Présentation Soins Palliatifs par Chrysanthi Psyharis

Prsentation Soins Palliatifs par Chrysanthi Psyharis

Plan Dfinition pidmiologie Prsentation clinique Investigations Traitements

Dfinition Mtastase osseuse rsulte dune perte de rgulation du processus normal de remodelage osseux Remodelage normal : rsorption osseuse par ostoclastes et formation de nouvel os par ostoblastes

Dfinitions Ostoblastiques Formation osseuse Ostolytiques Rsorption osseuse Mixte Combinaison de dposition et rsorption Soit prsence de mtastases de chaque type, ou de prsence des 2 types dans la mme lsion

pidmiologie Problme trs frquent 80 90% Principalement, dans le squelette axial puisque le moelle osseuse et plus abondante ce niveau Amne beaucoup de diminution dans le fonctionnement et la qualit de vie du patient

Cancer Prsent dans de nombreux types de cancer Surtout chez cancer de prostate et de sein PPRST (prostate, poumons, rein, sein, thyrode) Lsions osseuses galement prsentes en mylome multiple

Cancer Types de lsions dpend du cancer Lsions en mylome : ostolytique pure Cancer de sein : prdominance ostolytique Cancer de prostate: prdominance ostoblastique

Prsentation clinique Initialement, asymptomatique Douleur est la manifestation principale Multiples complications possibles

Complications Douleur svre Fractures pathologiques Syndrome de compression mdullaire (epidural spinal cord compression) Hypercalcmie Diminution de la qualit de vie

Douleur De type aigu Fracture pathologique De type chronique Douleur somatique Dbut insidieux Progression lente sur des semaines des mois Douleur sourde surtout; peut tre sous forme de brlement si compression de la racine nerveuse Pas invasion directe ou dommage aux structures adjacentes

Sites de mtastases Vertbrales Site le plus frquent Toujours sassurer de ne pas avoir des indices dextension pidurale risque de compression mdullaire Base du crne Peut aussi tre par extension de cancer nasopharyng Visualisable sur IRM ou scan avec fentres osseuses

Sites de mtastases Bassin Possibilit de douleur la marche ou allant jusquau genou/cuisse si invasion de la hanche Complications : syndrome piriforme, plexopathie Syndrome sacral possible par destruction du sacrum douleur svre aux fesses, prine et cuisse postrieure

Fractures pathologiques Plus souvent avec lsions ostolytiques, mais possible en ostoblastiques puisque structure osseuse anormale Douleur aigue au dos / un membre Avec ou sans histoire de trauma Os longs : considrons stabilisation chirurgicale Vertbres : tx conservateur principalement

Hypercalcmie Cancer sein, poumons et mylome multiple principalement galement prsent chez de nombreux cancers sans lintermdiaire de mtastases osseuses Lors de mtastases osseuses, par laugmentation de rsorption osseuse et relche de calcium Traitement principalement avec lutilisation de biphosphonates

Compression de la moelle Complication amenant douleur et potentiellement symptmes neurologiques irrversibles Cancers les plus frquents : sein, poumon et mylome multiple 60% en thoracique, 30% en lombaire et 10% en cervical 80% des cas impliquent une lsion au niveau du corps vertbral

Compression de la moelle Douleur = premier symptme En moyenne, 7 semaines avant les symptmes neurologiques Douleur svre et localise qui augmente progressivement Pire en dcubitus dorsale Par atteinte : prioste, nerf, moelle, tissue mou paravertbrale Soulagement par cortico suggre une composante de compression nerveuse Peut avoir un aspect radiculaire avec le temps Exacerbation soudaine peut indiquer une fracture patho

Compression de la moelle Atteinte motrice Prsent dans 60 85% des cas au moment du diagnostique Faiblesse surtout symtrique Flchisseurs des MI et, si lsion en cervical, extenseurs des MS Progression de la faiblesse allant vers perte de la marche et paralysie Svrit de la faiblesse pire avec mtastases thoraciques Hyperreflexie sous le niveau de compression

Compression de la moelle Atteinte sensitive Moins frquent que les atteintes motrices Engourdissement et paresthsies ascendants Niveau sensoriel se trouve 1 5 niveaux sous la compression mdullaire

Compression de la moelle Atteinte sphinctrienne gnralement une prsentation tardive sauf si compression au niveau de la queue de cheval Ataxie possible

Compression de la moelle Imagerie IRM (examen de choix) Mylographie (combin avec scan) Utile pour lsions latral, pt avec CI la rsonance, lorsque analyse du LCR est ncessaire (mtastases leptomning) Autres modalits peu utile RX : 10 17% de faux ngatif CT scan Scintigraphie osseuse

Compression de la moelle Ddx Douleur musculo-squelettique bnigne Souvent lombaire ou cervical Abcs pidural Mtastases sans compression Mtastases leptomnings Donne syndrome de queue de cheval, altration du status mental, cphales, atteinte NC, dlr radiculaire Plexopathie maligne compression de plexus par tumeur Mtastases intramdullaires Hmangiomes, mningiomes, neurofibromes, hmatome,

Imagerie diagnostique Scintigraphie osseuse au technecium Premier test faire si suspicion de mtastases, sans symptmes suggestifs de fracture ou compression mdullaire Surtout sensible pour lsions ostoblastiques ou mixte Peut tre ngatif chez patient avec lsions ostolytiques si suspicion persiste, faire RX ou IRM

Imagerie diagnostique Radiographie Si fracture suspecte IRM Si compression mdullaire suspecte

Traitement Buts : Diminuer la douleur Amliorer la mobilit Prvenir les complications Amliorer la survie

Traitement de la douleur Narcotiques Mettre en doses rgulires avec entre-doses PRN Considrer patch de fentanyl (duragsic) pour remplacer doses rgulires de morphine/dilaudid/oxycodone Si plus de 3 ED par jour, augmentation des doses rgulires en consquence Surveiller pour effets secondaires : constipation, nause, scheresse buccale, sdation, confusion, rtention urinaire,

Traitement de la douleur Possibilits de co-analgsiants AINS - surtout Biphosphonates Calcitonine (surtout pour douleur secondaire fractures)

Radiothrapie Si prsence dune ou dun nombre limit de mtastases Diminution possible de la douleur dans 80 90% des cas ; disparition complte de la douleur dans 50 60% des cas Traitement suggr : fraction unique de 8 Gy Irradiation rpt possible si rcidive ou soulagement partiel

Inhibiteurs des ostoclastes Biphosphonates Acide zoledronique (Zomera, Reclast, Zometa, Aclasta) Denosumab Xgeva (ou Prolia lors dutilisation pour ostoporose)

Biphosphonates Agit en inhibant lactivit des ostoclastes la rsorption et la minralisation 2 classes Avec azote inhibiteurs ostoclastiques plus puissant (ex : alendronate, risedronate, acide zoledronique) Sans azote (ex: etidronate, clodronate)

Biphosphonates Diminution de la progression dvnements squelettiques (fractures, chirurgie osseuse, compression mdullaire) Pas deffet sur lapparition de nouvelles lsions Prfrable au denosumab en mylome multiple Acide zolendronique (4 mg IV q1mois)

Biphosphonates Complications Raction de phase aigue Fivre transitoire avec syndrome dallure grippal Surtout lors de la premire dose Rsolution spontane en quelques jours Inflammation oculaire Conjonctivite, sclrite, uvite, inflammation orbital

Biphosphonates Complications Insuffisance rnale Nphrotoxicit dpend le la dose et du temps dinfusion Assurer bonne hydratation et arrt dautres Rx nphrotoxique Dbuter avec faible dose si IR connue Dosage de la cratinine avant de recevoir chaque dose

Biphosphonates Complications Ostoncrose de la mchoire Avec traitement chronique Douleur, infection et ncrose osseuse de mandibule ou maxillaire Fx risque : mauvaise hygine dentaire, procdure dentaire, prothse mal ajuste Examen dentaire et soins ncessaires avant dbut de traitement ; bonne hygine dentaire pendant traitement

Biphosphonates Complications Hypocalcmie/hypophosphatmie Souvent pas un problme grce aux mcanismes compensatoires Surtout chez pt ayant IR, perte de mcanismes compensatoires ou dficience vit D Vrification de niveaux de vit D et calcium pr-tx et correction au besoin Suivi de calcium, vit D, phosphate et magnsium durant tx Augmentation du risque de FA/flutter et AVC

Denosumab Anticorps monoclonal qui lie le ligand RANK (partie essentielle dans lactivation des ostoclastes) Possiblement plus efficace que les bisphosphonates dans la prvention de complications squelettiques Surtout tudi en cancer de sein et prostate Pas approuv pour le mylome multiple 120 mg s/c q4sem - cot important

Denosumab Complications Ostoncrose de la mchoire Hypocalcmie - lgrement plus lev quavec les biphosphonates Pas dajustement de la dose ncessaire selon la fonction rnale Nest pas limin par les reins Cependant, plus de chance dhypocalcmie si IR svre surveiller

Calcium et vitamine D Niveaux sriques devrait tre mesurs et corrigs au besoin avant le dbut de traitement par inhibiteurs ostoclastiques Supplmentation chez tous pts sous traitement, moins de contre-indications (ex: hypercalcmie, nephrolithiases rptition) Pour prvenir hyperPTH secondaire et hypocalcmie Pour permettre davoir suffisamment de calcium pour rparation osseuse Pas de risque dhypercalcmie si mtastases osseuses Absorption GI du calcium est contrl par PTH, qui diminue lors de laugmentation des niveaux srique de calcium

chographie cibl ExAblate (magnetic resonance guided focused ultrasound) Chez ceux ayant pas damlioration avec radiothrapie ou qui ne sont pas des candidats Ondes vont augmenter la temprature sur une rgion focalise pour amener ablation thermique du tissue

Radiopharmaceutique Si mtastases multifocaux et extensives ou si douleur persistante aprs radiothrapie Options : Radium 223 () pour traiter tumeur en minimisant toxicit la moelle normale (accs limit) Samarium 153 ou strontium 89 () usage limit par mylosuppression

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