTIQUE

Evaluation de la dispensation de la dispensation des médicaments

DEVELOPPEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DE LA CONTINUITE DES SOINS – LIEN VILLE/HOPITAL

Evaluation de la prise en charge du traitement médicamenteux personnel à l’entrée du patient (gestion du traitement à l’entrée et traçabilité du traitement represcrit dans le dossier)

AMELIORATION DE LA QUALITE DE LA PREPARATION CENTRALISEE DES ANTICANCEREUX

BONNES PRATIQUES DE CHIMIOTHERAPIES et maîtrise du processus de sécurisation du transport des chimiothérapies et de la traçabilité de ce transport

Evaluer l’application des procédures par audit

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Méthode pour réaliser les audits

Audit clinique ciblé

Audits « prescription » et « administration » : évaluations sur dossiers en utilisant les mêmes dossiers que ceux tirés au sort dans le cadre du recueil des indicateurs IPAQSS

Audits « dispensation », « traitement personnel du patient » et « chimiothérapies » : évaluations selon une méthodologie d’enquête « un jour donné » dont l’appréciation des réponses à l’enquête est faite au vu d’éléments de preuve

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Organisation des documents

Un guide méthodologique

Des grilles de recueil explicitant pour chaque critère les modalités d’appréciation du critère

Des diaporamas de formation avec des cas concrets pour les audits « prescription » et « administration » ainsi que des supports manuels pour le recueil des informations

L’ensemble de ces documents est téléchargeable sur le site de l’OMEDIT Basse Normandie, rubrique CBUMPP

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Grille « présentation de l’établissement »

Identification de l’établissement

Informations générales ayant pour objectif d’analyser les résultats d’audit au regard d’éléments clé relatifs aux organisations

- sur l’informatisation et/ou sur l’utilisation du support unique de prescription/administration

- sur la procédure d’établissement concernant la durée du traitement lors de la rédaction de la prescription

- sur la codification de la traçabilité de l’administration des médicaments

Récapitulatif des audits réalisés

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Audits « prescription » et « administration »

Utiliser les dossiers déjà sélectionnés pour l’indicateur HAS « Tenue du Dossier Patient » (TDP) : 80 dossiers

Constitution de l’équipe d’audit :

- à définir en fonction de l’organisation retenue lors du recueil de l’indicateur TDP

- travailler en binôme

Préparer son « matériel » d’auditeur :

- Dorosz ou Vidal

- Formulaires de saisie

* formulaire « service » A3

* formulaire « dossier » A4

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- Récapitulatif des numéros de dossiers

- Temps d’audit par dossier (valorisation de l’activité)

- Remarques générales pour restitution au service…

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C : ConformeC : ConformeNC : Non NC : Non ConformeConforme

PC : PC : Partiellement Partiellement ConformeConforme

NA : NA NA : NA ADAPTEADAPTE

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Indicateur HAS TDP (ex MCO)

Eléments recherchés pour chaque prescription :

- le nom et prénom du patient

- la date de prescription

- la signature du prescripteur

- le nom du prescripteur

- la dénomination des médicaments

- la posologie

- la voie d’administration

1 seul non respect au critère non conformité

Audit « prescription » : indicateur HAS

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Audits prescription/administration PACA/CORSE : 4 thèmes

- identification patientidentification des prescriptions au cours des 72 premières heures (sont exclues du champ de l’audit, toutes les prescriptions qui concernent la période per opératoire) - identification des médicaments au cours des 72 premières heures - administration des médicaments (traçabilité de l’administration sur les 72 premières heures : conformité prescription/administration)

Audits « motivants » à la différence de l’indicateur TDP « démoralisant » pour les audités

Mais, de fait : audits plus « techniques » pour les auditeurs

Audit « prescription » et « administration »

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Ex : feuilles de perfusion, ordo MDS, support formes orales, support inj, support informatisé pour certains méd (CHIMIO)…

CC si documents institutionnels - NCNC dans les autres cas

Identification patientIdentification patient : Vigilance surtout quand l’étiquette patient n’est pas collée sur le support

NANA sauf cancérologie

NANA sauf si méd. nécessite adaptation poso. / poids

PCPC si nécessaire mais poids disponible dans dossier patient seulement

CC si info sur support de prescription

Préalablement : repérer la période évaluable = 72h 72h àà partir de la partir de la premipremièère prescriptionre prescription

Audit « prescription »

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Nb d’épisodes identifiés sur les différents supports de prescription

CC si : jj / mm / aaaa

PCPC si : jj / mm

CC si nom en entier, PC si seulement initiales

Episode de prescriptionEpisode de prescription : 1 ou plusieurs méd. prescrits par 1 prescripteur et à un instant t

NB : 1 même épisode de prescription peut être réparti sur plusieurs supports de prescription


On considère qu’un épisode de prescription correspond à une prescription de un ou plusieurs médicaments réalisée à un instant «t» et à une date donnée (ou à un moment donné) par le même prescripteur. Un épisode peut ainsi comporter une ou plusieurs lignes de prescription.

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NCNC quand dosage non précisé et qu’il en existe plusieurs pour le médicament concerné

CC si pas d’ambiguïté sur DCI ou Nom commercial

CC si pas d’ambiguïté sur forme et voie d’administration

ex : Augmentin® 1g 2/j per os => NC car sachet ou cp ?

Tienam® 500mg inj 2/j => NC car IM ou IV ?

NCNC quand ambiguïté (à croiser avec dosage)

CC si aucune ambiguïté concernant la planification de l'administration (ex : matin/soir, horaire, J1 ou lundi…).

CC si aucune ambiguïté ou si procédure d'établissement relative à la durée du traitement

NB : vigilance vis-à-vis des traitements minutes (MONURIL®, UNIFLOX®, NORLEVO®…)


Nb de lignes prescrites retrouvées sur les différents épisodes de prescription (1 ligne de prescription correspond à la prescription d’un médicament (1 DCI), à 1 posologie donnée et pendant 1 durée précisée

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Quantifier le nb d’administrations théoriques sur la période, en se basant sur poso. des prescriptions (ou, si absente, sur poso. classique source Vidal ou Dorosz)

N = somme des admin. théoriques pour l’ensemble des lignes de prescription

Attention : exclure les « si besoin », « si douleur »…Nb d’administrations réellement tracées (sans se préoccuper de la conformité)

C si : jj / mm / aaaa

PC si jj / mm

Heure, matin, midi, soir, nuit…

C si aucune ambiguïté (nom, initiales ou paraphe)

« « 72h chrono72h chrono » » : 72h premières heures du séjour (moins si séjour plus court)

=> comptabiliser à partir de la première prescription

Audit « administration »

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2 CAS CONCRETS

Cf. diaporamas (CAS n°1 et 3)

Audit « prescription » et « administration »

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Exemples

Calcul selon la posologie (si absente, estimation selon posologie classique)

18Conseil : procéder ligne de prescription par ligne de prescription

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Exemples

Plusieurs supports de prescription

Mieux vaut être au calme !

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Grilles EXCEL

Document de support pour les consignes de remplissage

Audits « prescription » et « administration » : saisie des résultats

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Audits « prescription » et « administration » : présentation des grilles

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Audits réalisés dans 2 établissements (SSR et MCO)

2 organisations différentes

- prescription et administration informatisées (logiciel QSP), dispensation nominative journalière

- support papier unique de prescription/administration, dotation globale

Audits « prescription » et « administration » : test

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Audits « prescription » : résultats « identification patient »

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Audits « prescription » : résultats 72 h

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Audits « prescription » : résultats identification des médicaments

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Audits « administration » : résultats

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Audits réalisés uniquement sur 30 dossiers

Temps par dossier :

- si dossier informatisé ou papier

- si « petit dossier » ou « dossier copieux »

Varie de 20 min à 1 heure par dossier !!!

Informatisation +++

Certification V2010 +++

Audits « prescription » et « administration » : commentaires

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Objectif CBUMPP2 2011 : phase test

- s’approprier l’audit

- sur 30 dossiers « représentatifs »

- à retourner avec le rapport d’étape annuel pour le 15 octobre

Objectif 2012 : phase expérimentation

- sur les dossiers de l’indicateur TDP (MCO ou SSR)

- sur 30 dossiers à 80 dossiers

- à retourner en même temps que les indicateurs sur le dossier patient

Objectif 2013 : phase de comparaison

Audits « prescription » et « administration » : commentaires

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Audit « 1 jour donné »

L’enquête sera orientée sur une recherche d’une description de l’organisation étayée par des éléments de preuve apportés par les équipes et non pas centrée uniquement sur l’existence de procédures.

Une seule grille de recueil par PUI

Cet audit de pratiques doit être organisé selon un planning établi à l’avance dans l’année. Il est important de le réaliser au cours des 3 premiers trimestres afin de transmettre le bilan à l’ARS avec le rapport d’étape avant le 15 octobre.

Audits « Dispensation »

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3 thèmes :

- analyse pharmaceutique : 18 critères

- modalités de la dispensation : 3 critères

- délivrance et archivage : 5 critères

Pour chaque critère, répondre par O, N, voire Partiellement ou Non Adapté

Justifier avec des éléments de preuve (ex : liste des prescripteurs, protocoles)

Audits « Dispensation »

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Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique

O : liste disponible datant de moins d’un 1 an (ou 6 mois si Internes) comprenant tous les items réglementaires

EP : liste des médecins praticiens, liste des sages femmes et des dentistes

NA : si pas de liste institutionnelle dans l’établissement

N : si l'équipe pharmaceutique ne sait pas où se trouve la liste institutionnelle

O : cohérence entre les horaires des pharmaciens et les horaires d’ouverture de la PUI

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O : le pharmacien dispose à la pharmacie soit d’une copie (sans retranscription) ou des prescriptions originales du traitement complet d’un même patient, soit d’un

accès à la prescription informatisée pour tous les patients hospitalisés

P : lorsque le pharmacien ne dispose de ce type de prescription que pour certains patients hospitalisés.

O : le pharmacien a connaissance de la totalité du traitement du patient (médicaments personnels compris).

P : lorsque l’analyse pharmaceutique ne concerne pas toutes les prescriptions reçues. Préciser si possible le % de prescriptions analysées.

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O : si les ordonnances analysées comportent l’identité de la personne ayant effectué l’analyse pharmaceutique (signature, paraphe ou tout autre signe évocateur d’une analyse pharmaceutique) et leur date

O : les données cliniques du patient (âge, poids, allergie…) sont précisées sur la prescription (ou document accompagnant la prescription) ou en cas de système

informatisé, le pharmacien a accès aux données en ligne.

O : les données biologiques du patient sont précisées sur la prescription ou en cas de système informatisé, le pharmacien a accès aux données

O : le pharmacien a accès aux informations techniques sur le médicament, nécessaires à l'analyse pharmaceutique (ex : le résumé des caractéristiques du produit, les protocoles et référentiels nationaux et autres…)

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O : si le pharmacien vérifie que la prescription comporte le nom et l’âge du patient, la date de prescription, le nom du médecin et sa signature et respecte s’il y a lieu des règles spécifiques (MDS, stupéfiants, ATU, prescription restreinte…)

EP : procédure de validation pharmaceutique de la prescription et de gestion des non conformités concernant la conduite à tenir en cas de prescription non conforme

O : si cette vérification est faite lorsque c’est nécessaire

N : si cette vérification n’est jamais faite

NA : si le pharmacien n’a pas accès aux données nécessaires de façon immédiate

EP : Aide pour le pharmacien pour réaliser cette validation, exemple : Base de données actualisée et accessible (utilisée en routine) des contre indications ou des précautions d’emploi selon des données cliniques et biologiques

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O : si cette vérification est faite systématiquement

N : si cette vérification n’est pas faite systématiquement

EP : Aide pour le pharmacien pour réaliser cette validation, exemple: Base de données actualisée et accessible (utilisée en routine) des médicaments nécessitant une adaptation posologique


O : si cette vérification est faite systématiquement


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NA : si le pharmacien n’a pas accès à la totalité des prescriptions pour un patient donné

O : si les interactions sont systématiquement recherchées


NA : si le pharmacien n’a pas accès à la totalité de la prescription

O : si les redondances et incompatibilités sont systématiquement recherchées


NA : si la PUI ne réalise pas ou ne sous-traite pas de préparations magistrales

O : si l’analyse est effectuée et tracée.


OUI : si un avis est transmis au prescripteur sous forme écrite lorsque c’est nécessaire

NON : si l’avis est transmis oralement ou si aucun avis n’est rendu

EP : trame du support de traçabilité des avis pharmaceutiques

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Audits « Dispensation » : modalités de la dispensation

3 CRITERES

CRITERE 19 : Tous les services de l’établissement sont en dispensation nominative.

O : si tous les services sont en dispensation nominative

N : si la délivrance est globale sur l’ensemble de l’établissement

P : si certains services seulement sont en dispensation nominative

Le nombre de lits desservis doit être indiqué

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CRITERE 20 : La dispensation est totalement nominative (hors dotation réglementaire en application de l’arrêté du 31 mars 1999)

20a Pour tous les médicaments (renseigner le nombre de lits desservis)20b Pour les stupéfiants20c Pour les médicaments dérivés du sang20d Pour les anti infectieux20e Pour les anticancéreux20f Pour les psychotropes20g Pour les Médicaments Onéreux de la liste hors GHS20h Pour les médicaments en Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU)20i Pour les préparations magistrales

NA : si non concerné

O : si tous les médicaments sont en dispensation nominative pour la totalité de l’établissement

O et journalièrement : si la dispensation est réalisée jour par jour

N : si aucun service n’en bénéficie

P : si ne concerne que certains médicaments ou certains services

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CRITERE 21 : Délivrance des dotations sur justificatif des prescriptions en application de la réglementation

O : pour l’ensemble des dotations de l’établissement, la dispensation est nominative pour le renouvellement des dotations.

N : le renouvellement des dotations n’est pas fait sur justification des prescriptions

P : le renouvellement est fait sur justification des prescriptions pour certains médicaments seulement (ex stupéfiants, médicaments dérivés du sang…) ou pour certains services... (à préciser)

Le nombre de lits desservis doit être indiqué

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Audits « Dispensation » : délivrance et archivage

O : si la délivrance est effectuée par le personnel autorisé et en présence effective d’un pharmacien

N : dans tous les autres cas

EP : procédure, fiches de poste ou de mission, horaires d’ouverture de la pharmacie, document attestant de la traçabilité de la dispensation

O : si les médicaments sont toujours délivrés avec leur conditionnement d’origine contenant ces informations ou si les médicaments déconditionnés sont correctement identifiables (réétiquetage)

N : si ces critères ne sont pas toujours respectés

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O : si les médicaments prêts à délivrer font l’objet d’une double vérification de concordance entre médicament prescrit et médicament prêt à être délivré

N : si pas de double contrôle

EP : traçabilité de la vérification ou procédure

O : si tous les médicaments sont délivrés sous forme unitaire

P : préciser si possible le nombre de spécialités disponibles en doses unitaires

N : jamais

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O : si l’ensemble des prescriptions, après leur traitement, sont conservées à la pharmacie ou un autre endroit identifié et sécurisé sous format papier (durée réglementaire 3 ans pour les prescriptions transmises à la pharmacie et 40 ans pour les médicaments dérivés du sang)

N : si l’ensemble des prescriptions reçues n’est pas conservé ; préciser alors quelles sont les prescriptions conservées

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Audits « Dispensation » : livraison et transport des produits pharmaceutiques

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L’évaluation concerne tous les services d’hospitalisation de l’établissement. Il est recommandé de réaliser l’audit dans :

- 3 services par tranche de 100 lits (hors lits de long séjour) pour les établissements ayant moins de 1000 lits

- 2 services par tranche de 100 lits (hors lits de long séjour) pour les ES de 1000 à 1999 lits.

- 1 services par tranche de 100 lits (hors lits de long séjour) pour les ES de plus de 2000 lits.

Pour chaque critère, répondre par O, N, voire Partiellement ou Non Adapté

Une seule grille de recueil par service.

Justifier avec des éléments de preuve

Audit « Traitement personnel du patient »

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Documents

Basse-Normandie AUDITS PACA/Corse CBUMPP 2 22 avril 2011 Mmes BOCZMAK, BOSQUET, HUAULT M. GUERARD